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【關(guān)鍵詞】心血管內(nèi)科 實習(xí)醫(yī)生 問題與改進
【中圖分類號】G642 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-3089（2016）09-0118-01
內(nèi)科學(xué)是所有學(xué)科的基礎(chǔ)，其中心血管內(nèi)科是的重點和難點，但實習(xí)時間比較短，大多教學(xué)醫(yī)院都只有3-4周，而此階段的學(xué)習(xí)不僅能幫助學(xué)生鞏固臨床內(nèi)科知識，還能進一步提高實踐水平，對掌握疾病的診治有很大作用，為社會培養(yǎng)更多合格的醫(yī)學(xué)人員。本文根據(jù)自己擔(dān)任教學(xué)秘書時的幾年帶教經(jīng)驗，總結(jié)實習(xí)帶教過程中存在的問題、以及改進方法。具體如下：
一、存在的問題
1.實習(xí)生方面
首先，理論知識不扎實和參差不齊：內(nèi)科學(xué)的內(nèi)容多、范圍廣，要讓同學(xué)們在短短的一年內(nèi)掌握所學(xué)理論知識顯然不現(xiàn)實；同時，成績的好壞以及學(xué)習(xí)的認真程度決定了每個人所掌握的理論知識不同。其次，目標(biāo)不明確：在實習(xí)過程中，部分同學(xué)猶豫于考研和工作的抉擇中，想兩手抓往往兩手都抓不好，從而忽視了實習(xí)的重要性。再次，缺乏工作和學(xué)習(xí)的主動性：部分同學(xué)學(xué)習(xí)被動、求知欲望不強，不主動觀察病人，學(xué)習(xí)也常常是老師牽著鼻子走，這也一定程度上打擊老師的帶教積極性，更有少部分同學(xué)直接選擇性放棄實習(xí)。第四，心態(tài)未擺正：部分學(xué)生往往認為實習(xí)就是“打雜”，總是干瑣碎的事情覺得沒意思，導(dǎo)致小事不想做，大事或重要事做不了[1]。
2.管理層面和帶教老師方面
首先，管理層面、也就是臨床部與帶教老師，即上、下級在針對實習(xí)同學(xué)的要求和紀(jì)律上，不能形成“默契”，部分同學(xué)有一定的關(guān)系背景，給帶教老師開展工作帶來一定的困難；其次，專業(yè)的特殊性和醫(yī)療環(huán)境的影響：由于心內(nèi)科常常病情重且變化快、以及近來醫(yī)療環(huán)境相對緊張，導(dǎo)致實習(xí)同學(xué)在科室缺少溝通、操作的機會，從而進一步降低其積極性。再次，帶教老師不規(guī)范和工作繁忙：老師們的專業(yè)水平和帶教方法參差不齊，以及工作量繁重，沒有足夠精力對實習(xí)生進行比較規(guī)范的指導(dǎo)[2]；最后，帶教老師在教學(xué)過程中缺乏技巧，部分學(xué)生感覺學(xué)不到東西，進而不能很好的帶動實習(xí)同學(xué)的積極性。
二、如何改進上述問題
心血管內(nèi)科的臨床實習(xí)是理論走向?qū)嶋H的重要過程，更是為社會培養(yǎng)更多高質(zhì)量、合格醫(yī)學(xué)人員的方法。但近年來對實習(xí)醫(yī)生的感覺是一屆比一屆差，所以改進臨床實習(xí)治療迫在眉睫，本文結(jié)合自己的教學(xué)經(jīng)驗，總結(jié)改進方法如下：
1.樹立正確的職業(yè)道德觀和培養(yǎng)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)：古人云：“人命至重，有貴千金，一方濟之，德逾于此[3]?！贬t(yī)德的培養(yǎng)永遠不會退出歷史的潮流，它是判斷能否成為一名合格醫(yī)生的先決條件。話說：“跟好人學(xué)好人，跟壞人學(xué)壞人”，在帶教過程中，除了學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)衛(wèi)生法規(guī)，提高實習(xí)醫(yī)生的法律意識，依法行醫(yī)和執(zhí)業(yè)，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系外，帶教老師還要以身作則，注意平時工作中的一言一行，樹立良好的榜樣[2]。
2.嚴格的紀(jì)律和執(zhí)行力：在實習(xí)生管理中，必須要有嚴格的紀(jì)律并按其執(zhí)行，尤其是臨床部與帶教老師之間要達成一致，不能出現(xiàn)帶教老師按紀(jì)律嚴格要求學(xué)生，而學(xué)生通過所謂的“關(guān)系”而減免對他的紀(jì)律約束，讓相應(yīng)紀(jì)律形同虛設(shè)，必須避免此現(xiàn)象的出現(xiàn)。
3.實習(xí)同學(xué)自身要有緊迫感，要知道畢業(yè)后自己的身份就是醫(yī)生了，面對的是生命，所以必須利用好實習(xí)這一年，加強理論知識的學(xué)習(xí)；
4.目標(biāo)明確：尤其在考研和就業(yè)上，就個人的經(jīng)驗而言，兩者并不沖突，考研中西醫(yī)綜合是大頭，如果西醫(yī)綜合能考到200分左右，那考研根本就沒有難度！目前西綜更側(cè)重于臨床，所以在內(nèi)科實習(xí)中，培養(yǎng)良好的臨床思維，理論聯(lián)系實踐，對學(xué)生的解題思路和病例分析題幫助極大。
5.擺正心態(tài)：俗話說“不積小流，無以成江?！?，實習(xí)過程就是一點一滴積累臨床經(jīng)驗、現(xiàn)在的每一位醫(yī)生，都是你們這樣過來的，甚至過得比你們都苦。所以，實習(xí)同學(xué)們要有吃苦耐勞的精神，積極主動，畢竟學(xué)習(xí)是自己的事情。
6.帶教老師要嚴格要求自己，不僅要有扎實的理論知識，嫻熟的操作技能，同時還要有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、積極的工作態(tài)度、嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)和良好的醫(yī)患溝通技巧，老師的言行就是學(xué)生的活課本，同時帶教教師及時了解新動態(tài)和指南不僅是對自身理論水平的提高，還可以帶教過程中與時俱進，提高對本學(xué)科理論知識更深層次的認識，也對指導(dǎo)科研有很大幫助[4]。
7.教學(xué)方法的多樣化，充分調(diào)動學(xué)生的積極性：同學(xué)們的普遍現(xiàn)象是初到臨床時有較高的熱情，但隨時間這種積極性明顯降低，所以這時老師需要調(diào)動同學(xué)的積極性。首先，實習(xí)生無臨床經(jīng)驗，對知識僅限于書本，所以老師們一定不能照本宣科，要結(jié)合臨床經(jīng)驗將理論轉(zhuǎn)化為實踐，啟發(fā)學(xué)生去思考和分析。可通過病例分析，幫助學(xué)生捋順臨床思路，引導(dǎo)學(xué)生獨立分析、診斷及鑒別診斷，然后應(yīng)用所學(xué)的知識綜合分析，最后得出正確的診斷[5]。其次，方法上可通過教學(xué)查房、操作培訓(xùn)、小講座、出科考試等來幫助同學(xué)們對知識點的掌握，我在教學(xué)中還增加了小講座互動，通過分組指定知識點，讓各組在出科前進行相互PK，讓同學(xué)們主動參與進來，既增加了各組的協(xié)作能力，調(diào)動了積極性，增加了醫(yī)學(xué)生的自信，促進去主動學(xué)習(xí)，訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力[6]。
三、總結(jié)
綜上所訴，臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生過渡的必經(jīng)之路，也是學(xué)生實現(xiàn)理論知識向?qū)嵺`能力重要過程[7]。帶教老師相當(dāng)于將來醫(yī)生的啟蒙老師，我們的一言一行很可能決定一個實習(xí)醫(yī)生的走向，帶教老師的言傳身教是醫(yī)學(xué)教育成功的重要保障之一。所以帶教老師必須不斷提高自己，不斷總結(jié)經(jīng)驗，提高教學(xué)質(zhì)量；不僅如此，更需要實習(xí)生、帶教老師和臨床部做到以上幾點，才能培養(yǎng)出更優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才。
參考文獻：
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定時安排護理查房及專題講座查房前，事先通知護生查房內(nèi)容。然后在查房時詢問護生有關(guān)知識，如有不懂之處，帶教老師應(yīng)耐心講解，使護生能明確某一病征的特點及所必須具有的護理技能。根據(jù)所發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)定期安排有資質(zhì)的護師，結(jié)合具體病例進行專題講座，帶教組長應(yīng)嚴格規(guī)范授課內(nèi)容。
普及心電圖知識及監(jiān)護儀器的簡單運用。因護生實習(xí)時間較短，我們先介紹正常的心電圖，在此基礎(chǔ)上再講解臨床常見的異常心電圖。結(jié)合臨床患者的實際心電圖加深印象，反復(fù)講解，直到護生都能正確識別心電圖，并教會護生有關(guān)監(jiān)測儀器的常識性知識。
培養(yǎng)獨立的工作能力：讓護生分管1~2個病人，從病人入院到出院全程按照護理程序進行護理。帶教老師必須每天檢查護理計劃的落實及護理病例書寫情況，并給予及時的指導(dǎo)，幫助護生在短時間內(nèi)提高自己的實際操作水平及解決問題的能力。
應(yīng)急訓(xùn)練：要求護生人人掌握心肺復(fù)蘇術(shù)的的正確操作方法，使其盡快做到理論與實踐相結(jié)合，在不斷實踐中強化記憶，做到臨危不亂。
目的探究在心血管內(nèi)科臨床實習(xí)教學(xué)中循證醫(yī)學(xué)思想的應(yīng)用情況。方法 選取2014年7-9月我院的心內(nèi)科實習(xí)生100例，按照隨機分組原則將實習(xí)生分為對照組和觀察組，對照組實習(xí)生進行傳統(tǒng)教學(xué)，觀察組實習(xí)生則在傳統(tǒng)教學(xué)的基礎(chǔ)上結(jié)合循證醫(yī)學(xué)進行教育，對比兩組實習(xí)生在我科實習(xí)的理論和技能考核成績，同時調(diào)查實習(xí)生對心內(nèi)科教學(xué)方法的滿意度情況。結(jié)果 兩組實習(xí)生的理論考試成績無顯著差異，而觀察組實習(xí)生的臨床技能考核成績顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計意義(P<0.05)同時觀察組實習(xí)生對心內(nèi)科教學(xué)方法滿意度88.0%(44/50)明顯高于對照組68.0%(34/50)，差異有統(tǒng)計意義(P<0.05)。結(jié)論 在心血管內(nèi)科臨床實習(xí)教學(xué)中結(jié)合循證醫(yī)學(xué)思想能夠顯著提升實習(xí)生的臨床操作技能，同時提升實習(xí)生對心血管內(nèi)科臨床知識學(xué)習(xí)的滿意度，值得在臨床上推廣應(yīng)用。
關(guān)鍵詞:心血管內(nèi)科；臨床實習(xí)；教學(xué)；循證醫(yī)學(xué)思想
傳統(tǒng)的臨床實習(xí)是一種思維很被動的臨床實習(xí)教學(xué)模式，實習(xí)生的管理較差，容易出現(xiàn)很多被動性、懶惰性問題。循證醫(yī)學(xué)作為一種新的醫(yī)學(xué)模式，在臨床思維的學(xué)習(xí)中應(yīng)用較為廣泛，同時循證醫(yī)學(xué)進展迅速，尤其是在很多慢性病的防治中應(yīng)用較為突出，其地位也較為明顯，循證醫(yī)學(xué)依據(jù)富含專業(yè)知識和經(jīng)驗，在臨床教學(xué)中緊密結(jié)合患者的臨床需求[1]。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育中結(jié)合新的教學(xué)模式能夠在傳統(tǒng)教學(xué)基礎(chǔ)上提升其臨床應(yīng)用可行性，值得在臨床上應(yīng)用探討，該研究對一段時間內(nèi)在我院心血管內(nèi)科實習(xí)的學(xué)生進行循證醫(yī)學(xué)思想的應(yīng)用探究，取得了顯著效果，現(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選取2014年7-9月我院的心內(nèi)科實習(xí)生100例，按照隨機分組原則將實習(xí)生分為對照組和觀察組，分別50例。對照組中男20例，女30例，年齡20~23歲，平均年齡21.8歲；觀察組中男18例，女32例，年齡19~23歲，平均年齡21.7歲。兩組實習(xí)生的年齡、性別及基礎(chǔ)理論知識掌握度等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法
對照組實習(xí)生進行傳統(tǒng)教學(xué)，帶教老師進行教學(xué)大綱的講解，同時結(jié)合疾病進行常規(guī)查房、經(jīng)驗和技能傳授，結(jié)合專題講座和病例分析討論鞏固學(xué)習(xí)，另外指導(dǎo)實習(xí)生進行臨床診斷和分析治療[2]；觀察組實習(xí)生則在傳統(tǒng)教學(xué)的基礎(chǔ)上結(jié)合循證醫(yī)學(xué)進行教育，在診治過程中要讓流程環(huán)環(huán)相扣，同時對循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)進行詳細講解，并且有針對性的引導(dǎo)實習(xí)生進行復(fù)習(xí)和疾病相關(guān)資料的查詢，對患者的臨床表現(xiàn)和診治依據(jù)有更全面的認識，組成相應(yīng)的實習(xí)小組，每組5人進行查房，對患者進行常規(guī)體格檢查，同時實施輔檢查，在查房過程中提出的問題認真解答，并且對臨床診治依據(jù)進行重點講解；在基礎(chǔ)理論知識的同時對臨床收集資料進行總結(jié)[3]；帶教過程中實習(xí)老師要帶有引導(dǎo)和歸納性地讓學(xué)生學(xué)習(xí)，同時讓實習(xí)生對學(xué)習(xí)的主次問題有一個系統(tǒng)認識。兩組實習(xí)生均進行為期兩個月的實習(xí)，對比兩組實習(xí)生在我科實習(xí)的理論和技能考核成績，同時調(diào)查實習(xí)生對心內(nèi)科教學(xué)方法的滿意度情況。其理論考試是從題庫中選取，均為客觀考核題，在技能考核中則包括文獻查閱、病例分析和臨床問題解決三方面內(nèi)容，三部分內(nèi)容所占權(quán)重相同，其總分為100分[4]。
1.3統(tǒng)計學(xué)方法
該研究數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件包進行分析，計量資料采用x-±s表示，組間資料對比采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
對照組與觀察組實習(xí)生的理論考試成績分別為83.5、84.3分，無顯著差異，而觀察組實習(xí)生的臨床技能考核成績（89.5分）顯著高于對照組（80.1分），差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；同時觀察組實習(xí)生對心內(nèi)科教學(xué)方法滿意度88.0％(44/50)明顯高于對照組68.0％(34/50)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
3討論
臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重點內(nèi)容，不僅包括臨床技能的學(xué)習(xí)，還包括臨床思維的形成，因此打好臨床實習(xí)基礎(chǔ)非常關(guān)鍵，也是心血管內(nèi)科學(xué)習(xí)的重要內(nèi)容。心血管內(nèi)科的臨床實習(xí)教學(xué)中傳統(tǒng)的教育模式依然占主導(dǎo)地位，其在知識的累積和臨床鏈接中起重要作用，需要綜合知識的完整性和連貫性，同時對學(xué)生的臨床知識做一個初步引導(dǎo)，傳統(tǒng)教學(xué)模式很容易導(dǎo)致學(xué)生出現(xiàn)自主學(xué)習(xí)能力不佳，臨床操作技能低下，同時創(chuàng)新精神不足等問題[5]。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法則是結(jié)合臨床問題進行有針對性的講解，其真實性和可行性較高，通過讓學(xué)生進行文獻查找、然后制定相應(yīng)的解決方案[6]。進行臨床診斷和治療，作為一種全新的臨床應(yīng)用教育模式，在樹立準(zhǔn)確的科學(xué)學(xué)習(xí)觀，將新式循證醫(yī)學(xué)教育模式融入到臨床實習(xí)中，在臨床實習(xí)中要求學(xué)生學(xué)會利用網(wǎng)絡(luò)獲取有效信息，結(jié)合病例進行評估，并且在帶教實習(xí)中授課為輔，討論學(xué)習(xí)為主，結(jié)合綜合評估確定治療原則。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式是一種符合醫(yī)學(xué)發(fā)展的教學(xué)新模式，不僅提高了學(xué)生的文獻查閱和總結(jié)能力，還讓學(xué)生形成獨立分析問題、解決問題的思維[7]。本研究中，兩組實習(xí)生的理論考試成績無顯著差異，而觀察組實習(xí)生的臨床技能考核成績顯著高于對照組，差異顯著具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)同時觀察組實習(xí)生對心內(nèi)科教學(xué)方法滿意度88.0％(44/50)明顯高于對照組68.0％(34/50)，差異顯著具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。因此，在心血管內(nèi)科臨床實習(xí)教學(xué)中結(jié)合循證醫(yī)學(xué)思想能夠顯著提升實習(xí)生的臨床操作技能，同時提升實習(xí)生對心血管內(nèi)科臨床知識學(xué)習(xí)的滿意度，值得在臨床上推廣應(yīng)用。
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在所收集到的這102例心血管內(nèi)科的臨床患者中，醫(yī)院內(nèi)部自己發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為或是不安全的操作以及出現(xiàn)的醫(yī)療事故共約有32項，其中有28項都是發(fā)生在了臨床的患者身上，具體的護理過程中的不安全因素的比例，見表1。從表1中可以清楚的看到，對心血管內(nèi)部護理工作中產(chǎn)生的不安全因素的比例最高的是患者自身的不安全的因素，然后是護理人員的不安全因素，比例最低的則才是醫(yī)院方面產(chǎn)生的不安全因素。
2討論
2.1影響心血管內(nèi)科護理工作的不安全因素通過對所選取資料對心血管內(nèi)科護理過程中不安全因素的研究和分析發(fā)現(xiàn)，影響程度最高的3個因素分別為患者自身、護理人員方面以及醫(yī)院方面，而具體的不安全因素所包含的內(nèi)容如下。3.1患者自身方面的不安全因素通常情況下，患者自身方面的不安全因素主要包括兩大內(nèi)容：①就是患者并沒有嚴格的遵守醫(yī)囑，在臨床診療的過程中，很多患者都會因素自身的癥狀不明顯或是癥狀逐漸消失而不再遵從醫(yī)生的醫(yī)囑了，他們有的自行斷藥，有的甚至離開病房。當(dāng)心血管內(nèi)科的護理人員發(fā)現(xiàn)此類情況時，就會立即對患者進行勸阻，而一些沒有被發(fā)現(xiàn)的患者則就可能會出現(xiàn)護理意外，在本組所研究的16例因患者自身而導(dǎo)致出現(xiàn)的不安全因素中，就有3例是在未經(jīng)院方同意的情況下就擅自出院了，在院外發(fā)病時2例患者經(jīng)過搶救挽回了生命，而1例死亡。②還有一部分患者對疾病的認識程度不夠，在治病的過程中本就沒有聽從醫(yī)護人員的詳細告知，同時對診療效果的期望程度又過高。所以一旦患者的病情出現(xiàn)了惡化，患者就會將所有的責(zé)任推諉給醫(yī)院，認為是醫(yī)院耽誤了治療的時機和搶救的時間，在該組就有2例心血管的疾病患者，未能及時治療，而出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥的情況。
2.2護理人員方面的不安全因素心血管內(nèi)科護理人員的工作量很大，并且責(zé)任也很重，所以也很容易出現(xiàn)各種類型的醫(yī)療風(fēng)險，通過對該組患者的分析和研究發(fā)現(xiàn)未有護理人員方面所導(dǎo)致的不安全因素主要有護理文書書寫的規(guī)范性問題、醫(yī)院實習(xí)生的不安全因素以及用藥及藥量配比問題3大類內(nèi)容：
（1）護理文書書寫的規(guī)范性問題。主要包括4大內(nèi)容：①護理記錄的不真實，由于護理人員的責(zé)任心不強或是監(jiān)督力度的不足夠，導(dǎo)致護理人員在巡查病人的過程中，即使并沒有在位置上，護理人員也會隨意填寫護理記錄，而這樣填寫的記錄是根本無法真實的反映出患者的生命體征了；②護理文書登記的不及時，由于心血管內(nèi)科的患者大都為危重患者，發(fā)病很急，搶救必須要迅速，所以事后忘記登記或是登記時間與搶救時間間隔較長的問題就時有出現(xiàn)，護理人員只能憑借記憶去登記，難免會影響登記信息的準(zhǔn)確性；③護理文書的不完整，由于心血管內(nèi)科的工作量較大，舉例來說，急性心肌梗塞的患者每隔30min就要進行1次心電圖，并且要進行觀測和記錄，對于如此高頻率的監(jiān)測和記錄護理人員難免會出現(xiàn)推遲記錄的情況，也就很容易導(dǎo)致信息記錄的不完整；④登記時的字跡混亂，在如此快節(jié)奏的工作狀態(tài)中，記錄人員也會養(yǎng)成快節(jié)奏的登記習(xí)慣，所以有時字跡就會混亂潦草，從而導(dǎo)致誤診或是護理意外的現(xiàn)象發(fā)生。
（2）醫(yī)院實習(xí)生的不安全因素。通常情況下，醫(yī)院都要為一些實習(xí)生提供實習(xí)的場所，而對于很多心血管內(nèi)科的危重患者，由于實習(xí)生醫(yī)療知識不全面以及工作經(jīng)驗不足等原因，有時就不能及時的發(fā)現(xiàn)患者的體征變化，也就導(dǎo)致了護理的不當(dāng)以及搶救的延誤等情況的出現(xiàn)。
（3）用藥及藥量配比的問題。這方面的不安全因素同樣也包括了以下4個內(nèi)容：①用藥的品種過多，并且出廠商以及藥品的名稱都很復(fù)雜，而護理人員的工作量又大，所以拿錯藥的情況也就時有發(fā)生；②處方的字跡不夠清晰，在面對醫(yī)生所開的診斷處方時，由于護理人員沒有及時準(zhǔn)確的與醫(yī)生溝通，所以就會用錯藥和錯誤理解處方的問題；③即使是名稱完全一樣的藥品可能也會出自不同的廠商，所以其用藥的劑量肯定也是有所差異的，護理人員如果僅憑個人的經(jīng)驗就對藥量配比，那么就會導(dǎo)致藥量配比的錯誤；④護理人員對于推注時的速度以及靜點是的速度掌握的不準(zhǔn)確，而有的患者也會擅自加快點滴的速度，那么患者可能就會由于心臟負擔(dān)過重而導(dǎo)致病情加重甚至出現(xiàn)生命危險。
目前由于《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律法規(guī)的出臺，沒有明確實習(xí)醫(yī)師的法定地位，患者自我保護意識和法律意識不斷增強，使得患者配合臨床教學(xué)的依從性降低，從而導(dǎo)致實習(xí)醫(yī)師的臨床技能訓(xùn)練機會越來越少，陷入了“理論多，實踐少”的尷尬局面。正是由于目前臨床醫(yī)學(xué)生臨床實踐日益受限，模擬教學(xué)應(yīng)運而生，以盡可能貼近臨床和更符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的方式進行醫(yī)療教學(xué)。先進的高端模擬系統(tǒng)是有效的教學(xué)手段之一，在心血管內(nèi)科學(xué)中具有突出的作用。高級智能模擬人系統(tǒng)在心血管內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用標(biāo)志著模擬教學(xué)改變了書本教學(xué)模式，使醫(yī)學(xué)教育更為接近現(xiàn)實。使用醫(yī)學(xué)模擬系統(tǒng)進行訓(xùn)練和搶救模擬演習(xí)，更能使醫(yī)學(xué)生直接參與“搶救工作”，處理“各類問題”，在實踐中增強急救意識和掌握急救能力，能夠顯著提高教學(xué)質(zhì)量，促進實習(xí)醫(yī)生向臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變，從而適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和實際工作的需要。在我國目前的醫(yī)療環(huán)境和患者對醫(yī)療服務(wù)的高要求形成矛盾的情況下，大力開展模擬醫(yī)學(xué)教育是當(dāng)務(wù)之急。
一、國內(nèi)外醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的發(fā)展?fàn)顩r
國外的醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)很早就已經(jīng)誕生。在國內(nèi)，自2003年開始，醫(yī)學(xué)模擬教育理念開始被大家所熟悉及傳播，還處在一個很不完善的階段。國外的醫(yī)學(xué)模擬從最初的基礎(chǔ)解剖模型、局部功能訓(xùn)練模型，到計算機輔助模型，及今天的觸覺感知技術(shù)虛擬培訓(xùn)系統(tǒng)和生理驅(qū)動型綜合模擬系統(tǒng)，可謂飛速發(fā)展。而國內(nèi)大部分院校僅停留在局部功能訓(xùn)練模型或計算機輔助模型。國外的醫(yī)學(xué)模擬教育場所配備有先進和完備的設(shè)施，而國內(nèi)卻沒有成熟的模擬中心，故國內(nèi)外的模擬教學(xué)上存在較大的差距。
二、目前臨床教學(xué)中存在的問題
受傳統(tǒng)教學(xué)模式的影響，缺乏臨床思維和實踐能力的培養(yǎng);患者不配合臨床教學(xué)示范;教學(xué)資源短缺。
三、加強心血管內(nèi)科技能訓(xùn)練的必要性
臨床醫(yī)學(xué)教育不僅要注重理論知識的傳授，更要注重學(xué)生實踐能力的培養(yǎng)。我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試規(guī)定，臨床技能操作考核通過才能參加筆試，心血管內(nèi)科知識及心肺復(fù)蘇術(shù)在技能考核中占很大比例。為保證學(xué)生能順利通過考核，臨床教學(xué)必須改變教學(xué)模式，加強實習(xí)生的臨床技能培訓(xùn)。 心血管內(nèi)科的一些操作復(fù)雜，風(fēng)險大，如心包穿刺術(shù)等，不僅實習(xí)生不會操作，甚至一些住院醫(yī)師也不會操作，因此，為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床實踐能力，盡快適應(yīng)醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)變，探索心血管內(nèi)科技能訓(xùn)練模式，做好實戰(zhàn)模擬培訓(xùn)十分必要。
四、醫(yī)學(xué)模擬系統(tǒng)在醫(yī)學(xué)教育方面的優(yōu)勢
具有以下優(yōu)勢：可以進行罕見病例的學(xué)習(xí);對病人無危害;時間方便性;可重復(fù)性;允許出錯及團隊協(xié)作能力的培養(yǎng)。
五、醫(yī)學(xué)模擬系統(tǒng)在臨床技能訓(xùn)練中的作用
（一）醫(yī)學(xué)模擬教育可以使基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床教學(xué)及實踐相互滲透，有助于培養(yǎng)及提高學(xué)生的綜合臨床操作技能和思維能力。
（二）在心血管內(nèi)科教學(xué)中可以為學(xué)生營造一個較為真實的診斷環(huán)境，熟悉不同體征;練習(xí)心肺復(fù)蘇技術(shù)、急性心肌梗死的院前急救、高級生命支持中的團隊合作，為今后走向工作崗位打下良好的基礎(chǔ)。
總之，模擬教學(xué)能夠有效縮短學(xué)生臨床學(xué)習(xí)的時間，有效地規(guī)范臨床技能操作的學(xué)習(xí)，提高學(xué)生的認知能力，有助于培養(yǎng)學(xué)生的心理素質(zhì)，鍛煉臨床創(chuàng)造力、整體思維和培養(yǎng)良好的團隊協(xié)作能力。但模擬教學(xué)不可能代替真正的臨床實踐，我們應(yīng)該結(jié)合傳統(tǒng)的教學(xué)方式，發(fā)揮模擬教學(xué)的長處，使學(xué)生更好地掌握基本技能，為日后的工作打下良好的基礎(chǔ)，更好地為患者服務(wù)。
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關(guān)鍵詞：開發(fā)內(nèi)化教學(xué)法；新型師生關(guān)系；構(gòu)建
中圖分類號：G642文獻標(biāo)識碼：A
師生關(guān)系是社會關(guān)系體系中一個多因素的關(guān)系體系。它既反映了以年輕一代成長成才為目標(biāo)的社會倫理、經(jīng)濟、政治關(guān)系, 又包含以直接促進學(xué)生發(fā)展為目的的教育關(guān)系, 以維持和發(fā)展教育關(guān)系為目的的心理關(guān)系等。教師和學(xué)生是貫穿教育過程始終的兩個基本要素，師生關(guān)系是教學(xué)過程中最重要、最基本，同時也是最經(jīng)常、最活躍的人際關(guān)系，師生關(guān)系的性質(zhì)和模式影響著教育活動的一切環(huán)節(jié)。良好的師生關(guān)系對于學(xué)生思想品德的養(yǎng)成，學(xué)業(yè)的提高，智能的培養(yǎng)，以及促進其身心和個性的全面發(fā)展都將會有極大的裨益。同樣，對教師而言，良好的師生關(guān)系對提高自己的教學(xué)水平有著極大的促進作用。師生關(guān)系的狀況直接關(guān)系到人才培養(yǎng)的質(zhì)量和教育自身的健康發(fā)展。
開發(fā)內(nèi)化教學(xué)法是我校推行的一種新型的課堂教學(xué)模式。它是在成功素質(zhì)教育開發(fā)內(nèi)化教學(xué)觀的指導(dǎo)下，以培養(yǎng)和調(diào)動學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性為前提，通過教師的開發(fā)促成學(xué)生內(nèi)化的一種教學(xué)方法。與傳統(tǒng)的教學(xué)法相比，開發(fā)內(nèi)化教學(xué)法改變了以前課堂中單一的教師灌輸、學(xué)生被動接受的教學(xué)方式。這種新的教學(xué)方法要求教師在教學(xué)中充分尊重學(xué)生的主體地位；改變注入式教學(xué)，推行多種教學(xué)方法，要求學(xué)生積極參與課堂。因此，課堂中師生關(guān)系對教師與學(xué)生都提出了新要求。
一、教學(xué)環(huán)境中師生關(guān)系存在的問題
隨著社會的發(fā)展和城市化不斷的擴展，以及教師和學(xué)生的觀念、思維變化，教師與學(xué)生對自己角色的不同定位，導(dǎo)致了大學(xué)教育中的師生關(guān)系還存在諸多問題，其中最突出的問題具體表現(xiàn)在以下幾方面：
（一）不平等的師生關(guān)系
受傳統(tǒng)教育觀念影響，目前以教師為“中心”的理論和觀念依然盛行。雖然教師的權(quán)威性已經(jīng)受到?jīng)_擊，但大學(xué)師生關(guān)系仍以教師為主導(dǎo)，教師與學(xué)生的地位存在明顯的不平等。長期以來，社會期待教師在處理師生關(guān)系時，把家庭中的父子關(guān)系作為參照框架，要求教師對學(xué)生嚴加管束，要求學(xué)生必須對教師絕對的服從。師生關(guān)系的不平等還體現(xiàn)在課堂教學(xué)中，教師負責(zé)教，學(xué)生負責(zé)學(xué)，教學(xué)就是教師對學(xué)生單向傳授知識的活動，它表現(xiàn)為：教師是知識的占有者，是課程的主宰者；學(xué)生只能跟著教師學(xué)，復(fù)制教師講授的內(nèi)容。在這樣的課堂上，師生的雙邊活動變成了教師的單邊活動，教代替了學(xué)，先教后學(xué)，教支配和控制著學(xué)。學(xué)生是被教會，學(xué)無條件地服從于教，學(xué)生的獨立性喪失了。教師越教，學(xué)生越不會主動學(xué)。形成了學(xué)生聽老師講，學(xué)生跟老師學(xué)的簡單的教學(xué)過程。傳統(tǒng)的教學(xué)觀總是把教師作為既定課程的闡述者和傳遞者，學(xué)生只是既定課程的接受者和吸收者。正所謂“師之所存，道之所存”。教師擁有絕對的權(quán)力和權(quán)威控制學(xué)生的學(xué)習(xí)，控制學(xué)生的活動，控制學(xué)生的行為，甚至控制學(xué)生的思想。學(xué)生沒有絲毫的自主選擇、自主決定的權(quán)力和機會，學(xué)生的主動性、自主性、創(chuàng)造性被消磨、被扼殺。因此，在傳統(tǒng)的教學(xué)中，教師把學(xué)生看成儲存知識的容器，學(xué)生的主體性不可能得到充分發(fā)揮。教師成了具有統(tǒng)治地位的知識的傳達者，學(xué)生成了被統(tǒng)治者和服從者，教師與學(xué)生形成了等級關(guān)系。由此產(chǎn)生了對立型、依賴型的不平等師生關(guān)系。
（二）放任的師生關(guān)系
師生關(guān)系的放任相對專制型的師生關(guān)系而言，它是教師與學(xué)生兩方面表現(xiàn)出來的，而不是從教師單方面表現(xiàn)的。從教師方面來說，在大學(xué)教育中，他們對自己的責(zé)任只是放在知識的傳授上（不管學(xué)生接受與不接受），至于其他方面與他們無關(guān)。從學(xué)生方面來說，在大學(xué)教育中，他們對自己的教師也是持放任的態(tài)度，具體表現(xiàn)如他們喜歡上課就上課，喜歡逃課就逃課，經(jīng)常找出各種理由干一些與學(xué)習(xí)無關(guān)的事，他們不愿意與老師交流，在課堂上老師講老師的，自己做自己的，一切都隨自己的意愿，與老師之間的關(guān)系就像匆匆的過客關(guān)系一樣，只是短時間的一種“陌生”的關(guān)系，彼此間沒有任何感情。產(chǎn)生師生關(guān)系的放任就是教師與學(xué)生只是注重了他們之間的“教學(xué)關(guān)系”（這種教學(xué)關(guān)系式單向的，即教師的教與學(xué)生的學(xué)時彼此分離的），而忽視了他們之間還存在著一種人際心理關(guān)系，即彼此之間沒有認識到對方的重要性。在大學(xué)校園里，我們看見的是一個個忙碌的身影。對大學(xué)教師而言，他們每天忙著自己的學(xué)術(shù)問題，忙著申報課題，忙著培訓(xùn)，忙著參加各種會議等等，同時，由于與學(xué)生相處的時間有限，使得教師在教學(xué)中對學(xué)生采取了放任的態(tài)度。對大學(xué)學(xué)生而言，他們?yōu)榱诉m應(yīng)社會的競爭，他們也忙著考各種各樣的證，忙著在社會實踐中的各項工作，忙著鍛煉社會適應(yīng)能力，對于在大學(xué)中的學(xué)習(xí)任務(wù)只求6O分，對于努力學(xué)習(xí)，他們則不以為然，從而為自己能提供更多的課余時間?？傊?，大學(xué)教育中師生關(guān)系的放任產(chǎn)生的根本原因就是社會的要求對教師與學(xué)生有著各自不同的影響，以及教師與學(xué)生忽視了他們之間的人際心理關(guān)系，彼此忽視了對方，從而使得產(chǎn)生了師生關(guān)系放任的問題。
（三）感情淡漠缺乏溝通的師生關(guān)系
在城市化不斷擴大的社會背景下，人與人之間關(guān)系變得越來越冷漠，越來越漠不關(guān)心，也是深刻地影響著大學(xué)校園中的師生之間的人際關(guān)系。師生關(guān)系的冷漠首先是師生之間實際交往時間很少，情感和思想交流的渠道不暢，缺乏相互了解，彼此漠不關(guān)心；師生交往只有在課堂上教與學(xué)的過程中（教師與學(xué)生都有放任的態(tài)度在內(nèi)），除此就沒有更多的接觸。正在是由于缺乏必要的交往，師生間的關(guān)系才愈來愈疏遠與冷漠。其次是在教育教學(xué)中，學(xué)生始終處于受教育者的地位，教師對待學(xué)生的態(tài)度和方式，傳統(tǒng)文化尊師重道的思想和意識影響，導(dǎo)致教師在與學(xué)生交往中，心理上較強的優(yōu)越感，不愿主動接近學(xué)生，不能以平等的身份和學(xué)生交流，這樣也影響了師生關(guān)系。最后是在學(xué)生的發(fā)展過程中，大學(xué)學(xué)生的身心發(fā)育基本成熟，獨立性增強，自主活動的范圍越來越多，內(nèi)容越來越豐富，因此學(xué)生與老師之間的聯(lián)系也自然減少。
二、構(gòu)建新型師生關(guān)系的策略
我校實施的以開發(fā)內(nèi)化教學(xué)法為主的課堂教學(xué)改革要求教師在教學(xué)活動中要充分尊重學(xué)生的主體地位，同時對學(xué)生參與課堂也提出了更高的要求。在以開發(fā)內(nèi)化教學(xué)法主導(dǎo)的課堂上，我們可以從以下幾個方面來推進新型的師生關(guān)系：
（一）轉(zhuǎn)變專制型師生觀，建立民主與平等的師生關(guān)系
人的行為是由思想觀念支配的。有怎樣的教育教學(xué)觀念就有怎樣的教育教學(xué)方式。要建立民主、平等的師生關(guān)系，教育工作者必須牢固樹立民主的思想觀念，并積極地把這種思想觀念和意識貫穿到教育教學(xué)實踐中去。克服傳統(tǒng)教育思想的禁錮，倡導(dǎo)和創(chuàng)新教育教學(xué)理念和教育教學(xué)方式。
首先，師生之間民主平等這種平等表現(xiàn)為人格平等，即師生之間沒有上下、高低、尊卑之分。雙方擁有同樣的交往自由和權(quán)利，雙方都有表達自己思想和意志的權(quán)利和機會，老師不再依靠自己的權(quán)威強制性地灌輸自己的思想迫使學(xué)生接受，而是與學(xué)生共同享受知識和權(quán)利，共同決策與認同。要防止和克服教師高高在上、脫離學(xué)生，擺出一副先生的面孔，讓學(xué)生怕老師，顯示老師高學(xué)生一等，無視學(xué)生等心態(tài)。樹立教師和學(xué)生在人格、地位和真理面前平等的思想意識，要明白教師和學(xué)生作為自然人具有同樣的屬性。
（二）促進師生之間的積極交往，形成互尊互愛、協(xié)調(diào)合作的師生關(guān)系
互尊互愛的新型師生關(guān)系在既肯定尊師又肯定愛生的基礎(chǔ)上，它提倡的是平行的，雙向的行為，充分體現(xiàn)師生之間平等的關(guān)系。在教育過程中，互尊互愛是良好師生關(guān)系形成的前提條件，同時，互尊互愛的師生關(guān)系也是實施創(chuàng)新教育的基石?；プ鸩耪嫘陌牙蠋煯?dāng)成可愛可敬，有優(yōu)點又有不足，可以相互探討的人，而不是什么都對的理想化角色；互尊才能把學(xué)生從一個無論何時何地都處在被“傳道”，被“解惑”的角色解放出來，變?yōu)榫哂兄饔^能動性，有獨立質(zhì)疑能力的人。眾所周知，教育成功的法則―― 只有尊重人、尊重人的文化存在，教育才為教育，教師才為教師，學(xué)生才為學(xué)生。
教師的職能不僅僅是傳授知識，更多的是創(chuàng)造師生的積極交往，如在創(chuàng)設(shè)更多的師生交流的機會與心靈溝通時，使這種積極的交往為建立一種教學(xué)的合作關(guān)系打下基礎(chǔ)，在這種積極交往中，教師要善于理解學(xué)生，要在深入熟悉和掌握學(xué)生心理特點和個性差異的基礎(chǔ)上理解他們，包括他們的年齡特點、興趣愛好、思維方式、認知水平和行為習(xí)慣等。并在此基礎(chǔ)上，同學(xué)生建立一種合作關(guān)系，讓他們時刻感覺到教師是同他們一道學(xué)習(xí)的。同樣，學(xué)生也應(yīng)該理解、尊重老師，在教學(xué)中配合他們，與教師建立起合作的關(guān)系。事實證明，協(xié)調(diào)合作的師生關(guān)系無疑能夠為達到共同的教學(xué)目標(biāo)產(chǎn)生促進作用，更重要的是這種交往還可以使教師與學(xué)生之間的合作精神得以增強。
師生間應(yīng)是互相學(xué)習(xí)，在教學(xué)活動中最終能獲得“雙贏”。隨著知識經(jīng)濟時代的到來，人們獲取知識的途徑越來越多，需要學(xué)習(xí)的知識量越來越大，學(xué)生們掌握的知識教師們不一定就知道。要求學(xué)生能夠提出問題、分析問題和解決問題，具備創(chuàng)新意識和應(yīng)用能力及探究、交流、實踐能力。而要想使學(xué)生具備這些能力，就必須要教師不斷學(xué)習(xí)，提高自身的知識水平和教學(xué)能力，“教學(xué)相長”。師生雙方要相互交流、相互溝通、相互啟發(fā)、相互補充。在教與學(xué)的過程中彼此分享思考、經(jīng)驗和知識，交流情感、體驗和觀念。要明白教師與學(xué)生的交往意味著人人參與，意味著平等對話，意味著平等合作。在這種互動型的教學(xué)活動過程，不僅使學(xué)生的知識基礎(chǔ)和各種能力得到提高。同時教師也取得了進步，使師生成為一個學(xué)習(xí)的共同體。
（三）改革課堂教學(xué)、營造寬松和諧的教學(xué)氛圍
開發(fā)內(nèi)化教學(xué)法為主導(dǎo)的課堂中，學(xué)生是真正的中心。教師起著發(fā)揮好“平等中的首席”作用，精心設(shè)計和組織教學(xué)過程，給學(xué)生創(chuàng)設(shè)學(xué)習(xí)機會，讓學(xué)生有思考交流的時間；有活動訓(xùn)練的時間，有探索發(fā)現(xiàn)的時間；讓學(xué)生充分參與課堂教學(xué)活動，充分表現(xiàn)自己的才能、充分發(fā)揮自己的個性，創(chuàng)造一切條件讓學(xué)生真正成為課堂教學(xué)的主人。
1. 采取多種教學(xué)組織形式。開發(fā)內(nèi)化教學(xué)法強調(diào)在教學(xué)過程中要調(diào)動學(xué)生的積極性、主動性，激發(fā)學(xué)生獨立思考，適時進行啟發(fā)和引導(dǎo)，使學(xué)生通過自己的獨立思考，主動探索、發(fā)現(xiàn)并解決問題，從而達到讓學(xué)生掌握知識、開發(fā)智力、發(fā)展能力的目的。在課堂上有針對性地采取互動式、情景式、實戰(zhàn)式、探究式等教學(xué)方法。將學(xué)生的身心融入教學(xué)活動中，引導(dǎo)和促使學(xué)生知識、能力內(nèi)化。讓學(xué)生開始主動學(xué)習(xí)養(yǎng)成預(yù)習(xí)、復(fù)習(xí)的習(xí)慣，有效地提高學(xué)習(xí)效率。
2. 重視對學(xué)生學(xué)習(xí)方法的指導(dǎo)。古語云：授人以魚，不如授人以漁。開發(fā)內(nèi)化教學(xué)強調(diào)學(xué)生從教學(xué)過程中獲得的不應(yīng)該僅僅是課程知識，更重要的是學(xué)會學(xué)習(xí)的方法。要教會學(xué)生學(xué)會學(xué)習(xí)，切實提高學(xué)生的學(xué)習(xí)素質(zhì)和學(xué)習(xí)能力。學(xué)生掌握了正確的學(xué)習(xí)方法，就等于獲得了一把打開知識寶庫的金鑰匙。因此教學(xué)中要變重教為重學(xué)，變被動為主動，變知識獲得為知識獲取。
3. 積極拓展擴課外活動，重視對學(xué)生興趣和綜合能力培養(yǎng)。興趣是最好的老師，學(xué)生一旦對所學(xué)科目產(chǎn)生了興趣，就會自覺地參與各種學(xué)習(xí)活動，并從中獲得樂趣。課外活動是重要的教學(xué)輔助手段，有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，有利于增長知識、開闊視野。以大學(xué)英語課為例，有目的、有組織地開展各種適合于學(xué)生語言水平和身心特點的課外活動，可促使學(xué)生主動、健康、生動活潑地學(xué)習(xí)和發(fā)展，可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，培養(yǎng)興趣，增強學(xué)習(xí)動機。開展有益的英語課外活動是實施英語素質(zhì)教育的重要渠道。英語課外活動形式多種多樣，如詩歌、散文朗誦，英文歌曲演唱，鼓勵學(xué)生去英語角等。教師要加強對課外活動的指導(dǎo)和管理，做到有計劃性，并不斷進行總結(jié)調(diào)整，切實注意有效性。但同時絕不能把課外活動作為英語課堂教學(xué)的繼續(xù)來加重學(xué)生的負擔(dān)，要切實讓學(xué)生在輕松愉快的氣氛中有所進展，并讓學(xué)生在活動中使各方面的能力都能得到鍛煉。
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【關(guān)鍵詞】 心血管內(nèi)科； 護理； 不安全因素； 應(yīng)對措施
中圖分類號 R473.5 文獻標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2015）35-0116-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.35.055
社會的發(fā)展在一定程度上帶動了人們思維意識的發(fā)展，包括法律意識、維權(quán)意識等，正因如此醫(yī)療糾紛的發(fā)生率越來越高，醫(yī)患矛盾已成為一個嚴重的社會問題。心血管內(nèi)科患者疾病種類較多且病情較重，已使該科成為一個極易發(fā)生醫(yī)療糾紛的科室[1]。護理人員作為與患者接觸最為頻繁的人群，在進行護理操作時需要謹慎，防止因護理問題引發(fā)醫(yī)療糾紛的發(fā)生。因此，探討心血管內(nèi)科護理人員在護理工作中的不安全因素，并對這些因素提出有效的解決方法意義重大。本研究通過對筆者所在醫(yī)院2014年3月-2015年3月收治的90例心血管內(nèi)科患者的資料進行回顧性分析，尋找護理中的不安全因素，并提出相應(yīng)的改進措施，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2014年3月-2015年3月于筆者所在醫(yī)院心血管內(nèi)科進行診治的心血管疾病患者90例，患者均接受血管造影、管壁厚度測量、心肌酶活性測試等精密檢查，并由醫(yī)師根據(jù)檢查結(jié)果、患者臨床癥狀結(jié)合心血管疾病相關(guān)判斷標(biāo)準(zhǔn)而確診。其中男51例，女39例，年齡34～83歲，平均（54.6±11.2）歲。其中心肌梗死28例，先天性心臟病3例，風(fēng)濕性心臟病8例，高血壓性冠心病51例。
1.2 問卷調(diào)查方法
選擇2014年3月-2015年3月在筆者所在醫(yī)院心血管內(nèi)科住院患者90例，采用筆者所在醫(yī)院自行設(shè)計的問卷對患者進行調(diào)查，問卷包括患者自評、醫(yī)院管理、護士評價三個項目。問卷中具體包括患者配合度（強、弱）、患者心理情緒情況（正常、異常）、設(shè)備設(shè)施配備情況（良好、缺陷）、護理安全管理水平（高、低）、護理人員專業(yè)技術(shù)水平（高、低）、服務(wù)態(tài)度（好、壞）、病情監(jiān)控頻次（多、少）、護士對于突發(fā)病情應(yīng)對能力（強、弱）、護理滿意度（滿意、不滿意）等選項。在問卷填寫前對填寫者進行培訓(xùn)，并在工作人員監(jiān)督下完成問卷填寫，最后100%回收，缺填、漏填問卷視為無效問卷，本次問卷的信度、效度良好，且回收問卷均為有效問卷。若選項中的一項被評為不合格（如專業(yè)技術(shù)水平低下、設(shè)施缺陷、配合度弱等情況）則統(tǒng)計為患者、醫(yī)院或護理人員為不安全因素，將相關(guān)數(shù)據(jù)進行整理、統(tǒng)計學(xué)分析，總結(jié)并歸納出心血管內(nèi)科護理中的不安全因素，并提出相應(yīng)的防范措施。
2 結(jié)果
心血管內(nèi)科護理中的不安全因素主要是來自于三個方面，分別是醫(yī)院、護理人員及患者自身。心血管內(nèi)科護理中產(chǎn)生的不安全因素比例從低到高分別是醫(yī)院不安全因素2.22%，護理人員不安全因素14.44%，患者自身不安全因素16.67%。其中，不安全因素所占的比例最大的是患者自身的不安全因素，其次是護理人員的不安全因素，醫(yī)院方面造成的不安全因素所占比例最低。
3 討論
隨著人們生活習(xí)慣的改變，心血管疾病的發(fā)生率越來越高，對人們的生活質(zhì)量產(chǎn)生了一定的影響。在對患者進行疾病治療時，護理質(zhì)量對于患者的疾病治療效果產(chǎn)生一定的影響，如某些護理工作中出現(xiàn)的某些不安全因素，影響了患者的治療，因此針對這些不安全因素進行一定的改良。本研究結(jié)果顯示，患者自身不安全因素占16.67%，這說明護理人員因素、患者自身因素是影響心血管患者護理安全的重要因素，本部分對相關(guān)因素進行了詳細分析，同時提出了相關(guān)應(yīng)對措施。
3.1 心血管內(nèi)科護理中的不安全因素分析
3.1.1 護理人員因素 護理人員作為護理工作中的執(zhí)行者，其素質(zhì)決定了護理的質(zhì)量與安全。由于護士的工作量較大，且精神一直處于緊繃狀態(tài)，對患者容易產(chǎn)生厭煩情緒，降低護理工作中的服務(wù)態(tài)度，導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生。根據(jù)本文的研究結(jié)果，護理人員的不安全因素主要包括以下三個方面：護理文書書寫不規(guī)范、用藥及藥量配比過程中的問題、實習(xí)生在實習(xí)過程中造成的問題。其中，護理文書的書寫不規(guī)范問題是一個比較突出的問題，護理記錄是病歷中不可缺少的一部分，也是作為司法鑒定的重要法律依據(jù)[2]。護理文書存在的問題主要包括：（1）由于心血管內(nèi)科的護士護理工作比較重，因此可能無法及時按照醫(yī)囑要求監(jiān)測并記錄患者的病情變化，或者在實施完某項護理操作后漏記或記錄不全，造成護理記錄不完整；（2）由于護士巡查病房時某些患者可能外出，因此護士無法進行及時的監(jiān)測，往往憑個人主觀臆斷隨便填寫護理記錄，不能保證臨床資料的準(zhǔn)確性；（3）某些護理記錄的時間出現(xiàn)在醫(yī)囑開出時間之前，或者滯后很久，導(dǎo)致記錄出現(xiàn)矛盾，引發(fā)醫(yī)患糾紛；（4）護理記錄書寫過程中字跡過于潦草，甚至出現(xiàn)無法辨認的情況，導(dǎo)致后續(xù)的診療出現(xiàn)誤診或者護理意外的發(fā)生。
用藥及藥量配比過程中出現(xiàn)的問題包括：（1）藥品種類繁多，護理人員在操作過程中由于太忙，可能會發(fā)生拿錯藥的問題；（2）由于相同名稱的藥品可能由不同廠家制造，規(guī)格相差較大，護理人員若忽視這一點，可能導(dǎo)致藥量錯誤；（3）由于臨床上醫(yī)生的手寫處方字跡較難辨認，在護士時間有限的情況下與醫(yī)生溝通不良，導(dǎo)致用錯藥；（4）護士對相關(guān)藥品在靜脈輸液時的滴速掌握不準(zhǔn)，或者未及時告知患者不能自行調(diào)整滴速，增加患者心臟負擔(dān)，容易引發(fā)危險[3-4]。
某些醫(yī)院作為教學(xué)醫(yī)院，擔(dān)負著實習(xí)生的臨床教學(xué)問題。由于實習(xí)生經(jīng)驗缺乏、醫(yī)療知識相對不足，無法及時觀察到患者的病情變化，采取不合適的護理操作，甚至延誤治療時機。
3.1.2 患者因素 護理工作需要護患雙方協(xié)同參與，因此護理工作的順利進行需要患者的配合與支持[3]。在臨床上經(jīng)常出現(xiàn)的問題是患者在未經(jīng)醫(yī)生同意的情況下私自離院，且不及時返回，導(dǎo)致護理操作無法按時進行，且在院外容易發(fā)生危險[5-6]。另一方面，由于患者及其家屬對疾病知識相對匱乏，對治療的效果期望過高，一旦病情無好轉(zhuǎn)或者出現(xiàn)惡化，將責(zé)任全部推給醫(yī)護人員，造成治療與搶救時間的延遲，引發(fā)法律糾紛。
3.1.3 醫(yī)院因素 醫(yī)療費用是院方不安全因素較為突出的問題[7]。由于心血管內(nèi)科治療的費用一般較高，護士在催款時的語氣不當(dāng)易導(dǎo)致糾紛。另外，病房環(huán)境無法滿足患者的需要也易導(dǎo)致糾紛的產(chǎn)生。
3.2 應(yīng)對措施
3.2.1 加強護理人員法律知識的學(xué)習(xí)，規(guī)范護理記錄 護理人員學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)，包括《醫(yī)療事故處理條例》，提高護士的法律意識，使其在護理工作中嚴格遵循護理要求，避免引起醫(yī)療糾紛的錯誤發(fā)生。同時護理人員應(yīng)意識到護理記錄的重要性，在書寫護理文書時做到及時、準(zhǔn)確記錄[8]。
3.2.2 提高護理人員的操作水平 護士應(yīng)加強三基三嚴技能培訓(xùn)，除掌握心血管內(nèi)科疾病的常規(guī)護理操作外，還應(yīng)掌握心肺復(fù)蘇、電除顫儀及呼吸機的使用。除操作技能外，護士還應(yīng)加強自身理論知識的拓展，以及分析、解決問題的能力，減少護患糾紛的發(fā)生。
3.2.3 加強護患溝通 在護理工作中護士應(yīng)以熱情的態(tài)度服務(wù)患者，設(shè)身處地為患者著想，學(xué)會換位思考。在與患者溝通的過程中態(tài)度應(yīng)誠懇，對于患者提出的問題耐心解答，取得患者的信任，建立良好的護患關(guān)系。在通知患者繳納醫(yī)療費用時，耐心講解各項目的收費明細，避免以惡劣的態(tài)度催繳，防止護患糾紛的發(fā)生[9]。
3.2.4 給患者提供舒適的病房環(huán)境 為患者營造和諧、靜謐的休息環(huán)境，若出現(xiàn)影響患者休息的現(xiàn)象應(yīng)及時阻止[10-11]。及時檢查病房設(shè)施是否完好，給老弱患者和意識障礙的患者提供床欄防護?；颊邫z查前為其預(yù)約平板車并交代專人護送，真正做到以人為本。
綜上所述，心血管內(nèi)科護理中存在多項不安全因素，應(yīng)針對護理過程中的不安全因素進行對應(yīng)的改良，護理人員應(yīng)重視各個環(huán)節(jié)的規(guī)范化護理，提高自身的專業(yè)知識和職業(yè)素養(yǎng)，加強法律意識，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，注意護患之間的有效溝通，防止患者在住院過程中相關(guān)不安全因素的發(fā)生。
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