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【關鍵詞】針刺療法；偏癱；手術(shù)后
偏癱是額、頂、顳部腦外科手術(shù)后常見并發(fā)癥，為觀察針刺在癱肢恢復過程中的促進作用，2007年10月～2008年4月，筆者采用針刺療法對25例腦外科術(shù)后偏癱患者進行治療，取得了較好療效，現(xiàn)報道如下。
1臨床資料
1.1病例選擇參照1995年全國第四次腦血管病專業(yè)會議修訂的診斷標準［1］，選擇在我院腦外科術(shù)后24h內(nèi)即出現(xiàn)單側(cè)上下肢肌力均下降者(按照0～5級分類法記錄術(shù)后肌力),除外術(shù)前已有肌力下降或術(shù)后有意識障礙者。
1.2一般資料50例腦外科術(shù)后偏癱患者，按就診順序隨機分為兩組，針刺組25例，男12例，女13例；年齡17～76歲，平均56．0±15．6歲；原發(fā)?。耗X瘤12例，腦出血13例；肌力：上肢0級9例，1級5例，2級4例，3級4例，4級3例；下肢0級7例，1級5例，2級7例，3級3例，4級3例；左側(cè)16例，右側(cè)9例。對照組25例，男9例，女16例；年齡19～73歲，平均52．3±14．0歲；原發(fā)病：腦瘤13例，腦出血12例；肌力：上肢0級9例，1級4例，2級5例，3級4例，4級3例；下肢0級6例，1級5例，2級5例，3級5例，4級4例；左側(cè)12例，右側(cè)13例。兩組患者資料比較差異無顯著性(P>0．05)，具有可比性。
1.3治療方法兩組患者術(shù)后均常規(guī)抗炎、降顱壓、營養(yǎng)等治療。針刺組除常規(guī)西醫(yī)治療外術(shù)后3天加用針刺治療，取內(nèi)關、水溝、曲池、合谷、三陰交、極泉、委中等穴，并合用頭針，治療30天(每天1次)，對照組只用常規(guī)西醫(yī)治療。觀察兩組術(shù)后30天肌力，計算肌力提高幅度。
1.4統(tǒng)計學處理采用卡方檢驗。
2結(jié)果
2.1療效標準參照1995年全國第四次腦血管病專業(yè)會議修訂的療效標準［1］。有效：癱肢肌力提高幅度≥1級；無效：癱肢肌力提高幅度<1級。
2.2兩組療效針刺組25例，上肢有效20例(80％)，無效5例；下肢有效18例(72％)，無效7例。對照組25例，上肢有效8例(28.8％)，無效17例；下肢有效14例(56％)，無效11例。經(jīng)統(tǒng)計學處理差異有顯著性(上肢χ2=8．78，P<0．01；下肢χ2=6．72，P<0．05)，針刺組療效明顯優(yōu)于對照組。3討論
腦外科術(shù)后偏癱是由于術(shù)后水腫壓迫皮質(zhì)運動區(qū)以及皮質(zhì)血運破壞所造成的中樞性肢體功能障礙，其恢復以皮質(zhì)血運的改善為前提，自然過程通常在發(fā)病后3周建立起側(cè)支循環(huán)，繼而肢體功能開始恢復，因此偏癱后第1個月的肢體恢復情況可大致反映側(cè)支循環(huán)建立的速度［2］。本研究結(jié)果表明針刺組術(shù)后30天療效明顯高于對照組，說明針刺可促進皮質(zhì)側(cè)支循環(huán)的建立和水腫的吸收，加速運動區(qū)功能的恢復，進而提高偏癱肢體肌力?，F(xiàn)代實驗研究表明：針刺能促進血及腦組織一氧化氮(NO)合成，提高NO含量，改善微血管自律運動，改善循環(huán)，提高超氧化物歧化酶(SOD)活性，降低過氧化脂質(zhì)(LPO)含量，從而減輕腦組織氧化損傷，減少鈣離子細胞內(nèi)流，改善腦組織鈣離子的超負荷，良性調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)遞質(zhì)的異常代謝，減輕腦細胞的壞死和凋亡［3］。也可促使因出血灶壓迫、興奮性受抑制而處在休克或休眠狀態(tài)下的腦細胞覺醒并迅速恢復其興奮性，進而使患肢的運動功能逐漸得以恢復［4］。最新的研究表明，無論何種針刺方式，針刺均通過增加Hsp70mRNA基因表達，促進Hsp70蛋白表達，從而達到保護和修復神經(jīng)元的作用［5］。
綜上所述，對神經(jīng)外科術(shù)后偏癱病人早期針刺治療，可使意識、言語及肢體的神經(jīng)功能恢復，效果明顯，療效肯定。
【參考文獻】
1全國第四屆腦血管病學術(shù)會議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評分標準(1995)．中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：381.
2陳建華，李亞新，劉影.早期針灸治療對重型顱腦損傷患者肢體運動功能的影響.中國針灸，2007,27（12）：907-909.
3丁晶，石學敏．“醒腦開竅”針法治療中風的實驗研究進展．中華實用中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，17(4)：1425.
1.1方法
給予對照組患者采用常規(guī)的手術(shù)護理，做好必要的術(shù)前準備、心理引導以及消毒鋪巾等，術(shù)中注意監(jiān)測生命體征以及做好相應的預見性護理，術(shù)后做好必要的出血護理、并發(fā)癥護理，并對患者進行必要的健康宣教。研究組在常規(guī)護理基礎上結(jié)合護理實踐進行完善，具體措施如下。
1.1.1嚴格按照要求實施無菌操作為了保證患者的生命健康，減少感染發(fā)生，醫(yī)護人員必須具備強烈的無菌觀念，手術(shù)操作的每一個環(huán)節(jié)均應嚴格實施無菌操作，減少參觀人員以防止出現(xiàn)交叉感染；術(shù)中注意使用保護膜，可有效防止沖洗液波及到無菌區(qū)；醫(yī)護人員之間相互監(jiān)督，根據(jù)無菌要求實施操作。
1.1.2做好術(shù)中保溫措施切口感染率增加的一個重要原因為術(shù)中低體溫。因此必須嚴格做好術(shù)中保溫工作，在患者進入術(shù)間前0.5h將術(shù)間空調(diào)打開，設置溫度為23~25℃，濕度為50%~60%；術(shù)中可采用保暖覆蓋物，減少皮膚以及體表散熱；利用溫沖洗液，采用40℃左右生理鹽水或蒸餾水進行沖洗，在傳導的作用下減少散熱。
1.1.3流程的細節(jié)護理神經(jīng)外科手術(shù)因難度大、手術(shù)時間長，因此做好手術(shù)的擺放對于手術(shù)順利進行以及減少術(shù)后壓瘡發(fā)生是相當重要的。進行擺放前，首先應評估患者的身體、營養(yǎng)、皮膚以及手術(shù)時間，根據(jù)評估結(jié)果實施對應措施治療，將壓力傷控制在最小程度。在擺放時，堅持舒適合理，注意保護患者的耳朵以及眼睛，防止消毒液進入以及壓傷發(fā)生，取側(cè)臥位時，要注意臂叢神經(jīng)受壓，將軟墊放于患者腋下，平鋪床單，并注意保護受壓部位。清點腦棉數(shù)量對于預防安全隱患的發(fā)生相當重要，因術(shù)中腦棉使用量較大，且大小不等、難免會有腦棉清點不清情況，極易誘發(fā)隱患，不利于患者術(shù)后身體早日康復。
1.2觀察指標給予患者實施護理后，分析感染以及壓瘡發(fā)生情況，并根據(jù)我院自制調(diào)查問卷內(nèi)容統(tǒng)計患者的護理滿意情況，主要劃分為滿意、一般滿意以及不滿意，護理滿意率為滿意率以及一般滿意率之和。
1.3統(tǒng)計學分析本研究數(shù)據(jù)資料均采用SPSS13.5統(tǒng)計軟件處理分析，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。
2結(jié)果
兩組患者實施護理后，手術(shù)均順利安全完成，研究表明，研究組患者的感染率以及壓瘡發(fā)生率明顯少于對照組，且研究組患者的護理滿意率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。
3討論
作為臨床一種比較常見的手術(shù)，神經(jīng)外科手術(shù)承受著較大的醫(yī)療風險。臨床治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病時，其主要方法為外科手術(shù)，應用效果顯著。但因手術(shù)部位的特殊性，手術(shù)實施時將一部分腦組織破壞性切斷，中斷相互之間的聯(lián)系通道，并對腦功能進行調(diào)整，發(fā)揮其治療精神疾病的效果。因此，在術(shù)中稍有不慎，則會危及患者生命健康，導致醫(yī)患糾紛發(fā)生。為了保證手術(shù)的順利進行，在不斷提高神經(jīng)外科手術(shù)水平的同時，還應做好相應的圍術(shù)期護理措施，可有效減少護患糾紛發(fā)生，有利于患者身體早日康復。本研究中，給予對照組患者采用常規(guī)手術(shù)護理，研究組患者在常規(guī)護理基礎上結(jié)合實施細節(jié)護理。細節(jié)護理是在一定環(huán)境下，將具體手術(shù)操作過程進行細化、分析、完善、延伸，促進手術(shù)技術(shù)以及服務水平的精進，保證實施高質(zhì)量的手術(shù)以及護理服務。本次研究表明，研究組實施細節(jié)護理后，其壓瘡、感染發(fā)生率發(fā)生情況明顯少于對照組，其護理滿意情況明顯優(yōu)于對照組，兩組間比較差異統(tǒng)計學意義。
1.1ESP課程安排與設置
語言學習有著循序漸進的自身特點，在醫(yī)學院校也不例外。語言首先為通用語言（EGP），日?；窘涣鞯恼Z言，然后才是某一領域的專門用語。我們培養(yǎng)的是專業(yè)人員，但必須具有基本的社會交流能力，其次才是專門領域的英語應用能力。所以，在課程設置上，在學生入校之初，我們要引入大學公共英語的內(nèi)容。由于醫(yī)學院校的特點，大多數(shù)醫(yī)學院校都是精英教育，以培養(yǎng)高端人才為主，學生的英語基礎都是經(jīng)過選拔的，在普通高等院校學生英語水平之上，通過一年的公共英語提高，可以過渡到ESP的層面上來。在第三學期的英語課程設置中，首先引入醫(yī)學英語常識性質(zhì)的內(nèi)容作為輔助。使學生在掌握一定的英語能力和醫(yī)學專業(yè)知識的同時，逐漸培養(yǎng)對醫(yī)學英語的興趣和敏感性。學生在學習過程總能不斷摸索，循序漸進地向ESP專業(yè)英語的方向發(fā)展。
1.2ESP教師教育ESP教學設計
對教師有專業(yè)與語言的雙重要求，需要ESP教師利用計算機網(wǎng)絡對大量的文本、音頻和視頻信息進行搜索、篩選、編輯和加工。許多醫(yī)學高校的專業(yè)教師,由于他們基本都是英語專業(yè)畢業(yè)，在校期間并未涉及醫(yī)學專業(yè)知識，對醫(yī)學英語知之甚少，選擇的教學模式主要是講解單詞和課文分析,很少涉及語言綜合技能的全面訓練，在授課過程中，仍然遵循傳統(tǒng)課堂的教學方式。同樣，由語言教師擔任ESP課程教學，由于不懂相應的專業(yè)知識和ESP教學之于EGP的特殊性，也難以勝任。如何為ESP教師進行及時、有效的信息技術(shù)培訓是ESP教學設計今后有待研究的一個重要問題。為了彌補這一缺憾，很多醫(yī)學院校為英語老師開設醫(yī)學課程的培訓，并積極鼓勵英語老師跨專業(yè)攻讀醫(yī)學博士學位，并加大擴充國外訪問學者的力度和名額，創(chuàng)造條件為醫(yī)學院校英語老師爭取出國深造的機會，各種醫(yī)學英語研討會也逐漸走入各個醫(yī)學高校的外語部。
1.3結(jié)語ESP
作為一種高級的專業(yè)語言教學，要將語言技能教育和專業(yè)知識有機的結(jié)合，使ESP成為高級專業(yè)人才整體素質(zhì)教育的一個組成部分。掌握醫(yī)學英語教育動態(tài)，借鑒有益經(jīng)驗，將先進的醫(yī)學英語教育內(nèi)容納入ESP課程體系之中。在醫(yī)學院校，英語教學以ESP教學理論為指導,培養(yǎng)社會需要的精英型醫(yī)務工作者為目的，改革英語教學模式與方法,合理調(diào)整ESP教師培養(yǎng)體系，完善醫(yī)學院校英語教學的教學體系，從而培養(yǎng)出具有國際競爭力的、高素質(zhì)的、真正適應社會需要的合格的醫(yī)務人才。理，匯報人的綜合表現(xiàn)能力（包括專業(yè)態(tài)度、自信度、著裝、肢體語言）。3 神經(jīng)外科CBL教學體會和存在的問題
二、CBL教學更具趣味性
2.1CBL教學不會增加學生學習負擔，學習過程輕松而且有趣，學生自評結(jié)果顯示：①CBL改變了學生被動學習的態(tài)度，使其以更積極的態(tài)度參與學習中，并愿意去探索學習中的問題；②提出和解決問題的能力得到鍛煉，并在準備討論的過程中進一步學習；③鍛煉討論和演講的能力，培養(yǎng)合作能力和團隊合作意識。
2.2培養(yǎng)醫(yī)學生的軍隊實戰(zhàn)思維能力不同于傳統(tǒng)方式的教學模式，也不同于平時臨床的教學內(nèi)容，由開放性顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷清創(chuàng)改編來的討論病例更貼近戰(zhàn)時自然在貼近臨床方面有獨特的優(yōu)勢。討論現(xiàn)場僅提供詳盡創(chuàng)傷史、X片以及基本的實驗室檢查結(jié)果等輔助資料，不提供頭顱CT、MRI、DS等，充分模擬戰(zhàn)時醫(yī)療條件，訓練學生的迅速診斷、鑒別診斷、提供診療策略能力，并且結(jié)合戰(zhàn)時環(huán)境考慮可能存在的并發(fā)癥，多學科的相關知識點得到了延伸和擴展，將以往的課本知識轉(zhuǎn)變?yōu)閼?zhàn)時的實用解決問題能力，提高了學生分析病情的能力，有助于培養(yǎng)其良好的臨床思維，使其進一步加深對知識的理解。
2.3有助于醫(yī)學生對神經(jīng)外科學的學習與其它臨床學科相比，神經(jīng)外科專業(yè)性強、概念抽象，且常涉及其他學科知識，如神經(jīng)解剖、生理、病理、急救、耳科、眼科等學科，知識點散且臨床病例復雜多變。傳統(tǒng)教學中理論授課多而實踐機會少，醫(yī)學生學習方法多為死記硬背，待到真正臨床實習時知識點常常已經(jīng)忘記，而且臨床病例千差萬別，與課本上描述的典型癥狀和體征往往不完全相符，面對真正的病人，學生容易束手無策。以開放性顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷清創(chuàng)改編來的病例既能夠鍛煉學生戰(zhàn)時實際解決問題能力，更可以通過其對案例的學習指導學生學習神經(jīng)外科，覆蓋面更為廣闊，解決更為實際的問題，助于軍隊醫(yī)學生將書本的知識融會貫通，提高臨床思維能力。
2.4培養(yǎng)醫(yī)學生的主動學習能力和團隊合作精神
鑒于戰(zhàn)時特殊的環(huán)境，軍隊醫(yī)學生必須迅速從海量的醫(yī)學知識中掌握軍隊醫(yī)學的精髓，以適應未來之需要，所以學生的學習模式變被動為主動，訓練和加強臨床技能的培養(yǎng)是首要的問題。CBL教學模式改變過去灌輸式教學方法，以病例為中心，激發(fā)學生學習的主動性和積極性，培養(yǎng)的學生往往具備自我更新知識的能力。在主動學習的過程中，學生提高了獨立思考和解決問題的能力，同時自我學習能力得到鍛煉和提高，對其以后的醫(yī)療工作有重要的意義。戰(zhàn)時環(huán)境嚴峻，任務艱巨，要求軍醫(yī)高效而迅捷地將傷者分類、診斷、鑒別診斷、治療（包括手術(shù)），而個體難以獨立這整個過程。在CBL教學過程中，以組為單位，各成員負責查閱和分析各部分的資料，尋找答案，解決問題，最后匯總各方面資料，完成分析討論。在此過程中，通過學生之間的討論與交流，互補互進，既鞏固醫(yī)學生的專業(yè)知識，又培養(yǎng)了團隊合作精神。
2.5CBL教學需要注意的問題CBL所選病例不是課本內(nèi)容的重復。CBL是對新知識的自主學習、對基礎知識的拓展和延伸。CBL案例最好根據(jù)實際戰(zhàn)創(chuàng)傷病例改編，并有相應的影像學資料和實驗室檢查資料，讓病例看起來更真實，否則會降低學生學習興趣，并縮小學習范圍。軍隊醫(yī)學生應當訓練自己提煉重點、獲取有效信息的能力，將所獲得的信息迅速轉(zhuǎn)化為診斷和治療的依據(jù)，并且可以目光長遠地看到疾病的并發(fā)癥和預后。在討論時，將查到的信息未經(jīng)加工即展示的做法不僅占用寶貴的討論時間，而且容易使討論方向偏斜。應該將所查內(nèi)容化為己用，用自己的方式將其表達出來。
三、總結(jié)
1.1術(shù)中細節(jié)護理
在患者手術(shù)治療過程中，應給予患者更為全面的細節(jié)護理。在手術(shù)進行時，必須保持嚴謹?shù)墓ぷ鳡顟B(tài)，根據(jù)要求嚴格執(zhí)行無菌操作，降低術(shù)后感染發(fā)生率。對患者實施護理操作時，應格外小心，避免液體或異物進入患者的耳朵或眼睛。觀察患者是否舒適，幫助患者貼減壓貼，避免患者局部受壓。對于術(shù)中可能出現(xiàn)的風險和并發(fā)癥，應進行科學的評估，并做好相應的預防措施，保證手術(shù)治療效果。
1.2術(shù)后細節(jié)護理
手術(shù)結(jié)束后，應嚴密觀察患者病情變化，檢查患者生命體征是否正常，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，應及時給予對癥處理，并做好記錄工作，存放好手術(shù)標本，以便查閱。定期對患者進行隨訪，掌握患者恢復情況。
1.3細節(jié)記錄
應加強細節(jié)方面的護理，并全程記錄護理過程，保證護理記錄的客觀性和完整性。對于護理過程中，患者的突況、患者病情、醫(yī)囑、醫(yī)療操作及護理操作等，應進行詳細的記錄，并隨著治療的深入及時更新。
1.4感染護理
成立護理質(zhì)控小組，負責監(jiān)控護理人員的工作，要求護理人員嚴格執(zhí)行無菌操作，根據(jù)護理操作標準進行護理，注重細節(jié)。定期開展無菌護理專題培訓，提高護理人員的無菌操作意識，避免術(shù)后感染的發(fā)生。
1.5觀察指標
觀察兩組患者對此次護理的滿意程度，采用自制調(diào)查問卷了解患者的護理滿意率，并對比兩組患者感染發(fā)生情況。護理滿意率=滿意人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。
1.6統(tǒng)計學方法
采用統(tǒng)計學軟件SPSS12.0進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。
2結(jié)果
經(jīng)不同護理后，觀察組護理滿意率為96%(24/25)，對照組為84%(21/25)。觀察組感染1例，感染發(fā)生率為4%。對照組感染4例，感染發(fā)生率為16%。兩組感染發(fā)生率對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
3討論
1.1神經(jīng)外科問題為基礎教學法的應用及問題
20世紀末，以問題為基礎的學習（Problem－basedLearning，PBL）在醫(yī)學教育改革實踐中獲得廣泛認可，作者所在院校的神經(jīng)外科較早的引入問題為基礎的教學模式，強調(diào)把學習設置到復雜的、有意義的問題情景中，通過學習者的合作來解決真正的問題，從而學習隱含在問題背后的科學知識，形成解決問題的技能和自主學習的能力，在促進學生學習興趣和動機，自導學習和獲得結(jié)論方面都具有積極作用。然而，隨著大量研究客觀證據(jù)的，知識更新速度的加快，傳統(tǒng)教學方法日現(xiàn)弊端，需要轉(zhuǎn)變醫(yī)學教學模式，通過更好的應用科學證據(jù)來指導臨床實踐，在這種模式下，如何收集、評價證據(jù)并為我所用成為面臨的問題。
1.2神經(jīng)外科循證醫(yī)學教育的應用及問題
1992年David Sackett教授首先提出循證醫(yī)學（Evidence－based medicine，EBM）模式，其后歐美等國開展的循證醫(yī)學教育為解決這些問題提供了有效途徑，取得了滿意的效果。循證醫(yī)學以設計嚴謹、方法科學的隨機對照臨床試驗、系統(tǒng)性評價或Meta分析，特別是大規(guī)模、多中心、前瞻性、雙盲RCT的客觀證據(jù)為基礎，研究結(jié)論更具可靠性和可信性，使眾多臨床治療決策發(fā)生了根本的觀念性改變。循證醫(yī)學教學模式在傳統(tǒng)醫(yī)學教學模式的基礎上，通過上述循證醫(yī)學手段和方法，對其優(yōu)缺點有所揚棄，在教學中引入循證醫(yī)學的批判性思維和科學的方法論，尤其是注重實證，以臨床證據(jù)為行動依據(jù)，注重依靠證據(jù)評價解決實際臨床問題。但目前神經(jīng)外科問題為基礎教學模式中的循證醫(yī)學教學內(nèi)容相對缺乏，神經(jīng)外科學特別是近年來涉及顱腦外傷、腦血管病和腫瘤學的理論與技術(shù)日新月異，許多治療方法、方案大量出現(xiàn)，所以出現(xiàn)文獻報道結(jié)果不一甚至相反的現(xiàn)象。在這種情況下，教學依靠教師個人臨床經(jīng)驗積累、觀點缺乏共識甚至矛盾等，較易令學生重主觀，重師承，輕客觀，輕實證，難以達到預期教學效果。因此，在神經(jīng)外科問題為基礎的教學計劃過程中，引入循證醫(yī)學教學模式，通過對文獻進行二次加工并綜合分析，最后獲得合理的循證醫(yī)學結(jié)論，可有效引導學生獲得正確結(jié)論，據(jù)此指導神經(jīng)外科臨床實踐，對神經(jīng)外科臨床教學大有裨益。
2結(jié)合問題為基礎教學法的循證醫(yī)學培訓體系的內(nèi)容和評價
2.1培訓體系的建立及具體授課內(nèi)容
循證醫(yī)學相關課程培訓：①循證醫(yī)學課程理論授課。介紹文獻檢索、證據(jù)獲得及評價方法；②循證醫(yī)學專題講座。Meta分析在神經(jīng)外科疾病診療過程中的應用實例；③神經(jīng)外科案例分析。重點選取腦腫瘤目前診療進展及治療方案薈萃分析評價。舉辦循證醫(yī)學雜志沙龍（Journal club）：①選擇相關的新發(fā)表的論著作為Journal club交流文獻。文獻質(zhì)量由主講教員把關，以提高學生的關注程度和討論熱情。②組織學生提前查閱相關背景材料，準備多媒體資料、幻燈片、手術(shù)錄像等，提出待解決的臨床問題并匯報文獻。③組織提問和討論，討論內(nèi)容多集中在文中研究方法、統(tǒng)計方法是否得當，文中對研究數(shù)據(jù)的解釋是否合理，文中的研究結(jié)果是否有臨床應用價值等方面。問題為基礎教學結(jié)合循證醫(yī)學教學具體授課內(nèi)容：由1名主講教員和3名見習課、討論課授課教員組成教學團隊，主要由7個學時完成。具體授課內(nèi)容：①選取神經(jīng)腫瘤典型病例，引導學生提出有關疾病診斷、治療等需要解決的問題；②組織學生根據(jù)所需解決的問題通過EBM網(wǎng)站及其他文獻檢索途徑，查尋最新、最佳證據(jù)；③根據(jù)循證醫(yī)學評價文獻的原則，以小組為單位對研究證據(jù)的真實性和實用性進行嚴格評價，并結(jié)合病例具體情況，闡述自己的診斷和治療；④指導教師進行點評和小結(jié)，最后提出臨床處理方案；⑤密切觀察和隨訪，總結(jié)臨床經(jīng)驗，對已進行的臨床實踐作后效評價；⑥對學生進行問卷調(diào)查了解學生對循證醫(yī)學理念指導下教學的評價。問卷內(nèi)容包括循證醫(yī)學教學是否能夠強化基礎理論知識，是否有利于臨床技能的掌握、擴大視野、開拓思維、激發(fā)學習興趣、提高學習效率，是否有利于提高自學能力和臨床思維能力以及是否贊成該教學方式等問題。
2.2教學效果的評價
在神經(jīng)外科專科見習及培訓結(jié)束后，增加循證醫(yī)學案例分析考核評價內(nèi)容，使其成為醫(yī)學生綜合能力考核評價系統(tǒng)的一部分。通過循證醫(yī)學案例分析考核評價的結(jié)果，反饋到教學各環(huán)節(jié)，進一步改善教學質(zhì)量，提高醫(yī)學生應用循證醫(yī)學證據(jù)解決臨床問題的能力。在作者所在校2009級軍醫(yī)五年制臨床醫(yī)學專業(yè)的學員中，共發(fā)出不記名評價表60份，全部收回，并有效。80%以上學生們認為通過引入循證醫(yī)學的教學法能提高學習技能，激發(fā)學習興趣，很有必要開展PBL結(jié)合EBM教學。
1.1一般資料
選取了2012年9月~2013年9月在本院治療的神經(jīng)外科患者200例作為研究對象,其中男125例,女75例,年齡22~70歲,平均年齡46歲,其病情類型包括：腦出血64例,腦挫裂傷36例,頭部外傷44例,硬膜外血腫56例,所有的患者在入院前沒有感染疾病。
1.2神經(jīng)外科常見的護理風險
①跌落。
神經(jīng)外科患者的意識一般都比較不清晰,患者的定向和穩(wěn)定性比較差,肢體功能異常,所以很容易從床上跌落或者是因為意外而摔倒,增加了臨床護理的風險性。
②外皮損傷。
神經(jīng)外科患者因為神經(jīng)功能失調(diào),其感覺能力較弱,對刺激不敏感,很容易被燙傷,或者是長期的臥床,導致血運受阻,出現(xiàn)了皮膚潰瘍、壓瘡等等情況
③窒息。
術(shù)后患者的吞咽功能受到影響,其由于手術(shù)的影響,導致了患者經(jīng)常性的嘔吐,而嘔吐物堵塞在呼吸道,窒息的情況臨床是比較常見的。
④非計劃性的拔管。
神經(jīng)外科患者的病情都是很危重的,各類引流管的設置是必須的,而管道的增加,也會讓臨床護理的風險性增加,因為計劃外的拔管會讓患者生命受到威脅。
⑤感染。
重癥神經(jīng)外科患者因為免疫能力較差,侵入性操作比較多,如果消毒和操作都不規(guī)范,沒有遵循無菌原則,很容易引發(fā)院內(nèi)感染,導致患者的病情更加嚴重,出現(xiàn)并發(fā)癥。
⑥患者病情的變化快。
神經(jīng)外科患者的病情發(fā)展往往是非?？斓?醫(yī)護人員如果不注意,很可能會讓患者的病情急轉(zhuǎn)直下,臨床中的重癥患者受到很大的風險威脅。
1.3護理風范防范措施
結(jié)合神經(jīng)外科患者的臨床癥狀以及風險性因素,對患者進行了科學的護理方式,讓患者得到比較有效的護理。
①重視對護理人員專業(yè)技能的提高,加強對護理工作人員的管理。
要重視對護理工作人員的理論知識和專業(yè)技能的培訓,加強對護理人員的風險教育工作,特別是針對從業(yè)時間短的人員,最大限度的從臨床角度杜絕安全隱患。
②建立和完善護理制度,
用制度來約束護理人員的護理行為,建立護理風險管理小組,設定組長,由組長來進行監(jiān)督,根據(jù)患者的住院資料來評估風險,對護理服務內(nèi)容進行規(guī)劃,提供科學有效、安全的護理方式。
③要防止非計劃性的拔管事件的發(fā)生。
人工氣道會讓患者產(chǎn)生強烈的不適性,所以醫(yī)護人員要做好患者的思想工作,對于神志尚清的患者要耐心講解人工氣道的重要性,讓患者主動配合治療；對于精神恍惚、煩躁的患者應該進行適當?shù)募s束,必要的時候按照醫(yī)生的囑咐使用鎮(zhèn)定劑。
④減少窒息的發(fā)生率。
手術(shù)之后,護理人員要和患者家屬共同配合,嚴格禁食禁飲,采取鼻飼供給營養(yǎng)；等到吞咽功能恢復之后逐漸進取適當?shù)牧魇?保障其病情的穩(wěn)定。
⑤對感染的預防。
護理人員要嚴格無菌操作,定期更換導管,對病房的物品表面也要進行常規(guī)消毒,協(xié)助患者清潔皮膚,杜絕感染事件的發(fā)生。
2結(jié)果
本院在開展神經(jīng)外科護理風險因素分析及防范措施工作后,其護理風險事件發(fā)生率由實驗前的70%降低到20%,其患者的滿意度從之前的80%上升到98%,其醫(yī)療效果尤為顯著。
3小結(jié)
關鍵詞：神經(jīng)外科醫(yī)院感染管理
神經(jīng)外科是醫(yī)院我院重點科室及危重病人集中進行病情觀察和治療護理的場所，這些病人往往導管多、侵襲性操作多、抗生素使用多，兒機體抵抗力又弱。對我院神經(jīng)外科實行目標性監(jiān)測，并對資料進行相應分析，報告如下。
1資料與方法
1.1調(diào)查對象與方法2008年9月6號-2009年2月28號收住我院神經(jīng)外科的病人，每日填寫《邯鄲市院內(nèi)感染調(diào)查登記表》，記錄是否留置深靜脈導管，導尿管、氣管插管、氣管切開以及當天最高體溫等，并查閱病例，觀察病情直出院為止。
1.2診斷標準按照國家衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標準（實行)》判定感染病例。
1.3統(tǒng)計學方法采用x2檢驗和u檢驗進行數(shù)據(jù)處理。
2結(jié)果
2.1神經(jīng)外科醫(yī)院感染發(fā)病率高于同期全院感染發(fā)病率
神經(jīng)外科79例手術(shù)病人中，發(fā)生醫(yī)院感染率15，醫(yī)院感染率為18.99%，高于全院同期感染率發(fā)病率（5.73%），差異具有統(tǒng)計學意義（x2=7.56,P<0.01）
2.2神經(jīng)外科醫(yī)院感部位分布情況
3討論
3.1神經(jīng)外科感染率高于收治對象有關
神經(jīng)外科主要收治對象為大面積腦出血疾病手術(shù)后病人，腦腫瘤、腦外傷、顱腦損傷等手術(shù)后病人，這些病人都具有病情危重、手術(shù)時間長、手術(shù)難道大，手術(shù)切口大等特點，是醫(yī)院感染的易感人群，因此，神經(jīng)外科感染發(fā)病率明顯高于同期全院感染發(fā)病率。本組病例中，氣管插管、氣管切開置管病人感染發(fā)病率明顯高于其他侵入性操作，主要原因為：病人病情重，多昏迷，氣管插管時間長，氣管插管、氣管切開總天數(shù)大269天，平均（4.04±1.36）天每人，所以必須把神經(jīng)外科作為醫(yī)院感染監(jiān)測的重點部門，尤其是大手術(shù)和危重病人應作為監(jiān)測的重點對象。
3.2神經(jīng)外科感染與侵入性操作密切相關
留置導尿管、留置深靜脈管、氣管插管、氣管切開的平均天數(shù)與泌尿道感染、血液感染以及肺部感染發(fā)生率具有相關性。其中，肺部感染高于血液感染及泌尿道感染，因此，深靜脈置管、留置導尿管、氣管插管、氣管切開等操作要嚴格執(zhí)行無菌才、操作，在可能的情況下，插管留置時間盡量縮短，同時，要做好危重病人呼吸道護理，加強相關性醫(yī)療器械的消毒管理。
3.3神經(jīng)外科病人獲得性肺部感染與基礎疾病狀態(tài)好醫(yī)源性因素有關
神經(jīng)外科15例病人發(fā)生肺部感染的病人狀況顯示，氣管插管、氣管切開大于或等于24小時、使用h2受體阻滯肺部感染發(fā)生有關，正常人口咽部菌群包括許多可引起肺炎的致病菌，如：肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等，可隨口咽部分泌物經(jīng)吞咽等動作進入下呼吸道，通常情況下支氣管粘膜--纖毛排泌系統(tǒng)能有效清除吸入氣管內(nèi)的細菌，但氣管插管、氣管切開無疑破壞了下呼吸道正常的防御機能，時間超過24小時，肺部感染也就隨之發(fā)生。另外，使用h2受體阻滯劑或抗算劑導致胃酸酸度下降，胃內(nèi)定植菌增加，再通過口咽部至下呼吸道而引發(fā)肺部感染。
因此，深靜脈導管、留置導尿管、氣管插管等操作要嚴格執(zhí)行無菌操作，氣管插管拔管前一定要徹底吸出氣道內(nèi)痰液，以免分泌物積聚導致肺部感染。h2受體阻滯劑或抗酸劑要合理應用，另外，要加強機體免疫功能，血清白蛋白低的病人應及時補充白蛋白、球蛋白。
神經(jīng)外科醫(yī)院感染的發(fā)生還與環(huán)境有關。有些醫(yī)務人員為了保護自己，在工作中戴手套不及時洗手，導致工作環(huán)境的污染。據(jù)對醫(yī)護人員手的微生物監(jiān)測顯示，洗手前僅10%的人合格，洗手后合格率達97%，手是醫(yī)院感染發(fā)生的重要傳播途徑，因此，除了要加強環(huán)境表面的消毒外，作為神經(jīng)外科的醫(yī)務人員，養(yǎng)成隨時洗手的習慣非常重要，兩次操作間必須洗手，以免交叉感染，只有這樣，才能降低神經(jīng)外科獲得性醫(yī)院感染的發(fā)生率。超級秘書網(wǎng)：
