時(shí)間：2023-02-23 06:47:17
序論：在您撰寫(xiě)醫(yī)保制度論文時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開(kāi)闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
1．1資料來(lái)源
資料來(lái)源于國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、各省級(jí)政府相關(guān)部門的官方機(jī)構(gòu)網(wǎng)站，主要檢索2010年3月－2013年11月出臺(tái)的新農(nóng)合重大疾病保障政策實(shí)施方案及相關(guān)意見(jiàn)，同時(shí)收集各省(市、自治區(qū))衛(wèi)生廳(局)上報(bào)的新農(nóng)合大病保障工作匯報(bào)材料和相關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表。截止2013年11月，全國(guó)30個(gè)省(市、自治區(qū))新農(nóng)合大病保障實(shí)施方案全部納入研究，天津市未檢索到本研究相關(guān)的大病保障政策文件，故未納入分析。
1．2研究方法
對(duì)收集的資料進(jìn)行匯總、整理、分類，數(shù)據(jù)資料采用Excel軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)和對(duì)比分析方法，從實(shí)施方案出臺(tái)時(shí)間、試點(diǎn)病種數(shù)量、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的確定、醫(yī)療費(fèi)用支付與補(bǔ)償辦法、救治申報(bào)程序與費(fèi)用支付模式、管理與保障措施6個(gè)方面，對(duì)各省(市、自治區(qū))新農(nóng)合大病保障政策的主要內(nèi)容和做法特點(diǎn)進(jìn)行比較研究。
2結(jié)果
2．1實(shí)施方案出臺(tái)時(shí)間
衛(wèi)生部于2010年6月《關(guān)于開(kāi)展提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平試點(diǎn)工作的意見(jiàn)》，到2011年6月，全國(guó)29個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)出臺(tái)了實(shí)施方案，雖然于2012年相關(guān)文件，但其兒童先心病免費(fèi)救治工作啟動(dòng)時(shí)間較早。2011年4月，衛(wèi)生部出臺(tái)文件要求逐步擴(kuò)大重大疾病救治試點(diǎn)的病種范圍(優(yōu)先考慮婦女兩癌、重性精神疾病等病種);2011年，全國(guó)共出臺(tái)擴(kuò)大病種實(shí)施方案及相關(guān)文件16份。2012年5月，衛(wèi)生部《關(guān)于做好2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》要求推開(kāi)終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、耐多藥肺結(jié)核6種大病保障，同時(shí)將血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌12個(gè)病種納入試點(diǎn)范圍;2012年，各地共出臺(tái)擴(kuò)大病種實(shí)施方案17份。2012年11月衛(wèi)生部出臺(tái)《關(guān)于加快推進(jìn)農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障工作的意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》)，進(jìn)一步明確了各省(市、自治區(qū))大病保障的目標(biāo)任務(wù)和工作要求。2013年9月國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委文件進(jìn)一步要求以省(市、自治區(qū))為單位全面推開(kāi)20個(gè)病種的重大疾病保障試點(diǎn)工作。
2．2實(shí)施方案覆蓋病種
根據(jù)衛(wèi)生計(jì)生委要求，2013年各地應(yīng)全面推開(kāi)20個(gè)病種的重大疾病保障試點(diǎn)工作。目前，8類大病中，內(nèi)蒙古婦女兩癌及艾滋病機(jī)會(huì)性感染尚未納入，寧夏僅開(kāi)展了兒童兩病保障，僅出臺(tái)了兒童先心病免費(fèi)救治工作實(shí)施方案，其余省(市、自治區(qū))全部納入;12類大病中，吉林、重慶兩地各有4類尚未納入、陜西只將8類大病納入，其余省份全部納入。除國(guó)家規(guī)定優(yōu)先納入試點(diǎn)的20種大病外，16個(gè)省(市、自治區(qū))新增了部分病種，其中安徽省新增病種數(shù)最多，達(dá)到了30種，以冠心病、白血病等心血管系統(tǒng)疾病為主;其余大部分省份新增病種為1－8種。同時(shí)，部分地區(qū)結(jié)合本地實(shí)際，將一些地方病或發(fā)病率較高的病種納入大病保障范圍，如內(nèi)蒙古新增的布魯氏桿菌病，新疆、青海兩地分別增加的肝硬化和肝癌(表1)。
2．3定點(diǎn)醫(yī)院的確定
衛(wèi)生部《意見(jiàn)》指出:重大疾病實(shí)行分級(jí)診療制度，20種重大疾病中的大多數(shù)病種原則上盡可能在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，復(fù)雜疑難病例轉(zhuǎn)診到三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。各地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的確定主要包括4種類型。
2．4補(bǔ)償機(jī)制
按照衛(wèi)生部要求，新農(nóng)合對(duì)相關(guān)病種的實(shí)際補(bǔ)償比例原則上應(yīng)當(dāng)達(dá)到本省限定費(fèi)用的70%左右，在此基礎(chǔ)上，由醫(yī)療救助對(duì)符合條件的患者再行補(bǔ)償。各省(市、自治區(qū))在實(shí)施方案中對(duì)按病種付費(fèi)的費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)和支付方式進(jìn)行了規(guī)定，一些地方探索利用新農(nóng)合基金建立了大病補(bǔ)充補(bǔ)償基金或購(gòu)買商業(yè)大病保險(xiǎn)。
2．4．1推行按病種付費(fèi)為主的支付方式。根據(jù)國(guó)家要求以及各省實(shí)施方案的規(guī)定，重大疾病的診療費(fèi)用支付主要采取按病種付費(fèi)，包括按病種限額付費(fèi)、按病種定額付費(fèi)兩種形式，其他支付方式有按病種限額與定額相結(jié)合、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等形式。
2．4．2費(fèi)用定額和報(bào)銷比例。先行試點(diǎn)的兒童“兩病”多采取統(tǒng)一規(guī)定費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例的方式。對(duì)擴(kuò)大病種在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例的確定大致分為3種形式。對(duì)于超出定額標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，除海南省規(guī)定由定點(diǎn)醫(yī)院和參合患者按1:1比例承擔(dān)外，其余各地普遍規(guī)定由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。青海、河南、湖南、內(nèi)蒙古等地對(duì)兒童兩病等病種的報(bào)銷比例規(guī)定有所不同。新疆、、湖南兒童先心病均推行免費(fèi)救治政策。見(jiàn)表4。
2．5申報(bào)及結(jié)算程序
衛(wèi)生部《意見(jiàn)》要求，各級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照便民、利民原則，簡(jiǎn)化并規(guī)范重大疾病的救治申報(bào)和結(jié)算報(bào)銷流程，推行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)和異地結(jié)報(bào)，推進(jìn)新農(nóng)合、醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)。
2．5．1申報(bào)程序。對(duì)于大病患者救治申報(bào)程序的規(guī)定主要有以下兩種形式:福建、貴州、海南、江蘇、河南、湖北、湖南、廣東、河北、江西等地要求患者到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診后開(kāi)具相關(guān)證明，經(jīng)新農(nóng)合機(jī)構(gòu)審批后再開(kāi)展按病種付費(fèi)診療;安徽、云南、四川、寧夏、則由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并審查患者參合信息后，對(duì)確診符合大病報(bào)銷條件的患者按重大疾病類別進(jìn)行管理，并做好相關(guān)材料備案和標(biāo)注工作，患者出院后由醫(yī)院向新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)補(bǔ)償?shù)牟牧稀?/p>
2．5．2即時(shí)結(jié)報(bào)與“一站式”報(bào)銷模式。各地大病診療費(fèi)用基本實(shí)行即時(shí)報(bào)銷。安徽、海南、河南、湖北、湖南、吉林、山東、上海、甘肅等大部分省份規(guī)定，大病患者出院時(shí)只需按照規(guī)定的定額比例支付自付費(fèi)用，由定點(diǎn)救治醫(yī)院墊付其余全部費(fèi)用，并由新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將基金應(yīng)付款和醫(yī)療救助墊付款“一站式”撥付醫(yī)院。云南、河北、浙江、內(nèi)蒙古等地新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)僅撥付基金應(yīng)付款，醫(yī)院墊付的醫(yī)療救助資金則需由醫(yī)院向民政部門提出申請(qǐng)。貴州、青海兩地即時(shí)結(jié)報(bào)則采取由新農(nóng)合基金向醫(yī)院預(yù)付報(bào)銷定額的部分費(fèi)用，醫(yī)院墊付剩余報(bào)銷費(fèi)用，患者支付自付費(fèi)用的方式。
2．6管理與保障措施
2．6．1申報(bào)管理。在重大疾病的救治申報(bào)管理方面，針對(duì)患者納入大病報(bào)銷的限制條件分別作出了規(guī)定，主要包括3方面:①參加新農(nóng)合;②疾病診斷及主要治療方法符合各省方案規(guī)定的保障范圍;③在各省指定的重大疾病定點(diǎn)救治醫(yī)院按規(guī)定的臨床路徑或診療方案治療。同時(shí)，安徽、海南、河南等地還在實(shí)施方案中規(guī)定，在1個(gè)參合年度內(nèi)，重大疾病住院患者同一種疾病限享受1次方案規(guī)定的重大疾病保障政策(方案另有規(guī)定的除外)，再次住院發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用不納入大病保障。
2．6．2組織管理與保障措施。各地實(shí)施方案中對(duì)于大病保障政策的組織管理和保障措施，主要從加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、確保服務(wù)質(zhì)量、提高管理水平、加大查處力度幾個(gè)方面作出了要求。省、市、縣各級(jí)衛(wèi)生、民政、財(cái)政部門分別負(fù)責(zé)實(shí)施方案的制定和組織實(shí)施與監(jiān)督;在確保服務(wù)質(zhì)量方面，一般要求各救治醫(yī)院要在臨床路徑基礎(chǔ)上制定各保障病種的標(biāo)準(zhǔn)化診療方案，嚴(yán)格掌握入、出院指征，從手術(shù)、麻醉、治療、藥品及輔助檢查等環(huán)節(jié)著手，確保醫(yī)療質(zhì)量，有效控制費(fèi)用。同時(shí)要求各級(jí)衛(wèi)生行政部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織對(duì)救治醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督檢查和考核評(píng)估，重點(diǎn)對(duì)診斷升級(jí)、分解住院、放寬住院標(biāo)準(zhǔn)、推諉重癥患者、降低服務(wù)質(zhì)量等行為進(jìn)行嚴(yán)肅查處。
3討論
3．1大病保障政策目標(biāo)
逐步緩解農(nóng)村大病患者家庭的“因病致貧”問(wèn)題是新農(nóng)合大病保障政策的根本出發(fā)點(diǎn)?？紤]到新農(nóng)合基金穩(wěn)定性和使用效率，優(yōu)先納入試點(diǎn)的20種重大疾病均為疾病負(fù)擔(dān)相對(duì)較重、災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率較高的病種，如兒童先心病、婦科和消化系統(tǒng)惡性腫瘤。目前，各地大病保障政策均能圍繞緩解“因病致貧”問(wèn)題的核心目標(biāo)，絕大多數(shù)地區(qū)的試點(diǎn)病種范圍和補(bǔ)償水平達(dá)到國(guó)家要求，并有1/2的省份結(jié)合實(shí)際情況新增了部分試點(diǎn)病種。在保障機(jī)制方面，盡管仍有少數(shù)省份采取提高政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例的方式，但按病種限額補(bǔ)償70%與醫(yī)療救助相結(jié)合仍然是各省大病補(bǔ)償?shù)闹饕问剑暇戎鷹l件的患者自付費(fèi)用不超過(guò)定額的10%，并且在按項(xiàng)目付費(fèi)別強(qiáng)調(diào)了大病補(bǔ)償不受新農(nóng)合報(bào)銷藥品目錄與診療項(xiàng)目目錄的限制，能夠較好地滿足重大疾病通常存在報(bào)銷目錄外費(fèi)用高的特點(diǎn)。在救治申報(bào)與報(bào)銷程序的制定方面，盡管各省份具體步驟存在一定差異，但都遵循“便民利民”的基本原則，特別是大病診療費(fèi)用“即時(shí)結(jié)報(bào)”和“一站式”報(bào)銷的普遍推行，能夠方便患者即時(shí)獲得補(bǔ)償。
3．2大病保障付費(fèi)方式
按病種付費(fèi)作為預(yù)付費(fèi)制度的一種，與按項(xiàng)目付費(fèi)等后付制相比，在兼顧醫(yī)療質(zhì)量與住院費(fèi)用控制方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，也是新農(nóng)合大病保障費(fèi)用支付采取的主要形式。然而，并非所有的重大疾病費(fèi)用支付都適用按病種付費(fèi)，因該支付方式通常以某個(gè)疾病治療方法的主操作和/或主診斷為基礎(chǔ)來(lái)確定費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)，因此多適用于診斷清楚、療效確切和費(fèi)用離散度低的疾病，對(duì)于一些臨床上診斷分型較為復(fù)雜的惡性腫瘤以及重型精神疾病等病程長(zhǎng)短差異較大的病種則并不適用。目前僅內(nèi)蒙、遼寧、新疆等少數(shù)省(自治區(qū))在按病種付費(fèi)的基礎(chǔ)上，對(duì)部分病種探索推行其它支付方式改革。同時(shí)，有1/3的省份采取了按病種限額付費(fèi)，在不超過(guò)費(fèi)用最高限額的范圍內(nèi)，同類疾病的診療費(fèi)用高低可以根據(jù)病情的不同按照實(shí)際提供的診療項(xiàng)目?jī)r(jià)格和數(shù)量而調(diào)整，但該種支付方式失去了嚴(yán)格意義上的預(yù)付費(fèi)制度的控費(fèi)能力，其本質(zhì)上仍屬于后付制，對(duì)大處方、大檢查等行為的約束作用有限。出現(xiàn)上述現(xiàn)象的原因，一是由于目前國(guó)家層面出臺(tái)的大病保障政策中，針對(duì)重大疾病的補(bǔ)償形式主要強(qiáng)調(diào)了按病種付費(fèi)，而未對(duì)不同病種的適宜性作出具體規(guī)定或要求;二是由于目前我國(guó)按病種付費(fèi)制度的發(fā)展尚處于初級(jí)階段，省級(jí)層面仍未建立起統(tǒng)一、細(xì)化的疾病分型分類標(biāo)準(zhǔn)，難以根據(jù)不同病種的實(shí)際需要合理測(cè)算預(yù)付費(fèi)的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)［1－2］。
3．3大病分級(jí)診療制度
縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供網(wǎng)絡(luò)的龍頭，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)大部分重大疾病的診療服務(wù)，國(guó)家鼓勵(lì)通過(guò)差別化醫(yī)保報(bào)銷政策、支付方式改革等措施引導(dǎo)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立分工協(xié)作和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。從目前各省(市、自治區(qū))制定的政策看，分級(jí)診療制度仍未完全建立，1/3的省份并未將縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為主要定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，僅有不到1/5的省份開(kāi)展了重大疾病診療費(fèi)用的差別化報(bào)銷。即使是在已經(jīng)推行差別化報(bào)銷的省份，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間報(bào)銷比例差距相對(duì)較小，難以有效引導(dǎo)患者到縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。導(dǎo)致差別化報(bào)銷政策以及分級(jí)診療制度難以推行的重要原因，一方面可能是由于縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力有限、資源配置相對(duì)不足，難以成為大病患者就診的首選［3－4］;另一方面，省級(jí)層面尚未制定不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間具體的雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，大部分省份對(duì)于不同病種的首診、篩查程序缺少明確的規(guī)定。
3．4醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體制
國(guó)家要求各省(市、自治區(qū))納入試點(diǎn)的20種大病以循環(huán)、消化、呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤和心腦血管系統(tǒng)疾病為主，這些疾病多具有病程長(zhǎng)、診療費(fèi)用高、臨床分型較復(fù)雜等特點(diǎn)［5］。以兒童白血病為例，根據(jù)衛(wèi)生部制定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，急性早幼粒細(xì)胞白血病標(biāo)危組和中危組的定額標(biāo)準(zhǔn)分別為8萬(wàn)元和15萬(wàn)元，相差達(dá)到7萬(wàn)元;而對(duì)于婦女兩癌及消化系統(tǒng)惡性腫瘤等大病，多數(shù)省份并未針對(duì)同一病種的不同分型或分期分別制定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。在費(fèi)用定額確定的情況下，容易發(fā)生診斷升級(jí)或推諉重癥患者以及分解住院、放寬住院標(biāo)準(zhǔn)、不嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑等各種逐利行為，建立完善的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管和控制體制顯得尤為重要。而目前盡管各省(市、自治區(qū))在實(shí)施方案中提出要求各級(jí)衛(wèi)生行政部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)救治醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督檢查和考核評(píng)估，但并未對(duì)不同部門的監(jiān)管職能進(jìn)行細(xì)化并制定統(tǒng)一的考核評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制的建立缺少?gòu)?qiáng)制性的制度設(shè)計(jì)。監(jiān)管體制的缺陷，首先是由于在按病種付費(fèi)制度下，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)尚未充分發(fā)揮其作為購(gòu)買方的職能，未能與醫(yī)院建立起基于合理的定額協(xié)商基礎(chǔ)之上的外部監(jiān)督機(jī)制［6］;同時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)院自身對(duì)按病種付費(fèi)制度下的內(nèi)部質(zhì)量管理給予的重視不足。
4建議
4．1大病保障以定額付費(fèi)為主，探索多種形式的支付方式改革
各地大病保障按病種付費(fèi)的具體形式存在差異，為使其控費(fèi)效果得到更好的體現(xiàn)，建議結(jié)合實(shí)際情況逐漸由限額付費(fèi)過(guò)度到定額付費(fèi)，對(duì)一些臨床分型較為復(fù)雜的惡性腫瘤等病種，應(yīng)分級(jí)制定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)重大疾病診療過(guò)程中病情的異常變化給予一定的費(fèi)用浮動(dòng)空間。同時(shí)，大病報(bào)銷工作應(yīng)與新農(nóng)合支付方式改革相結(jié)合，充分發(fā)揮不同付費(fèi)制度的激勵(lì)機(jī)制，克服單一付費(fèi)方式的弊端。根據(jù)病種需要，對(duì)于一些不適用于按病種付費(fèi)的疾病類型，如重性精神病、終末期腎病，以及一些臨床分類較為復(fù)雜的惡性腫瘤等病種，應(yīng)積極探索按床日、總額預(yù)付以及按項(xiàng)目付費(fèi)等多種支付方式［7－8］。
4．2明確不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定位，加快推進(jìn)差別化報(bào)銷政策
應(yīng)合理劃分不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)不同病種的診療功能定位，確立縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為大病救治定點(diǎn)醫(yī)院的主體地位，并統(tǒng)籌推進(jìn)差別化報(bào)銷政策，合理拉開(kāi)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例差距，引導(dǎo)患者到基層就醫(yī)［9］。同時(shí)，以重大疾病的臨床?？颇芰ㄔO(shè)為核心，重點(diǎn)提升應(yīng)主要在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到治療的終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌等疾病的診療技術(shù)水平，完善相應(yīng)的設(shè)施和設(shè)備配置。省級(jí)層面應(yīng)加快制定病種雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，確保疑難重癥在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初診后，在必要的情況下及時(shí)轉(zhuǎn)診到三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
4．3建立明確的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管職責(zé)分工和考核機(jī)制
作者：李寧寧 于保榮 周立波 劉甲野 徐愛(ài)強(qiáng) 單位：山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心 章丘市疾病預(yù)防控制中心 山東省疾病預(yù)防控制中心
城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊呖h級(jí)醫(yī)院就診的住院床日數(shù)是市級(jí)醫(yī)院的1．48倍，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0．001);城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；颊咧?，縣級(jí)醫(yī)院和市級(jí)醫(yī)院基本持平;新農(nóng)合患者中，縣級(jí)醫(yī)院就診的住院床日數(shù)是市級(jí)醫(yī)院的1．14倍，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表略)。輕度慢性乙肝患者輕度慢性乙肝患者中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；颊呖h級(jí)醫(yī)院的住院床日數(shù)均高于市級(jí)醫(yī)院，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊咧?，縣級(jí)醫(yī)院是市級(jí)醫(yī)院就診患者的1．60倍，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0．001);城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；颊咧校h級(jí)醫(yī)院是市級(jí)醫(yī)院的2．87倍，由于樣本病例數(shù)較少，不能進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)推斷;而新農(nóng)合患者中，市級(jí)醫(yī)院是縣級(jí)醫(yī)院的1．17倍，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表略)。中度慢性乙肝患者中度慢性乙肝患者中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合患者縣級(jí)醫(yī)院就診患者的住院床日數(shù)高于市級(jí)醫(yī)院，其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保患者縣級(jí)醫(yī)院的住院床日數(shù)是市級(jí)醫(yī)院的1．88倍，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0．001);新農(nóng)合患者中，縣級(jí)醫(yī)院就診者的住院床日數(shù)是市級(jí)醫(yī)院的1．23倍，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;而城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；颊咧?，市級(jí)醫(yī)院住院床日數(shù)是縣級(jí)醫(yī)院的1．1倍，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
重度慢性乙肝患者重度慢性乙肝患者中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合患者在縣級(jí)醫(yī)院和市級(jí)醫(yī)院就診的住院床日數(shù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；颊咴诳h級(jí)醫(yī)院就診的住院床日數(shù)均高于市級(jí)醫(yī)院，其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中，縣級(jí)醫(yī)院是市級(jí)醫(yī)院的1．26倍;城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中，縣級(jí)醫(yī)院是市級(jí)醫(yī)院的1．55倍。而新農(nóng)合參保者中，市級(jí)醫(yī)院就診患者的住院床日數(shù)是縣級(jí)醫(yī)院的1．16倍。未分型的慢性乙肝患者未分型的慢性乙肝患者中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合的患者中市級(jí)醫(yī)院就診的住院床日數(shù)均高于縣級(jí)醫(yī)院。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保者中，市級(jí)醫(yī)院就診患者的住院床日數(shù)是縣級(jí)醫(yī)院的1．30倍，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0．011);新農(nóng)合參保者中，市級(jí)醫(yī)院就診患者的住院床日數(shù)略高于縣級(jí)醫(yī)院，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。不同醫(yī)療保障制度下慢性乙肝患者出院轉(zhuǎn)歸情況比較我國(guó)目前的住院病歷中，患者的出院病情轉(zhuǎn)歸分為“治愈”、“好轉(zhuǎn)”、“未愈”、“轉(zhuǎn)院”、“死亡”及“其他”幾類。為便于分析，我們將“治愈”和“好轉(zhuǎn)”合并，計(jì)算了各型慢性乙肝患者的“治愈或好轉(zhuǎn)率”，輕度慢性乙肝患者中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保者的治愈或好轉(zhuǎn)率最高，其次是新農(nóng)合參保者。新農(nóng)合參保者中，中度和未分型慢性乙肝患者的治愈或好轉(zhuǎn)率最高。因醫(yī)保類型不明的患者病例數(shù)較少，予以剔除。結(jié)果顯示:輕度、中度及未分型的乙肝患者出院轉(zhuǎn)歸情況差異顯著。住院床日數(shù)的影響因素分析以經(jīng)過(guò)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換呈正態(tài)分布的住院床日數(shù)為因變量，以醫(yī)療保障類型、患者性別、入院年齡、慢性乙肝分型、病情轉(zhuǎn)歸、醫(yī)院級(jí)別及病史月數(shù)為自變量，采用逐步多元回歸分析。變量賦值和多元分析結(jié)果如表10所示，發(fā)現(xiàn)患者的醫(yī)療保障類型、醫(yī)院級(jí)別、慢性乙肝分型及疾病轉(zhuǎn)變情況(即出院轉(zhuǎn)歸)對(duì)住院床日數(shù)的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。出院轉(zhuǎn)歸的影響因素分析對(duì)患者的出院轉(zhuǎn)歸進(jìn)行多因素分析，以住院床日數(shù)、患者性別、醫(yī)療保障類型、醫(yī)院級(jí)別、入院年齡及慢性乙肝分型為自變量。其中醫(yī)療保障類型、入院年齡和慢性乙肝分型均分為三組，采用二分類Lo-gistic逐步回歸分析，設(shè)賦值為0的那組為啞變量，其它各組分別與它進(jìn)行比較。模型分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)住院床日數(shù)越長(zhǎng)，出院轉(zhuǎn)歸越好;慢性乙肝分型對(duì)出院轉(zhuǎn)歸也有影響。而醫(yī)院級(jí)別及醫(yī)療保障類型等并不影響患者的出院轉(zhuǎn)歸情況。
上海市針對(duì)自費(fèi)和享有醫(yī)療保障患者的研究中，采取直接訪談法，并結(jié)合病案室提供的住院病歷資料，分析不同醫(yī)療保障水平下患者住院天數(shù)情況，結(jié)果顯示，慢性乙型肝炎患者社保組住院天數(shù)是自費(fèi)組的1．4倍，并沒(méi)有分析在不同級(jí)別醫(yī)院就診患者的住院床日數(shù)差異。［3］本文主要通過(guò)對(duì)同一級(jí)別醫(yī)院就診的不同醫(yī)?；颊咦≡捍踩諗?shù)做出分析，發(fā)現(xiàn):城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保者的各型慢性乙肝患者的平均住院床日數(shù)大約為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保患者的1．6～2．3倍，為新農(nóng)合患者的1．5～1．9倍。國(guó)內(nèi)還有研究發(fā)現(xiàn)省級(jí)醫(yī)院乙肝病人住院床日數(shù)顯著大于地市級(jí)醫(yī)院。［4］本研究對(duì)不同級(jí)別醫(yī)院就診住院床日數(shù)分析發(fā)現(xiàn)，所有乙肝患者中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊呖h級(jí)醫(yī)院就診的住院床日數(shù)是市級(jí)醫(yī)院的1．48倍，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。慢性乙肝不同分型患者的住院床日數(shù)分析中，發(fā)現(xiàn)輕度和中度城鎮(zhèn)職工醫(yī)保患者單病例住院床日數(shù)差異顯著，縣級(jí)醫(yī)院就診患者的住院床日數(shù)高于市級(jí)醫(yī)院。這可能是因?yàn)榭h級(jí)醫(yī)院的治療水平與市級(jí)醫(yī)院之間有較大的差距;另外，不同級(jí)別醫(yī)院報(bào)銷政策的差異，也會(huì)影響患者就診流向及患者的住院床日數(shù)。不同醫(yī)療保障制度下慢性乙肝患者出院轉(zhuǎn)歸的差異輕度、中度及未分型慢性乙肝患者出院轉(zhuǎn)歸情況差異顯著。其中輕度慢性乙肝患者中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊叩闹斡蚝棉D(zhuǎn)率最高(97．9%)，其次是新農(nóng)合患者;中度慢性乙肝患者中，新農(nóng)合患者的治愈或好轉(zhuǎn)率最高(98．3%)，其次是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。納入本研究的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保及新農(nóng)合患者參保者較多，可能是其治愈或好轉(zhuǎn)率相對(duì)高的重要原因。而未分型慢性乙肝患者中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保患者的治愈或好轉(zhuǎn)率最高(100%)。住院床日數(shù)及出院轉(zhuǎn)歸的影響因素北京某傳染病醫(yī)院對(duì)原發(fā)性肝癌、肝硬化、乙型病毒性肝炎及丙型病毒性肝炎4種疾病進(jìn)行研究顯示，醫(yī)院級(jí)別及患病嚴(yán)重程度是住院天數(shù)的影響因素。［5］本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在不考慮患者收入影響的前提下，慢性乙肝患者的住院床日數(shù)受患者醫(yī)療保障類型、醫(yī)院級(jí)別、慢性乙肝分型及出院轉(zhuǎn)歸影響，而出院轉(zhuǎn)歸亦受到住院床日數(shù)及慢性乙肝分型的影響。患者的出院轉(zhuǎn)歸與住院床日數(shù)是相互影響的關(guān)系。不同的醫(yī)療保障制度，其報(bào)銷比例及待遇不同，對(duì)醫(yī)生及患者的激勵(lì)作用也不同，從而患者的住院床日數(shù)及出院病情轉(zhuǎn)歸可能會(huì)受到一定的影響。
醫(yī)保制度的倫理內(nèi)涵淺探版權(quán)所有，全國(guó)公務(wù)員共同的天地!
醫(yī)療保險(xiǎn)制度是國(guó)家政治經(jīng)濟(jì)改革的必然成果，誠(chéng)如xxx所說(shuō)：“市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)保障是一對(duì)孿生體，不搞好社會(huì)保障，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制就建立不起來(lái)。”由此可見(jiàn)，隨著經(jīng)濟(jì)體制改革的深化，醫(yī)保改革也相應(yīng)具有責(zé)任感和緊迫感。
醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)涉及到兩個(gè)方面，一個(gè)是強(qiáng)制性的國(guó)家制度的制定，為什么要制定這個(gè)制度和怎樣推行這項(xiàng)制度，屬于制度倫理的范疇。再一個(gè)是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和參保人員之間關(guān)系，則帶有明顯的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)特征，屬于契約倫理。從目前的情況看，這兩個(gè)方面都存在著諸多理倫和實(shí)踐上的矛盾，因此提出來(lái)同大家一起來(lái)探討。
第一：制度倫理
社會(huì)保障是國(guó)際社會(huì)通行的制度，不論什么國(guó)家，什么制度性質(zhì)，都有一個(gè)社會(huì)保障的問(wèn)題。我們國(guó)家也不例外，此前的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的產(chǎn)物，現(xiàn)在搞市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)運(yùn)而生。
首先，從國(guó)家倫理來(lái)看，它是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的結(jié)果，同時(shí)也是為促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展的穩(wěn)壓器。從制度確立來(lái)看，一方面反映了國(guó)家為進(jìn)一步促進(jìn)改革開(kāi)放、發(fā)展經(jīng)濟(jì)而作出的努力，另一方面，也反映出經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的成果為全社會(huì)各階層共享的意愿。
其次，從個(gè)人倫理來(lái)看，醫(yī)保制度體現(xiàn)了對(duì)人的生命權(quán)的尊重，敬重生命、保障生命，乃是人之為人的最低限度的生存權(quán)利。1976年《公民權(quán)利和政治權(quán)利國(guó)際公約》規(guī)定：“在任何情況下不得剝奪一個(gè)人民自己的生存手段”。我國(guó)政府關(guān)于人權(quán)問(wèn)題的白皮書(shū)《中國(guó)的人權(quán)狀況》也指出：“對(duì)于一個(gè)國(guó)家和民族來(lái)說(shuō)，人權(quán)首先是人民的生存權(quán)。沒(méi)有生存權(quán)，其他一切人權(quán)均無(wú)從談起”。所以，醫(yī)保制度體現(xiàn)了一種最基本的也是至上的倫理原則，其意義是不可低估的，不可作庸俗化的理解的。
從上可見(jiàn)，無(wú)論是從制度制定者，還是從個(gè)人角度來(lái)看，醫(yī)保制度都體現(xiàn)出了社會(huì)道德倫理內(nèi)涵，特別是在具體實(shí)施中，它體現(xiàn)出了互助共濟(jì)，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的社會(huì)關(guān)系，參保人員特別是重病患者在這種關(guān)系中自然享受社會(huì)救助。所以，從制度上看，它表現(xiàn)出了對(duì)生命的關(guān)懷，從社會(huì)關(guān)系上看，體現(xiàn)了一方有難，八方支援的風(fēng)尚。
但是，在實(shí)踐的層面上，往往是很難實(shí)現(xiàn)這種普遍的倫理意義的。
首先，醫(yī)療保險(xiǎn)制度不是無(wú)償?shù)墓哺＠?，不是“?yáng)光普照”，單位不繳費(fèi)，個(gè)人不繳費(fèi)，就不能獲得參保主體資格，相應(yīng)地也就不能享受最基本的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。因此，這種醫(yī)保制度只青睞有支付能力的且愿意參保的企業(yè)和人群，而那些不愿參保的企業(yè)內(nèi)的職工或低收入繳不起費(fèi)用的人員，只能在“醫(yī)保局”的大門外望之興嘆。
這個(gè)矛盾和現(xiàn)狀反映了醫(yī)保制度倫理實(shí)現(xiàn)的有限性，也即其表現(xiàn)出的不公平。這個(gè)不公平除了上面提及的收入階層不公平外，還有城鄉(xiāng)不公平，地區(qū)不公平。2000年，世界衛(wèi)生組織對(duì)191個(gè)會(huì)員國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)的公平性進(jìn)行評(píng)估，中國(guó)排名第188位，倒數(shù)第4。這個(gè)排名給我們最強(qiáng)有力的啟示應(yīng)當(dāng)是：加大醫(yī)保改革力度，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度對(duì)社會(huì)全體人員的惠利。
任務(wù)艱巨，時(shí)間迫切。副部長(zhǎng)xxx說(shuō)：“不斷擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，不僅僅是量的擴(kuò)大，而且也是質(zhì)的提升；不僅僅是實(shí)現(xiàn)大數(shù)法則的內(nèi)在要求，也是體現(xiàn)制度的公平性、包容性的內(nèi)在要求，不僅僅是擴(kuò)大基金支撐能力的業(yè)務(wù)需要，也是堅(jiān)持以人為本，促進(jìn)改革發(fā)展和維護(hù)穩(wěn)定大局的客觀要求”。這段講話不僅說(shuō)明了醫(yī)保改革的業(yè)務(wù)要求，而且也指出了醫(yī)保改革要實(shí)現(xiàn)的制度的倫理目標(biāo)。版權(quán)所有，全國(guó)公務(wù)員共同的天地!
第二：契約倫理
契約，并不是一個(gè)新的概念。契約制度早在我國(guó)先秦時(shí)代已有，政治活動(dòng)中，各諸侯國(guó)訂立的盟約，就是一種政治契約。商業(yè)活動(dòng)中，各種地契，借貸契，賣身契等均是由于歷代封建統(tǒng)治者奉行重農(nóng)抑商政策，因此契約對(duì)社會(huì)生活的影響的范圍很小，沒(méi)有得到進(jìn)一步發(fā)展。
在今天，隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)制度的確立和發(fā)展，契約的作用也逐漸發(fā)揮出來(lái)，經(jīng)濟(jì)生活逐步契約化，并引起社會(huì)生活諸多領(lǐng)域的契約化。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)就是一種契約經(jīng)濟(jì)。契約中蘊(yùn)含著豐富的倫理內(nèi)涵。
就醫(yī)保法則所界定的參保人員的權(quán)利和義務(wù)來(lái)看，其實(shí)際內(nèi)容也即是醫(yī)保機(jī)構(gòu)和參保人之間的一種契約關(guān)系。從理倫層面上講，它是一組承諾，是就醫(yī)療活動(dòng)中繳費(fèi)與享受，權(quán)利與義務(wù)的雙方的一種約定。契約一旦形成，雙方就應(yīng)履行契約所包含的法的規(guī)定性，這種信守就是契約的倫理精神。
但是，從實(shí)際情況來(lái)看，醫(yī)保在諸多方面沒(méi)能體現(xiàn)這種倫理，并因此成為制約醫(yī)保改革的路障。舉一個(gè)例子說(shuō)明一下。
契約雙方的合作關(guān)系決定契約者必須遵守雙方共同的約定，也即欲使契約生效，雙方必須協(xié)作。但我們?cè)卺t(yī)保實(shí)踐中，看到了許多不合作行為。
例如醫(yī)務(wù)人員在為病人開(kāi)方治療中，開(kāi)出大量非國(guó)家醫(yī)保藥品目錄之外藥品，增加參保人員的負(fù)擔(dān)（醫(yī)藥費(fèi)）損害參保人員利益，敗壞了醫(yī)保聲譽(yù)，嚴(yán)重影響了參保職工與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的關(guān)系。
又如醫(yī)務(wù)人員（定點(diǎn)藥店）與參保人員“合作”，改頭換面以藥換生活用品，或非參保人員冒名使用參保人員的證歷掛號(hào)就診住院，造成基金流失等。以上兩例都是違背契約倫理的復(fù)雜形態(tài)，這種不協(xié)作行為，其破壞性切不可輕視，它直接影響醫(yī)?；鸬陌踩】颠\(yùn)行。
結(jié)語(yǔ)
對(duì)社會(huì)保障（包括醫(yī)保）作倫理學(xué)的思考，可以使我們認(rèn)識(shí)到人是我們的目的，對(duì)人的關(guān)懷，對(duì)生命的關(guān)懷是醫(yī)保工作的出發(fā)點(diǎn)和歸宿，這有助于我們認(rèn)識(shí)到自身工作責(zé)任感和使命感。
關(guān)鍵詞：貿(mào)易報(bào)復(fù)；301條款；貿(mào)易壁壘調(diào)查
貿(mào)易報(bào)復(fù)是指兩國(guó)之間發(fā)生貿(mào)易爭(zhēng)端時(shí)，一國(guó)為迫使另一國(guó)改變其對(duì)外貿(mào)易政策，而采取的一種報(bào)復(fù)性的經(jīng)濟(jì)手段。貿(mào)易報(bào)復(fù)實(shí)質(zhì)上是一種貿(mào)易制裁手段，它主要是出于經(jīng)濟(jì)上的目的，以進(jìn)口抵制的方式迫使被報(bào)復(fù)國(guó)取消貿(mào)易保護(hù)，打開(kāi)國(guó)內(nèi)市場(chǎng)。國(guó)際間的貿(mào)易報(bào)復(fù)主要是通過(guò)關(guān)稅和非關(guān)稅壁壘進(jìn)行的，如征收關(guān)稅、進(jìn)口配額、許可證制等等。其中加征高額關(guān)稅是最主要和最直接的一種方式。下文將首先對(duì)貿(mào)易報(bào)復(fù)做出一般性的闡釋，然后對(duì)中美歐三國(guó)的貿(mào)易報(bào)復(fù)制度進(jìn)行比較分析，并提出完善我國(guó)貿(mào)易報(bào)復(fù)制度的立法建議。
一、貿(mào)易報(bào)復(fù)的合法性問(wèn)題
國(guó)際社會(huì)對(duì)貿(mào)易報(bào)復(fù)是否具有合法性，存在很大的爭(zhēng)議。有的學(xué)者認(rèn)為貿(mào)易報(bào)復(fù)迫使他國(guó)讓渡了部分經(jīng)濟(jì)，是一種不合法的經(jīng)濟(jì)行為，但是我們確實(shí)可以從法律體系中找到貿(mào)易報(bào)復(fù)的合法性依據(jù)。貿(mào)易報(bào)復(fù)在某些國(guó)家的外貿(mào)法律制度中有著明確的規(guī)定，如美國(guó)貿(mào)易法中著名的301條款，該條款就授予了美國(guó)總統(tǒng)有對(duì)影響美國(guó)商業(yè)的一切不合理、不正當(dāng)?shù)倪M(jìn)口限制進(jìn)行報(bào)復(fù)的權(quán)力。在國(guó)際法制層面，WTO有著“經(jīng)濟(jì)聯(lián)合國(guó)”的稱謂，它規(guī)范著世界貨物貿(mào)易總額的90％以上的貨物貿(mào)易活動(dòng)以及與貿(mào)易有關(guān)的投資措施、服務(wù)貿(mào)易和知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)措施。根據(jù)WTO《關(guān)于爭(zhēng)端解決的規(guī)則與程序的諒解》(以下簡(jiǎn)稱《諒解》)的規(guī)定，貿(mào)易報(bào)復(fù)只要滿足一定的條件就具有了合法性。
WTO體制下的貿(mào)易報(bào)復(fù)應(yīng)遵循以下先決條件：(1)違法成員的有關(guān)行為仍出于非法狀態(tài)。即專家組或上訴機(jī)構(gòu)裁定有關(guān)成員方未遵守對(duì)其適用的協(xié)議，因而產(chǎn)生了對(duì)另一成員利益的喪失或減損，而違法成員在一定的“合理時(shí)間”(reasonableperiodoftime)內(nèi)并未履行DSB的建議或裁決。(2)爭(zhēng)端當(dāng)事方未在“合理時(shí)間”到期后的20天內(nèi)達(dá)成雙方都能接受的補(bǔ)償協(xié)議。(3)請(qǐng)求報(bào)復(fù)成員(申訴方)獲得DSU的授權(quán)，而報(bào)復(fù)的方式也要視報(bào)復(fù)的作用和效果而定，報(bào)復(fù)的程度也應(yīng)當(dāng)?shù)扔谄淅鎲适Щ驕p損的程度。另外，貿(mào)易報(bào)復(fù)只是一種臨時(shí)措施，在違法措施已被撤銷、被訴方對(duì)申訴方所受的利益損害提供了解決方法、爭(zhēng)端當(dāng)事方達(dá)成了相互滿意的解決方法的情況下，報(bào)復(fù)措施應(yīng)當(dāng)被終止。可見(jiàn)，當(dāng)WTO的成員間發(fā)生爭(zhēng)端時(shí)，當(dāng)事方應(yīng)按照《諒解》的規(guī)定尋求爭(zhēng)端的妥善解決，任何單邊的、未經(jīng)授權(quán)的報(bào)復(fù)性措施是WTO體制所禁止的。值得我們注意的是，《諒解》并沒(méi)有直接使用“報(bào)復(fù)”一詞，而是使用這一術(shù)語(yǔ)——“中止對(duì)有關(guān)成員實(shí)施適用協(xié)定項(xiàng)下的減讓或其他義務(wù)”。
盡管WTO為解決成員之間的貿(mào)易爭(zhēng)端，建立了一套較為完整的爭(zhēng)端解決機(jī)制，并以貿(mào)易報(bào)復(fù)手段作為最后的保障。但是WTO爭(zhēng)端解決機(jī)制程序旨在解決成員之間的爭(zhēng)端，要賦予本國(guó)私人請(qǐng)求本國(guó)政府對(duì)另一國(guó)家進(jìn)行貿(mào)易報(bào)復(fù)的權(quán)利，仍然需要國(guó)內(nèi)立法。因此，美、歐等國(guó)，相繼在國(guó)內(nèi)法中設(shè)計(jì)了貿(mào)易報(bào)復(fù)制度，以尋求通過(guò)國(guó)內(nèi)救濟(jì)方式，更好地維護(hù)自身的利益，并將國(guó)內(nèi)的貿(mào)易報(bào)復(fù)制度和WTO的爭(zhēng)端解決程序較好的銜接起來(lái)，建立起符合WTO規(guī)則的貿(mào)易報(bào)復(fù)制度。
二、中美歐三國(guó)貿(mào)易報(bào)復(fù)制度概述
(一)美國(guó)貿(mào)易法301條款美國(guó)貿(mào)易法301條款，是美國(guó)貿(mào)易與法律實(shí)踐中使用報(bào)復(fù)手段的典型代表。最初，301條款主要作為實(shí)施關(guān)貿(mào)總協(xié)定的權(quán)利的手段，但后來(lái)《1988年綜合貿(mào)易與競(jìng)爭(zhēng)法》增加了特別301條款和超級(jí)301條款，301條款實(shí)質(zhì)上演變?yōu)閷?duì)貿(mào)易報(bào)復(fù)的授權(quán)與實(shí)施的法律規(guī)定。根據(jù)一般301條款的規(guī)定，美國(guó)主要對(duì)以下做法采取報(bào)復(fù)措施：(1)外國(guó)的做法違反國(guó)際協(xié)定，或否定了美國(guó)依據(jù)國(guó)際協(xié)定所享有的權(quán)利；(2)外國(guó)不公正的做法(unjustifiablepractices)，造成美國(guó)商業(yè)的限制。所謂不公正的做法是指外國(guó)的立法、政策或做法侵犯了美國(guó)的國(guó)際法律權(quán)利或與其不一致，例如外國(guó)有違反國(guó)民待遇、最惠國(guó)待遇以及保護(hù)知識(shí)產(chǎn)權(quán)的立法、政策或作法；(3)外國(guó)的不合理的做法(unreasonablepractices)，造成美國(guó)商業(yè)的限制。據(jù)美國(guó)法，如果外國(guó)某一特定立法、政策和做法沒(méi)有侵犯美國(guó)的國(guó)際法權(quán)利或與其不一致，但確屬對(duì)美國(guó)私人不公平或不公正(unfairorunquotable)，即是不合理的。(4)外國(guó)歧視性做法(Discriminatorypractice)，包括外國(guó)的立法、政策和做法在適當(dāng)時(shí)拒絕給予美國(guó)產(chǎn)品、服務(wù)或投資國(guó)民待遇或最惠國(guó)待遇。
根據(jù)301條款，美國(guó)貿(mào)易代表可以采取法律明確授權(quán)的措施進(jìn)行報(bào)復(fù)，除了法律明確授權(quán)的制裁措施之外，貿(mào)易代表還可以行使總統(tǒng)在其權(quán)限范圍內(nèi)指示采取的其他措施。針對(duì)不合法或不公正的外國(guó)行為，貿(mào)易代表應(yīng)當(dāng)采取報(bào)復(fù)措施，又稱為“強(qiáng)制性報(bào)復(fù)”(mandatoryaction)。外國(guó)的不合理做法或者是歧視性做法，貿(mào)易代表則可以自行決定是否進(jìn)行報(bào)復(fù)。具體的報(bào)復(fù)措施包括實(shí)施數(shù)量限制，中止關(guān)稅減讓，取消優(yōu)惠待遇，與外國(guó)簽訂協(xié)定以取消立法、政策和做法或?qū)γ绹?guó)提供補(bǔ)償?shù)鹊取?/p>
(二)歐盟的《貿(mào)易壁壘條例》(TradeBarriersRegulation,以下簡(jiǎn)稱TBR)至于美國(guó)在其貿(mào)易法中引入了301條款，歐盟也成了美國(guó)利用301條款打擊的主要對(duì)象。歐盟雖對(duì)此頗有抱怨，但同時(shí)也感受到了301條款的威力和作用。1983年，歐委會(huì)向理事會(huì)提交了關(guān)于《新貿(mào)易政策工具》(NewCommercialPolicyInstrument，以下簡(jiǎn)稱“NCPI”)的建議，以保護(hù)在第三國(guó)市場(chǎng)上遭遇貿(mào)易壁壘的歐盟出口產(chǎn)品。但在采納歐委會(huì)建議的同時(shí)，理事會(huì)努力使NCPI與美國(guó)的301條款保持距離，要求歐盟所采取的任何措施均需與其國(guó)際義務(wù)保持一致，避免體現(xiàn)過(guò)強(qiáng)的單邊性和攻擊性。NCPI最終于1984年9月17日正式頒布，其目標(biāo)是在遵守國(guó)際義務(wù)和程序的前提下，回應(yīng)第三國(guó)的不正當(dāng)貿(mào)易做法，并消除該做法對(duì)歐盟利益帶來(lái)的損害；同時(shí)，確保歐盟依據(jù)多邊規(guī)則對(duì)第三國(guó)的貿(mào)易做法充分行使相應(yīng)的權(quán)利。但NCPI的實(shí)施并未根本遏制第三國(guó)實(shí)施或維持的貿(mào)易障礙，其規(guī)定的行動(dòng)步驟在實(shí)踐中也被證明并不完全有效。1984～1989年間，NCPI程序僅被啟動(dòng)3次，而同期美國(guó)提起的301條款調(diào)查案超過(guò)70起。
1994年10月，歐委會(huì)欲使NCPI在調(diào)查和消除國(guó)外貿(mào)易壁壘方面發(fā)揮更強(qiáng)有力的作用，向歐盟部長(zhǎng)理事會(huì)提交了NCPI的最終修改建議，并欲將其作為歐盟一攬子執(zhí)行烏拉圭回合協(xié)議框架的一部分。同年12月22日頒布了《貿(mào)易壁壘規(guī)則》(TradeBarriersRegulation，以下簡(jiǎn)稱“TBR”)，取代了NCPI。根據(jù)TBR，歐盟企業(yè)、產(chǎn)業(yè)以及成員在外國(guó)遭遇貿(mào)易壁壘，影響其進(jìn)入第三國(guó)市場(chǎng)或歐盟統(tǒng)一大市場(chǎng)時(shí)，可以要求歐委會(huì)對(duì)有關(guān)不公平貿(mào)易措施開(kāi)展調(diào)查，決定是否存在貿(mào)易壁壘。若存在貿(mào)易壁壘，則可以采取以下救濟(jì)方式：(1)啟動(dòng)國(guó)際磋商或爭(zhēng)端解決程序；(2)接受第三國(guó)單邊措施；(3)按《歐共體條約》第113條與第三國(guó)談判；(4)采取報(bào)復(fù)性的商業(yè)政策，包括暫停或撤銷商業(yè)政策談判達(dá)成的減讓；提高現(xiàn)行的關(guān)稅或征收其他新的進(jìn)口費(fèi)用等；作為一種新的貿(mào)易政策工具，TBR實(shí)為歐盟保護(hù)其產(chǎn)業(yè)在進(jìn)入他國(guó)市場(chǎng)時(shí)不遭受阻礙，而提供的一種進(jìn)攻型的法律機(jī)制，該機(jī)制也確保歐盟充分享有其在國(guó)際貿(mào)易規(guī)則框架中的權(quán)利，尤其是WTO協(xié)定賦予它的權(quán)利。
(三)我國(guó)的《對(duì)外貿(mào)易壁壘調(diào)查規(guī)則》我國(guó)《對(duì)外貿(mào)易法》第47條規(guī)定：“與中華人民共和國(guó)締結(jié)或者共同參加經(jīng)濟(jì)貿(mào)易條約、協(xié)定的國(guó)家或者地區(qū)，違反條約、協(xié)定的規(guī)定，使中華人民共和國(guó)根據(jù)該條約、協(xié)定享有的利益喪失或者受損，或者阻礙條約、協(xié)定目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的，中華人民共和國(guó)政府有權(quán)要求有關(guān)國(guó)家或者地區(qū)政府采取適當(dāng)?shù)难a(bǔ)救措施，并可以根據(jù)有關(guān)條約、協(xié)定中止或者終止履行相關(guān)義務(wù)”。這可謂是中國(guó)的301條款，它是符合WTO《爭(zhēng)端解決諒解》要求的貿(mào)易報(bào)復(fù)條款。另外，我國(guó)還進(jìn)一步制定了《對(duì)外貿(mào)易壁壘調(diào)查規(guī)則》(以下簡(jiǎn)稱《規(guī)則》)。依據(jù)《規(guī)則》，申請(qǐng)人可向商務(wù)進(jìn)出口公平貿(mào)易局申請(qǐng)貿(mào)易壁壘調(diào)查；被指控的措施被認(rèn)定為構(gòu)成貿(mào)易壁壘，商務(wù)部應(yīng)視情況采取以下措施：(1)進(jìn)行雙邊磋商；(2)啟動(dòng)多邊爭(zhēng)端解決機(jī)制；(3)采取其他適當(dāng)?shù)拇胧?。申?qǐng)人須是與被訴貿(mào)易壁壘涉及的產(chǎn)品生產(chǎn)或服務(wù)供應(yīng)有直接關(guān)系的產(chǎn)業(yè)或企業(yè)?！兑?guī)則》對(duì)申請(qǐng)書(shū)的內(nèi)容要求比較寬松，對(duì)申請(qǐng)人提交的證據(jù)材料的規(guī)定也具有一定彈性?？梢?jiàn)，該立法在調(diào)查申請(qǐng)方面的指導(dǎo)思想即降低申請(qǐng)要求，方便申請(qǐng)的提出。另外，如果商務(wù)部認(rèn)為確有必要，也可自行立案，進(jìn)行貿(mào)易壁壘調(diào)查。
三、中美歐貿(mào)易報(bào)復(fù)制度之比較
綜觀三國(guó)國(guó)內(nèi)法，貿(mào)易報(bào)復(fù)措施均有著一整套完整的規(guī)則和程序，具體內(nèi)容包括對(duì)申請(qǐng)人、受理機(jī)關(guān)的規(guī)定、調(diào)查的程序性要求和最后的救濟(jì)手段等等。一國(guó)最終決定是否要采取貿(mào)易報(bào)復(fù)措施，勢(shì)必要根據(jù)本國(guó)的法律規(guī)定，嚴(yán)格遵循法定的程序做出決定。但中美歐的貿(mào)易報(bào)復(fù)制度不論是若干實(shí)體問(wèn)題還是調(diào)查程序上均存在著一定的差異，相比之下，我國(guó)確實(shí)需要取彼之所長(zhǎng)，補(bǔ)己之所短。
(一)貿(mào)易報(bào)復(fù)制度前期調(diào)查中實(shí)體問(wèn)題的比較分析
1．適用范圍。中美歐的貿(mào)易報(bào)復(fù)措施都適用于貨物貿(mào)易、服務(wù)貿(mào)易、知識(shí)產(chǎn)權(quán)以及投資等領(lǐng)域，也都適用于進(jìn)口貿(mào)易和出口貿(mào)易這兩種貿(mào)易形式。下面主要討論進(jìn)口貿(mào)易的問(wèn)題?？疾烀罋W的實(shí)踐，進(jìn)口救濟(jì)主要集中在兩方面，其一是打擊外國(guó)政府的出口限制做法。如外國(guó)(地區(qū))政府實(shí)施某些措施，限制特定產(chǎn)品(如原材料)向本國(guó)的出口，進(jìn)而影響了本國(guó)相關(guān)產(chǎn)業(yè)的利益，即發(fā)起調(diào)查，如阿根廷進(jìn)出口限制案就是這方面的成功案例。另外就是用于打擊外國(guó)政府對(duì)出口本國(guó)產(chǎn)品進(jìn)行補(bǔ)貼的做法。旦三國(guó)對(duì)進(jìn)口貿(mào)易的規(guī)定也有著不同之處。TBR適用于進(jìn)口救濟(jì)時(shí)，申請(qǐng)人只能以產(chǎn)業(yè)的名義而不能以企業(yè)的名義向執(zhí)委會(huì)提起申請(qǐng)，這就相對(duì)減少了申請(qǐng)人的數(shù)量；而301條款和我國(guó)的《規(guī)則》對(duì)進(jìn)口貿(mào)易時(shí)對(duì)申請(qǐng)人資格的要求與適用于出口貿(mào)易時(shí)對(duì)申請(qǐng)人資格的要求相比較，并不存在特別的限制與不同。也就是說(shuō)TBR用于進(jìn)口救濟(jì)方面只起補(bǔ)充作用，歐共體其他貿(mào)易救濟(jì)工具則起主要作用，而我國(guó)和美國(guó)的做法則是把救濟(jì)工具的選擇權(quán)賦予了申請(qǐng)人。
2．法律依據(jù)。在貿(mào)易報(bào)復(fù)制度中，有關(guān)機(jī)關(guān)面臨的首要問(wèn)題是對(duì)外國(guó)(地區(qū))的某一做法進(jìn)行判斷，判斷其是否構(gòu)成貿(mào)易壁壘，并最終決定是否需要采取貿(mào)易報(bào)復(fù)措施。而如何進(jìn)行判斷，也就是我們?cè)谶@里討論的對(duì)貿(mào)易壁壘認(rèn)定的法律依據(jù)問(wèn)題。
美國(guó)的301條款對(duì)貿(mào)易代表采取強(qiáng)制行動(dòng)的條件及其例外，以及采取任意行動(dòng)的條件均做出了規(guī)定。從“不公平貿(mào)易做法”的構(gòu)成認(rèn)定的角度考察，美國(guó)貿(mào)易代表采取行動(dòng)的要件也就是貿(mào)易代表?yè)?jù)以認(rèn)定外國(guó)政府的法律，政策或做法的法律依據(jù)。如前所述，“不公平貿(mào)易”做法可進(jìn)行如下劃分：(1)外國(guó)的做法違反國(guó)際協(xié)定，或否定了美國(guó)依據(jù)國(guó)際協(xié)定所享有的權(quán)利；(2)外國(guó)不公正的做法，造成美國(guó)商業(yè)的限制；(3)外國(guó)的不合理的做法，造成美國(guó)商業(yè)的限制；(4)外國(guó)的歧視性做法。
根據(jù)TBR第2條第1款規(guī)定，“貿(mào)易壁壘”必須是國(guó)際貿(mào)易規(guī)則賦予了受影響的成員對(duì)其采取行動(dòng)的權(quán)利的做法，而這種行動(dòng)的權(quán)利要么存在于國(guó)際貿(mào)易規(guī)則明確禁止該做法，要么是指上述國(guó)際貿(mào)易規(guī)則賦予受影響的成員尋求消除該做法的權(quán)利。可見(jiàn)，依TBR認(rèn)定某一外國(guó)(地區(qū))作法構(gòu)成貿(mào)易壁壘，其法律依據(jù)是“國(guó)際貿(mào)易規(guī)則”(internationaltraderule)。根據(jù)TBR第2條第2款第2句的規(guī)定，國(guó)際貿(mào)易規(guī)則既可以被規(guī)定在調(diào)整歐共體與第三國(guó)間貿(mào)易關(guān)系的任何貿(mào)易規(guī)定中，也可以被規(guī)定在以歐共體為一方的調(diào)整歐共體與第三國(guó)間的任何非貿(mào)易規(guī)定中。但是，無(wú)論如何，歐共體與第三國(guó)之間都存在明確的國(guó)際法義務(wù)。從美國(guó)和歐盟的上述規(guī)定可以看出，其都將WTO的各項(xiàng)協(xié)議作為認(rèn)定貿(mào)易壁壘的法律依據(jù)，為爭(zhēng)端解決的國(guó)內(nèi)程序和國(guó)際程序的銜接提供了基礎(chǔ)，有利于本國(guó)國(guó)民通過(guò)國(guó)內(nèi)程序啟動(dòng)國(guó)際爭(zhēng)端解決程序。而我國(guó)認(rèn)定貿(mào)易壁壘的法律依據(jù)主要是《對(duì)外貿(mào)易壁壘調(diào)查規(guī)則》的第3條，與美歐相比較，我國(guó)規(guī)定主要有以下幾個(gè)特點(diǎn)：第一，從貿(mào)易壁壘認(rèn)定依據(jù)的角度考察，我國(guó)認(rèn)定貿(mào)易壁壘的法律依據(jù)既可以是國(guó)際法上的依據(jù)，即外國(guó)(地區(qū))政府與我國(guó)共同參加的多邊貿(mào)易條約或與我國(guó)簽訂的雙邊貿(mào)易協(xié)定；也可以是我國(guó)國(guó)內(nèi)法，即《規(guī)則》第3條第2款所作的規(guī)定，即使外國(guó)(地區(qū))政府與我國(guó)之間不存在上述多邊貿(mào)易條約或雙邊貿(mào)易協(xié)定，只要其做法滿足此規(guī)定，也視為貿(mào)易壁壘。這種立法與301條款相同而異于TBR。第二，將貿(mào)易條約或貿(mào)易協(xié)定而非以貿(mào)易規(guī)則作為壁壘認(rèn)定依據(jù)，這點(diǎn)類似于301條款而不同于TBR。
本文認(rèn)為，歐盟采取貿(mào)易規(guī)則，而非貿(mào)易條約或貿(mào)易協(xié)定的做法，有其優(yōu)越性。因?yàn)槟承┍煌鈬?guó)(地區(qū))所違背的國(guó)際貿(mào)易規(guī)則完全有可能被規(guī)定在一些非貿(mào)易條約或者協(xié)定之中。根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行立法，外國(guó)(地區(qū))作法雖然違背了對(duì)其有約束力的國(guó)際貿(mào)易規(guī)則，只要這些規(guī)則不是與我國(guó)締結(jié)的經(jīng)濟(jì)貿(mào)易條約或協(xié)定，則不能該規(guī)則作為認(rèn)定貿(mào)易壁壘的依據(jù)，這顯然不利于貿(mào)易報(bào)復(fù)制度充分發(fā)揮其作用。值得一提的是，美國(guó)雖然以規(guī)則體系作為不公平貿(mào)易做法的認(rèn)定依據(jù)，但是有關(guān)“不合理”的做法的認(rèn)定依據(jù)的范圍是相當(dāng)寬泛甚至是存在爭(zhēng)議的，我國(guó)若借鑒歐盟的做法可能更為妥當(dāng)。
3．損害的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。損害主要是指貿(mào)易壁壘對(duì)調(diào)查國(guó)經(jīng)濟(jì)所造成的不利影響或者是傷害，損害認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性、明確性以及與WTO既有損害標(biāo)準(zhǔn)的一致和相悖，都直接影響著整個(gè)調(diào)查制度的運(yùn)轉(zhuǎn)，進(jìn)而影響到最終是否需要采取救濟(jì)措施，包括貿(mào)易報(bào)復(fù)措施。
美國(guó)301條款規(guī)定，外國(guó)法律政策或做法滿足“不公正”、“不合理”或者“歧視性”的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，還必須同時(shí)考慮是否對(duì)美國(guó)商業(yè)造成了限制，若不滿足后者，便不構(gòu)成不公平貿(mào)易做法。根據(jù)“限制”標(biāo)準(zhǔn)，申訴人應(yīng)當(dāng)證明對(duì)美國(guó)進(jìn)口的增加，或者其在外國(guó)失去了市場(chǎng)機(jī)會(huì)。但是301條款最初的設(shè)計(jì)就是為了便于美國(guó)的私人進(jìn)入國(guó)際爭(zhēng)端解決程序，如WTO爭(zhēng)端解決程序而設(shè)計(jì)的國(guó)內(nèi)程序。所以，當(dāng)外國(guó)政府法律、政策和做法致使美國(guó)依WTO各項(xiàng)協(xié)議的享有的權(quán)利或利益遭到否定時(shí)，301條款并不要求申請(qǐng)人證明外國(guó)做法給美國(guó)商業(yè)造成了限制，此時(shí)只需證明外國(guó)政府的做法違反了WTO協(xié)議，或者美國(guó)依協(xié)議享有的利益遭到否定即可。
歐盟的TBR依據(jù)不同的申請(qǐng)程序分別采用了兩個(gè)概念來(lái)表述第三國(guó)的貿(mào)易壁壘對(duì)歐盟產(chǎn)業(yè)所造成的損害。在以歐盟產(chǎn)業(yè)名義提起申請(qǐng)的程序中采用的是“損害”(injury)這一概念，在以歐盟企業(yè)名義提起的申請(qǐng)程序中采用的則是“不利貿(mào)易影響”(adversetradeeffect)。根據(jù)TBR的規(guī)定，“損害”是指貿(mào)易壁壘在歐盟市場(chǎng)上在貨物或者服務(wù)方面對(duì)歐盟產(chǎn)業(yè)造成或者威脅造成的任何“重大損害”(materialinjury)。“不利貿(mào)易影響”是指，貿(mào)易壁壘在任何第三國(guó)市場(chǎng)上再貨物或者服務(wù)領(lǐng)域給歐盟企業(yè)造成的不利貿(mào)易或者有造成不利影響的威脅，并且對(duì)歐盟經(jīng)濟(jì)或者歐盟境內(nèi)區(qū)域性經(jīng)濟(jì)或者經(jīng)濟(jì)活動(dòng)造成“實(shí)質(zhì)性影響”(materialimpact)。而且。TBR對(duì)如何確定“損害”和“不利貿(mào)易影響”的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了詳細(xì)的規(guī)定，以便申請(qǐng)人掌握和執(zhí)委會(huì)操作。具體表現(xiàn)為TBR的第2條第3款、第10條第1-3款(關(guān)于“損害”的規(guī)定)，和第2條第4款、第10條第4款和第5款(關(guān)于“不利貿(mào)易影響”的規(guī)定)。
我國(guó)的《規(guī)則》涉及損害標(biāo)準(zhǔn)的條款主要有第3條以及第7條，在不涉及貿(mào)易條約或貿(mào)易協(xié)議時(shí)的對(duì)損害的界定用語(yǔ)為“造成阻礙或限制”和“負(fù)面貿(mào)易影響”，但并無(wú)細(xì)化的規(guī)定，我國(guó)應(yīng)當(dāng)借鑒美歐立法對(duì)損害的標(biāo)準(zhǔn)予以細(xì)化，并盡量給出定義，使《規(guī)則》的可操作性得到加強(qiáng)。
4．國(guó)家或地區(qū)利益。根據(jù)美國(guó)的301條款，整個(gè)貿(mào)易報(bào)復(fù)制度的運(yùn)作都必須嚴(yán)格服從美國(guó)的國(guó)家利益，而并不應(yīng)當(dāng)以特定當(dāng)事人的利益作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。貿(mào)易代表決定是否報(bào)復(fù)和如何報(bào)復(fù)時(shí)，必須衡量是否適當(dāng)(appropriate)，如果外國(guó)已經(jīng)采取令人滿意的措施或者已經(jīng)采取行動(dòng)補(bǔ)償美國(guó)；以及采取301條款的報(bào)復(fù)措施對(duì)美國(guó)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生的不利影響將大于報(bào)復(fù)措施所得的利益時(shí)；又或者是采取貿(mào)易報(bào)復(fù)措施將損害美國(guó)的國(guó)家安全時(shí)，均不應(yīng)進(jìn)行貿(mào)易報(bào)復(fù)。當(dāng)然在要求行為國(guó)提供補(bǔ)償時(shí)，301條款也會(huì)兼顧到相關(guān)企業(yè)和消費(fèi)者等的利益。TBR第12條第1款則規(guī)定如果采取行動(dòng)不符合歐共體利益，執(zhí)委會(huì)不得采取行動(dòng)；執(zhí)委會(huì)必須將采取行動(dòng)可能帶來(lái)的后果與它對(duì)歐共體更加廣泛的經(jīng)濟(jì)利益和商業(yè)利益的影響進(jìn)行權(quán)衡掂量?？梢?jiàn)，歐共體利益在調(diào)查中也起著至關(guān)重要的作用。而我國(guó)的“規(guī)則”并沒(méi)有直接提及“國(guó)家利益”這一概念，只是在終止調(diào)查程序時(shí)規(guī)定到，若終止調(diào)查程序不符合“公共利益”，則不能終止調(diào)查程序。但公共利益并不等于國(guó)家利益，我國(guó)應(yīng)借鑒美歐做法，在立法中明確提出“國(guó)家利益”的概念，以凸顯其重要性。
(二)貿(mào)易報(bào)復(fù)制度前期調(diào)查中程序問(wèn)題的比較分析
1．申請(qǐng)者的范圍。我國(guó)的《規(guī)則》第5條規(guī)定：“國(guó)內(nèi)企業(yè)、國(guó)內(nèi)產(chǎn)業(yè)或者代表國(guó)內(nèi)企業(yè)、國(guó)內(nèi)產(chǎn)業(yè)的自然人、法人或其他組織(以下統(tǒng)稱申請(qǐng)人)，可以依照本規(guī)則的規(guī)定向商務(wù)部提出貿(mào)易壁壘調(diào)查的申請(qǐng)。”前款所稱的“國(guó)內(nèi)企業(yè)、國(guó)內(nèi)產(chǎn)業(yè)”，是指在被訴貿(mào)易壁壘涉及的產(chǎn)品生產(chǎn)或服務(wù)供應(yīng)有直接關(guān)系的企業(yè)或產(chǎn)業(yè)。與此相對(duì)應(yīng)的，美國(guó)301條款允許任何利害關(guān)系方提起申請(qǐng)；而TBR第2條第5款則將“共同體產(chǎn)業(yè)”定義為所有共同體生產(chǎn)者與供應(yīng)者，包括：生產(chǎn)或供應(yīng)與被訴貿(mào)易壁壘設(shè)計(jì)的產(chǎn)品或服務(wù)相同或類似的生產(chǎn)商或服務(wù)供應(yīng)商；生產(chǎn)或供應(yīng)與前述商品或服務(wù)相競(jìng)爭(zhēng)(competingdirectlywiththatproductorservice)的生產(chǎn)商或服務(wù)供應(yīng)商；消費(fèi)、加工被訴貿(mào)易壁壘涉及產(chǎn)品或消費(fèi)、使用被訴貿(mào)易壁壘涉及的服務(wù)的生產(chǎn)商、服務(wù)供應(yīng)商；合作生產(chǎn)的生產(chǎn)商、服務(wù)供應(yīng)商，如果其合作生產(chǎn)量已經(jīng)在該產(chǎn)業(yè)的生產(chǎn)總量中占了較大比例。顯然歐盟、美國(guó)對(duì)于提起申請(qǐng)者的定義范圍，遠(yuǎn)遠(yuǎn)寬于我國(guó)規(guī)定的“有直接關(guān)系者”。為了便于使有關(guān)方得到及時(shí)、公正的救濟(jì)，本文認(rèn)為應(yīng)在未來(lái)的立法中，放寬可提起申請(qǐng)者的范圍。
2．有關(guān)證據(jù)的規(guī)定。TBR第3條第2款、第4條和第2款和第6條第2款都要求申請(qǐng)人提出申請(qǐng)時(shí)必須提交充分的證據(jù)(sufficientevidence)，包括貿(mào)易壁壘的存在及其對(duì)歐盟產(chǎn)業(yè)或企業(yè)產(chǎn)生“損害”或“不利貿(mào)易影響”的解釋性清單(illustrativelist)。如果申請(qǐng)人未能提供充分證據(jù)，執(zhí)委會(huì)則不予立案。301條款對(duì)申請(qǐng)人提交證據(jù)的要求則相對(duì)較低，只要求滿足對(duì)請(qǐng)求的支持即可。而我國(guó)的《規(guī)則》第8條對(duì)證據(jù)的提交予以了規(guī)定，“申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)盡可能附具下列證據(jù)材料并說(shuō)明其來(lái)源：(一)證明被申請(qǐng)調(diào)查的措施或者做法存在的證據(jù)材料；(二)證明被申請(qǐng)調(diào)查的措施或者做法造成的負(fù)面貿(mào)易影響的證據(jù)材料?！钡覈?guó)并沒(méi)有在法律中對(duì)“負(fù)面貿(mào)易影響”予以具體說(shuō)明，這在某種程度上加大了當(dāng)事人舉證的難度，我國(guó)應(yīng)借鑒歐盟立法對(duì)其進(jìn)行細(xì)化規(guī)定。
3．申請(qǐng)的撤回。TBR第5條第2款規(guī)定，申請(qǐng)人可以撤回申請(qǐng)，執(zhí)委會(huì)可以據(jù)此終止程序，但終止程序不符合共同體利益的除外。我國(guó)的《規(guī)則》第9條規(guī)定“申請(qǐng)人可以在商務(wù)部做出立案決定之前撤回申請(qǐng)”，但是，此時(shí)當(dāng)事人撤回申請(qǐng)可能有違我國(guó)國(guó)家利益和公共利益，我國(guó)應(yīng)當(dāng)增加相應(yīng)的規(guī)定。
4．調(diào)查中的專家咨詢程序。依301條款的規(guī)定，在調(diào)查過(guò)程中貿(mào)易代表向相關(guān)的委員會(huì)(如貿(mào)易政策與談判咨詢委員會(huì)、國(guó)際貿(mào)易委員會(huì)等)尋求信息和征求意見(jiàn)是一個(gè)必經(jīng)程序。TBR第7條專門規(guī)定了咨詢程序(consultationprocedure)，要求設(shè)立以執(zhí)委會(huì)代表為主席的，由各歐共體成員國(guó)代表所組成的咨詢委員會(huì)(AdvisoryCommittee)，并就執(zhí)委會(huì)的行動(dòng)以及該行動(dòng)對(duì)歐共體共同商業(yè)政策的影響發(fā)表意見(jiàn)，這也是強(qiáng)制性的規(guī)定。但我國(guó)《規(guī)則》第20條對(duì)成立專家咨詢組的規(guī)定是任意性的，咨詢內(nèi)容的范圍也僅限于調(diào)查中涉及的技術(shù)性和法律性問(wèn)題。但貿(mào)易報(bào)復(fù)等救濟(jì)措施的采取影響到我國(guó)與涉案國(guó)家之間的關(guān)系，也影響到我國(guó)的國(guó)際聲譽(yù)，事關(guān)重大，將必要時(shí)的咨詢程序規(guī)定為強(qiáng)制性的必經(jīng)程序似乎更為慎重。
5．調(diào)查程序中的司法審查制度。在TBR實(shí)踐中，由于“共同體利益”的靈活性，歐盟委員會(huì)等機(jī)構(gòu)在行使自由裁量權(quán)時(shí)難免帶有政治色彩(特別是在發(fā)動(dòng)調(diào)查后采取救濟(jì)措施時(shí))，因此，歐盟法院司法審查的保障，在一定程度上削弱了權(quán)力被濫用的可能。我國(guó)商務(wù)部對(duì)貿(mào)易壁壘進(jìn)行調(diào)查的行為，其本質(zhì)上是一種行政行為，根據(jù)WTO的要求以及我國(guó)加人WTO議定書(shū)的承諾，應(yīng)允許對(duì)其進(jìn)行司法審查，進(jìn)而提供相應(yīng)的救濟(jì)。因此，本文認(rèn)為我國(guó)也應(yīng)當(dāng)考慮建立調(diào)查過(guò)程中的司法審查機(jī)制。
(三)啟動(dòng)WTO爭(zhēng)端解決程序和貿(mào)易報(bào)復(fù)措施最終作出的不同規(guī)定中美歐均在法律中規(guī)定，在調(diào)查階段結(jié)束后，若涉及雙邊或多邊爭(zhēng)端解決程序(如WTO爭(zhēng)端解決程序)，應(yīng)當(dāng)依據(jù)調(diào)查的結(jié)果決定是否啟動(dòng)爭(zhēng)端解決機(jī)制。不同的是，TBR規(guī)定調(diào)查結(jié)束后由執(zhí)委會(huì)與成員進(jìn)行磋商決定是否啟動(dòng)爭(zhēng)端解決機(jī)制，但并沒(méi)有規(guī)定磋商的期限性質(zhì)，這無(wú)疑造成了效率低下的后果。而美國(guó)的301條款則規(guī)定如果調(diào)查涉及貿(mào)易協(xié)定，并且在該貿(mào)易協(xié)定所規(guī)定的磋商期結(jié)束或者磋商開(kāi)始后150日之前沒(méi)有達(dá)成雙方接受的解決方案，貿(mào)易代表應(yīng)當(dāng)依貿(mào)易協(xié)定規(guī)定的正式爭(zhēng)端解決程序，要求立即開(kāi)始該程序。@但我國(guó)的規(guī)則第29條將雙邊磋商與啟動(dòng)多邊爭(zhēng)端解決機(jī)制并列作為救濟(jì)措施，并無(wú)先后之分，對(duì)于磋商和爭(zhēng)端解決機(jī)制的協(xié)調(diào)，我國(guó)應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步予以明確。
對(duì)于涉及WTO協(xié)議的申請(qǐng)案件，若要對(duì)存在貿(mào)易壁壘或者實(shí)施不公平貿(mào)易做法的其他WTO成員方采取報(bào)復(fù)措施，中美歐都須獲得DSB的授權(quán)并接受嚴(yán)格監(jiān)督。從貿(mào)易報(bào)復(fù)的內(nèi)容來(lái)看，中美歐所采取的報(bào)復(fù)措施都基本相同，包括中止或撤回根據(jù)貿(mào)易協(xié)定所做的貿(mào)易減讓、對(duì)外國(guó)的貨物或服務(wù)施加關(guān)稅或其他進(jìn)口限制等等。但我國(guó)《對(duì)外貿(mào)易法》第37條僅就被報(bào)復(fù)國(guó)是與我國(guó)“締結(jié)或者共同參加經(jīng)濟(jì)貿(mào)易條約、協(xié)定的國(guó)家或者地區(qū)”的情況予以規(guī)定，這無(wú)疑是不全面的，也是應(yīng)當(dāng)完善的。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)制度；醫(yī)院管理體系
隨著計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)變、《勞動(dòng)法》的普遍實(shí)施、國(guó)務(wù)院關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷深入，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。病人選擇醫(yī)院、醫(yī)藥分開(kāi)、全新的醫(yī)保政策，都將醫(yī)院推入了市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。目前城鎮(zhèn)醫(yī)院的就醫(yī)患者仍以公費(fèi)醫(yī)療為主，且私立醫(yī)院的不斷擴(kuò)張，已使醫(yī)療市場(chǎng)面臨供大于求的局面。能否適應(yīng)醫(yī)療市場(chǎng)的變化，加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，將決定醫(yī)院的生死存亡，每位醫(yī)院管理者都應(yīng)有清醒的認(rèn)識(shí)。
1當(dāng)前醫(yī)院管理與醫(yī)療保險(xiǎn)之間的關(guān)系
舊的公費(fèi)醫(yī)療制度已不能適應(yīng)市場(chǎng)發(fā)展的規(guī)律，以前是賣方市場(chǎng)，醫(yī)療費(fèi)用由國(guó)家承擔(dān)，醫(yī)院可以通過(guò)擴(kuò)大規(guī)模來(lái)滿足自身的發(fā)展要求。患者與醫(yī)院間的關(guān)系是“求醫(yī)”與“被求”的關(guān)系，醫(yī)院始終有種衣食無(wú)憂的感覺(jué)。隨著國(guó)務(wù)院出臺(tái)了一系列新的醫(yī)保政策，并且新的《社會(huì)保險(xiǎn)法》亦在制定之中，隨著法制的完善，醫(yī)患間的關(guān)系亦隨之改變，患者作為消費(fèi)者有了很大的選擇空間，并且中間多了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，對(duì)醫(yī)院的限制也越來(lái)越嚴(yán)格，這就要求醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變立場(chǎng)，重新定論，加強(qiáng)自身管理以適應(yīng)市場(chǎng)。加強(qiáng)醫(yī)院管理，主要在于管理好人才、服務(wù)質(zhì)量、降低管理成本3個(gè)方面，培養(yǎng)和吸引高級(jí)人才是醫(yī)院在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中獲勝的前提，也是決定醫(yī)院能否提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)的保障，而物美價(jià)廉則是吸引客戶的不敗策略。絕大多數(shù)的醫(yī)院提供的是普通醫(yī)療服務(wù)，同樣是闌尾炎，很難區(qū)分出不同醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，而在此時(shí)價(jià)格則成為病人的首選。在降低成本方面，以前醫(yī)院做的遠(yuǎn)不如企業(yè)，這也是由行業(yè)特性決定的，而隨著醫(yī)改的普遍推行就迫使醫(yī)院進(jìn)行改革，以適應(yīng)市場(chǎng)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在通過(guò)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)吸引病人的基礎(chǔ)上，還應(yīng)該提供不同層次的醫(yī)療保障服務(wù)。根據(jù)國(guó)務(wù)院的精神，各省紛紛出臺(tái)了不同的醫(yī)保政策和實(shí)施細(xì)則。在城市享受醫(yī)保政策的職工人數(shù)在不斷地增加，這就成了一塊巨大的奶油蛋糕，誰(shuí)能把這塊大蛋糕的主體弄到手，誰(shuí)在醫(yī)療市場(chǎng)上就占有了主導(dǎo)地位。于是醫(yī)保定點(diǎn)就診醫(yī)院的確定及適宜于醫(yī)保政策的管理模式就成了各醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)與改革的方向。
2醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)院管理體系
提出了新的要求醫(yī)保對(duì)醫(yī)院的信息系統(tǒng)（HIS）建設(shè)提出了很高的要求，醫(yī)保實(shí)施中，給付和匯總核查工作需要醫(yī)院的配合，做大量的工作。對(duì)于門診病人來(lái)說(shuō)，各地就診基本都采用了IC卡，這就要求醫(yī)院門診起碼要擁有IC卡讀寫(xiě)設(shè)備。比較理想的方案應(yīng)該包括醫(yī)院給醫(yī)保部門上報(bào)就診病人的費(fèi)用細(xì)目，以供審查和匯總分析使用。這樣，醫(yī)院就需要建設(shè)功能比較完整的門診收費(fèi)系統(tǒng)和培養(yǎng)一批熟練使用計(jì)算機(jī)收費(fèi)的操作人員。目前，全國(guó)很多省市建設(shè)了醫(yī)院與醫(yī)保中心實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)的收費(fèi)系統(tǒng)，起到了實(shí)時(shí)反饋參?；颊哔M(fèi)用的作用。因?yàn)槊摍C(jī)處理不能及時(shí)了解患者保險(xiǎn)費(fèi)交納情況、就診資格、費(fèi)用超支情況，可能還有假冒用戶就診。但是，我國(guó)城市通訊公網(wǎng)的質(zhì)量、服務(wù)、價(jià)格普遍不能令人滿意，價(jià)格高、速度慢、服務(wù)質(zhì)量差，安全和可靠性不高，在此基礎(chǔ)上建設(shè)大型實(shí)時(shí)網(wǎng)絡(luò)風(fēng)險(xiǎn)度極高，尤其是大型城市。IC卡付費(fèi)系統(tǒng)與醫(yī)院門診收費(fèi)系統(tǒng)互聯(lián)有一個(gè)十分突出的技術(shù)問(wèn)題，就是IC卡寫(xiě)卡權(quán)利是否可以向醫(yī)院計(jì)算機(jī)部門開(kāi)放。如果不開(kāi)放，醫(yī)院很難將門診收費(fèi)系統(tǒng)和IC卡讀卡機(jī)互連，造成門診收費(fèi)雙重操作；如果開(kāi)放，眾多人員擁有寫(xiě)卡權(quán)利，很難保證密碼不被泄露，不能保證系統(tǒng)安全。如果由醫(yī)保部門統(tǒng)一配備門診系統(tǒng)，很難滿足不同醫(yī)院的不同需求，與門診和醫(yī)院信息系統(tǒng)其他模塊互連又成為難題。因此，需要很好地研究解決的方法。對(duì)于住院病人，醫(yī)院需要分別計(jì)算自費(fèi)部分和醫(yī)保費(fèi)用，向醫(yī)保部門上報(bào)病人費(fèi)用細(xì)目。病人在住院處建立計(jì)算機(jī)病案首頁(yè)，病房護(hù)士每天將病人的全部醫(yī)囑輸入計(jì)算機(jī)，由計(jì)算機(jī)系統(tǒng)自動(dòng)劃價(jià)收費(fèi)，病人出院時(shí)由計(jì)算機(jī)結(jié)算并打印費(fèi)用細(xì)目。患者持費(fèi)用清單到相應(yīng)的醫(yī)保管理部門報(bào)審。這種模式的優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用計(jì)算準(zhǔn)確及時(shí)，同時(shí)強(qiáng)化了住院病人費(fèi)用管理，堵塞了大量因管理不善造成的藥品丟失和浪費(fèi)、檢驗(yàn)檢查的漏費(fèi)和搭車開(kāi)藥等問(wèn)題。這種模式可以很容易地與醫(yī)保部門連機(jī)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)直接報(bào)審，滿足當(dāng)前醫(yī)保細(xì)目審查的要求。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)制度；醫(yī)院管理體系
隨著計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)變、《勞動(dòng)法》的普遍實(shí)施、國(guó)務(wù)院關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷深入，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。病人選擇醫(yī)院、醫(yī)藥分開(kāi)、全新的醫(yī)保政策，都將醫(yī)院推入了市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。目前城鎮(zhèn)醫(yī)院的就醫(yī)患者仍以公費(fèi)醫(yī)療為主，且私立醫(yī)院的不斷擴(kuò)張，已使醫(yī)療市場(chǎng)面臨供大于求的局面。能否適應(yīng)醫(yī)療市場(chǎng)的變化，加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，將決定醫(yī)院的生死存亡，每位醫(yī)院管理者都應(yīng)有清醒的認(rèn)識(shí)。
1當(dāng)前醫(yī)院管理與醫(yī)療保險(xiǎn)之間的關(guān)系
舊的公費(fèi)醫(yī)療制度已不能適應(yīng)市場(chǎng)發(fā)展的規(guī)律，以前是賣方市場(chǎng)，醫(yī)療費(fèi)用由國(guó)家承擔(dān)，醫(yī)院可以通過(guò)擴(kuò)大規(guī)模來(lái)滿足自身的發(fā)展要求。患者與醫(yī)院間的關(guān)系是“求醫(yī)”與“被求”的關(guān)系，醫(yī)院始終有種衣食無(wú)憂的感覺(jué)。隨著國(guó)務(wù)院出臺(tái)了一系列新的醫(yī)保政策，并且新的《社會(huì)保險(xiǎn)法》亦在制定之中，隨著法制的完善，醫(yī)患間的關(guān)系亦隨之改變，患者作為消費(fèi)者有了很大的選擇空間，并且中間多了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，對(duì)醫(yī)院的限制也越來(lái)越嚴(yán)格，這就要求醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變立場(chǎng)，重新定論，加強(qiáng)自身管理以適應(yīng)市場(chǎng)。加強(qiáng)醫(yī)院管理，主要在于管理好人才、服務(wù)質(zhì)量、降低管理成本3個(gè)方面，培養(yǎng)和吸引高級(jí)人才是醫(yī)院在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中獲勝的前提，也是決定醫(yī)院能否提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)的保障，而物美價(jià)廉則是吸引客戶的不敗策略。絕大多數(shù)的醫(yī)院提供的是普通醫(yī)療服務(wù)，同樣是闌尾炎，很難區(qū)分出不同醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，而在此時(shí)價(jià)格則成為病人的首選。在降低成本方面，以前醫(yī)院做的遠(yuǎn)不如企業(yè)，這也是由行業(yè)特性決定的，而隨著醫(yī)改的普遍推行就迫使醫(yī)院進(jìn)行改革，以適應(yīng)市場(chǎng)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在通過(guò)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)吸引病人的基礎(chǔ)上，還應(yīng)該提供不同層次的醫(yī)療保障服務(wù)。根據(jù)國(guó)務(wù)院的精神，各省紛紛出臺(tái)了不同的醫(yī)保政策和實(shí)施細(xì)則。在城市享受醫(yī)保政策的職工人數(shù)在不斷地增加，這就成了一塊巨大的奶油蛋糕，誰(shuí)能把這塊大蛋糕的主體弄到手，誰(shuí)在醫(yī)療市場(chǎng)上就占有了主導(dǎo)地位。于是醫(yī)保定點(diǎn)就診醫(yī)院的確定及適宜于醫(yī)保政策的管理模式就成了各醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)與改革的方向。
2醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)院管理體系
20世紀(jì)30年代中期以后，為了應(yīng)對(duì)民眾日益面臨的疾病風(fēng)險(xiǎn)，借鑒19世紀(jì)末期英國(guó)醫(yī)療保障制度模式，美國(guó)政府逐步建立起以醫(yī)療保險(xiǎn)為主的社會(huì)醫(yī)療保障制度，其法律依據(jù)是1935年8月14日羅斯福總統(tǒng)簽署的《社會(huì)保障法》。該法案共計(jì)10章，其中第6章主要內(nèi)容就是公共衛(wèi)生工作?？墒?，當(dāng)時(shí)的公共衛(wèi)生只覆蓋城市居民，廣大農(nóng)民排除在這個(gè)保障制度之外。“二戰(zhàn)”結(jié)束以后的1945年11月，杜魯門總統(tǒng)向國(guó)會(huì)提出一項(xiàng)加強(qiáng)健康保險(xiǎn)立法的咨文。杜魯門認(rèn)為，美國(guó)醫(yī)療保障應(yīng)當(dāng)解決“醫(yī)生和醫(yī)院的數(shù)目及分配”、“鄉(xiāng)村缺醫(yī)缺藥”、“個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用太高”以及“因病致貧”等基本問(wèn)題，為此，他主張應(yīng)當(dāng)爭(zhēng)取建立全國(guó)醫(yī)療健康保障體制，使每個(gè)人都能享受基本的醫(yī)療保障服務(wù)。
艾森豪威爾擔(dān)任總統(tǒng)后，他一方面反對(duì)建立全民醫(yī)療保障制度，認(rèn)為那是“社會(huì)主義”的醫(yī)療制度，另一方面他堅(jiān)持?jǐn)U大私人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，認(rèn)為政府的責(zé)任在于引導(dǎo)民眾參加各種醫(yī)療保險(xiǎn)，使他們?cè)谧陨頍o(wú)法控制的災(zāi)難面前有相應(yīng)的保障措施，并簽署了《印第安人健康照顧法》等法案?？夏岬袭?dāng)選總統(tǒng)后美國(guó)醫(yī)療保障制度繼續(xù)得到發(fā)展，從1961年起，他相繼向國(guó)會(huì)提交了關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生改革問(wèn)題的多項(xiàng)特別咨文，指出美國(guó)醫(yī)療保障制度的目標(biāo)就是要建立一種“社會(huì)保險(xiǎn)制度下的健康保險(xiǎn)計(jì)劃”。為了強(qiáng)調(diào)醫(yī)療保障中的國(guó)家責(zé)任，約翰遜總統(tǒng)在1965年1月還出臺(tái)了針對(duì)老年人的《醫(yī)療照顧及援助法》，也就是現(xiàn)在人們通常所說(shuō)的“Medicare”與“Medicaid”。前者規(guī)定了“65歲以上老年人在生病期間可提供90天的住院服務(wù)”以及“100天的院外服務(wù)”等，而后者主要面向窮人及其他殘疾人提供必要的醫(yī)療救助。1970年尼克松總統(tǒng)先后頒布了《職業(yè)安全及健康法》、《健康維持組織法》等涉及到職工人身安全及各種工傷事故處理與賠償問(wèn)題的法律。這一段時(shí)期，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)種類不斷增多、保險(xiǎn)對(duì)象不斷擴(kuò)大、保險(xiǎn)待遇不斷提高以及保險(xiǎn)法規(guī)不斷建立，從而逐步建立起比較完備的醫(yī)療保障法規(guī)及制度體系。
總體上看，美國(guó)醫(yī)療保障制度實(shí)行私人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合的辦法。私人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)成為美國(guó)整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)的主體，它由企業(yè)與職工共同出資組成，向醫(yī)療保險(xiǎn)公司集體購(gòu)買，政府免征醫(yī)療保險(xiǎn)金所得稅以及社會(huì)保險(xiǎn)稅。而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主要包括“Medicare”以及“Medicaid”兩部分，前者為65歲以上老年人提供“Medicare”，而后者則向窮人和殘疾人提供“Medi-caid”，所需費(fèi)用基本上由財(cái)政承擔(dān)。由此我們可以發(fā)現(xiàn)，整個(gè)美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度所需要的資金絕大部分由政府的稅收負(fù)擔(dān)。
事實(shí)上，也正因?yàn)槿绱?，?0世紀(jì)70年代起，美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用上漲問(wèn)題已經(jīng)日益凸顯出來(lái)，1973年美國(guó)衛(wèi)生財(cái)政預(yù)算占整個(gè)預(yù)算第一位，1975年衛(wèi)生費(fèi)用占GNP的8.6%，“自1973年—1977年美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用年均增長(zhǎng)10.2%，而其他消費(fèi)指數(shù)僅上升7.7%。”為此，在逐步提高醫(yī)療服務(wù)水平基礎(chǔ)上如何控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出過(guò)快上漲就成了時(shí)代性難題。由于包括醫(yī)療在內(nèi)的整個(gè)社會(huì)保障所具有的剛性性質(zhì)，卡特總統(tǒng)當(dāng)時(shí)提出的控制醫(yī)療費(fèi)用上漲議案未能獲得通過(guò)。1980年，美國(guó)通過(guò)了《醫(yī)療保險(xiǎn)修正案》，規(guī)定凡住院者每次需自負(fù)180美元，60天后自負(fù)額減少到45美元，其目的就是為了適當(dāng)減少聯(lián)邦政府的開(kāi)支。
20世紀(jì)80年代，里根總統(tǒng)在位期間繼續(xù)奉行醫(yī)療保障“不作為”政策，認(rèn)為更多的醫(yī)療健康費(fèi)用投入并不一定給民眾帶來(lái)更好的衛(wèi)生健康服務(wù)，正是這種醫(yī)療保障領(lǐng)域“無(wú)為而治”的思想使得聯(lián)邦政府衛(wèi)生健康支出持續(xù)有增無(wú)減。按照世界銀行的統(tǒng)計(jì)，美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出占聯(lián)邦政府支出總額“1972年為8.6%，1980年為10.4%，1982年為10.8%，1987年為12.2%，1989年上升到12.9%，1990年達(dá)到13.5%。”這種醫(yī)療費(fèi)用的增加必然會(huì)增加雇主及政府的負(fù)擔(dān)，從而直接增加民眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，最終使得很多人游離于醫(yī)療保險(xiǎn)之外，截止到1988年底，美國(guó)還有3530萬(wàn)人沒(méi)有參加任何形式的醫(yī)療保險(xiǎn)，占美國(guó)總?cè)丝诘?4.6%左右。
當(dāng)然，聯(lián)邦政府醫(yī)療保險(xiǎn)的“不作為”政策理念并不等于各個(gè)地方以及其他團(tuán)體忽視醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題，它們結(jié)合自身實(shí)際進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革嘗試。例如，1980年新澤西州實(shí)行了由耶魯大學(xué)研制出來(lái)的“疾病分類定額付款”制度。他們將1.3萬(wàn)多種病例分解成467種疾病診斷類型，根據(jù)患者的年齡、性別、手術(shù)內(nèi)容、并發(fā)癥、住院時(shí)間等制定出各種病例醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，以規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。1982年加州成立了“優(yōu)先提供者”組織(PreferredProviderOrganization)，該組織與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂合同，參加保險(xiǎn)的患者一般自費(fèi)20%，其余80%由保險(xiǎn)公司承擔(dān)，當(dāng)然作為回報(bào)，患者交納比較低的保險(xiǎn)費(fèi)。
二、美國(guó)醫(yī)療保障制度存在的問(wèn)題及克林頓以來(lái)的改革
如前所述，以醫(yī)療保險(xiǎn)為核心的美國(guó)醫(yī)療保障制度的資金主要來(lái)源于聯(lián)邦政府的稅收或稅收減免，政府實(shí)際上成了最終的“付費(fèi)人”，民眾承擔(dān)著極其有限的責(zé)任。因此，這種醫(yī)療保險(xiǎn)制度在長(zhǎng)期的實(shí)施過(guò)程中必然會(huì)存在著醫(yī)療費(fèi)用上漲以及醫(yī)療服務(wù)濫用等問(wèn)題，從而制約著美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展。
第一，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)“第三方付費(fèi)”制度導(dǎo)致美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的上漲。眾所周知，醫(yī)療市場(chǎng)是一個(gè)非常特殊的市場(chǎng)，醫(yī)患雙方始終處于貝克爾所說(shuō)的“信息不對(duì)稱”狀態(tài)之中，醫(yī)院及醫(yī)生如果想多收費(fèi)用，就很容易利用這個(gè)原理實(shí)現(xiàn)自身的目的，這是包括美國(guó)在內(nèi)的所有國(guó)家都面臨的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。就美國(guó)而言，由于美國(guó)實(shí)行的是“第三方付費(fèi)”制度，醫(yī)院及醫(yī)生很清楚患者自己不需要支付醫(yī)療費(fèi)用，他們往往非常容易地讓患者做過(guò)多的檢查，開(kāi)過(guò)量的藥方以迎合患者急于治好病的心理。另一方面，“求生是人的本能與天性”。任何一個(gè)患者一般都傾向于選擇那些名氣大、設(shè)備先進(jìn)、服務(wù)優(yōu)良的醫(yī)院，傾向于選擇知名的醫(yī)生，由于不是患者本人自己直接付費(fèi)，這種情況往往就會(huì)轉(zhuǎn)化為患者的理性行動(dòng)，使得“無(wú)病小看、小病大看、大病重看”(只要能交得起保險(xiǎn)費(fèi))這樣看來(lái)，似乎直接付費(fèi)的企業(yè)尤其是保險(xiǎn)公司最為反對(duì)這種制度，最有動(dòng)力采取措施制約醫(yī)患雙方的理性行動(dòng)了。然而，事實(shí)上不是如此!因?yàn)閷?duì)于保險(xiǎn)公司而言，醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)可以通過(guò)增加保險(xiǎn)費(fèi)的方法得以彌補(bǔ)，對(duì)于公司企業(yè)來(lái)說(shuō)，由于政府規(guī)定公司企業(yè)用于其雇員醫(yī)療保險(xiǎn)支出的資金免交所得稅以及社會(huì)保險(xiǎn)稅，公司企業(yè)實(shí)際上交納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用也比較少，而對(duì)于美國(guó)民眾尤其是沒(méi)有失業(yè)的民眾而言，適當(dāng)提高個(gè)人交費(fèi)比例不僅不會(huì)給他們的生活帶來(lái)多大困難，而且還會(huì)給他們帶來(lái)良好的健康保障。這樣，醫(yī)院、醫(yī)生、患者、保險(xiǎn)公司以及公司企業(yè)各得其所、各取所需，結(jié)果只能導(dǎo)致民眾醫(yī)療費(fèi)用支出的逐年增加以及國(guó)家稅收的減少及稅收負(fù)擔(dān)的增加，給國(guó)家財(cái)政背上沉重的負(fù)擔(dān)。世界銀行為此曾這樣評(píng)價(jià)道：美國(guó)“某些類型的保險(xiǎn)計(jì)劃看來(lái)是造成醫(yī)療費(fèi)用上升的原因；第三方保險(xiǎn)尤其如此”。
第二，醫(yī)療服務(wù)的濫用加劇了醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)增長(zhǎng)，增加了政府以及納稅人的負(fù)擔(dān)，引起了民眾的廣泛不滿。一次由美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)起的調(diào)查表明，“大約有40%的醫(yī)生承認(rèn)，他們所開(kāi)出的不恰當(dāng)處方可能導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，他們對(duì)患者所建議的一些額外檢查可使醫(yī)療費(fèi)上升50%左右?！睋?jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)有10%的外科手術(shù)從全身癥狀看是不必要的。從患者的角度看，患者一般存在著“價(jià)格高的往往是好藥”心理，存在著“盡快減輕痛苦、醫(yī)治好疾病”心理，患者也就內(nèi)在地認(rèn)同醫(yī)療服務(wù)的適度濫用，而“第三方付費(fèi)”制度無(wú)疑又強(qiáng)化了這種認(rèn)同。從實(shí)際情況來(lái)看，美國(guó)雖然是世界上最富裕的國(guó)家之一，但是醫(yī)療服務(wù)的濫用導(dǎo)致自20世紀(jì)80年代以來(lái)美國(guó)醫(yī)療費(fèi)支出一直以平均11.6%的速度遞增，高出同期平均消費(fèi)價(jià)格指數(shù)2.9%左右。1992年美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出總額為8385億美元，占GNP的14%，2000年更是高達(dá)GNP的15%。人均醫(yī)療費(fèi)方面，1990年為2476美元，1992年上升到3340美元，占居民個(gè)人實(shí)際收入的17%。2002年美國(guó)人均醫(yī)療費(fèi)用更是達(dá)到5000美元，成為世界第一。田根據(jù)美國(guó)國(guó)會(huì)推算，照此下去，僅醫(yī)療費(fèi)用這一項(xiàng)，21世紀(jì)前葉就將達(dá)GNP的30%之多。
第三，醫(yī)療衛(wèi)生資源享受與分布不均勻，引起社會(huì)其他階層的普遍不滿。美國(guó)主要實(shí)行各種類型的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，民眾和公司企業(yè)交納保險(xiǎn)金、政府給予稅收減免，特殊群體由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)給予關(guān)懷或援助，以此來(lái)試圖擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，減輕民眾疾苦。事實(shí)上，也正因?yàn)槿绱?，擁有私人和社?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人口比例已從1940年的7%上升到1991年前后的85%以及2000年前后的90%左右?？墒牵@也意味著還有10%左右的人群即大約3000萬(wàn)中低收入者無(wú)法享受任何形式的醫(yī)療保險(xiǎn)，從而引起這部分群體的嚴(yán)重不滿。同時(shí)，由于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度占據(jù)主導(dǎo)地位，因此，那些患有慢性病、遺傳性疾病以及其他疑難雜癥等適齡患者很容易被拒保，而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障標(biāo)準(zhǔn)偏低、享受標(biāo)準(zhǔn)比較嚴(yán)格，無(wú)法解決困難群體的醫(yī)療救助問(wèn)題。此外，即便參加了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)也常常難以應(yīng)付日益高漲的醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)蘭德公司的一項(xiàng)調(diào)查，美國(guó)20%的家庭付不起醫(yī)療費(fèi)，其中3／4竟是投保者。
美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源分布存在著城鄉(xiāng)差別。盡管美國(guó)政府為了鼓勵(lì)醫(yī)生到邊遠(yuǎn)地區(qū)為鄉(xiāng)村民眾提高醫(yī)療服務(wù)，并為此出臺(tái)了一系列政策與措施，如醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到邊遠(yuǎn)地區(qū)工作一段時(shí)間以后可以免除上學(xué)期間的學(xué)費(fèi)等。但是，醫(yī)療衛(wèi)生資源的城鄉(xiāng)差別仍然普遍存在，生活在邊遠(yuǎn)地區(qū)的民眾不僅無(wú)法享受精湛的醫(yī)療水平以及良好的醫(yī)療設(shè)施服務(wù)，而且他們中很少有人參加醫(yī)療保險(xiǎn)。
另外，美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源還存在著階層差別。15%的私人醫(yī)院所擁有的醫(yī)療設(shè)備、條件和醫(yī)療技術(shù)明顯好于35%的公立醫(yī)院，它們?yōu)橛绣X人提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，經(jīng)濟(jì)社會(huì)效益顯著，而公立醫(yī)院主要為軍人、殘疾人以及其他窮人提供免費(fèi)的、相對(duì)低質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，必然引起這些群體的不滿。加上還有大約50%的非營(yíng)利性醫(yī)院，雖然營(yíng)利不是它們的主要目的，但為了生存和正常運(yùn)轉(zhuǎn)，仍然保持著較高的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。所有這些，導(dǎo)致民眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度越來(lái)越不滿意，改革呼聲越來(lái)越高。為此，20世紀(jì)90年代以來(lái)美國(guó)政府深化了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革。
克林頓入主白宮以后，在醫(yī)療保險(xiǎn)方面面臨著兩個(gè)非常棘手的問(wèn)題。一是控制持續(xù)上漲的高額醫(yī)療費(fèi)用支出問(wèn)題。1992年美國(guó)年醫(yī)療費(fèi)用總開(kāi)支已占到GNP的14%，為西方國(guó)家之最。就個(gè)人平均醫(yī)療費(fèi)用而言，美國(guó)比加拿大“多出43%，是原西德或日本的2倍，是英國(guó)的4倍”，位居西方國(guó)家之首。二是如何提高醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率問(wèn)題。與醫(yī)療費(fèi)用支出列各發(fā)達(dá)國(guó)家第一相比，美國(guó)并沒(méi)有能夠?qū)嵭腥襻t(yī)療保險(xiǎn)，而英國(guó)、原西德以及加拿大、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家都給予其本國(guó)所有公民以普遍的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)?？肆诸D擔(dān)任總統(tǒng)初期，美國(guó)仍然有3700萬(wàn)人缺乏任何形式的醫(yī)療保障。
為此，克林頓上臺(tái)后，于當(dāng)年的11月份向美國(guó)國(guó)會(huì)提交了長(zhǎng)達(dá)1300頁(yè)的《健康照顧改革法案》，強(qiáng)調(diào)“要以能控制費(fèi)用上漲和促進(jìn)可靠的健康保險(xiǎn)實(shí)踐的方式，通過(guò)為所有美國(guó)人提供健康照顧，來(lái)確保個(gè)人和家庭的安全，保護(hù)所有美國(guó)人的健康權(quán)?！笔紫?，要求雇主必須承擔(dān)雇員80%的醫(yī)療保險(xiǎn)金，否則必須向政府多交納雇員工資的8%。其次，引入市場(chǎng)機(jī)制，促使商業(yè)保險(xiǎn)公司之間的競(jìng)爭(zhēng)，以此來(lái)降低醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。再次，實(shí)行醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和人員精簡(jiǎn)政策，將節(jié)省下的費(fèi)用投入到衛(wèi)生事業(yè)中。最后，設(shè)立農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)基金，解決農(nóng)民醫(yī)療保障問(wèn)題，爭(zhēng)取到1998年讓每個(gè)美國(guó)人享受永久的醫(yī)療保險(xiǎn)等。但是，當(dāng)時(shí)他的改革方案并沒(méi)有獲得國(guó)會(huì)通過(guò)，直到1996年美國(guó)國(guó)會(huì)才通過(guò)了克林頓醫(yī)療改革方案的修正案。修正案強(qiáng)調(diào)應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，到1998年的目標(biāo)不是100%而是95%，不強(qiáng)求雇主必須承擔(dān)雇員80%的保險(xiǎn)金，并且要給予小公司更多的優(yōu)惠等。
克林頓之后，布什總統(tǒng)關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)改革的主張集中體現(xiàn)在他所發(fā)表的國(guó)情咨文中。2003年1月29日，布什在國(guó)會(huì)發(fā)表國(guó)情咨文，提出要在未來(lái)10年內(nèi)增加4000億美元努力“為所有美國(guó)人提供高質(zhì)量的、可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保健體系”，讓“所有美國(guó)人都能享有良好的保險(xiǎn)，自主選擇醫(yī)生，老年人和低收入者可以得到需要的幫助。讓那些官僚、辯護(hù)律師和保健組織靠邊站，讓醫(yī)生、護(hù)士和患者重新負(fù)責(zé)美國(guó)的藥品”。
2004年，布什在國(guó)情咨文中呼吁，“控制醫(yī)療保健成本，擴(kuò)大醫(yī)療福利受益面”，“通過(guò)實(shí)行稅收優(yōu)惠和建立私營(yíng)企業(yè)健康保險(xiǎn)體系來(lái)降低美國(guó)人的健康保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)?！?005年，布什再次發(fā)表國(guó)情咨文，把醫(yī)療保障作為整個(gè)社會(huì)福利制度一個(gè)有機(jī)組成部分加以關(guān)注，布什特別指出美國(guó)現(xiàn)行的社會(huì)福利制度有可能走向“破產(chǎn)”，必須進(jìn)行“明智”而“有效”的改革，那就是“限制高收入階層退休之后享受社會(huì)保險(xiǎn)，將社會(huì)保險(xiǎn)開(kāi)支和通貨膨脹掛鉤”，“允許美國(guó)人將其繳納的工資稅中的一部分轉(zhuǎn)入特設(shè)的個(gè)人賬戶進(jìn)行投資，以減輕社會(huì)保障支出負(fù)擔(dān)”等，布什政府的改革目前還在努力進(jìn)行之中。
三、美國(guó)醫(yī)療保障制度改革的啟示
回顧美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)幾十年的改革歷程，我們可以獲得如下幾點(diǎn)有益的啟示，以便更好地服務(wù)于當(dāng)前中國(guó)正在進(jìn)行的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度改革。
第一，包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的整個(gè)醫(yī)療保障制度涉及到千家萬(wàn)戶，關(guān)乎到每個(gè)民眾的健康問(wèn)題。因此，任何關(guān)于醫(yī)療保障制度的改革必須以健全的法律作為堅(jiān)強(qiáng)后盾，從而使醫(yī)療保障有法可依、有法必依，使醫(yī)療保障成為國(guó)家意志的一部分。就實(shí)際情況來(lái)看，美國(guó)不僅制定了整個(gè)人類社會(huì)保障史上具有里程碑意義的《社會(huì)保障法》，而且這部法律成了后來(lái)美國(guó)完善醫(yī)療保障制度的準(zhǔn)繩。也正是注重法制建設(shè)、堅(jiān)持依法行政這樣一個(gè)傳統(tǒng)，美國(guó)自羅斯福、杜魯門一直到現(xiàn)在的克林頓以及布什總統(tǒng)對(duì)醫(yī)療保障制度的改革與完善都是通過(guò)立法來(lái)推動(dòng)的。另外，從整個(gè)國(guó)外醫(yī)療保障制度發(fā)展?fàn)顩r來(lái)說(shuō)，各個(gè)國(guó)家雖然國(guó)情各不相同，但是都通過(guò)立法來(lái)進(jìn)行改革，這對(duì)于建立健全中國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度具有重要借鑒價(jià)值。
第二，降低醫(yī)療費(fèi)用支出、減少政府財(cái)政壓力是包括美國(guó)在內(nèi)的各個(gè)國(guó)家普遍面臨的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，也是西方各個(gè)國(guó)家近年來(lái)進(jìn)行醫(yī)療保障制度改革的重要目標(biāo)。就美國(guó)而言，事實(shí)上，自20世紀(jì)70年代“石油危機(jī)”所導(dǎo)致的“經(jīng)濟(jì)滯脹”以后，這個(gè)問(wèn)題更加突出，美國(guó)政府采取了許多措施試圖進(jìn)行改革，但是總體上看效果不是十分明顯，美國(guó)人均醫(yī)療費(fèi)用支出仍然高居西方發(fā)達(dá)國(guó)家之首。醫(yī)療費(fèi)用支出問(wèn)題成為政府“艱難的改革”以及最“漫長(zhǎng)的革命”。從共性方面來(lái)看，醫(yī)療保障本身所特有的剛性性質(zhì)內(nèi)在地決定了降低醫(yī)療費(fèi)用、減少醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的困難性，同時(shí)，科學(xué)技術(shù)的發(fā)展、醫(yī)療設(shè)施的更新以及人均壽命的延長(zhǎng)等也會(huì)誘發(fā)醫(yī)療費(fèi)用的上漲；從個(gè)性方面來(lái)說(shuō)，就是由于美國(guó)沒(méi)有能夠?qū)Α暗谌礁顿M(fèi)”制度下的各個(gè)行為主體進(jìn)行有效地規(guī)范、制約與管理，加劇了醫(yī)療費(fèi)用支出的上漲、醫(yī)療資源的浪費(fèi)以及醫(yī)療服務(wù)的濫用，從而使得政府的改革阻力重重，舉步維艱，最終只能犧牲醫(yī)療保障制度的公平性來(lái)滿足美國(guó)人普遍追求的效率性。這就要求中國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度一定要與中國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，制定合理而可持續(xù)的給付標(biāo)準(zhǔn)。我們一定要充分意識(shí)到醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)的不科學(xué)、給付標(biāo)準(zhǔn)的不合理尤其是監(jiān)管的不嚴(yán)格將有可能導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出呈兩位數(shù)的比例上升，從而有可能拖垮幾十年積累起來(lái)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。
第三，堅(jiān)持效率的同時(shí)一定要注重公平，這是美國(guó)醫(yī)療保障制度給我們提供的另一個(gè)重要啟示。堅(jiān)持醫(yī)療保障制度的效率性，防止醫(yī)療資源的浪費(fèi)以及醫(yī)療服務(wù)的濫用是美國(guó)醫(yī)療保障制度改革的一條道路，同時(shí)，注重醫(yī)療保障公平性、擴(kuò)大醫(yī)療保障覆蓋面是美國(guó)醫(yī)療保障制度改革的另一條道路，盡管由于種種原因這兩條道路迄今為止都沒(méi)有真正實(shí)現(xiàn)。實(shí)際上，也正因?yàn)槿绱?，使得美?guó)衛(wèi)生負(fù)擔(dān)公平性列為全球191個(gè)國(guó)家中第54位，與伊拉克(列56位)基本相近，遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于英國(guó)、德國(guó)、日本以及北歐國(guó)家。醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)不公平也就成為美國(guó)在野黨攻擊執(zhí)政黨的一個(gè)“靶子”，成了美國(guó)政治選舉的重要內(nèi)容，醫(yī)療保障的非全民性以及不公平性也引起了相關(guān)社會(huì)階層的嚴(yán)重不滿，成為美國(guó)社會(huì)不穩(wěn)定的誘因并引發(fā)政府的信任危機(jī)。當(dāng)前，中國(guó)正面臨著深刻的經(jīng)濟(jì)社會(huì)轉(zhuǎn)型，經(jīng)濟(jì)社會(huì)結(jié)構(gòu)的調(diào)整加劇了社會(huì)群體的分化，醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)二元性成為中國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)和諧發(fā)展的障礙，必須引起我們高度警惕，努力加以研究，切實(shí)解決中國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障問(wèn)題，抵御他們面臨的疾病風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)社會(huì)公正，真正實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的和諧發(fā)展。
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