時間：2022-09-14 22:25:49
序論：在您撰寫慢性病管理工作計劃時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
【關(guān)鍵詞】基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 慢性病管理 效果
近年來，雖然基層社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)慢性病的干預(yù)水平和管理有明顯提升，慢性病發(fā)病率卻隨著生活方式的改變而呈逐年升高的趨勢，面對日益嚴重的影響居民健康的慢性病問題，需依據(jù)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點，分析影響慢性病管理成效的諸多因素，制定解決問題的方案，以達到提高居民生存質(zhì)量和健康水平的目標[1]。本次研究針對轄區(qū)社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人群常見糖尿病、冠心病、高血壓病、高血脂的慢性病人群疾病全程進行動態(tài)監(jiān)測，并實施相應(yīng)管理措施，現(xiàn)對其操作過程回顧性分析回下。
1 基層社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病管理現(xiàn)狀分析
1.1 基層社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病日益嚴重的管理問題分析①慢性病管理缺乏社會調(diào)查和社區(qū)資料，僅為門診接觸的相對固定患者，管理范圍相對狹窄；②只注意慢性病患病人群，對健康人群的健康管理和教育卻忽略，慢性病發(fā)病率不能從根本上控制；③缺乏對慢性病患者的持續(xù)隨訪；④慢性病管理專業(yè)隊伍缺乏，缺乏全科醫(yī)生參與；⑤社醫(yī)人群健康意識、文化素質(zhì)健康知識知曉率低。
1.2 對所有納入慢性病管理的患者建立檔案 詳細登記患者的具體病況、可能性危險因素，對其病情進行評估、制定針對性的防治方案，并定期管理、隨訪、做好記錄，及時歸整。另外，每月在社區(qū)開展2至3次健康教育講座，指導(dǎo)社區(qū)人員進行疾病防治，調(diào)整生活中的不良習(xí)慣，定期體檢，對于新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病患者及時納入慢性病管理。
2 針對管理問題制定相應(yīng)管理措施
2.1 基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理的干預(yù)措施①掌握社區(qū)衛(wèi)生資源狀況，以社區(qū)衛(wèi)生綜合服務(wù)點和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的自然區(qū)域和人群為范圍開展；②建立慢性病技術(shù)指導(dǎo)小組和防治領(lǐng)導(dǎo)小組，明確責(zé)任人和責(zé)任單位，強化慢性病防治的執(zhí)行力度；③建立居民家庭健康檔案，掌握各家庭成員疾病史；④制定慢性病三級預(yù)防工作計劃；⑤形成社區(qū)慢性病監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，在防治小組的領(lǐng)導(dǎo)下對慢性病管理措施進行評價。⑥社區(qū)針對高血壓患者的不同情況進行了針對性的分級管理，并且以對患者進行用藥指導(dǎo)和健康教育為主要措施。社區(qū)在對糖尿病患的管理中遵循預(yù)防為主的原則，一旦發(fā)現(xiàn)糖調(diào)節(jié)功能受損人員，應(yīng)立即進行對應(yīng)性管理治療，對其生活方式進行健康指導(dǎo)并灌輸相關(guān)防治知識，使其調(diào)節(jié)功能盡快恢復(fù)，避免進一步發(fā)展成為糖尿病。對已確診為糖尿病的患者，則針對其不良的生活、膳食習(xí)慣進行指導(dǎo)，有效進行一級預(yù)防，一旦發(fā)病就應(yīng)及早進行診斷、治療并采用一定的措施進行病情穩(wěn)定，防止患者病情繼續(xù)惡化。
2.2 組織管理流程分析 依據(jù)社區(qū)情況對慢性病管理實施方案進行制定，組織成立慢性病管理機構(gòu)，相關(guān)工作由公共衛(wèi)生科慢性病管理辦公室負責(zé)落實，在社區(qū)慢性病管理工作中對社區(qū)醫(yī)生進行指導(dǎo)。在慢性病管理工作中，全科醫(yī)生起著重要的作用。為加強對慢性病患者的管理工作，對社區(qū)醫(yī)生實施分片包干和責(zé)任到人。
2.3 操作技術(shù)流程分析 要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作量社區(qū)責(zé)任醫(yī)生每日做好登記工作，如建立家庭健康檔案、診斷、健康教育、慢性病隨訪、家庭病床、出診等，以備查詢時應(yīng)用[2]。①準確評估病情。②及時登記隨訪。③真實可靠的記錄。
2.4 督導(dǎo)監(jiān)管流程分析 對社區(qū)責(zé)任醫(yī)護人員的工作記錄本、居民信息計算機管理登記本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量管理小組需定期檢查，隨機抽取護士、責(zé)任醫(yī)生和管理信息，入戶對其準確性、及時性和真實性進行核查。并將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員的工資獎金與工作的質(zhì)量和量掛鉤，針對問題進行培訓(xùn)和整改，落實獎懲制度。
2.5 信息收集流程分析 在對局民健康檔案真實性和完整性進行管理方面，存在一定難度，相關(guān)工作人員的責(zé)任心、工作態(tài)度和敬業(yè)精神，對檔案信息管理的真實性和及時性起到重要作用。工作人員需對健康檔案信息管理工作流程嚴格執(zhí)行，才能完成居民健康檔案動態(tài)管理工作。了解社區(qū)居民本底資料 在居民健康檔案信息管理中家庭責(zé)任醫(yī)生起著關(guān)鍵性的作用，社區(qū)護理人員應(yīng)對家庭責(zé)任醫(yī)生的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作積極配合，醫(yī)護人員需對社區(qū)居民的基本信息進行嫻熟掌握，對重點人群積極干預(yù)[3]。
3 結(jié)論
社會經(jīng)濟的飛速發(fā)展使人們物質(zhì)文化生活水平發(fā)生了較大的提高，慢性病發(fā)病率卻呈逐年上升的趨勢，糖尿病、高血壓的低控制率、患病率及并發(fā)癥發(fā)生率，已對人們的健康造成了嚴重的威脅，也是形成“看病貴”、“看病難”局面的主要原因之一[4]。近年來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以全科醫(yī)生服務(wù)團隊為主體，充分發(fā)揮其有效、綜合、便捷、連續(xù)的特點，在慢性病的健康教育、檢出、預(yù)防和管理方面起到了關(guān)鍵性的作用。盡管實施中尚存在一定困難．若利用衛(wèi)生系統(tǒng)改革的機遇，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、初級衛(wèi)生保健、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療保險制度改革等與慢性非傳染性疾病防治相結(jié)合，把慢性病防治在社會系統(tǒng)工程中納入，與新型醫(yī)學(xué)模式相結(jié)合，采取群體健康干預(yù)策略，可從根本上解決日益膨脹的醫(yī)療費用問題，降低人群慢性病發(fā)病率。慢性病管理是一項長期、反復(fù)的工作，不僅需要有專人負責(zé)患者的健康管理，還需要對患者的資料進行比較系統(tǒng)和完整的收集、記錄、匯總，為病患的管理和治療及健康教育提供準確的依據(jù)和參考，在醫(yī)院中開展難度較大。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，則是在社區(qū)內(nèi)以家庭為單位、健康需求為中心，以老弱病殘等弱勢群體為重點，將預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)及健康教育等融為一體的綜合性基層服務(wù)單位，在慢性病管理的開展方面具有無可比擬的優(yōu)勢。目前，我國正在進入老齡化社會，老年人口醫(yī)療費用迅速增長，給社會和家庭帶來了沉重的負擔。因此，充分發(fā)揮基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作用，將慢性病入納入系統(tǒng)管理，將產(chǎn)生巨大的社會效益和經(jīng)濟效益。
參 考 文 獻
[1]葉金朝，馬志華．社區(qū)慢性病規(guī)范化管理的實踐探討[J]．中華現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與臨床，2006，5(5)：74-75．
[2]Tollman SM，The Pholela Health Centre the original of community oriented primary health care(COPC).An appreciation of the Work of Sidney and Emily Kark[J].S Air Med J，1994，84:653-658.
關(guān)鍵詞：基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 慢性病管理 效果
中圖分類號：R473.2 文獻標識碼：C 文章編號：1005-0515（2013）9-203-01
近年來，雖然基層社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)慢性病的干預(yù)水平和管理有明顯提升，慢性病發(fā)病率卻隨著生活方式的改變而呈逐年升高的趨勢，面對日益嚴重的影響居民健康的慢性病問題，需依據(jù)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點，分析影響慢性病管理成效的諸多因素，制定解決問題的方案，以達到提高居民生存質(zhì)量和健康水平的目標。本次研究針對轄區(qū)社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人群常見糖尿病、冠心病、高血壓病、高血脂的慢性病人群疾病全程進行動態(tài)監(jiān)測，并實施相應(yīng)管理措施，現(xiàn)對其操作過程回顧性分析回下。
一、基層社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病管理現(xiàn)狀分析
1.基層社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病日益嚴重的管理問題分析
①慢性病管理缺乏社會調(diào)查和社區(qū)資料，僅為門診接觸的相對固定患者，管理范圍相對狹窄；
②只注意慢性病患病人群，對健康人群的健康管理和教育卻忽略，慢性病發(fā)病率不能從根本上控制；
③缺乏對慢性病患者的持續(xù)隨訪；
④慢性病管理專業(yè)隊伍缺乏，缺乏全科醫(yī)生參與；
⑤社醫(yī)人群健康意識、文化素質(zhì)健康知識知曉率低。
2.對所有納入慢性病管理的患者建立檔案 詳細登記患者的具體病況、可能性危險因素，對其病情進行評估、制定針對性的防治方案，并定期管理、隨訪、做好記錄，及時歸整。另外，每月在社區(qū)開展2至3次健康教育講座，指導(dǎo)社區(qū)人員進行疾病防治，調(diào)整生活中的不良習(xí)慣，定期體檢，對于新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病患者及時納入慢性病管理。
二、針對管理問題制定相應(yīng)管理措施
1.基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理的干預(yù)措施
①掌握社區(qū)衛(wèi)生資源狀況，以社區(qū)衛(wèi)生綜合服務(wù)點和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的自然區(qū)域和人群為范圍開展；
②建立慢性病技術(shù)指導(dǎo)小組和防治領(lǐng)導(dǎo)小組，明確責(zé)任人和責(zé)任單位，強化慢性病防治的執(zhí)行力度；
③建立居民家庭健康檔案，掌握各家庭成員疾病史；
④制定慢性病三級預(yù)防工作計劃；
⑤形成社區(qū)慢性病監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，在防治小組的領(lǐng)導(dǎo)下對慢性病管理措施進行評價。
⑥社區(qū)針對高血壓患者的不同情況進行了針對性的分級管理，并且以對患者進行用藥指導(dǎo)和健康教育為主要措施。社區(qū)在對糖尿病患的管理中遵循預(yù)防為主的原則，一旦發(fā)現(xiàn)糖調(diào)節(jié)功能受損人員，應(yīng)立即進行對應(yīng)性管理治療，對其生活方式進行健康指導(dǎo)并灌輸相關(guān)防治知識，使其調(diào)節(jié)功能盡快恢復(fù)，避免進一步發(fā)展成為糖尿病。對已確診為糖尿病的患者，則針對其不良的生活、膳食習(xí)慣進行指導(dǎo)，有效進行一級預(yù)防，一旦發(fā)病就應(yīng)及早進行診斷、治療并采用一定的措施進行病情穩(wěn)定，防止患者病情繼續(xù)惡化。
2.組織管理流程分析
依據(jù)社區(qū)情況對慢性病管理實施方案進行制定，組織成立慢性病管理機構(gòu)，相關(guān)工作由公共衛(wèi)生科慢性病管理辦公室負責(zé)落實，在社區(qū)慢性病管理工作中對社區(qū)醫(yī)生進行指導(dǎo)。在慢性病管理工作中，全科醫(yī)生起著重要的作用。為加強對慢性病患者的管理工作，對社區(qū)醫(yī)生實施分片包干和責(zé)任到人。
3.操作技術(shù)流程分析
要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作量社區(qū)責(zé)任醫(yī)生每日做好登記工作，如建立家庭健康檔案、診斷、健康教育、慢性病隨訪、家庭病床、出診等，以備查詢時應(yīng)用。①準確評估病情。②及時登記隨訪。③真實可靠的記錄。
4.督導(dǎo)監(jiān)管流程分析
對社區(qū)責(zé)任醫(yī)護人員的工作記錄本、居民信息計算機管理登記本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量管理小組需定期檢查，隨機抽取護士、責(zé)任醫(yī)生和管理信息，入戶對其準確性、及時性和真實性進行核查。并將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員的工資獎金與工作的質(zhì)量和量掛鉤，針對問題進行培訓(xùn)和整改，落實獎懲制度。
5.信息收集流程分析
在對居民健康檔案真實性和完整性進行管理方面，存在一定難度，相關(guān)工作人員的責(zé)任心、工作態(tài)度和敬業(yè)精神，對檔案信息管理的真實性和及時性起到重要作用。工作人員需對健康檔案信息管理工作流程嚴格執(zhí)行，才能完成居民健康檔案動態(tài)管理工作。了解社區(qū)居民本底資料 在居民健康檔案信息管理中家庭責(zé)任醫(yī)生起著關(guān)鍵性的作用，社區(qū)護理人員應(yīng)對家庭責(zé)任醫(yī)生的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作積極配合，醫(yī)護人員需對社區(qū)居民的基本信息進行嫻熟掌握，對重點人群積極干預(yù)。
三、結(jié)論
社會經(jīng)濟的飛速發(fā)展使人們物質(zhì)文化生活水平發(fā)生了較大的提高，慢性病發(fā)病率卻呈逐年上升的趨勢，糖尿病、高血壓的低控制率、患病率及并發(fā)癥發(fā)生率，已對人們的健康造成了嚴重的威脅，也是形成“看病貴”、“看病難”局面的主要原因之一。近年來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以全科醫(yī)生服務(wù)團隊為主體，充分發(fā)揮其有效、綜合、便捷、連續(xù)的特點，在慢性病的健康教育、檢出、預(yù)防和管理方面起到了關(guān)鍵性的作用。盡管實施中尚存在一定困難.若利用衛(wèi)生系統(tǒng)改革的機遇，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、初級衛(wèi)生保健、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療保險制度改革等與慢性非傳染性疾病防治相結(jié)合，把慢性病防治在社會系統(tǒng)工程中納入，與新型醫(yī)學(xué)模式相結(jié)合，采取群體健康干預(yù)策略，可從根本上解決日益膨脹的醫(yī)療費用問題，降低人群慢性病發(fā)病率。慢性病管理是一項長期、反復(fù)的工作，不僅需要有專人負責(zé)患者的健康管理，還需要對患者的資料進行比較系統(tǒng)和完整的收集、記錄、匯總，為病患的管理和治療及健康教育提供準確的依據(jù)和參考，在醫(yī)院中開展難度較大。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，則是在社區(qū)內(nèi)以家庭為單位、健康需求為中心，以老弱病殘等弱勢群體為重點，將預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)及健康教育等融為一體的綜合性基層服務(wù)單位，在慢性病管理的開展方面具有無可比擬的優(yōu)勢。目前，我國正在進入老齡化社會，老年人口醫(yī)療費用迅速增長，給社會和家庭帶來了沉重的負擔。因此，充分發(fā)揮基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作用，將慢性病入納入系統(tǒng)管理，將產(chǎn)生巨大的社會效益和經(jīng)濟效益。
參考文獻：
[1]葉金朝，馬志華.社區(qū)慢性病規(guī)范化管理的實踐探討[J].中華現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與臨床，2006，5（5）：74-75.
關(guān)鍵詞：基層；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；慢性?。恍Ч?/p>
【中圖分類號】R473.72 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783(2012)08-0055-02
近年來，雖然基層社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)慢性病的干預(yù)水平和管理有明顯提升，慢性病發(fā)病率卻隨著生活方式的改變而呈逐年升高的趨勢，面對日益嚴重的影響居民健康的慢性病問題，需依據(jù)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點，分析影響慢性病管理成效的諸多因素，制定解決問題的方案，以達到提高居民生存質(zhì)量和健康水平的目標[1]。本次研究針對轄區(qū)社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人群常見糖尿病、冠心病、高血壓病、高血脂的慢性病人群疾病全程進行動態(tài)監(jiān)測，并實施相應(yīng)管理措施，現(xiàn)對其操作過程回顧性分析回下。
1 基層社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病管理現(xiàn)狀分析
1.1 基層社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病日益嚴重的管理問題分析
1.1.1 慢性病管理缺乏社會調(diào)查和社區(qū)資料，僅為門診接觸的相對固定患者，管理范圍相對狹窄。
1.1.2 只注意慢性病患病人群，對健康人群的健康管理和教育卻忽略，慢性病發(fā)病率不能從根本上控制。
1.1.3 缺乏對慢性病患者的持續(xù)隨訪。
1.1.4 慢性病管理專業(yè)隊伍缺乏，缺乏全科醫(yī)生參與。
1.1.5 社醫(yī)人群健康意識、文化素質(zhì)健康知識知曉率低。
1.2 對所有納入慢性病管理的患者建立檔案：詳細登記患者的具體病況、可能性危險因素，對其病情進行評估、制定針對性的防治方案，并定期管理、隨訪、做好記錄，及時歸整。另外，每月在社區(qū)開展2至3次健康教育講座，指導(dǎo)社區(qū)人員進行疾病防治，調(diào)整生活中的不良習(xí)慣，定期體檢，對于新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病患者及時納入慢性病管理。
2 針對管理問題制定相應(yīng)管理措施
2.1 基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理的干預(yù)措施
2.1.1 掌握社區(qū)衛(wèi)生資源狀況，以社區(qū)衛(wèi)生綜合服務(wù)點和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的自然區(qū)域和人群為范圍開展。
2.1.2 建立慢性病技術(shù)指導(dǎo)小組和防治領(lǐng)導(dǎo)小組，明確責(zé)任人和責(zé)任單位，強化慢性病防治的執(zhí)行力度。
2.1.3 建立居民家庭健康檔案，掌握各家庭成員疾病史。
2.1.4 制定慢性病三級預(yù)防工作計劃。
2.1.5 形成社區(qū)慢性病監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，在防治小組的領(lǐng)導(dǎo)下對慢性病管理措施進 行評價。
2.1.6 社區(qū)針對高血壓患者的不同情況進行了針對性的分級管理，并且以對患者進行用藥指導(dǎo)和健康教育為主要措施。社區(qū)在對糖尿病患的管理中遵循預(yù)防為主的原則，一旦發(fā)現(xiàn)糖調(diào)節(jié)功能受損人員，應(yīng)立即進行對應(yīng)性管理治療，對其生活方式進行健康指導(dǎo)并灌輸相關(guān)防治知識，使其調(diào)節(jié)功能盡快恢復(fù)，避免進一步發(fā)展成為糖尿病。對已確診為糖尿病的患者，則針對其不良的生活、膳食習(xí)慣進行指導(dǎo)，有效進行一級預(yù)防，一旦發(fā)病就應(yīng)及早進行診斷、治療并采用一定的措施進行病情穩(wěn)定，防止患者病情繼續(xù)惡化。
2.2 組織管理流程分析：依據(jù)社區(qū)情況對慢性病管理實施方案進行制定，組織成立慢性病管理機構(gòu)，相關(guān)工作由公共衛(wèi)生科慢性病管理辦公室負責(zé)落實，在社區(qū)慢性病管理工作中對社區(qū)醫(yī)生進行指導(dǎo)。在慢性病管理工作中，全科醫(yī)生起著重要的作用。為加強對慢性病患者的管理工作，對社區(qū)醫(yī)生實施分片包干和責(zé)任到人。
2.3 操作技術(shù)流程分析：要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作量社區(qū)責(zé)任醫(yī)生每日做好登記工作，如建立家庭健康檔案、診斷、健康教育、慢性病隨訪、家庭病床、出診等，以備查詢時應(yīng)用。①準確評估病情。②及時登記隨訪。③真實可靠的記錄。
2.4 督導(dǎo)監(jiān)管流程分析：對社區(qū)責(zé)任醫(yī)護人員的工作記錄本、居民信息計算機管理登記本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量管理小組需定期檢查，隨機抽取護士、責(zé)任醫(yī)生和管理信息，入戶對其準確性、及時性和真實性進行核查。并將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員的工資獎金與工作的質(zhì)量和量掛鉤，針對問題進行培訓(xùn)和整改，落實獎懲制度。
2.5 信息收集流程分析：在對局民健康檔案真實性和完整性進行管理方面，存在一定難度，相關(guān)工作人員的責(zé)任心、工作態(tài)度和敬業(yè)精神，對檔案信息管理的真實性和及時性起到重要作用。工作人員需對健康檔案信息管理工作流程嚴格執(zhí)行，才能完成居民健康檔案動態(tài)管理工作。了解社區(qū)居民本底資料 在居民健康檔案信息管理中家庭責(zé)任醫(yī)生起著關(guān)鍵性的作用，社區(qū)護理人員應(yīng)對家庭責(zé)任醫(yī)生的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作積極配合，醫(yī)護人員需對社區(qū)居民的基本信息進行嫻熟掌握，對重點人群積極干預(yù)[2]。
3 結(jié)論
社會經(jīng)濟的飛速發(fā)展使人們物質(zhì)文化生活水平發(fā)生了較大的提高，慢性病發(fā)病率卻呈逐年上升的趨勢，糖尿病、高血壓的低控制率、患病率及并發(fā)癥發(fā)生率，已對人們的健康造成了嚴重的威脅，也是形成“看病貴”、“看病難”局面的主要原因之一[3]。近年來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以全科醫(yī)生服務(wù)團隊為主體，充分發(fā)揮其有效、綜合、便捷、連續(xù)的特點，在慢性病的健康教育、檢出、預(yù)防和管理方面起到了關(guān)鍵性的作用。盡管實施中尚存在一定困難．若利用衛(wèi)生系統(tǒng)改革的機遇，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、初級衛(wèi)生保健、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療保險制度改革等與慢性非傳染性疾病防治相結(jié)合，把慢性病防治在社會系統(tǒng)工程中納入，與新型醫(yī)學(xué)模式相結(jié)合，采取群體健康干預(yù)策略，可從根本上解決日益膨脹的醫(yī)療費用問題，降低人群慢性病發(fā)病率。慢性病管理是一項長期、反復(fù)的工作，不僅需要有專人負責(zé)患者的健康管理，還需要對患者的資料進行比較系統(tǒng)和完整的收集、記錄、匯總，為病患的管理和治療及健康教育提供準確的依據(jù)和參考，在醫(yī)院中開展難度較大。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，則是在社區(qū)內(nèi)以家庭為單位、健康需求為中心，以老弱病殘等弱勢群體為重點，將預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)及健康教育等融為一體的綜合性基層服務(wù)單位，在慢性病管理的開展方面具有無可比擬的優(yōu)勢。目前，我國正在進入老齡化社會，老年人口醫(yī)療費用迅速增長，給社會和家庭帶來了沉重的負擔。因此，充分發(fā)揮基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作用，將慢性病入納入系統(tǒng)管理，將產(chǎn)生巨大的社會效益和經(jīng)濟效益。
參考文獻
[1] 葉金朝，馬志華．社區(qū)慢性病規(guī)范化管理的實踐探討[J]．中華現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與臨床，2006，5(5)：74-75
關(guān)鍵詞：項目工作首先項目管理HIV感染者
項目管理在我國發(fā)展較晚,雖然項目管理的思想滲透到各行各業(yè),成為政府和企業(yè)提高效率的手段。但迄今為止,只有為數(shù)不多的醫(yī)藥企業(yè)、少數(shù)公共衛(wèi)生項目在采用項目管理,且管理水平不高,很多項目仍然在運用傳統(tǒng)的管理模式。
項目檔案是項目執(zhí)行過程中所形成的信息資料,貫穿整個項目管理的過程,從項目的執(zhí)行、計劃、執(zhí)行、控制到結(jié)束,包括項目綜合管理檔案、范圍管理檔案、進度管理檔案、成本管理檔案、質(zhì)量管理檔案、人力資源管理檔案、風(fēng)險管理檔案和采購管理檔案等。我們嘗試將檔案管理的模式應(yīng)用于公共衛(wèi)生體系中的慢性病預(yù)防與控制項目,現(xiàn)將體會介紹如下。
1具體做法
1.1健全網(wǎng)絡(luò),加強檔案管理硬件建設(shè)
要做好慢性病防治工作,首先必須有一個健全、強有力的檔案管理網(wǎng)絡(luò)。載止2003年,全市6個區(qū)均成立慢性病防治機構(gòu),各鎮(zhèn)成立了防保所,綜合醫(yī)院成立了防保科,全市共建289個社區(qū)健康服務(wù)中心。
在慢性病防治工作中,現(xiàn)已形成以市慢性病防治院為龍頭,各區(qū)慢性病防治機構(gòu)為樞紐,社區(qū)健康服務(wù)中心和防保所(科)為依托的慢性病防治工作網(wǎng)。各慢性病防治機構(gòu)都有自己的檔案室和檔案管理人員。
1.2領(lǐng)導(dǎo)重視,保證項目檔案的建立和使用
為了落實各單位項目檔案管理的人員和經(jīng)費,特別是區(qū)一級項目執(zhí)行單位,領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)大力支持和高度重視。自1992年世界銀行貸款結(jié)核病控制項目啟動,到2007年我市共有16個公共衛(wèi)生項目(見表1),并采用項目管理模式,進行項目管理,建立了檔案室,2002年我院順利通過了“國家二級科技事業(yè)單位檔案管理”驗收。
表1深圳市公共衛(wèi)生項目管理檔案
項目名稱
深圳市HIV感染者結(jié)核病控制項目
深圳市初治涂陰活動性肺結(jié)核病人免費治療醒目
深圳市學(xué)校結(jié)核病控制項目
深圳市結(jié)核病控制項目
第五輪中國全球基金耐多藥結(jié)核病防治項目
深圳市耐藥結(jié)核病控制項目
深圳市流動人員結(jié)核病控制項目
深圳市預(yù)防與控制梅毒母嬰傳播項目
深圳市男性同性戀人群性病艾滋病防治項目
深圳市公共服務(wù)場所高危人群干預(yù)項目
深圳市社區(qū)-醫(yī)院一體化糖尿病管理項目
深圳市高血壓、糖尿病社區(qū)綜合防治項目
深圳市社區(qū)中小學(xué)校學(xué)生及幼兒園兒童齲病與牙周病防治項目
深圳市實施子宮頸癌早診早治項目
深圳市傷害監(jiān)測項目
深圳市性病規(guī)范化實驗室建設(shè)與質(zhì)量控制
1.3導(dǎo)入項目管理經(jīng)驗,促進項目檔案規(guī)范化
根據(jù)我市慢性病特點和每年慢性病防治工作情況,組織專家每年對全區(qū)慢性病防治工作按照年初考核方案進行考核,第二年重新修訂《深圳市慢性病綜合考核方案》,該考核方案包括項目資料、記錄、計劃和總結(jié)等各種檔案資料,使我市慢性病防治工作日益程序化、規(guī)范化和科學(xué)化。每年年底將各項目資料分類整理,送檔案室歸檔保存。
結(jié)核病防治項目檔案包括各級政府有關(guān)結(jié)核病防治文件,市區(qū)組織機構(gòu)、各級政府經(jīng)費投入文件等。市、區(qū)衛(wèi)生行政部門與各區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生單位領(lǐng)導(dǎo)簽訂了責(zé)任書,領(lǐng)導(dǎo)任期目標考核內(nèi)容、各級結(jié)核病防機構(gòu)工作計劃和總結(jié)。
“結(jié)核病耐藥性監(jiān)測”、“固定劑量復(fù)合制劑(FDC)的應(yīng)用”、“流動人口肺結(jié)核控制的研究”及“DOTS2PLUS策略的實施性研究”等項目手冊。
性病防治項目檔案包括“預(yù)防與控制梅毒母嬰傳播”、“西太平洋亞太地區(qū)淋球菌耐藥監(jiān)測”“發(fā)廊人群性病/艾滋病行為干預(yù)”“男性同性戀人群性病/艾滋病預(yù)防與控制”等項目手冊。市預(yù)防與控制梅毒母嬰傳播項目辦工作計劃和總結(jié),暗、客、吸毒人群和獻血員等高危人群STD/AIDS主動監(jiān)測記錄。男性同性戀人群、暗、客和吸毒人群等進行性病艾滋病健康教育及行為干預(yù)記錄。
慢性非傳染性疾病防治項目檔案有:“深圳市社區(qū)高血壓、糖尿病綜合防治項目”“深圳市社區(qū)/醫(yī)院一體化糖尿病管理項目”“深圳市惡性腫瘤、腦卒中項目”“學(xué)校學(xué)生口腔疾病綜合防治項目”等項目手冊,規(guī)范整個操作過程而統(tǒng)一設(shè)計、印制的“口腔保健知識問卷調(diào)查表”“口腔保健手冊”等。目前已建立了口腔衛(wèi)生健康檔案,到2006年已有20857份。采用ICD210編碼的統(tǒng)計程序,保證了惡性腫瘤、腦卒中報病監(jiān)測工作統(tǒng)計結(jié)果的準確性和權(quán)威性。加強對社區(qū)的督促和檢查,現(xiàn)場考察慢性非傳染性疾病
醫(yī)生診療技能的記錄以及隨訪資料。
根據(jù)年初工作重點,對考核指標進行修改,每次修改后都保持一份歸檔。
1.4加強培訓(xùn)
通過市、區(qū)兩級的培訓(xùn),提高了全市慢病防治專業(yè)人員和項目檔案管理人員的專業(yè)技能和綜合素質(zhì),進一步明確慢性病防治機構(gòu)項目檔案管理與各級醫(yī)療機構(gòu)在慢病防治工作中的職能,探索合適的協(xié)調(diào)機制,建立團結(jié)、高效的慢性病防治項目檔案管理工作體系。
2體會
為迎接信息知識和創(chuàng)新經(jīng)濟時代,我市在項目檔案管理工作中,充分利用計算機等現(xiàn)代化手段,采用網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng),通過全市網(wǎng)絡(luò)通報慢性病防治信息,方便快捷,具有較好實效性。
但仍存在一些問題,如少數(shù)人不重視資料歸檔,檔案管理人員不積極主動收集檔案資料,檔案管理人員沒有經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)等。
為此,必須加強檔案管理人員業(yè)務(wù)培訓(xùn),包括項目知識培訓(xùn)、檔案管理培訓(xùn)、計算機能力培訓(xùn),提高其素質(zhì)。同時加大檔案管理的投入,完善網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),實現(xiàn)項目檔案管理現(xiàn)代化,適應(yīng)創(chuàng)新時代的要求。
【關(guān)鍵詞】社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；慢性病；管理
近年來，基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)慢性病的干預(yù)水平和管理明顯提升，但慢性病發(fā)病率卻隨著生活方式的改變而呈逐年升高的趨勢，其中65歲以上老人高血壓、糖尿病問題更是嚴重影響老人的健康問題，需依據(jù)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點，分析影響65歲以上老人血壓、血糖的諸多因素，制定解決的方案，以達到提高老人生存質(zhì)量和健康水平的目標[1]。本次研究針對轄區(qū)65歲以上老人高血壓病、糖尿病的慢性病人群疾病進行動態(tài)監(jiān)測，并實施相應(yīng)管理措施，現(xiàn)對其操作過程回顧性分析如下。
1 社區(qū)65歲以上老人慢性病的管理現(xiàn)狀分析
1.1數(shù)據(jù)來源 西陵街道辦事處及轄區(qū)13個社區(qū)居委會收集的本地經(jīng)濟狀況、社會發(fā)展、衛(wèi)生政策、環(huán)境地理、群團組織、民俗文化、生活習(xí)慣及65歲以上老人疾病譜特點。
1.2 管理問題分析 政府的宣傳力度和重視度不夠，造成一大部分人群不信任；缺乏社會調(diào)查和社區(qū)資料，社區(qū)（居委會）的敷衍和不配合，導(dǎo)致資料缺乏，僅為接觸的相對固定的老人，管理范圍相對狹窄；只注意了65歲以上老人人群，對健康人群的健康管理和教育的忽略，慢性病發(fā)病率不能從根本上控制；缺乏對慢性病患者的持續(xù)隨訪；管理專業(yè)隊伍的缺乏，特別是缺乏全科醫(yī)生的參與；社區(qū)人群健康意識、文化素質(zhì)健康知識知曉率低。
2 針對管理問題制定相應(yīng)管理措施
2.1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理的干預(yù)措施①掌握社區(qū)衛(wèi)生資源狀況，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的自然區(qū)域和人群為范圍開展；②建立65歲以上老人慢病技術(shù)指導(dǎo)小組和防治小組，強化慢性病防治的力度；③建立居民家庭健康檔案，掌握各家庭成員疾病史；④制定慢性病三級預(yù)防工作計劃，在防治小組的領(lǐng)導(dǎo)下對慢性病管理措施進行評價。社區(qū)針對65歲以上老人慢病的不同情況進行針對性的分級管理，并且以對患者進行用藥指導(dǎo)和健康教育為主要措施。有效進行一級預(yù)防，一旦發(fā)病就應(yīng)及早進行診斷、治療并采用一定的措施進行病情穩(wěn)定，防止患者病情繼續(xù)惡化。
2.2 組織管理流程 依據(jù)社區(qū)情況對65歲以上老人慢性病管理實施方案進行制定，組織成立65歲以上老人慢性病管理小組，相關(guān)工作由公共衛(wèi)生科慢性病管理辦公室負責(zé)落實，在65歲以上老人慢性病管理工作中對社區(qū)醫(yī)生進行指導(dǎo)。在65歲以上老人慢性病管理工作中，全科醫(yī)生起著重要的作用。為加強對65歲以上老人慢性病患者的管理工作，對社區(qū)醫(yī)生實施分片包干和責(zé)任到人。
2.3 操作技術(shù)流程 要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作量社區(qū)責(zé)任醫(yī)生每日做好登記工作，如建立家庭健康檔案、診斷、健康教育、慢性病隨訪等，以備查詢時應(yīng)用[2]。①準確評估病情。②及時登記隨訪。③真實可靠的記錄。
2.4 督導(dǎo)監(jiān)管流程 對社區(qū)醫(yī)護人員的工作記錄本、居民信息管理登記本以及家庭健康檔案，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量管理小組需定期檢查，隨機抽取管理信息，對其準確性、及時性和真實性進行核查。并將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員的工資獎金與工作的質(zhì)量和量掛鉤，針對問題進行培訓(xùn)和整改，落實獎懲制度。
2.5 信息收集流程 在對居民健康檔案真實性和完整性進行管理方面，存在一定難度，相關(guān)工作人員的責(zé)任心、工作態(tài)度和敬業(yè)精神，對檔案信息管理的真實性和及時性起到重要作用。工作人員需對健康檔案信息管理工作流程嚴格執(zhí)行，才能完成居民健康檔案動態(tài)管理工作。了解社區(qū)居民基本資料 在居民健康檔案信息管理中家庭責(zé)任醫(yī)生和責(zé)任護士起著關(guān)鍵性的作用，社區(qū)其他護理人員應(yīng)對家庭責(zé)任醫(yī)生和責(zé)任護士的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作積極配合，醫(yī)護人員需對社區(qū)居民的基本信息進行嫻熟掌握，對重點人群積極干預(yù)[3]。
3 結(jié)論
近年來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以全科醫(yī)生服務(wù)團隊為主體，充分發(fā)揮其有效、綜合、便捷、連續(xù)的特點，在65歲以上老人慢性病的健康教育、檢出、預(yù)防和管理方面起到了關(guān)鍵性的作用。盡管實施中尚存在一定困難.若利用衛(wèi)生系統(tǒng)改革的機遇，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、初級衛(wèi)生保健、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療保險制度改革等與慢性非傳染性疾病防治相結(jié)合，把慢性病防治在社會系統(tǒng)工程中納入，與新型醫(yī)學(xué)模式相結(jié)合，采取群體健康干預(yù)策略，可從根本上解決日益膨脹的醫(yī)療費用問題，降低人群慢性病發(fā)病率。65歲以上老人慢性病管理是一項長期、反復(fù)的工作，不僅需要有專人負責(zé)患者的健康管理，還需要對患者的資料進行比較系統(tǒng)和完整的收集、記錄、匯總，為病患的管理和治療及健康教育提供準確的依據(jù)和參考，在醫(yī)院中開展難度較大。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，則是在社區(qū)內(nèi)以家庭為單位、健康需求為中心，以老弱病殘等弱勢群體為重點，將預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)及健康教育等融為一體的綜合性基層服務(wù)單位，在65歲以上老人慢性病管理的開展方面具有無可比擬的優(yōu)勢。因此，充分發(fā)揮基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作用，將65歲以上老人慢性病人納入系統(tǒng)、正規(guī)的管理，將產(chǎn)生巨大的社會效益和經(jīng)濟效益。
參考文獻：
[1] 葉金朝，馬志華.社區(qū)慢性病規(guī)范化管理的實踐探討[J].中華現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與臨床，2006，5（5）：74-75.
一、 職工的思想政治教育工作： 二、農(nóng)村三級網(wǎng)底建設(shè)：
我鄉(xiāng)的三級衛(wèi)生網(wǎng)底非常薄弱，今年在“衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展年”的推動下。我鄉(xiāng)在轉(zhuǎn)珠和慶云村建成兩個基本合格衛(wèi)生室。
三、預(yù)防保健工作：
（一）、計劃免疫工作： （二）、婦幼保健工作：
1、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理工作： 2、貧困孕產(chǎn)婦救助工作： 3、兒童系統(tǒng)管理工作：
今年我院對全鄉(xiāng)范圍內(nèi)0—7歲兒童進行了系統(tǒng)管理87人，系統(tǒng)管理率7.57%，同時進行營養(yǎng)評價，并有針對性的營養(yǎng)干預(yù)。
4、孕產(chǎn)婦住院分娩工作：
大力宣傳住院分娩的好處和貧困孕產(chǎn)婦救助政策，進村入戶動員孕產(chǎn)婦住院分娩，我鄉(xiāng)有新出生兒童108人，其中住院分娩41人（ xx年01月01日至11月30日止）。住院分娩率 37.96%。
（三）、瘧疾防治：
加強了主動偵察力度，今年我鄉(xiāng)內(nèi)未發(fā)現(xiàn)瘧疾陽性病倒，共完成任務(wù)血檢614張，完成了全年任務(wù)556張的110.43 %，并能及時編報血檢報表。
（四）、結(jié)核病控制工作：
借結(jié)核病控制項目契機，在全鄉(xiāng)范圍內(nèi)做好結(jié)核病人的調(diào)查管理工作，做好疑似病人痰檢及轉(zhuǎn)診工作，我院共向縣疾控中心轉(zhuǎn)診結(jié)核凝似病倒7人，其中有1例痰檢陽性病例，已得到免費藥物治療。
（五）、慢性病和地方病防治工作：
大力宣傳慢性病和地方病的危害及防治措施，刊出4期關(guān)于慢性病和地方病健康教育期刊。使廣大人民群眾了解慢性病和地方病的危害性及應(yīng)對措施。
（六）、傳染病防治工作：
1、疫情管理工作：
根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》及疫情管理制度等法律法規(guī)相關(guān)條款規(guī)定。我院已建立了網(wǎng)絡(luò)疫情直報系統(tǒng)，并指定專人負責(zé)。我院共發(fā)現(xiàn)乙類傳染病33例，上報33例，沒有出現(xiàn)瞞報漏報現(xiàn)象。
2、急性傳染病防治工作：
以霍亂、傷寒、sars、afp、麻疹、新生兒破傷風(fēng)、瘧疾等法定傳染病為重點進行監(jiān)測。實行零病例報告制度。開設(shè)呼吸道傳染病門診，4月16日~10月31日開設(shè)腸道傳染病門診。加強主動偵察力度，共下村巡回144次，沒有發(fā)現(xiàn)傳染病爆發(fā)流行。
一、基本情況
我院始建于1973年，醫(yī)院占地面積2838.24平方米，業(yè)務(wù)用房面積1957.5平方米，核定病床35張，實際開放病床24張；現(xiàn)有職工29人，中級職稱1人；專業(yè)技術(shù)人員28人，占總?cè)藬?shù)96.6%；執(zhí)業(yè)醫(yī)師5人（其中中醫(yī)1人，西醫(yī)4人）；助理醫(yī)師5人（其中中醫(yī)2人）；注冊護士9人，床護比（1：0.375）；影像技師1人，臨床檢驗技師1人，藥劑士2人，其他4人。
醫(yī)院設(shè)有內(nèi)（兒）科、外科、婦產(chǎn)科、全科醫(yī)療科、中醫(yī)科、康復(fù)科、口腔科、眼耳鼻咽喉科、公共衛(wèi)生科（含預(yù)防保健科）、發(fā)熱門診等臨床科室；有放射、B超、檢驗、藥劑等醫(yī)技科室；有黨辦、院辦、醫(yī)務(wù)科（下設(shè)質(zhì)控科）、護理部（下設(shè)感染管理科）、財務(wù)科、后勤保障科、信息科等職能科室；
我鄉(xiāng)衛(wèi)生院于2021年1月成立慢病管理中心建設(shè)。
二、強化組織領(lǐng)導(dǎo)
為全面提升慢性病管理服務(wù)能力，加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的能力建設(shè)，滿足基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中的慢性病服務(wù)項目、慢性病基本醫(yī)療要求和慢性病患者后期基本康復(fù)需求，我成立慢性病管理中心建設(shè)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，對全縣慢病管理中心建設(shè)進行統(tǒng)籌安排，要求建設(shè)慢病管理中心的4家衛(wèi)生院立即成立以院長為組長的“慢性病管理中心”領(lǐng)導(dǎo)小組，明確科室設(shè)置、科室人員和職責(zé)，精心組織，積極推進項目建設(shè)與管理工作。
二、慢病管理中心建設(shè)情況
（一）規(guī)范標識牌
根據(jù)《云南省基層慢性病管理中心及心腦血管救治站標識牌》要求，4家衛(wèi)生院分別對慢病管理中心進行了各種科室牌、標識牌、燈箱、吊牌進行規(guī)范安裝。每個衛(wèi)生院新安裝慢病管理中心各種科室牌、標識牌、燈箱、吊牌9個，共36個。標牌風(fēng)格統(tǒng)一，標識清晰合理。同時，對其它科室標識牌也進行了部分規(guī)范打造，目前已全部完成安裝。
（二）房間打造
4家衛(wèi)生院對納入項目建設(shè)使用的房間進行不同程度改造，目前對中心使用的房間已完成改造。
（三）人員配置與培訓(xùn)情況
充分發(fā)揮緊密型縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化（醫(yī)共體）優(yōu)勢，對各科室的專業(yè)人員進行合理配置，堅持先培訓(xùn)，后上崗的原則，對慢性病管理中心的所有人員開展了相關(guān)崗前培訓(xùn)，凡是慢性病中心的所有人員必須進行上崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方可上崗，培訓(xùn)不合格或未經(jīng)培訓(xùn)者不得上崗，確保培訓(xùn)有實效。目前，4家衛(wèi)生院慢病管理中心的工作人員已全部完成培訓(xùn)。
（四）設(shè)備設(shè)施配置情況
四家衛(wèi)生院按照《云南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)慢病管理中心配置標準》要求，分別配備了中心開展工作必配的各種醫(yī)療設(shè)備設(shè)施，必配設(shè)備15項已配齊（全自動生化分析儀、血液分析儀、尿液分析儀、彩色B超、心電圖機、便攜式彩色B超、便攜式心電圖儀、便攜式尿液分析儀、糖化血紅蛋白檢測儀等），同時為了滿足慢性病患者后期基本康復(fù)需求，按照基本、必須的原則，選配了部分康復(fù)設(shè)備（如輪椅、治療床及懸掛裝置、低頻電療設(shè)備等）。
（五）制度建設(shè)情況
按《云南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)慢病管理中心配置標準》要求，4家慢病管理中心分別制定了培訓(xùn)上崗制度、首診測血壓、血糖制度、門診隨訪制度、雙向轉(zhuǎn)診制度、初次確證患者建檔制度、每日檢查審核制度等六個相關(guān)制度。
三、存在問題及下步工作計劃
