時間：2022-09-17 01:31:50
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關(guān)鍵詞：護(hù)理工作；檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)；質(zhì)量管理
在臨床工作中，檢驗(yàn)標(biāo)本的檢測結(jié)果是臨床醫(yī)生準(zhǔn)確診斷疾病、制訂正確治療方案的重要依據(jù)。而檢驗(yàn)標(biāo)本的采集、運(yùn)送等檢驗(yàn)分析質(zhì)量管理工作則直接影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，進(jìn)而影響疾病的診治工作，甚至可能危及患者的生命安全。而能否獲得一份真正反映患者情況的合格標(biāo)本，臨床護(hù)士在整個檢驗(yàn)分析過程的不同時間段扮演著不同的角色，并發(fā)揮著不可缺少的重要作用。
1 臨床護(hù)士在整個分析過程的不同時間段的作用
按照時間順序，從臨床醫(yī)生開具醫(yī)囑開始，到檢驗(yàn)結(jié)果審核發(fā)送為止，包括檢驗(yàn)的申請、醫(yī)囑的執(zhí)行、患者準(zhǔn)備、樣本采集、標(biāo)本運(yùn)送，標(biāo)本檢測直至檢驗(yàn)結(jié)果審核發(fā)送。臨床護(hù)士在整個分析過程的不同時間段的角色，比如：檢驗(yàn)醫(yī)囑的執(zhí)行者，患者準(zhǔn)備的指導(dǎo)者，標(biāo)本采集的操作者，標(biāo)本運(yùn)送的監(jiān)督者，與實(shí)驗(yàn)室交流的溝通者，危急值結(jié)果的告知者等都發(fā)揮著重要的作用。
1.1檢驗(yàn)醫(yī)囑的執(zhí)行者 在進(jìn)行醫(yī)療救治的過程中，臨床醫(yī)生往往會依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、癥狀、體征和病史選擇相適應(yīng)的檢驗(yàn)項(xiàng)目。護(hù)士把患者臨床資料生成條形碼并作為唯一性標(biāo)識以及做好采集前的準(zhǔn)備工作。
1.2患者準(zhǔn)備的指導(dǎo)者 患者的準(zhǔn)備是保證標(biāo)本質(zhì)量的前提條件，標(biāo)本采集前患者狀態(tài)對檢測結(jié)果有一定的影響，不同檢測項(xiàng)目對標(biāo)本采集前患者的狀態(tài)有不同的要求。
1.3標(biāo)本采集的操作者
1.3.1采血過程中還應(yīng)注意正確的采血順序，避免由于采血順序錯誤而導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果的影響。
1.3.2采血后應(yīng)及時送檢，避免放置過久。遠(yuǎn)距離運(yùn)輸時要做好標(biāo)本的預(yù)處理。
1.3.3發(fā)現(xiàn)脂血，囑患者素食3d再重新抽血化驗(yàn)，輸脂肪乳的患者需注明。
1.4標(biāo)本運(yùn)送的監(jiān)督者 標(biāo)本采集后應(yīng)盡快送檢，盡快檢測，特別是對于某些對檢測時間有要求的項(xiàng)目，如凝血項(xiàng)目等。運(yùn)送時間越短，標(biāo)本檢測結(jié)果的可靠性越高。
1.4.1標(biāo)本采集后，第一時間通知標(biāo)本運(yùn)送人員進(jìn)行標(biāo)本的轉(zhuǎn)運(yùn)。
1.4.2做好與標(biāo)本運(yùn)送人員之間的標(biāo)本交接工作并做好相關(guān)記錄。
1.4.3運(yùn)送過程中標(biāo)本的安全：標(biāo)本對環(huán)境的污染或水分蒸發(fā)等，做好生物防護(hù)，長距離運(yùn)送時應(yīng)具備冷藏條件及防止陽光直接照射。
1.4.4督促運(yùn)送人員與實(shí)驗(yàn)室做好標(biāo)本交接并記錄。
1.5與實(shí)驗(yàn)室交流的溝通者 臨床護(hù)士與實(shí)驗(yàn)室之間的交流溝通是雙方共同做好檢驗(yàn)分析質(zhì)量管理的必要環(huán)節(jié)。
1.5.1實(shí)驗(yàn)室提供給臨床護(hù)士檢驗(yàn)項(xiàng)目清單、標(biāo)本采集手冊及注意事項(xiàng)、特殊標(biāo)本采集方法等相關(guān)內(nèi)容。
1.5.2實(shí)驗(yàn)室在標(biāo)本接收環(huán)節(jié)遇到不合格或有疑問的標(biāo)本時，首先聯(lián)系臨床護(hù)士，此時護(hù)士也會配合調(diào)查并提出處理意見，當(dāng)遇到有關(guān)檢驗(yàn)方面特別是分析前階段有關(guān)的問題時，臨床護(hù)士應(yīng)主動與實(shí)驗(yàn)室溝通，共同探討。
1.6危急值結(jié)果的告知者
1.6.1當(dāng)患者的檢測結(jié)果出現(xiàn)危急值時，實(shí)驗(yàn)室聯(lián)系臨床護(hù)士，臨床護(hù)士第一時間做好相關(guān)記錄，包括患者信息、檢測項(xiàng)目、具體數(shù)值及聯(lián)系電話等，保證整個危急值通知流程及時有效運(yùn)行[1]。
1.6.2臨床護(hù)士收到危急值通知后，第一時間內(nèi)告知相關(guān)主管醫(yī)生，并積極配合醫(yī)生做好患者的危急值處理。
2 在臨床檢驗(yàn)工作中針對護(hù)理提出如下措施與對策
2.1加強(qiáng)設(shè)備管理，改善檢驗(yàn)環(huán)境 根據(jù)技術(shù)要求，配備適合的檢測儀器。時刻緊跟國際技術(shù)發(fā)展的腳步，引進(jìn)測試領(lǐng)域廣、精度高的儀器設(shè)備。完善各項(xiàng)儀器和管理，實(shí)行"一對一"或"二對一"專人專隊管理與護(hù)理。檢驗(yàn)室對檢驗(yàn)人員嚴(yán)格操作規(guī)程，對儀器設(shè)備的購進(jìn)、建檔、使用操作管理、人員職責(zé)均作出明確規(guī)定，以提高儀器的護(hù)理質(zhì)量，保證儀器的完整性和設(shè)備檢測的準(zhǔn)確率。
2.2完善實(shí)驗(yàn)室前檢查制度，提高質(zhì)控質(zhì)量 要求臨床醫(yī)師及檢驗(yàn)人員提高自身素質(zhì)，對臨床醫(yī)師要求提高與擴(kuò)展初診知識，對檢驗(yàn)人員加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，提高檢驗(yàn)人員素質(zhì)。增強(qiáng)工作職員應(yīng)對醫(yī)療突發(fā)事件的應(yīng)急能力，對新知識、新測定辦法、新儀器的操作原理和步驟應(yīng)實(shí)行重點(diǎn)培訓(xùn)并嚴(yán)格考核。強(qiáng)化標(biāo)本采集，檢驗(yàn)科要做到嚴(yán)格的質(zhì)量控制措施，規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化檢驗(yàn)工作，嚴(yán)格認(rèn)真做好室內(nèi)、室間質(zhì)控，確保測定結(jié)果的精確度和精密度，減少試驗(yàn)操作經(jīng)過中批間和日間標(biāo)本檢測結(jié)果的誤差，使檢驗(yàn)質(zhì)量顯著提升。
2.3制定文件管理規(guī)范，并嚴(yán)格執(zhí)行 實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，護(hù)理部垂直領(lǐng)導(dǎo)與科主任的關(guān)系、健全文件管理系統(tǒng)[2]。要求檢驗(yàn)單由具有處方權(quán)的醫(yī)師逐項(xiàng)填寫，檢驗(yàn)人員需經(jīng)檢驗(yàn)科主任審批報告權(quán)后方能簽發(fā)報告，檢驗(yàn)結(jié)束，檢驗(yàn)單及報告均應(yīng)備份存檔。制定檢驗(yàn)儀器操作手冊，并定期進(jìn)行修訂。檢驗(yàn)負(fù)責(zé)管理人員定期向科主任申請檢查各種試劑的質(zhì)量和所用儀器的靈敏度，精密度，定期進(jìn)行校正。健全登記統(tǒng)計制度，對各項(xiàng)工作的數(shù)量和質(zhì)量進(jìn)行登記和統(tǒng)計，要填寫完整、準(zhǔn)確，妥善保管，并實(shí)行歸檔存檔。同時加強(qiáng)儀器、試劑的管理，建立大型儀器檔案。建立崗位責(zé)任制，實(shí)行專人負(fù)責(zé)。
2.4促進(jìn)檢驗(yàn)人員與臨床醫(yī)師之間的交流 護(hù)士要加強(qiáng)檢驗(yàn)科和臨床科室的互動合作與交流，醫(yī)院開展各科室的交流活動，要求各科室的人報告自己科室的最新發(fā)展。檢驗(yàn)科人員要求理解臨床常見病例和高發(fā)病例的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，不斷學(xué)習(xí)和積累臨床知識和臨床工作經(jīng)驗(yàn)，提升專業(yè)檢驗(yàn)?zāi)芰?。護(hù)士和臨床醫(yī)師要求理解檢驗(yàn)技術(shù)的一些高度專業(yè)化的難度，隨時跟進(jìn)檢驗(yàn)科的技術(shù)發(fā)展。
3 合理選擇實(shí)驗(yàn)室檢查護(hù)理工作要注意幾個原則
3.1應(yīng)考慮安全性，即某種檢查是否會產(chǎn)生并發(fā)癥，不良反應(yīng)是暫時的還是長期的。盡管某些有創(chuàng)性檢查可能會給患者帶來一定的痛苦，且有一定的危險性，但是為了盡快確診，也應(yīng)勸患者積極配合，進(jìn)行檢查。
3.2應(yīng)該重視檢查的診斷價值，兼顧檢查的敏感性和特異性，但是，在不同場合下側(cè)重點(diǎn)可能有所不同。
3.3應(yīng)考慮到獲得各項(xiàng)檢查結(jié)果所需等待的時間。
3.4還應(yīng)考慮檢查費(fèi)用的高低，在可能條件下盡量選用價格便宜的項(xiàng)目。
4 臨床護(hù)理工作在檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理注意事項(xiàng)[3]
4.1實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目的選擇和運(yùn)用具有一定技巧性。
4.2對于某些診斷不明的患者，為了盡量縮短確診時間，減少檢查費(fèi)用，可以分兩步進(jìn)行。先選用一些敏感性高的項(xiàng)目將診斷范圍縮小，盡可能減少假陰性，以免漏診；然后在第一步檢查結(jié)果陽性的基礎(chǔ)上進(jìn)行肯定診斷，盡可能減少假陽性，以免誤診。
4.3臨床上常會遇到某些疾病診斷缺乏一種敏感性和特異性都很理想的實(shí)驗(yàn)檢查方法，這時需要將2個或2個以上檢查項(xiàng)目結(jié)合起來應(yīng)用，互相取長補(bǔ)短，以提高實(shí)驗(yàn)檢查的敏感性和特異性。
4.4檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中的臨床路徑合理化是聯(lián)系患者、家屬、照顧者和專業(yè)小組來共同達(dá)到預(yù)期結(jié)果的一種具體的服務(wù)方法，它是一個預(yù)計的、對每日服務(wù)計劃的說明。對某病種，使用合理的檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)臨床路徑，由入院到出院，提供有時間性、有效的檢測項(xiàng)目。它是一種有效控制品質(zhì)與費(fèi)用的臨床服務(wù)模式，可減少資源的浪費(fèi)，縮短患者的康復(fù)時間，使服務(wù)對象獲得最佳的照顧質(zhì)量。
4.5檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中臨床路徑合理化的關(guān)鍵是要有時間順序性，要能控制和改良品質(zhì)，以患者為中心的整體服務(wù)設(shè)計。這是一個要用系統(tǒng)管理的科學(xué)手段進(jìn)行管理的照顧模式。
總之，隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷深入，繼國家對藥品進(jìn)行嚴(yán)格的管理之后，臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理開始提上重要的議事日程。在臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)工作的過程中，應(yīng)該將質(zhì)量放在核心，不斷提高檢驗(yàn)人員的質(zhì)量意識，減少因?yàn)闃?biāo)本因素對檢驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生的消極影響。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)分析前質(zhì)量管理包括：檢驗(yàn)申請是否合理、患者準(zhǔn)備是否充分、標(biāo)本采集是否恰當(dāng)、標(biāo)本運(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室是否及時，標(biāo)本在檢驗(yàn)科內(nèi)部的傳遞是否正確等；能否得到一份真正代表患者實(shí)際情況的合格標(biāo)本，護(hù)理人員在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)分析前的各個時間段的每一環(huán)節(jié)中均發(fā)揮著重要的作用。同時，又盡可能減少患者痛苦和減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這是一個需要不斷研究的醫(yī)學(xué)決策學(xué)問題。臨床護(hù)理工作為整個檢驗(yàn)質(zhì)量管理做出了重大的貢獻(xiàn)，因此臨床護(hù)士做好檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理的工作任重道遠(yuǎn)。
參考文獻(xiàn)：
[1]孫偉峰， 蔡錫雅， 張健， 等.危急值報告的護(hù)理管理[J].中華護(hù)理雜志， 2010（08）.
醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的患者準(zhǔn)備、采集標(biāo)本、收集標(biāo)本、運(yùn)送標(biāo)本等整個過程中，都需要護(hù)理人員的參與。根據(jù)相關(guān)的研究表明[1]，檢驗(yàn)科由于分析前標(biāo)本處理不當(dāng)?shù)膯栴}導(dǎo)致不合規(guī)的情況占到70%左右，其中由于護(hù)理人員的處理操作失誤造成的比重占到60%左右。由此可見，想要確保醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)管理質(zhì)量，首先應(yīng)該不斷提高臨床護(hù)理工作質(zhì)量，為此，本文針對以往醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中臨床護(hù)理工作中的問題，提出了一些改進(jìn)建議。
1臨床護(hù)理人員在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量管理中的重要作用
1.1患者準(zhǔn)備。
采集標(biāo)本前，首先應(yīng)該觀察患者的身體狀態(tài)以及精神狀態(tài)，因?yàn)闄z驗(yàn)項(xiàng)目不同的話，對于患者的狀態(tài)也會有不同的要求。同時，應(yīng)該仔細(xì)核對、檢查臨床醫(yī)生開具的檢驗(yàn)清單上患者的基本資料，包括患者姓名、年齡、性別、檢驗(yàn)項(xiàng)目以及送檢標(biāo)本等。其次，采集標(biāo)本之前，應(yīng)該指導(dǎo)并且協(xié)助患者做好相關(guān)的準(zhǔn)備工作，對患者做一些宣傳性教育，使患者能夠主動配合標(biāo)本采集工作。
1.2采集標(biāo)本。
護(hù)理人員應(yīng)該結(jié)合具體的檢驗(yàn)項(xiàng)目，提前準(zhǔn)備好需要的一些器材，確定合適的采集劑量，并且將條形碼貼在容器上。為了防止由于采血順序錯誤對檢驗(yàn)結(jié)果造成影響，護(hù)理人員在采血的過程中一定要注意順序，整個正確的采血流程步驟應(yīng)該是血培養(yǎng)瓶，然后是綠、藍(lán)、黑、紫、紅頭管，然后再是其他，如果采血對象是嬰幼兒，應(yīng)該選擇頸靜脈或者股靜脈。如果是成人，應(yīng)該選擇靜脈。
1.3收集標(biāo)本。
采集完血液后，應(yīng)該及時貼好條形碼，并且進(jìn)行分類存放，在規(guī)定的時間內(nèi)及時通知標(biāo)本運(yùn)送人員進(jìn)行送檢，最好是盡快檢測，認(rèn)真做好相關(guān)的交接工作，而且應(yīng)該做好相應(yīng)的記錄。同時，應(yīng)該特別留意一些具有特定的檢測要求的標(biāo)本，比如有的標(biāo)本對于時間會有固定的要求，這就一定要嚴(yán)格根據(jù)相關(guān)的要求送往檢驗(yàn)。
1.4運(yùn)送樣本。
在樣本運(yùn)送的過程中，一定要弄清楚每一種類型樣本對于避濕、避光等自然條件的一些基本要求，確保能夠安全、順利運(yùn)送樣本。而且應(yīng)該明確標(biāo)本對于水分的蒸發(fā)或者環(huán)境污染等情況，做好相應(yīng)的生物防護(hù)措施，如果運(yùn)送距離比較長的話，在運(yùn)送的過程中一定要做好冷藏準(zhǔn)備，避免陽光直接照射。同時應(yīng)該和實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)人員認(rèn)真、仔細(xì)核對樣本。
1.5妥善處理危機(jī)情況。
實(shí)驗(yàn)室接收標(biāo)本的過程中，如果發(fā)現(xiàn)標(biāo)本有問題或者不合格的話，首先一定要和臨床護(hù)士聯(lián)系，臨床護(hù)士也會積極配合進(jìn)行相關(guān)的調(diào)查，并且提出一些有效的處理意見，如果是關(guān)于檢驗(yàn)方面的問題，臨床護(hù)士應(yīng)該和實(shí)驗(yàn)室積極、主動溝通，并且一起探討。
2進(jìn)一步完善臨床護(hù)理工作的建議及對策
2.1提高臨床護(hù)士自身的能力。
應(yīng)該定期組織臨床護(hù)理人員進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)這方面的一些知識培訓(xùn)，并且制定一個關(guān)于檢驗(yàn)護(hù)理方面的注意事項(xiàng)手冊，具體包括采集標(biāo)本的流程、采集方法、采集前準(zhǔn)備等，不同的采集標(biāo)本方法對于標(biāo)本收集、樣本量、標(biāo)本運(yùn)送、送檢時間、保存方法等方面的要求，以及檢驗(yàn)結(jié)果的主要意義。這樣的話便于臨床護(hù)士隨時隨地閱讀，多學(xué)習(xí)、積累醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)方面的知識。
2.2加強(qiáng)各科室溝通交流。
各科室之間應(yīng)該定期組織一些交流活動，這樣可以加強(qiáng)檢驗(yàn)科室人員和臨床護(hù)士的溝通和交流，每一個科室人員也可以講解自己遇到的一些實(shí)際問題，還有最新的工作進(jìn)展情況等。檢驗(yàn)科人員也應(yīng)該和臨床護(hù)士經(jīng)常交流收集樣本以及樣本送檢的一些相關(guān)注意事項(xiàng)，定期安排檢驗(yàn)科人員進(jìn)行一些專業(yè)知識及技能培訓(xùn)，而且應(yīng)該嚴(yán)格監(jiān)控檢驗(yàn)質(zhì)量，使醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)工作系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，進(jìn)而保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。臨床醫(yī)師以及臨床護(hù)士也應(yīng)該了解一些高難度的專業(yè)檢驗(yàn)技術(shù)，并且能夠跟上檢驗(yàn)科技術(shù)的快速發(fā)展。
3討論
臨床護(hù)理實(shí)踐秘書工作起到了積極的作用。
【關(guān)鍵詞】 消毒供應(yīng)中心；臨床護(hù)理實(shí)踐；教學(xué)秘書；工作；方法
【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0019（2013）12-0100-01
消毒供應(yīng)中心在醫(yī)院護(hù)理部指導(dǎo)下，為了適應(yīng)臨床護(hù)理實(shí)踐和護(hù)理教學(xué)的需要，培養(yǎng)合格的護(hù)理人才，醫(yī)院設(shè)立了臨床護(hù)理實(shí)踐教學(xué)秘書一職。消毒供應(yīng)中心是醫(yī)院內(nèi)一個非常特殊的部門。現(xiàn)在的消毒供應(yīng)中心從一個簡單的供應(yīng)室向現(xiàn)代化的消毒供應(yīng)中心發(fā)展。2009年中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)院消毒供應(yīng)中心強(qiáng)制性行業(yè)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)出臺，讓消毒供應(yīng)中心工作有法可依，有章可循，消毒供應(yīng)中心工作進(jìn)入了一個新的時代。做為醫(yī)院重要的特殊區(qū)域，護(hù)理教學(xué)和護(hù)理實(shí)踐與臨床科室密切相關(guān)，又是完全不同的新領(lǐng)域。把我們的臨床護(hù)理實(shí)踐教學(xué)工作方法介紹如下：
1 工作范圍
1.1 每周一次小講課，每年48次提前一年計劃。
1.2 每月一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。
1.3 每月一次業(yè)務(wù)查房。
1.4 每年二次科室理論考試。
1.5 帶教實(shí)習(xí)同學(xué)：每輪二次授課，入科教育和專業(yè)理論知識。出科理論考試和操作考試。實(shí)習(xí)同學(xué)座談會，意見反饋，實(shí)習(xí)鑒定。
1.6 帶教進(jìn)修護(hù)士。
1.7 新護(hù)士培訓(xùn)計劃。
1.8 科內(nèi)基礎(chǔ)操作培訓(xùn)。
1.9 科內(nèi)文檔建立和完善。
2 工作方法
2.1 小講課，安排主管護(hù)理師、護(hù)理師、資深消毒員和助理護(hù)士（在主管護(hù)理師指導(dǎo)下）等，科室的人員參與，講課內(nèi)容廣泛。包括工作制度，崗位職責(zé)，工作流程，應(yīng)急預(yù)案，衛(wèi)生部規(guī)范，專業(yè)知識。全部用多媒體講課。
2.2 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，要求較高，安排護(hù)士長、主管護(hù)理師、質(zhì)控組長、護(hù)理組長授課，外請老師和專家授課新知識、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。
2.3 業(yè)務(wù)查房，根據(jù)消毒供應(yīng)中心工作需要，幫助和指導(dǎo)護(hù)理人員解決存在的問題，可以提前安排好業(yè)務(wù)查房的內(nèi)容，也可以發(fā)現(xiàn)問題及時解決問題，提高專業(yè)技能和理論水平。
2.4 理論考試，根據(jù)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、講課和消毒供應(yīng)中心規(guī)范的專業(yè)知識，進(jìn)行書面考試。
2.5 實(shí)習(xí)同學(xué)帶教：實(shí)習(xí)同學(xué)在消毒供應(yīng)中心實(shí)習(xí)為期一個月。消毒供應(yīng)中心的實(shí)習(xí)與臨床科室完全不同，是屬于一個新的領(lǐng)域。要求了解消毒供應(yīng)中心特點(diǎn)，什么是消毒供應(yīng)中心、去污區(qū)、包裝滅菌區(qū)、無菌物品存放區(qū)。什么是消毒滅菌，讓護(hù)理實(shí)習(xí)生對消毒供應(yīng)中心有個概念。操作考試是最基礎(chǔ)的打包。早今后的護(hù)理工作中，可實(shí)際運(yùn)用，也是消毒供應(yīng)中心的基礎(chǔ)技能。
2.6 帶教結(jié)束后，帶教老師與護(hù)生進(jìn)行雙向溝通，帶教老師對實(shí)習(xí)護(hù)士整個實(shí)習(xí)過程進(jìn)行評價，護(hù)生也對帶教老師進(jìn)行評價，提高護(hù)理帶教工作，正真了解實(shí)習(xí)同學(xué)掌握技能的情況。
2.7 帶教進(jìn)修護(hù)士：了解進(jìn)修護(hù)士的學(xué)習(xí)目的和要求，幫助她們所需即可，會比較輕松。
2.8 新護(hù)士的培訓(xùn)計劃要求做到每個細(xì)節(jié)。內(nèi)容包括如下：消毒供應(yīng)中心電腦培訓(xùn)操作和單據(jù)處理方法；消毒供應(yīng)中心功能布局區(qū)域劃分；多酶、生物膜、堿、劑、三效熱源、優(yōu)氯凈配置方法作用；相關(guān)消毒隔離知識：穿脫隔離衣、個人防護(hù)；器械下收下送，回收分類要求；物品器具清洗流程要求；器械的保養(yǎng)檢查配置包裝的方法和包裝滅菌區(qū)的要求；無菌物品的儲存和發(fā)放原則；無菌物品存放間的要求；醫(yī)院感染管理知識和傳染病及特殊感染病人用過的醫(yī)療器械、器具和物品的處理；初步了解各種清洗機(jī)、壓力滅菌器和環(huán)氧乙烷滅菌器的工作原理和滅菌參數(shù)；以臨床科室的溝通技巧。
2.9 消毒供應(yīng)中心內(nèi)基礎(chǔ)操作培訓(xùn)和醫(yī)院的三基培訓(xùn)不一樣。是消毒供應(yīng)中心專業(yè)的培訓(xùn)，每一項(xiàng)操作要求精細(xì)準(zhǔn)確標(biāo)準(zhǔn)化?；A(chǔ)操作包括：蛋白檢測儀、快速生物閱讀儀、自動化清洗機(jī)、超聲波清洗機(jī)、蒸汽清洗機(jī)、手工清洗、下收下送、器械打包、環(huán)氧乙烷滅菌器、醫(yī)用紙塑封口機(jī)、無菌技術(shù)、穿脫隔離衣、軟水處理系統(tǒng)、酸性氧化電位水、光源放大鏡、六步洗手法。
3 效果
明確臨床護(hù)理實(shí)踐教學(xué)秘書崗位職責(zé)，根據(jù)消毒供應(yīng)中心的工作特點(diǎn)，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量，提高消毒供應(yīng)中心護(hù)士的理論水平，完善基礎(chǔ)操作，讓消毒供應(yīng)中心的臨床護(hù)理實(shí)踐教學(xué)工作真正落實(shí)到實(shí)處，起到了很好的效果。
4 總結(jié)
臨床護(hù)理實(shí)踐工作很重要，教學(xué)秘書崗位設(shè)立是醫(yī)院護(hù)理部支持下完成的，重視護(hù)理教學(xué)工作，對實(shí)習(xí)護(hù)士、新護(hù)士、年輕護(hù)士和工作多年的老護(hù)士，各層面全方位的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提高護(hù)理質(zhì)量，提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)優(yōu)秀合格的護(hù)理人才有很重要的意義。
消毒供應(yīng)中心是指在醫(yī)院內(nèi)承擔(dān)各科室所有重復(fù)使用醫(yī)療器械、器具和物品清洗、消毒、滅菌及無菌物品供應(yīng)的部門[1]。
消毒供應(yīng)中心應(yīng)建立工作人員教育制度，根據(jù)專業(yè)進(jìn)展開展培訓(xùn)，更新知識[2]。
消毒供應(yīng)中心在醫(yī)院的工作中占有很重要的位置，為全院臨床科室提高優(yōu)質(zhì)合格的無菌物品，提供優(yōu)良的服務(wù)，消毒供應(yīng)中心的工作疏忽和粗心有可能造成難以想象的嚴(yán)重后果。建立一個完善的教學(xué)體系，設(shè)立臨床護(hù)理實(shí)踐教學(xué)秘書崗位是很必要的。持續(xù)培養(yǎng)合格的消毒供應(yīng)中心的護(hù)士。臨床護(hù)理實(shí)踐秘書崗位起到了積極的作用。消毒供應(yīng)中心護(hù)理實(shí)踐教學(xué)，與臨床科室教學(xué)相比更具有專業(yè)性的特點(diǎn)。
參考文獻(xiàn)
關(guān)鍵詞：移動數(shù)字化技術(shù)；一體化技術(shù)；臨床護(hù)理工作重心；臨床護(hù)理工作流程再造
中圖分類號：TP311文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1009-3044(2012)12-2915-02
Mobile Digital Technology under the Conditions of Clinical Nursing Work Shift
YANG Zhi-ling, GU Chao
(The Eighty-fifth Hospital of PLA,Shanghai 200335,China)
Abstract: medical management integration management system (CTIS system ) is the extensive use of digital technology in clinical nursing work flow reconstruction new to the latest advances, it runs successfully promoted clinical nursing the move of working centre of gravity, make nurse more attention and patients are directly related to the observation of disease, health education, psychological counseling, clinical nursing the core of the work demand. This paper presents a detailed analysis of the current situation of clinical nursing work, the principle of CTIS system and the advantages of using CTIS system, promote the clinical nursing shifts the focus of work, depicting the nursing digital era of the new picture.
Key words: mobile digital technology; integration technology; clinical nursing work center of gravity; clinical nursing process reengineering
臨床護(hù)理觀察是護(hù)理學(xué)的重要組成部分。眾所周知，病人是各種各樣的，疾病和病情變化更是紛繁復(fù)雜多變的，護(hù)理過程就是護(hù)士運(yùn)用精湛的專業(yè)理論與操作技能和敏銳的觀察力，第一時間從千差萬別的病情觀察中捕捉病人每一個異常變化及時匯報醫(yī)生并積極處理，使病人達(dá)到病情好轉(zhuǎn)或保全生命的過程。
俗語說“三分治療、七分護(hù)理”?，F(xiàn)在，越來越多的護(hù)士認(rèn)識到臨床護(hù)理觀察對護(hù)理工作的重要性。甚至有人認(rèn)為臨床護(hù)士工作重心應(yīng)該有四分之三是觀察，觀察的好壞，會直接關(guān)系到病人生命的安危和千家萬戶的幸?；虮础Ｒ虼?，護(hù)理病情觀察是反映臨床第一線護(hù)士的工作責(zé)任心和實(shí)際工作能力，也是衡量護(hù)理質(zhì)量的重要標(biāo)志之一。[1]
1分析我國目前的臨床護(hù)理工作現(xiàn)狀
目前，我國對病人病情的護(hù)理觀察現(xiàn)狀不容樂觀。按世界衛(wèi)生組織（WHO）要求，一般床位與護(hù)士之比為0.4：1。在我國，目前床位與護(hù)士之比僅能平均達(dá)到0.36：1，再將輪班護(hù)士、護(hù)士長、主班、治療班及輪休護(hù)士等排除在外，真正能每天直接對病人實(shí)施護(hù)理、進(jìn)行臨床觀察的護(hù)士遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足病人需求和工作規(guī)范要求。
隨著物資生活和精神生活水平的日益提高、人們的法律意識的逐步增強(qiáng)、對健康需求的渴望值增加或盲目增大，加之媒體的不良報道，護(hù)士的工作量不斷增加，除了進(jìn)行日常護(hù)理操作外，為應(yīng)付檢查和提供必要的法律依據(jù)，還擔(dān)負(fù)著大量繁重的護(hù)理文案記錄、修改工作。使護(hù)士除對病人實(shí)施必需操作外，大多數(shù)時間停留在文字處理工作，根本沒有時間再對病人進(jìn)行細(xì)致地病情觀察。
因?yàn)樽o(hù)理工作是由一些細(xì)小、瑣碎、零亂不系統(tǒng)的過程組成，加之病人多、病情復(fù)雜多變、護(hù)理人員不足、工作量大的狀態(tài)，勢必要求臨床護(hù)士反應(yīng)迅速，動作輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快，長此以往，護(hù)士承受著巨大的職業(yè)心理壓力，嚴(yán)重影響身心健康，。
現(xiàn)在，社會上普遍認(rèn)為護(hù)士只是被動執(zhí)行醫(yī)囑，進(jìn)行簡單機(jī)械的操作，技術(shù)含量不高，價值只能被動通過醫(yī)生的醫(yī)療水映出來，所以，對護(hù)士的職業(yè)認(rèn)可度低，嚴(yán)重挫傷了護(hù)士的工作熱情，使之無法全身心地投入護(hù)理工作，更別談為病人進(jìn)行耐心細(xì)致地病情觀察。
有關(guān)權(quán)威一直在討論如何給護(hù)士減壓，但真正落實(shí)到具體操作上，發(fā)現(xiàn)具體性、事務(wù)性工作還必須護(hù)士來操作，而且是要求越來越高，壓力越來越大，面對這個社會問題，引起很多專家們的思索，試想該用什么辦法來解決呢？
2移動數(shù)字化技術(shù)的使用
目前開發(fā)的軟件僅限于醫(yī)囑的輸入、輸出、出入院病人的一般信息以及病人住院費(fèi)用的管理，而真正能夠解決護(hù)理問題的簡便、快捷、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用的護(hù)理文件表格應(yīng)用軟件則較少。因此，研制和開發(fā)適合護(hù)理文件表格書寫應(yīng)用軟件的工作具有現(xiàn)實(shí)意義。
為了適應(yīng)社會發(fā)展的需要，滿足日益增加的社會需求，我院引進(jìn)了度民醫(yī)院投資（上海）有限公司研發(fā)的醫(yī)護(hù)處置一體化管理系統(tǒng)Clinical Treatment of Integrative System (簡稱CTIS)，是運(yùn)用數(shù)字化技術(shù)進(jìn)行床邊病情動態(tài)觀察，從而緩解了因護(hù)士人手不富裕、臨床護(hù)理觀察不到位的狀況。
2.1 CTIS系統(tǒng)原理
CTIS系統(tǒng)是根據(jù)臨床管理工作核心邏輯而研發(fā)的系統(tǒng)，也就是一體化的MPC模式：醫(yī)療（MEDICAL TREATMENT）—病人（PA TIENT）—病歷（CASE HISTORY）；而CTIS系統(tǒng)就是在MPC三個環(huán)節(jié)之間建立空中數(shù)據(jù)鏈，解決了傳統(tǒng)模式中依賴于個人記憶力之不足，提供了更高的質(zhì)量保障和工作效率。
通過組建無線局域網(wǎng)和提供設(shè)計新穎、專業(yè)的移動工作終端，CTIS系統(tǒng)利用數(shù)字化技術(shù)“互聯(lián)互通”特性，將傳統(tǒng)的醫(yī)生查房、護(hù)士巡視、護(hù)理操作聯(lián)成一體；同時利用系統(tǒng)軟件的規(guī)范化作用對聯(lián)成一體的醫(yī)護(hù)流程進(jìn)行運(yùn)行控制。
CTIS系統(tǒng)從分析護(hù)理文書的核心模型入手，即病情、醫(yī)囑、處置等數(shù)據(jù)加護(hù)理文書格式的模式，利用數(shù)字化技術(shù)“共享共用”特性，通過數(shù)據(jù)調(diào)用的方式確保了病情、醫(yī)囑、處置等數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性；同時也利用系統(tǒng)軟件的規(guī)范化作用從根本上保障了護(hù)理文書格式上的正確性。
2.2 CTIS系統(tǒng)使用的優(yōu)點(diǎn)
使觀察病情、護(hù)理處置與文書記錄二者原本處在分割的時空相聯(lián)接，完成了護(hù)理文書的“即時即所記”目標(biāo)。CTIS系統(tǒng)所使用的移動護(hù)理操作車，可以放置體溫表、血壓計、聽診器等基礎(chǔ)護(hù)理診療用具，護(hù)士在進(jìn)行病情觀察時可推至病人床旁，進(jìn)行操作就可以隨時從屏幕直接進(jìn)入界面輸入觀察到的情況，保證了病情觀察記錄的及時性、準(zhǔn)確性，避免了“忘”、“漏”和“回顧性”護(hù)理觀察記錄，使用非常方便。
對護(hù)理記錄中病情、醫(yī)囑、處置等數(shù)據(jù)部分，包括：他人完成的檢驗(yàn)數(shù)據(jù)或客觀的生命體征、病情變化記錄及醫(yī)囑診療資料，因資源共享而可以直接從系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫內(nèi)調(diào)用而無需再抄寫，既減輕了護(hù)士的工作量又確保了數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。
CTIS系統(tǒng)提供了具有素材完備、界面簡潔、書寫護(hù)理記錄方便高效的計算機(jī)輔助生成護(hù)理記錄功能；護(hù)士在書寫護(hù)理記錄時，對于客觀數(shù)據(jù)部分通過選擇可直接從系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫內(nèi)調(diào)用，然后再添加護(hù)理記錄主觀判斷、評價部分。
醫(yī)生針對病情做出的診療方案，護(hù)士在車載式移動CTIS系統(tǒng)屏幕上就可直接看到并確認(rèn)執(zhí)行；執(zhí)行后，CTIS系統(tǒng)具有記憶功能，針對做出的治療護(hù)理，提示護(hù)士下面進(jìn)一步該做的工作。
不必考慮體溫單、護(hù)理記錄單格式問題，CTIS系統(tǒng)對輸入的生命體征數(shù)值、各種檢驗(yàn)數(shù)據(jù)和病情觀察記錄可以自動生成符合規(guī)范格式的電子體溫單與護(hù)理記錄單并打印輸出。
3護(hù)理工作重心的轉(zhuǎn)移
通過車載式移動CTIS系統(tǒng)的使用，使充分體現(xiàn)護(hù)士由“事物性操作”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙圆∪俗o(hù)理為中心”、“以病情觀察為核心”的護(hù)理模式。
由于使用電子體溫單與護(hù)理記錄單，避免了傳統(tǒng)手工書寫體溫單、護(hù)理記錄單時因?yàn)榉磸?fù)修改而重復(fù)抄寫之弊端，為護(hù)士留下寶貴的觀察病情變化的時間。
CTIS系統(tǒng)可以識別、記憶病人的生命體征數(shù)據(jù)和病史資料，并自動生成合格的電子體溫單和護(hù)理記錄單。從而，使護(hù)士從繁瑣的文字勞動中解脫出來，把精力和時間用在觀察病人病情上。
CTIS系統(tǒng)的資源共享有效地杜絕了護(hù)理記錄上的“引用”重復(fù)抄寫，減少了護(hù)理工作量，再次為護(hù)士工作迎得了寶貴的時間。
CTIS系統(tǒng)可以床邊實(shí)時完成病人護(hù)理記錄，而且還可以根據(jù)病情變化進(jìn)行直接修改，大大節(jié)約了護(hù)士的文字書寫時間，保證了記錄資料的完整性、時效性和真實(shí)性。
為護(hù)士保存了對病人進(jìn)行病情回顧、復(fù)查之耗費(fèi)的精力。
通過車載式移動CTIS系統(tǒng)的使用，不光給護(hù)士們留下了觀察病情的時間，同時，也給護(hù)士留下與病人溝通、交流的時間。
通過使用移動CTIS系統(tǒng)，護(hù)士工作由被動機(jī)械執(zhí)行醫(yī)囑變?yōu)橹鲃舆\(yùn)用護(hù)理知識，積極進(jìn)行病情觀察，并隨時把病人的第一手資料匯報給全體醫(yī)務(wù)人員，使病人得到及時有效的搶救和治療。這樣，促使護(hù)士們不斷“充電”，更加勤奮鉆研專業(yè)業(yè)務(wù)知識和不斷提高應(yīng)用現(xiàn)代化信息技術(shù)水平，以滿足職業(yè)需求、完善自我、努力提升個人的社會價值和經(jīng)濟(jì)價值。
4小結(jié)
CTIS系統(tǒng)的研發(fā)和臨床應(yīng)用，彌補(bǔ)了臨床護(hù)理觀察記錄信息化的缺陷，它就像一個嚴(yán)格的哨兵，使護(hù)士嚴(yán)密科學(xué)的病情觀察、醫(yī)生合理規(guī)范的診療處置方案與系統(tǒng)完整的護(hù)理流程有機(jī)結(jié)合為一個整體，為提高病人的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量保駕護(hù)航。
同時，通過使用移動護(hù)理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理工作無紙化辦公，體現(xiàn)了無線網(wǎng)絡(luò)醫(yī)護(hù)管理系統(tǒng)的新理念，大大減少了臨床護(hù)理過程中的工作環(huán)節(jié)，減少了護(hù)士人力資源的浪費(fèi)，增加了護(hù)士為患者直接服務(wù)的時間，臨床護(hù)理工作轉(zhuǎn)向更關(guān)注對患者進(jìn)行健康宣教與心理輔導(dǎo)的模式，提高了護(hù)理工作的質(zhì)量和效率，真正實(shí)現(xiàn)了臨床護(hù)理工作重心的轉(zhuǎn)移。
CTIS系統(tǒng)的研發(fā)和臨床應(yīng)用，對我科護(hù)士的專業(yè)知識和技術(shù)才能素質(zhì)提出了更高的要求，它使護(hù)士由傳統(tǒng)的護(hù)理手工操作而邁向護(hù)理數(shù)字化時代，提升了護(hù)士的人生價值觀和職業(yè)成就感，促使她們不斷與時俱進(jìn)，努力開創(chuàng)新時代護(hù)理學(xué)發(fā)展的新局面！
參考文獻(xiàn):
關(guān)鍵詞：進(jìn)修醫(yī)師；醫(yī)患溝通；重癥監(jiān)護(hù)病房
中圖分類號：R192.3，G720 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）02-0152-02
醫(yī)患溝通是臨床工作的重要組成部分，也是將診療信息和治療決策傳遞給患者及家屬的途徑。和一般的溝通不同，醫(yī)患溝通交流的信息既有同疾病診治直接相關(guān)的內(nèi)容，也包括醫(yī)患雙方的情感、愿望、思想以及診治要求的表達(dá)[1]。和普通病房的患者不同，危重癥患者是一個非常特殊的患者群體，由于原發(fā)病危重、氣管插管等因素，多數(shù)患者難以和醫(yī)師進(jìn)行連續(xù)、清晰的溝通，這直接導(dǎo)致重癥監(jiān)護(hù)病房（Intensive Care Unit，ICU）醫(yī)患之間的溝通重心轉(zhuǎn)移至醫(yī)師和患者家屬的溝通，在臨床教學(xué)過程中，培養(yǎng)進(jìn)修醫(yī)師與患者家屬這一特殊群體之間良好的溝通能力，是確保醫(yī)療工作順利進(jìn)行，延長患者生存率，降低醫(yī)療不良事件發(fā)生的重要環(huán)節(jié)[2]。
和具有多年ICU臨床工作經(jīng)驗(yàn)的帶教醫(yī)師不同，進(jìn)修醫(yī)師的專業(yè)背景不同，專業(yè)知識掌握程度參差不齊，對患者家屬心理變化把握不到位，缺乏溝通技巧，上述因素均可導(dǎo)致醫(yī)患溝通障礙。下面我們將一一分析。
一、進(jìn)修醫(yī)師和危重患者家屬的醫(yī)患溝通障礙
1.專業(yè)知識的局限性。ICU患者的疾病復(fù)雜，涉及到全身多個臟器的各種病理生理變化。進(jìn)修醫(yī)師多來自基層醫(yī)院，從業(yè)時間長短不一，處理危重患者的經(jīng)驗(yàn)不足，加之由于二級學(xué)科的細(xì)分，很多進(jìn)修醫(yī)師僅對于自己從事的某一特定領(lǐng)域熟悉。因此在和患者家屬溝通病情的過程中，經(jīng)常會出現(xiàn)因?yàn)閷I(yè)知識不足，而被迫中斷談話，去請示帶教老師或上級醫(yī)師的尷尬局面。
2.對患者家屬的心理變化把握不夠。相對于普通病房的患者家屬，ICU的患者家屬普存在極大的焦慮感、情緒波動大。林曉玲等采用問卷調(diào)查方式對ICU住院的危重患者家屬進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)ICU患者家屬狀態(tài)焦慮與特質(zhì)焦慮得分均高于正常人群[3]。進(jìn)修醫(yī)師從事ICU的工作時間不長，對ICU患者家屬的心理變化把握不夠，尤其是那些剛?cè)朐旱牡谝恢艿幕颊呒覍?，?dāng)患者家屬在醫(yī)患溝通的過程中出現(xiàn)哭泣、暈倒、下跪等一系列舉動，進(jìn)修醫(yī)師面對此突發(fā)類情況，往往束手無策，從而導(dǎo)致不能順暢地溝通。
3.缺乏溝通的技巧。和帶教醫(yī)師相比，進(jìn)修醫(yī)師的溝通缺乏技巧，這和我國醫(yī)學(xué)教育長期的重視自然科學(xué)知識，輕視人文知識的教育理念密切相關(guān)[4]。加之基層進(jìn)修醫(yī)師多為剛參加工作的年輕人，其中以80后居多，多數(shù)為家中獨(dú)生子女，很難理解患者家屬因至親進(jìn)入ICU而產(chǎn)生的絕望又焦慮的心情，欠缺換位思考，因此在醫(yī)患溝通中很難產(chǎn)生移情作用，在溝通的過程中充滿了冰冷而生硬的醫(yī)學(xué)術(shù)語，缺乏應(yīng)有的人文關(guān)懷，導(dǎo)致患者家屬無所適從，即使花費(fèi)了大量時間去解釋病情，最終家屬可能仍無法全面理解患者的情況，當(dāng)然也無從談及建立和諧信賴的醫(yī)患關(guān)系了。
因此，需要在ICU臨床教學(xué)工作中，有針對性地對進(jìn)修醫(yī)師可能會出現(xiàn)的問題進(jìn)行培訓(xùn)，從而培養(yǎng)良好的醫(yī)患的溝通能力。
二、臨床教學(xué)工作中進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)
1.加強(qiáng)理論知識的學(xué)習(xí)。理論知識是醫(yī)患溝通的基石，因此必須加強(qiáng)理論知識的學(xué)習(xí)。由于進(jìn)修醫(yī)師多來自基層醫(yī)院，從業(yè)時間短暫，ICU的相關(guān)理論知識均比較欠缺。臨床教學(xué)工作中，帶教老師應(yīng)注意在查房的過程中，就某一種ICU常見疾病的發(fā)病機(jī)制、病理生理過程、臨床癥狀及體征、治療方案及預(yù)后進(jìn)行深入淺出的講解，以加深管床進(jìn)修醫(yī)師對相應(yīng)理論知識的學(xué)習(xí)。同時科室應(yīng)每周定期組織針對進(jìn)修醫(yī)師的小講課，加強(qiáng)理論知識的學(xué)習(xí)。
2.熟悉患者的病情。在進(jìn)行醫(yī)患溝通之前，進(jìn)修醫(yī)師應(yīng)該仔細(xì)瀏覽患者病史，同時針對主要診斷進(jìn)行相關(guān)知識的復(fù)習(xí)，從基礎(chǔ)的病理生理變化到臨床癥狀、查體特征，以及治療方案、預(yù)后、死亡率等等均應(yīng)做到心中有數(shù)，同時著重了解治療方案的選擇和變化。只有熟悉患者的病情，和家屬溝通起來才能事半功倍。
3.學(xué)習(xí)溝通的技巧。我們一般將進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)患溝通技巧的學(xué)習(xí)過程分為3個階段：（1）陪同學(xué)習(xí)期；
（2）共同參與期；（3）獨(dú)立溝通期。在陪同學(xué)習(xí)期，進(jìn)修醫(yī)師主要陪同帶教醫(yī)師，觀察上級醫(yī)師在醫(yī)患溝通過程中的溝通方法和溝通技巧，并仔細(xì)揣摩和學(xué)習(xí)。臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的上級醫(yī)師一般都具有較好的溝通技巧，可以用生動的比喻、生活化的語言，清晰地向患者家屬解釋病情；并且非常注意觀察家屬的心理變化，能夠及時應(yīng)對，最終在短時間內(nèi)取得家屬的信任。在這陪同學(xué)習(xí)期，科室可以組織進(jìn)修醫(yī)師集中學(xué)習(xí)，梳理ICU醫(yī)患溝通的難點(diǎn)與重點(diǎn)，以及溝通過程中需要注意的事項(xiàng)和技巧等，同時還可以播放醫(yī)院錄制的醫(yī)務(wù)人員服務(wù)視頻，供進(jìn)修醫(yī)師參考學(xué)習(xí)。大約觀摩8―10次上級醫(yī)師的醫(yī)患溝通過程后，即可進(jìn)入共同參與期。在這個期間，進(jìn)修醫(yī)師可以和帶教老師一起進(jìn)行醫(yī)患溝通，可由進(jìn)修醫(yī)師先向家屬闡述患者的診斷以及目前的情況，再由帶教醫(yī)師向家屬講解相應(yīng)的治療策略，以及后續(xù)可能出現(xiàn)的問題及危重情況。在這個過程中，進(jìn)修醫(yī)師的工作量可以逐漸增加，慢慢地由次要溝通人切換為主要溝通人。與此同時，帶教醫(yī)師可以組織3―5名進(jìn)修醫(yī)師針對醫(yī)患溝通，進(jìn)行情景模擬訓(xùn)練，鍛煉進(jìn)修醫(yī)師的應(yīng)變能力。經(jīng)過4―8周的共同溝通期，進(jìn)修醫(yī)師累積了一定程度的醫(yī)患溝通經(jīng)驗(yàn)，即可進(jìn)入獨(dú)立溝通期。獨(dú)立溝通期意味著一個進(jìn)修醫(yī)師已經(jīng)具備了比較成熟的ICU醫(yī)患溝通能力，除了完成醫(yī)患溝通的最基本使命，即告知和傳達(dá)病情，取得家屬對治療的認(rèn)可和同意之外，還應(yīng)兼顧人文關(guān)懷。ICU患者家屬的情緒極不穩(wěn)定，焦慮、抑郁、煩躁、沮喪等負(fù)性情緒如影隨形，這個時候醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該適當(dāng)?shù)赜枰匀宋年P(guān)懷，溝通時注意語調(diào)柔和，運(yùn)用安慰、解釋性語言以穩(wěn)定患者家屬緊張焦慮的情況，減輕心理負(fù)擔(dān)[5]。這對取得患者家屬的信任，增加依從性，降低醫(yī)患糾紛，確保診療工作的正常開展，至關(guān)重要。
三、典型病例
患者，女，89歲。診斷：嚴(yán)重膿毒癥，多器官功能障礙，呼吸衰竭，急性腎損傷，急性肝損傷，肺部感染，慢性阻塞性肺病?；颊卟∏槲Ｖ?，需要建立人工氣道，呼吸機(jī)輔助通氣，血壓在大劑量血管活性藥物作用下仍偏低?？紤]到該患者預(yù)后極差，且治療費(fèi)用高，加之患者家庭關(guān)系復(fù)雜，家屬對患者的病情盲目樂觀，是潛在醫(yī)患糾紛的高危案例。帶教醫(yī)師應(yīng)用了本文前述醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的訓(xùn)練方法，對管床進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，取得了良好的溝通效果。雖然最終患者因原發(fā)病過重而死亡，家屬仍然能夠理解并接受該不良預(yù)后，并在患者去世后，專門到醫(yī)院行風(fēng)辦公室，點(diǎn)名感謝該進(jìn)修醫(yī)師。
四、討論
加強(qiáng)對進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，是ICU臨床教學(xué)工作的重要組成部分。但部分進(jìn)修醫(yī)師認(rèn)為外出進(jìn)修主要的目的是學(xué)習(xí)理論知識及技術(shù)，醫(yī)患溝通和臨床工作并無關(guān)聯(lián)，無須特殊學(xué)習(xí)。熟不知良好的醫(yī)患溝通是確保診療工作順利開展的關(guān)鍵。ICU患者病情危重，加之治療費(fèi)用昂貴，一旦患者死亡，其家庭可能面臨痛失至親以及承擔(dān)巨額醫(yī)療費(fèi)用的雙重打擊，患者家屬往往會將患者的死亡遷怒于醫(yī)務(wù)人員，最終引發(fā)醫(yī)患糾紛。因此通過良好的醫(yī)患溝通，避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生，是ICU臨床工作的重要環(huán)節(jié)。進(jìn)修醫(yī)師通過陪同學(xué)習(xí)期，共同參與期以及獨(dú)立溝通期三個階段的學(xué)習(xí)，基本可以掌握ICU醫(yī)患溝通的要領(lǐng)及技巧，能夠在溝通過程中讓患者家屬充分了解病情，并感受到來自醫(yī)務(wù)人員的關(guān)心和幫助，從而確保臨床診療工作的順利進(jìn)行，并降低或者杜絕醫(yī)患糾紛的發(fā)生。
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The Training of Patient-physician Communication Capability for ICU Physician
LI Hao，GAO Lan#，GUO Qin-yue，YAN Jin-qi，SHI Qin-dong*
（Department of Critical Care Medicine，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Medical College，Xi'an Jiaotong University，Xi'an，Shaanxi 710061，China）
1.1床護(hù)比不達(dá)標(biāo)
《中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理工作指南》在中醫(yī)護(hù)理人員管理內(nèi)容中，對人員配備依據(jù)、要求有著明確的規(guī)定，其中病區(qū)的床位數(shù)與在崗護(hù)士人數(shù)的比例不低于1∶0.4，并逐步達(dá)到1∶0.5。要求各級中醫(yī)院逐步補(bǔ)充護(hù)理人員，但是在實(shí)際檢查中，床護(hù)比不達(dá)標(biāo)較為普遍，部分匯報床護(hù)比1∶0.4的醫(yī)院，護(hù)理人員中也包含長期休假人員（如產(chǎn)假）。
1.2中醫(yī)護(hù)士比例偏低
臨床中醫(yī)護(hù)理工作能否有效開展，取決于護(hù)理人員所具有的中醫(yī)護(hù)理知識、技能水平及運(yùn)用能力。2013年國家中醫(yī)藥管理局制定了“加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理工作意見”，要求二級、三級中醫(yī)院中醫(yī)院校畢業(yè)或中醫(yī)護(hù)理專業(yè)護(hù)士比例分別不低于30%，40%；筆者在2013年—2017年期間，參加全國中醫(yī)醫(yī)院等級評審、大型中醫(yī)院巡查中，多數(shù)醫(yī)院均未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，中醫(yī)護(hù)理專業(yè)人員不足，影響了中醫(yī)護(hù)理工作的開展。
1.3中醫(yī)護(hù)理繼續(xù)教育不夠規(guī)范
在職培訓(xùn)是專業(yè)人才成長的重要途徑，《中醫(yī)護(hù)理工作指南》中明確規(guī)定，中醫(yī)醫(yī)院系統(tǒng)接受中醫(yī)知識與技能培訓(xùn)（3年內(nèi)崗位培訓(xùn)時間≥100h）的護(hù)士比例要達(dá)到70%以上；《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南2009版》及《中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》（2012版、2017版）將此項(xiàng)納入評價細(xì)則中。檢查中從匯報資料中看均能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，但在考察臨床運(yùn)用中卻不盡人意，存在培訓(xùn)內(nèi)容不系統(tǒng)、不規(guī)范，導(dǎo)致臨床一線的護(hù)理人員中醫(yī)護(hù)理理論基礎(chǔ)知識不系統(tǒng)，這也是影響中醫(yī)護(hù)理發(fā)展的問題。因此，必須加快中醫(yī)護(hù)理人才的培養(yǎng)。
1.4臨床護(hù)理缺乏中醫(yī)特色
中醫(yī)護(hù)理學(xué)其特點(diǎn)在于強(qiáng)調(diào)整體觀念，運(yùn)用辨證施護(hù)的思路和方法，根據(jù)臨床所見病證，針對不同癥狀加以分析，歸納并確立患者的證型及存在或潛在的健康問題。國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理工作意見的通知》，指出要創(chuàng)新中醫(yī)護(hù)理工作模式，注重運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理理論在生活起居、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、情志調(diào)理、健康教育、康復(fù)指導(dǎo)等方面提供個體化中醫(yī)護(hù)理服務(wù)。但在臨床工作中，護(hù)理人員缺乏系統(tǒng)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識，尚不能將四診運(yùn)用到臨床，辨證施護(hù)形同虛設(shè)，沒有落實(shí)到患者身上，臨床護(hù)理缺乏中醫(yī)特色。
1.5中醫(yī)護(hù)理技術(shù)運(yùn)用不充分
隨著護(hù)理學(xué)發(fā)展，護(hù)理在慢性病及康復(fù)護(hù)理中發(fā)揮著重要作用，而中醫(yī)護(hù)理自身“簡、便、廉、驗(yàn)”的優(yōu)勢和特點(diǎn)正蘊(yùn)藏著解決這些問題的潛能；但隨著公民法治意識增強(qiáng)，臨床診療規(guī)范中嚴(yán)格規(guī)定，護(hù)理人員的治療行為應(yīng)當(dāng)遵醫(yī)囑進(jìn)行，醫(yī)生不開醫(yī)囑，護(hù)理人員無法進(jìn)行；另外有些中醫(yī)護(hù)理技術(shù)無法收費(fèi)或費(fèi)用過低，中醫(yī)護(hù)理價值不能完全體現(xiàn)，直接影響中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在臨床的順利開展[1]。
1.6中醫(yī)護(hù)理科研水平偏低
護(hù)理人員中醫(yī)護(hù)理科研意識薄弱，科研能力和水平偏低。在2015年—2017年大型中醫(yī)醫(yī)院巡查中，我省10所三級中醫(yī)醫(yī)院僅一家有護(hù)理科研課題立項(xiàng)。
2提高中醫(yī)護(hù)理水平的應(yīng)對措施
2.1人員配備
按照中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理崗位的任務(wù)、實(shí)際護(hù)理工作量等要素科學(xué)制定護(hù)理人力資源編制標(biāo)準(zhǔn)，合理配備人員。積極探索護(hù)士分層管理模式，依據(jù)崗位職責(zé)、工作量和專業(yè)技術(shù)要求等要素實(shí)施彈性護(hù)士人力調(diào)配。領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)重視中醫(yī)護(hù)理人才梯隊建設(shè)，積極引進(jìn)、補(bǔ)充中醫(yī)護(hù)理專業(yè)人才，逐步增加中醫(yī)護(hù)理人員的比例，招聘時同等條件下中醫(yī)院校或中醫(yī)專業(yè)畢業(yè)的護(hù)士作為首選對象。
2.2建立中醫(yī)護(hù)理?？迫瞬排囵B(yǎng)體系
按照《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2011年—2015年）（2016年—2020年）》提出的“開展中醫(yī)護(hù)理人員規(guī)范化培訓(xùn)”、“大力開展中醫(yī)護(hù)理人才培養(yǎng)”等要求，以國家中醫(yī)藥管理局2014年開展的中醫(yī)護(hù)理骨干人才培訓(xùn)項(xiàng)目為引領(lǐng)，開展省內(nèi)或醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理骨干的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)。沈勤[2]建議建立中醫(yī)?？谱o(hù)士認(rèn)證制度，成立資格認(rèn)證機(jī)構(gòu)。中醫(yī)?？谱o(hù)士應(yīng)該是對中醫(yī)某?？茖２∩钇鹁?、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、情志調(diào)理、健康教育、康復(fù)指導(dǎo)等方面的中醫(yī)特色護(hù)理方法及技術(shù)具有很強(qiáng)的實(shí)踐能力及深入研究能力的專家型護(hù)士[3]。
2.3推動中醫(yī)護(hù)理實(shí)踐操作的開展
構(gòu)建以系統(tǒng)性和科學(xué)性為向?qū)У呐嘤?xùn)模式，制定實(shí)用性高、層次性強(qiáng)的中醫(yī)護(hù)理繼續(xù)教育培訓(xùn)計劃，開展形式多樣培訓(xùn)活動。根據(jù)臨床護(hù)理崗位和中醫(yī)護(hù)理發(fā)展需要，普及中醫(yī)辨證施護(hù)能力培訓(xùn)，重點(diǎn)培訓(xùn)中醫(yī)基礎(chǔ)理論、常見病中醫(yī)護(hù)理方法，使護(hù)士掌握中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程。中醫(yī)專科護(hù)士要帶領(lǐng)并推動中醫(yī)護(hù)理技術(shù)及中醫(yī)護(hù)理方案的臨床應(yīng)用，提高中醫(yī)護(hù)理臨床療效。
目前我國兒科臨床上出現(xiàn)影響安全的因素主要是：護(hù)理人員資源的配置問題、護(hù)理人員本身的法律意識淺薄、護(hù)理人員技術(shù)因素以及護(hù)理人員和患兒的溝通存在問題。護(hù)患溝通交流占到兒童護(hù)理安全影響因素的首位。
二、討論
目前兒科臨床上護(hù)理安全相關(guān)因素有許多種，有患者家屬、患者本身、醫(yī)技后勤以及護(hù)理和醫(yī)療等等?，F(xiàn)如今醫(yī)院出現(xiàn)的護(hù)理糾紛、護(hù)理投訴、越來越多的安全事件以及護(hù)理安全指數(shù)逐漸下降等現(xiàn)象，需要我們重新審視兒科護(hù)理工作的現(xiàn)狀，細(xì)致分析目前影響我國兒科護(hù)理安全的因素及其對策。本項(xiàng)研究結(jié)構(gòu)顯示，作者認(rèn)為目前我國兒科臨床上出現(xiàn)影響安全的因素主要是：護(hù)理人員資源的配置問題、護(hù)理人員本身的法律意識淺薄、護(hù)理人員技術(shù)因素以及護(hù)理人員和患兒的溝通存在問題。主要有如下幾點(diǎn)。
①在護(hù)理過程中，要加強(qiáng)護(hù)理人員和患兒的溝通，實(shí)踐表明，這兩者之間的溝通在護(hù)理安全方面有著至關(guān)重要的作用，對護(hù)理工作是否能夠順利進(jìn)行有著直接的影響，護(hù)理人員和患兒之間倘若能夠良好溝通，能夠最大限度的縮短這兩者間的差距，在一定程度上防止了醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生。有效溝通的概念是，雙方可以建立起一定的關(guān)系，而且還能夠同時影響對方，二者的意見相同，縮短了心靈之間的差距。醫(yī)護(hù)人員要以主動地語氣和患兒或者是患兒家長進(jìn)行溝通，耐心的安慰他們，并且要主動幫助、關(guān)心以及體貼患兒以及患兒家長。在和患兒、患兒家長溝通的過程中首先要明確目標(biāo)，組織較為簡潔和清晰的語言，重視每一個細(xì)節(jié)，注意傾聽反饋和非語言暗示。
②要提高護(hù)理人員的服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平。醫(yī)院要對護(hù)理人員不定期進(jìn)行實(shí)操性強(qiáng)以及高指導(dǎo)性的培訓(xùn)工作。增加護(hù)理人員與患兒之間有效的溝通，讓護(hù)理人員能夠及時了解患兒的狀態(tài)，意識到護(hù)理人言和患兒良好溝通十分重要的，要大力促進(jìn)患兒的康復(fù)工作，通過護(hù)理人員和患兒以及患兒家屬的良好溝通，可以增加對患兒的了解工作，盡可能的減少護(hù)患糾紛等情況的發(fā)生。加強(qiáng)醫(yī)療過程中護(hù)理人員的自身修養(yǎng)，要求護(hù)理人員時刻牢記自己的職責(zé)，保持積極地工作態(tài)度，對患者持認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度。醫(yī)院還有必要組織護(hù)理人員反復(fù)研究琢磨相關(guān)的規(guī)章制度，所謂的規(guī)章制度是護(hù)理人員為社會人群或者是患者在醫(yī)療服務(wù)中應(yīng)當(dāng)履行自身的工作方法、工作程序、工作權(quán)限及工作職責(zé)做出的書面規(guī)定，也是護(hù)理人員需要嚴(yán)格遵守與嚴(yán)格執(zhí)行的規(guī)則。包括輸血查對制度列為10項(xiàng)關(guān)鍵制度、病房消毒隔離管理制度、差錯事故登記報告制度、新業(yè)務(wù)新技術(shù)準(zhǔn)入制度、搶救工作制度以及質(zhì)量監(jiān)控制度等等，要堅持學(xué)習(xí)一些有利于護(hù)理人員提高本身服務(wù)質(zhì)量以及技術(shù)水平的活動。
③要對護(hù)理人員的工作時間合理配置，根據(jù)護(hù)理人員的具體工作情況，可以對其進(jìn)行彈性排班，避免出現(xiàn)因?yàn)樽o(hù)理人員精神不濟(jì)、疲勞工作而導(dǎo)致最終發(fā)生不安全事件的情況。各個醫(yī)療科室應(yīng)該根據(jù)護(hù)理人員的專業(yè)以及自身的特點(diǎn)對其進(jìn)行彈性排班?；谖覊蚺R床護(hù)理工作具有的一定特點(diǎn)，加大夜班以及中午的人力資源投入工作，對醫(yī)療過程中較為薄弱的環(huán)節(jié)也要加強(qiáng)管理。除此之外，節(jié)假日的管理工作以及護(hù)理工作也是極其重要的，在放假期間，值班人員的警惕性會大大降低，思想也處于放松的狀態(tài)，還有一些責(zé)任心不強(qiáng)的護(hù)理人員有章不循，對患者的護(hù)理工作不耐煩、不周到、不能做到床頭的交接工作、對患者體內(nèi)的不安全因素并沒有及時采取方法措施、對患者的病情觀察也不細(xì)致。這些情況都極容易引起護(hù)患糾紛、醫(yī)療事故的發(fā)生。針對這種情況，管理人員應(yīng)該在節(jié)假日期間不定期到病房進(jìn)行檢查工作，讓護(hù)理工作保持連貫性，提醒護(hù)理人員時刻保持警惕的狀態(tài)，對醫(yī)療過程中較為薄弱的環(huán)節(jié)加強(qiáng)管理，盡可能避免安全隱患。
