時間：2022-07-19 11:24:20
序論：在您撰寫見習論文時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導您走向新的創(chuàng)作高度。
1．1制定助理護士工作職責，規(guī)范助理護士行為助理護士在責任護士的指導和帶領下完成患者生活護理、非創(chuàng)傷性或侵入性的護理工作，包括整理病床單元、更換床單，協(xié)助患者更換衣服，洗漱、洗頭、擦浴、訂餐、進食，協(xié)助患者服藥，測量生命體征，陪送普通患者到相關科室做檢查，到藥房取藥，同時負責護士工作站、治療臺、治療車等及病區(qū)儀器、設備的清潔。
1．2制定助理護士技術能力要求和工作標準由護理部制定助理護士技術能力要求和工作標準，能力要求和工作標準以體現以患者為中心、為患者提供連續(xù)全面的護理為原則?？剖易o士長或帶教干事指導、督促助理護士完成基礎工作。
1．3激勵機制表現優(yōu)秀者可在我院繼續(xù)實習;實習考核優(yōu)秀者，畢業(yè)后可被我院優(yōu)先錄取為正式助理護士。在助理護士期間，若考取大專，畢業(yè)后可晉升為我院合同制護士，按我院合同制護士管理辦法實施管理。
1．4評價方法(1)護士長對助理護士的工作表現、業(yè)務能力進行評價，填寫助理護士考核評價表，考核內容包括:個人素質(20分)、護理質量(54分)、教學(6分)、護理安全(20分)，總分100分;(2)病區(qū)向住院患者發(fā)放護理工作滿意度問卷調查表，問卷內容包括入院宣教、健康教育、服務態(tài)度、儀表舉止、基礎護理落實、技術操作水平等18個條目，調查表總分為100分，得分在85分為及格(調查表中滿意10分，較滿意5分，不滿意0分);(3)引入見習護士補充助理護士崗位前后半年護理不良事件發(fā)生率、基礎護理合格率、特一級護理合格率、陪護率、患者滿意度均以醫(yī)院每月護理部檢查結果為準。
1．5統(tǒng)計學方法采用描述性統(tǒng)計方法。
2結果
2．1引入見習護士前后護理不良事件比較，見表1。
2．2引入見習護士前后基礎護理、特一級護理合格率、陪護率、患者滿意度比較，見表2。
2．3助理護士考核評價6個月后見習護士考核平均98分。
3討論
3．1合理的護理人員配置是優(yōu)質護理服務持續(xù)開展及護理質量的重要保證。目前我國多數醫(yī)院科室臨床護士緊缺，衛(wèi)生部對204所醫(yī)院護士人力資源的調查顯示［2］，人力資源的配置在技術職務與崗位分配上存在脫節(jié)現象［3］。主要原因包括未實現分層級管理、崗位管理，一些高、中級職稱、本科學歷護士除承擔科室護理管理和護理教學外，還和低年資、低職稱、中專護士從事同一水平的護理工作，使護理人員的能力得不到充分、合理的發(fā)揮［4］，從而造成人力資源浪費，導致護士缺乏個人發(fā)展的動力［5］。工作細化、責任護士分管患者時，治療工作量較大，護士力不從心，忙于完成醫(yī)囑、治療而無時間認真完成患者的生活護理及健康教育，部分生活護理、低技術含量工作只有依靠護工來完成，專業(yè)護士從事基礎護理的時間很少。護理崗位分工缺乏科學性，不能體現資歷、學歷、能力、職稱的不同，未體現護士分層級管理，制約了護理人員專業(yè)能力的提高和職業(yè)的發(fā)展，造成“一邊在培養(yǎng)高等人才，而另一邊高等人才卻在浪費”的情況，威脅著我國護理隊伍的穩(wěn)定和可持續(xù)發(fā)展。后勤及輔助系統(tǒng)工作未能為科室解決實際困難，部分護士仍耗在對賬、領藥等非護理工作中。年輕護士比例較大，各科室結婚、生育休假，造成病區(qū)護士在編不在崗。另一方面，患者自己高價雇用的護工未經過規(guī)范崗前培訓，不能較好的滿足患者各方面的需求。主觀因素、客觀因素導致護理質量下降，患者及家屬對護理服務不滿意。
3．2隨著按職稱上崗、分層次使用護士的措施在全國逐步推行，在北京、上海、廣州等醫(yī)學前沿醫(yī)院設置了助理護士崗位，一方面，有助于緩解醫(yī)院科室人力資源不足的現狀，緩解了注冊護士從事基礎護理的工作壓力，成為注冊護士的得力助手［9］。根據護士的技術職稱、學歷、業(yè)務能力和臨床經驗，科學、合理地實現各級人員的分層次使用，使各級護理人員人盡其才，高、中級護理人員有更多的時間和精力從事帶教、科研、質量控制等工作，以提供更優(yōu)質的護理服務。另一方面，助理護士與護工教育層次、素質相比較更具優(yōu)勢，患者更愿意接受具備一定專業(yè)知識和操作技能的護士為其服務，而且為患者節(jié)省了住院期間雇傭護工的費用，提高了患者的滿意度，專業(yè)的護理減少了護理不良事件的發(fā)生，縮短患者的住院時間，減少了醫(yī)療費用。
3．3將見習護士引為助理護士在病區(qū)補充助理護士崗位，逐漸取代護工，這無疑是對護工隊伍的一種巨大沖擊，這是我們在優(yōu)質護理中一種新的探索和嘗試。目前中等專業(yè)護理院校學生就業(yè)形勢嚴峻，通過護理專業(yè)人才培養(yǎng)方案、課程結構模式的改革，引入見習護士補充助理士護崗位，培養(yǎng)中等專業(yè)護理院校學生具有良好的護理服務理念及職業(yè)素質，臨床實踐鞏固了在學校所學的專業(yè)知識、基礎護理技能，提高了與患者交流溝通的能力，積累了一定的臨床護理經驗，成為實用型護理人才，提高就業(yè)機會。醫(yī)院與中等護理院校一體化方案的實施不但為中專護生提供了就業(yè)機會，激發(fā)了助理護士的工作熱情和責任心，保證了護理安全，提高了護理質量，使護理工作更規(guī)范、高效，同時提高中等專業(yè)護理院校護理職業(yè)教育的教學質量。
4小結
根據腫瘤內科的特點進行臨床帶教
1帶領學生對腫瘤學的基礎內容、臨床表現、主要診斷方法、鑒別診斷、診斷依據和治療原則等進行簡要、系統(tǒng)的復習并簡單地介紹腫瘤治療的新進展。明確惡性腫瘤并不是一個單獨的疾病，而是全身病變的局部表現，病人病情的評估涉及多系統(tǒng)器官臟器，腫瘤的綜合治療涉及手術治療、放射治療、化學藥物治療、分子靶向治療及生物免疫治療等，使學生充分了解腫瘤?？圃\斷治療的規(guī)范性，積極引導學生樹立起腫瘤“綜合治療”的意識，既根據患者的身體狀況及腫瘤的病理類型、病理分期和發(fā)展趨勢，有計劃地、合理地運用現有的治療手段聯合治療，以便最大幅度地提高病人生存率，改善病人的生活質量。引導學生樹立起多學科協(xié)作的意識，調動其實習的積極性。
2選擇典型的病案進行臨床教學。為避免與患者發(fā)生不必要的糾紛，預先對相關病人做好耐心的解釋工作，爭取病人的理解從而獲取病人對見習帶教的支持和配合。
所選病例應符合教學需要，能體現教材的理論知識，既能密切聯系臨床實際又不脫離教學內容，具有代表性，且記錄真實可靠、規(guī)范準確，實驗室檢查資料齊全、關鍵的檢查報告不能缺少，具有一定的復雜性和研究價值，使學生能利用所學的課本理論知識進行分析和討論，做到理論聯系實際貫穿見習的全過程。讓學生熟悉病人的病情，學會如何問診，學會觀察和檢查病人。圍繞病人的陽性體征、診斷依據、鑒別診斷、治療方案等進行啟發(fā)式的討論。
3利用多媒體進行臨床帶教。多媒體具有直觀性好、存儲量大、處理速度快、準確性高、邏輯判斷和交互對話等優(yōu)勢，其表現形式有趣生動，由抽象化為具體，以靈活多樣的形式組織教學，有效地縮短學習時間和提高教學質量。
帶教老師應把傳統(tǒng)的教學與現代的多媒體結合起來，從而實現最優(yōu)化的教學目標。
4在帶教過程中，要特別注意訓練學生的基本功。從病史的采集、體格檢查、病例的書寫、病例的記錄、出院小結等方面和基礎操作技能:如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺等均要嚴格要求和培訓。
5定期組織病例分析討論，培養(yǎng)學生科學的臨床思維。在對一些疑難病例分析和討論過程中，鼓勵學生積極發(fā)言，包括初步診斷、診斷依據、應進行的輔助檢查、應與鑒別的疾病、怎樣鑒別及確診后怎樣治療等，既可鍛煉學生的口頭表達能力，又可鍛煉其分析、思考、歸納及綜合能力，初步訓練學生的臨床實踐能力。最后由帶教老師對學生的發(fā)言進行分析和總結，可以使學生從討論和老師的分析總結中獲得系統(tǒng)的知識和處理病人的實踐經驗，培養(yǎng)學生的臨床思維能力。臨床思維能力是指將所學的理論知識融會貫通于臨床實踐中，對具體的臨床現象進行思路清晰、邏輯性強的分析和思考，最后作出符合實際的判斷。以導學制的教學方式培育學生學習的自覺性和解決實際問題的能力。導學制教學的基本理念是以學生為學習的主體，老師為主導，引導學生自主學習，帶著問題“研究性學習”可使學生學習潛能和探究能力得到更好的發(fā)展。
6時刻注意新知識的傳授。隨著醫(yī)學知識的不斷更新和診療技術的不斷提高，帶教老師要不斷地更新自己的知識結構，熟悉掌握新知識并在帶教過程向學生傳授。以使學生緊跟腫瘤學的前沿，掌握廣泛的知識面，為以后走向工作崗位打下良好的基礎。
選擇高素質的老師帶教，言傳身教，培養(yǎng)學生良好的醫(yī)德醫(yī)風
臨床教學質量的根本保證是高素質的教師。腫瘤學涉及內容廣泛，要求教師要具有系統(tǒng)的、全面的、專業(yè)的知識，要通過不斷地學習充實自己，更新知識結構，拓寬自己的知識面以提高教學能力。要充分調動教學雙方的積極性，盡可能收到好的教學成效。腫瘤內科與其他科不同之處在于患者為惡性腫瘤病人。腫瘤患者是一個特殊的群體，在心理上往往出現懷疑、恐懼、悲觀、抗藥等心理反應，嚴重者甚至失去生存信心。
關鍵詞：臨床病例討論；呼吸系統(tǒng)疾??；護理本科生；臨床見習；臨床思維
我校近年來實行了成人護理學課程教學模式的改革，學生在學習了醫(yī)學基礎和臨床基礎課后，早期進入臨床見習，增加了實踐的機會。臨床典型病例討論這一生動有趣的學習形式，也成為臨床實踐中培養(yǎng)護理本科生進行病史采集、掌握相關疾病臨床表現及護理觀察要點、制訂切實可行及針對性強的護理診斷和護理措施等臨床綜合能力的重要教學活動之一。其程序是事先選擇相關疾病的典型病例，安排學生進行病史采集、相關體格檢查，并進行歸納總結，提出自己的護理觀察要點，制訂相應的護理診斷和護理措施。教師按照教學目的進行引導，組織學生就病史采集的完整性、相關陽性體征、臨床護理觀察重點、護理診斷和依據以及護理措施的制訂等進行充分討論，并有的放矢地進行輔導。在呼吸科臨床見習帶教中，通過病例討論方法的實施，能使學生鞏固所學的基礎理論知識，并與臨床具體病人相結合，培養(yǎng)學生正確的臨床思維，從而提高她們觀察病情、分析和解決臨床問題的能力，獲得良好的互動學習效果。下面將我們呼吸科開展典型病例討論教學的體會總結如下。
一、加強基本技能訓練
在臨床護理工作中，完善的病史采集、體格檢查、病情觀察及如何有針對性地實施有效護理措施等技能是一個護士的基本素質，也是學生綜合能力培養(yǎng)的重要內容。雖然護理本科生已經經過了診斷學及成人護理學的學習，但因學生缺乏實踐經驗，問診的技巧及體格檢查正規(guī)性還較欠缺，造成采集病史簡單粗略，陽性體征掌握不全，對疾病的具體臨床表現、可能出現的相關并發(fā)癥、護理觀察重點等不能詳細、正確地進行描述。因此在病例討論過程中，我們十分強調臨床基本技能的訓練，包括采集病史、體格檢查及其手法的規(guī)范化和系統(tǒng)化、陽性體征的正確描述等，對學生存在的缺點和不足嚴格地加以糾正。
呼吸科臨床病例討論選擇的內容以呼吸科的常見病、多發(fā)病為主，如COPD、肺炎、自發(fā)性氣胸等。由于呼吸系統(tǒng)疾病存在臨床癥狀特異性差、代償能力強等特點，要求學生除掌握問病史的一般方法外，還要注意學習呼吸系統(tǒng)疾病在臨床表現方面的差異性。例如呼吸系統(tǒng)疾病的患者，大多有咳嗽、咳痰、呼吸困難三大臨床表現，如果僅知道三大臨床表現，而不知道不同的呼吸系統(tǒng)疾病相關臨床表現的具體差異，則不利于對所學知識的掌握。弄清了咳嗽時間的長短，咳嗽的性質是干咳還是有痰，咳嗽的規(guī)律是陣發(fā)性還是持續(xù)性，與氣候及季節(jié)的關系；痰液的性質特點是白色泡沫痰，還是黃膿痰、鐵銹色痰；呼吸困難是吸入性的、呼出性的、還是混合性的等具體問題，就會發(fā)現盡管許多疾病都存在咳嗽、咳痰、呼吸困難三大臨床表現，但各種疾病的三大臨床表現各有其具體特點，發(fā)現和認識這些差別，將會使學生對所學的理論知識有深入的理解。
二、培養(yǎng)學生的臨床思維能力
臨床思維是臨床護士利用基礎醫(yī)學和護理學知識，對臨床資料進行綜合分析、邏輯推理，從而找出主要問題所在并進行歸納總結，在此基礎上建立疾病的護理診斷并實施有效護理措施的一種邏輯方法。當學生進入臨床見習時，往往會出現以下情況：一是診斷時往往只考慮一兩個癥狀即用所學的護理診斷往病人身上套，未進行詳細分析，這時教師要加以引導，拓展思路，把科學的思維方式作為教學工作的指導，在給學生解惑的同時，使學生受到一次科學方法上的訓練。二是雖然思路廣了，想得多了，提了很多的護理措施，但缺乏針對性，不夠深入、具體。這時教師應幫助學生進行深入的比較分析、去偽存真、去粗取精，增強學生的信心。結合病例，針對學生的每一分析步驟，提出問題，進行層層剖析，抓住主要矛盾進行引導，培養(yǎng)其臨床思維能力。如討論COPD時，討論的重點是臨床表現、相關誘因、主要治療、相關并發(fā)癥、護理診斷及具體護理措施，我們要引導學生按下列思路進行思考：病人的發(fā)病過程如何病人的生活習慣、工作環(huán)境該病人有哪些臨床表現采取了哪些治療措施要保證各項治療措施取得預期效果，護理上應采取哪些干預措施這位病人可能會出現哪些問題如何通過護理觀察及時發(fā)現問題，處理問題怎樣做好該病人的相關疾病宣教？從而起到以點帶面，將所學的知識融會貫通的作用。同時也使理論與實踐有機地結合起來，促使學生完成從感性認識到理性認識的飛躍。
三、培養(yǎng)學生自主學習的能力
通過病例討論的教學過程，我們不僅要教給學生相關的理論、具體的問診方法，更應該注意培養(yǎng)學生獲取知識和運用知識的能力，即“授之以魚，不如授之以漁”。每次病例討論前，教師都要求學生認真準備，準備的內容包括與病例相關的醫(yī)學基礎及臨床護理知識，近年出版的有關書籍，上網查詢相關護理論文等，歸納總結出關于具體疾病的認識，提出自己的見解，這種全面查詢相關知識的過程，有助于提高學生對資料檢索、邏輯分析的能力，培養(yǎng)她們的獨立性和創(chuàng)造性，減少她們對教師的依賴，從而培養(yǎng)她們較強的自主學習能力，整理、歸納新知識、新信息的能力。病例討論時，我們更要充分發(fā)揮學生的主動性，放手讓她們先去想、先去討論，然后教師再給予分析、補充、總結。只有這樣，學生對教師的糾正和講解才更能領會，才能掌握好重點內容，印象也會尤其深刻。學生由此學到的不只是一招一式，而是學會了舉一反三。經過積累，學生會逐漸形成獨立思考的習慣，提高解決問題的能力。
臨床護理學是一門實踐性的學科，只有通過臨床實踐和理論的結合，以學生臨床思維培養(yǎng)為重點，開闊學生的視野，才能培養(yǎng)出高素質的護理人才。從這個意義上講，臨床典型病例討論教學法訓練了學生的基本功，培養(yǎng)了其正確的思維方法及對病情的觀察和實際處理能力，不失為一種將醫(yī)學基礎和臨床初步實踐有機結合起來的有效途徑。
參考文獻：
本文作者：王卓蔡和平黃瑾楊黎孫華君高申工作單位：第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院藥學部
本屆學員的見課時為1周（共5個半天時間），學員人數有88名。作者設計了在本院臨床科室見習4個半天，共8個臨床科室（呼吸內科、消化內科、心血管內科、血液內科、內分泌科、腫瘤科、神經內科、風濕免疫科），提前布置標準格式的藥學病例分析作業(yè)，見習完成后舉行分組和集中病例分析、討論和報告的方案。學員分組及教學分工88名學員均分為8個小組，每組選定1名組長，配合本組學員的教學組織和協(xié)調管理。教學由臨床醫(yī)師和臨床藥師分工協(xié)作進行，臨床醫(yī)師負責病例的床邊問診、病史回顧及診治分析，臨床藥師負責啟發(fā)學員藥學診斷（pharma－ceuticaldiagnosis）分析和藥學服務計劃，負責組織和輔導分組討論及集中病例分析匯報。時間分配及教學內容安排為保證教學效果，每個病區(qū)同一次教學僅安排1組學員，故4天內每組學員分別僅在4個病區(qū)輪轉見習。每個病區(qū)每次準備2例典型病人，由帶教醫(yī)師進行床邊問診和病史歸納總結訓練，并每組安排1～2名學員在老師的輔導下對1例病人進行問診練習，其他學員在旁邊觀摩、記錄并補充。臨床藥師在病區(qū)的帶教內容主要為啟發(fā)學員對病人的用藥史、藥品不良反應（ADRs）史進行詢問和歸納，并結合病人的個體特點進行藥學診斷分析，歸納藥學服務的要點。病例分析作業(yè)項目考慮到藥學專業(yè)學生缺乏診斷學理論知識和體格檢查等操作的技能學習和培訓，故在臨床見習時對病人的體格檢查，僅由帶教醫(yī)師進行示范教學，不要求學員進行訓練。故學員需要重點掌握的是如何與病人、醫(yī)護人員的溝通，直接或間接地獲得與病人的病史和用藥史有關的資料。如何通過這些資料，總結病人藥物治療特點，提出基本治療原則，并利用前期課程的知識對目前藥物治療方案進行重點分析和評價，進行藥學診斷思維訓練，繼而針對其提出藥學服務的主要要點。具體地說，要求每位學員在每一臨床科室必須認真聽講并實際訓練，獲取具體的病例材料。每人至少在每個科室完成病例分析作業(yè)1份，即共需完成4份作業(yè)。病例分析作業(yè)的項目主要包括五部分：病人基本情況和主要病史分析，病人用藥史和ADRs分析，病人現用藥方案及其評價，病人藥學服務要點分析，病例學習后對藥師職業(yè)的反思。病例分析分組討論及報告會先進行各小組內部的病例分析討論會，每組從輪轉的4個臨床科室內學習的8例病例中選出4例，分別派學員進行病史摘要報告和以藥學診斷與藥學服務計劃為主要內容的病例分析，繼而由其他同學進行補充和糾正。每組由1名臨床藥師旁聽，并進行必要的輔導，就病例補充性地提出一些問題，啟發(fā)學員進一步思考和分析總結，以領會教學及技能培養(yǎng)的重點。集中的病例報告會是由各組選定1例病例，制作成PPT并派1人代表小組成員進行現場病例報告，繼而由醫(yī)院的臨床醫(yī)師、臨床藥師及藥學院的藥理學帶教老師聯合組成的評委組，就其報告的病例進行提問，分別就藥物相關問題提出疑問，由報告人現場解答，必要時現場其他同學可以適當補充。最后由評委根據實際表現給出最后得分。
學生的自我評價分組見習作業(yè)的完成很大程度上依賴于小組內部成員的協(xié)作與配合精神，在對各自學習效果和取得成績的評價上，充分發(fā)揮學員自我管理、自我評價的作用很重要。為此，在小組作業(yè)完成后，首先由組長組織小組成員討論，為每個成員給予評分（score1），重點依據每個成員在臨床見習中的整體表現和對集體成果的貢獻情況來打分。帶教老師的評價藥學帶教老師是整個見習計劃的設計者和輔導者。在分組討論中，帶教老師認真聆聽每個學員的口頭報告，及時指出其中存在的問題，必要時給予啟發(fā)和輔導，以進一步規(guī)范其病史的總結陳述以及用藥評價的規(guī)范性和完整性。同時，帶教老師還認真閱讀每個學員完成的書面病例報告作業(yè)，并根據其完成質量給予評分（score2）。評委組對病例分析報告的評價在見習期最后階段，每組制作1例典型病例分析報告的PPT文件，并派出代表進行現場口頭陳述和分析，由臨床醫(yī)師、臨床藥師及藥理學老師組成的評委組對其進行現場提問，并對每個報告的質量和報告者的表現進行整體評分（score3），該成績作為該組學員的集體得分。每位學員的個人成績（score4）是由學員自我評分和帶教老師評分的平均值作為個人得分權重，再乘以本組集體得分所得出的分值，即：（score4）＝［（score1）＋（score2）］／2×（100％）×（score3）。結果與講評所有的學員都積極投入到這次臨床見習中。由于教學和考核方案設計比較細致，學員對這次見習有較大的興趣，每個學員都盡可能地做到最好，并且努力取得更好的成績。在臨床學習階段，他們能遵守安排和規(guī)定，主動求教，并爭取機會與病人交流，有不懂的問題及時向帶教老師請教。在病例分析書面作業(yè)完成方面，學員能夠針對具體的病例歸納、整理臨床獲得的信息和帶教老師的意見，并主動查閱大量參考文獻，整理和充實自己的作業(yè)與報告。在小組討論階段，學員們的熱情也很高，在一位同學報告的同時，其他同學能夠認真地聆聽并積極地給予補充和建議。最后，在小組代表的演講報告中，演講者都是小組成員集體推舉者，并且能夠充分應用自身優(yōu)勢和努力，為集體獲得最好的成績。每個環(huán)節(jié)中，在每一位成員的共同努力下，各小組的成績不相上下，每個同學的最終得分也差距不大。各組學員的得分分布情況見圖1。圖1各組學員的成績分布情況Figure1Thescoredistributionofstudentsineachgroup在病例報告會的最后，分別請評委組的醫(yī)師代表、藥師代表和藥學院藥理學老師分別對學員的整體表現和存在的問題進行了講評，使學員對自己的優(yōu)缺點得到具體的反饋，并獲得具體的認識。在教學結束后，為了對這次教學嘗試進行全面的反饋，作者還對學員進行了無記名的問卷調查，了解學員們對這種教學方式的各種評價、建議和看法。
帶教老師藥物治療學是針對臨床藥學專業(yè)的需求，自2001年起為藥學本科生開設的新課程。然而，課程設置之初，由于師資力量的缺乏，先由臨床醫(yī)師進行理論授課，并且無臨床見習環(huán)節(jié)。盡管臨床醫(yī)師授課具有高度的時效性和新穎性，可以將臨床最新的診治指南融會于具體授課中，并且列舉出具體的病例資料以加強學員的理解程度，但是藥學專業(yè)的學員從來沒有機會接觸臨床，無法親身感受臨床藥物治療的實際情況。因此，臨床見習是幫助學員從理論走向實踐的重要橋梁。2009年起，藥學院安排具有醫(yī)學學歷背景的藥理學老師承擔藥物治療學的理論教學，盡管其對藥物治療學的理論和機制講解得比較深入和系統(tǒng)，但學員反映該課程的理論與臨床實際應用尚存在距離。此時增加臨床見習更顯得必不可少。然而，由于藥理學老師多年不從事臨床工作，甚至對臨床現狀比較陌生，故無法勝任臨床見習帶教工作。雖然在臨床常規(guī)工作的臨床藥師應該承擔起此項工作，然而由于其人數較少，且僅分布于少數局限的科室，故目前仍缺乏足夠的帶教能力。在這樣特殊的階段，由臨床醫(yī)師和臨床藥師相互分工協(xié)作，分別承擔臨床見習不同環(huán)節(jié)的教學任務，并且最終將對病人進行的藥學診斷和藥學服務作為藥學本科生重點訓練和作業(yè)的內容，成為教學的重點。通過本屆學員的帶教證明，這樣的教學組合得到了絕大多數學員的歡迎和認可，也將是最近階段臨床藥師師資不足條件下的較好方式。見習方式與時間安排本次見習由于課程與帶教單位的工作需要，安排在了理論課教學的中段，并且時間壓縮至短短的1周。雖然較以往無臨床見習有了進步，但也突出地暴露出缺陷。比如，學員事先未系統(tǒng)接受問診、與病人交流、藥歷書寫要求、藥學診斷要領、藥學服務計劃制定的思路與重點等基本理論知識和技能的培訓，因而對學員和帶教老師的壓力比較大，也會不同程度地影響教學的效果。盡管在病例報告會上，學員們盡可能地發(fā)揮成員互助的優(yōu)勢，查閱了大量的資料，分析病例及相關問題，但其在解決方法及其細節(jié)，以及可行性方面存在明顯不足。今后在見習安排中，一方面應盡可能延長時間，使學員能有較充裕的時間仔細學習和體會臨床工作的經驗；另外，應在理論知識、包括相關技能的理論培訓后，或同步分段進行相應實踐的見習，這樣其理解和掌握的效果會更加好。第三，集中的臨床實踐從組織上更為方便，但是由于學員集中，多數人的學習效果可能會打折扣，一如實驗室的示教實驗一樣，不動手而僅靠觀摩，仍然不能使受訓者有具體的感性體會。因此，在今后可能的條件下，可以采用非集中的、或更大范圍內而時間相對分散的學分制見習方式，即學員在一段時間內可以到更多病區(qū)參加臨床教學查房，以及臨床藥師病例分析學習，積累到一定的學分后再申請進行考核。但這依賴于臨床常規(guī)的教學查房開展情況；考慮到藥學本科生的需求，同時也需要臨床藥師更廣泛地開展日常工作和帶教。作業(yè)形式本次見習采用了完成書面作業(yè)和口頭分析報告相結合的作業(yè)形式，目的是既訓練學員書面分析總結的能力，又能考察其口頭表達和答辯的能力，這是臨床藥師實際工作中必備的基本技能。由于學員在事先未接受過系統(tǒng)的問診、交流等技能培訓，故對這方面并未納入考核項目，僅僅是讓其觀摩和在老師輔導下進行嘗試，最終體現在獲得信息的書面作業(yè)中。對于規(guī)范化的藥歷記錄，目前在中國臨床藥師的工作中比較重視，但尚無標準化格式和要求，主要局限于教學培訓和自我積累，故作者采用了提綱式作業(yè)，啟發(fā)學員正確地獲得和準確地記錄必要信息。這在目前的條件下，可以讓學員對臨床藥師的實際工作情況有比較感性的認識，同時也可以綜合反映學員在很短的時間內接受培訓和自我訓練的效果。評估考核方式為體現本次見習教學以病例為核心和分組協(xié)作的特點，本次見習教學中，評估與考核的形式也是較為復雜的。例如在評分考核中，既包括了對書面作業(yè)的考核，也包括了對口頭報告總結和分析能力的考核；既有學員自己的相互評價，又有帶教老師的評價，最后還有來自醫(yī)藥各個專業(yè)帶教組合的綜合評價；對于每個學員的考核成績，既包括了自己努力的成分，更體現了如何在小組作業(yè)中積極協(xié)作，為集體貢獻力量的成分，這充分體現了臨床藥師善于與各類同事相互協(xié)作和溝通的基本要求，以及自身刻苦鉆研、吃苦耐勞的精神?？梢允箤W員從短短的見習中體會到，做好一名臨床藥師，不僅要掌握必要的知識和技能，更需要自我訓練、不斷學習、吃苦耐勞以及與人協(xié)作的內在精神。見習教學的效果本次見習由于帶教力量、課程時間安排、作業(yè)設計等方面還有許多事先未能充分考慮到的問題，因而還存在諸多不足。在學員的表現方面，他們對臨床比較陌生，藥歷書寫不規(guī)范，討論重點不突出，目的不夠明確，希望在今后的設計和實施中不斷完善和改進。但學員對臨床和臨床工作有了感性認識，對帶教老師的醫(yī)德和教風表示欽佩，受病人堅強意志的感染，增強了職業(yè)責任性和神圣感。藥學專業(yè)本科生的培養(yǎng)目標不僅僅是醫(yī)院藥師，還有部分面向藥品的生產、經營、研發(fā)部門、管理部門，即使是醫(yī)院藥師也可能分布于制劑、調配、管理、科研等崗位，只有少部分直接面向臨床。即便如此，今后中國醫(yī)院藥師的趨勢是向臨床轉型［5］，而且即便從事其他崗位的工作，如果能夠對臨床一線、臨床病人的真正需求有所了解，必然對所從事的工作有積極作用。因此，此階段的教學內容仍然是必不可少的，并且也會對今后臨床藥學專業(yè)學生的培養(yǎng)進行有益和必要的嘗試和準備。
實驗診斷指臨床醫(yī)師根據病情選擇檢驗項目，實驗室根據醫(yī)囑對患者標本進行檢驗所得到的檢驗結果對疾病預防、治療和預后的評價，特別是對疾病診斷的臨床過程。實驗診斷學應根據培養(yǎng)對象不同而選擇適合的教學方法；教學對象是未來臨床醫(yī)師，教學應緊密結合臨床。通過病例分析、檢驗項目選擇，特別是檢驗結果分析和應用，進一步提高學生的解決臨床實際問題的能力。以前的教學均以標本類型或檢驗方法及檢驗項目的介紹為教學主線，而相對于臨床醫(yī)學生來說在檢驗項目選擇、檢驗結果與疾病關系的綜合分析方面的教學內容相對欠缺。因此在教學上應該教會學生如何選擇合適的檢驗項目來解決和判斷臨床問題，以及利用檢驗結果為臨床診斷提供科學依據。所以改變傳統(tǒng)的以標本類型及檢驗項目為重點的教學模式，進行以人體系統(tǒng)和主要臟器為主線的病例分析及實驗項目的教學實踐非常必要。
2實驗診斷學見習課程設置
實驗診斷教學課程在五年制臨床醫(yī)學專業(yè)一般安排在大三后半學期，學生基本完成醫(yī)學基礎課的學習，將要進入臨床醫(yī)學課的中間階段。實驗診斷對臨床醫(yī)學生來講是熟悉醫(yī)學檢驗中基本理論和臨床應用方面內容，基本了解檢驗方法的實驗原理，課程設置以尚紅等主編的《實驗診斷學病案與實習指導》為藍本，根據教學要求適當取舍，教學重點是實驗項目的臨床應用。其目的是通過病例分析體現和落實到實驗項目的選擇及其應用，提高學生對疾病診斷的綜合判斷能力，
2．1新老實驗診斷學教學見習課程設置比較
現行見習課的設置除增加病例討論外，還增加了肝功能、腎功能、糖代謝及電解質檢驗等生化檢驗內容。血型鑒定及交叉配血課程由輸血科老師講解。將以前重點講授的實驗方法、原理轉變?yōu)榱私鈱嶒炦^程，重點在病例討論及實驗項目的選擇。今后計劃在課時保證的情況下，適度增加免疫學和微生物學檢驗的相關內容，使學生更加全面地了解實驗診斷學涉及的領域。
2．2見習課教學內容
2．2．1課堂病例討論
選擇1至2例與本節(jié)實驗內容相關聯的病例，給出簡要病史、體格檢查結果，讓學生模擬選擇檢驗項目并以檢驗單形式提供檢驗結果。通過病例分析初步考慮疾病的診斷，重點為如何分析檢驗結果，為明確診斷還需做哪些檢驗項目。通過課堂病例討論體現和落實實驗診斷項目的選擇、應用及臨床意義。在病例討論的基礎上，告訴學生為什么選擇此項檢驗，然后安排相關的實驗操作、示教與見習，讓學生了解實驗過程及原理。如在血細胞形態(tài)學教學中，病例討論選取“貧血”病例，給出簡要病史、體格檢查結果后，由學生模擬開具醫(yī)囑并選擇檢驗項目。學生通常選擇“血常規(guī)”、“細胞形態(tài)”等診斷貧血的實驗室項目，教師則以檢驗單形式給出血紅蛋白、細胞形態(tài)等檢驗結果供學生討論。
2．2．2實驗課理論教學
和以前教學方式相同，理論課仍由一位具有副高以上職稱、既掌握理論知識且操作技能熟練的資深教師承擔。用播放幻燈片的形式講解實驗基礎理論、實驗過程、臨床應用等基本知識；介紹實驗項目所用儀器、設備的操作，實驗中的注意事項及生物安全等。如在血細胞形態(tài)學教學中，病例討論選取“貧血”病例，以討論細胞形態(tài)為主線，進行形態(tài)學教學，以播放幻燈片的形式展示各種細胞形態(tài)；介紹與病例相關的檢驗新項目，如網織紅細胞血紅蛋白含量及鐵蛋白等，同時介紹可用于貧血鑒別診斷的檢驗項目等，以及各項目檢測新技術、新設備等。
2．2．3實驗內容
實驗課由兩位中級或中級以上職稱教師承擔。實驗課教師首先準備好做實驗需要的標本、試劑、器材，并完成設備調試。首先嚴格按實驗操作規(guī)程給學生示教。在示教過程中再次簡要講解實驗目的、原理等。然后指導學生完成實驗，并再次強調注意生物安全。實驗標本盡量選擇與討論病例實驗結果一致或相近的標本，保證既有陰性標本，也有陽性標本。在指導學生完成實驗時，如發(fā)現學生實驗中的不當操作應及時指出、令其改正，并及時回答學生提出的問題，保證學生基本熟悉或了解常規(guī)檢驗項目的操作過程，能獨立完成基本檢驗項目檢測，如血細胞計數、紅細胞形態(tài)分析、白細胞形態(tài)分析、黏蛋白實驗等。關鍵是掌握檢驗項目的選擇依據、臨床意義及目的。要求學生書寫實驗報告，并對討論病例進行分析，包括討論病例的初步診斷及診斷依據、為明確診斷還需要做哪些其他檢查、應與哪些疾病進行鑒別診斷等。學生交回實驗報告及病例分析后，由教師對典型病例分析進行點評。示教對于一些高、難、精的實驗及貴重儀器，教師需給學生示教，使學生進一步了解檢驗醫(yī)學的現狀和發(fā)展趨勢，了解檢驗設備操作過程和測試原理，了解實驗診斷的質量保證體系及影響實驗診斷的相關因素；告知學生標本采集和送檢的重要性及注意事項，強調特殊標本（如腦脊液）的采集適應證和禁忌證；了解標本分析前、中、后整個檢驗過程，使學生理論結合實踐，將所學理論知識應用到臨床工作中。
3轉變教學模式的意義
1案例教學法的概念
案例教學法是根據教學目的和教學內容的要求，運用典型病例，將學生帶入特定的臨床場景進行案例分析，通過學生的獨立思考或集體協(xié)作，進一步提高其識別、分析和解決某一具體問題的能力，同時培養(yǎng)正確的管理理念、工作作風、溝通能力和協(xié)作精神的教學方法。
2案例教學法的基本原則
2.1基本性
“基本性”強調教學應教給學生基本的知識，包括基本概念、基本科學規(guī)律或知識結構。因此，在教學內容上，反對多而雜，力求去蕪求精。
2.2基礎性
“基礎性”強調教學內容應適應學生的知識基礎水平和智力發(fā)展水平，同時又要通過教學促進學生智力的發(fā)展。所以在教學內容上反對讓學生高不可攀，也反對過分容易，力求符合學生實際，循序漸進地開展教學，以便不斷激發(fā)學生的學習興趣。2.3范例性“范例性”是指精選范例性的或典型性的材料作為教學內容，通過同案例的接觸，訓練學生獨立思考與判斷的能力，使學生透過案例，掌握科學知識和科學方法論。
3案例教學法在普外科見習中的應用
學校對見習課的時間安排是固定的，但是由于普外科臨床病種的多樣化，見習課的時候病房中收治的病種經常與見習課所要求的內容不相符合，所以不能保證每次見習課時都能安排典型的在院病人進行分析學習，因此就需要我們根據教學要求準備典型的病例資料以供見習課時的使用，通過案例教學法進行見習課的教學。在普外科見習課堂中，教師是根據教學目的和教學內容的需要，在復習相關的基本概念和知識結構后，以經典病例為先導，提出問題，組織討論，充分調動學生的主動性、積極性和思維能力。在見習課之前，我們首先通過“出院診斷”檢索從醫(yī)生工作站系統(tǒng)中查詢既往住院患者的臨床病例，從中選擇典型的臨床病例并記錄其住院號以備使用。在見習課中，我們直接從電腦系統(tǒng)中調出準備好的病案資料，首先向學生展示患者的入院記錄、體格檢查的記錄內容，使學生對“真實”病例產生極大的興趣，通過討論，讓學生提出初步診斷、診斷依據以及應進一步做的檢查，并提出治療意見，然后帶著問題再進入疾病的常規(guī)講解。之后再依次展示病例中患者的檢查結果、治療方案及治療后的病情發(fā)展及治療效果，并將學生提出的診斷、治療相對照后，指出該病種的診治要點及臨床實踐中的注意事項，使學生更直觀的認識到如何將課堂學習的基礎理論運用到臨床實踐中。之后，則進一步向學生展示該病種的其他病例資料，并讓學生總結歸納不同患者之間臨床表現的異同點，以進一步加深學生對見習課目標知識內容的掌握及運用。
4案例教學法的意義及優(yōu)勢
案例教學法是培養(yǎng)高素質應用型醫(yī)學人才的需要，相對于課堂教學方式而言，具有思考性、主動性、互動性、直觀性、整合性的教學特點，特別適用于臨床見習教學，對培養(yǎng)和提高學生分析和解決實際問題的能力有重要意義。通過實際運用，我們總結了案例教學法在見習課中的以下幾點優(yōu)勢。
4.1案例教學法可激發(fā)學生學習興趣，調動學生的主觀能動性。教師選擇的都是已發(fā)生的典型病例，具有真實、生動、客觀的特點，易于學習理解。因此，能激發(fā)學生的學習興趣，營造良好的課堂氣氛，建立支持性的課堂，使學生被動接受知識變?yōu)橹鲃訁⑴c教學過程，變“學會”為“會學”，把抽象的理論知識具體化，以彌補灌輸式教學的不足，從而提高教學效果。同時，若進一步將案例教學法結合PBL（以問題為導向的教學方法Problem-Basedlearning）教學法則可更好的調動學生的學習積極性[3]，并進一步發(fā)揮學生的主觀學習能動性。這要求教師備課中，提前選擇病例，并結合病例提出問題，課前一周發(fā)給每位同學，以此調動學生的學習興趣，促使同學根據所提問題充分學習教材、查找相關資料后并課前預先討論，然后在見習課上教師通過分析病例提出問題，以學生為主導，讓同學以組為單位來回答，回答不足之處，再由其他同學或教師進行補充，并由教師對本節(jié)重點和學生回答模糊的問題作出小結。之后再運用案例教學法向學生繼續(xù)展示2～3個見習課相關病例，以進一步強化學生的學習效果。
4.2案例教學法可提高學生分析和解決實際問題的能力，培養(yǎng)學生的臨床思維。在教學過程中，教師選擇的是臨床中具有代表性的完整病例，讓學生運用課堂所學的基本理論對病例進行分析，從中發(fā)現問題，進而針對問題尋找解決方法，將基本理論與具體實踐相結合，這不僅有助于培養(yǎng)學生理論聯系實際的能力，做到學以致用，活學活用，而且有助于培養(yǎng)學生以病例的診治為中心的臨床思維方式，實現了從理論教學到床邊實踐的“橋梁”作用，改變知行脫節(jié)的現狀，使課堂的基礎理論與臨床醫(yī)療實踐相聯系，從而提高學生分析和解決實際問題的能力。
4.3案例教學法可以充分發(fā)揮教師的主導性，學生參與的主體性。教師承擔起導學、導思、導練的責任，結合臨床案例使理論體現得生動形象，具有啟發(fā)性，有利于學生參與教學過程，自主分析判斷，盡快掌握抽象的知識原理，并能靈活運用，達到舉一反三理想的教學效果。
4.4案例教學法增強了教師繼續(xù)再教育意識，拓展知識面。因為教師在準備病例問題討論時，必須要準確地熟悉并掌握病例中有可能涉及的所有基礎及臨床知識，這就要求教師不僅要潛心文本，做教材的知音，而且還必須增加自己的知識儲備，不斷充電，更新知識，擴展知識面，這對于教師來說，本身也是一個學習和提高的過程。
4.5案例教學法可加強學生的醫(yī)德修養(yǎng)。組織學生分析討論誤診、誤治病例的原因，使學生了解到在臨床工作中如稍有不慎則可導致一些醫(yī)療事故，進一步認識到醫(yī)生責任的重大。要具備良好的職業(yè)素質，避免醫(yī)療事故的發(fā)生，就必須掌握豐富的醫(yī)學理論知識及認真負責的工作態(tài)度。
1．一般資料
2013年1到2014年5月之間在我院神經內科見習的82名學生，其中男生32位，女生50位，學生年齡分布在20歲到24歲之間，平均年齡(22．24±1．3)歲，所有學生見習前平均成績在60-100分之間，平均分(81．24±8．3)。將兩組見習學生隨機分為兩組，實驗組和對照組，兩組學生在年齡、性別、見習前成績狀況等資料上無顯著性差異(P＞0．05)。
2．方法
對照組41位實習生實施傳統(tǒng)一般帶教方法，實驗組具體方法為由帶教老師講解關于神經內科的書本知識，并在課上傳授臨床經驗以及臨床示教操作為主。對照組41位實習生實施循證護理帶教，實驗組教學過程具體過程如下:
(1)成立循證指導小組，由經驗豐富或者經過培訓的護士長或者責任護師組成。首先，對41位實驗組學生進行神內科常見疾病的課程指導教育，對神內科流行病理論知識指導，為學生耐心講解常用的臨床知識。讓學生對神經患者的病史、臨床特征、檢查結果進行仔細分析，指出患者存在的問題并提出可靠的解決方案。
(2)指導學生循證醫(yī)學的基本知識，對循證醫(yī)學資源數據庫進行介紹、學習文獻的評價方法以及指導學生分析循證醫(yī)學的結論等。包括EBM研究效果如何，對患者的影響，結果正確與否，力求為EBM問題的提出提供科學依據，力求為每個患者的治療方案進行及時必要的改革。(3)針對患者情況結合臨床知識對患者的治療方案進行最終決策。并且在方案的實施過程中指導學生加強與患者以及患者家屬的溝通，對患者出現的情形進行全面分析，鍛煉學生分析患者主要問題和次要問題的能力以及搜集信息的能力。全面培養(yǎng)見習學生發(fā)現問題、分析問題以及解決問題的能力。
3．統(tǒng)計學方法
使用SPSS17．0統(tǒng)計學軟件分析實驗產生數據，計量資料采用t檢驗，在檢驗水準α=0．05的情況下分析兩種帶教方式下兩組學生的成績，如果P＜0．05，則差異具有統(tǒng)計學意義，說明兩種帶教方案差異顯著。
4．指標
對兩組學生的理論知識成績、臨床疾病診斷能力進行評定。理論成績采用筆試方式，滿分為100分，臨床疾病診斷能力的評分由循證指導小組進行，滿分為100分。
二、結果
對兩組學生的成績進行統(tǒng)計分析，發(fā)現采用EBM帶教的實驗組41位見習生，理論知識平均成績?yōu)?95．42±8．14)，相比之下，采用傳統(tǒng)帶教的對照組僅為(84．78±10．47);臨床疾病診斷考核中，實驗組的平均成績?yōu)?94．48±7．97)，對照組僅為(78．45±11．54)。不難發(fā)現，實驗組成績明顯優(yōu)于對照組，兩組在理論知識和臨床疾病診斷考核中差異顯著，具有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。
三、討論
