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中圖分類號：R47文獻標識碼：A文章編號：1005-0515（2011）4-004-03
【Abstract】Objectiveexplore for deaths CCU nursing care to discuss the ability to improve the effectiveness.methods Organization of general nurses from the perspective of nursing CCU deaths are discussed and analyzed to identify care deficiencies, lessons learned, make relevant improvements. Results CCU nurses, first aid theory of test scores, early warning and response capabilities, rescue techniques and the CCU ward management, improved patient satisfaction. Conclusion Care to discuss deaths, is a good form of theory with practice, help CCU nurse specialist capacity and improve quality of care.
【Key words】deaths in care discussion, CCU nurses, specialist capacity
冠心病監(jiān)護病室（CCU）的護士與醫(yī)院其他臨床科室的護士相比，具有很大的特殊性，包括責任、技術、服務等，要盡到CCU護士的職責，必須經(jīng)過特殊的訓練和學習，掌握各種心律失常的儀器診斷和血液動力學監(jiān)測系統(tǒng)及識別處理，如心電圖、多功能監(jiān)測監(jiān)護、心臟除顫儀、呼吸機等操作使用，CCU護士的語言、儀表、動作和技能都應有嚴格要求，否則都會影響到病人的生與死。為了保證醫(yī)療質量、提高診療水平，死亡病例都應進行討論，以往科室組織的死亡病例討論主要是醫(yī)生參與，側重點是發(fā)病機理、死亡原因、檢測手段及治療方案等方面分析，從護理角度分析、總結的內(nèi)容和機會不多，然而在臨床工作中，CCU護士常常是第一反應人和搶救過程中的主要參與者，發(fā)揮了與醫(yī)療同樣至關重要的作用，因此，從護理的角度進行死亡病例討論、探討患者救治過程中存在的護理問題及改進措施，有助于提高CCU護士的綜合能力。我院心內(nèi)科自2008年起開展了死亡病例討論，取得了較滿意的效果，現(xiàn)介紹如下：
1 臨床資料
2008年1月~2009年11月，CCU死亡24例。心臟性猝死患者：男19例，女5例，年齡26~82歲，其中，急性心肌梗死10例（41.7 %）、冠心病4例（16.7%不計急性心肌梗塞病例）、心肌病5例（20.8%）、主動脈夾層2例（8.3%）、急性肺梗塞2例（8.3%）、風心病1例（4.2%）。
2 討論方法
2.1 建立死亡病例護理討論制度
2.1.1 建立死亡病例護理討論記錄本
2.1.2 時間安排，患者死亡后兩周內(nèi)，科主任主持的死亡病例討論后,護士長、責任護士必須參加科主任主持的死亡病例討論，以便對病人的診斷、治療、搶救措施、死亡原因有更全面的了解，同時聽取醫(yī)生對護理過程的評價和建議。
2.1.3 形式和參加人員。由護士長確定時間，提前通知分別準備，會議由護士長主持，教學干事記錄，科內(nèi)全體護士參與。可邀請科主任、護理部領導參加。
2.1.4 討論內(nèi)容。圍繞患者發(fā)生心臟性猝死前后的各種護理問題進行討論，包括護士對患者病情變化的預見能力和應急能力、醫(yī)生與護士之間的配合、與患者家屬及其他患者的溝通協(xié)調問題，護士自身的急救技能，護患配合，與其他科室的協(xié)作，患者的心理反應，護士的心理素質，CCU的工作環(huán)境及搶救儀器的備用狀態(tài)，搶救藥物和物品的備用情況，搶救記錄的書寫，尸體料理等。
2.2 討論過程
先由責任護士簡述病史、診斷、治療及住院期間的護理問題、措施、結果等，參與搶救的護士報告患者病情變化、搶救經(jīng)過、死亡原因，再由責任護士敘述死亡病例討論的主要內(nèi)容，大家在了解患者基本情況的基礎上進行討論、分析，最后由護士長進行歸納與總結。
3 改進措施
3.1 培養(yǎng)CCU護士對心血管突發(fā)事件的風險預測能力
3.1.1 重視高危因素，積極消除誘因。對于心肌梗死、再梗、擴張型心肌病、夾層動脈瘤、左室射血分數(shù)低于30%、危及生命的心律失常等高?；颊?，護士應加強心電監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)和處理致命性心律失常、積極治療原發(fā)疾病，避免飽餐、便秘、精神緊張等不良誘因刺激。
3.1.2 及時發(fā)現(xiàn)猝死先兆征象，討論中我們總結出患者出現(xiàn)頑固性胸痛、血壓動態(tài)降低、出汗不止、驚厥發(fā)作、心電圖有動態(tài)改變、尿量急劇減少，電解質紊亂，護士應警惕猝死先兆征象，同時發(fā)生的先兆征象越多病死率越高[1]。
3.2 提前做好搶救物品、藥品的準備工作
盡快建立靜脈通路，備齊常用搶救藥物和儀器，對于高危患者，將除顫儀、搶救車備于床旁。
3.3 提高?？谱o理搶救能力
除心電圖知識外，CCU各種危重癥護理?？苾?nèi)容很多,心臟電復律、機械通氣、中心靜脈壓測定、心臟臨時起搏器、主動脈球囊反搏以及各種輸液泵、微量泵的使用，CCU護士必須掌握并熟練運用。CCU護土專科能力的提高大幅度提高搶救水平。
3.4熟練掌握“2005國際心肺復蘇及心血管急救指南”，規(guī)范搶救流程，對心電監(jiān)護示致命性心律失常或突然意識喪失、大動脈搏動消失的患者，護士在短時間內(nèi)作出判斷，應強調“首先求救”的呼救原則，護士立即徒手心臟按壓，給予按壓頻率100次/分，心臟性猝死患者一般先心跳停止，復蘇早期，單純的心臟按壓足以維持機體基本通氣要求，人工呼吸可稍后進行.同時心臟按壓雖不能直接恢復正常心律卻能為早期除顫奠定基礎，研究表明70%~80%左右的心臟猝死患者為室顫，自行轉律者較少，早期電擊除顫是唯一有效的手段。每延遲一分鐘成功率下降7%~10%[2]。
3.5 搶救人員合理組織分工
搶救時護理方面由護士長負責安排，護士長不在場時指定專人負責協(xié)調和分工。①專人記錄口頭醫(yī)囑，并記錄病情變化。②專人抽藥、專人推藥、專人填寫搶救記錄[3]。③呼吸道應由專人管理，及時吸出呼吸道分泌物，同步進行，互相配合，嚴格執(zhí)行搶救中口頭醫(yī)囑的查對制度。
3.6 加強與患者、家屬及同病室其他患者溝通
凡進入CCU的病人，由于病情需要建立多條治療通道，加之陌生的環(huán)境和各種監(jiān)護儀器的報警聲音，均加劇患者的緊張與瀕危感，幾乎不可避免地出現(xiàn)精神緊張，情感低落這種情緒狀態(tài)常常伴有生理性血壓升高和心率增快，加重心肌缺血，所以我們CCU護士要重視患者的心理護理消除其焦慮情緒，對患者的細微的心理進步及時給予贊揚和鼓勵，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[4]。為了讓家屬放心和安心，病房應設立家屬休息室，保證病人和家屬及時取得聯(lián)系，每天上午由管床醫(yī)生與家屬匯報病人的病情。17：00~18：00點進行家屬探視。護士以親切和藹、沉著冷靜的態(tài)度、熟練的操作、有序的安排，給病人以安全感，同時做好基礎護理與生活護理，增加舒適感并減少痛苦，使患者得到呵護和尊重。患者家屬由于對患者突發(fā)疾病預后的擔心，對搶救時一系列侵入性醫(yī)療操作缺乏理解，以及治療費用等因素出現(xiàn)焦慮情緒，往往是醫(yī)療糾紛的根源[5]。醫(yī)生和護士應耐心聽其傾訴，理解其心情，耐心解釋，取得家屬的理解和支持。而搶救過程對同室的患者更是強烈的不良精神刺激，易造成其緊張不安的情緒，甚至加重其病情，盡量拉上床簾，讓其他患者有一個相對安靜、安全的空間，搶救過程中醫(yī)護人員保持沉著冷靜，有條不紊，避免大聲議論引起其他患者的不安。所以在搶救過程中我們避免家屬在場。
3.7 及時整理環(huán)境，保證搶救后續(xù)工作的進行
當班護士要養(yǎng)成良好的工作習慣，及時補充搶救物品、藥品，歸類固定放置便于取用，保持環(huán)境整潔有序，為下一班次搶救做好準備工作。
3.8 改善CCU工作環(huán)境，提高搶救效率
討論中我們發(fā)現(xiàn)搶救過程中有些搶救物品、藥品取用不方便。實施“五常法”讓護士參與病房管理，通過日常工作中“常組織、常整頓、常清潔、常規(guī)范、常自律”實現(xiàn)人、物、場所在事件和空間上的優(yōu)化組合[6]。例如：搶救車內(nèi)的藥品、物品的種類和數(shù)量由于全院統(tǒng)一擺放，不適合CCU?？萍膊〉膿尵刃枨?，因此根據(jù)?？铺攸c進行適當調整，為搶救患者創(chuàng)造便利條件，贏得寶貴時間。
3.9 指導CCU病人的飲食
急性心肌梗塞病人進食過多時可誘發(fā)心絞痛并增加心肌耗氧量，不宜進食過熱過涼的食物，以免誘發(fā)心律失常。因此CCU病人（4~24h）通常僅攝入流質，病情穩(wěn)定時才準許進軟食，這對于需采取緊急治療措施如血管內(nèi)成型術的病人是非常重要的?，F(xiàn)代資料顯示：“把每日餐量分成六小份是最理想的”。
3.10 用藥監(jiān)護
CCU病人病情重，用藥復雜。護士應熟知心血管常用藥的作用、用途、毒副作用、配伍禁忌，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，靜滴時不可外漏，嚴格按要求調整滴速，觀察療效，詳細記錄到護士記錄單上。如使用硝酸甘油、利尿劑、利多卡因等，了解疼痛是否緩解，室性心律失常是否改善，尿量是否增多等；心?；颊呷缡褂脝岱戎雇?，觀察疼痛是否改善，有無呼吸困難；使用洋地黃類藥物時，觀察心率是否減慢，有無復視、心律失常、胃腸道癥狀等中毒癥狀。
4 結果
開展死亡病例護理討論后CCU護士的搶救技能明顯提高。通過護理部和科室質量管理員不定期檢查，定期組織理論考試，操作技能考核，護士長日查房等進行綜合評分。理論考試著重于心內(nèi)科急救護理知識；風險預警能力主要考核護士對病情的觀察、心電圖知識和各種監(jiān)護儀的使用與觀察；搶救技術除心肺復蘇、靜脈穿刺技術（包括留置針、中心靜脈穿刺）、輸氧、導尿、吸痰外還著重考核心電監(jiān)護儀、心臟電復律、機械通氣、中心靜脈壓測定、心臟臨時起搏器、主動脈球囊反搏以及各種輸液泵、微量泵的使用等；病房管理包括危重病人護理與管理、急救藥品的配備與使用、護理文獻書寫、收費核查及醫(yī)囑執(zhí)行、消毒隔離、護理安全與健康教育等?？荚嚳己擞嫹忠詤⒖既似骄謹?shù)為準；病人滿意度以問卷形式對出院病人進行調查。
通過死亡病歷討論，科室護士的理論考試、風險預警能力、搶救技術、病房管理、病人滿意度等各項考核指標均有顯著提高（見表1），差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。
表1開展死亡病例護理討論前后一年的護理考核和護理質量比較（分）
5 體會
5.1 死亡病例護理討論是一種理論聯(lián)系實際的好形式
我科畢業(yè)5年內(nèi)的護士占50%多，缺乏臨床經(jīng)驗應急搶救能力不足，在每次討論中，年輕的護士常常意識到課本上所學的知識遠遠不能滿足臨床工作的需要，從而激發(fā)學習的主動性，自覺查閱文獻資料，豐富臨床經(jīng)驗。
5.2 培養(yǎng)CCU護士病情觀察和預警應變能力。心臟性猝死（SCD）是最難以預料的心血管事件，通過組織死亡病例護理討論，我們歸納了可能發(fā)生SCD的患者和先兆征象培養(yǎng)了CCU護士對心血管突發(fā)事件的預見能力。所以，CCU 護士應特別注意每一新情況的出現(xiàn)，善于判斷，做到早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。
5.3 有利于搶救技能的不斷提高,通過每次的討論分析找出搶救過程中護士急救技術操作方面的不足，有針對性的加強培訓，我們結合病例學習“2005國際心肺復蘇及心血管急救指南”，對惡性心律失常的識別、判斷，心肺腦復蘇術、電除顫、氣管插管、人工呼吸機的應用進行培訓考核利于搶救中發(fā)揮作用提高搶救成功率。例如：CCU一例心肌梗死的患者突然意識喪失，心電監(jiān)護示室顫，值班護士立即呼救并同時除顫，及時搶救了患者的生命。
5.4 有利于發(fā)現(xiàn)護理缺陷，除技術方面的問題外包括管理、服務方面的不完善，通過討論我們提高了認識，完善了CCU相關的管理制度，護士的管理協(xié)調能力也不斷得到鍛煉和提高。
5.5提高了護士的自我保護意識，避免護理糾紛。搶救過程緊張急迫，護理人員往往注重急救，而對搶救記錄不夠重視，為護理糾紛埋下了隱患。護理記錄是具有法律效應的醫(yī)療文件，在實行舉證倒置的今天，完善搶救記錄，對護理人員有保護作用，避免護理糾紛或在護理糾紛時不處于被動地位，而客觀的搶救記錄也是保護患者合法權益的依據(jù)[7]。通過護理討論，護理人員能從法律的高度認識到護理職責，提高自我保護的意識，完善搶救記錄書寫。
5.6 提高了管理者對下屬護士業(yè)務水平的了解程度。 護士暢所欲言的討論中透示了其護理工作中的實際問題及其自身的綜合素質和解決實際問題的能力，護士長可更確切地了解護理工作中的缺陷和薄弱環(huán)節(jié)，了解下屬的不足與長處，有針對性進行培訓或進修，有利于流暢管理工作 。
總結：通過開展死亡病例護理討論，訓練和培養(yǎng)了護士用護理程序為患者解決問題的能力，推動了整體護理模式及臨終關懷模式的開展。日本石川馨教授指出:在質量管理活動中調動人的積極性,充分發(fā)揮人的無限能力，創(chuàng)造尊重、充滿生氣和活力的工作環(huán)境,有助于提高企業(yè)素質[8]。通過各種培訓改善了CCU的環(huán)境，物品井然有序,全員素質普遍提高，給患者創(chuàng)造了一個可信賴的環(huán)境，使患者對入住CCU增加了安全感。
參考文獻
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1
、凡死亡病例均應在科內(nèi)進行討論，一般要求在患者死亡后一周內(nèi)完成；特殊病例即時完成；尸檢病例待病理報告做出后一周內(nèi)完成。
2
、討論應由科主任或醫(yī)療組組長主持，科室（或醫(yī)療組）全體醫(yī)師（需要時請護士長和責任護士）參加，必要時請醫(yī)務科人員及分管副院長參加。
3
、討論中應由主管醫(yī)師簡明介紹病情、病史、治療與搶救經(jīng)過以及死亡原因（急診死亡病例由當時負責搶救的值班醫(yī)師介紹，參加搶救的其他醫(yī)師予以補充），本組上級醫(yī)師（主治醫(yī)師、主任醫(yī)師）可酌情補充并做詳盡的分析論證。參加討論人員應本著科學嚴謹?shù)膽B(tài)度，對診療意見、死亡原因、搶救措施進行詳盡分析，借鑒國內(nèi)外對本病診治的先進經(jīng)驗進行總結。討論由經(jīng)管醫(yī)師負責記錄并在《死亡病例討論登記本》中如實登記。
臨床護理查房常見類型
業(yè)務查房：護士長以護理新理念為指導，以疑難、危重及新技術、新業(yè)務等為查房對象。護理查房按照評估、診斷、計劃、實施、評價的護理程序開展［2］，把整體護理理念貫穿于護理全過程，培養(yǎng)護士整體護理意識，促使其嚴格按照相關護理程序進行護理工作，切實“以患者為中心”，解決患者的身心健康方面的實際問題。
管理查房：病房的管理能顯示出護士長管理水平和責任心，護士長應重點檢查與護理相關的規(guī)章制度、法律、法規(guī)的執(zhí)行情況，節(jié)假日、夜班崗位職責的落實及護理的質量管理等。如護士長每天檢查病房情況，查看病房有無危險設備，有無患者使用高電流的電氣設備，護士是否嚴格按照相關章程進行工作、是否認真等。確保護理常規(guī)、操作規(guī)程及核心制度的落實，從而提高護理安全。
特殊病例查房：針對特殊病例，護士長應隨時進行護理查房，根據(jù)病例提出護理要點及建議，并與參加護理查房的護士進行討論，鼓勵護士根據(jù)自己的經(jīng)驗積極提出自己的見解及看法，通過商討，最終形成最佳的切合實際的護理方案，最后由護士長總結講評。
教學查房：教學查房主要是檢查臨床護理教學計劃的實施情況，對教學質量進行評價。對于實習護士，護士長應首先向其講解科室環(huán)境布局及病房情況，在科室的實習期間，隨機檢查實習同學執(zhí)行各項護理操作規(guī)程情況，是否存在護理遺漏，并給予指導性意見。檢查帶教人員是否著重理論與實際相結合，同時安排好講課人員，交班時對學員?？浦R掌握情況進行抽查，鞏固實習、進修人員對?？浦R的掌握，加深其對?？浦R的理解和運用。
規(guī)章制度查房：嚴格落實各項規(guī)章制度是降低護理風險，保證護理安全的關鍵，既是對患者的負責也是對自己的保護［3］。護士長應加強規(guī)章制度查房，確保各項規(guī)章制度貫徹良好。護士長要從護士工作的行為準則中檢查各班工作中的落實情況，如辦公室護士發(fā)藥是否三查七對，治療班護士是否按要求更換各種消毒缸等。同時加強護士相關規(guī)章制度教育工作，如交班會時間，提問一些相關內(nèi)容，加強其對規(guī)章制度的理解和應用。
討 論
體現(xiàn)護士長的價值：在護理查房中，護士長發(fā)揮著重要作用，護士長應以管理的思維和責任心通過各種形式的查房，了解臨床各科室患者的病情、護士工作態(tài)度及質量，督促護士更好地實踐“慎獨”的工作精神，同時發(fā)現(xiàn)護理工作中的不足，從而提高臨床護理質量，確保護理安全及患者滿意度，從而使自身價值在查房中體現(xiàn)。
有利于整體護理的深入開展：以護理新理念為指導，應用護理程序進行護理查房，推進“以患者為中心”的護理查房模式，切實解決患者的身心健康方面的實際問題。在整體護理模式下，臨床護理以評估、診斷、計劃、實施、評價的護理程序為框架，即為患者作出了護理診斷，也提出了護理措施，同時還督導護士認真實施，重視臨床護理質量及效果的評價，切實體現(xiàn)了“以患者為中心”，也提高了護士?？浦R和工作技能，從而有利于整體護理的深入開展。
提高護士業(yè)務素質：護理查房將講解、討論與實踐緊密結合，激發(fā)了護士學習的學習熱情，擴大了護士的知識面，鍛煉了護士臨床思維及護理技能，提高了業(yè)務素質，從而保證護理的質量和效果。
保證護理安全：護理安全是指在護理實踐中，患者不發(fā)生法定的規(guī)章制度以外的死亡或功能、機體結構和心理上的各種非正常損害，是臨床護理管理的重要目標。通過護士長的查房，可以提高護士安全意識，促進其形成嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，從而降低護理人員因素造成的護理風險，提高護理安全，達到保證患者安全的目的。
總之，護理安全關系到患者的根本利益，同時也對護理人員自身利益、醫(yī)院的經(jīng)濟和社會效益產(chǎn)生直接的影響［4］。所以落實好護理查房，提高護理質量降及護理安全，意義重大。
參考文獻
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[關鍵詞] 婦產(chǎn)科；護理查房；整體護理；護理質量
[中圖分類號]R473.71 [文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2008）07（b）-160-02
隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，培養(yǎng)新型的、具備多學科知識的護理人才成為當前護理工作的必需[1]，為了適應社會的發(fā)展，提高護理質量，我院自2003年開展護理查房，2007年開始進行全院性護理查房，借此來推進整體護理的深入開展，形成“以病人為中心”的護理查房模式，使護理查房逐漸規(guī)范化，這對提高護士整體素質和護理質量起著重要的作用，現(xiàn)總結如下：
1方法
1.1有計劃地組織護理查房
每月組織一次科室的護理查房，由科護士長主持，每季度組織一次全院性護理查房，由護理部主持，有針對性地選擇一個疑難、危重病例進行分析、提問，對責任護士作出的護理診斷，護理措施與醫(yī)師的治療計劃相比較，評價護理效果，傾聽護士和學生對護理問題的看法，或提問她們護理上的知識，及時修改護理計劃，使患者得到全面優(yōu)質的護理，使護士和實習生們懂得如何為患者提供全身心的整體護理[2]。
1.2挑選合適的護理查房對象
由護理骨干或責任護士主持，選擇一個婦產(chǎn)科常見病或多發(fā)病病例，介紹病情和收集資料，并說明護理計劃和護理措施，健康教育等。參加的人員踴躍發(fā)言，對一些疑點、難點提出不同見解，加深了護士、護生對婦產(chǎn)科常見病的認識。
1.3定期整理上報
科室每月上報護理查房的內(nèi)容，并上交完整的記錄資料。
2形式與內(nèi)容
2.1整體護理查房
以新理念為指導，把整體護理貫穿護理全過程，按護理評估、護理問題、預期目標、護理措施、護理評價、健康教育的護理程序進行查房，讓護士掌握整體護理知識，并按護理程序護理患者，著實解決了患者的身、心、健康知識的實際問題。
2.2個案查房
選擇一個婦產(chǎn)科常見病或多發(fā)病病例，從病因、病理生理、診斷治療、臨床護理、護理措施和評價、健康教育、預防保健措施、出院指導等進行查房，全面復習基礎理論，鞏固護士的?？浦R，并讓實習生對?？萍膊∮兴私?，對臨床實習有指導作用。
2.3特殊病例查房
遇特殊病例隨時進行護理查房，護士長根據(jù)病例提出護理問題和要點逐一進行討論，參加護理查房的每位護士都可根據(jù)自己的經(jīng)驗和所查閱的文獻積極發(fā)言，提出自己的見解，通過討論得出最佳的護理方案，最后由護士長總結講評。如我科2007年成功搶救了1例羊水栓塞的產(chǎn)婦，對其進行護理查房，讓護士認識到羊水栓塞此癥來勢兇猛，進展快、死亡率高，但若早發(fā)現(xiàn)，及時治療，可大大降低孕產(chǎn)婦死亡率，讓她們對羊水栓塞的早期臨床癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)紺、呼吸困難等有了深刻的認識，增加了護士的急救知識和應急能力，也使她們真正意識到臨床護理工作中早發(fā)現(xiàn)、早治療護理，對提高搶救的成功率，提高患者的生命質量有重要的意義。
2.4護理缺陷查房
2007年11月由于帶教老師沒有認真執(zhí)行醫(yī)院的規(guī)章制度，讓實習生單獨執(zhí)行操作――為1例剖宮產(chǎn)術后的產(chǎn)婦腹部切口進行微波治療，導致該產(chǎn)婦腹部皮膚灼傷。通過此病例查房，規(guī)范了婦產(chǎn)科的各項操作規(guī)程的落實，并完善了各項規(guī)章制度，加強了護士的責任心，使護士工作更加認真、細心，從而減少了差錯事故的發(fā)生。
2.5進行現(xiàn)場評價
現(xiàn)場評價是保證查房質量，提高查房內(nèi)涵防止流于形式的重要手段[3]。在查房結束時，科室護理查房由科護士長進行總結講評，對查房內(nèi)容、主講人的?？萍夹g水平、語言表達能力、與病人溝通能力、對患者的人文關懷等進行評價，表揚并肯定護理查房中的長處，指出不足，以期得到更好的改進，達到預期的目的。全院性護理查房由護理部主任進行現(xiàn)場點評。2.6評價護理查房的落實情況
為了把護理計劃落到實處，科護士長督促落實查房中提出的每項護理措施，并在查房后3 d內(nèi)由護理部再次檢查有關護理措施的落實及效果。
3討論
3.1有利于整體護理的深入開展
應用護理程序進行護理查房，把解決患者護理問題放在首位，改革了以“疾病為中心”的片面性查房，逐步形成“以病人為中心”的護理查房模式。在整體護理模式下，以護理程序為框架，不僅為患者作出了護理診斷，而且提出了護理措施，還督促護士認真實施，同時重視護理效果的評價，著實為患者解決了身、心、健康知識等方面的實際問題，也促進了護士對婦產(chǎn)科?？浦R和工作技能的同步提高[4]。對整體護理的深入開展起到積極的推動作用。
3.2有利于提高護士的綜合素質
通過護理查房激發(fā)了護士的學習熱情和求知欲，護士在積極準備查房內(nèi)容的過程中，能培養(yǎng)她們的正確思維方式，做到“活學活用勤思考”，使護士在理論知識、專科知識、操作技能等都得到全面的提高，從而提高了臨床護士的綜合素質。
3.3有利于提高護士的溝通技巧
在護理查房中加強了護士與患者的溝通與交流，為患者解決了護理問題，使患者對護士更加信任，更有利于融洽護患關系，從而提高了護士的溝通技巧，提高了護理質量，并提高了病人的滿意度。
3.4護理查房的重要性
隨著醫(yī)學模式及健康觀念的轉變，人們對健康服務提出了更高的要求。培養(yǎng)新理念，成為具備多學科知識的護理人才是當前護理工作的需要，而護理查房是培養(yǎng)護理人員業(yè)務素質水平的一個重要手段。所以臨床護理工作中實行護理查房有著極其重要的意義。
[參考文獻]
[1]遲風玉,蔡寶英,王秋華.護理教學查房管理的實踐與思考[J].中華護理雜志，2001，36（7）：54.
[2]陳淑琴,李淑平.護理查房在婦產(chǎn)科臨床教學中的作用探析[J].實用醫(yī)技雜志,2007，4（32）：4496-4497.
[3]王虹,陳紅宇.行政護理教學查房講評提高查房質量[J].護理管理雜志，2003，3（5）：34.
關鍵詞:婦產(chǎn)科;護理查房;整體護理;護理質量
隨著醫(yī)學科學的發(fā)展,培養(yǎng)新型的、具備多學科知識的護理人才成為當前護理工作的必需,為了適應社會的發(fā)展,提高護理質量,我院自2007年開展護理查房并進行全院性護理查房,借此來推進整體護理的深入開展,形成“以病人為中心”的護理查房模式,使護理查房逐漸規(guī)范化,這對提高護士整體素質和護理質量起著重要的作用,現(xiàn)總結如下:
1方法
1.1有計劃地組織護理查房
每周組織一次科室的護理查房,由科護士長主持,每月組織一次全院性護理查房,由護理部主持,有針對性地選擇一個疑難、危重病例進行分析、提問,對責任護士作出的護理診斷,護理措施與醫(yī)師的治療計劃相比較,評價護理效果,傾聽護士和學生對護理問題的看法,或提問她們護理上的知識,及時修改護理計劃,使患者得到全面優(yōu)質的護理,使護士和實習生們懂得如何為患者提供全身心的整體護理。
1.2挑選合適的護理查房對象
由護理骨干或責任護士主持,選擇一個婦產(chǎn)科常見病或多發(fā)病病例,介紹病情和收集資料,并說明護理計劃和護理措施,健康教育等。參加的人員踴躍發(fā)言,對一些疑點、難點提出不同見解,加深了護士、護生對婦產(chǎn)科常見病的認識。
1.3定期整理上報
科室每月上報護理查房的內(nèi)容,并上交完整的記錄資料。
2形式與內(nèi)容
2.1整體護理查房
以新理念為指導,把整體護理貫穿護理全過程,按護理評估、護理問題、預期目標、護理措施、護理評價、健康教育的護理程序進行查房,讓護士掌握整體護理知識,并按護理程序護理患者,著實解決了患者的身、心、健康知識的實際問題。
2.2 個案查房
選擇一個婦產(chǎn)科常見病或多發(fā)病病例,從病因、病理生理、診斷治療、臨床護理、護理措施和評價、健康教育、預防保健措施、出所指導等進行查房,全面復習基礎理論,鞏固護士的專科知識,并讓實習生對?？萍膊∮兴私?對臨床實習有指導作用。
2.3 特殊病例查房
遇特殊病例隨時進行護理查房,護士長根據(jù)病例提出護理問題和要點逐一進行討論,參加護理查房的每位護士都可根據(jù)自己的經(jīng)驗和所查閱的文獻積極發(fā)言,提出自己的見解,通過討論得出最佳的護理方案,最后由護士長總結講評。
如我科成功搶救了1例羊水栓塞的產(chǎn)婦,對其進行護理查房,讓護士認識到羊水栓塞此癥來勢兇猛,進展快、死亡率高,但若早發(fā)現(xiàn),及時治療,可大大降低孕產(chǎn)婦死亡率,讓她們對羊水栓塞的早期臨床癥狀:寒戰(zhàn)、發(fā)紺、呼吸困難等有了深刻的認識,增加了護士的急救知識和應急能力,也使她們真正意識到臨床護理工作中早發(fā)現(xiàn)、早治療護理,對提高搶救的成功率,提高患者的生命質量有重要的意義。
2.4護理缺陷查房
由于帶教老師沒有認真執(zhí)行醫(yī)院的規(guī)章制度,讓實習生單獨執(zhí)行操作――為1例剖宮產(chǎn)術后的產(chǎn)婦腹部切口進行微波治療,導致該產(chǎn)婦腹部皮膚灼傷。通過此病例查房,規(guī)范了婦產(chǎn)科的各項操作規(guī)程的落實,并完善了各項規(guī)章制度,加強了護士的責任心,使護士工作更加認真、細心,從而減少了差錯事故的發(fā)生。
2.5進行現(xiàn)場評價
現(xiàn)場評價是保證查房質量,提高查房內(nèi)涵防止流于形式的重要手段。在查房結束時,科室護理查房由科護士長進行總結講評,對查房內(nèi)容、主講人的專科技術水平、語言表達能力、與病人溝通能力、對患者的人文關懷等進行評價,表揚并肯定護理查房中的長處,指出不足,以期得到更好的改進,達到預期的目的。全院性護理查房由護理部主任進行現(xiàn)場點評。
2.6評價護理查房的落實情況
為了把護理計劃落到實處,科護士長督促落實查房中提出的每項護理措施,并在查房后3 d內(nèi)由護理部再次檢查有關護理措施的落實及效果。
3討論
3.1有利于整體護理的深入開展
應用護理程序進行護理查房,把解決患者護理問題放在首位,改革了以“疾病為中心”的片面性查房,逐步形成“以病人為中心”的護理查房模式。在整體護理模式下,以護理程序為框架,不僅為患者做出了護理診斷,而且提出了護理措施,還督促護士認真實施,同時重視護理效果的評價,著實為患者解決了身、心、健康知識等方面的實際問題,也促進了護士對婦產(chǎn)科?？浦R和工作技能的同步提高。對整體護理的深入開展起到積極的推動作用。
3.2有利于提高護士的綜合素質
通過護理查房激發(fā)了護士的學習熱情和求知欲,護士在積極準備查房內(nèi)容的過程中,能培養(yǎng)她們的正確思維方式,做到“活學活用勤思考”,使護士在理論知識、?？浦R、操作技能等都得到全面的提高,從而提高了臨床護士的綜合素質。
3.3有利于提高護士的溝通技巧
在護理查房中加強了護士與患者的溝通與交流,為患者解決了護理問題,使患者對護士更加信任,更有利于融洽護患關系,從而提高了護士的溝通技巧,提高了護理質量,并提高了病人的滿意度。
3.4護理查房的重要性
隨著醫(yī)學模式及健康觀念的轉變,人們對健康服務提出了更高的要求。培養(yǎng)新理念,成為具備多學科知識的護理人才是當前護理工作的需要,而護理查房是培養(yǎng)護理人員業(yè)務素質水平的一個重要手段。所以臨床護理工作中實行護理查房有著極其重要的意義。
參考文獻
[1] 遲風玉,蔡寶英,王秋華.護理教學查房管理的實踐與思
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析[J].實用醫(yī)技雜志,2007,4(32):4496~4497
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【摘要】目的：通過對危重病人查房的加強，促進護理人員護理的主觀能動性，從而加強護理人員的專業(yè)技能和基礎理論知識，提高服務質量，減少危重患者并發(fā)癥及致殘率、死亡率。方法：不定期的進行危重病人的護理查房，針對疑難問題、重點護理問題進行分析及探討。結果：針對危重病人進行重點查房很大程度上提高了產(chǎn)科護理服務質量，激發(fā)了護理人員學習的積極性和主動性。結論：加強危重病人的查房制度，可以有效的提高護理質量和解決工作中的疑難問題。
【關鍵詞】護理查房 危重病人 護理質量 產(chǎn)科
護理查房是護理工作中的常規(guī)項目，主要是為了了解、討論一些疑難、危重病人的護理相關問題，從而進行護理計劃的調整和執(zhí)行。以此同時也可以提高護理專業(yè)水平。嚴格實行危重病人重點查房制度，可以提高準也護理技能及及時搶救的預見性，也可以提高護理人員對危重患者病情的判斷性，夯實基礎、提高質量。
1 資料與方法
1.1 臨床資料：我院產(chǎn)科于2010年1月至12月共進行危重病人重點查房25人次，其中妊娠合并糖尿病5例，重型胎盤早剝10例，妊娠期高血壓疾病5例，前置胎盤5例.
1.2 方法：由護士長組織并通知全科護士在不影響患者休息的時間內(nèi)進行指定危重患者查房。查房前全體護理人員要進行相關病情、護理重點的收集與復習。仔細閱讀病例，結合患者病情，預想護理的關鍵。防治病情加重，促使患者好轉。
1.2.1 對危重患者具體查房步驟:在家屬同意的前提下，由本科護士長組織全體護士（生）來到病人床前進行查看，包括基本生命體征，主要癥狀、目前的一般狀態(tài)、輔助檢查結果、用藥類型、相關護理措施等等與責任護士所報告的入院時基本資料對比從而進行病情評估，并且要預算病人進一步治療護理后能夠達到的目標。再由護士長評估住院期間患者的護理效果及患者對病情了解程度，評價責護的匯報情況，對其不全面的地方進行補充和指導。在整個過程中，全體護理人員都要參與其中，發(fā)表自己的意見和建議，再結合患者目前的實際狀態(tài)進行相關的護理知識提問，增強護士的專業(yè)理論和實際情況的結合能力。
1.2.2 查房后進行總結:查房后，護士們對剛才進行的一系列查房做出總結，結合患者病情進行個例分析，討論各危重患者的護理重點，還有哪些方面沒有做到位甚至還沒做。哪些討論具有重要意義是本次危重患者查房的亮點。提出目前仍存在的不足之處加以改進，指出各位患者仍然會存在的問題及預測患者即將出新的新問題，全科進行病情研究，從而制定出符合患者病情病對患者有益的全新護理計劃并實施。
2 危重患者查房對產(chǎn)科護理工作的積極作用
臨床護理查房能夠有效提高護理思維能力，通過病情的討論和分析，綜合疾病的相關知識、臨床技能、最新的研究成果，達到能夠發(fā)現(xiàn)和甄別護理上存在的問題，從而制定有效的護理計劃。
2.1 提高產(chǎn)科整體護理質量:基本的護理能夠讓患者舒適，最重要的降低危重患者并發(fā)癥的產(chǎn)生。女性尿道口與陰道口距離緊密，且尿道短，所以在留置導尿的時候尿路感染的機會比較大，進行會陰清潔護理可以有效的降低尿路感染；長期臥床最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥是墜積性肺炎，經(jīng)常翻身、扣背可利于痰的排出；加強患者的肢體活動有利于危重患者減少深靜脈血栓的形成。術后患者的早期活動也可增加肺活量、促進傷口愈合?？傊诓粩嗟膶W習和總結中提升自我，為患者著想，增加患者滿意度，提高護理業(yè)務水平。
2.2 完善危重病人護理記錄：危重患者查房不僅僅是提高了護理質量，而且對護理記錄也有很高的要求。一般狀態(tài)如呼吸、脈搏、血壓、體溫的精確數(shù)值，各系統(tǒng)的情況各臟器功能情況，意識狀態(tài)，已經(jīng)實施的治療和相關護理，各種輔助檢查的最新結果，24小時患者的出入量，各種引流管引出的液體量，導尿管留置時間等等。這體現(xiàn)了護理人員對患者病情記錄的連續(xù)性。病情變化及應對措施的記錄是否符合規(guī)定。護士的及時、真實的記錄大大提高了病例的質量。
2.3 加強護士長管理能力:護士長通過組織并指導護理人員進行危重病人重點查房，不但提高了整體護理水平也得到了自身能力的提高。通過對疑難病例分析及解決，及對護士的工作的了解情況護理完成情況對護理人員起到的重要的督促作用。
2.4 減少醫(yī)療糾紛:危重病人由于其特殊的病情狀態(tài)及家屬的特殊心里是最常發(fā)生醫(yī)療糾紛的人群。通過加強對危重病人的查房及護理，能使護理人員與患者建立融洽的關系，而滴水不漏的護理方案和病歷書寫也可成為護理人員的保障，讓患者找不出任何毛病，大大降低了因護理不當及記錄錯誤引起醫(yī)療糾紛的發(fā)生，加強了護理人員和患者之間的信任程度。提升了醫(yī)院的社會形象及經(jīng)濟效益。
3 結果
進行重點查房的25名危重患者中，23例避免了嚴重并發(fā)癥的產(chǎn)生，其余2名因病情嚴重出現(xiàn)不同并發(fā)癥，但病情控制較好?；颊呒凹覍倬硎緦ψo理人員很滿意，未發(fā)生一例醫(yī)療糾紛，未發(fā)生一例死亡病例。
4 討論
危重病人查房的加強，解決了產(chǎn)科護理服務中的很多疑點、難點。對患者負責的同時也激勵了護理人員的創(chuàng)造能力，發(fā)現(xiàn)問題解決問題的能力，從全方位的提高了整體產(chǎn)科護理水平。作為一種護理的管理方式，對危重病人查房是理論和實踐相聯(lián)系的好辦法，通過總結、積累各種產(chǎn)科危重疾病的護理經(jīng)驗，推動了護理、教學、討論、完善工作的全方面發(fā)展。減低了護理任務工作的日益繁重及家屬對護理期望值日益升高的矛盾。使患者在住院期間處于一個最良好的護理狀態(tài)。從根本上做到了“內(nèi)強素質，外塑形象”的目的。使得醫(yī)院的形象日益升高。
參考文獻
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[關鍵詞] 臨床護士;分層次;培訓;探討
[中圖分類號] R47[文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210(2010)02(c)-117-02
隨著醫(yī)學的迅速發(fā)展,給臨床護理工作者提出了更高的要求。面臨護理工作的壓力和醫(yī)學迅速發(fā)展的挑戰(zhàn),護士不但要有扎實的理論基礎,還要有熟練的護理技能,敏捷的觀察能力、急診急救的應急能力、與患者交流的溝通能力,更重要的是掌握護理前沿理論與技術,帶動醫(yī)院護理學科的發(fā)展。我院是擁有700張床位的三級醫(yī)院,護理人員526人,副主任護師12人,主管護師163人,大專以上學歷238人。因此如何做好臨床護士的培訓工作,已經(jīng)成為護理發(fā)展中的一個重要課題,我院于2000年建立了臨床護理培訓基地,配備專職護士長,各種模擬操作設備,結合臨床實際工作及護士的理論與技能水平制訂行之有效的培訓計劃,取得了良好的效果?，F(xiàn)報道如下:
1實施方法
1.1基本理論、技能培訓
重點放在新畢業(yè)護士的培訓。
1.1.1基本理論培訓
每月組織全院護士業(yè)務學習一次,每半年進行全院護士理論考試一次,每年開展護理技術大賽一次。
1.1.2基本技能培訓
1.1.2.1 模擬培訓。示教室護士長根據(jù)21項基本技能操作的難易程度及護士的掌握情況制訂行之有效的培訓計劃,每月培訓1~2項。護理培訓示教室每日下午對全院護士開放,示教室護士長對培訓項目作示范,護士利用模擬人反復操作。
1.1.2.2現(xiàn)場指導。示教、模擬培訓后,病區(qū)護士長結合患者實際操作情況對護士進行現(xiàn)場指導,將理論與實踐相結合。
1.1.2.3 考核。通過系統(tǒng)的培訓,護理部將對培訓過的護士進行實際操作考核,不合格者將重新培訓。
1.2 專業(yè)理論、技能培訓
重點培訓對象為臨床帶教老師。
1.2.1?？评碚撆嘤?/p>
1.2.1.1業(yè)務學習。病區(qū)護士長每周組織業(yè)務學習一次,如常見危重癥的護理及監(jiān)護知識、護患溝通技能及心理護理。
1.2.1.2護理查房。護士長每兩周針對病區(qū)危重患者護理查房一次,講解專科護理知識及本專業(yè)護理前沿知識,解決疑難護理問題;科護士長每月查房一次;護理部每季度查房一次。
1.2.1.3死亡病例討論。死亡病例進行護理質量分析,制訂改進措施。
1.2.1.4護理會診。針對病情復雜、涉及本科室(如內(nèi)科)其他專業(yè)護理問題,科護士長組織科室(如內(nèi)科)護理會診,涉及跨科室的護理問題,科護士長向護理部提出全院護理會診。
1.2.1.5進修學習。每年各專業(yè)派一名護理骨干到全國護理專業(yè)著名的醫(yī)院進修學習半年,回來將先進的護理理論向全院護士講解。
1.2.2專業(yè)技能培訓
由科護士長、護士長對本專業(yè)重癥監(jiān)護常見的臨床監(jiān)護技術和護理操作技能、危重癥患者的搶救配合技術等進行培訓、考核。
1.3素質培養(yǎng)
護理部加強護士素質培養(yǎng),把護士素質培養(yǎng)訓練列為護理管理工作的重要組成部分,通過外請教授講課、派護士到上級醫(yī)院觀摩學習,多媒體教育和形體語言教育教學等多種方式對護士進行培訓,2009年護理部外請專家講課3次,內(nèi)容包括護理禮儀[1]、護士形象設計、交流溝通技巧、護理人員工作壓力分析與對策等。
1.4管理層培訓
適用于中級管理、護士長等人員的培訓。
1.4.1護理缺陷分析
每年召開護理質量缺陷分析會,講述案例,分析存在的問題,完善管理機制、各項制度及有待于提高的護理問題。
1.4.2護理科研、論文
鼓勵主管護師、護士長了解新知識、引進新技術、總結經(jīng)驗,撰寫論文、科研,年終對情況及科研項目應用情況等內(nèi)容進行綜合評分并給予獎勵[2]。
1.4.3學歷培養(yǎng)
激勵護士參加繼續(xù)教育,我院護理隊伍?？茖W歷達75.2%。
1.4.4參加護理管理培訓班
每年派護理管理人員參加國內(nèi)護理管理研討班,將先進的護理管理經(jīng)驗引入醫(yī)院。
1.4.5出國深造
2009年派護理部副主任去加拿大麥吉爾大學學習護理管理。
2實施效果
2.1建成培訓基地
建立了一批機制完善、適應學科發(fā)展的培訓基地,形成了初步的護士培訓網(wǎng)絡。
2.2 護理質量提高
通過對護理隊伍分層次、系統(tǒng)化培訓,護士的理論知識都有不同層次的提高、臨床操作技能、急救能力、觀察能力更加過硬。全院護士“三基”考核合格率從2000年的90.7%提高到2009年的100%。護理差錯發(fā)生率為0。
2.3服務質量提高
通過護理禮儀、溝通交流技巧等培訓,護士接待患者、接聽電話、交接班、各項護理操作都按護理標準去做,護理工作規(guī)范化,患者對護理服務滿意度從2000年的95.5%上升至2009年的98.9%
2.4護理管理質量提升
通過參加國內(nèi)外護理管理培訓,護理管理者及時掌握前沿管理方式,帶動醫(yī)院護理學科的發(fā)展,我院護理部在全市率先開展了無縫隙護理、護理會診等護理工作。
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