時間：2022-02-17 07:39:18
序論：在您撰寫室內(nèi)實訓總結(jié)時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導您走向新的創(chuàng)作高度。
通過實踐，使我學到了很多實踐知識。所謂實踐是檢驗真理的唯一標準，通過旁站，使我近距離的觀察了整個房屋的建造過程，使我能夠同施工人員面對面在一起，看他們?nèi)绾问┕ぃ绾螌D紙上的模型變成漂亮建筑，學到了很多很適用的具體的施工知識，這些知識往往是我在學校很少接觸，很少注意的，但又是十分重要基礎(chǔ)的知識。
那天，我們踏上用鋼管和鐵網(wǎng)搭接成的梯子，開始覺得很危險，四周都有伸出來的鋼管或鐵條。二三樓的模板和支架已經(jīng)拆了，我們可以清楚地看到支撐上部重量的柱子很大，大到使我們都覺得層高變小了。在承重柱的四周有很多構(gòu)造柱，它們是用來加大墻的強度的，以避免因墻身過長導致容易坍塌。
一路上去，我們看到上面幾層樓板的支架還沒有拆，這些支架是用鋼管和模板組成的，鋼管很密，可見要承受完全沒有強度的混凝土板和梁需要很大的支撐力。在樓內(nèi)，我發(fā)現(xiàn)了一些樓交接處出現(xiàn)了不少裂縫。經(jīng)過老師的講解提示，加上我搜集的資料，有了不少收獲。
混泥土的裂縫原因及處里這是一個很復(fù)雜的問題，那我就說說我的見解吧：
裂縫的原因混凝土中產(chǎn)生裂縫有多種原因，主要是溫度和濕度的變化，混凝土的脆性和不均勻性，以及結(jié)構(gòu)不合理，原材料不合格（如堿骨料反應(yīng)），模板變形，基礎(chǔ)不均勻沉降等。混凝土硬化期間水泥放出大量水化熱，內(nèi)部溫度不斷上升，在表面引起拉應(yīng)力。
后期在降溫過程中，由于受到基礎(chǔ)或老混凝上的約束，又會在混凝土內(nèi)部出現(xiàn)拉應(yīng)力。氣溫的降低也會在混凝土表面引起很大的拉應(yīng)力。當這些拉應(yīng)力超出混凝土的抗裂能力時，即會出現(xiàn)裂縫。許多混凝土的內(nèi)部濕度變化很小或變化較慢，但表面濕度可能變化較大或發(fā)生劇烈變化。
溫度的控制和防止裂縫的措施為了防止裂縫，減輕溫度應(yīng)力可以從控制溫度和改善約束條件兩個方面著手?？刂茰囟鹊拇胧┤缦拢翰捎酶纳乒橇霞壟洌酶捎残曰炷?，摻混合料，加引氣劑或塑化劑等措施以減少混凝土中的水泥用量；拌合混凝土時加水或用水將碎石冷卻以降低混凝土的澆筑溫度；熱天澆筑混凝土時減少澆筑厚度，利用澆筑層面散熱；在混凝土中埋設(shè)水管，通入冷水降溫；規(guī)定合理的拆模時間，氣溫驟降時進行表面保溫，以免混凝土表面發(fā)生急劇的溫度梯度；施工中長期暴露的混凝土澆筑塊表面或薄壁結(jié)構(gòu)，在寒冷季節(jié)采取保溫措施；改善約束條件的措施是：合理地分縫分塊；避免基礎(chǔ)過大起伏；合理的安排施工工序，避免過大的高差和側(cè)面長期暴露；此外，改善混凝土的性能，提高抗裂能力，加強養(yǎng)護，防止表面干縮，特別是保證混凝土的質(zhì)量對防止裂縫是十分重要，應(yīng)特別注意避免產(chǎn)生貫穿裂縫，出現(xiàn)后要恢復(fù)其結(jié)構(gòu)的整體性是十分困難的，因此施工中應(yīng)以預(yù)防貫穿性裂縫的發(fā)生為主。
在混凝土的施工中，為了提高模板的周轉(zhuǎn)率，往往要求新澆筑的混凝土盡早拆模。當混凝土溫度高于氣溫時應(yīng)適當考慮拆模時間，以免引起混凝土表面的早期裂縫。
混凝土的早期養(yǎng)護實踐證明，混凝土常見的裂縫，大多數(shù)是不同深度的表面裂縫，其主要原因是溫度梯度造成寒冷地區(qū)的溫度驟降也容易形成裂縫。
因此說混凝土的保溫對防止表面早期裂縫尤其重要。從溫度應(yīng)力觀點出發(fā)，保溫應(yīng)達到下述要求：防止混凝土內(nèi)外溫度差及混凝土表面梯度，防止表面裂縫。
一、講到不等于聽到，聽到不等于學會。
以學員接受的結(jié)果為準，培訓的層次主要包括知識、技能、素質(zhì)三個層次的培訓。擺在首要位置的是知識培訓，這是最基本的培訓；其次為技能培訓，這個層次的培訓內(nèi)容較多，對學員的影響力較大；最后為素質(zhì)培訓，素質(zhì)是個抽象概念，主要是指個人價值觀、態(tài)度等要素。這三個層次的關(guān)系緊密聯(lián)系，缺一不可。而作為一名培訓師或會議發(fā)言者站在臺上，滔滔不絕，把你的知識或想法排山倒海一樣拋向?qū)W員，學員是否聽到絕對是個未知數(shù)，本次培訓中最大收獲就是明白面授培訓中如何才能讓學員更好聽到并學會。要讓學員聽到，最好辦法是讓學員在快樂中學習，其次是在壓力中學習，學員要在快樂中學，首先要了解學員的需求，激發(fā)學員的興趣，激起學員共鳴，在培訓過程中要實行互動教學，盡可能把課堂一半的時間交給學員自己，讓學員在互動中心動，心動中行動，行動中感動，每20分鐘切換教學方式，提高學員注意力，每7分鐘互動提問，讓學員便于思考、善于思考，不斷提問題，不斷找答案，在培訓中、在培訓后多做換位思考，讓每位學員都積極參與，鍛煉全方位思維能力，挖掘內(nèi)在潛能，提升“KSA”等人力價值。
二、學習、學習、再學習；練習、練習、再練習。
要成為一名優(yōu)秀培訓師，沒有捷徑，必須經(jīng)過反復(fù)學習和練習才能達成。
學習力是培訓師的知識或技能累積的基礎(chǔ)。培訓師必須具備謙虛好學和誨人不倦的敬業(yè)精神和職業(yè)道德。“三人行，則必有我?guī)?rdquo;，要全方位學習，細致請教，縝密思考，虛心接受批評，即使有人對我們的培訓不屑一顧甚至當面批評，我們?nèi)匀灰兄x他，因為他的批評就是我們做得不好不對的地方，聽的批評多了，從中總結(jié)的教訓也就多了；學習對象不僅僅局限于培訓業(yè)內(nèi)人士，擴張知識層面，改善個人劣勢，身邊的每一個朋友都可以幫助我們，作為培訓的旁觀者，他們往往更清楚市場的需求所在。臺上10分鐘，臺后十年功，優(yōu)秀培訓師都適用3/10法則，準備10分鐘只說3分鐘，厚積而薄發(fā)。培訓師必須學習所講課程的理論知識，充分理解消化后，并利用魚刺圖、心智圖、圖片等輔助工具形成自己的理論框架，而決不能照本宣科。這就意味著培訓師對課程領(lǐng)域的知識、信息、技能具備相當?shù)睦碚摴Φ住Ｅ嘤枎熢诰邆?ldquo;講”的文功基礎(chǔ)上，還需武藝超群，培訓現(xiàn)場的控制能力、現(xiàn)場氣氛的調(diào)動、外在形象、氣質(zhì)等方面，都是學員關(guān)注焦點。
當自己登上講臺時免不了心跳加速，雙腿顫抖。要克服緊張情緒，想成為培訓師第一實踐活動就是培訓。珍惜并抓住每一次培訓機會，讓學員作為培訓評委，積極獲取反饋信息，完成自我認知，避免出現(xiàn)在臺上自我感覺良好，但是學員并沒有“聽到”的尷尬局面。
三、培訓的QQ碼
培訓師需具備良好的EQ和健全IQ，培訓師應(yīng)該擁有廣泛的人脈關(guān)系和溝通技能，并需屢屢“破冰”，富有創(chuàng)新力。
培訓成功很大程度取決于老師與學員之間的關(guān)系，培訓師必須具有與學員建立友好關(guān)系的能力，培訓師必須多與學員進行坦誠交流，聽取他們意見及希望，要能夠聆聽，多肯定，多贊美，提出能激發(fā)熱情的適當?shù)膯栴}，經(jīng)常做出清晰、直接的反饋，要相信每個人都是一座沉默的火山，每個人都會在一定機會中爆發(fā)，每個人的潛能是無限的，培訓師更多要看到每個人的優(yōu)點，對每個人都充滿信心，讓學員在老師肯定的話語中得到鼓舞和前進的動力，讓每個人都覺得是備受尊重的人，積極的思想演化為最積極的行動，建立起亦師亦友關(guān)系，培訓會顯得更加貼切、有益。
復(fù)制和模仿是培訓師成長的第一步，但是要脫穎而出，最重要的武器是“IQ急轉(zhuǎn)彎”，進行創(chuàng)新，不斷嘗試、不斷挑戰(zhàn)自己，讓學員選擇自己。
本次部門內(nèi)部培訓以戶外擴展活動—燒烤活的形式進行，借此活動讓實踐拓展部的新干事更進一步的認識及了解，增加部門凝聚力，為部門往后工作打下基礎(chǔ)；
通過游戲的方式，不斷提升自己，體會團隊合作的力量；激發(fā)大家的熱情投入實踐拓展部，在實拓這個大家庭中創(chuàng)造一種團結(jié)、和諧、溫馨的氛圍，
二、 活動內(nèi)容
本次活動分為前期準備工作，以及當天活動的開展，最后是活動完后的總結(jié)?；顒忧捌?，內(nèi)部討論培相關(guān)事情并決定與10月15好去燒烤場進行培訓，接著分配前期準本活動的工作，包括寫策劃書。人員的統(tǒng)計，游戲的具體內(nèi)容等?；顒赢斕欤膳嘤枎煟ㄖ鞒秩藘擅╅_展活動，包括主持燒烤的開展，道具的準備，活動內(nèi)容的詳細介紹等。最后，活動結(jié)束后由各個小組成員提交心得體會，最后由負責人匯總成活動總結(jié)。
三、 收獲經(jīng)驗
此次活動增進了大家的感情，讓大家更進一步的了解了對方，共同度過一個愉快的下午，基本上達到了本次培訓的目的。在整個活動的過程中，讓大家意識到了團隊合作的重要性加強了內(nèi)部的凝聚力，讓大家更好地了解我們部門。但是活動過程中也存在一些不足之處：1.當天出席的人數(shù)較少，可能是由于時間安排的欠合理；2.活動開展前，沒有進行自我介紹，組織上欠思考；3.活動前期準備不夠充分，場面有點不合理想。
四、 改善目標
積極搞好與員工的協(xié)調(diào)，進一步理順關(guān)系；
資料查詢總結(jié)報告是在大量搜集、查閱相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上，對與實習內(nèi)容相關(guān)課題或相關(guān)領(lǐng)域已有研究成果進行的綜合性介紹，目的是了解實習內(nèi)容的理論基礎(chǔ)、技術(shù)內(nèi)容及發(fā)展趨勢。因此，寫好文獻綜述，對于全面掌握實習內(nèi)容，提高動手實踐能力有很好的輔助作用。
結(jié)構(gòu)一般由下列成份構(gòu)成：
1、標題。
2、提要或前言。介紹研究者搜集的資料范圍及資料來源，其中要講清查閱了哪些主要著作、在網(wǎng)絡(luò)中查詢了哪些資料庫（如中國期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫、學位論文全文數(shù)據(jù)庫等）、并以怎樣的方式進行搜索（如通過輸入“關(guān)鍵詞”或“作者名”或“文章名”進行搜索，一般用精確匹配），共搜索到的相關(guān)論文的篇目數(shù)量多少，對自己有直接參考價值的論文有多少等信息。
3、正文。在歸類整理的基礎(chǔ)上，對自己搜集到的有用資料進行系統(tǒng)介紹。
4、總結(jié)。對技術(shù)發(fā)展的為來趨勢和價值進行概括和評鑒。
5、參考文獻。要求列出的參考文獻不少于10種，并按論文中的參考文獻的格式將作者名、文獻名、文獻出處、時間等信息全面標示出來。
二、格式要求：
1、字數(shù)要求：3000字以上。
2、打印格式：
紙型—A4；單面打?。蛔痔枺簶祟}--宋體三號，加粗。作者及單位名—宋體四號。正文--宋體小四號。參考文獻格式按畢業(yè)論文參考文獻的格式書寫。
頁面設(shè)置：頁邊距：上下左右均為2.5厘米；行間距：1.5倍距離；字符距離：標準。頁碼設(shè)置：居中。
3、排版格式：（示例）
電工電子實習資料查詢總結(jié)報告
專業(yè)班級
××××××（正文）。
參考文獻
關(guān)鍵詞：三代油 四代油 循環(huán)使用 試驗
一、概述
鐵路內(nèi)燃機車三代油、四代油在中國南車集團戚墅堰機車有限公司（以下簡稱戚機公司）柴油機試驗站共六個臺位上分別進行循環(huán)使用。在戚機公司相關(guān)單位以及上海機務(wù)段化驗中心的大力配合下，筆者對三代油、四代油的循環(huán)使用情況進行了質(zhì)量跟蹤監(jiān)控，并進行了各項性能指標檢測工作，現(xiàn)將鐵路內(nèi)燃機車三代油、四代油循環(huán)使用試驗情況做一綜述。
二、試驗流程
1.裝車使用前，由戚機公司質(zhì)保部負責取送試驗用油樣品，按TB/T2956-1999標準進行檢測。測定結(jié)果符合入廠規(guī)定技術(shù)指標范圍，方可投入生產(chǎn)使用。
2.油品循環(huán)使用后，按戚機公司設(shè)計部制訂的“內(nèi)燃機車柴油機換油標準”進行取樣分析，分別對油品“運動粘度、水分、總堿值、閃點、石油醚不溶物”等五項技術(shù)指標進行檢測分析。為適應(yīng)戚機公司柴油機試驗站用油現(xiàn)狀，特增添“機械雜質(zhì)”一項檢測指標，以保證油品循環(huán)使用質(zhì)量。
3.柴油機試驗站六個臺位循環(huán)用油取樣均由柴油機試驗站各臺位負責取送，根據(jù)設(shè)計部規(guī)定在柴油機試驗統(tǒng)一工況、統(tǒng)一位置取樣。
三、試驗分析
從理論上分析，三代油、四代油在循環(huán)使用過程中劣化變質(zhì)主要是由于柴油稀釋、水污染、油品氧化變質(zhì)、外來雜質(zhì)侵入的結(jié)果，經(jīng)過氧化、蛻變、污染，各項指標將呈現(xiàn)有規(guī)律的變化。如石油醚不溶物、機械雜質(zhì)含量逐漸增多，總堿值逐漸減小等等。但在實際操作中每臺柴油機用油1.2噸，每次補油為100公斤左右，頻繁補油以及各種外界因素影響，使各項指標變化并未呈明顯線形衰退規(guī)律，而是在一定數(shù)值呈上下波動變化，下面從各項檢測指標進行分析。
1.100℃油品粘度指標
在使用過程中，油品運動粘度蛻變非常緩慢，表現(xiàn)非常穩(wěn)定。循環(huán)使用近四十臺份仍能穩(wěn)定地控制在13.50～15.00厘拖之間，完全符合規(guī)定標準范圍。油品粘度變化主要是由于柴油稀釋使粘度降低、氧化及不溶的懸浮物積累使粘度變稠升高。補油在一定程度上表明起到了很好的調(diào)整作用，提高了油品的抗氧化性能。而且在使用過程中滑油被燃油稀釋的現(xiàn)象很少產(chǎn)生。機油被燃油稀釋是柴油機使用中的首要問題，在機車換油中占很高的比例，其原因是由于在富油的燃燒條件下，柴油霧化不良，以及柴油機在空轉(zhuǎn)和低速情況下長期運轉(zhuǎn)或多次冷啟動而使柴油不完全燃燒所引起的。過量稀釋是因燃油系統(tǒng)接頭泄漏造成，實踐證明，在使用過程中基本不發(fā)生燃油過量泄漏現(xiàn)象。
2.油品閃點指標
使用過程中由于很少產(chǎn)生燃油滲漏稀釋現(xiàn)象，故而閃點指標一直比較穩(wěn)定，始終在210℃～240℃左右波動，無明顯閃點下降現(xiàn)象，完全符合規(guī)定標準范圍。該標準可作為一個參考數(shù)值與粘度一起來推測滑油稀釋度。
3.油品水分指標
水分超標最大可能就是發(fā)生漏水現(xiàn)象。另外取樣時取樣瓶中若含有水分，將導致檢測結(jié)果水分嚴重超標。水污染是柴油機使用中的通病，是由于燃油燃燒后氣體竄氣冷凝而引起，水分過量則是由于泄漏造成，水分不僅促使油泥形成，還要減弱添加劑的抗氧化性能和分散性能，促進形成泡沫，造成乳化破壞油膜，在實踐過程中因冷凝形成的水分極少，而且很少發(fā)生漏水嚴重現(xiàn)象。
4.油品石油醚不溶物指標
不溶物包括塵土、磨損金屬微粒、煙黑粒子、油品氧化產(chǎn)物和添加劑分解產(chǎn)物。由于經(jīng)循環(huán)使用后油品抗氧化性能下降導致石油醚不溶物增多，現(xiàn)該指標檢測多以不溶物體積百分比換算成重量百分比，該指標是預(yù)測機油氧化變化及估計添加劑作用的一個有用數(shù)據(jù)，在檢測過程中發(fā)現(xiàn)該項指標雖然遠未達到大于11.6V%的換油狀況，但在0.5V%～2V%的范圍內(nèi)有較大起伏。據(jù)分析有兩個原因，一是由于大量補油保持添加劑分散能力的有效性，使石油醚不溶物含量明顯下降。經(jīng)循環(huán)使用后分散能力下降，則該指標再度上升。二是由于取樣工況影響。若柴油機處于冷機狀態(tài)取油將導致該指標偏低。另外，取樣時應(yīng)先放掉取樣口一部分滑油再進行取樣。石油醚不溶物指標可看作是油品被氧化污染后，有機雜質(zhì)和無機雜質(zhì)的總和。而機械雜質(zhì)包括塵土、磨損微粒、煙黑粒子屬于無機雜質(zhì)，并不能從石油醚不溶物體積上科學地反映出來。據(jù)調(diào)查，有的企業(yè)在對滑油報廢指標檢測中只做石油醚不溶物指標，而不做機械雜質(zhì)指標，事實上在試驗過程中發(fā)現(xiàn)，當石油醚不溶物遠未達到換油狀況時，機械雜質(zhì)含量完全可能早已超標，對機器產(chǎn)生不良影響。所以，石油醚不溶物指標可反映油品質(zhì)量劣化情況，而機械雜質(zhì)是反映外來雜質(zhì)的侵入情況。
5.油品機械雜質(zhì)指標
由于油路中存在雜質(zhì)以及燃油燃燒（或不完全燃燒）產(chǎn)生煙黑粉末致使油品變黑變臟，機械雜質(zhì)增多，這會對增壓器產(chǎn)生負面影響，導致油壓下降等不良后果。在使用過程檢測結(jié)果表明機械雜質(zhì)在25～30臺份以后大大增多，并逐漸接近換油指標。另外由于大量補油及取樣不均勻也會使機械雜質(zhì)含量回落偏低。在柴油機試驗與機車上路運行時相比較，該項指標更能體現(xiàn)試驗過程中條件的苛刻。機械雜質(zhì)含量升高對機器本身的不良影響相對其他蛻變緩慢的指標而言要大的多，因此還需配合加強清潔度試驗工作。
由上可知內(nèi)燃機車循環(huán)用油過程中，排除漏水漏油等突發(fā)因素影響，機械雜質(zhì)是最容易超標一個指標。
一般情況在機車運行狀況下，DF11機車行駛約為25萬公里時大多為強制換油，各項指標均符合標準范圍，但滑油已明顯呈嚴重變黑、變臟狀態(tài)，為防止增壓器發(fā)生故障及各種不良后果實行強制換油。DF4D機車行駛4～6萬公里時大多進行非正常換油。由于240柴油機功率低，而且經(jīng)提速后負荷較大，導致油品在較短時間內(nèi)發(fā)生運動粘度以及石油醚不溶物嚴重超標實施換油，另外在運行過程中若發(fā)生漏水、漏油等突發(fā)因素影響時，則實行立即換油。據(jù)估計，柴油機試驗站試驗一次循環(huán)大約為行程1800公里。當試驗過程中排除漏水漏油等突發(fā)因素影響時，四代油循環(huán)使用可達150臺份以上。各項指標除機械雜質(zhì)外均符合標準范圍，因此機械雜質(zhì)含量指標是循環(huán)用油過程中最重要的檢測指標。
四、試驗結(jié)果
根據(jù)對三代油、四代油近50臺份的循環(huán)用油的各項性能指標檢測，數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果如下：
運動粘度指標非常穩(wěn)定，在13.50～14.50厘斯之間波動；
石油醚不溶物在0.5～2V%之間波動；
閃點指標在210～240℃之間波動；
機械雜質(zhì)在15臺份以前
總堿值指標三代油始終>7mgKOH/g，四代油>12mgKOH/g；
水分指標非常穩(wěn)定，除發(fā)生漏水事故以外，其含量基本控制在0.05%以下。
換油指標：
運動粘度（100℃厘斯）：18
總堿值（mgKOH/g）：
閃點（℃）：>180
機械雜質(zhì)（%）：0.08
石油醚不溶物（V%）：> 11.6
水分（%）：>0.1
五、結(jié)語
文章摘要：會議由住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部人事司人教處處長何志方主持.徐州建筑職業(yè)技術(shù)學院袁洪志院長致歡迎詞.四個調(diào)研組組長分別談了對全國土建類專業(yè)校內(nèi)實訓基地的調(diào)研情況.會后,全體專家參觀了徐州建筑職業(yè)技術(shù)學院建筑技術(shù)館,并就制定土建類專業(yè)實訓基地建…… 12月22日,在美麗的云龍湖畔,來自全國建筑類高職院校的專家齊聚徐州建筑職業(yè)技術(shù)學院,參加住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部主辦的全國高職院校土建類專業(yè)校內(nèi)實訓狀況調(diào)研總結(jié)會.
住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部人事司副司長趙琦、省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳副廳長杜學倫出席會議并作重要講話.會議由住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部人事司人教處處長何志方主持.徐州建筑職業(yè)技術(shù)學院袁洪志院長致歡迎詞.
四個調(diào)研組組長分別談了對全國土建類專業(yè)校內(nèi)實訓基地的調(diào)研情況.會后,全體專家參觀了徐州建筑職業(yè)技術(shù)學院建筑技術(shù)館,并就制定土建類專業(yè)實訓基地建設(shè)標準、學校和企業(yè)、政府各自的職責等問題進行了深入的研討.
【關(guān)鍵詞】 冷血含鉀停搏液；體外循環(huán)；心肌保護
在體外循環(huán)（ extra corporeal circulation， ECC ）廣泛應(yīng)用之前人們已經(jīng)知道需要對心臟手術(shù)中缺血的心肌進行保護 ， 完善的心肌保護措施是手術(shù)成功的主要關(guān)鍵之一。術(shù)中心肌保 護的重點是降低心肌耗氧量 ， 防止缺氧 ， 維持細胞器及細胞膜結(jié)構(gòu)和功能完整 ， 保持心肌的正常生理功能。南京鼓樓醫(yī)院集團江蘇省宿遷市人民醫(yī)院自 2003年開展體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)以來 ， 分別應(yīng)用冷晶體停搏液灌注、冷血高鉀停搏液灌注兩種方法 ， 取得了良好的效果 ， 本文著重探討近幾年本院應(yīng)用冷血含鉀停搏液在心肌保護方面的經(jīng)驗總結(jié)。 1 資料與方法
1. 1 一般資料 87例患者中男 35例 ， 女 52例 ， 年齡 10～63歲， 體質(zhì)量33～83 kg， 體表面積 1.15～2.07 m 2。心功能Ⅰ ～Ⅱ級。
病種：先天性性心臟病房、室間隔缺損 26例 ， 二尖瓣置換術(shù)33例， 左房粘液瘤3例， 主動脈置換術(shù)5例， 雙瓣置換 15例， 冠脈搭橋+主動脈置換 5例。
ECC用品及方法 全身麻醉成功后 ， 使用 Sarns-8000型體外循環(huán)機 ， 氧合器為國產(chǎn)東莞膜式氧合器 ， 動脈微栓濾器及天津產(chǎn)體外循環(huán)管道 ， Medtronic BioTrend靜脈血氧飽和度監(jiān)測儀 ， ECC過程中維持靜脈血氧飽和度≥65%。心肌保護裝置為天津產(chǎn)心臟停跳液灌注器裝置 （配置血：液為
4：1泵管）。停搏液配制：0.9%氯化鈉 500 ml加入 10%氯化鉀 37.5 ml，半鉀配制：0.9%氯化鈉 500 ml加入 10%氯化鉀
18.5 ml。預(yù)充液以乳酸林格氏液為主 ， 加入膠體萬汶 ， 白蛋白 ， 5%碳酸氫鈉 ， 地塞米松 ， 硫酸鎂等。體重大、紅細胞壓積 （Hct > 38 %）高的患者 ， 轉(zhuǎn)流前自腔靜脈引流管快速放血500～1000 ml。肝素用量為體內(nèi) 3～4 mg/kg， 機器內(nèi)為 100 ml液體加 2 mg。體外循環(huán)采用淺中低溫 （28～32℃）、中度血液稀釋 （Hct0.22～0.24）。灌注流量為 40～80 ml/（kg·min），轉(zhuǎn)中維持MAP40～80 mmHg， 并使用 ACT監(jiān)測儀監(jiān)測ACT。
心肌保護方法 手術(shù)開始全身肝素化后 （ACT>480 s），常規(guī)建立體外循環(huán) ， 升主動脈、上下腔靜脈插管 ， 經(jīng)右上肺靜脈建立左心引流 ， 及時心臟減壓 ， 防止心臟過度膨脹。開始轉(zhuǎn)機盡量做到平穩(wěn) ， 升主動脈阻斷前 ， 避免血壓、溫度驟降 ， 保持鼻咽溫與水溫之間相差不超過 10℃ ， 鼻咽溫與肛溫相差不超過 2℃ ， 并維持 MAP ≥ 50 mmHg，避免室顫；升主動脈阻斷后， 常規(guī)于升主動脈根部灌注4：1氧合血含鉀停搏液 ，（灌注裝置降溫部分放入 0℃冰水中 ）首次劑量為 15～20 ml/Kg，灌注壓力< 150 mmHg，每間隔 30 min左右半鉀停搏液重復(fù)灌注 ， 劑量為 10 ml/Kg，若為直視灌左右冠狀動脈灌注量按總劑量 2：1進行分配 ， 同時心包腔置冰屑覆蓋心臟表面 ， 降溫保護心肌。對于貧血患者 ， 預(yù)充 2～3 U紅細胞懸液或復(fù)溫時加入機器內(nèi) ， ECC過程中維持血紅蛋白水平在 70～90 g·L -1。轉(zhuǎn)機過程中動脈流量為 （2.0～2.6） L/（m 2·min），平均橈動脈壓（MAP）維持在 40～80 mmHg， 常規(guī)監(jiān)測心電圖、橈動脈壓、中心靜脈壓和混合靜脈血氧飽和度 ， 體外循環(huán)過程中維持混合靜脈血氧飽和度≥ 65% .定時測定 ACT和血氣分析以及尿量監(jiān)測。待心內(nèi)手術(shù)主要操作完成開始復(fù)溫。本組 87例患者均采用 0℃左右冷氧合含血含鉀停搏液 （血：晶為 4：1）， 房室間隔缺損修補、二尖瓣置換患者阻斷升主動脈后由升主動脈根部灌注 ；主動脈置換、雙瓣置換、冠脈搭橋合并主動脈置換及二尖瓣置換患者 ， 還需切開升主動脈經(jīng)左、右冠狀動脈開口直接灌注。每隔 20～30 min重復(fù)灌注一次 ， 這樣既可保持心肌低溫和停搏狀態(tài) ， 又能沖走酸性代謝產(chǎn)物 ， 維持適應(yīng) Ph值 ， 補充代謝基質(zhì) ， 首次灌注量 15～20 ml/kg ， 以后每30 min灌注含半鉀停搏液 1次。開放升主動脈前， 左心排氣 ， 后繼續(xù)輔助循環(huán) ， 輔助循環(huán)時間一般為阻斷時間的 1 /3～1/4， 必要時延長。復(fù)跳后 10 min左右給予鈣劑 ， 至鼻咽溫 37℃ ， 循環(huán)穩(wěn)定 ， 心跳有力 ， 血壓正常 ， 脫離體外循環(huán)機。停機后 ， 以 1.5：1靜脈注射魚精蛋白中和肝素 ， 然后根據(jù)病情緩慢回輸機器余血或?qū)C器余血打入無菌袋內(nèi)由靜脈滴注。ECC中常規(guī)使用鎂劑， 碳酸氫鈉及利尿劑。
2 結(jié)果
全組體外循環(huán)時間 35～630 min， 升主動脈阻斷時間15～220 min， 開放升主動脈自動復(fù)跳 71例 （占 81.6%）， 電擊復(fù)跳率 16例 （占18.4%）。三例患者因灌注多次 ， 血鉀偏高 ， 經(jīng)給予胰島素 40～120 U并采用溫血 （34～35℃ ）300～500 ml灌注除顫后復(fù)跳。一例主動脈置換患者復(fù)跳困難 ， 后發(fā)現(xiàn)左冠狀動脈開口解剖畸形 ， 即重新降溫阻斷行左前降支搭橋并行主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù) （IABP）， 術(shù)后恢復(fù)良好。轉(zhuǎn)機最長一例雙瓣置換患者復(fù)跳后因左房壓力高 ， 心搏無力 ， 停機困難 ， 行IABP轉(zhuǎn)入監(jiān)護病房后死于心源性休克及MODS。余患者均康復(fù)出院。 3 討論
體外循環(huán)（ extracorporealcirculation， ECC ）技術(shù)應(yīng)用于心內(nèi)直視手術(shù)極大地推動了心血管疾病外科治療的發(fā)展。隨著心臟外科不斷的發(fā)展 ， 對心肌保護的要求越來越高 ， 心肌保護是體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)成功與否的保證。很多手術(shù)后并發(fā)癥和病死率與心肌損害有密切關(guān)系。對于心肌保護問題 ， 影響環(huán)節(jié)是多方面的 ， 術(shù)前主要為改善心功能 ， 增加心肌的能量儲備 ， 術(shù)中主要是降低心肌氧耗 ， 減輕或預(yù)防心肌缺血灌注損傷 ， 縮短心內(nèi)操作時間 ， 術(shù)后保護冠狀動脈血供 ， 控制心臟前后負荷 ， 促進心臟恢復(fù)正常功能[1]。麻醉過程中要求誘導平穩(wěn) ， 保持適宜的麻醉深度 ， 使血壓平穩(wěn) ， 充分氧供 ， 保證心肌耗氧與供養(yǎng)平衡。本組麻醉誘導維持用藥為咪唑安定、丙泊酚、芬太尼、瑞芬太尼、維庫溴銨等對心肌抑制作用較輕的靜脈藥物 ， 另外 ， 多巴胺、硝酸甘油等血管活性藥物的使用 ， 也為心肌保護提供了有力支持。
心臟停跳液灌注技術(shù)是體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)中心肌保護的一個重要手段。心肌保護效果的好壞直接影響到術(shù)后心功能的恢復(fù)。體外循環(huán)術(shù)后低心排綜合癥發(fā)生率 6%～9%， 死亡率 40%[2]。心臟瓣膜置換、冠脈搭橋手術(shù)患者 ， 由于病史都比較長 ， 心肌組織受風濕和缺血缺氧的侵襲 ， 能量儲備差 ， 術(shù)中心肌保護尤為重要。傳統(tǒng)的冷晶體停跳液能使心肌處于舒張停跳狀態(tài) ， 維持心肌低溫以減少心肌代謝及氧耗。但隨著心臟手術(shù)復(fù)雜程度的提高 ， 主動脈阻斷時間延長 ， 單純冷晶體灌注不能滿足長時間主動脈阻斷的心肌保護要求 ， 且這種灌注方法仍存在再灌注損傷和可能引起心肌攣縮的不良作用。所以 ， 在體外循環(huán)中采用冷氧合血灌注方法保護心肌 ， 因含血停跳液含氧較高 ， 血中蛋白成份具有膠體滲透壓 ， 預(yù)防心肌水腫并補充緩沖物質(zhì) ， 為心肌提供足量的能量底物及氧 ， 有利于心肌自動復(fù)蘇 ， 避免因室顫引起能量消耗 ， 具有明顯的心肌保護作用。另外 ， 還可避免晶體停跳液灌注造成血液稀釋和組織水腫[3]。本組均灌注 4：1含血高鉀停搏液 ， 阻斷升主動脈后 ， 盡快自升主動脈根部灌注冷停跳液 ， 使心肌停搏和降溫。術(shù)中還應(yīng)認真持續(xù)冰屑鹽水浸泡心臟表面 ， 使心溫在 15℃左右 ， 減少心肌受損。另外 ， 體外循環(huán)中灌注壓力監(jiān)測也很重要 ， 灌注壓力應(yīng)
作者發(fā)現(xiàn) ， 在部分雙瓣置換患者 ， 轉(zhuǎn)中持續(xù)多次灌注含鉀停搏液不可避免地使晶體和鉀離子過多地進入體內(nèi) ， 有可能引起組織水腫及高血鉀 ， 但此時機體對鉀離子的處理能力亦增強 ， 我們在術(shù)中復(fù)溫時復(fù)查血氣、血紅蛋白、血鉀等 ， 若血鉀 >6 mmol/L，則可給予 胰島素、碳酸氫鈉、呋塞米等進行處理；若血紅蛋白
另外 ， 含氧血液經(jīng)心肌保護裝置由氧合器直接引出 ， 含鉀停跳液術(shù)前臨時配制 ， 不需要刻意升溫或降溫 ， 使用方便。使用此方法 ， 操作簡單 ， 心內(nèi)操作時術(shù)野清晰 ， 不需較大降溫復(fù)溫， 心臟迅速停跳， 有利于維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。
作者認為 ， 心外科醫(yī)師提高技術(shù)操作水平 ， 避免不必要的手術(shù)創(chuàng)傷也很重要。手術(shù)中心臟拉鉤要輕柔 ， 心臟切口不宜過大；心臟停搏后呈舒張狀態(tài) ， 如左右心室膨脹 ， 可引起不可轉(zhuǎn)復(fù)的心肌纖維斷裂及心內(nèi)膜下區(qū)微循環(huán)障礙 ， 故應(yīng)在停搏液灌注前均做好左右心引流準備工作。這也有利于改善心肌內(nèi)特別是心內(nèi)膜下區(qū)微循環(huán) ， 減少心肌耗氧 ， 提高開放主動脈后電擊除顫復(fù)律的成功率。所以 ， 提高操作水平 ， 選擇手術(shù)最佳徑路 ， 縮短主動脈阻斷時間 ， 減少心肌缺氧時間 ，對恢復(fù)竇性節(jié)律有益， 并能降低低心排綜合癥的發(fā)生率。
總之 ， 體外循環(huán)中的心肌保護 ， 必須是一個綜合考慮并實施的過程 ， 應(yīng)充分重視各種心臟疾病的特點 ， 針對患者病情 ， 制定詳細的體外循環(huán)預(yù)案 ， 采用良好的心肌灌注保護方法 ， 另外 ， 合理的預(yù)充 ， 足夠的灌注流量和血液保護 ， 提高操作技術(shù)水平等措施 ， 也是提高心臟自動復(fù)跳率 ， 提高體外循環(huán)質(zhì)量， 增加手術(shù)成功率的重要條件。
參考文獻
[1]龔慶成. 體外循環(huán)技術(shù)指導. 北京， 人民軍醫(yī)出版社 ， 2005：121.
