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【關(guān)鍵詞】兒科門診；候診室；PM10；PM2.5；噪聲
醫(yī)院候診室是《公共場所衛(wèi)生管理條例》中界定的7大類28種公共場所之一，也是一種較為特殊的公共場所，除醫(yī)護人員之外，集聚的是大量非健康人群[1]。醫(yī)院兒科門診病種混雜，感染與非感染患兒不能分開，候診室內(nèi)人群院內(nèi)交叉感染的風險較高[2]，因此對兒科門診候診室衛(wèi)生狀況的研究具有重要意義。為了解嘉定區(qū)醫(yī)院兒科門診候診室的衛(wèi)生現(xiàn)狀和特征，筆者于2014年12月對區(qū)內(nèi)現(xiàn)有的4家二級綜合醫(yī)院兒科門診候診室的衛(wèi)生狀況開展監(jiān)測。
1對象與方法
1.1監(jiān)測對象
以嘉定區(qū)現(xiàn)有開設(shè)兒科門診的4家二級綜合醫(yī)院為監(jiān)測對象，于2014年12月對每家醫(yī)院兒科門診候診室的衛(wèi)生狀況開展監(jiān)測，并對監(jiān)測時段的基本情況進行調(diào)查。候診室衛(wèi)生狀況監(jiān)測16項指標，包括《醫(yī)院候診室衛(wèi)生標準》(GB9671-1996)[3]規(guī)定的溫度、風速、二氧化碳、一氧化碳、甲醛、可吸入顆粒物(PM10)、空氣細菌數(shù)、噪聲及照度9項常規(guī)指標，以及GB9671-1996未規(guī)定的細顆粒物(PM2.5)、空氣真菌數(shù)、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、肺炎鏈球菌、大腸桿菌及β-溶血性鏈球菌7項非常規(guī)指標。
1.2采樣及監(jiān)測方法
根據(jù)《公共場所衛(wèi)生檢驗方法》(GB/T18204-2013)[4]的要求布點，監(jiān)測點避開人流和通風口，距墻壁不小于0.5m，距地面1m~1.5m?，F(xiàn)場監(jiān)測為上午9:00—10:30門診高峰時段一次監(jiān)測。16個監(jiān)測項目中，PM10依據(jù)《公共場所空氣中可吸入顆粒物(PM10)測定方法：光散射法》(WS/T206-2001)監(jiān)測，金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、肺炎鏈球菌及大腸桿菌采用自然沉降法，分別用血瓊脂平板、乙酰胺瓊脂平板、血瓊脂平板及伊紅美藍瓊脂平板各1份，自然沉降5min，現(xiàn)場帶回的平板直接置37℃恒溫箱培養(yǎng)24h~48h。培養(yǎng)后進行菌落計數(shù)，革蘭氏染色，鏡檢，最后進行生化和血清學鑒定。其余項目均按GB/T18204-2013相關(guān)標準開展監(jiān)測。
1.3儀器設(shè)備
所用儀器設(shè)備有：BY-2003HT型溫濕度計（北京寶云興業(yè)科貿(mào)有限公司）、CF8570M型熱球式風速計（美國ALNOR公司）、GXH-3010D型便攜式二氧化碳紅外線分析儀、GXH-3011A型便攜式一氧化碳紅外線分析儀（北京市華云分析儀器研究所有限公司）、QT-2A大氣采樣器(北京聯(lián)誼興通儀器儀表有限公司)、DUSTTRAKTMII8530型粉塵測定儀(美國TSI公司)、QuickTake30空氣微生物采樣器（美國SKC公司）、AWA6270+D型噪聲統(tǒng)計分析儀（杭州愛華儀器有限公司）、LX1330B數(shù)字式照度計（深圳市欣寶瑞儀器有限公司）。所有儀器經(jīng)國家計量部門檢定合格，在檢定有效期內(nèi)使用。
1.4評價方法及標準
溫度、風速、二氧化碳、一氧化碳、甲醛、PM10、空氣細菌數(shù)、噪聲及照度9個項目按GB9671-1996進行評價，其余7個項目的監(jiān)測結(jié)果不評價。
2結(jié)果
2.1候診室基本情況
4家醫(yī)院的兒科門診候診室均開啟集中式空調(diào)通風系統(tǒng)進行通風取暖。集中式空調(diào)通風系統(tǒng)每年均進行定期清洗和消毒。現(xiàn)場監(jiān)測開始時，4家醫(yī)院兒科門診候診室的當日累計就診人數(shù)最低為42人，最高為90人。
2.2候診室常規(guī)指標監(jiān)測情況
風速、一氧化碳、甲醛、空氣細菌數(shù)和照度的監(jiān)測值均符合GB9671-1996，合格率為100%；1個監(jiān)測點的二氧化碳為GB9671-1996最高限值的1.36倍，為0.136%；5個監(jiān)測點的溫度均低于GB9671-1996的最低限值，最低為12.1℃，為最低限值的67.23%；6個監(jiān)測點的PM10及噪聲均高于GB9671-1996的最高限值，其中PM10最高為0.465mg/m3，為最高限值的3.10倍，噪聲最高為74.2dB(A)，為最高限值的1.35倍。見表1。
2.3候診室非常規(guī)指標監(jiān)測情況
PM2.5最低為0.166mg/m3，最高為0.364mg/m3，分別為GB9671-1996中PM10標準限值0.15mg/m3的1.11倍及2.43倍；同一監(jiān)測點PM2.5與PM10的比值，最低為78.28%，最高為94.32%。6個監(jiān)測點空氣中的金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、肺炎鏈球菌、大腸桿菌及β-溶血性鏈球菌等致病微生物均未檢出，但空氣中真菌均有檢出，最低為3cfu/皿，最高為12cfu/皿。7項非常規(guī)指標的監(jiān)測結(jié)果詳見表1。
3討論
米虹[1]、李志春[5]對成都市醫(yī)院候診室衛(wèi)生狀況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院候診室存在的衛(wèi)生問題主要是噪聲和可吸入顆粒物，另外，照度、空氣細菌數(shù)和一氧化碳也存在不同程度的超標情況。張大薇[6]對南京市醫(yī)院候診室檢測發(fā)現(xiàn)，可吸人顆粒物、空氣細菌數(shù)、二氧化碳的合格率分別為44.4%、86.1%和81.1%。本次研究發(fā)現(xiàn)，嘉定區(qū)4家醫(yī)院兒科門診候診室的主要不合格指標為噪聲、可吸入顆粒物及溫度，其中可吸入顆粒物及溫度的合格率分別為0%及16.67%，超標情況較其他研究結(jié)果[1,5-6]嚴重。二氧化碳也存在個別監(jiān)測點超標的情況，但風速、一氧化碳、甲醛、空氣細菌數(shù)及照度符合國家相關(guān)衛(wèi)生標準的要求。本次研究發(fā)現(xiàn)，嘉定區(qū)4家醫(yī)院兒科門診候診室內(nèi)的PM2.5占PM10的78.28%~94.32%?，F(xiàn)有的多項研究顯示[7]，我國室內(nèi)環(huán)境中PM2.5占PM10中較多的一部分，約為50%~80%。美國自1987年實施PM10標準以來,共有2,000多項研究指出：對人體健康危害最大的是PM2.5[8]。PM2.5的表面積比PM10大，可以吸附更多的細菌、病毒和各種對人體健康有害的污染物。而醫(yī)院兒科門診病種混雜，感染與非感染患兒不能分開，因此，加強對兒科門診候診室PM2.5的監(jiān)測與控制具有重要意義。劉汝青[9]等研究發(fā)現(xiàn)，廣州市某大型綜合性醫(yī)院各科室門診候診室的細菌總數(shù)均符合國家衛(wèi)生標準，但均檢測出金黃色葡萄球菌、大腸桿菌和溶血性鏈球菌。有研究發(fā)現(xiàn)，深圳市6家醫(yī)院候診室的溶血性鏈球菌平均檢出率為43.8%，且在流感流行期存在高檢出率、超標率及最大的超標倍數(shù)[10]。本次研究中，嘉定區(qū)4家醫(yī)院兒科門診候診室空氣中細菌總數(shù)合格率為100%，空氣中有真菌檢出，但金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、肺炎鏈球菌、大腸桿菌及β-溶血性鏈球菌等致病微生物均未檢出。本次研究結(jié)果表明，嘉定區(qū)4家醫(yī)院兒科門診候診室空氣微生物污染狀況較輕，但仍存在一定的污染風險。因此，在日常監(jiān)管過程中，尤其是在流感流行期，應(yīng)重視區(qū)內(nèi)醫(yī)院兒科門診候診室空氣微生物污染狀況的監(jiān)測與控制。本次研究結(jié)果中，4家醫(yī)院兒科門診候診室的噪聲均超出國家衛(wèi)生標準，這可能主要與門診量較大有關(guān)。因為一般人群的談話聲通常在50~70分貝之間，所以在門診量較大的情況下，很容易超出現(xiàn)行國家的標準限值55分貝[1]。該監(jiān)測結(jié)果也提示，現(xiàn)行的噪聲標準可能對正常營業(yè)的醫(yī)院候診室不太適用[5]。本次研究發(fā)現(xiàn)，4家醫(yī)院的兒科門診候診室均已開啟空調(diào)系統(tǒng)進行通風取暖，但仍有3個候診室的室內(nèi)溫度低于現(xiàn)行國家衛(wèi)生標準的最低限值，這可能與候診室的廳式設(shè)計及人員頻繁出入有關(guān)。4家醫(yī)院兒科候診室內(nèi)的PM10及PM2.5含量高，可能與集中式空調(diào)系統(tǒng)的啟用、室內(nèi)人群活動方式及室外大氣顆粒物向室內(nèi)的滲透有關(guān)[11]。本次研究結(jié)果表明，按我國現(xiàn)行的《醫(yī)院候診室衛(wèi)生標準》(GB9671-1996)要求，嘉定區(qū)4家醫(yī)院兒科門診候診室衛(wèi)生狀況總體較好，但仍需加強對室內(nèi)噪聲、PM10及溫度的監(jiān)督和管理。同時，對目前國家衛(wèi)生標準暫無要求的衛(wèi)生指標，尤其是PM2.5、空氣中金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等致病微生物指標，應(yīng)加以重視，做好日常監(jiān)測并采取相應(yīng)的控制措施，從而有效地控制醫(yī)院門診候診室的微生物污染狀況，并降低院內(nèi)交叉感染的風險。
參考文獻
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近日衛(wèi)生部發(fā)出通報，截至5月21日，今年全國已報告手足口病病例5459例，死亡2人，山東臨沂市發(fā)生較大規(guī)模手足口疫情。衛(wèi)生部專家預測，我國手足口病發(fā)病高峰有可能提前。衛(wèi)生部要求醫(yī)院落實預診制度，設(shè)立皰疹病例專門診室。手足口病是腸道病毒引起的常見傳染病之一，多發(fā)生于5歲以下的嬰幼兒，可引起發(fā)熱和手足、口腔等部位的皮疹、潰瘍，個別患者可引起心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等致命性并發(fā)癥。從近年報告的疫情資料來看，手足口病每年的發(fā)病時間高峰位于7月份左右。衛(wèi)生部要求，醫(yī)療機構(gòu)需要做好傳染病的預檢分診和診治，對重癥病例(出現(xiàn)神經(jīng)癥狀或心血管癥狀等)應(yīng)收住院，重點救治。醫(yī)院要落實預診制度，設(shè)立發(fā)熱與皰疹病例專門診室；重點加強醫(yī)院產(chǎn)房、兒科病房的消毒，防止新生兒、嬰幼兒院內(nèi)感染而導致嚴重后果。
葛蘭素史克降糖藥“文迪雅” 被指可致心臟病
美國科學家最新一項研究發(fā)現(xiàn)，葛蘭素史克公司生產(chǎn)的一種被廣泛用于治療糖尿病的藥物“羅格列酮”(商品名“文迪雅”)，可能大幅增加心臟病風險，導致死亡率增加。
為此，美國食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)出安全警示，建議糖尿病患者慎用文迪雅。
上海市藥品不良反應(yīng)檢測中心昨日稱，文迪雅已于年前被列入上海市醫(yī)保目錄，在II型糖尿病患者中使用較為廣泛，中心曾收到一些零星的不良反應(yīng)報告，但大多是說明書中指出的正常不良反應(yīng)。該中心常務(wù)副主任杜文民表示:“沒有使用文迪雅的患者，應(yīng)在醫(yī)生指導下謹慎選用；如本身有心臟疾病的患者，可選擇其他替代藥物；已經(jīng)使用文迪雅的患者，應(yīng)密切關(guān)注心臟是否有異常反應(yīng)。”
有高血壓不能上大學 明文規(guī)定可不予錄取
根據(jù)《普通高等學校招生體檢工作指導意見》（以下簡稱“指導意見”），部分媒體得出了“高?？梢跃苁崭哐獕嚎忌钡慕Y(jié)論，這不僅僅引起了考生家長們的密切關(guān)注，同時引來了社會輿論一片嘩然。北京市體檢中心主任杜兵指出：“高考體檢中，每年診斷為高血壓病的考生極少，今年的體檢中還沒有發(fā)現(xiàn)因為高血壓病不合格的考生。我們在體檢中還是非常謹慎的。不過，在高三學生中，肥胖和超重的學生仍然不少，部分考生是因為緊張等一過性因素造成的血壓偏高。”由于關(guān)系到學生的切身利益，體檢時對“高血壓病”的確診也格外慎重。學生在進行體檢時，如初次測量的血壓超過90/140毫米汞柱，負責體檢的醫(yī)生會進行安撫，叮囑他（她）休息一刻鐘至半小時后，再進行第二次測量，然后選兩次中的較低值，記入體檢表。如果兩次都不正常，醫(yī)生會讓其反復多次休息，并進行多次測量。但必須以體檢當日血壓為準。
專家表示：陳曉旭的悲劇能避免 乳腺癌可治愈
林妹妹的飾演者陳曉旭最近因乳腺癌去世。對此北京腫瘤醫(yī)院乳腺癌預防治療中心主任歐陽濤主任說：“乳腺癌就是一個對健康有影響的病，它不是不可逆的、更不是可怕的?！备鶕?jù)北京腫瘤醫(yī)院數(shù)千例乳腺癌病人的隨訪資料顯示，一、二期乳腺癌的五年生存率為94%和83%，十年生存率為87%和67%。早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌，可以大大降低死亡率。雖然乳腺癌占女性惡性腫瘤發(fā)病率的第一或第二位，威脅部分患者生命，但大部分病人經(jīng)過及時治療，都沒有生命危險，患了乳腺癌還是應(yīng)該積極地及時治療。乳腺癌有一個緩慢的發(fā)病過程，病期越早，治療后的生存率就越高。歐陽濤主任特別提醒女性朋友，尤其是乳腺癌發(fā)病高危人群，應(yīng)該注意自己的飲食習慣和生活習慣，盡量少吃含激素高的食品，平時注意多運動。每年或每一年半進行一次乳腺癌專項檢查，這種檢查大約300元錢左右，也就相當于一份化妝品的價格，而得到的是身體的健康。做到這些，陳曉旭的悲劇就不會重演。
【關(guān)鍵詞】門診；西醫(yī)；中成藥；常見問題；對策
doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.556文章編號：1004-7484（2013-10-6028-01
從2009年10月執(zhí)行國家基本藥物制度后，基層衛(wèi)生院門診越來越多的西醫(yī)采用中成藥對患者進行治療，在取得一定成效的同時，也伴隨有不少問題，本次研究對我院門診2011-2012年西醫(yī)開具的中成藥處方進行了回顧性分析，探討了其中存在的問題，現(xiàn)詳情報告如下。
1資料與方法
隨機抽選我院門診6個月內(nèi)的處方總量的五分之一，然后挑選出其中所有西醫(yī)開具中成藥的處方，對其合理性進行分析和評價，填寫處方點評表。對于處方用藥是否合理的評價方法參照《處方管理辦法》[1]。
2結(jié)果
研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨機抽選6個月內(nèi)的處方總量為4768張，西醫(yī)開具中成藥的處方有1726例（36.20%；在1726張西醫(yī)開具中成藥的處方中，經(jīng)評價，認為用藥不合理的處方有72例（4.17%，其中用藥不適宜的處方有49（68.1%，超常處方有23例（31.9%。
3討論
3.1.1處方用法用量不適宜①用藥時間不當。中成藥根據(jù)治療的疾病和藥物的性質(zhì)對服用時間有不同的要求。如健胃的補脾益腸丸，不宜在飯前服用，應(yīng)在飯后服用；治療胃酸過多的胃痛寧膠囊，不宜在飯后服用，應(yīng)在飯前服用。②超劑量使用。如牛黃解毒片，其組方中雄黃的主要成分是二硫化二砷，毒性較強，成人正常用量為：每次3粒，每天2-3次，而有處方開具每次6片，每天2-3次。牛黃解毒片過量使用會增加砷在體內(nèi)的蓄積，導致藥物過量甚至中毒[2]。
3.1.2重復用藥①中成藥之間的重復。將同屬于氣滯血瘀型的復方丹參滴丸和速效救心丸、同為活血化瘀類的傷科接骨片和接骨七厘片都同張?zhí)幏介_具，臨床上功效相同的兩種藥物使用其中一種即可。②含西藥成分的中成藥與西藥之間的重復?；颊呋忌虾粑栏腥?，開具處方為含有西藥乙酰氨基酚的氨酚偽麻那敏片（Ⅱ和對乙酰氨基酚片，這樣很容易引起乙酰氨基酚在患者體內(nèi)的蓄積，而造成嚴重的后果；感冒患者同時使用復方感冒靈顆粒和感冒通片也是同一原理。
3.1.3配伍禁忌①藥效學配伍禁忌。將復方黃連素片和口服雙歧桿菌活菌制劑同時使用，復方黃連素片含鹽酸小檗堿、木香、吳茱萸、白芍的成分均具有抗菌消炎作用，可抑制或降低雙歧桿菌活菌制劑的活性；同理將具有抑制酶作用的麻仁丸與酶類制劑乳酶生一起搭配使用，麻仁丸降低了乳酶生的藥效。②藥動學配伍禁忌。將保和丸和消炎痛同時使用，保和丸主要成分之一是山楂，山楂含大量有機酸，可增強消炎痛在腎臟的重吸收，結(jié)果產(chǎn)生對腎臟毒性。③理化性配伍禁忌。將六味地黃丸和氨茶堿同時使用，六味地黃丸由酸性多糖和皂甙成分組成，具有偏酸性，和堿性的氨茶堿搭配使用，因酸堿中和作用的存在而引起兩者藥效作用變小[3]。④中藥理論配伍禁忌。將含有醋芫花和甘遂的祛痰止咳顆粒與含有甘草的復方甘草片同時使用，這與中醫(yī)理論“十八反”中“藻戟遂芫俱戰(zhàn)草”甘草反甘遂的理論是相沖突。
3.1.4禁忌癥用藥例如患者患有上呼吸道感染，同時還伴隨有高血壓癥，西醫(yī)開的處方為感冒清熱顆粒，而感冒清熱顆粒的麻黃素將會引起患者的小動、靜脈的收縮從而進一步引起患者的高血壓癥狀更為嚴重；又如給高血壓并發(fā)痛風的患者開具復方降壓片，因復方降壓片中含有雙氫氯噻嗪，它有抑制尿酸排泄，會加重痛風的病情。
3.2超常處方問題分析，用藥情況見表2。
3.2.1無適用證用藥①診斷與用藥不符。如診斷過敏性皮炎，處方開具用于表虛不固，自汗惡風，面色白光白，體虛易感風邪的玉屏風顆粒，且說明書注意事項有1條為過敏體質(zhì)者應(yīng)慎用。又如診斷為胃腸炎，卻使用銀翹解毒丸，其為辛涼解表藥，清熱解毒，成分為金銀花、連翹等9種藥物。銀翹解毒丸用于外感風熱所致的發(fā)熱頭痛，咳嗽，口干，咽喉疼痛等[4]。②濫用補益性中成藥。參麥注射液在臨床濫用現(xiàn)象比較普遍，如診斷支氣管感染、附件炎、帶狀皰疹、鼻竇炎、盆腔炎、頭部外傷都使用參麥注射液。
3.2.2超說明書用藥如患者診斷為高血壓，西醫(yī)開具處方為脈血康膠囊，脈血康膠囊適應(yīng)癥為破血逐瘀，通脈止痛，治療癥瘕痞塊，血瘀經(jīng)閉，跌打損傷，顯然是超藥品說明書用藥。
3.2.3同時使用2種以上藥理作用機制相同藥物如患者腦供血不足同時使用銀杏葉片、復方丹參滴丸、通心絡(luò)膠囊，這三種藥物均為活血化淤藥物，可以預防心腦血管疾病如冠心病心梗、中風，臨床選擇使用其中一種即可。
3.3預防對策①中醫(yī)治病的中心點是辯證治療，而對于西醫(yī)來說，在使用中成藥的時候，往往都是根據(jù)患者病癥來進行治療，因而，建議醫(yī)院定期為西醫(yī)舉辦一些中醫(yī)知識專題培訓，熟悉掌握中藥理論的“君、臣、佐、使”組方規(guī)律，和“十八反”、“十九畏”配伍禁忌，從根本上杜絕不合理處方的存在。②藥師應(yīng)提高自身素質(zhì)，熟悉每個中成藥的組方構(gòu)成、性質(zhì)、適應(yīng)證等，審方時嚴把審核關(guān)。醫(yī)院可以為醫(yī)生和藥劑師提供業(yè)務(wù)交流的機會，讓他們通過溝通，互相提高各自的水平。③完善對中成藥不良反應(yīng)的監(jiān)測制度，建立中成藥應(yīng)用點評制度。監(jiān)測所使用的中成藥在臨床上出現(xiàn)的不良反應(yīng)，臨床醫(yī)生和藥師認真統(tǒng)合分析并及時上報國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測平臺，從而避免其他醫(yī)生發(fā)生類似情況；定期進行中成藥處方點評，有利于提高西醫(yī)合理使用中成藥的水平。
參考文獻
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4月13日，登封市大金店中心衛(wèi)生院門口平坦的柏油路上，拉著患者前來就醫(yī)的三輪車絡(luò)繹不絕。
嶄新的門診樓、寬敞的病房、先進的醫(yī)療設(shè)備，與別處相比，這個位于文化名城的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院明顯要氣派許多。大金店中心衛(wèi)生院院長王占標介紹說，登封市的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院硬件設(shè)施都不錯，大金店中心衛(wèi)生院屬中等偏上，只要不是特別嚴重的病，在這里都能得到很好的治療。
多年來，登封市的醫(yī)療衛(wèi)生工作一直走在河南省前列。特別是伴隨著新醫(yī)改政策的逐漸深入，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生水平也逐步提升。心電監(jiān)護儀、救護車、X光機、心電圖機、麻醉機、血球分析儀、全自動生化分析儀，這些曾經(jīng)只出現(xiàn)在城市大醫(yī)院里的醫(yī)療設(shè)備，大金店鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院一應(yīng)俱全。
然而，出人意料的是，這樣一個頗具現(xiàn)代化氣息的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，缺醫(yī)現(xiàn)象卻非常嚴重。大金店鄉(xiāng)下轄36個行政村，62000多人，算得上一個大鄉(xiāng)鎮(zhèn)，但大金店中心衛(wèi)生院的44名職工中，包括王占標在內(nèi)，僅7人持有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證。
由于缺醫(yī)，大金店中心衛(wèi)生院門診室的設(shè)置明顯不夠。盡管醫(yī)生都忙得不可開交，患者排隊焦慮等待的場面還是經(jīng)常出現(xiàn)。
體制缺陷，人才難留
隨著新農(nóng)村建設(shè)步伐的日益加快，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)也得到了國家的高度重視，新醫(yī)改、新農(nóng)合等惠農(nóng)政策相繼出臺，并加快實施。這不僅讓億萬農(nóng)民共享到改革發(fā)展的成果，也給趨于停頓的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院帶來了前所未有的發(fā)展機遇。
為提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，近年來，登封市政府加大資金投入，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行了全面改建、擴建，還想方設(shè)法給各中心衛(wèi)生院配備了多種先進的醫(yī)療衛(wèi)生器械，以提高硬件設(shè)施。
然而，缺醫(yī)現(xiàn)象如同一個無法根除的頑疾，始終困擾著登封市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展。
就大金店中心衛(wèi)生院而言，造成醫(yī)務(wù)人員短缺的根本原因還是體制問題。按照鄭州市有關(guān)規(guī)定，大金店中心衛(wèi)生院的編制應(yīng)該是63人，而現(xiàn)在，醫(yī)院44名職工中，只有7人有編制。
“編制確實太少了，沒有編制，很難留住人?！蓖跽紭私忉屨f，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工資和待遇與城市醫(yī)院相比，肯定存在不小的差距。那些考取國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的醫(yī)生，如果不解決編制，肯定不愿待在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。即使那些沒有取得國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的醫(yī)生，也大多是“身在曹營心在漢”，一旦有機會，就要走人。
在大金店中心衛(wèi)生院，不僅職工的編制得不到解決，就連勞動合同的簽訂，也顯得遙不可及。究其原因，主管各方在職工工資發(fā)放上存在利益博弈。解決編制，市政府要增加經(jīng)濟負擔；和職工簽訂勞動合同，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院則要增加更多額外負擔。
從事基層醫(yī)療衛(wèi)生工作幾十年的劉醫(yī)生憤憤不平地表示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展，人才是關(guān)鍵。但由于體制的原因，造成了登封市衛(wèi)生院留不住人才的尷尬局面。年輕、能力較強的，剛有點臨床經(jīng)驗就紛紛跳槽。面對這種局面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也非常困惑，既需要人才，又不敢放手培養(yǎng)人才。
村醫(yī)老齡化，帶來新壓力
在登封，村醫(yī)老齡化也是一個制約鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)提升的重要因素?！按遽t(yī)年齡在50歲～60歲的占60%左右，有的年齡甚至有七八十歲”。
隨著醫(yī)學技術(shù)的日新月異和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的日益現(xiàn)代化，上了年紀的村醫(yī)越來越跟不上社會發(fā)展的節(jié)奏，顯得力不從心。與此同時，患者對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的要求也越來越高，原始粗放的診療已難以滿足他們的需求。這樣，去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)的村民越來越多，給原本就不堪重負的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院增加了新的壓力，致使醫(yī)生顯得更加短缺。
鄉(xiāng)村醫(yī)生年輕化，提高鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，讓群眾在本村就近就醫(yī)，這本該是一個相對緩解鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺醫(yī)壓力的好辦法。然而，要讓年老的村醫(yī)讓位給年輕人，并不是件簡單的事情。
“他們在農(nóng)村干了大半輩子，也算是為農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)作出了貢獻，總不能一句話就不讓他們干了吧?！眲⑨t(yī)生說，政府最好能出臺相應(yīng)的政策，為老村醫(yī)解決后顧之憂。
新機遇帶來的尷尬
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的缺醫(yī)現(xiàn)象，早就引起了國家的重視。2010年，為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，解決部分地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺乏執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的問題，衛(wèi)生部在部分省開展了鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試試點?？荚嚭细裾?，限定在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)，并且要保證在所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)不少于5年。
2011年3月，伴隨著萌動的春潮，“鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試”如約而至，落腳河南，為解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的缺醫(yī)現(xiàn)狀帶來了新的希望。
與執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證相比，鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證要容易考取得多。對于被執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證阻隔在外的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員來說，這一政策無疑給他們開辟了一條全新的、寬闊的行醫(yī)路徑。
然而，對于大金店中心衛(wèi)生院30多名工作人員來說，這個期待已久的好消息讓他們怎么也高興不起來。“與該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂合同”的報名條件讓他們只能望洋興嘆。
說起鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試的事，34歲的劉書淵異常郁悶。1998年，從鄭州衛(wèi)校畢業(yè)的劉書淵來到鄉(xiāng)村診所，憑借熱心的服務(wù)和良好的醫(yī)術(shù)，深得百姓認可。2008年，他又來到潁陽鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院。“執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證很難考，我連續(xù)考了三年都沒有考取?！眲鴾Y嘆著氣說，“沒有資格證，無法行醫(yī)，好不容易盼到了好的制度，卻只能空歡喜一場?！?/p>
在大金店中心衛(wèi)生院和潁陽中心衛(wèi)生院，因為合同問題，幾乎沒有符合報名條件的醫(yī)生。就算在整個登封市，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院符合報名條件的醫(yī)生也是屈指可數(shù)。
困局亟待打破
據(jù)悉，登封市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺醫(yī)現(xiàn)象在全國絕非特例，而是普遍存在的一種社會現(xiàn)象。也正緣于此，國家才對癥下藥，開始實行鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來說，無疑是一個好舉措。以大金店衛(wèi)生院來說，44名職工中只有7人獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，可以行醫(yī)。假如剩下的37人通過考試，能有三分之一獲得鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理資格證，就會給醫(yī)院注入一股強大的力量。
然而，當大好機遇真正來臨時，登封市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院竟然顯得無所適從?！霸谡麄€登封，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院符合報名條件的人少之又少”的狀況，讓一個實實在在的好政策成了霧中花、水中月。
如果說由于編制和村醫(yī)老齡化的原因，致使登封市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺醫(yī)的現(xiàn)狀可以理解的話，鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試的無法落實，實在讓人遺憾。這樣的結(jié)果不但使未能報考者捶胸頓足，當?shù)卣氡匾矔笸髧@息。
【關(guān)鍵詞】基層衛(wèi)生院；門診病人；心理護理
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）05-0088-02
一、當前基層衛(wèi)生院門診治療的特點
近些年，現(xiàn)代護理學飛速發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學模式也逐步向生物―心理―社會醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變，在傳統(tǒng)護理學中，實施的是功能制護理，即把任務(wù)當作核心，簡單地將護理工作劃分為各種不相關(guān)的任務(wù)。護理人員只是機械、被動地將眼前任務(wù)完成，基本不去考慮患者的實際需求，沒有對患者進行系統(tǒng)性的護理，也沒有與患者進行溝通。該模式根本不能滿足現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展需求。目前護理工作主要是把病人當做護理工作的中心，解決患者各項治病難題，滿足患者的生理需求和心理需求，是促進患者痊愈的重要護理模式。
隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，我國基層衛(wèi)生設(shè)施得到了較大的改善，不斷加強公共衛(wèi)生，醫(yī)療服務(wù)功能也逐步在完善，加之在新型農(nóng)村合作醫(yī)療模式下，治療費用在不斷降低，病人逐步增多，有效解決了百姓看病難、看病貴等難題。近些年迫于生活壓力，大部分的青年農(nóng)民都進城打工，“空巢老人”和“留守兒童”已經(jīng)成為各大農(nóng)村普遍存在的現(xiàn)象，所以當前基層衛(wèi)生院大部分的服務(wù)對象都是老人和小孩，其所占比例高達95%以上。由于服務(wù)對象比較特殊，基層衛(wèi)生院開始重點關(guān)注心理護理。護理工作從傳統(tǒng)的心理護理逐步向“以人為本”的整體護理過渡。
二、門診病人就診時的心理狀態(tài)
（一）病人希望“一長三短”，仔細檢查
所有來衛(wèi)生院就診的病人都希望能夠盡快完成所有的治療。特別是老年患者和兒童患者，他們希望掛號、候診以及取藥的時間都不要過長，希望能夠由醫(yī)術(shù)水平較高的老醫(yī)師或者自己比較熟悉的醫(yī)生來進行診治，并且能夠得到醫(yī)生仔細的檢查和診斷。并且在進行注射等治療時，希望由中年護士來進行操作。
（二）患者內(nèi)心存有較多的疑慮
在基層衛(wèi)生院中，面臨的患者99%都是來自農(nóng)村的。近些年由于基層衛(wèi)生院的基礎(chǔ)建設(shè)越來越好，醫(yī)療水平也得到了質(zhì)的飛躍。然而由于診治對象大都是老人和兒童，他們的經(jīng)濟水平都較低，擔心醫(yī)生會另眼相待，不仔細進行檢查。這些患者都比較敏感，他們希望進入衛(wèi)生院后能夠得到護士的熱情接待，自己的主訴可以得到護理人員的尊重，醫(yī)護人員能夠高度重視自己的病情。
（三）兒童患者存在恐慌害怕的情緒
兒童患者來到陌生環(huán)境之后，尤其是在見到大量身穿白大褂的陌生人時，會感到高度緊張，產(chǎn)生恐懼心理，更甚者會啼哭不止，給治療帶來較大的困難。
（四）老年患者焦慮，性格孤僻
部分經(jīng)濟條件較好而且富有文化氣息的老年慢性病患者通常比較關(guān)心的問題就是自己的疾病能否完全治好，而且會重點觀察家屬和醫(yī)護人員對自己患病的態(tài)度，擔心家人和醫(yī)護人員對自己的病情進行隱瞞。部分孤寡老年病人，由于經(jīng)濟困難、社會地位較低，沒有強烈的求醫(yī)欲望，特別是來自偏遠山村的老年患者，由于長期受宿命論的影響，認為“一切都是命”，加上知識水平較低，認為死亡就是自己的歸宿，根本不關(guān)心自己的疾病狀況和預后的好壞，情緒比較悲觀，意志消沉，醫(yī)護人員提出的相關(guān)問題，他們大都是十問一答。而且在基層衛(wèi)生院中，診治對象大都都是上述情況中的后者。
三、在基層衛(wèi)生院門診治療中心理護理措施
（一）設(shè)置專家門診和問事咨詢臺
衛(wèi)生院可以安排老護士對候診進行指導，進一步解決病人的心理障礙及其他困難。還需要向咨詢的病人強調(diào)門診診療程序的重要性及嚴肅性，向其解釋還存在一些不能忽視的客觀情況。熱情接待所有的來診病人，像親人一樣對待病人，用實際言行換得病人的信任和感情，對病人在就診過程中遇到的各種疑問進行認真解答。同時對病人在就診過程中普遍存在的問題及顧慮進行解答，消除病人的疑慮。比如告訴病人“老年醫(yī)師、中年護士的經(jīng)驗比較豐富而且操作比較嫻熟，年輕的醫(yī)生和護士則是心靈手巧”，告訴患者每位醫(yī)生對常見病都是具有豐富的經(jīng)驗，疑難病例則需要經(jīng)過會診來進行解決。嚴格遵循分配察診制度，部分患者對檢查結(jié)果存在較多的疑慮，萬分焦慮，害怕自己患上不治之癥，此時醫(yī)護人員就應(yīng)該用誠懇的態(tài)度對其進行解釋，引導患者正確的認識疾病。
（二）積極解決患者的困難
醫(yī)護人員應(yīng)該積極幫助患者解決實際困難，獲得患者的信任，患者就會主動配合醫(yī)生診治。農(nóng)村來的老年患者大部分都是文盲，醫(yī)護人員可以根據(jù)患者的實際需求對其進行心理護理，給予患者特殊的照顧和指導，特別是沒有人來陪診的老年患者，醫(yī)護人員應(yīng)該主動關(guān)心，做到體貼入微，讓患者感到溫暖，幫助這些老年患者解決各項難題，比如給老年患者帶路，指引患者去掛號、候診，帶領(lǐng)患者到達取藥地點等，讓患者從精神上感到安慰。關(guān)于就診的兒童患者，醫(yī)護人員可先讓患者在一旁觀看具體操作，清楚地向他們講道理，消除兒童患者的恐懼情緒。而面對需要打針的兒童患者，醫(yī)護人員需要用的態(tài)度來夸贊兒童，鼓勵他們要堅強勇敢，并且將準備打針的兒童帶到旁邊進行觀看，讓患兒親眼觀看打針究竟是怎么回事。兒童患者完全消除恐懼心理后，就會完全信任醫(yī)護人員，在診療過程中就會積極配合，能夠取得較好的效果。
（三）向患者詳細介紹藥物療效
大部分的患者在取得藥物之后都會對藥物的具體效果產(chǎn)生擔心的情緒，此時護理人員就應(yīng)該積極配合醫(yī)生，在一定程度上向患者解釋所用的藥物。比如使用阿托品之后可能會產(chǎn)生口干、面紅、心慌等副作用，醫(yī)護人員應(yīng)該囑咐患者無需害怕，可以適當飲用一些水。還有一部分病人沒有達到住院條件卻主動要求住院，醫(yī)護人員應(yīng)該仔細向患者解釋不住院的必要性，告訴患者回家之后需要注意的各事項以及隨診的具體時間，并在起居、體育鍛煉、飲食和營養(yǎng)方面對其進行指導，同時向病人宣傳在家中需要常備的藥物及病情觀察的方法和病情惡化時的搶救手段等方面的知識，讓病人安心回家，這樣患者及時在家中舊病復發(fā)，也能夠從容應(yīng)對。
參考文獻：
[1]賈平，高會文.淺談門診病人的心理狀態(tài)及心理護理[J].中國民族民間醫(yī)藥，2011，18：114.
主題詞：門診輸液、風險因素、防范對策
1 概述
我院隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療及醫(yī)保政策的實施和提高，政府對衛(wèi)生投入的增加，醫(yī)院醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)療服務(wù)條件的不斷改善，門診病人逐漸增加，門診輸液患者經(jīng)常爆滿，患者在輸液過程中可能會出現(xiàn)各種反應(yīng)乃至死亡的醫(yī)療風險，由此可引起醫(yī)療糾紛、醫(yī)療賠償，極大的損害了患者利益，壓縮了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展空間。因而，門診風險的輸液防范成了我院醫(yī)療風險防范的重點之一。
2 門診輸液的風險因素
2.1 診斷不明確，用藥不合理，亂輸液體。如高血壓大量輸入氯化鈉溶液，導致血壓升高，甚至高血壓危象；上呼吸道感染亂用抗生素及激素，導致患者經(jīng)濟負擔，可能會出現(xiàn)細菌耐藥及腎上腺皮質(zhì)功能減退等。
2.2 治療單書寫不規(guī)范，張冠李戴，用錯藥，用錯劑量，造成病人相應(yīng)的不良反應(yīng)。
2.3 病史、過敏史詢問不詳，或不詢問。對患者過敏體質(zhì)或過敏藥物不了解，使用了易致過敏的藥物，導致過敏反應(yīng)，甚至過敏性休克。如青霉素過敏者使用了青霉素藥物。
2.4 輸液液體中藥物配伍過多，劑量過大，藥物濃度過高，導致病人藥物不良反應(yīng)甚至輸液反應(yīng)的發(fā)生。
2.5 護理操作欠缺，查對工作不到位，配藥、加藥操作不規(guī)范，穿刺技術(shù)不熟練，責任心不強，語言解釋不當，重復多次穿刺，造成患者恐懼和不良印象，導致心理性反應(yīng)。
2.6 輸液時，護理人員未向患者做健康教育宣傳工作，未能囑咐病人輸液中及輸液后的反應(yīng)情況，不能自行調(diào)節(jié)輸液速度，致輸液滴速過快，輸液室值班醫(yī)生和巡回護士未及時發(fā)現(xiàn)病人的各種不良反應(yīng)的早期表現(xiàn)，停藥處置不迅速，判斷不準確，搶救治療不及時，致病人反應(yīng)加重，甚至出現(xiàn)不可逆過敏性休克及嚴重輸液反應(yīng)。
2.7 急救藥械不到位，患者出現(xiàn)不良反應(yīng)和其他嚴重情況（如過敏休克）時，因不及時給予急救藥，急救時醫(yī)用急救設(shè)備缺乏或不能正常使用，耽誤了搶救時機，導致嚴重后果，引發(fā)醫(yī)療糾紛。
3 對策
筆者根據(jù)自己多年在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作體會，提出如下防范對策。
3.1 門診醫(yī)師的防范對策：
3.1.1 門診醫(yī)師必須認真落實首診首問責任制，切實執(zhí)行相關(guān)各項醫(yī)療核心制度，熱情接待患者，做到醫(yī)患交流零距離，根據(jù)患者具體病情，采取相應(yīng)的檢查措施，做到明確診斷、合理用藥。
3.1.2 接診醫(yī)師應(yīng)了解患者的既往史、過敏史、家庭史，在明確診斷的情況下，盡量選用口服、肌注、局部或直腸給藥方式，避免或減少輸液。如確因病情需要，必須輸液者，易采用簡單、安全、有效、經(jīng)濟的國家基本藥物，按規(guī)定的安全劑量和時間正確使用，并標注靜滴速度，需要做皮試的需標明皮試符號，有特殊要求的需另行在治療單上標出。
3.1.3 醫(yī)師開注的輸液處方的配伍、藥物的濃度必須符合門診處方規(guī)范，開注的治療單字跡必須清楚，藥名書寫正規(guī)，原則上一瓶溶媒液體只能加一種藥物，盡量避免多種藥物混加而導致輸液液體的理化性質(zhì)的改變，增加過敏因素，禁止盲目聽從患者要求，任意加大藥物劑量，或隨意靜滴某種藥物。
3.1.4 醫(yī)院輸液室內(nèi)應(yīng)設(shè)置一名臨床醫(yī)師隨時對輸液患者進行觀察，若有不良反應(yīng)或其他原因?qū)е碌牟∏樽兓皶r采取處理措施。
3.1.5 輸液配藥室應(yīng)常規(guī)配備抗休克、抗組胺、抗心衰、呼吸興奮劑、退熱劑、降壓藥和醫(yī)用氧氣、開口器、氣管插管、呼吸氣囊等急救設(shè)備，并保持急救設(shè)備的完好率，處于隨時備用狀態(tài)。同時儲備各種濃度的葡萄糖液體、0.9%氯化鈉液體、5%碳酸氫鈉液體各5-10瓶，以備急救之需。
3.1.6 增強門診醫(yī)護人員的法治觀念和強化醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療安全教育，加強醫(yī)療規(guī)章制度、醫(yī)療專業(yè)知識、醫(yī)療操作規(guī)范的學習與考核，提高醫(yī)護人員的安全風險意識和專業(yè)水平，保證門診輸液不良反應(yīng)的急救工作處于應(yīng)激狀態(tài)。
3.2 門診輸液室護理人員的防范對策
3.2.1 配備責任心強，護理技術(shù)過硬的資深護理人員到門診輸液室工作，按照治療單核對加藥。穿刺、輸液和巡視觀察流程固定三名工作人員，堅持“三查”、“八對”（操作前查、操作中查、操作后查；對姓名、對性別、對年齡、對藥物名稱、對濃度、對序號、對劑量、對有效期），嚴格把關(guān)，監(jiān)督和控制醫(yī)師不合理、不合格治療單和藥房發(fā)錯藥品，盡量減少差錯發(fā)生率。
3.2.2 按規(guī)定做好藥物過敏試驗，詢問有否過敏史，根據(jù)患者病情情況及年齡、體質(zhì)的不同，遵醫(yī)囑控制藥物靜滴速度，同時教育和糾正患者自行調(diào)快或調(diào)慢輸液速度的行為。
3.2.3 嚴格遵守護理操作規(guī)范，給患者穿刺時，穿刺部位要準確恰當，爭取一針見血，盡量減少重復穿刺、滲漏等情況，以免造成患者恐懼的心理和不滿意等糾紛現(xiàn)象發(fā)生。
3.2.4 加強巡視觀察，囑患者隨時報告有何不適，向患者詢問了解輸液后的感受，凡發(fā)現(xiàn)患者有藥物不良反應(yīng)、過敏或輸液反應(yīng)或其他病情加重等，立即停藥，更換不加任何藥物的葡萄糖或生理鹽水液體，排空輸液管內(nèi)殘留上瓶液體（切忌撥出輸液針管，以免造成搶救時穿刺困難），迅速給予針對治療，并報告醫(yī)師，及時采取各種急救措施，將事故風險控制在最低狀態(tài)。
3.2.5 開展門診輸液室患者的健康教育宣傳，向患者講解與輸液相關(guān)疾病及傳染病的預防和治療方法，加深對自己所患疾病的了解和對醫(yī)務(wù)人員的理解。
3.2.6 定時開展病人滿意度調(diào)查，做到每周一次，接受社會和患者的監(jiān)督評價，根據(jù)患者的意見，不斷改進醫(yī)療條件和服務(wù)態(tài)度，增強患者對衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)的認同和信息感。
4 結(jié)果
我院針對門診輸液存在的醫(yī)療風險，實行醫(yī)護協(xié)同措施，采取了上述方法，使我院門診輸液室近5年來沒有任何醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，各種差錯的發(fā)生率減少到0.1%以下，并及時得到糾正，病人的滿意度一直保持在98%以上，實現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)零投訴。
5 討論
門診輸液醫(yī)療風險防范的關(guān)鍵是醫(yī)護的各種防范措施落實到位。筆者在近5年來的醫(yī)療安全管理工作中深深體會到，門診輸液醫(yī)療風險首先是防。即：相關(guān)醫(yī)療制度的落實，防范措施的制定，防范的藥品、器械的到位，嚴格執(zhí)行醫(yī)療護理規(guī)范操作化，健康教育宣傳、醫(yī)德醫(yī)風教育的強化和病人滿意度的定期調(diào)查，促進醫(yī)護人員時刻繃緊醫(yī)療風險防范這根弦，以防患于未然。其二是治：即通過巡視，早期發(fā)現(xiàn)，早診斷，早期處理，患者在輸液過程中出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)先兆，采取正確而迅速的處理措施，及早予以控制和糾正，避免不良反應(yīng)的加重，以至生命危險的發(fā)生。其三是防治結(jié)合：門診醫(yī)護人員牢固樹立醫(yī)療風險防范意識，嚴格執(zhí)行各項防范措施，掌握豐富的醫(yī)學知識，熟練規(guī)范的操作技能，迅速、準確地處理門診輸液早期的風險苗頭。有醫(yī)護人員對患者誠摯的人文關(guān)懷和優(yōu)質(zhì)服務(wù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院完全能夠把門診輸液風險減少到最低狀態(tài)。
【關(guān)鍵詞】基層衛(wèi)生院；門診流程；精益管理
【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2014）04-0346-01
目前，在我國的醫(yī)療行業(yè)內(nèi)，已開始廣泛的應(yīng)用精益管理，精益思想指的是，最大限度的控制浪費，擴大價值。經(jīng)過大量的實踐研究表明，通過精益管理的應(yīng)用，醫(yī)療服務(wù)流程可以得到改善，醫(yī)療成本可以得到降低，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量可以得到提高。
1 門診精益管理思路
門診就診患者的過程將直接反映醫(yī)院的整體運行水平，門診患者的滿意度將會對醫(yī)院的形象和效益產(chǎn)生直接的影響。我們將患者門診就診的過程（掛號-候診-就醫(yī)-收費-檢驗、檢查-取藥）視為一條流淌的“河流”，“河流”中出現(xiàn)阻礙流動的環(huán)節(jié)視為“石頭”。精益管理就是通過發(fā)現(xiàn)存在的“石頭”，并想辦法去除。同時對浪費進行控制，優(yōu)化服務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量，將醫(yī)療資源有效利用起來，促使運營成本得到降低，最大限度的擴大醫(yī)療服務(wù)效益。
2 基層衛(wèi)生院門診就診患者中精益管理的應(yīng)用
一是對門診就醫(yī)環(huán)境合理布局：要規(guī)范化管理各個診區(qū)，優(yōu)化就醫(yī)流程，合理設(shè)置后勤作業(yè)順序，促使門診管理效率得到提高；對空間面積進行合理利用，要結(jié)合門診量來設(shè)置科室占用面積，對那些有著較大門診量的科室進行分散，同時，大力分流那些大的患者量。以我院為例比如：中醫(yī)和骨傷科專家門診進行分樓層設(shè)置，日常內(nèi)外科進行分流科室設(shè)置。如果科室有著較強的協(xié)作性，就需要控制其距離。若科室有著相近的功能要求和醫(yī)療保障要求，那么就需要集中設(shè)置。在就診流線設(shè)置方面，需要將患者醫(yī)療流程需求充分納入考慮范圍，要促使通道足夠的簡潔和清晰。為了對門診大廳的擁擠現(xiàn)象進行緩解，就需要對收費窗口進行分散設(shè)置，同時發(fā)藥窗口也需要適當增加。
二是多元化預約掛號服務(wù)：主要可以采用的門診預約掛號途徑有這些，首先是電話預約，醫(yī)院可以在對外服務(wù)窗口設(shè)置電話預約服務(wù)專線，患者可以通過該專線進行撥打，同時會聽到相關(guān)的語言提示，只需要結(jié)合提示進行操作，就可以對普通門診以及專家門診進行預約。其次是網(wǎng)絡(luò)預約，患者可以借助于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，登陸醫(yī)療公共平臺或醫(yī)院的預約掛號平臺，就可以進行網(wǎng)上預約，患者的預約信息通過網(wǎng)站的后臺服務(wù)器傳輸給醫(yī)院的信息服務(wù)器，對患者信息進行登記。再次是現(xiàn)場預約，患者可以到醫(yī)院的預約掛號窗口，就可以對掛號直接預約。還有就是自助掛號預約，患者的預約掛號還可以通過醫(yī)院門診大廳自助掛號機來完成。最后是診間預約，患者可以前往醫(yī)生工作站，直接預約復診掛號，有需要可以請求預約上級大醫(yī)院的專家門診。
三是分診與排隊叫號系統(tǒng)：門診的就診秩序、門診診斷質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量還會直接受到門診分診的影響，因此需要足夠的重視?？梢詫⒋笃聊浑娮臃衷\排隊叫號系統(tǒng)應(yīng)用到門診大廳和門診注射大廳，將那些危重患者直接向就診快車道中安排，如果患者病情較輕，就可以依次叫號，被呼叫患者的診室、診號等都可以清晰的顯示于顯示屏上，這樣就可以促使就診秩序得到維護，提高就診排序的透明度，對醫(yī)患矛盾進行減少，促使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平得到提升。
四是檢查申請電子集成：在基層衛(wèi)生院門診中應(yīng)用信息技術(shù)，以此來促使申請單電子化得以實現(xiàn)，進而實現(xiàn)門診的數(shù)字化流程?；颊呔驮\時，醫(yī)師將電子申請單開出來，系統(tǒng)馬上向相應(yīng)的檢查科室自動發(fā)送相關(guān)的檢查信息，患者檢查之后?？茩z查系統(tǒng)向檢查科室前臺發(fā)送生成的報告，打印給患者，同時門診醫(yī)生也可以通過數(shù)字化信息系統(tǒng)平臺查看患者的檢查單據(jù)。這樣就可以優(yōu)化流程，縮短患者的等待時間，提高服務(wù)質(zhì)量。
五是門診銀醫(yī)一卡通支付模式：為了對集中式繳費壓力進行分散，促使醫(yī)院整體運作效率得到提高，就需要改革醫(yī)院結(jié)算方式，可以和其他銀行構(gòu)建合作關(guān)系，捆綁使用銀行卡和醫(yī)療信息卡，將相應(yīng)的費用結(jié)算系統(tǒng)合理配置于門診以及住院結(jié)算處等。病人如果攜帶了現(xiàn)金，就可以采用現(xiàn)金支付方式；如果病人持有醫(yī)?？?，還可以對費用直接支付；同時，預付款的方式也可以應(yīng)用進來，病人可以將一定的資金直接存入到就診資金卡中，完成了就診之后，可以刷卡進行結(jié)算。刷卡工序十分的簡單，只要輕輕點觸結(jié)算系統(tǒng)顯示屏，系統(tǒng)就會對操作指令自動播報，并且清單也可以被迅速打印出來；病人可以對付費方式進行合理選擇，既可以在就診過程中進行結(jié)算，也可以得到所有就診環(huán)節(jié)完成之后，一次性進行結(jié)算；通過這些措施的應(yīng)用，患者看病時間就得到了較大程度的縮短，并且患者看病之前也不需要準備現(xiàn)金，方便了患者，也可以規(guī)避現(xiàn)金風險的出現(xiàn)，提高了門診服務(wù)質(zhì)量。
3 結(jié)語
通過上文的敘述分析我們可以得知，將精益管理應(yīng)用到基層衛(wèi)生院門診就診患者中，可以優(yōu)化門診流程，重新整合原來的流程，促使運營成本得到降低；還可以對病人排隊時間進行減少，促使病人有效就診時間得到增加，促使門診整體運作效率得到提高，讓患者享受到更高的服務(wù)質(zhì)量，增強患者的滿意度。本文簡要分析了基層衛(wèi)生院門診就診患者中精益管理的應(yīng)用，希望可以提供一些有價值的參考意見。
參考文獻
[1]劉新瓊，李娟，丁芳.優(yōu)化門診流程的實踐與管理[J].中國保健營養(yǎng)，2013，2（10）：123-125.
