時(shí)間：2022-05-22 08:53:47
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功能性便秘是一種常見(jiàn)的功能性腸病,相關(guān)數(shù)據(jù)表明其發(fā)病率正在不斷地上升。功能性便秘的病因至今尚不明確,但是確實(shí)存在著一些潛在因素會(huì)導(dǎo)致功能性便秘發(fā)作。比如說(shuō)不良的飲食習(xí)慣就可能造成便秘。由于飲食習(xí)慣不合理會(huì)使得纖維素不能得到充分的補(bǔ)充,這樣就不能為腸道提供應(yīng)有的刺激,從而造成反射性蛹動(dòng)下降并引發(fā)便秘。另外睡眠不足也可能產(chǎn)生便秘,一旦睡眠不夠充足就會(huì)給人體帶來(lái)較大的精神負(fù)荷,加之工作疲勞就會(huì)引起結(jié)腸蠕動(dòng)失?；蛘呓Y(jié)腸痙攣性收縮從而導(dǎo)致便秘。很多精神性藥物如嗎啡、阻滯藥、鎮(zhèn)靜藥、抗郁藥等會(huì)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)帶來(lái)影響,這樣就會(huì)降低腸道的敏感程度從而產(chǎn)生便秘[1]。
1 便秘西醫(yī)治療進(jìn)展
1.1一般治療方法
對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)的健康教育并協(xié)助患者調(diào)整不良的生活習(xí)慣與飲食習(xí)慣,并讓他們形成良好的排便習(xí)慣。建議患者多進(jìn)行日常運(yùn)動(dòng)以此來(lái)提高治療水平。在患者治療的過(guò)程中可以對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的心理疏導(dǎo),以此來(lái)緩解:請(qǐng)記住我站域名患者的心理壓力并讓患者的負(fù)面情緒得到穩(wěn)定從而促進(jìn)患者的康復(fù)[2]。
1.2西藥治療
在西藥治療中一般采用西沙必利或莫沙必利。西沙必利是一種腸胃道動(dòng)力藥,在西沙必利的作用下可以調(diào)節(jié)腸胃運(yùn)動(dòng),并對(duì)食物滯留與反流進(jìn)行控制。莫沙必利與西沙必利的作用基本本相同,其作用機(jī)制是選擇性地促進(jìn)腸肌層神經(jīng)叢節(jié)后處乙酰膽堿的釋放,以此來(lái)強(qiáng)化腸胃的運(yùn)動(dòng)。 另外在治療的過(guò)程中會(huì)根據(jù)患者的實(shí)際情況采用瀉劑,常見(jiàn)的瀉劑有硫酸鎂、硫酸鈉、甲基纖維素、蓖麻油、開(kāi)塞露等。在瀉劑的使用過(guò)程中應(yīng)該對(duì)使用量進(jìn)行嚴(yán)格的控制防止出現(xiàn)瀉劑性腸病。膨松劑如歐車前、麥麩等可以有效地促進(jìn)結(jié)腸蠕動(dòng),并且可以軟化糞便同時(shí)給腸道帶來(lái)潤(rùn)滑作用,它對(duì)便秘有著很好的療效。
1.3生物反饋治療
生物反饋治療兼顧了物理治療以及心理治療,并且該方法與患者的心理狀態(tài)存在著密切的聯(lián)系。生物反饋治療又包括了兩種具體的治療方法即氣囊生物反饋法以及肌電生物反饋法。相關(guān)研究表明便秘患者在接受生物反饋治療以后,其排便次數(shù)、糞便狀況等都得到了顯著的改善[3]。
1.4手術(shù)治療
如果患者的便秘情況較為嚴(yán)重,并且藥物治療不起作用時(shí)就需要對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)治療主要包括了以下幾種類型:(1)結(jié)腸次全切除、升直腸吻合術(shù)。對(duì)從升結(jié)腸起始部位5-10公分處到直腸中上段的結(jié)腸進(jìn)行切除,同時(shí)對(duì)升結(jié)腸殘端以及直腸中上段進(jìn)行吻合。(2)結(jié)腸全切術(shù)、回直腸吻合術(shù)。對(duì)回腸末端到直腸上段間的結(jié)腸進(jìn)行切除,將行回腸與直腸進(jìn)行吻合。(3)結(jié)腸曠置術(shù)。該手術(shù)不會(huì)給患者帶來(lái)很大的創(chuàng)傷,并且創(chuàng)口愈合較快,但是會(huì)給患者帶來(lái)較為明顯的腹脹以及腹痛。(4)結(jié)腸部分切除術(shù)[4]。
2 便秘中醫(yī)治療進(jìn)展。
2.1辨證治療
傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為少年便秘是因?yàn)轱嬍吵霈F(xiàn)失衡使得脾胃功能受到影響,因此在治療的過(guò)程中應(yīng)該對(duì)患者的中焦進(jìn)行調(diào)理,并可以采用太子參等藥物來(lái)健脾和胃。中年便秘主要由于氣機(jī)郁滯所導(dǎo)致,也就是說(shuō)中年便秘的發(fā)病與患者的精神壓力、負(fù)面情緒、心理障礙都存在著密切的關(guān)聯(lián)。在治療中采用六磨湯來(lái)達(dá)到順氣導(dǎo)滯的效果。老年便秘是氣虛、血虛所造成的,在治療的過(guò)程中應(yīng)該進(jìn)行補(bǔ)氣、養(yǎng)血、潤(rùn)腸,常見(jiàn)的藥物有潤(rùn)腸丸等[5]。
2.2成方治療
常見(jiàn)的成方包括了麻仁丸、蓯蓉口服液、通便靈等,其中仕樂(lè)生膠囊具有較好的療效,特別是對(duì)于老年便秘患者。它能夠?qū)ξ改c蠕動(dòng)進(jìn)行調(diào)節(jié),從而讓胃腸蠕動(dòng)加快,這樣就讓患者的消化能力得到了一定程度的提升,并且縮短了腸內(nèi)容物的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間,以此來(lái)緩解便秘癥狀。另外六味地黃丸、益氣潤(rùn)腸液、補(bǔ)益潤(rùn)腸散、潤(rùn)腸片、玫瑰潤(rùn)腸茶、益氣通便湯等藥物對(duì)功能性便秘均有著較好的療效。這些藥物能夠刺激腸道蠕動(dòng),并且可以對(duì)腸粘膜的分泌功能以及吸收功能進(jìn)行有效地控制,讓腸內(nèi)容物得以加速下行從而達(dá)到治療效果。
2.3其他方法
另外單方治療如生白術(shù)、車前子、杭白芍、草決明、牛蒡子等對(duì)于功能性便秘都有著較好的療效。功能性便秘的中西醫(yī)研究進(jìn)展針灸、推拿按摩對(duì)于功能性便秘也有著一定的功效。在患者接受中醫(yī)治療的過(guò)程中應(yīng)該進(jìn)行相關(guān)的飲食調(diào)節(jié)與行為訓(xùn)練,從而得到更好的治療效果。
3 結(jié)語(yǔ)
便秘會(huì)對(duì)患者的日常生活帶來(lái)很大的影響,在治療的過(guò)程中應(yīng)該對(duì)患者的情況進(jìn)行深入地把握,同時(shí)采用針對(duì)性的方法對(duì)患者進(jìn)行治療,讓患者的病情得到緩解,讓患者的健康得以保證。
膽汁反流性胃炎是引起慢性胃炎的第二大原因,是胃炎的一種特殊類型,主要表現(xiàn)為膽汁反流入胃,引起胃黏膜損害繼而引發(fā)胃黏膜發(fā)生炎癥、出血及糜爛等各種病理改變。我科自2008年6月至2010年6月期間對(duì)58例膽汁反流性胃炎采取中西醫(yī)結(jié)合治療,取得了良好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 選取我科自2008年6月至2010年6月期間收治的116例膽汁反流性胃炎患者,其中男68例,女48例;年齡35—75歲,平均年齡(39.5±7.8)歲;病程最短10日,最長(zhǎng)4年,平均(1.5±0.6)年;所有患者均有不同程度胸骨后持續(xù)性疼痛,灼熱感伴暖氣、餐后疼痛加劇、嘔吐膽汁等臨床表現(xiàn)。本組患者均依據(jù)1989年11月中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)制定的診斷試行標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)電子胃鏡檢查確診。將116患者隨機(jī)分為兩組,58例采用常規(guī)西醫(yī)治療為對(duì)照組,58例采用中西醫(yī)結(jié)合治療為觀察組,兩組患者資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,有可比性。
1.2治療方法 對(duì)照組患者口服嗎叮啉10mg/次,每日3次,在飯前20min左右采用溫開(kāi)水送服;法莫替丁20mg/次,每日早晚兩次,采用溫開(kāi)水送服。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用中藥柴芍術(shù)苓湯加減,基本方:甘草5g、柴胡10g、炒枳殼10g、厚樸10g、香附10g、法半夏10g、白術(shù)10g、海螵蛸10g,白芍15g、茯苓15g、蒲公英15g、代赭石15g。加減:肝胃氣滯型胃炎,患者表現(xiàn)為胃脘脹痛,噯氣頻作等癥狀,加藿香和旋覆梗各6g、郁金10g;脾胃濕熱型胃炎,患者表現(xiàn)為口干而苦、舌苔黃膩、惡心嘔吐等癥狀者,加黃芩和竹茹各10g、茵陳蒿25g;胃陰虧虛型胃炎患者主要表現(xiàn)為胃痛隱作、舌紅口干等癥狀者加麥冬和沙參各15g;脾胃虛寒型患者表現(xiàn)為泛吐清水、四肢冰涼等癥狀者加太子參18g,砂仁3g。加水400ml煎服,每天早晚兩次。服藥期間避免生冷、刺激性食物,避免受涼。14天為1療程,兩組患者均連續(xù)治療28天。
1.3觀察指標(biāo) 患者胸骨后疼痛及嘔吐等癥狀消失,半年內(nèi)未復(fù)發(fā),胃鏡檢查提示胃黏膜正常為治愈;患者癥狀明顯好轉(zhuǎn),半年內(nèi)未見(jiàn)復(fù)發(fā),胃鏡檢查提示胃黏膜炎癥充血等明顯好轉(zhuǎn)為有效;患者臨床癥狀較治療前減輕,疼痛等癥狀減輕持續(xù)時(shí)間縮短,胃鏡檢查提示胃黏膜炎癥較治療前有所改善為好轉(zhuǎn);患者癥狀較治療前無(wú)明顯變化,胃鏡檢查提示胃黏膜炎癥充血等無(wú)改善甚至加重為無(wú)效。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用spssl3.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理,數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,計(jì)數(shù)資料采用x2。檢驗(yàn),計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),P
2 結(jié)果
觀察組32例治愈,23例有效,2例好轉(zhuǎn),l例無(wú)效,與對(duì)照組治療效果比較見(jiàn)表1。
注:總有效=治愈+有效。
由表1可知,觀察組治療總有效率為94.83%,對(duì)照組治療總有效率72.41%,兩組患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=10.23,P
3 討論
膽汁反流性胃炎是臨床上一種常見(jiàn)的消化道疾病,又被稱為堿性反流性胃炎,對(duì)于其發(fā)病機(jī)制目前尚未明確,大部分學(xué)者認(rèn)為各種膽道疾病及十二指腸疾病等是引起膽汁反流性胃炎發(fā)生的重要原因,膽道系統(tǒng)等各種疾病可引起幽門(mén)括約肌功能異常,繼而使膽汁和消化液等返流入胃,損害胃黏膜屏障,最終引起胃黏膜發(fā)生各種病理改變。根據(jù)膽汁反流性胃炎的病因及病理機(jī)制,對(duì)膽汁反流性胃炎的治療需采取以下措施:①改變飲食生活習(xí)慣:禁辛辣食物、禁煙酒。②治療各種膽道及膽囊疾病。③及時(shí)修復(fù)胃黏膜屏障:采用有效抗生素、各種促胃腸動(dòng)力藥、抑膽汁胃酸分泌藥、消除幽門(mén)螺桿菌。本組研究中的所有患者我們均采用嗎叮啉口服,以增加胃腸道平滑機(jī)的收縮,防止胃食管反流,促進(jìn)胃排空,而且可協(xié)調(diào)胃與十二指腸兩者的運(yùn)動(dòng),對(duì)膽汁返流有較高的抑制作用。但臨床實(shí)踐表明,雖然采用這種西醫(yī)治療可在短時(shí)間內(nèi)明顯改善患者癥狀,但是后期易復(fù)發(fā),嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。
膽汁返流性胃炎在中醫(yī)屬“胃脘痛”、“痞滿證”、“反胃”等范疇,《靈樞·四時(shí)氣篇》里指出,該病邪在膽,逆在胃,而肝與膽互為表時(shí),肝主疏泄,膽附于肝,受約于肝,泄于小腸。若情志失調(diào)引起肝氣郁結(jié),肝失疏泄或肝氣犯胃引起膽汁或胃氣上逆,因而則引發(fā)本病。雖然該病病位涉及肝、膽、脾、胃等多個(gè)器官,但是中醫(yī)認(rèn)為該病病機(jī)關(guān)鍵仍然是肝膽失調(diào)。因此,我們認(rèn)為,對(duì)于該病的治療主要以疏肝利膽、和胃降逆。在本組研究中的觀察組患者中,我們采用柴胡、厚樸等疏肝理氣,而且可明顯止痛;方中自術(shù)和茯苓則可健脾利濕,而且對(duì)腸胃運(yùn)動(dòng)也有很好的促進(jìn)作用。方中蒲公英是清熱解毒之良藥,而且可促進(jìn)胃泄、肝泄和利膽的作用,方中海螵蛸則可制酸,對(duì)胃黏膜的保護(hù)起到重要作用?？v觀本方,諸藥配伍,可疏肝利膽、調(diào)理氣機(jī),同時(shí)可降胃逆氣,使得肝、膽、脾、胃等均得到良好的調(diào)和,患者諸癥得以有效緩解。本組結(jié)果顯示,觀察組治療總有效率為94.83%,對(duì)照組治療總有效率72.41%,觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。
綜上所述,中西醫(yī)結(jié)合治療膽汁反流胃炎,臨床效果顯著,而且后期不易復(fù)發(fā),是治療該病行之有效的方法,值得臨床推廣使用。
小兒支氣管炎(也稱喘息性支氣管炎)是嬰幼兒時(shí)期(三歲以下)發(fā)生的一種特殊類型的發(fā)作性氣道炎癥性疾病。其病因復(fù)雜,受遺傳或環(huán)境的影響,多數(shù)患以往有嬰兒濕疹、過(guò)敏性皮炎、食物藥物過(guò)敏史,不少有哮喘性家族史。其反復(fù)多受環(huán)境影響,如,細(xì)菌、昆蟲(chóng)、花粉、牛奶、海鮮、氣候變化、情緒以及過(guò)度運(yùn)動(dòng)。好發(fā)于深秋或春冬季節(jié)。起病急,早期癥狀與感冒相同,繼則出現(xiàn)支氣管的表現(xiàn),還伴有哮喘的癥狀,并反復(fù)發(fā)作。臨床以咳、痰、哮為主要癥狀、屬中醫(yī)學(xué)的“咳嗽”、“痰飲”、“喘癥”、“哮病”等疾病范圍,發(fā)生和發(fā)展與肺、脾、腎三臟功能的失調(diào)和衰退有著極其密切的關(guān)系?！凹眲t治其標(biāo)”、“緩則治其本”是本病治療的首要原則,而緩解的中醫(yī)中藥扶正祛邪——“培土生金、健脾化痰、溫腎納氣”治療是治愈此病最理想的途徑,提高集體免疫力,避免感冒和氣管炎哮喘的發(fā)作,從而達(dá)到治病求本,扶正祛邪的原則,標(biāo)本兼治,以治本為主,兼消除病邪,根據(jù)“補(bǔ)血不忘實(shí),扶正不礙邪,補(bǔ)而不壅,滋而不膩”的固本原則,溫中散寒、健脾補(bǔ)腎、扶正祛邪而達(dá)到化痰止咳定喘直至徹底治愈,以后不再?gòu)?fù)發(fā)之目的。
治療原則:去除發(fā)病誘因,控制急性發(fā)作,預(yù)防哮喘復(fù)發(fā),清肺化痰、止咳平喘、培土生金、補(bǔ)肺益腎納氣。
特殊病例:患兒***,男,七個(gè)月。因揉鼻搓眼,打噴嚏,流清涕,繼則咳嗽,呈干咳和嗆咳伴喘3天,加重1天而就診。入院時(shí)患兒成連續(xù)性嗆咳,高調(diào)喘鳴聲,喉中痰鳴,甚則張口抬肩,平臥則咳喘甚,呼吸加快且困難,煩燥不安,口唇發(fā)紺,苔薄,脈滑數(shù),多汗,大便正常,小便黃。查體可見(jiàn)鼻翼煽動(dòng),吸氣性三凹征,心率加快,雙肺布滿哮喘音及大小水泡音,肝肋下2厘米,劍下1.5厘米,質(zhì)軟,脾未觸及,腹平軟。
此患兒六個(gè)月內(nèi)反復(fù)發(fā)作8次,曾多次在本院及外地住院治療。平素多汗,發(fā)病后,咳喘甚,呈陣發(fā)性嗆咳,體溫基本正常。
輔助檢查:胸片提示,雙肺紋理增重。
實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞:14.7×109紅細(xì)胞:5.6×1012淋巴細(xì)胞:74%中性:54%
辯證施治:1.急性期以邪實(shí)為主,起病突然,西醫(yī)為主治其標(biāo)給以平喘, 糖皮質(zhì)激素 ,抗病毒, 抗炎及止咳化痰治療。具體藥物:2.5%氨茶堿5㎎/kg,每日1-2次靜滴;地塞米松1㎎/kg靜滴每日一次;頭孢曲松鈉100㎎/㎏靜滴每日一次;青霉素80萬(wàn)單位靜脈滴管每日二次;病毒唑、更昔洛韋15㎎/㎏每日一次靜滴;菲得欣25ml每日二次靜滴。病情好轉(zhuǎn)后配合用運(yùn)祖國(guó)醫(yī)學(xué),標(biāo)本共治,扶正兼用宣肺定喘。選方麻杏石甘湯加減,方藥:炙麻黃5g,杏仁5g,石膏10g,甘草2g,炙冬花5g,紫菀5g,地龍4g,細(xì)辛3g,白果6g,銀花10g,連服一周后咳喘明顯減輕,但患兒體虛多汗,原方加防風(fēng)6g,黃芪12g,浮小麥15g,取石膏、細(xì)辛、連服一周,諸癥明顯緩解。2.緩解期正虛邪戀,緩則治其本,給予扶正固本,健運(yùn)脾肺長(zhǎng)期調(diào)治,扶正固本可減少哮喘發(fā)作,調(diào)整免疫紊亂,達(dá)到根治目的。根據(jù)患兒體征自擬方,黃芪15g,白術(shù)10g,太子參15g,生龍牡各10g,五味子8g, 橘紅6,杏仁6大棗4枚,浮小麥15g,山藥10g,熟地6g,甘草4g,連服15劑,隨訪患兒4個(gè)月再未發(fā)病,半年后因外感發(fā)病兩次癥狀明顯較前好轉(zhuǎn),經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療一周病愈,現(xiàn)患兒體檢兩年未發(fā)病。
小結(jié):目前,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用支氣管擴(kuò)張劑茶堿類藥物B2—受體類興奮劑及糖皮質(zhì)激素等治療支氣管炎哮喘。雖可取得一定療效,但療程長(zhǎng),易反復(fù),并且有一定的副作用。中醫(yī)各醫(yī)家在治療哮喘中分別提出了風(fēng)、痰、瘀、虛及五臟不調(diào)等多種病因病機(jī),采取內(nèi)治、外治、內(nèi)外合治和中西醫(yī)結(jié)合的方法,辯證施治取得了良好的臨床療效,特別是中醫(yī)注重整體觀念,強(qiáng)調(diào)治病求本在固本減少?gòu)?fù)發(fā),阻止其發(fā)展成典型哮喘方面作用突出。
小兒哮喘是兒童常見(jiàn)的慢性呼吸道疾病,近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì),由于哮喘反復(fù)發(fā)作,病情纏綿,難以根治,若幼年時(shí)期不能根治,則病情愈久發(fā)作愈重,延至成年可發(fā)展為終身,故嚴(yán)重影響患兒的身心健康,也給患兒家長(zhǎng)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力。然而,小兒哮喘也不是不可戰(zhàn)勝的,哮喘一年四季都可發(fā)生,尤其寒冷季節(jié)及氣候急劇變化時(shí)發(fā)病較多,其病機(jī)與肺、脾、腎有關(guān),《保嬰摘要》提出:“多因脾肺氣虛、腠理不密、外邪所乘”。故治療哮喘在急性發(fā)作期以西醫(yī)為主治其標(biāo),控制病情后標(biāo)本兼治,充分運(yùn)用祖國(guó)醫(yī)學(xué)辯證施治,在臨床取得了良好的療效。
目前,中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生存在專業(yè)思想狀態(tài)不容樂(lè)觀、專業(yè)意識(shí)淡薄、學(xué)習(xí)積極性不高、臨床能力不強(qiáng)、就業(yè)情況不理想等等問(wèn)題。因此,探討中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的專業(yè)思想教育具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。
一、中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生專業(yè)思想不穩(wěn)定因素
中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生產(chǎn)生專業(yè)思想問(wèn)題的原因很多很復(fù)雜,包括有專業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀、專業(yè)教育的現(xiàn)狀、一些人對(duì)這個(gè)學(xué)科的誤解和偏見(jiàn)、整個(gè)國(guó)家衛(wèi)生政策的限制、前輩們的就業(yè)狀況等。
(一)中醫(yī)西化,發(fā)展緩慢
現(xiàn)在中醫(yī)發(fā)展不平衡,雖然全國(guó)上下出臺(tái)了很多中醫(yī)發(fā)展的優(yōu)惠政策,但現(xiàn)實(shí)中,中醫(yī)院依舊與綜合醫(yī)院的發(fā)展存在很大差距,尤其是基層的中醫(yī)醫(yī)院基本上發(fā)展緩慢,存在中醫(yī)西醫(yī)化的傾向,即以“西醫(yī)的模式”指導(dǎo)中醫(yī)臨床。在臨床方面有用西醫(yī)的辨病取代中醫(yī)辨病,用西醫(yī)理論指導(dǎo)中醫(yī)用藥,治療以西藥為主,中藥為輔等嚴(yán)重地影響了中醫(yī)學(xué)特色的發(fā)揮和中藥療效的體現(xiàn),使廣大大學(xué)生對(duì)中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論的科學(xué)性、中醫(yī)藥的治病防病能力等等產(chǎn)生了懷疑,動(dòng)搖了大家的專業(yè)思想。
(二)專業(yè)教育現(xiàn)狀
現(xiàn)在的中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)院校普遍移植西醫(yī)的培養(yǎng)體系,按照西醫(yī)模式培養(yǎng)中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生,中醫(yī)文化熏陶已不存在,中醫(yī)教育正日益衰退。中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生自從入學(xué)就接受兩套學(xué)科的學(xué)習(xí),即要接受中醫(yī)學(xué)習(xí),又要接受西醫(yī)課程,課程多,極大地造成學(xué)生的心理負(fù)擔(dān);再者學(xué)生是分別接受西醫(yī)和中醫(yī)知識(shí),并未直接接受融合的中西結(jié)合的臨床思維,這是學(xué)習(xí)過(guò)程中造成學(xué)生思維矛盾的根本性因素。而中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)學(xué)生的學(xué)習(xí)年限并沒(méi)有延長(zhǎng),且各課程過(guò)分強(qiáng)調(diào)各學(xué)科知識(shí)的系統(tǒng)性、完整性,往往造成學(xué)科齊全、內(nèi)容繁多且重復(fù),學(xué)生疲于應(yīng)付,難以調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性,極大地妨礙了學(xué)生的個(gè)性發(fā)展和自我潛能的發(fā)揮。另一方面專業(yè)深?yuàn)W,中醫(yī)、西醫(yī)在學(xué)習(xí)上存在著很大的差異,西醫(yī)學(xué)具有明快、方便、好學(xué)的特點(diǎn),而中醫(yī)的特點(diǎn)是抽象、難學(xué)、難悟。然而,對(duì)于當(dāng)今靠著現(xiàn)代科學(xué)文化知識(shí)培養(yǎng)起來(lái)的高中生,要認(rèn)真鉆研經(jīng)典、理解經(jīng)典是很困難的,因而很多人傾心于學(xué)習(xí)西醫(yī)。這就導(dǎo)致中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生西醫(yī)知識(shí)掌握不牢靠而中醫(yī)方面知識(shí)和技能卻捉襟見(jiàn)肘。
(三)就業(yè)壓力大,職業(yè)發(fā)展前景不樂(lè)觀
中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)表面上是一個(gè)發(fā)展前景不錯(cuò)的專業(yè),但實(shí)際上與國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生工作方針不相一致,其前景不容樂(lè)觀,表現(xiàn)在以下三個(gè)方面。一是就業(yè)困難,一些中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)系的學(xué)生畢業(yè)就面臨著失業(yè)。這種就業(yè)難題不僅困擾著本科專業(yè)的學(xué)生,甚至研究生乃至博士生。其原因是與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相比,中醫(yī)教學(xué)、科研、醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量少,規(guī)模小,使中西醫(yī)專業(yè)隊(duì)伍形成嚴(yán)重的不對(duì)等態(tài)勢(shì);再加上在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中,中西醫(yī)身份并沒(méi)有得到一樣的尊重和認(rèn)可,比如有些綜合醫(yī)院就明確提出,不招錄中西醫(yī)畢業(yè)生或中西醫(yī)畢業(yè)生只能到中醫(yī)科工作等等;二是考研專業(yè)受到限制,很多中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生就是要想通過(guò)考研,脫胎換骨,擺脫中醫(yī)身份對(duì)自己今后職業(yè)發(fā)展的困擾。但是,中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)在報(bào)考研究生的受到限制,多數(shù)中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)生考取科學(xué)型的研究生。然而2011年國(guó)家規(guī)定“科學(xué)型碩士研究生不得以研究生學(xué)歷去考取醫(yī)師資格證,只能以本科學(xué)歷考取醫(yī)師資格證”。這對(duì)于中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)系專業(yè)的學(xué)生來(lái)說(shuō)不異于是當(dāng)頭棒喝。三是職業(yè)前景不好,中醫(yī)發(fā)展緩慢,而且具有西化嚴(yán)重的問(wèn)題,中醫(yī)院效益不好,學(xué)中醫(yī)沒(méi)有出路,已經(jīng)成為很多中醫(yī)大學(xué)生的一個(gè)心病。再加上很多中醫(yī)的執(zhí)業(yè)行為會(huì)受到人為的限制,這就導(dǎo)致其在今后的職業(yè)發(fā)展不容樂(lè)觀。
二、鞏固中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的專業(yè)思想對(duì)策
為了解決中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生專業(yè)思想不穩(wěn)定問(wèn)題,我們應(yīng)從以下三個(gè)方面著手:
(一)增強(qiáng)中醫(yī)自身吸引力和優(yōu)勢(shì)
不斷增強(qiáng)中醫(yī)自身的吸引力和優(yōu)勢(shì),要采取積極的政策措施,切實(shí)做到中西醫(yī)均衡發(fā)展,給中西醫(yī)平等的地位。中醫(yī)藥學(xué)是一門(mén)實(shí)用性很強(qiáng)的醫(yī)學(xué)科學(xué),除要有正確的政策保障外,自身學(xué)術(shù)的繁榮和提高則更為重要。因此,每個(gè)中醫(yī)工作者都應(yīng)當(dāng)認(rèn)清形勢(shì),努力把自身隊(duì)伍建設(shè)搞好,不斷提高中醫(yī)學(xué)術(shù)水平與臨床療效,實(shí)現(xiàn)中醫(yī)的騰飛與超越,贏得社會(huì)支持和認(rèn)可。
(二)優(yōu)化課程體系和教學(xué)內(nèi)容,加大師資力量
考慮到較短的培養(yǎng)周期和難度較大的教學(xué)任務(wù),課程設(shè)置的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和核心內(nèi)容則是整體優(yōu)化課程體系和教學(xué)內(nèi)容。在中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)模式上,應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)在知識(shí)結(jié)構(gòu)上的“復(fù)合”,中西醫(yī)并重,重點(diǎn)著眼于臨床技能的結(jié)合。讓學(xué)生在學(xué)習(xí)中弄清中西醫(yī)各自的優(yōu)勢(shì)和不足,能夠建立中、西醫(yī)兩套思路,以便更好地應(yīng)用中西醫(yī)兩套知識(shí)及技能,揚(yáng)長(zhǎng)避短,發(fā)揮優(yōu)勢(shì),畢業(yè)后可以更快地適應(yīng)臨床工作需要,取得更好的工作效果。在教學(xué)安排中,讓中西醫(yī)臨床
經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生執(zhí)教,突出中醫(yī)治療疾病的優(yōu)勢(shì)。加強(qiáng)學(xué)生辨病辯證的能力和臨床思維模式,積極培養(yǎng)中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)醫(yī)師。 (三)政策支持
將中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)事業(yè)在國(guó)家關(guān)系中的重要地位用法律形式肯定下來(lái)。只有這樣才能真正使中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)在全國(guó)各地得到普遍、有力貫徹,確保各地中西醫(yī)都有一個(gè)均衡、穩(wěn)定的發(fā)展。因此,現(xiàn)階段從中央到地方都要重視中國(guó)西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)。首先對(duì)中醫(yī)的投入,要與社會(huì)對(duì)中醫(yī)的需求和中醫(yī)本身發(fā)展的需要相適應(yīng),即應(yīng)用多種扶植、優(yōu)惠的特殊措施、辦法促進(jìn)中醫(yī)發(fā)展;另一方面,國(guó)家應(yīng)加大中西醫(yī)臨床科研的資金投入,只有新興學(xué)科中得到新探索新研究才能更有利于學(xué)科在臨床中的應(yīng)用。另外要取消限制中醫(yī)發(fā)展的政策和局部性的制度,做到中醫(yī)研究生從業(yè)的無(wú)障礙化。站在專業(yè)科學(xué)發(fā)展的角度,有關(guān)部門(mén)必須對(duì)此予以高度的重視,加強(qiáng)調(diào)研,搞清楚大學(xué)生“改換門(mén)庭”的根本原因,采取積極的政策引導(dǎo),將中醫(yī)研究生的平臺(tái)搭建得更為牢固。
為了鞏固學(xué)生的中醫(yī)思想,定期聘請(qǐng)中醫(yī)名家進(jìn)行學(xué)術(shù)講座,通過(guò)這些講座,學(xué)生更加深入了解中醫(yī)、熱愛(ài)中醫(yī)?？梢耘e辦中醫(yī)知識(shí)競(jìng)賽、中醫(yī)故事演繹等活動(dòng),弘揚(yáng)中醫(yī)文化,激發(fā)同學(xué)們對(duì)中醫(yī)的學(xué)習(xí)興趣,促進(jìn)中醫(yī)的發(fā)展。要積極引導(dǎo)大學(xué)生認(rèn)識(shí)學(xué)習(xí)中醫(yī)的必要性和廣闊的前景,避免選擇的盲目性。
結(jié)語(yǔ)
總之,重視中西醫(yī)發(fā)展,優(yōu)化課程體系和教學(xué)內(nèi)容,加大師資力量,增強(qiáng)中醫(yī)自身吸引力和優(yōu)勢(shì),才能鞏固中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的專業(yè)思想,各高校才能培養(yǎng)一大批合格的中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)的人才,從而推動(dòng)中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展。
《有機(jī)化學(xué)》中“緒論”、“烷烴和環(huán)烷烴”、“烯烴和炔烴”、“芳香烴”、“立體化學(xué)基礎(chǔ):手性分子”、“醇硫醇酚”、“醚和環(huán)氧化合物”、“醛和酮”、“羧酸和取代羧酸”、“羧酸衍生物”、“胺和生物堿”、“雜環(huán)化合物和維生素”(不講維生素)、“糖類”、“脂類”共15章內(nèi)容,將“氨基酸、多肽和蛋白質(zhì)”、“核酸”、代謝途徑中的酶”這3章和“維生素”的內(nèi)容放在生物化學(xué)課程中講授,同時(shí),在講授上述章節(jié)內(nèi)容時(shí)重點(diǎn)講授物質(zhì)的結(jié)構(gòu)、命名和后續(xù)課程中要用到的化學(xué)性質(zhì),而將后續(xù)課程用不到的內(nèi)容作為了解的內(nèi)容不做講授。通過(guò)優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容,加強(qiáng)了和醫(yī)學(xué)課程的結(jié)合,減少了醫(yī)用化學(xué)教學(xué)中的純化學(xué)現(xiàn)象,有利于提升學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,增加學(xué)生對(duì)醫(yī)用化學(xué)課程的重視程度,為后續(xù)醫(yī)學(xué)課程的學(xué)習(xí)打下良好的化學(xué)基礎(chǔ)。
1優(yōu)化教學(xué)方法,提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)的主動(dòng)性
1.1合理運(yùn)用多媒體和板書(shū)教學(xué),有利于教與學(xué)醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)用化學(xué)課程學(xué)時(shí)一般較少,合理運(yùn)用多媒體和板書(shū)教學(xué),既能充分利用多媒體教學(xué)信息量大、教學(xué)內(nèi)容豐富形象的特點(diǎn),又能充分利用板書(shū)教學(xué)速度適當(dāng)、重點(diǎn)突出的特點(diǎn),從而收到良好的教學(xué)效果[1]。有些教學(xué)內(nèi)容如“電子云”、“雜化軌道”、“手性分子和對(duì)映體”等內(nèi)容,多媒體教學(xué)表達(dá)的更形象、更直觀;有些教學(xué)內(nèi)容如講課內(nèi)容的框架和重難點(diǎn)內(nèi)容以及一些重要物質(zhì)的結(jié)構(gòu)式的寫(xiě)法,板書(shū)教學(xué)重點(diǎn)突出、效果更好。因此,在課堂教學(xué)中,充分運(yùn)用精心制作的多媒體和精心設(shè)計(jì)的板書(shū),有助于學(xué)生的學(xué)習(xí)記憶和對(duì)知識(shí)的掌握,有助于教師對(duì)教學(xué)內(nèi)容的講授和對(duì)教學(xué)過(guò)程的掌控。
1.2加強(qiáng)與后續(xù)醫(yī)學(xué)課程的聯(lián)系,提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的課程體系中,醫(yī)用化學(xué)是后續(xù)各種醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)特別是生物化學(xué)課程學(xué)習(xí)的基礎(chǔ),因此,在實(shí)際的教學(xué)過(guò)程中,要注重與后續(xù)課程的聯(lián)系特別是生物化學(xué)課程的聯(lián)系。例如,在講授“氫鍵和范德華力”時(shí),引申出生物化學(xué)課程中的“蛋白質(zhì)空間結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定力量”;講授“羥基酸”時(shí),要求學(xué)生掌握乳酸、蘋(píng)果酸、檸檬酸、異檸檬酸等物質(zhì)的結(jié)構(gòu),為以后生物化學(xué)課程中的“糖代謝”內(nèi)容的講授奠定基礎(chǔ);講授“乙酰膽堿”時(shí),引申出生理學(xué)課程中的“神經(jīng)遞質(zhì)”;講授“生物堿”時(shí),注重與藥理學(xué)課程中一些藥物的聯(lián)系。通過(guò)加強(qiáng)與后續(xù)醫(yī)學(xué)課程的聯(lián)系,使同學(xué)們充分認(rèn)識(shí)到學(xué)習(xí)醫(yī)用化學(xué)課程的重要性,提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性。
1.3注重理論聯(lián)系實(shí)際,提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣在教學(xué)過(guò)程中,理論與實(shí)際相結(jié)合有助于提升學(xué)生學(xué)習(xí)興趣,加深學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解和掌握,因此,在醫(yī)用化學(xué)課程教學(xué)中,將醫(yī)用化學(xué)所學(xué)的知識(shí)與生活知識(shí)和臨床知識(shí)相聯(lián)系,既豐富了課堂內(nèi)容,又提升了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,學(xué)生學(xué)習(xí)時(shí)也更有動(dòng)力[2]。如在講授“蔗糖”時(shí),講解紅糖、白糖、冰糖的知識(shí);講授“醇的氧化反應(yīng)”時(shí),講解“呼吸分析儀檢查汽車駕駛員是否酒后駕車的原理”;講授“酮體”時(shí),解釋“糖尿病酮癥酸中毒患者呼吸中為什么會(huì)出現(xiàn)爛蘋(píng)果味”。通過(guò)理論聯(lián)系實(shí)際,使學(xué)生發(fā)現(xiàn)醫(yī)用化學(xué)的學(xué)習(xí)并不是那么枯燥、空洞,而是與我們的生活密切相關(guān),與醫(yī)療密切相關(guān),充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性,提高了學(xué)生解決生活常識(shí)、醫(yī)療知識(shí)等實(shí)際問(wèn)題的能力,對(duì)提高學(xué)生的綜合素質(zhì)有著重要的作用。
2優(yōu)化實(shí)驗(yàn)教學(xué),提升學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力
實(shí)驗(yàn)教學(xué)是醫(yī)用化學(xué)課程的重要組成部分,也是中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重要組成部分。在開(kāi)設(shè)醫(yī)用化學(xué)實(shí)驗(yàn)時(shí),注重與生物化學(xué)和后續(xù)醫(yī)學(xué)課程的聯(lián)系,以培養(yǎng)學(xué)生操作技能和創(chuàng)造能力為目的,開(kāi)設(shè)基本操作實(shí)驗(yàn)如“實(shí)驗(yàn)儀器使用教學(xué)”(實(shí)驗(yàn)儀器包含生物化學(xué)和醫(yī)學(xué)分子生物學(xué)等醫(yī)學(xué)課程實(shí)驗(yàn)教學(xué)中所需用到的實(shí)驗(yàn)儀器)、“溶液的配置”,開(kāi)設(shè)綜合性實(shí)驗(yàn)如“血清中甘油三酯含量的測(cè)定”,同時(shí)將實(shí)驗(yàn)室對(duì)學(xué)生開(kāi)放,學(xué)生可以在老師的指導(dǎo)下自行設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)并獨(dú)立完成。通過(guò)系列實(shí)驗(yàn),使學(xué)生掌握各種實(shí)驗(yàn)規(guī)范操作和各種現(xiàn)代化分析檢測(cè)儀器的使用方法以及臨床檢驗(yàn)所需的部分實(shí)驗(yàn)內(nèi)容,為后續(xù)醫(yī)學(xué)課程的學(xué)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ),充分培養(yǎng)了學(xué)生的動(dòng)手能力以及分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力,加深對(duì)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的理解。
3優(yōu)化評(píng)價(jià)方式,建立科學(xué)的評(píng)價(jià)體系傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)方式
一般采用的是終結(jié)性評(píng)價(jià),一考定終身,并不能完全反映學(xué)生的學(xué)習(xí)過(guò)程,因此應(yīng)對(duì)評(píng)價(jià)方式進(jìn)行改革,建立終結(jié)性評(píng)價(jià)和形成性評(píng)價(jià)相結(jié)合的科學(xué)的評(píng)價(jià)體系,對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)過(guò)程、認(rèn)知能力、行為能力進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。學(xué)生的總成績(jī)由3個(gè)部分來(lái)組成:理論課考試成績(jī),占總分的60%,在出題時(shí)少出客觀題,多出主觀題和綜合性題目,盡可能反映學(xué)生的認(rèn)知能力和分析判斷等邏輯思維能力;實(shí)驗(yàn)成績(jī),占總分30%,由實(shí)驗(yàn)課實(shí)驗(yàn)完成情況、操作規(guī)范、實(shí)驗(yàn)報(bào)告書(shū)寫(xiě)情況以及開(kāi)放性實(shí)驗(yàn)成績(jī)綜合評(píng)定;平時(shí)成績(jī),占總分的10%,由平時(shí)學(xué)習(xí)過(guò)程中的課堂表現(xiàn)、提問(wèn)回答情況、參與討論情況、課后作業(yè)完成情況等綜合評(píng)定。通過(guò)建立終結(jié)性評(píng)價(jià)與形成性評(píng)價(jià)相結(jié)合的科學(xué)評(píng)價(jià)體系,使學(xué)生更加注重平時(shí)的學(xué)習(xí),避免考前突擊、考后全忘的現(xiàn)象,為學(xué)生提供了一個(gè)不斷自我完善與提高的機(jī)會(huì),全面地反映出學(xué)生的實(shí)際水平,有助于學(xué)生身心素質(zhì)的全面發(fā)展。
總之,在中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)用化學(xué)課程教學(xué)中,要圍繞人才培養(yǎng)目標(biāo),不斷更新教學(xué)觀念,精心挑選教學(xué)內(nèi)容,不斷優(yōu)化教學(xué)方法,改革實(shí)驗(yàn)教學(xué),建立科學(xué)的評(píng)價(jià)體系,從而為中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的培養(yǎng)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
《有機(jī)化學(xué)》中“緒論”、“烷烴和環(huán)烷烴”、“烯烴和炔烴”、“芳香烴”、“立體化學(xué)基礎(chǔ):手性分子”、“醇硫醇酚”、“醚和環(huán)氧化合物”、“醛和酮”、“羧酸和取代羧酸”、“羧酸衍生物”、“胺和生物堿”、“雜環(huán)化合物和維生素”(不講維生素)、“糖類”、“脂類”共15章內(nèi)容,將“氨基酸、多肽和蛋白質(zhì)”、“核酸”、代謝途徑中的酶”這3章和“維生素”的內(nèi)容放在生物化學(xué)課程中講授,同時(shí),在講授上述章節(jié)內(nèi)容時(shí)重點(diǎn)講授物質(zhì)的結(jié)構(gòu)、命名和后續(xù)課程中要用到的化學(xué)性質(zhì),而將后續(xù)課程用不到的內(nèi)容作為了解的內(nèi)容不做講授。通過(guò)優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容,加強(qiáng)了和醫(yī)學(xué)課程的結(jié)合,減少了醫(yī)用化學(xué)教學(xué)中的純化學(xué)現(xiàn)象,有利于提升學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,增加學(xué)生對(duì)醫(yī)用化學(xué)課程的重視程度,為后續(xù)醫(yī)學(xué)課程的學(xué)習(xí)打下良好的化學(xué)基礎(chǔ)。
1優(yōu)化教學(xué)方法,提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)的主動(dòng)性
1.1合理運(yùn)用多媒體和板書(shū)教學(xué),有利于教與學(xué)醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)用化學(xué)課程學(xué)時(shí)一般較少,合理運(yùn)用多媒體和板書(shū)教學(xué),既能充分利用多媒體教學(xué)信息量大、教學(xué)內(nèi)容豐富形象的特點(diǎn),又能充分利用板書(shū)教學(xué)速度適當(dāng)、重點(diǎn)突出的特點(diǎn),從而收到良好的教學(xué)效果[1]。有些教學(xué)內(nèi)容如“電子云”、“雜化軌道”、“手性分子和對(duì)映體”等內(nèi)容,多媒體教學(xué)表達(dá)的更形象、更直觀;有些教學(xué)內(nèi)容如講課內(nèi)容的框架和重難點(diǎn)內(nèi)容以及一些重要物質(zhì)的結(jié)構(gòu)式的寫(xiě)法,板書(shū)教學(xué)重點(diǎn)突出、效果更好。因此,在課堂教學(xué)中,充分運(yùn)用精心制作的多媒體和精心設(shè)計(jì)的板書(shū),有助于學(xué)生的學(xué)習(xí)記憶和對(duì)知識(shí)的掌握,有助于教師對(duì)教學(xué)內(nèi)容的講授和對(duì)教學(xué)過(guò)程的掌控。
1.2加強(qiáng)與后續(xù)醫(yī)學(xué)課程的聯(lián)系,提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的課程體系中,醫(yī)用化學(xué)是后續(xù)各種醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)特別是生物化學(xué)課程學(xué)習(xí)的基礎(chǔ),因此,在實(shí)際的教學(xué)過(guò)程中,要注重與后續(xù)課程的聯(lián)系特別是生物化學(xué)課程的聯(lián)系。例如,在講授“氫鍵和范德華力”時(shí),引申出生物化學(xué)課程中的“蛋白質(zhì)空間結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定力量”;講授“羥基酸”時(shí),要求學(xué)生掌握乳酸、蘋(píng)果酸、檸檬酸、異檸檬酸等物質(zhì)的結(jié)構(gòu),為以后生物化學(xué)課程中的“糖代謝”內(nèi)容的講授奠定基礎(chǔ);講授“乙酰膽堿”時(shí),引申出生理學(xué)課程中的“神經(jīng)遞質(zhì)”;講授“生物堿”時(shí),注重與藥理學(xué)課程中一些藥物的聯(lián)系。通過(guò)加強(qiáng)與后續(xù)醫(yī)學(xué)課程的聯(lián)系,使同學(xué)們充分認(rèn)識(shí)到學(xué)習(xí)醫(yī)用化學(xué)課程的重要性,提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性。
1.3注重理論聯(lián)系實(shí)際,提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣在教學(xué)過(guò)程中,理論與實(shí)際相結(jié)合有助于提升學(xué)生學(xué)習(xí)興趣,加深學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解和掌握,因此,在醫(yī)用化學(xué)課程教學(xué)中,將醫(yī)用化學(xué)所學(xué)的知識(shí)與生活知識(shí)和臨床知識(shí)相聯(lián)系,既豐富了課堂內(nèi)容,又提升了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,學(xué)生學(xué)習(xí)時(shí)也更有動(dòng)力[2]。如在講授“蔗糖”時(shí),講解紅糖、白糖、冰糖的知識(shí);講授“醇的氧化反應(yīng)”時(shí),講解“呼吸分析儀檢查汽車駕駛員是否酒后駕車的原理”;講授“酮體”時(shí),解釋“糖尿病酮癥酸中毒患者呼吸中為什么會(huì)出現(xiàn)爛蘋(píng)果味”。通過(guò)理論聯(lián)系實(shí)際,使學(xué)生發(fā)現(xiàn)醫(yī)用化學(xué)的學(xué)習(xí)并不是那么枯燥、空洞,而是與我們的生活密切相關(guān),與醫(yī)療密切相關(guān),充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性,提高了學(xué)生解決生活常識(shí)、醫(yī)療知識(shí)等實(shí)際問(wèn)題的能力,對(duì)提高學(xué)生的綜合素質(zhì)有著重要的作用。
實(shí)驗(yàn)教學(xué)是醫(yī)用化學(xué)課程的重要組成部分,也是中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重要組成部分。在開(kāi)設(shè)醫(yī)用化學(xué)實(shí)驗(yàn)時(shí),注重與生物化學(xué)和后續(xù)醫(yī)學(xué)課程的聯(lián)系,以培養(yǎng)學(xué)生操作技能和創(chuàng)造能力為目的,開(kāi)設(shè)基本操作實(shí)驗(yàn)如“實(shí)驗(yàn)儀器使用教學(xué)”(實(shí)驗(yàn)儀器包含生物化學(xué)和醫(yī)學(xué)分子生物學(xué)等醫(yī)學(xué)課程實(shí)驗(yàn)教學(xué)中所需用到的實(shí)驗(yàn)儀器)、“溶液的配置”,開(kāi)設(shè)綜合性實(shí)驗(yàn)如“血清中甘油三酯含量的測(cè)定”,同時(shí)將實(shí)驗(yàn)室對(duì)學(xué)生開(kāi)放,學(xué)生可以在老師的指導(dǎo)下自行設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)并獨(dú)立完成。通過(guò)系列實(shí)驗(yàn),使學(xué)生掌握各種實(shí)驗(yàn)規(guī)范操作和各種現(xiàn)代化分析檢測(cè)儀器的使用方法以及臨床檢驗(yàn)所需的部分實(shí)驗(yàn)內(nèi)容,為后續(xù)醫(yī)學(xué)課程的學(xué)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ),充分培養(yǎng)了學(xué)生的動(dòng)手能力以及分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力,加深對(duì)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的理解。
3優(yōu)化評(píng)價(jià)方式,建立科學(xué)的評(píng)價(jià)體系傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)方式
一般采用的是終結(jié)性評(píng)價(jià),一考定終身,并不能完全反映學(xué)生的學(xué)習(xí)過(guò)程,因此應(yīng)對(duì)評(píng)價(jià)方式進(jìn)行改革,建立終結(jié)性評(píng)價(jià)和形成性評(píng)價(jià)相結(jié)合的科學(xué)的評(píng)價(jià)體系,對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)過(guò)程、認(rèn)知能力、行為能力進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。學(xué)生的總成績(jī)由3個(gè)部分來(lái)組成:理論課考試成績(jī),占總分的60%,在出題時(shí)少出客觀題,多出主觀題和綜合性題目,盡可能反映學(xué)生的認(rèn)知能力和分析判斷等邏輯思維能力;實(shí)驗(yàn)成績(jī),占總分30%,由實(shí)驗(yàn)課實(shí)驗(yàn)完成情況、操作規(guī)范、實(shí)驗(yàn)報(bào)告書(shū)寫(xiě)情況以及開(kāi)放性實(shí)驗(yàn)成績(jī)綜合評(píng)定;平時(shí)成績(jī),占總分的10%,由平時(shí)學(xué)習(xí)過(guò)程中的課堂表現(xiàn)、提問(wèn)回答情況、參與討論情況、課后作業(yè)完成情況等綜合評(píng)定。通過(guò)建立終結(jié)性評(píng)價(jià)與形成性評(píng)價(jià)相結(jié)合的科學(xué)評(píng)價(jià)體系,使學(xué)生更加注重平時(shí)的學(xué)習(xí),避免考前突擊、考后全忘的現(xiàn)象,為學(xué)生提供了一個(gè)不斷自我完善與提高的機(jī)會(huì),全面地反映出學(xué)生的實(shí)際水平,有助于學(xué)生身心素質(zhì)的全面發(fā)展。
總之,在中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)用化學(xué)課程教學(xué)中,要圍繞人才培養(yǎng)目標(biāo),不斷更新教學(xué)觀念,精心挑選教學(xué)內(nèi)容,不斷優(yōu)化教學(xué)方法,改革實(shí)驗(yàn)教學(xué),建立科學(xué)的評(píng)價(jià)體系,從而為中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的培養(yǎng)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
【摘要】 目的：探討中西醫(yī)結(jié)合治療小兒哮喘的療效及機(jī)理。方法：63例患兒隨機(jī)分為觀察組31例和對(duì)照組32例，兩組患兒在急性期均采用吸氧、吸入萬(wàn)托林、吸入及全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、氨茶堿、防治感染及對(duì)癥、支持治療；緩解期均采用糖皮質(zhì)吸入療法及萬(wàn)托林按需吸入治療。觀察組則根據(jù)辨證分為肺氣虛弱、脾虛氣弱及腎虛不納3型，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上分別給予玉屏風(fēng)散、六君子湯及金匱腎氣丸（或六味地黃丸）加減治療。結(jié)果：觀察組與對(duì)照組在治療1年時(shí)，其哮喘急性發(fā)作平均次數(shù)分別為（0．81 ± 0．63）次和（1．88 ± 0．87）次，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P ＜ 0．01；因哮喘急性發(fā)作而住院平均次數(shù)分別為（0．06 ± 0．24）次和（0．15 ± 0．45）次，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P ＜ 0．05；PEF達(dá)正常預(yù)計(jì)值人數(shù)分別為30人和25人，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P ＜ 0．05。結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合治療小兒哮喘，其療效顯著優(yōu)于單純西醫(yī)治療。治療機(jī)理推測(cè)可能與中藥能調(diào)節(jié)全身的炎癥細(xì)胞與炎癥因子水平有關(guān)。
【關(guān)鍵詞】 哮喘 治療 中西醫(yī)結(jié)合 小兒
1．1 研究對(duì)象
將2003年3月至2004年8月在我院就診的哮喘患兒共63例納入研究對(duì)象。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。
1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn)
63例患兒按照全國(guó)兒科哮喘防治協(xié)作組制訂的《兒童哮喘防治常規(guī)（試行）》和中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)組制訂的《兒童支氣管哮喘防治常規(guī)（試行）》標(biāo)準(zhǔn)［6－7］診斷。
2 方法
2．1 治療方法
63例患兒在急性發(fā)作期均按照《兒童哮喘防治常規(guī)（試行）》［6］、《兒童支氣管哮喘防治常規(guī)（試行）》［7］及《哮喘危重狀態(tài)的診斷和治療》［8］中的方法給予吸氧、霧化吸入萬(wàn)托林、靜脈點(diǎn)滴及口服糖皮質(zhì)激素、防治感染、氨茶堿及其他對(duì)癥、支持治療。至緩解期則將63例患兒隨機(jī)分為觀察組31例、對(duì)照組32例，兩組患兒均按上述常規(guī)給予規(guī)則糖皮質(zhì)激素吸入和按需吸入萬(wàn)托林、小劑量氨茶堿，有過(guò)敏性鼻炎者給予氯雷他定。觀察組患兒在此基礎(chǔ)上給予中醫(yī)辨證治療，根據(jù)其證屬肺氣虛弱、脾虛氣弱及腎虛不納分別給予玉屏風(fēng)散、六君子湯及金匱腎氣丸（或六味地黃丸）加減治療。其中應(yīng)用玉屏風(fēng)散16例、六君子湯9例、金匱腎氣丸4例、六味地黃方2例。療程：緩解后第1月，每日1劑；第2月，每2日1劑；第3月，每周2劑；第4月后酌情繼續(xù)用藥。
2．2 觀察指標(biāo)
（1）治療1年內(nèi)急性發(fā)作平均次數(shù)；（2）治療1年內(nèi)因急性發(fā)作而住院平均次數(shù)；（3）治療1年后 PEF達(dá)正常預(yù)計(jì)值人數(shù)。
2．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采
用t檢驗(yàn)。
3 結(jié)果
兩組患兒在治療1年后各觀察指標(biāo)的差異見(jiàn)表2。
4 討論
本文資料表明，不論是觀察組還是對(duì)照組，以吸入皮質(zhì)激素為主要的治療手段?熏可使大多數(shù)哮喘患兒的病情得到長(zhǎng)期滿意的控制。當(dāng)然要使哮喘患兒接受正規(guī)治療，還必須有適合國(guó)情的哮喘管理模式［9］。在此基礎(chǔ)上，如在緩解期能配合中醫(yī)中藥治療?熏則能進(jìn)一步提高療效，達(dá)到近乎完全控制。本文資料顯示，觀察組31例在緩解期加用中藥治療，1年內(nèi)哮喘發(fā)作平均次數(shù)?1次，至1年時(shí)僅有1例因哮喘發(fā)作而住院，僅有1例PEF未達(dá)到正常預(yù)計(jì)值。
本研究之目的，旨在闡明中西醫(yī)結(jié)合在小兒哮喘治療中的可行性及其光明前景，并從炎癥細(xì)胞、炎癥因子等現(xiàn)代哮喘病因病理學(xué)的角度去理解中西醫(yī)結(jié)合治療小兒哮喘的深刻含義。
現(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究表明，中藥方劑玉屏風(fēng)散、六君子湯中的黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、茯苓、法半夏、陳皮等，都有不同程度的免疫調(diào)節(jié)作用。如近期有作者研究發(fā)現(xiàn)［10］，益肺健脾方（主要由上述中藥組成）能顯著降低慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者誘導(dǎo)痰中的中性粒細(xì)胞、白介素－8和腫瘤壞死因子的水平，而這些細(xì)胞及細(xì)胞因子，在哮喘氣道炎癥發(fā)病中起著重要而肯定的作用；另有作者報(bào)道［11］六味地黃丸能提高腎病綜合征患兒外周血細(xì)胞糖皮質(zhì)激素受體的水平，這對(duì)于防止哮喘復(fù)發(fā)無(wú)疑是十分有利的。由此可以理解在應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的吸入皮質(zhì)激素方法控制氣道炎癥的同時(shí)，采用中藥全身治療，調(diào)節(jié)患兒的全身免疫狀態(tài)，對(duì)于哮喘患兒的長(zhǎng)期治療將起到“標(biāo)本兼治”的作用。至于不同方藥、不同用法對(duì)哮喘患兒體內(nèi)炎癥細(xì)胞、炎癥因子的具體調(diào)節(jié)作用，則是我們進(jìn)一步研究的課題。
作者：吳斌, 嚴(yán)詩(shī)楷, 沈自尹, 張衛(wèi)東 【關(guān)鍵詞】 代謝組學(xué); 中西醫(yī)結(jié)合; 醫(yī)學(xué); 綜述
代謝組學(xué)是繼基因組學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)之后發(fā)展起來(lái)的一種研究生物系統(tǒng)的組學(xué)方法。它是英國(guó)Nicholson教授及其同事于1999年正式提出的［1］。代謝組指的是“一個(gè)細(xì)胞、組織或器官中，所有代謝組分的集合，尤其指小分子物質(zhì)”，而代謝組學(xué)則是一門(mén)“在新陳代謝的動(dòng)態(tài)過(guò)程中，系統(tǒng)研究代謝產(chǎn)物的變化規(guī)律，揭示機(jī)體生命活動(dòng)代謝本質(zhì)”的科學(xué)［2］，它所關(guān)注的是相對(duì)分子質(zhì)量為1 000以下的小分子。近年來(lái)代謝組研究已引起眾多研究者的注意，代謝組學(xué)與基因組學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)不同，基因組學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)告訴你可能發(fā)生什么，而代謝組學(xué)則告訴你已經(jīng)發(fā)生了什么；還有研究者認(rèn)為代謝組學(xué)是“組學(xué)”研究的終端［3］。為更好地將代謝組技術(shù)應(yīng)用于中西醫(yī)結(jié)合研究中，本文根據(jù)近年來(lái)國(guó)外的相關(guān)資料，對(duì)代謝組學(xué)的實(shí)驗(yàn)技術(shù)、分析技術(shù)及其在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行了綜述，同時(shí)對(duì)代謝組學(xué)在中西醫(yī)結(jié)合研究中的發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行了展望。
1 代謝組學(xué)的實(shí)驗(yàn)技術(shù)
1.1 代謝組學(xué)研究的常用技術(shù) 代謝組學(xué)研究常用核磁共振（nuclear magnetic resonance, NMR）和質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)，比如氣相色譜?質(zhì)譜聯(lián)用儀（gas chromatography?mass spectrometer, GC?MS）和液相色譜?質(zhì)譜聯(lián)用儀（liquid chromatography?mass spectrometer, LC?MS）等［4］。核磁共振光譜分析法是目前代謝組學(xué)研究應(yīng)用最廣泛的方法，NMR的優(yōu)勢(shì)在于對(duì)樣品無(wú)破壞性，樣品處理簡(jiǎn)單，無(wú)需分離過(guò)程；缺點(diǎn)是靈敏度低，很難同時(shí)測(cè)定生物體系中共存的濃度相差較大的代謝產(chǎn)物，所需硬件的投資也較大。目前常用的是1D?NMR，比如Brindle等［5］應(yīng)用NMR研究高血壓患者血清的代謝譜特征；Lehnhardt等［6］應(yīng)用NMR研究原發(fā)性和繼發(fā)性腦腫瘤的代謝譜差異等。1D?NMR光譜的信息量大，但不可避免地存在峰圖的重疊，影響了隨后的分析，而2D?NMR大大地改善了1D?NMR峰圖的質(zhì)量［7］，一些研究者開(kāi)始應(yīng)用2D?NMR開(kāi)展代謝組研究，如Choi等［8］為了研究被煙草花葉病毒感染煙草的代謝譜變化，應(yīng)用2D?NMR方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)5?綠原酸等代謝物明顯增多。氣相色譜?質(zhì)譜聯(lián)用是當(dāng)前最為活躍的聯(lián)用技術(shù)，一般供試物經(jīng)GC分離為單一組分，按其不同保留時(shí)間，與載氣同時(shí)流出色譜柱，再經(jīng)接口，進(jìn)入質(zhì)譜儀，然后可通過(guò)EI或其他方法產(chǎn)生一定的MS圖譜。GC?MS有很好的分離效率，可由計(jì)算機(jī)對(duì)MS圖譜進(jìn)行化合物數(shù)據(jù)庫(kù)的自動(dòng)檢索核對(duì)，有利于迅速鑒識(shí)樣品。缺點(diǎn)是需要對(duì)樣品進(jìn)行衍生化預(yù)處理，這一步驟額外費(fèi)時(shí)，甚至引起樣品的變化；衍生化預(yù)處理限制了GC?MS的應(yīng)用范圍，無(wú)法分析熱不穩(wěn)定性的物質(zhì)和分子量較大的代謝產(chǎn)物。如A等［9］針對(duì)GC?MS的代謝組研究，應(yīng)用多元統(tǒng)計(jì)方法對(duì)人血漿的提取和衍生化預(yù)處理方法進(jìn)行了研究。液相色譜?質(zhì)譜聯(lián)用主要是高效液相色譜質(zhì)譜（high performance liquid chromatography?mass spectrometry, HPLC?MS)聯(lián)用，HPLC?MS進(jìn)樣前不需進(jìn)行衍生化處理，適合那些不穩(wěn)定、不易衍生化、不易揮發(fā)和分子量較大的化合物。缺點(diǎn)是分離效率不高，分析的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)；沒(méi)有化合物數(shù)據(jù)庫(kù)可供檢索和比對(duì)，樣品的鑒別還需進(jìn)一步的分析［10］。如Yang等［11］使用LC?MS方法結(jié)合主成分分析（principle component analysis, PCA）方法，比較肝炎、肝硬化與肝癌病人的尿液代謝譜的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)一組尿代謝物與肝癌的相關(guān)性優(yōu)于傳統(tǒng)單一的甲胎蛋白。無(wú)論NMR、色譜和質(zhì)譜都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，為了充分發(fā)揮各種技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，有研究者將三種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于代謝組的研究。如Lenz等［12］應(yīng)用1H?NMR和HPLC?TOF?MS?MS技術(shù)相結(jié)合研究慶大霉素的腎毒性尿液的內(nèi)源性的代謝物變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)葡萄糖增加，三甲胺N?氧化物（trimethylamine n?oxide, TMAO）降低等變化特點(diǎn)。
1.2 代謝組學(xué)研究的新技術(shù) 微量樣本是研究中經(jīng)常面對(duì)的難題，而毛細(xì)管電泳?質(zhì)譜（capillary electrophoresis?mass spectrometry, CE?MS）所需樣品量少，已廣泛地應(yīng)用于代謝組的研究中，如Sato等［13］選擇了CE?MS進(jìn)行了水稻葉的代謝物檢測(cè)，成功地檢測(cè)了88種代謝物，這些代謝物涉及到醣酵解、三羧酸循環(huán)、磷酸戊糖途徑、光呼吸作用和氨基酸的生物合成等。近年來(lái)為了監(jiān)測(cè)活體動(dòng)物特定組織區(qū)域內(nèi)代謝物的動(dòng)態(tài)變化，研究者將微透析（microdialysis）技術(shù)引入了代謝組的研究，如Price等［14］應(yīng)用微透析結(jié)合NMR比較了SD大鼠各組織在局部缺血狀態(tài)下的代謝情況。作者提出微量滲析技術(shù)和NMR相結(jié)合是代謝組研究的強(qiáng)有力工具。可見(jiàn)代謝組同其他實(shí)驗(yàn)技術(shù)一樣，有一個(gè)不斷完善的過(guò)程，一些研究者正致力于代謝組實(shí)驗(yàn)技術(shù)的研究。
1.3 代謝組的研究材料 代謝組研究的樣本包括生物液體和組織，由于血漿和尿液收集簡(jiǎn)單、易于長(zhǎng)期檢測(cè)和包含大量的代謝信息，已經(jīng)成為代謝組研究常用的標(biāo)本；唾液也逐漸成為代謝組研究的另一種生物液體樣本，如Ramadan等［15］選擇了150個(gè)健康男性和女性，取唾液、血漿和尿液，應(yīng)用1H?NMR研究不同性別之間的代謝物差異等。此外還有應(yīng)用腦脊液進(jìn)行代謝組研究的報(bào)道，如Coen等［16］應(yīng)用NMR研究細(xì)菌、真菌、病毒性腦膜炎腦脊液的代謝組變化，進(jìn)行腦膜炎的代謝組臨床診斷的探索研究。血漿或尿液代謝物為全身各細(xì)胞、組織、器官代謝的分泌物，但是血漿或尿液只能代表生物體的平均代謝狀態(tài)或代謝組“整體模式”，不能獲得具體組織的代謝狀態(tài)。組織代謝研究提供了局部的代謝信息，而一些疾病本身可能就只影響了局部的代謝，如Viant等［17］研究早期腦外傷動(dòng)物模型大腦組織與血漿的代謝物變化，結(jié)果在大腦組織有氧化應(yīng)激（比如維生素C）興奮性中毒（比如谷氨酸）等代謝紊亂，而血漿中并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的變化，因此組織代謝的研究具有重要的意義。目前組織標(biāo)本研究還不是很多，主要有肝、大腦皮層和小腦等，肝組織主要用于一些毒理學(xué)研究，如Azmi等［18］應(yīng)用NMR技術(shù)，采集肝組織樣本研究肝毒性的代謝組變化等。大腦皮層、小腦組織主要用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的研究，如Griffin等［19］應(yīng)用NMR研究脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)動(dòng)物模型小腦、大腦的提取物的代謝譜變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)谷氨酰胺增加，而γ?氨基丁酸、膽堿、磷酸膽堿和乳酸鹽下降等特征。
1.4 代謝組研究的影響因素 充分了解代謝組研究的影響因素是應(yīng)用好代謝組技術(shù)開(kāi)展醫(yī)學(xué)研究的前提，目前研究者們已經(jīng)注意到了代謝組研究的影響因素［20］，除了實(shí)驗(yàn)技術(shù)本身對(duì)代謝組研究的影響外，還有如樣品制備（抽提溶劑和溫度等）、儀器性能和數(shù)據(jù)分析方法等。不同生理狀態(tài)對(duì)代謝組的影響也引起了研究者的重視，比如性別、年齡、飲食、晝夜變化、文化等，因?yàn)檫@是代謝組技術(shù)在臨床應(yīng)用的關(guān)鍵問(wèn)題［21］。如Stanley［22］等為了探索不同性別間的代謝物差異，選擇了NMR結(jié)合化學(xué)計(jì)量方法研究不同性別Wistar大鼠尿液的代謝譜，結(jié)果發(fā)現(xiàn)羥苯基丙酸等代謝物存在明顯的性別差異；Kochhar等［23］選擇了150名健康人，應(yīng)用NMR方法研究不同性別人血清和尿液的代謝譜差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)女性脂類的合成高于男性，男性的蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)換多于女性等差異。Bollard等［24］還綜述了不同生理狀態(tài)下的動(dòng)物尿的代謝物特征，尤其在不同個(gè)體之間、性別、年齡、飲食、物種、品系、激素狀態(tài)、壓力及晝夜變化等，發(fā)現(xiàn)不同的生理狀態(tài)對(duì)代謝組有明顯的影響。Lenz等［25］收集了給予標(biāo)準(zhǔn)飲食的12名健康男性相隔14 d的血漿和尿液進(jìn)行NMR檢測(cè)，應(yīng)用PCA進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血漿的差異很小，但在尿液中存在很大的個(gè)體差異，同時(shí)發(fā)現(xiàn)所有受試者代謝譜存在晝夜變化規(guī)律。Lenz等［26］還比較了不同國(guó)家之間人群的代謝譜的差異情況，選擇單身的受試者，不進(jìn)行飲食限制，收集晨尿，應(yīng)用NMR進(jìn)行分析，使用PCA分析數(shù)據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)一些有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異，研究表明內(nèi)源性尿代謝譜受到文化、飲食的嚴(yán)重影響，因此在疾病或治療標(biāo)志物的篩選中需要特別注意這些影響因素，此外還需結(jié)合數(shù)學(xué)的方法以排除這些影響因素。
2 代謝組的分析技術(shù)
2.1 譜峰的預(yù)處理 譜峰的預(yù)處理對(duì)代謝組的后期分析有較大的影響，質(zhì)譜峰的預(yù)處理包括背景扣除、濾噪、保留時(shí)間校正、譜峰匹配和歸一化或標(biāo)準(zhǔn)化等。NMR譜峰的預(yù)處理包括背景扣除、濾噪、歸一化或標(biāo)準(zhǔn)化等。一些學(xué)者正對(duì)譜峰預(yù)處理的方法進(jìn)行研究，比如針對(duì)1H?NMR原始光譜資料，Stoyanova等［27］介紹了一種基于時(shí)間窗口的自動(dòng)校正譜峰的方法；Webb?Robertson等［28］就對(duì)譜峰整合和歸一化方法進(jìn)行了研究。此外樣品的分析過(guò)程中不可避免地會(huì)出現(xiàn)譜峰漂移，F(xiàn)orshed等［29］比較了bucketing和PLF兩種最近發(fā)展的NMR峰位校正法，并應(yīng)用實(shí)例對(duì)兩種方法進(jìn)行了比較。氣或液?質(zhì)聯(lián)用技術(shù)，通過(guò)常規(guī)的重疊峰析法后，能分離300多種代謝物，但該方法耗時(shí)而且不能自動(dòng)化。Jonsson等［30］發(fā)展了一種半自動(dòng)的逐級(jí)多元曲線分辨處理質(zhì)譜數(shù)據(jù)的方法，該方法已經(jīng)應(yīng)用于不同發(fā)育時(shí)間植物葉的代謝物研究，結(jié)果表明該法和常規(guī)的重疊峰析法具有類似的可信度。還有研究者開(kāi)發(fā)譜峰的預(yù)處理軟件，比如Katajamaa等［31］針對(duì)LC?MS開(kāi)發(fā)了MZmine軟件，該軟件主要用于代謝組資料的濾噪、譜峰匹配和標(biāo)準(zhǔn)化等預(yù)處理。
2.2 數(shù)據(jù)分析 醫(yī)學(xué)中的代謝組研究常常需要對(duì)疾病機(jī)制或治療相關(guān)的代謝標(biāo)志物進(jìn)行研究，常用的分析方法有PCA、t檢驗(yàn)和方差分析等。如Coen等［32］應(yīng)用PCA方法對(duì)乙酰氨基酚肝毒性的代謝組資料進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該肝毒性可能與肝臟線粒體利用丙酮酸鹽和脂肪酸β?氧化功能下降有關(guān)；Jansen等［33］還介紹了一種權(quán)重PCA方法處理代謝組資料；Smilde等［34］提出了一種基于方差分析的同時(shí)成分分析（ANOVA?simultaneous component analysis, ASCA）方法處理代謝組數(shù)據(jù)。在疾病的診斷研究方面常常應(yīng)用判別分析，比如應(yīng)用代謝組資料對(duì)患者進(jìn)行某病的是與否判別等。常用的方法有類模擬軟獨(dú)立建模(soft independent modeling of class analogy, SIMCA)、偏最小二乘法判別分析和人工神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)（artificial neural networks, ANN）等，比如Odunsi等［35］使用1H?NMR研究上皮卵巢癌。選擇38名上皮卵巢癌病人，12名良性卵巢囊腫和53名健康婦女，應(yīng)用PCA方法降維數(shù)據(jù)和SIMCA方法進(jìn)行模式識(shí)別，結(jié)果分析判斷的準(zhǔn)確率為97%。Wang等［36］應(yīng)用LC?MS技術(shù)研究2型糖尿病的血漿代謝譜，應(yīng)用PCA和偏最小二乘法顯著性分析(partial least squares discriminant analysis, PLS?DA)方法能成功地將糖尿病人和對(duì)照正常人區(qū)分開(kāi)來(lái)，為臨床診斷提供了參考。Bundy等［37］選擇了6種蠟樣芽胞桿菌，其中3種為實(shí)驗(yàn)室使用的無(wú)毒的菌株，另3種為從腦膜炎患者分離的有毒的菌株，應(yīng)用核磁共振方法進(jìn)行代謝組學(xué)研究，采用主成分分析和權(quán)威的判別分析（canonical discriminant analysis, CDA）方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)判別分析能正確地將有毒、無(wú)毒菌株分開(kāi)。Taylor等［38］使用433種代謝物資料，應(yīng)用人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的方法建立數(shù)學(xué)模型，該模型能成功地對(duì)植物的基因型進(jìn)行判別分析。
3 代謝組技術(shù)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中的應(yīng)用
3.1 在疾病機(jī)制研究中的應(yīng)用 目前代謝組在疾病機(jī)制研究中的應(yīng)用還不多，主要應(yīng)用于腫瘤、遺傳病和少數(shù)幾種常見(jiàn)病之中。如Akira等［39］應(yīng)用NMR研究高血壓大鼠與正常大鼠尿的代謝譜差異，應(yīng)用PCA的方法進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)牛磺酸、肌酸及一些未鑒定的代謝物存在明顯的差異。Pears等［40］應(yīng)用NMR結(jié)合統(tǒng)計(jì)學(xué)的模式識(shí)別方法，研究Cln3基因敲除的巴藤病小鼠動(dòng)物模型腦組織的代謝組變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)谷氨酸含量增加、γ?氨基丁酸（γ?aminobutyric acid, GABA）下降，提示在谷氨酸/谷酰胺與GABA之間存在神經(jīng)遞質(zhì)循環(huán)的不足，這些變化代表了Cln3小鼠表型出現(xiàn)前的生化變化。Ippolito等［41］為了研究預(yù)后不良前列腺癌的特征，首先分析原發(fā)性前列腺癌及細(xì)胞株的基因表達(dá)譜資料，獲得446條高表達(dá)的基因，應(yīng)用這些基因結(jié)合代謝組學(xué)研究前列腺癌的代謝途徑，結(jié)果發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良前列腺癌存在谷氨酸脫羧酶等一些特征性代謝途徑。為了更好地應(yīng)用代謝組資料進(jìn)行疾病的機(jī)制研究，一些研究者將代謝組技術(shù)和其他技術(shù)相結(jié)合進(jìn)行疾病機(jī)制的探索研究，如Stentiford等［42］應(yīng)用代謝組結(jié)合蛋白質(zhì)組和組織病理學(xué)方法研究肝癌的發(fā)病機(jī)制等。
3.2 在疾病診斷中的應(yīng)用 由于代謝組監(jiān)測(cè)是一種快速和無(wú)損傷的方法，在疾病診斷方面的研究開(kāi)展相對(duì)較多，如Brindle等［43］應(yīng)用NMR技術(shù)研究冠心病患者血清的代謝組變化，PLS?DA模式識(shí)別方法不僅能對(duì)冠心病進(jìn)行有無(wú)的診斷，而且還能判斷病情的輕重。Yang等［44］以毛細(xì)管氣相色譜結(jié)合模式識(shí)別方法研究2型糖尿病血清代謝組的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血清脂肪酸譜能有效地將2型糖尿病和正常人區(qū)分開(kāi)，模式識(shí)別方法提高了診斷的敏感性。Wishart［45］還將代謝組方法應(yīng)用于器官移植中監(jiān)測(cè)排斥反應(yīng)，在器官移植前后監(jiān)測(cè)血清肌酸酐的代謝產(chǎn)物，認(rèn)為代謝組可能成為器官移植生存能力和排斥反應(yīng)的理想監(jiān)測(cè)工具。最近代謝組學(xué)技術(shù)還應(yīng)用于艾滋病的研究中，如Hewer等［46］應(yīng)用1H?NMR檢測(cè)患者血清的代謝譜，結(jié)合模式識(shí)別方法，發(fā)現(xiàn)血清的代謝譜能夠?qū)滩￡?yáng)性和陰性的患者區(qū)分開(kāi)來(lái)。隨著研究的深入，代謝組技術(shù)必將應(yīng)用于更多的疾病研究之中。
3.3 在藥理學(xué)研究中的應(yīng)用 代謝組在藥理學(xué)方面的研究，主要集中于毒理學(xué)研究，如Kleno等［47］為了研究肼苯噠嗪誘導(dǎo)的肝毒性，選擇肝臟樣本，應(yīng)用NMR技術(shù)研究血清樣本代謝譜，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肼苯噠嗪引起了代謝物的明顯變化，主要與葡萄糖、脂肪、氧化應(yīng)激代謝相關(guān)。Heijne等［48］將溴苯誘導(dǎo)的肝炎大鼠血漿和尿液的代謝組資料結(jié)合大鼠的肝臟的基因表達(dá)譜資料分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)錄組和代謝組結(jié)合能提高肝毒性檢測(cè)的敏感性。Coen等［49］為了鑒定撲熱息痛肝毒性引起的生化變化，進(jìn)行了肝組織的基因表達(dá)譜和肝組織及其提取物和血漿代謝組研究，從生化途徑對(duì)3種資料進(jìn)行分析，在完整肝組織中，肝葡萄糖和肝糖原下降，血漿中的脂肪成分丙酮酸鹽、醋酸鹽、乳酸鹽增加，水提物中丙氨酸、乳酸鹽增加。整合這些資料提示肝臟的糖酵解率增加，代謝組研究結(jié)果和基因表達(dá)譜的變化是一致的，主要涉及脂肪和能量代謝，兩種技術(shù)相結(jié)合起到互補(bǔ)的作用。
4 代謝組學(xué)在中西醫(yī)結(jié)合研究中的應(yīng)用展望
由于代謝組技術(shù)的一些優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)，目前代謝組已在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中開(kāi)展了一些研究，并取得了一系列的成績(jī)。因此中西醫(yī)結(jié)合也應(yīng)積極應(yīng)用代謝組技術(shù)開(kāi)展證候、方藥及針灸等方面的研究。2005和2006年度國(guó)家自然科學(xué)基金開(kāi)始對(duì)該方向進(jìn)行了資助，主要集中在腎虛、腎陽(yáng)虛、脾虛及虛實(shí)證等少數(shù)幾個(gè)項(xiàng)目。目前中醫(yī)藥應(yīng)用代謝組技術(shù)研究的報(bào)道還極少，相信隨著研究的深入，代謝組技術(shù)必將廣泛地應(yīng)用于中西醫(yī)結(jié)合研究中。另外，盡管代謝組是一種高通量的研究方法，但是由于代謝組關(guān)注的是小分子的代謝物，所以如果缺乏與基因組等知識(shí)的聯(lián)系，代謝組資料是很難解釋的。將代謝組與基因組和蛋白質(zhì)組進(jìn)行結(jié)合研究也引起眾多學(xué)者的注意［50, 51］，因此中西醫(yī)結(jié)合也應(yīng)積極地將代謝組與基因組和蛋白質(zhì)組進(jìn)行結(jié)合研究，即站在系統(tǒng)生物學(xué)的高度進(jìn)行研究。
【關(guān)鍵詞】 中西醫(yī)結(jié)合
【摘要】 目的 觀察中藥（完胞湯加減）和西藥（縮宮素、安絡(luò)血、氟哌酸）結(jié)合治療藥物流產(chǎn)后陰道出血，出血持續(xù)時(shí)間，不全流產(chǎn)的療效。 方法 選擇藥物流產(chǎn)后孕婦160例，隨機(jī)分成兩組，各80例，胚胎排出后當(dāng)天給藥為試驗(yàn)組，不給藥為對(duì)照組，主要觀察:陰道出血量，陰道出血持續(xù)時(shí)間，完全流產(chǎn)和不全流產(chǎn)的情況。 結(jié)果 試驗(yàn)組的陰道出血量和陰道出血持續(xù)時(shí)間以及不全流產(chǎn)例數(shù)比對(duì)照組都明顯減少。 結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合治療藥物流產(chǎn)后的陰道出血，出血持續(xù)時(shí)間以及減少不全流產(chǎn)的發(fā)生率都有較好的療效。
關(guān)鍵詞 藥物流產(chǎn) 中西醫(yī)結(jié)合治療 陰道出血
藥物流產(chǎn)是終止早孕的有效措施之一，因其有不用手術(shù)、痛苦少、口服簡(jiǎn)便易行等優(yōu)點(diǎn)而受到較多早孕婦女的接受。但其成功率偏低（我院近3年來(lái)成功率約62%左右）、出血量較多、出血時(shí)間較長(zhǎng)等問(wèn)題，仍需要繼續(xù)研究探討解決。為了探討這個(gè)問(wèn)題，我科于2003年1月～2004年6月來(lái)選擇自愿藥流的早孕婦女，于藥流出胎后隨即給予中西藥治療3天，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 于2003年1月1日～2004年6月30日，來(lái)我院經(jīng)B超確診為宮內(nèi)孕35～49天，尿HCG陽(yáng)性、白帶常規(guī)和血常規(guī)正常的自愿要求藥流者共160例，隨機(jī)分成兩組，各80例，用藥組為試驗(yàn)組，不用藥組為對(duì)照組。年齡、孕次、產(chǎn)次差異均無(wú)顯著性，P>0.05。見(jiàn)表1。
表1 兩組年齡、孕次、產(chǎn)次比較（略） 注:P>0.2，按α=0.05水準(zhǔn)，兩組差異無(wú)顯著性
1.2 方法
1.2.1 中藥的組成 完胞湯加減?；痉?黨參30g，阿膠12g，白術(shù)30g，茯苓15g，生地15g，生黃芪20g，桃仁12g，白及12g，益母草30g，紅花10g。
1.2.2 西藥的組成 縮宮素注射液，安絡(luò)血，氟哌酸。
1.2.3 用藥方法 兩組孕婦在服用米非司酮和米索前列醇的時(shí)間、用量、用法一致。實(shí)驗(yàn)組的孕婦于第4天回院服米索前列醇，待胚胎排出后隨即肌注縮宮素10U;口服安絡(luò)血片5mg，氟哌酸膠囊0.2g，每天3次，連服3天;給予中藥3劑，每日1劑，連用3天，水煎服。對(duì)照組胚胎排出后不給藥。藥物流產(chǎn)后10天、20天和30天復(fù)查。
1.3 觀察指標(biāo)
1.3.1 陰道出血量 兩組陰道出血量與妊娠前正常月經(jīng)量相比。
1.3.2 陰道出血持續(xù)時(shí)間 從胚胎排出那天起至干凈為陰道出血持續(xù)時(shí)間。
1.3.3 完全流產(chǎn)和不全流產(chǎn)的情況 藥物流產(chǎn)后（胚胎排出后當(dāng)天）第10天，全部回院復(fù)查，B超提示宮內(nèi)有殘留組織者為不全流產(chǎn)，馬上行清宮術(shù)。提示宮內(nèi)無(wú)殘留組織者為完全流產(chǎn)。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用U檢驗(yàn)及χ 2 檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
2.1 兩組陰道出血量的情況 見(jiàn)表2。
表2 兩組陰道出血量比較 例（略）注:χ 2 =15.424，P<0.005，兩組差異有非常顯著性
從表2可見(jiàn):實(shí)驗(yàn)組的孕婦藥物流產(chǎn)后陰道出血量明顯比對(duì)照組減少，兩組差異有非常顯著性（P<0.005）。
2.2 兩組陰道出血持續(xù)時(shí)間的情況 見(jiàn)表3。
表3 兩組陰道出血持續(xù)時(shí)間比較 例（略）注:χ 2 =14.176，P<0.005，兩組差異有非常顯著性 從表3可見(jiàn):實(shí)驗(yàn)組的陰道出血持續(xù)時(shí)間明顯較對(duì)照組縮短，兩組差異有非常顯著性（P<0.005）。
2.3 兩組完全流產(chǎn)和不全流產(chǎn)的情況 見(jiàn)表4。
表4 兩組完全流產(chǎn)和不全流產(chǎn)比較 例（略）注:χ 2 =11.839，P<0.005，兩組差異有非常顯著性
從表4可見(jiàn):實(shí)驗(yàn)組完全流產(chǎn)的例數(shù)明顯比對(duì)照組多，清宮例數(shù)明顯比對(duì)照組少。兩組差異有非常顯著性（P<0.005）。
3 討論
藥物流產(chǎn)后陰道出血較多、出血持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)以及不全流產(chǎn)的比例偏高的原因，可能與以下因素有關(guān):藥物吸收代謝的個(gè)體差異影響絨毛及蛻膜剝離的速度，引起藥物流產(chǎn)后出血時(shí)間長(zhǎng)短不一 ［1］ ;吸收差的個(gè)體影響子宮收縮，造成出血量多及蛻膜組織殘留;藥物流產(chǎn)后機(jī)體免疫功能有所下降及出血等原因也容易造成感染，致陰道出血持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。根據(jù)病因，采用中西醫(yī)結(jié)合治療。西醫(yī)方面:西藥縮宮素注射液，胚胎排出后馬上注射可起到加強(qiáng)宮縮、促宮內(nèi)組織物盡快排出、減少出血的作用。安絡(luò)血、氟哌酸止血消炎、預(yù)防感染，使出血持續(xù)時(shí)間縮短。中醫(yī)方面:中醫(yī)理論認(rèn)為，氣血兩虛或氣滯血瘀均會(huì)影響到胚胎及蛻膜組織排出，從而引起出血量增加及出血時(shí)間延長(zhǎng)。因素體氣虛或流產(chǎn)時(shí)失血耗氣，氣虛不能攝血，沖任不固，或感受風(fēng)寒，寒邪與血相搏，結(jié)而成瘀，瘀血不去，新血不得歸經(jīng)，或瘀久化熱，迫血下行 ［2］ ，均可致出血量多、時(shí)間延長(zhǎng)。而基本方具有健脾補(bǔ)氣，祛瘀止血功效。方中的黨參、白術(shù)、生黃芪、茯苓健脾補(bǔ)氣，桃仁、紅花活血補(bǔ)瘀，生地養(yǎng)陰涼血，阿膠止血補(bǔ)血，白及收斂止血，益母草活血祛瘀，具有增強(qiáng)子宮收縮，有類似麥角新堿的作用。現(xiàn)代藥物研究表明:活血類中藥有改善微循環(huán)及抗炎作用，補(bǔ)氣類中藥有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能作用。該基本方有扶正祛邪，標(biāo)本兼顧，在補(bǔ)氣健脾基礎(chǔ)上祛瘀止血，可能有促進(jìn)宮內(nèi)積血及蛻膜排出的作用，從而縮短出血時(shí)間和減少出血量及宮內(nèi)組織殘留。從本資料表2～4中可見(jiàn)，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后，效果顯著。尤其是完全流產(chǎn)率的提高，由原來(lái)的62.0%提高到86.3%，減少了清宮的例數(shù)，使更多的藥物流產(chǎn)孕婦避免了子宮腔內(nèi)手術(shù)操作，減少了對(duì)子宮內(nèi)膜的直接損傷，也減少了感染機(jī)會(huì)，以及手術(shù)后帶來(lái)的并發(fā)癥。應(yīng)用本文介紹的中西藥物治療后無(wú)不良反應(yīng)出現(xiàn)，副作用少，而且經(jīng)濟(jì)，是用于藥物流產(chǎn)后的理想藥物，值得推薦。
［摘要］ 目的 探討采用中西醫(yī)結(jié)合治療及西醫(yī)保守治療急性胰腺炎療效。方法 將99例急性胰腺炎患者隨機(jī)分成A組44例、B組55例。A組以西醫(yī)治療為主，B組加用中藥治療，對(duì)照兩組療效，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 B組癥狀迅速減輕，病程較A組明顯縮短（P＜0.01）。結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎明顯優(yōu)于單用西醫(yī)保守治療，可縮短病程，減少并發(fā)癥及手術(shù)率。
［關(guān)鍵詞］ 急性胰腺炎；中西醫(yī)結(jié)合治療
急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是一種常見(jiàn)的外科急腹癥，病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。根據(jù)其嚴(yán)重程度可分為輕型急性胰腺炎（MAP）及重型急性胰腺炎（SAP），雖然AP總的死亡率為2%~10％，但SAP的病死率仍高達(dá)30％以上［1］。我院2003年1月~2006年8月共收治胰腺炎患者99例，其中SAP達(dá)90％以上，隨機(jī)分為對(duì)照組和中西醫(yī)結(jié)合治療組，進(jìn)行觀察比較和分析，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 99例中對(duì)照組（A組）男27例，女17例，平均年齡44.8歲。試驗(yàn)組（B組）男28例，女27例，平均年齡45.6歲。兩組資料齊同可比，差異無(wú)顯著性（P＞0.05），以上病例均依據(jù)臨床、生化及B超、CT明確診斷。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1996年第六屆胰腺外科學(xué)術(shù)會(huì)議《急性胰腺炎的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》［2］。
1.3 方法 對(duì)照組采用西醫(yī)及基本支持療法：禁食、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)平衡失調(diào)、抑制胰液分泌、應(yīng)用抗生素及營(yíng)養(yǎng)支持、應(yīng)用生長(zhǎng)抑素及制酸藥物治療。試驗(yàn)組除以上治療外同時(shí)加用芒硝750 g+冰片10 g碾成細(xì)顆粒狀裝入布袋持續(xù)外敷腹部，尤其是胰腺體表投影區(qū)，浸濕后及時(shí)更換新藥（或晾干捏碎后重復(fù)使用，但療效稍差，注意避免高溫加熱或曝曬），待不間斷外敷10 h左右均無(wú)明顯浸濕成塊后復(fù)查B超，如無(wú)異?？赏Ｓ?；大黃15 g+芒硝5 g（后下）水煎200 ml待冷卻（與體溫相當(dāng)為宜）后低壓灌腸，2次/d，待能自行排便每天2次以上（注意避免腹瀉）后逐漸減少至停用。
2 結(jié)果
A、B兩組主要并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率見(jiàn)表1。表1 兩組病例療效比較 （略）注：其中好轉(zhuǎn)及無(wú)效病例包括病情得以控制或無(wú)法控制后轉(zhuǎn)院病例說(shuō)明治療組治療效果優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01）。其中對(duì)照組腸功能恢復(fù)時(shí)間為（5.56±1.73）天，腹水基本吸收時(shí)間為（9.23±2.21）天；治療組腸功能恢復(fù)時(shí)間為（2.56±0.98）天，腹水基本吸收時(shí)間為（6.37±2.86）天。說(shuō)明治療組在腸功能恢復(fù)時(shí)間、胰性腹水吸收時(shí)間及住院時(shí)間均較對(duì)照組有明顯的縮短（P<0.01）。
3 討論
急性胰腺炎是一種嚴(yán)重的分解代謝疾病，發(fā)病機(jī)制有眾多因素的參與，如胰酶引起自身組織的消化、胰腺的微循環(huán)障礙、氧自由基的作用、內(nèi)毒素等，可導(dǎo)致全身臟器的損害，病情發(fā)展迅速，甚至危及生命，尤其是重型胰腺炎病人由于劇烈全身炎癥反應(yīng)和全身性感染引起呼吸困難、休克、多器官功能障礙（MODS）。治療中如何控制其發(fā)展是提高急性胰腺炎治愈率和降低病死率的關(guān)鍵。按中醫(yī)理論，急性胰腺炎系由肝膽失疏，濕熱蘊(yùn)結(jié)之病機(jī)，進(jìn)一步演變?yōu)闊岫緹胧ⅲ鰺醿?nèi)阻，或上迫于肺，或內(nèi)陷心包，或熱傷血絡(luò)則謂之重型。其病機(jī)之關(guān)鍵是實(shí)熱血瘀。因此，以通腑泄熱、活血化瘀為治療大法。方中大黃、芒硝相互為用，峻下熱結(jié)之力甚強(qiáng)。大黃、芒硝排出大量腸內(nèi)細(xì)菌及毒性物質(zhì)。試驗(yàn)證明，大黃還有抑制胰酶活性和增加胰液流量的作用，具有較強(qiáng)的利膽、促進(jìn)腸蠕動(dòng)，減輕毛細(xì)血管的滲出，抑制腸道菌群和內(nèi)毒素的移位的作用。配合芒硝水解后產(chǎn)生硫酸根離子，不易被腸壁吸收，存留腸內(nèi)形成高滲溶液，阻止腸內(nèi)水分的吸收，使腸內(nèi)容積增大，引起機(jī)械刺激，促進(jìn)腸蠕動(dòng)而致泄。灌入中藥后腸蠕動(dòng)增加，通過(guò)瀉下作用排除大量毒性物質(zhì)和腸道內(nèi)細(xì)菌，從而通過(guò)減少內(nèi)毒素血癥及TNF的水平，抑制誘發(fā)MOF，降低病死率。也減輕病人的腹脹，緩解病人的呼吸困難及缺氧程度。本組采用中藥湯劑直腸內(nèi)灌注起到了良好的作用，既可以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，增加排便次數(shù)，減少胃腸道細(xì)菌數(shù)量，促進(jìn)腸道減少胃腸道細(xì)菌易位所致感染；又可以減輕病人腹脹，促進(jìn)黃疸消退，減緩病人癥狀。同時(shí)，直腸內(nèi)中藥灌注無(wú)胃管內(nèi)注藥所引起的腹脹、腹部不適，且用藥后導(dǎo)瀉作用顯著，腹脹減輕明顯，病人樂(lè)于接受。芒硝外用能起到清熱解毒、行氣止痛、活血化瘀和消腫軟堅(jiān)之功，加之冰片有清熱消腫、止痛的功能。同時(shí)外敷促進(jìn)胰酶性腹水的吸收，從而減輕腹內(nèi)炎癥及腸壁水腫，減少腸間膿腫和胰腺囊腫的發(fā)生率，縮短住院日。
AP的預(yù)后兇險(xiǎn)，主要表現(xiàn)在其誘發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），最終導(dǎo)致多器官功能障礙（MODS）。而有效地治療SIRS是改善AP預(yù)后的關(guān)鍵。而對(duì)SIRS的防治焦點(diǎn)在于拮抗內(nèi)毒血癥及炎性介質(zhì)的釋放。而諸多研究表明，中藥在治療由胰腺引起的SIRS方面有許多西藥不能替代的作用。我們給予基本支持治療的基礎(chǔ)上，采用中藥治療，中藥與西藥協(xié)同針對(duì)AP發(fā)病的各個(gè)環(huán)節(jié)，迅速改善胃腸功能，抑制和降低胰腺分泌，減輕毒物對(duì)機(jī)體的損傷，進(jìn)而加速胰腺功能恢復(fù)，對(duì)于防止初期胰腺炎進(jìn)一步缺血壞死起到了積極作用，使一些病例可不經(jīng)過(guò)進(jìn)展期而直接進(jìn)入恢復(fù)期［3］，從而提高了治愈率，降低了病死率。且藥源豐富，使用方便，費(fèi)用較低，適用于AP的綜合用藥。
【摘要】 目的 探討中西醫(yī)結(jié)合治療肝硬化頑固性腹水的療效。方法 對(duì)9例患者中醫(yī)用自擬扶肝通利方隨證變化使用，每日1劑，水煎分3次服，20天為1個(gè)療程，可用2～7個(gè)療程。西藥用黃體酮20mg，肌注1次/d，連用10～20天，人血白蛋白10g，靜滴1次/d，連用4～7天；雙氫克尿塞或速尿片、肝必復(fù)膠囊、維生素B1片、丹參片、654-2片按常規(guī)劑量口服。結(jié)果 顯效5例，好轉(zhuǎn)3例，無(wú)效1例，總有效率88?9%。結(jié)論 扶肝通利方與西藥配合治療肝硬化頑固性腹水療效確切。 【關(guān)鍵詞】 肝硬化頑固性腹水；扶肝通利方；中西醫(yī)結(jié)合治療
肝硬化頑固性腹水是臨床難治性疾病之一，病死率高。筆者從1989年以來(lái)，用中西醫(yī)結(jié)合治療本病9例，療效尚可，報(bào)告如下。
1 臨床資料
1.1 一般情況 此病組均是門(mén)診觀察病人，男6例，女3例；年齡最小28歲，最大64歲；病程2年以內(nèi)3例，2～5年4例，5～10年2例。其中8例有肝炎病史。
1.2 臨床表現(xiàn) 全部病例均經(jīng)多處中、西藥或住院治療。主要表現(xiàn)腹脹，腹大如鼓，腹部青筋暴露，消瘦，尿少或無(wú)尿，乏力，納呆，便溏或便秘交替，面部黧黑，或有胸水，蜘蛛痣，肝掌，黃疸，男性陽(yáng)痿，女性月經(jīng)失調(diào)或經(jīng)閉，腹部有移動(dòng)性濁音等癥狀。合并食道靜脈曲張破裂出血1例，胃底靜脈曲張出血1例。肝功能檢測(cè)血清白蛋白降低或A/G倒置，轉(zhuǎn)氨酶高于正常，有5例HBsAg或其他乙型肝炎抗原體指標(biāo)陽(yáng)性。B超或CT診為肝硬化并大量腹水，排除肝硬化癌變或肝外其他疾患。
1.3 治療方法
1.3.1 中藥治療 用自擬扶肝通利方：黨參25g，白芍、枸杞子各20g，鱉甲15g（研末，每次兌服5g），大黃12g，桃仁、三棱、莪術(shù)各10g，白花蛇舌草25g，澤瀉、前仁各15g，甘草6g。無(wú)尿者加豬苓15g；發(fā)熱、心煩、黃疸者加板藍(lán)根、龍膽草各15g，茵陳30g；五心煩熱，舌紅少津，脈弦細(xì)數(shù)者加生地、玄參、玉竹各18g；有胸水者，加葶藶子、桑白皮、瓜蔞殼各15g；鼻、牙齦出血者，加白茅根、仙鶴草各20g；發(fā)熱、惡寒、脈兼浮者，加柴胡、薄荷各10g；肋脹痛明顯，加青皮、香附各15g。每日1劑，水煎分3次服，20天為1個(gè)療程，連續(xù)觀察4～7個(gè)療程。
1?3.2 西藥治療 黃體酮針20mg，每日肌注1次，雙氫克尿塞或速尿片、肝必復(fù)膠囊、維生素B1片、丹參片、654-2片等藥按常規(guī)劑量口服。有條件者補(bǔ)充人血白蛋白，每日靜滴10g，可連用1周。尿閉者，用藥一時(shí)難以見(jiàn)效，可隔日放腹水500ml左右，以暫緩腹內(nèi)壓力。
2 結(jié)果
2.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀明顯改善，肝功能正常，B超提示門(mén)靜脈寬度1.3cm以下，脾腫大回縮或正常，腹水消失，體力、食欲尚好。好轉(zhuǎn)：主要癥狀好轉(zhuǎn)，肝功能明顯改善，并發(fā)癥糾正，B超提示腹水減少50%以上，脾大稍有回縮或穩(wěn)定。無(wú)效：經(jīng)1個(gè)療程治療臨床癥狀，實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果無(wú)明顯好轉(zhuǎn)者。
2?2 治療結(jié)果 顯效5例，好轉(zhuǎn)3例，無(wú)效1例，總有效率88?9%。
3 病案舉例
患者，男，63歲，農(nóng)民。2003年7月3日初診。3年前患過(guò)黃疸型肝炎，明確肝硬化診斷2年，腹水1年半。查體：腹部膨脹，腹壁靜脈曲張，臍部外翻，陰囊、雙下肢明顯水腫，消瘦、乏力，鞏膜黃染，前胸部可見(jiàn)多處蜘蛛痣，不能平臥，心煩，坐立不安，夜間尤甚，尿短少甚或無(wú)尿，便溏，面部黧黑，舌紫暗，苔白厚而干，脈弦細(xì)數(shù)而澀。肝肋下4cm，劍下5cm觸及，因腹水多脾難以觸及。B超提示肝硬化并大量腹水，脾腫大。肝功：轉(zhuǎn)氫酶明顯高于正常，HBsAg（+）。此證屬：濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣陰虧耗，氣滯血瘀，水濕內(nèi)停。方用扶肝通利方加板藍(lán)根15g，茵陳30g，豬苓18g。每日1劑，水煎分3次服。西藥黃體酮20mg，每日1次肌注，雙氫克尿塞片50mg，口服每日3次，肝必復(fù)膠囊2粒，口服每日3次，丹參片3粒，口服每日3次，654-2片5mg，口服每日3次，維生素B1片20mg，口服每日3次，人血白蛋白10g，每日靜滴，連用4日。經(jīng)20日治療，腹水消失，以前法加減共治5個(gè)月，諸癥消除，肝功能正常HBsAg（+），B超檢查肝、膽、脾無(wú)異常，臨床治療顯效，隨訪1年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。
4 體會(huì)
肝硬化屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“黃疸”、“積聚”、“癥瘕”、“膨脹”、“鼓脹”等范疇，是一種常見(jiàn)的慢性病，整個(gè)肝臟出現(xiàn)肝細(xì)胞損害，纖維組織增生，肝細(xì)胞形成再生結(jié)節(jié)等變化，破壞了肝組織正常結(jié)構(gòu)，使肝變形變硬。本病的成因主要由于酒食不調(diào)，情志所傷，黃疸、積聚等病遷延日久而形成，如清·何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥·腫脹》篇所謂：“氣水血三者，病常相因，有先病氣滯而后血結(jié)者；有病血結(jié)而后氣滯者；有先病水腫而血隨敗者，有先病血結(jié)而水隨蓄者”。由于氣、水、血壅塞，氣滯絡(luò)阻，血瘀水停，水濕停聚，腹水日久不消。“久病則虛”，病雖在肝，可累及五臟六腑，除肝而外，脾腎受損尤甚，形成本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)互見(jiàn)，病致晚期，患者體瘦無(wú)力，腹脹難忍，動(dòng)輒氣促，日夜坐臥不安，吃不下，尿不出，生命攸關(guān)。故治用人血白蛋白糾正低蛋白血癥，提高膠體滲透壓，用肝必復(fù)，雙氫克尿塞或速尿片、黃體酮、維生素B1片、丹參片、654-2片以調(diào)節(jié)免疫功能，利尿，松弛血管，改善微循環(huán)。中藥扶肝通利方中黨參、白芍、枸杞子益氣，柔肝斂陰，扶助正氣，鱉甲、大黃、桃仁、三棱、莪術(shù)軟堅(jiān)，活血祛瘀，軟縮肝脾，白花蛇舌草、茯苓、澤瀉、前仁解毒利水，以祛水邪，甘草調(diào)合諸藥并能解毒。諸藥合用具有益氣滋陰，軟堅(jiān)活血，破瘀通脈，利水退腫之效。扶肝通利方結(jié)合西藥治療肝硬化頑固性腹水，是為標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)兼施，使邪去不傷正，扶正不留邪，有效地改善肝脾的微循環(huán)，延緩肝硬化發(fā)展，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)和再生，使脾臟回縮，腹水消失，能起病除體安的作用。
前言
痤瘡?fù)ㄋ椎膩?lái)說(shuō)就是我們常說(shuō)的青春痘,這種癥狀發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜,誘因也比較多,它在青年人中發(fā)病率較高。從大的方面來(lái)說(shuō),它屬于一種慢性皮膚病,這種疾病發(fā)病時(shí)沒(méi)有規(guī)律性,通常在面部、胸部、背部等區(qū)域發(fā)病較多。目前,臨床上對(duì)于這種疾病的治療還沒(méi)有理想的方法,如果處理不當(dāng)容易造成感染,嚴(yán)重者將造成毀容,給患者帶來(lái)很多不便。為了探討醫(yī)護(hù)人員對(duì)痤瘡患者進(jìn)行中西醫(yī)治療的臨床效果。對(duì)我院2011年l月至2013年10月接受治療80例痤瘡患者入院資料進(jìn)行分析,現(xiàn)在分析報(bào)告如下。
1.資料與方法
1.1 一般資料
對(duì)我院2011年l月至2013年10月接受治療80例痤瘡患者入院資料進(jìn)行分析,醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者入院時(shí)間(單日、雙日)將這些痤瘡患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組兩組。本次實(shí)驗(yàn)中,共有男性患者47名,女性患者33例,患者年齡在19-34歲,他們的平均年齡為24.41.5歲。實(shí)驗(yàn)中,12例患者輕度(僅有粉刺);53例患者中度(粉刺、膿皰等);15例患者重度(粉刺、膿皰、囊腫等)。兩組患者的年齡、入院時(shí)間病情等方面醫(yī)護(hù)人員對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,分析結(jié)果顯示這些指標(biāo)間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
1.2 患者治療方法
患者入院后,醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)檢查,如患者的心肺功能、體溫等。對(duì)照組采用單純西醫(yī)進(jìn)行治療,醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者情況讓其口服50mg維胺酯膠囊(重慶華邦制藥股份有限公司,每日三次),及其口服50mg氨苯砜(昆明制藥集團(tuán)股份有限公司;國(guó)藥準(zhǔn)字H53021126)2次/d口服。實(shí)驗(yàn)組采用中西醫(yī)結(jié)合進(jìn)行治療(西醫(yī)在對(duì)照組藥物基礎(chǔ)上),中藥藥單具體如下:30g白花舌蛇草,20g生地,15g蒲公英、10g三梭、10g穿山甲,等患者煎服2次。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法
實(shí)驗(yàn)中,醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者檢查過(guò)程中搜集和記錄的數(shù)據(jù)利用SPSS13軟件進(jìn)行處理和分析,然后醫(yī)護(hù)人員再對(duì)這些數(shù)據(jù)采用t方法進(jìn)行檢驗(yàn),實(shí)驗(yàn)結(jié)果采用表示。
2.結(jié)果
對(duì)我院接受治療80例痤瘡患者入院資料進(jìn)行分析。對(duì)照組患者采用西醫(yī)方法治療,實(shí)驗(yàn)組患者則利用中西醫(yī)結(jié)合治療,比例兩組痤瘡患者治療效果等指標(biāo)。其具體情況如下表所示:
本次實(shí)驗(yàn)中,醫(yī)護(hù)人員對(duì)兩組痤瘡患者進(jìn)行不同方式的治療,實(shí)驗(yàn)組患者中有15例患者痊愈,患者臨床癥狀完全消失;20例患者臨床癥狀有所改善,消退面積受損面積的60%;3例患者臨床癥狀與入院前相比有所改善,皮損消退>受損面積的20%,總有效率達(dá)到95%,明顯高于對(duì)照組患者(P
3.討論
痤瘡是青春期中常見(jiàn)的一種皮膚疾病,這種疾病在臨床上發(fā)病較高。目前,這種疾病的病理還不算很清楚。一方面,由于青春期是青年長(zhǎng)身體的階段,這一階段患者食欲比較旺盛?；颊卟蛔⒁庾约旱娘嬍?大量攝入油脂類物質(zhì),再加上青春期男女在學(xué)校學(xué)習(xí)很少養(yǎng)成飲水習(xí)慣,從而劇了患者痤瘡的發(fā)作。另一方面,患者平時(shí)不注意自身衛(wèi)生,由于患者多數(shù)是學(xué)生,平時(shí)戶外活動(dòng)較多,且不注意防塵,患者平時(shí)很容易接觸較多的灰塵。患者自身多為油性皮膚,油脂分泌使得灰塵附著在皮膚表面,從而堵塞患者毛孔,最終誘發(fā)痤瘡。
目前,臨床上對(duì)于這種疾病的治療還沒(méi)有有效的方法,傳統(tǒng)的西醫(yī)治療雖然能有效的改善患者病情,但是這些治療方法會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生其他不良影響,由于這種疾病多發(fā)于青少年中,這一階段患者內(nèi)分泌比較旺盛。臨床上使用西藥雖然能夠有效的調(diào)整患者激素分泌,抑制痤瘡發(fā)作,同樣也會(huì)對(duì)患者身體產(chǎn)生傷害,直接影響到青少年身體發(fā)育,且患者治療后病情會(huì)反復(fù)發(fā)作,給患者帶來(lái)很大痛苦。而中西醫(yī)結(jié)合在痤瘡患者中治療效果較好,患者治療后毒副作用比較小,這種治療方法不但不會(huì)影響患者的正常發(fā)育,同時(shí)還能夠?qū)颊邫C(jī)體進(jìn)行有效的調(diào)節(jié)作用,更加有助于患者發(fā)育。此外,使用中西醫(yī)結(jié)合治療痤瘡患者治療后復(fù)發(fā)率低、無(wú)藥物依賴性等。本次實(shí)驗(yàn)中,本次實(shí)驗(yàn)中,醫(yī)護(hù)人員對(duì)兩組痤瘡患者進(jìn)行不同方式的治療,實(shí)驗(yàn)組患者中有15例患者痊愈,患者臨床癥狀完全消失;20例患者臨床癥狀有所改善,消退面積受損面積的60%;3例患者臨床癥狀與入院前相比有所改善,皮損消退>受損面積的20%,總有效率達(dá)到95%,明顯高于對(duì)照組患者(P
綜上所述,中西醫(yī)治療痤瘡患者臨床效果較好,能夠有效減少治療后的并發(fā)癥,縮短患者痛苦時(shí)間,值得推廣使用。
重癥肌無(wú)力(myasthenia gravis,MG)是指乙酰膽堿受體(AChR)抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、補(bǔ)體參與、主要累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜AChR的獲得性自身免疫性疾病。臨床特征是一部分或全身骨骼肌異常地容易疲勞,休息后或服用抗膽堿酯酶藥物,肌力又恢復(fù)。典型臨床表現(xiàn)為晨輕暮重的肌無(wú)力癥狀。病情嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)肌無(wú)力危象和膽堿能危象。MaryWalker于1934年首次使用毒扁豆堿和新斯的明注射治療MG,Blalock在1940年成功施行了首例胸腺切除術(shù),20世紀(jì)50年代,開(kāi)始應(yīng)用滕喜龍和吡啶斯的明作為MG的治療手段[1]。MG的現(xiàn)代療法有膽堿酯酶抑制劑、胸腺切除術(shù)、免疫療法等,中醫(yī)多根據(jù)病因病機(jī)的不同采用相應(yīng)的方法治療,進(jìn)行辨證施治。本文就MG中醫(yī)及西醫(yī)的最新治療進(jìn)展綜述如下:
1 膽堿酯酶抑制劑
膽堿酯酶抑制劑為MG的一線治療藥物,該類藥物被認(rèn)為是安全有效的[2],對(duì)于全身型癥狀輕微非進(jìn)展性MG患者,可以用于長(zhǎng)期治療,同時(shí)也可作為免疫療法的輔助治療,通過(guò)抑制神經(jīng)肌肉接頭乙酰膽堿酯酶(AChE)濃度的減少,從而改善神經(jīng)肌肉傳遞。其使用劑量應(yīng)個(gè)體化。此類藥物不能治愈MG,僅用于緩解癥狀。不良反應(yīng)常見(jiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、流淚、流涎等,過(guò)量時(shí)可導(dǎo)致膽堿能危象。常用的AChE抑制劑有吡啶斯的明、溴吡斯的明、甲基硫酸新斯的明、溴化新斯的明、安貝氯銨等。Mehndiratta等[3]和Sieb等[4]通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)并未證實(shí)AChE抑制劑有效,但是病例報(bào)告以及臨床經(jīng)驗(yàn)都顯示出客觀和顯著的臨床療效。AChE抑制劑作為MG的癥狀療法用藥具有短效性,需要頻繁給藥,多數(shù)患者單用AChE抑制劑開(kāi)始療效明顯,幾個(gè)月后即使加大劑量療效也會(huì)減弱,Yu等[5]合成了長(zhǎng)效的新斯的明和吡啶斯的明的N-單氨基苯酸酚酯類似物,僅具有微小的抗膽堿酯酶作用,而毒扁豆堿的苯氨基甲酸類似物Phenserine、Tolserine、Cymserine、Phenethylcymserine經(jīng)轉(zhuǎn)換為溴化甲氨基類似物時(shí)比它們的母化合物保持等摩爾或更顯著的效力,這些四價(jià)鹽類的水溶性更好,在鼠類動(dòng)物身上療效作用時(shí)間長(zhǎng)。
2 免疫抑制治療
2.1 糖皮質(zhì)激素
糖皮質(zhì)激素已被廣泛應(yīng)用于MG的治療,是MG免疫抑制劑的首選藥物。適用于單純眼肌型重癥肌無(wú)力(ocular myasthenia gravis,OMG)患者,AChE抑制劑療效不理想而不愿或無(wú)法作胸腺切除的全身型MG患者以及病情嚴(yán)重不適合作胸腺切除的患者。糖皮質(zhì)激素能抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理,使肌肉處AChE的數(shù)量可能增加,抑制淋巴細(xì)胞DNA合成和有絲分裂,破壞淋巴細(xì)胞,使外周淋巴細(xì)胞數(shù)量減少,抑制Th1細(xì)胞和B細(xì)胞,使抗體生成減少,抑制細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子(TNF)、白介素1(IL-1)和白介素2(IL-2)等生成,減輕效應(yīng)器的免疫性炎癥反應(yīng)。為了減輕副作用,根據(jù)患者特性控制藥物劑量、治療時(shí)間是很必要的[6]。潑尼松在免疫抑制治療中用于治療大部分的患者[7],研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)用潑尼松治療OMG比對(duì)照組(僅使用吡啶斯的明)降低了患者在2年內(nèi)發(fā)展為全身型重癥肌無(wú)力(generalized myasthenia gravis,GMG)的概率,Fattorossi等[8]分析了MG患者及健康成人調(diào)節(jié)性T細(xì)胞在經(jīng)免疫抑制治療(糖皮質(zhì)激素聯(lián)合或不聯(lián)合硫唑嘌呤)后的水平,實(shí)驗(yàn)證實(shí),對(duì)照組循環(huán)的調(diào)節(jié)性T細(xì)胞少于健康成人,而治療組水平正常,還證實(shí)了調(diào)節(jié)性T細(xì)胞存在于MG患者的胸腺中,對(duì)外周血的貢獻(xiàn)是非必要的。劉汝宏等[9]檢測(cè)單用糖皮質(zhì)激素患者治療6周后血清sIL-6水平評(píng)分明顯低于治療前水平。病程<6個(gè)月組患者血清sIL-6R水平在免疫抑制治療6周后明顯低于免疫治療前,兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)。胸腺增生組血清IL-6R水平明顯高于胸腺正常組(P < 0.05),胸腺瘤組MG患者血清sIL-6R水平與胸腺正常組差別不明顯(P > 0.05),提示兩者發(fā)病過(guò)程可能不同,胸腺增生的MG患者可能較胸腺瘤者的Th2細(xì)胞免疫功能紊亂明顯。康曉萍等[10]發(fā)現(xiàn)MG患兒外周血CD4+T細(xì)胞和CD4+/CD8+較健康兒童明顯升高,而CD8+T細(xì)胞叫健康兒童明顯降低,提示機(jī)體Th處于活化狀態(tài)而Ts處于抑制狀態(tài)。經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療3個(gè)月,CD4+T細(xì)胞下降,而CD8+T細(xì)胞上升,CD4+/CD8+恢復(fù)至正常,提示糖皮質(zhì)激素對(duì)兒童MG細(xì)胞紊亂的糾正作用。
2.2 硫唑嘌呤
硫唑嘌呤適用于因有高血壓、糖尿病、潰瘍病而不能應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素?zé)o效的患者。單獨(dú)使用雖有免疫抑制作用但其作用程度不及糖皮質(zhì)激素,與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用較單用效果更好。多于使用后3個(gè)月左右起效[11]。常見(jiàn)的不良反應(yīng)有流感樣癥狀、惡心、嘔吐、白細(xì)胞減少、肝功能損害等。有巰基嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶功能缺陷的患者,小劑量硫唑嘌呤即可引起嚴(yán)重的骨髓抑制。Rawoot等[12]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用硫唑嘌呤的MG患者在5年內(nèi)患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)并未增加。
2.3 甲氨蝶呤
甲氨蝶呤適應(yīng)證同硫唑嘌呤,常在激素減量過(guò)程中加用,可減輕“反跳”現(xiàn)象,減少?gòu)?fù)發(fā)。甲氨蝶呤在臨床大量應(yīng)用中較硫唑嘌呤價(jià)格低,所以Heckmann等[13]比較了甲氨蝶呤和硫唑嘌呤在作為糖皮質(zhì)激素聯(lián)合用藥的差別,發(fā)現(xiàn)二者有相似的療效和耐受度,故而甲氨蝶呤在衛(wèi)生條件受限時(shí)可被選擇使用。
2.4 環(huán)磷酰胺
環(huán)磷酰胺適應(yīng)證同甲氨蝶呤,近年來(lái)有很多關(guān)于環(huán)磷酰胺治療頑固難治性MG患者的報(bào)道,Drachman等[14]和Gladstone等[15]將大劑量環(huán)磷酰胺應(yīng)用于對(duì)胸腺切除術(shù)、血漿置換、常規(guī)免疫治療無(wú)效的患者,發(fā)現(xiàn)耐受性良好,血清中AChE抗體數(shù)量明顯下降,“AChE-Ab陰性”的患者抗MuSK抗體也呈下降水平。
2.5 環(huán)孢霉素A
環(huán)孢霉素A不能耐受糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺等藥物,但仍需免疫抑制治療的MG患者,可考慮使用環(huán)孢霉素A。Lavrnic等[16]應(yīng)用環(huán)孢霉素A治療MG患者52例,其中8例(15%)無(wú)效,17例(33%)好轉(zhuǎn),20例(38%)顯效,7例(14%)癥狀完全緩解。
2.6 新的免疫抑制藥物
2.6.1 麥考酚酸酯 許多文獻(xiàn)報(bào)道了臨床研究中麥考酚酸酯對(duì)MG患者有效,麥考酚酸酯服用后能改善或輔助減少糖皮質(zhì)激素的劑量,該藥耐受性和安全性能好,被大多數(shù)患者所耐受,并且也能很好地與其他免疫抑制劑如環(huán)孢霉素A、糖皮質(zhì)激素等聯(lián)合使用。但是有關(guān)麥考酚酸酯的長(zhǎng)效性、最佳劑量、最適合人群、使用的最佳長(zhǎng)度,對(duì)比其他治療的優(yōu)勢(shì)以及長(zhǎng)期使用的安全性依然有待于進(jìn)一步的研究[17]。
2.6.2 他克莫司 由于其顯著的免疫抑制作用,近些年來(lái)已經(jīng)開(kāi)始逐漸應(yīng)用于臨床治療MG,并在許多臨床試驗(yàn)性應(yīng)用中獲得成功。
2.6.3 利妥昔單抗 利妥昔單抗與B淋巴細(xì)胞上的CD20結(jié)合,并引發(fā)B細(xì)胞溶解的免疫反應(yīng)。細(xì)胞溶解的可能機(jī)制包括補(bǔ)體依賴性細(xì)胞毒性(CDC)和抗體依賴性細(xì)胞的細(xì)胞毒性(ADCC)。對(duì)于耐藥性MG患者,利妥昔單抗開(kāi)始顯現(xiàn)療效。在一項(xiàng)回顧性分析[18]中,應(yīng)用利妥昔單抗的1~3個(gè)周期后,潑尼松各自平均減量65.1%、85.7%和93.8%,在第3個(gè)治療周期結(jié)束后,不再需要血漿置換。
2.6.4 沙丁胺醇 沙丁胺醇短期及長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)MG均具有一定的輔助治療作用,但其單獨(dú)應(yīng)用療效及其機(jī)制有待于進(jìn)一步研究[19]。
3 免疫調(diào)節(jié)治療
3.1 血漿置換
血漿置換適用于重癥肌無(wú)力危象的搶救、胸腺摘除術(shù)前準(zhǔn)備、免疫抑制治療開(kāi)始和治療過(guò)程中病情加重時(shí)的治療,包括免疫吸附(immunoadsorption,I A)和雙重濾過(guò)(double filtration,DF),血漿置換能較快緩解無(wú)力癥狀,迅速清除血漿中AChR-Ab及免疫復(fù)合物。Yeh等[20]通過(guò)試驗(yàn)認(rèn)為,IA和DF兩種療法都能改善MG患者的癥狀,兩法在肌肉強(qiáng)度改善的程度上并無(wú)差別,而IA的AChR-Ab清除率高于DF(66%比54%,P < 0.05),同時(shí)DF法比IA剔除了更多的IgA(72%比21%,P < 0.05)和IgM(89%比57%,P < 0.01)。
3.2 靜脈注射免疫球蛋白
靜脈注射免疫球蛋白阻斷AChR-Ab與AChR的結(jié)合,調(diào)節(jié)Fc受體的表達(dá)和功能,干擾補(bǔ)體激活等,從而取得臨床療效。治療病情嚴(yán)重的GMG患者,可取得顯著療效。
4 胸腺切除術(shù)
胸腺切除術(shù)仍然是MG的基本療法,適用于GMG患者及經(jīng)多種方法治療效果不佳的OMG患者。合并胸腺瘤的各型MG患者,預(yù)后雖較差,依然需要切除病灶。鄭曉芬等[21]在一次回顧性分析中發(fā)現(xiàn)伴發(fā)胸腺瘤的MG患者AChR抗體陽(yáng)性率為39.3%,PsM抗體為50.0%,肌聯(lián)蛋白抗體為75.0%,提示肌聯(lián)蛋白抗體與胸腺瘤發(fā)生密切相關(guān),可考慮作為MG患者是否伴發(fā)胸腺瘤的重要血清學(xué)標(biāo)志物。
5 中醫(yī)中藥
祖國(guó)醫(yī)學(xué)在治療MG上積累了大量的經(jīng)驗(yàn),取得了不少成績(jī),顯示了其潛在前景。臨床上醫(yī)家對(duì)于治療MG有不同的臨床經(jīng)驗(yàn)和體會(huì),從不同角度對(duì)本病的治療進(jìn)行了探討。鄧鐵濤教授認(rèn)為本病主要病機(jī)為脾胃虛損,與他臟有密切關(guān)系[22],重用黃芪,氣血雙補(bǔ),治療252例MG患者,總有效率達(dá)98.8%。張懷亮教授認(rèn)為病機(jī)主要責(zé)之于脾胃氣虛、肝腎虧乏和肝風(fēng)擾絡(luò),喜用黃芪、黨參以大補(bǔ)元?dú)庵蛔?輔之以熟地、山萸肉、懷牛膝、巴戟天、仙靈脾補(bǔ)益肝腎[23]。治療MG應(yīng)用西藥副作用較大,復(fù)發(fā)率高,而中藥療效明顯,無(wú)明顯副作用。于春霞等[24]研究發(fā)現(xiàn):制馬錢(qián)子粉治療MG患者有效且無(wú)副作用。梁永等[25]應(yīng)用常規(guī)西藥與補(bǔ)脾強(qiáng)力湯聯(lián)合與單純應(yīng)用西藥比較,兩組患者的有效率相同,但臨床痊愈率差異較大,聯(lián)合治療組患者在減用或停用激素后幾乎沒(méi)有復(fù)發(fā)。但是,仍應(yīng)加強(qiáng)有效方藥的藥理毒理等實(shí)驗(yàn)研究,研制高效、低毒、患者易于接受的新藥,充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì),使中藥治療MG取得突破性進(jìn)展。
6 小結(jié)
MG的治療應(yīng)當(dāng)依靠循證的方法進(jìn)行選擇,根據(jù)不同患者制訂個(gè)性化治療方案。包括疾病的嚴(yán)重程度(輕微到嚴(yán)重),范圍(OMG到GMG),合并癥(包括其他自身免疫疾病、感染、胸腺瘤、合并心臟病、懷孕),年齡,醫(yī)源性因素(治療所帶來(lái)的益處和風(fēng)險(xiǎn)),患者的自主權(quán),生活質(zhì)量,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和相關(guān)的醫(yī)療成本。盡管療效顯著,仍有治療無(wú)效、停止后復(fù)發(fā)、不良反應(yīng)等情況出現(xiàn)。總之,隨著人們對(duì)MG的不斷深入研究,MG的治療方法會(huì)越來(lái)越成熟,不斷會(huì)有更多、更好的方法用在MG治療上。
