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1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年11月～2013年5月，選取在本院進(jìn)行分娩的初產(chǎn)婦200例，將其采用隨機(jī)數(shù)字法分為A、B組，A組為產(chǎn)婦自主按需給藥組104例，B組為持續(xù)給藥組96例。所有產(chǎn)婦行產(chǎn)前檢查，血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能正常、未出現(xiàn)妊娠并發(fā)癥，均為單胎、頭位，自然臨產(chǎn)，ASA Ⅰ級，無硬膜外麻醉禁忌證，每例均簽署知情同意書。A組：年齡（26.87±3.93）歲、孕（39.22±1.22）周、實施鎮(zhèn)痛時宮口大小為（2.34±0.71）cm；B組：年齡（26.87±3.20）歲、孕（39.74±1.03）周、實施鎮(zhèn)痛時宮口大小為（2.54±0.62）cm。兩組的年齡、文化程度、孕周、實施鎮(zhèn)痛時宮口大小等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。
1.2 鎮(zhèn)痛方法
產(chǎn)婦臨產(chǎn)，出現(xiàn)規(guī)律宮縮，宮口開至1～3 cm，開放靜脈通道并予行硬膜外穿刺置管。取左側(cè)臥位，均選擇腰2～3為穿刺點，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3～4 cm，操作成功后，取平臥位，從硬膜外導(dǎo)管注入1.5%利多卡因3 ml試驗量，觀察5 min，未出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或局麻藥中毒表現(xiàn)。配制硬膜外鎮(zhèn)痛藥液：0.1%羅哌卡因+0.00005%舒芬太尼共200 ml，兩組均注入首次劑量：上述鎮(zhèn)痛藥液15 ml。剩余藥液放至電子鎮(zhèn)痛泵繼續(xù)使用，鎮(zhèn)痛泵兩組的設(shè)置分別為A組設(shè)置無恒速流量，產(chǎn)婦自控加藥6 ml/次，鎖定給藥間隔提供論文寫作和寫作服務(wù)lunwen. 1KEJI AN. COM,歡迎您的光臨時間為15 min，每小時最大量為24 ml；B組為持續(xù)給藥組，硬膜外電子鎮(zhèn)痛泵設(shè)置8 ml/h，產(chǎn)婦自控加藥8 ml/次，鎖定給藥間隔時間為30 min，每小時最大量為24 ml。鎮(zhèn)痛泵使用時間：胎兒娩出后或改行剖宮產(chǎn)時結(jié)束使用。
1.3 觀察指標(biāo)
1.3.1 一般情況 產(chǎn)婦生命體征、宮縮強(qiáng)度、持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)、常規(guī)記錄產(chǎn)程及不良反應(yīng)。
1.3.2 鎮(zhèn)痛效果 疼痛觀察，采用疼痛視覺模擬評分法（VAS），把疼痛標(biāo)記為0～10分，無痛為0分，最痛為10分，記錄產(chǎn)婦所給出的分值，鎮(zhèn)痛開始至胎兒娩出的時間、鎮(zhèn)痛藥液使用總量。
1.3.3 其他 器械助產(chǎn)率、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血量及新生兒Apgar評分。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理
數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組VAS評分及鎮(zhèn)痛開始至胎兒娩出的時間、鎮(zhèn)痛藥液使用總量的比較
兩組的VAS評分及鎮(zhèn)痛開始至胎兒娩出的時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；A組的鎮(zhèn)痛藥液使用總量明顯低于B組（P<0.05）（表1）。
3 討論
分娩所伴隨的疼痛是許多產(chǎn)婦恐懼分娩的最重要原因，使產(chǎn)婦感覺身心痛苦不堪及產(chǎn)生許多生理不良反應(yīng)，分娩時強(qiáng)烈的宮縮帶來的劇痛可導(dǎo)致體內(nèi)產(chǎn)生一系列的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，導(dǎo)致血管收縮，胎盤血流減少，酸中毒；疼痛導(dǎo)致產(chǎn)婦呼吸加快，過度通氣，導(dǎo)致呼吸性堿中毒等，對產(chǎn)婦及胎兒產(chǎn)生非常不利的影響[2]。部分婦女由于害怕疼痛，拒絕陰道分娩而直接要求剖宮產(chǎn)[3]。目前發(fā)達(dá)國家無痛分娩率高達(dá)35%～75%，尤其美國、英國高達(dá)85%[4]。我國無痛分娩率<1%，部分大、中型醫(yī)院剖宮產(chǎn)率高達(dá)50%以上，因此開展良好的分娩鎮(zhèn)痛對降低剖宮產(chǎn)率非常有意義[5]。
理想的分娩鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)：①對產(chǎn)婦及胎兒副作用??；②藥物起效快，作用可靠，便于給藥；③避免運(yùn)動阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動；④產(chǎn)婦清醒，能配合分娩過程；⑤能滿足整個產(chǎn)程鎮(zhèn)痛要求[6]。
羅哌卡因是一種酰胺類長效局部麻醉藥，低濃度羅哌卡因具有感覺和運(yùn)動分離阻滯的特征[7]，阻滯疼痛感覺傳導(dǎo)，不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動[8]。舒芬太尼是強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，硬膜外腔給藥時，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是芬太尼的5～7倍，舒芬太尼通過作用于μ受體而起鎮(zhèn)痛作用，在鎮(zhèn)痛的同時對運(yùn)動阻滯沒有影響，其聯(lián)合羅哌卡因應(yīng)用于硬膜外鎮(zhèn)痛分娩時產(chǎn)生協(xié)同作用能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，延長鎮(zhèn)痛時間。舒芬太尼具有一定的呼吸抑制作用，可能會引起頭暈、嘔吐等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致窒息[9]。
本研究采用的羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛分娩的方法是現(xiàn)時國內(nèi)外最常用的，其有效性及安全性已得到證實[10]。盡管現(xiàn)在分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)相對比較成熟，鎮(zhèn)痛效果比較顯著，但分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的推廣還需進(jìn)行長時間大量研究、不斷探索[11]。本研究針對每個產(chǎn)婦的個體差異（各人對疼痛敏感程度的不同以及對鎮(zhèn)提供論文寫作和寫作服務(wù)lunwen. 1KEJI AN. COM,歡迎您的光臨痛藥物敏感度、需要藥量不同）設(shè)計研究方案，探索出雖用更少的藥物，仍能保證滿意的鎮(zhèn)痛效果，不影響產(chǎn)程、母嬰安全的鎮(zhèn)痛方法。使用更少的藥物，有助于減少藥物的副作用、降低藥物成本及鎮(zhèn)痛成本，具有良好經(jīng)濟(jì)性。另外，產(chǎn)婦需直接參與到鎮(zhèn)痛藥物使用的管理中，只有產(chǎn)婦最清楚其疼痛的程度，鎮(zhèn)痛維持所注入的藥量全憑產(chǎn)婦控制，在良好的鎮(zhèn)痛狀態(tài)下，產(chǎn)婦親自參與其中，也能提高鎮(zhèn)痛服務(wù)的滿意度，其具有很好的社會效益。
[參考文獻(xiàn)]
[關(guān)鍵詞] 骨科手術(shù);麻醉;血液稀釋
[中圖分類號] R614.4+2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1674-4721(2010)07(a)-044-02
Treatment of different capacity on emergency orthopedic surgery under epidural anesthesia in patients comparison
NONG Jiazhen1,LUO Jianxing2,LU Mingyan2
(1.Panyu District,Guangzhou City,Anesthesiology Nut in Guangdong Province,Guangzhou 511480,China;2. Panyu District, Guangzhou City, Lam nuclear Hospital Surgery in Guangdong Province,Guangzhou 511480,China)
[Abstract] Objective:Comparison the effects on patients undergone bone surgery use epidural anesthesia and different capacity treatment.Methods:Collected 100 cases of emergency orthopedic surgery patients,randomly divided into two groups.Two groups of patients in general compare,the difference was not significant.All patients with epidural anesthesia.Hypervolemic hemodilution group of fast input of 6% hydroxyethyl starch,control group give conventional pared three groups of MAP,HR,CVP,Hct and Hb changes.Results:Ⅰ group of MAP,HR compared with the preoperative difference was not statistically significant;CVP increased slightly,but within the normal range.Ⅱ group patients compared with the preoperative MAP,CVP decreased,HR faster.Ⅰ group were compared with preoperative,Hb,Hct decreased slightly;Ⅱ group of patients Hb,Hct decreased significantly compared with the preoperative,the difference was statistically significant.Conclusion:Acute hypervolemic hemodilution in patients undergoing orthopedic surgery can improve the acute tolerance to blood loss,surgical patients on the body to maintain homeostasis are positive,simple,safe and effective.
[Key words] Orthopaedics;Anesthesia;Hemodilution
骨科手術(shù)創(chuàng)傷大,圍術(shù)期失血多,從而易引起術(shù)中低血壓,影響患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定,降低各重要臟器的供氧[1];過去臨床上常采取異體輸血的方法補(bǔ)充術(shù)中血容量的不足,但此方法易發(fā)生免疫反應(yīng),因此,臨床上盡量避免異體輸血。近年來,急性高容量血液稀釋(AHH)技術(shù)不斷運(yùn)用于骨科手術(shù),此方法可以減少患者異體輸血并能節(jié)約用血,可對骨科手術(shù)的失血進(jìn)行補(bǔ)充[2]。本院近年來以不同容量治療方案應(yīng)用于硬膜外麻醉下骨科手術(shù)患者,并觀察其對圍術(shù)期患者血流動力學(xué)的影響,現(xiàn)將結(jié)果報道如下:
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2008年3月～2009年9月在本院急診行骨科手術(shù)的患者100例,按照自愿原則隨機(jī)分為兩組,每組各50例,高容量血液稀釋組(Ⅰ組)中,男性36例,女性14例;年齡38～58歲,平均(45.30±3.65)歲;ASA Ⅰ～Ⅱ級,血管損傷12例,合并骨折16例,閉合性骨折8例,開放性骨折14例。對照組(Ⅱ組)中,男性35例,女性15例;年齡34～60歲,平均(45.80±3.23)歲;ASA Ⅰ～Ⅱ級,血管損傷11例,合并骨折12例,閉合性骨折12例,開放性骨折15例。兩組患者在性別、年齡、病情輕重程度及手術(shù)部位等一般情況比較,P>0.05,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。
所有患者術(shù)前均無嚴(yán)重的心、腦、腎及呼吸系統(tǒng)疾病,無血液系統(tǒng)疾病,肝腎功能、凝血功能正常。
1.2 方法
所有患者手術(shù)前開放外周靜脈通路,麻醉前30 min常規(guī)肌注苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg。采用連續(xù)硬膜外麻醉方法,選擇L2~3間隙行硬膜外穿刺,向頭端置管3.5 cm,注入2%利多卡因4 ml,觀察5 min,確定無脊麻現(xiàn)象,續(xù)以2%利多卡因或0.5%布比卡因10～15 ml分次注入,控制麻醉平面在T10以下。常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧2～3 L/min.
1.2.1 高容量血液稀釋組待硬膜外阻滯起效后,以30 ml/min速率快速輸入6%羥乙基淀粉,總量為20 ml/kg。
1.2.2 對照組常規(guī)輸入林格氏液。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測SP、DP,使其維持在正常范圍內(nèi);監(jiān)測SpO2、心電圖。血壓、心率的波動范圍應(yīng)控制在基礎(chǔ)值的20%內(nèi)。術(shù)中監(jiān)測Hct保持不低于25%,當(dāng)Hct低于25%時應(yīng)及時進(jìn)行異體輸血。
1.3 觀察指標(biāo)
術(shù)中應(yīng)用多功能監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測患者收縮壓(SP)、舒張壓(DP)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、中心靜脈壓(CVP)、心電圖,并于術(shù)前、術(shù)后分別記錄MAP、HR、CVP的值。術(shù)前和術(shù)后第1天測定紅細(xì)胞比容(Hct)及血紅蛋白(Hb)。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法
應(yīng)用SPSS 12.5統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,采用t檢驗,或χ2檢驗進(jìn)行比較。以P
2 結(jié)果
兩組患者術(shù)前、術(shù)后MAP、HR、CVP的變化情況,術(shù)前和術(shù)后第1天測定紅細(xì)胞比容及血紅蛋白的變化情況比較,見表1、2。兩組患者出血量和輸液量比較,見表3。
兩組患者術(shù)前MAP、HR及CVP等方面比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。稀釋后,Ⅰ組患者M(jìn)AP、HR變化與術(shù)前比較,P>0.05,差異無統(tǒng)計學(xué)意義;CVP略有增高,但在正常范圍內(nèi)。Ⅱ組患者術(shù)后與術(shù)前比較MAP、CVP降低,HR增快。
兩組患者術(shù)前Hb、Hct比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。Ⅰ組術(shù)后與術(shù)前比較,Hb、Hct略有降低;Ⅱ組患者術(shù)后Hb、Hct明顯降低,與術(shù)前比較,P
兩組患者手術(shù)時間、出血量和輸液量比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Ⅰ組術(shù)中及術(shù)后24 h輸血量為(188±79) ml及輸血2例,Ⅱ組輸血量(346±82) ml及輸血7例,兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P
3 討論
急診骨科手術(shù)往往具有創(chuàng)傷大、出血多的特點,嚴(yán)重影響了患者的血流動力學(xué),給手術(shù)帶來不利影響。急診手術(shù)在短時間內(nèi)找到配型完全符合的血液存在一定困難,而異體輸血存在一定的免疫反應(yīng)。為避免上述不良反應(yīng)的發(fā)生,現(xiàn)在臨床上多采用急性等容量血液稀釋及急性高容量血液稀釋的方法輔助手術(shù)治療[3]。
急性高容量血液稀釋可以減少異體輸血,可在一定程度上降低因血流速度減慢引發(fā)血栓的危險[4];可以擴(kuò)張外周血管、降低微循環(huán)阻力,改善由于血壓降低引起的組織灌注減少,保證對重要臟器的組織灌注,避免重要臟器由于缺氧造成的損害[5]。在圍術(shù)期進(jìn)行急性高容量血液稀釋(AHHD),具有血液保護(hù)、使麻醉期間血液動力學(xué)更加穩(wěn)定的作用。AHHD不但可以有效地減少血液成分丟失,而且減少感染的概率,對患者的心血管系統(tǒng)影響小。AHHD不會增加術(shù)中出血,同時觀察到患者對失血的耐受性明顯提高,使術(shù)中及術(shù)后異體庫血輸用量明顯減少。本研究Ⅰ組術(shù)中及術(shù)后24 h輸血量為(188±79) ml及輸血2例,Ⅱ組輸血量(346±82) ml及輸血7例,可充分證明AHHD的安全性及優(yōu)越性。該方法可維持血液動力學(xué)穩(wěn)定,保證充分氧供,但應(yīng)謹(jǐn)慎對待其對心臟收縮功能的潛在影響。本組實驗中無一例因循環(huán)負(fù)荷過重而出現(xiàn)心肺功能障礙,分析其原因可能與硬膜外阻滯交感神經(jīng)節(jié)前纖維,使外周血管擴(kuò)張,回心血量減少,心臟后負(fù)荷減輕,以及產(chǎn)生明顯的降血壓作用有關(guān),從而避免了AHHD致血容量劇增對心肺功能的影響。
總之,急性高容量血液稀釋可提高急性骨科手術(shù)患者對失血的耐受性,減少出血時紅細(xì)胞的丟失量,從而減少異體血的輸注,節(jié)約了臨床用血并避免了異體輸血不良反應(yīng)的發(fā)生。操作簡便、安全有效,對維持手術(shù)患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)有積極意義,切實可行。但實施時要嚴(yán)密監(jiān)測循環(huán)功能的變化,防止因快速擴(kuò)容而導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。
[參考文獻(xiàn)]
[1]Coats TJ,Brazil E,Hel'on M.The effects of commonly used resusci,ration fluids on whole blood coagulation[J].Emerg Med J,2006,23(7):546-549.
[2]陶天遵.新編臨床骨科學(xué)(下)[M].北京:科學(xué)技術(shù)出版社,2002:1420.
[3]羅林麗,周良學(xué),王健.羥乙基淀粉130/0.4的藥理特性和安全性研究[J].四川醫(yī)學(xué), 2006,27(12):1231-1233.
[4]張霞,魏蔚,鄭祥德,等.不同液體超容量血液稀釋對凝血功能的影響[J].中國輸血雜志,2006,19(2):11.
[關(guān)鍵詞] 舒芬太尼；硬膜外麻醉；丙泊酚；分娩鎮(zhèn)痛；安全性
[中圖分類號] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）10-0068-02
在疼痛治療領(lǐng)域中，分娩鎮(zhèn)痛成為近年來臨床研究的一個主要方向，分娩鎮(zhèn)痛的用藥與技術(shù)均表現(xiàn)為多元化發(fā)展趨勢。臨床研究表明[1，2]，小劑量丙泊酚對于阿片類藥物引發(fā)的皮膚瘙癢問題具有較好的防治作用，但對蛛網(wǎng)膜下腔舒芬太尼復(fù)合硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛分娩中鎮(zhèn)痛所引發(fā)瘙癢的防治作用尚未明確，至今臨床也無此類報道。本文主要對小劑量異丙酚應(yīng)用于蛛網(wǎng)膜下腔舒芬太尼復(fù)合硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛分娩中鎮(zhèn)痛所引發(fā)瘙癢的預(yù)防效果進(jìn)行臨床觀察，并探討其安全性。現(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
取2010年9月～2012年11月我院84例自愿實施分娩鎮(zhèn)痛的單胎足月初產(chǎn)婦為本次研究對象，年齡23～29歲，孕周36～41周，平均（37.5±1.6）周；ASAⅠ～Ⅱ級本組產(chǎn)婦均排除產(chǎn)科各類相關(guān)病理因素以及椎管內(nèi)麻醉禁忌證。將其分為對照組與觀察組各42例，兩組產(chǎn)婦一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2研究方法
產(chǎn)婦臨產(chǎn)，宮口開1 cm時給予對照組20 mg生理鹽水，觀察組產(chǎn)婦則接受20 mg丙泊酚靜注處理。宮口開大2～3 cm時，囑其取左側(cè)臥位，同時在L2～3間隙區(qū)域向蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，然后注入5 μg舒芬太尼，在硬膜外腔向頭側(cè)置管4 cm。取0.4 μg/mL舒芬太尼+0.1%羅哌卡因混合液100 mL，每小時維持5 mL的劑量（無負(fù)荷劑量），并在硬膜外導(dǎo)管末端連接PCA（patient controlled analgesia）泵（為2 mL），15 min鎖定。待產(chǎn)婦宮口完全開放時，關(guān)閉PCA泵[3]。
1.3觀察指標(biāo)
①連續(xù)監(jiān)測產(chǎn)婦心率、血壓、呼吸及SpO2：②觀察記錄兩組順產(chǎn)產(chǎn)婦各產(chǎn)程時間（活躍期、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程）及剖宮產(chǎn)率、胎兒娩出時及出生后5 min Apgar評分；③記錄開始分娩鎮(zhèn)痛后瘙癢、鎮(zhèn)靜評分及惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生。
1.4評定標(biāo)準(zhǔn)[4，5]
采用視覺模擬評分標(biāo)準(zhǔn)對兩組產(chǎn)婦疼痛程度進(jìn)行評價，0分和10分則分別為無痛和劇痛，鞘內(nèi)給藥后觀察起效時間，并在10 min、30 min及60 min時記錄產(chǎn)婦VAS評分；產(chǎn)婦瘙癢評分。0分：無瘙癢感；1分：略有瘙癢感，但可耐受；2分：中度瘙癢，需騷扒止癢；3分：重度瘙癢，需不斷騷扒止癢；4分：極為嚴(yán)重的瘙癢，騷扒無效而難以耐受。
1.5統(tǒng)計學(xué)方法
使用SPSS15.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進(jìn)行處理，計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料用（x±s）表示，組間比較行t檢驗，動態(tài)分布比較行F檢驗，P
2結(jié)果
2.1產(chǎn)婦呼吸與循環(huán)系統(tǒng)觀察
兩組產(chǎn)婦在舒芬太尼靜脈給藥、椎管內(nèi)注射以及后續(xù)分娩過程中均未出現(xiàn)心率變化、呼吸抑制及血壓下降等不良反應(yīng)。
2.2鎮(zhèn)痛效果
兩組鎮(zhèn)痛起效時間與不同時間點的對比無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；組內(nèi)不同時間點的比較均無顯著差異（P>0.05）。說明兩組患者在鎮(zhèn)痛效果及鎮(zhèn)痛起效時間無顯著差異（P>0.05），見表1。
表1 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時間及不同時間點VAS評分對比（x±s）
2.3瘙癢發(fā)生率和瘙癢嚴(yán)重程度觀察
與對照組相比，觀察組患者皮膚瘙癢發(fā)生率明顯降低，且嚴(yán)重程度較對照組更低（P
2.4產(chǎn)程和新生兒情況觀察
兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率接近，觀察組14.3%，對照組11.9%，無顯著差異（P>0.05）。順產(chǎn)產(chǎn)程時間與新生兒Apgar評分無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。
3 討論
蛛網(wǎng)膜下腔舒芬太尼復(fù)合PCEA對于分娩引起的疼痛具有較好的緩解作用，但在實踐中觀察到舒芬太尼鞘內(nèi)應(yīng)用會有較高幾率導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)瘙癢，患者滿意度受到影響[6，7]。而低劑量丙泊酚對于阿片類藥物鞘內(nèi)應(yīng)用帶來的皮膚瘙癢有良好的預(yù)防以及治療效果，但安全性尚待進(jìn)一步探究[8]。在阿片類藥物椎管內(nèi)注射鎮(zhèn)痛過程中，瘙癢是其副反應(yīng)中較為常見的一種，據(jù)文獻(xiàn)報道此類瘙癢發(fā)生率為55%～60%[9]。與其他人群相比，產(chǎn)婦應(yīng)用阿片類藥物有更高的瘙癢發(fā)生率，究其原因應(yīng)為阿片受體和雌激素相互作用所致[10]。臨床研究證實，嗎啡引起的椎管內(nèi)瘙癢同延髓下部、三叉神經(jīng)核相關(guān)。且通過對猴鞘內(nèi)給予μ受體阻滯劑發(fā)現(xiàn)，之前由嗎啡引起的瘙癢有了明顯的好轉(zhuǎn)，表明硬膜外嗎啡引起的瘙癢在很大程度上與延髓μ受體激動、上位中樞具有密切關(guān)聯(lián)[11-13]。
本次研究中分析了蛛網(wǎng)膜下腔舒芬太尼復(fù)合硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛應(yīng)用小劑量丙泊酚后對分娩鎮(zhèn)痛所致瘙癢起到了很好的預(yù)防效果，這符合以往相關(guān)研究結(jié)果。但丙泊酚對于阿片類鞘內(nèi)注射所致瘙癢的預(yù)防機(jī)制尚不清楚，筆者認(rèn)為有可能是在對脊髓后角神經(jīng)傳導(dǎo)產(chǎn)生抑制后起作用。本次研究還發(fā)現(xiàn)，低劑量丙泊酚在有效預(yù)防阿片類藥物所致瘙癢的同時，對產(chǎn)程、順產(chǎn)成功率以及分娩鎮(zhèn)痛效果并無影響，產(chǎn)婦呼吸以及循環(huán)系統(tǒng)也未受抑，胎兒Apgar評分也未有明顯波動，提示丙泊酚臨床效果確切，且安全性較高。
綜上所述，丙泊酚預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔舒芬太尼復(fù)合硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛引起的瘙癢，同時不影響產(chǎn)程及母嬰健康，效果確切，值得臨床推廣應(yīng)用。
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[關(guān)鍵詞] 外周T細(xì)胞淋巴瘤；CHOPE方案；左旋門冬酰胺酶；預(yù)后因素；治療
[中圖分類號] R734 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）06（b）-0055-05
Treatment response and prognostic factors in 65 patients with peripheral T cell lymphoma-unspecified treated by CHOPE and CHOPE-L chemotherapy
LI Jia LIU Zhuogang
Department of Hematology， Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University， Liaoning Province， Shenyang 110022， China
[Abstract] Objective To investigate the treatment response and prognostic factors in patients with peripheral T cell lymphomas-unspecified （PTCL-U） treated by CHOPE and CHOPE-L chemotherapy. Methods The clinical data of 65 pathology and immunohistochemistry confirmed patients with PTCL-U in Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University from January 2005 to January 2012 were retrospectively analyzed， in order to evaluate the treatment response and prognosic factors of CHOPE and CHOPE-L chemotherapy. Results Of 20 cases treated by CHOPE， complete remission （CR） rate was 20.0% （4/20）， partial remission （PR） rate was 25.0% （5/20） and overall response （OR） rate was 45.0%.The overall survival rates of 1， 2 and 3 years was 75.0%， 40.0% and 15.0% respectively. Of 45 cases treated by CHOPE-L， CR rate was 26.7% （12/45）， PR rate was 42.2% （19/45） and OR rate was 68.9%. The overall survival rates of 1， 2 and 3 years was 82.2%， 62.2% and 40.0% respectively. Ann Arbor stage Ⅰ-Ⅱ， extranodal involvement of 0-1， the patients without bone marrow involvement， Ki-67≤50% and the application of CHOPE-L chemotherapy had a better recent curative effect compared with Ann Arbor stage Ⅲ-Ⅳ， extranodal involvement of more than two， the patients with bone marrow involvement， Ki-67 > 50% and the application of CHOPE chemotherapy （P < 0.05）. ECOG scoring 0-1， International prognostic index （IPI） ≤2， Ki-67≤50% and the application of CHOPE-L chemotherapy had a higher 3-year overall survival rate compared with ECOG scoring 2-4， IPI scoring >2， Ki-67 > 50% and the application of CHOPE chemotherapy （P < 0.05）. Multi-factors analysis of IPI scoring was independent prognostic factors in this group of patients （P < 0.05）. Conclusion PTCL-U is a kind of disease with poor prognosis. The use of L-asparaginase （L-ASP） improves the rate of response to chemotherapy and survival rate in 3 years. The security is good and the side effects can be tolerated. Ann Arbor stage， extranodal involvement， bone marrow involvement， Ki-67 and CHOPE-L chemotherapy are important factors affecting the recent curative effect. ECOG score， IPI score， Ki-67 and CHOPE-L chemotherapy are important prognostic factors.
[Key words] Peripheral T cell lymphoma； CHOPE chemotherapy； L-asparaginase； Prognostic factor； Treatment
非霍奇金淋巴瘤（NHL）近年來發(fā)病率明顯提高。與B細(xì)胞淋巴瘤相比，T細(xì)胞淋巴瘤具有更高的侵襲性[1]，其中以外周T細(xì)胞淋巴瘤非特異型（PTCL-U）最為常見。近年來，立妥昔單抗的應(yīng)用使得B細(xì)胞淋巴瘤的治療效果得到顯著提高，但T細(xì)胞淋巴瘤目前尚無最佳治療方案，CHOP方案仍作為最常用方案在臨床中廣泛應(yīng)用。近年來研究發(fā)現(xiàn)，足葉乙苷[2]以及左旋門冬酰胺酶（L-ASP）[3]的療效在T細(xì)胞淋巴瘤中獲得肯定。本文回顧性分析了中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的經(jīng)病理學(xué)及免疫組化確診的PTCL-U 65例，分析其疾病特征及治療效果，討論其預(yù)后影響因素。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2005年1月～2012年1月期間我院病理及免疫組化確診的65例PTCL-U患者。初治58例，復(fù)治7例；男38例，女27例，男女比例為1.4∶1；年齡為22～71歲，中位年齡49歲。臨床分期Ⅰ～Ⅱ期18例，Ⅲ～Ⅳ期47例。國際預(yù)后指數(shù)（international prognostic index，IPI）評分≤2分34例，>2分31例。
1.2 治療方法
20例患者應(yīng)用CHOPE方案化療，用法：長春新堿1.4 mg/m2靜脈滴注第1日，阿霉素50 mg/m2靜脈滴注第1日，環(huán)磷酰胺750 mg/m2靜脈滴注第1日，潑尼松100 mg/m2日1次口服第1～5日，足葉乙苷100 mg靜脈滴注第1～5日。21 d為1個周期，中位療程數(shù)為6（4～8）個周期。45例患者應(yīng)用CHOPE-L方案化療，用法：長春新堿1.4 mg/m2靜脈滴注第1日，阿霉素50 mg/m2靜脈滴注第1日，環(huán)磷酰胺750 mg/m2靜脈滴注第1日，潑尼松100 mg/m2日1次口服第1～5日，足葉乙苷100 mg靜脈滴注第1～5日，L-ASP 10 000 U，靜注，第6～12天，應(yīng)用L-ASP期間囑患者低脂飲食。21 d為1個周期，中位療程數(shù)為6（3～8）個周期。
1.3 治療效果及不良反應(yīng)評價
治療效果按照NHL國際療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩(wěn)定（SD）和病情進(jìn)展（PD）。總有效率（OR）=CR+PR。不良反應(yīng)按照世界衛(wèi)生組織（World Heath Organization，WHO）毒副反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)[5]分為0～Ⅳ度。所納入病例均隨訪至2014年12月31日且均可進(jìn)行療效評價。
1.4 觀察指標(biāo)
一般狀況（ECOG）評分、B癥狀、Ann Arbor分期、IPI評分、巨大腫塊（>10 cm）、骨髓侵犯、肝臟侵犯、脾臟侵犯、結(jié)外侵犯、Ki-67、血清糖類抗原125（CA125）水平、β2微球蛋白（β2-MG）水平、乳酸脫氫酶（LDH）水平、淋巴細(xì)胞計數(shù)及化療方案。
1.5 統(tǒng)計學(xué)方法
應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；生存分析采用Kaplan-Meier法；單因素分析采用Log-rank法；多因素分析采用Cox回歸法；以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 近期療效
65例PTCL-U患者，20例應(yīng)用CHOPE方案治療后，CR 4例（20.0%），中位療程2（1～4）個周期獲得CR；PR 5例（25.0%），SD 4例（20.0%），PD 7例（35.0%），OR為45.0%。45例應(yīng)用CHOPE-L方案治療后，CR 12例（26.7%），中位療程2（1～4）個周期獲得CR；PR 19例（42.2%），SD 4例（8.9%），PD 10例（22.2%），OR為68.9%。
2.2 PTCL-U患者近期療效的影響因素
Ann Arbor分期Ⅰ～Ⅱ期、結(jié)外侵犯0～1個、無骨髓侵犯、Ki-67≤50%及應(yīng)用CHOPE-L方案的患者較Ann Arbor分期Ⅲ～Ⅳ期、結(jié)外侵犯≥2個、有骨髓侵犯、Ki-67>50%及應(yīng)用CHOPE方案的患者化療有效率高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；性別、年齡、ECOG評分、B癥狀、IPI評分、巨大腫塊（>10 cm）、肝臟侵犯、脾臟侵犯、CA125水平、β2-MG水平、LDH水平及淋巴細(xì)胞計數(shù)≤1.0×109/L與近期OR率無關(guān)（P > 0.05）。見表1。
2.3 遠(yuǎn)期生存
65例PTCL-U患者，20例應(yīng)用CHOPE方案治療后，17例死亡，其中16例死于腫瘤進(jìn)展或復(fù)發(fā)，1例死于化療后骨髓抑制期血小板減少引起的腦出血。1、2、3年的總生存率（OS）分別達(dá)75.0%、40.0%及15.0%。中位生存時間（median survival time，MST）為17.5個月。CR患者1、2、3年OS分別達(dá)100.0%、75.0%、50.0%，MST為28個月。PR患者1、2、3年的OS分別達(dá)80.0%、40.0%、20.0%，MST為16個月。45例應(yīng)用CHOPE-L方案治療后，27例死亡，其中25例死于腫瘤進(jìn)展或復(fù)發(fā)，1例死于化療后骨髓抑制期感染性休克，1例死于呼吸衰竭。1、2、3年的OS分別達(dá)82.2%、62.2%、40.0%；MST為17個月。CR患者1、2、3年的OS分別達(dá)83.3%、66.7%、58.3%；MST為36個月。PR患者1、2、3年的OS分別達(dá)78.9%、57.9%、42.1%；MST為19個月。
2.4 PTCL-U患者遠(yuǎn)期生存的影響因素
ECOG評分0～1分、IPI評分≤2分、Ki-67≤50%及應(yīng)用CHOPE-L方案化療的患者較ECOG評分2～4分、IPI評分>2分、Ki-67>50%及應(yīng)用CHOPE方案化療的患者3年OS高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。性別、年齡、B癥狀、Ann Arbor分期、巨大腫塊（>10 cm）、骨髓侵犯、肝臟侵犯、脾臟侵犯、結(jié)外侵犯、CA125水平、β2-MG水平、LDH水平及淋巴細(xì)胞計數(shù)≤1.0×109/L與3年OS無關(guān)（P > 0.05）。見表2。Cox模型多因素分析顯示，IPI評分是影響本組病例生存的獨立預(yù)后因素（RR=0.675，P < 0.05）。
2.5 不良反應(yīng)
對于血液學(xué)不良反應(yīng)，20例應(yīng)用CHOPE方案化療的患者，14例（70.0%）出現(xiàn)Ⅰ～Ⅱ度骨髓抑制，6例（30.0%）出現(xiàn)Ⅲ～Ⅳ度骨髓抑制，1例死于化療后Ⅳ度骨髓抑制血小板減少引起的腦出血。45例應(yīng)用CHOPE-L方案化療的患者，29例（64.4%）出現(xiàn)Ⅰ～Ⅱ度骨髓抑制，16例（35.6%）出現(xiàn)Ⅲ～Ⅳ度骨髓抑制，1例死于化療后Ⅳ度骨髓抑制粒細(xì)胞缺乏引起的感染性休克。余患者應(yīng)用粒細(xì)胞刺激因子、對癥輸注紅細(xì)胞懸液及機(jī)采血小板后病情好轉(zhuǎn)。對于非血液學(xué)不良反應(yīng)，CHOPE方案化療的患者10例（50.0%）出現(xiàn)消化道反應(yīng)，6例（30.0%）出現(xiàn)肝功能損傷，2例（10.0%）出現(xiàn)心臟毒性。CHOPE-L方案化療的患者28例（62.2%）出現(xiàn)消化道反應(yīng)，10例（22.2%）出現(xiàn)肝功能損傷，4例（8.9%）出現(xiàn)心臟毒性。均經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)，無不良事件發(fā)生。由L-ASP引起的特殊不良反應(yīng)見表3。凝血功能異常者經(jīng)輸注血漿及冷沉淀后獲得改善，而膽固醇及三酰甘油升高者經(jīng)降脂治療，膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶升高者經(jīng)保肝治療后檢驗結(jié)果降至正常。2例誘發(fā)急性胰腺炎的患者經(jīng)禁食水、抑酸、抑制胰酶分泌及補(bǔ)液等對癥支持治療后病情好轉(zhuǎn)。
表3 L-ASP相關(guān)不良反應(yīng)
3 討論
PTCL是一種臨床表現(xiàn)及生物學(xué)行為均具有明顯異質(zhì)性的淋巴系統(tǒng)腫瘤性疾病，它來源于胸腺不同階段的T細(xì)胞[6]。PTCL-U是PTCL中最常見的病理類型，包括了未能獨立分型的大部分淋巴結(jié)來源的PTCL[7]。針對PTCL-U的治療，CHOP方案仍作為最基礎(chǔ)化療方案在臨床中廣泛應(yīng)用。但相關(guān)臨床研究顯示，CHOP方案的CR率不足20%，且緩解期短，3年生存率低[8]。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用CHOPE與CHOPE-L方案化療的患者，其有效率及3年生存率均較CHOP方案有所提高，尤其L-ASP的應(yīng)用，使得總有效率達(dá)68.9%，1、2、3年的總生存率分別達(dá)82.2%、62.2%及40.0%，應(yīng)用CHOPE-L方案化療的患者，近期療效及遠(yuǎn)期生存均較CHOPE化療組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。L-ASP屬于酶制劑類抗腫瘤藥物，取自大腸埃希菌，其主要作用機(jī)制是將血清中的門冬酰胺水解為門冬氨酸和氨，使腫瘤細(xì)胞不能從血清中得到合成蛋白質(zhì)所必須的門冬酰胺，從而抑制腫瘤細(xì)胞的增殖。L-ASP還可以通過干擾腫瘤細(xì)胞DNA及RNA的合成使得腫瘤細(xì)胞增殖受抑[9]。應(yīng)用L-ASP也存在一定的不良反應(yīng)，有報道顯示，L-ASP可誘發(fā)過敏性休克及急性重型胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥[10]。但本研究45例應(yīng)用L-ASP，雖有凝血功能異常、肝功能損害、血脂異常等不良反應(yīng)發(fā)生，經(jīng)積極治療后，患者可耐受，受損情況可逆轉(zhuǎn)，并無危及生命的不良反應(yīng)發(fā)生。因此L-ASP是治療PTCL-U安全有效的藥物。
國內(nèi)外研究表明，影響化療有效率及長期生存的相關(guān)因素各有不同。劉婷等[11]研究表明，Ki-67≤50%的患者化療有效率較高。Abramson等[12]研究顯示，臨床分期是影響患者近期療效的重要因素。本研究亦證明了上述結(jié)論，同時也發(fā)現(xiàn)結(jié)外侵犯0～1個及無骨髓侵犯患者化療有效率較高，可能與疾病診斷相對較早、腫瘤負(fù)荷相對較低有關(guān)。吳國林等[13]研究發(fā)現(xiàn)，Ki-67表達(dá)≤80%及ECOG評分0～1分的PTCL-U患者2年生存率較高。由此可以看出，Ki-67無論在評價近期療效還是遠(yuǎn)期生存方面都是重要的參考指標(biāo)。Xie等[14]的研究顯示，IPI評分≤2分的患者3年生存率較高，與本研究結(jié)論相符。同時本文也通過Cox模型多因素分析得出IPI評分是影響本組病例生存的獨立預(yù)后因素，IPI評分>2分的患者較IPI評分≤2分的患者3年生存率明顯下降。
目前，PTCL-U尚無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，且療效尚不理想。歐洲一項新的研究結(jié)果顯示，CD52單抗阿侖單抗聯(lián)合氟達(dá)拉濱、米托蒽醌及環(huán)磷酰胺化療治療T細(xì)胞幼淋巴細(xì)胞白血病的總體有效率達(dá)92%[15]，因此阿侖單抗有望成為治療PTCL-U新的靶向藥物，且阿侖單抗聯(lián)合化療治療PTCL的Ⅲ期臨床試驗正在進(jìn)行中。姚遠(yuǎn)等[16]的研究顯示，自體外周血造血干細(xì)胞移植支持下的大劑量化療將PTCL患者的5年生存率提升至58%。因此未來的研究重點應(yīng)提高對疾病分子生物學(xué)的研究以及靶向藥物的研發(fā)，同時盡早行造血干細(xì)胞移植，以延長患者生存時間。
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正宗的營銷理論告訴我們，營銷從消費(fèi)者開始。
我們要進(jìn)行消費(fèi)者研究，對消費(fèi)者進(jìn)行市場細(xì)分，尋找最有價值的消費(fèi)群（對這些消費(fèi)群進(jìn)行營銷活動，能夠讓企業(yè)獲取較高的收益），確定他們?yōu)槟繕?biāo)消費(fèi)群，這就是我們經(jīng)常說的市場定位。
針對這個目標(biāo)消費(fèi)群，研發(fā)和生產(chǎn)產(chǎn)品，用目標(biāo)消費(fèi)群能夠接受的價格向他們銷售，用成本最小的渠道模式讓目標(biāo)消費(fèi)群能夠非常容易地接觸到我們的產(chǎn)品，用最有效的傳播模式向他們傳播品牌信息和產(chǎn)品信息，刺激他們的購買欲望，從而實現(xiàn)產(chǎn)品的終端零售。根據(jù)筆者的了解，國外大品牌多數(shù)還是采用這種方式進(jìn)行市場定位和產(chǎn)品定位，將產(chǎn)品上市失敗的風(fēng)險降到最低。
然而，現(xiàn)在大多數(shù)國產(chǎn)品牌和國外中小品牌的營銷人員，遇到的情況并不是這么理想的，經(jīng)常是老板拿出一個產(chǎn)品，告訴大家，我們要銷售這個產(chǎn)品了，營銷部門拿個營銷方案出來，最好狀況也只是拿出幾個產(chǎn)品讓大家挑選，選出大多數(shù)人比較看好的產(chǎn)品。
一些手機(jī)行業(yè)的營銷同仁們經(jīng)常自嘲地說：“營銷從產(chǎn)品開始”。
公司老板也是沒有辦法的。
按照正宗營銷理論的指引，應(yīng)該按照以下步驟進(jìn)行操作：
1、 投入巨額的市場調(diào)研費(fèi)用進(jìn)行消費(fèi)者研究、競爭狀況研究，確認(rèn)目標(biāo)消費(fèi)群；
2、 根據(jù)目標(biāo)消費(fèi)群研發(fā)產(chǎn)品，并考慮價格策略、渠道策略、推廣策略；
3、 同時，根據(jù)準(zhǔn)備目標(biāo)消費(fèi)群和產(chǎn)品研發(fā)設(shè)計的方向，找廣告公司進(jìn)行品牌規(guī)劃，確定品牌定位；
4、 產(chǎn)品研發(fā)出來了，還要進(jìn)行銷售試驗，確認(rèn)沒有問題后，交付工廠生產(chǎn)；
5、 將成品通過原來設(shè)計的渠道流向目標(biāo)消費(fèi)群，以原來設(shè)計的價格出售給他們，
6、 同時，通過目標(biāo)消費(fèi)群經(jīng)常接觸的媒體向他們傳播產(chǎn)品信息和品牌信息。
這種營銷模式，在現(xiàn)實的企業(yè)經(jīng)營中，是很難操作的，還是拿手機(jī)行業(yè)來說，一個機(jī)型從市場調(diào)研結(jié)束、產(chǎn)品研發(fā)思路的確定到上市銷售至少要半年以上的時間，這么長的時間，目標(biāo)消費(fèi)群的狀況會出現(xiàn)變動、競爭對手會拿出新的解決方案，半年下來，整個公司的費(fèi)用成本更是數(shù)億元來計，企業(yè)的研發(fā)能力要想在短時間從剛起步達(dá)到世界先進(jìn)水平，也是很不現(xiàn)實的，國外大品牌可以賭得起的，我們廣大的國內(nèi)企業(yè)肯定是不敢輕易嘗試的。
通常國產(chǎn)手機(jī)品牌的老板和研發(fā)部門有以下幾種做法：
1）從手機(jī)設(shè)計公司購買方案，由自己的工廠進(jìn)行采購、生產(chǎn)；
2）從手機(jī)設(shè)計公司購買方案，由別人的工廠進(jìn)行采購、生產(chǎn)；
3）直接從采購其他廠家的成品，貼上自己的品牌。
這三種做法，產(chǎn)品上市的時間將會大大縮短，使國產(chǎn)品牌、國外中小品牌在面對國外大品牌的競爭中，有可能搶占一些先機(jī)。
在這樣現(xiàn)實的企業(yè)經(jīng)營條件下，如果要提升營銷的業(yè)績，“定位”的工具在營銷工作中還是非常有效的。從本人的經(jīng)驗來看，至少有以下幾個方面可以運(yùn)用“定位”的工具：
1、 營銷部門一定要進(jìn)行市場調(diào)查，注意市場信息的收集和整理，掌握產(chǎn)品的流行趨勢和發(fā)展方向，結(jié)合平常的營銷工作經(jīng)驗，為公司尋找到有價值的目標(biāo)消費(fèi)群，為老板和研發(fā)部門在尋找搜尋手機(jī)設(shè)計公司和挑選機(jī)型時提供科學(xué)依據(jù)，減少拍腦袋憑感覺決策的成分，這是在企業(yè)不能拿出巨額的市場調(diào)研費(fèi)用的情況下的權(quán)宜之計。在中國這個經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展的國家來說，市場容量是巨大的，各區(qū)域存在較大消費(fèi)的差異，消費(fèi)習(xí)慣和消費(fèi)心理比較復(fù)雜，一個產(chǎn)品，質(zhì)量上只要沒有很大缺陷，產(chǎn)品性價比不算太差，運(yùn)用渠道營銷和終端營銷的手段，還是很有機(jī)會在市場上消化掉的。
2、 要結(jié)合市場上有價值的目標(biāo)消費(fèi)群的特點，產(chǎn)品線方面逐漸形成的核心競爭優(yōu)勢，逐步形成比較獨特的品牌定位，并針對這個品牌定位，規(guī)范企業(yè)的一切經(jīng)營行為，不斷在消費(fèi)者心中強(qiáng)化這個品牌定位，有意識地積累品牌資產(chǎn)。
3、 產(chǎn)品的再定位。無論是商還是廠商的營銷人員都有這樣一個經(jīng)驗，直接照搬產(chǎn)品研發(fā)時的市場定位來做產(chǎn)品營銷方案是很不現(xiàn)實的，一方面，產(chǎn)品研發(fā)的市場定位是市場調(diào)研公司所做的，或產(chǎn)品研發(fā)部門自己組織的，可能會存在一些市場理解上的誤差，另一方面，目標(biāo)消費(fèi)群的消費(fèi)心態(tài)也有可能出現(xiàn)變動。基于這兩點，一定要對產(chǎn)品進(jìn)行再定位，重新考慮產(chǎn)品的目標(biāo)消費(fèi)群（市場定位），針對新的目標(biāo)消費(fèi)群提出獨特的銷售主張（USP），即產(chǎn)品定位，一定要給目標(biāo)消費(fèi)群一個強(qiáng)有力的支持他們購買此產(chǎn)品的理由，同時，也要相應(yīng)調(diào)整產(chǎn)品的渠道策略、價格策略和推廣策略，在這幾步都完成的情況下，再去考慮制定具體產(chǎn)品營銷方案。
4、 產(chǎn)品的渠道定位。在中國，營銷的很大成分是渠道（終端）營銷，渠道（終端）的推力是營銷成功的關(guān)鍵要素，渠道建設(shè)和維護(hù)是企業(yè)營銷的重要組成部分，而產(chǎn)品的渠道定位是指除了要考慮產(chǎn)品通過什么渠道模式來達(dá)到消費(fèi)者以外，還要考慮這個產(chǎn)品的操作是讓渠道走量，還是讓渠道獲利，對于渠道管理有什么重要意義。
第二章市場供需分析及預(yù)測
（一）國內(nèi)、國外需求情況預(yù)測
（二）國內(nèi)、國外目前狀況供應(yīng)量
（三）目前國內(nèi)、國外市場缺口大小
（四）同類產(chǎn)品種類及性能價格比較
（五）銷售預(yù)測
（六）機(jī)會與劣勢分析
（七）優(yōu)勢與劣勢分析
（八）細(xì)分市場與顧客分析
第三章營銷戰(zhàn)略
（一）計劃概要
（二）目標(biāo)市場營銷形勢
（三）營銷目標(biāo)
（四）市場目標(biāo)
（五）產(chǎn)品定位與價格
（六）服務(wù)定位
（七）分銷渠道
（八）營銷費(fèi)用預(yù)算
（九）控制
第四章擬建規(guī)模及品種
（一）CA水刺無紡布
（二）CA紡織布
（三）CA針織布
第五章產(chǎn)品進(jìn)入市場許可說明
第六章原輔材料供應(yīng)
（一）原材料供應(yīng)
（二）輔助材料
（三）包裝
第七章廠址方案
第八章工藝與設(shè)備論證
（一）工藝論證
（二）設(shè)備方案論證
第九章全廠布置方案
（一）廠區(qū)平面圖
（二）內(nèi)外運(yùn)輸設(shè)計
第十章環(huán)境保護(hù)
第十一章企業(yè)組織、勞動定員和職員培訓(xùn)
（一）按照公司法
（二）勞動定員
（三）職員培訓(xùn)
第十二章項目實施進(jìn)度建議
（一）本項目建設(shè)的基本要求及總體安排
（二）項目實施進(jìn)度表
第十三章投資預(yù)算和資金籌措
（一）項目總投資預(yù)算
1、固定資產(chǎn)投資預(yù)算
2、流動資金預(yù)算
3、資金籌措及使用計劃
第十四章成本預(yù)算
（一）各項成本預(yù)算表
（二）單位產(chǎn)品成本預(yù)算表
第十五章財務(wù)計算
物流企業(yè)提供的是若干單項物流服務(wù)或綜合一體化的物流解決方案，國內(nèi)傳統(tǒng)儲運(yùn)企業(yè)轉(zhuǎn)型改制后形成的物流企業(yè)多數(shù)仍未脫離過去經(jīng)營服務(wù)壟斷時期的陳舊思想，在已有固定的大量業(yè)務(wù)面前很少考慮宣傳營銷戰(zhàn)略，居安思危，這不匹配在物流產(chǎn)業(yè)國際化情勢下走物流綜合服務(wù)路線的發(fā)展道路；一些富于競爭實力的民營物流企業(yè)雖考慮了宣傳營銷市場的發(fā)展，但多數(shù)做的不夠，且策略與國際物流企業(yè)營銷水平相差甚遠(yuǎn)。問題表現(xiàn)在：
一、營銷宣傳力度不夠。國內(nèi)現(xiàn)有的廣告媒體中已越來越多的看到國外物流企業(yè)的身影，比如TNT物流在國內(nèi)電視傳媒領(lǐng)軍單位中央電視臺第二套王牌欄目——《絕對挑戰(zhàn)》的黃金時間檔的廣告宣傳及通過節(jié)目招聘人才擴(kuò)大企業(yè)知名度；DHL在國內(nèi)媒體均廣泛重視的法網(wǎng)、世乒賽等體育賽事中的高價廣告牌位宣傳等。而國內(nèi)物流領(lǐng)軍企業(yè)基本未涉足廣告?zhèn)髅綘I銷市場，傳統(tǒng)的中遠(yuǎn)物流、中郵物流等企業(yè)也僅通過經(jīng)營運(yùn)作中運(yùn)輸車輛等的醒目標(biāo)志給受眾留有簡單的運(yùn)輸業(yè)務(wù)印象，沒有形成綜合物流企業(yè)概念。現(xiàn)有通過電視傳媒宣傳的僅有1999年與Fedex合資組建的大田—聯(lián)邦快遞有限公司等受國外物流企業(yè)理念影響深遠(yuǎn)的幾家企業(yè)，至于國內(nèi)重大活動中的廣告營銷，基本很少見到國內(nèi)物流企業(yè)的身影。更值得一提的是，通過互聯(lián)網(wǎng)建立自己網(wǎng)站的國內(nèi)物流企業(yè)為數(shù)不多，有的也多以物流業(yè)務(wù)操作板塊為主，極少重視營銷宣傳的部分。
二、營銷宣傳創(chuàng)意不夠。Ups，聯(lián)邦快遞等國際物流巨頭在大舉進(jìn)攻營建中國物流網(wǎng)絡(luò)的同時也緊緊抓住了物流業(yè)務(wù)以服務(wù)為本的理念，大打親情牌，優(yōu)質(zhì)服務(wù)牌，在廣告詞中大量渲染服務(wù)質(zhì)量成分，對企業(yè)員工素質(zhì)的要求與業(yè)務(wù)流程的有效接合也使與用戶接觸最緊密的營銷人員給用戶留下了良好的服務(wù)印象，極大的擴(kuò)展了自己的業(yè)務(wù)群體。另外，其廣告宣傳中也多使用人性化理念、團(tuán)結(jié)協(xié)作為用戶奉獻(xiàn)最大能力等內(nèi)容，較易打動國內(nèi)受眾。這正與國內(nèi)物流企業(yè)僅有的通過宣傳運(yùn)輸配送速度等初始物流服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)形成了鮮明的對比，將其至于不利的營銷境地。
三、宣傳營銷手段單一。多數(shù)國內(nèi)物流企業(yè)僅針對現(xiàn)有固定用戶群供應(yīng)鏈關(guān)系的維系，極少考慮擴(kuò)展用戶范圍，根據(jù)企業(yè)發(fā)展的經(jīng)歷、經(jīng)營的主要特色業(yè)務(wù)等提出富于創(chuàng)意的營銷策略與實行措施。企業(yè)面對利潤較高的配送、流通加工與包裝、物流咨詢等增值服務(wù)沒有提出相應(yīng)的市場營銷方案，多數(shù)的經(jīng)營著眼點都放在生資等的傳統(tǒng)儲運(yùn)這樣業(yè)務(wù)量大但單位利潤較低的物流服務(wù)上，而將這塊“大蛋糕”拱手相讓于國外競爭對手。
國內(nèi)物流企業(yè)宣傳營銷策略的幾點建議
首先，國內(nèi)強(qiáng)勢物流企業(yè)應(yīng)在宣傳營銷策略方面給予足夠重視，在企業(yè)營銷部門成立專門的負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)制定方案，企業(yè)高層也應(yīng)在營銷資金方面充分考慮，在現(xiàn)有的資金儲備中科學(xué)決策，確定一定數(shù)額的宣傳營銷資金支持。
其次，企業(yè)應(yīng)本著“如果有宣傳營銷投入就要達(dá)到滿意效果”的原則做好之前的計劃與創(chuàng)業(yè)設(shè)計，緊扣企業(yè)文化與公司經(jīng)營理念，重視結(jié)合國情和傳統(tǒng)文化，取國內(nèi)受眾的喜好選擇創(chuàng)意點。比如在春節(jié)、中秋節(jié)等特殊時期強(qiáng)調(diào)物流配送服務(wù)質(zhì)量，為顧客營造圓滿和諧氣氛；針對我國奧運(yùn)、航天事業(yè)發(fā)展及構(gòu)建和諧社會等大事方面結(jié)合自身特點制作公益性廣告等。不要將宣傳營銷只停留在明星策略，廣告數(shù)量“轟炸”等傳統(tǒng)低水平的層面，進(jìn)入市場時應(yīng)重視品牌效應(yīng)，親和力效應(yīng)，提高營銷質(zhì)量，把物流服務(wù)與保險業(yè)、通信運(yùn)營服務(wù)等看作是一樣的服務(wù)理念，借鑒中國人壽保險、中國移動通信等企業(yè)的營銷宣傳策略為我所用，提高營銷檔次。
