時(shí)間：2022-05-22 08:45:10
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1EBM的涵義
EBM是一門遵循證據(jù)的科學(xué)，核心是醫(yī)務(wù)人員審慎地、深思熟慮地、準(zhǔn)確而明智地運(yùn)用目前臨床研究中得到最新最好的醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)師個(gè)人的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，并考慮患者的價(jià)值和愿望，制定出每個(gè)患者的最佳治療方案[2-3]。是“以人為本”及個(gè)體優(yōu)化治療價(jià)值的充分體現(xiàn)。在臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床流行病學(xué)和計(jì)算機(jī)互聯(lián)網(wǎng)等學(xué)科、技術(shù)迅猛發(fā)展的今天，循證醫(yī)學(xué)已悄然與經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)換了角色，是21世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。中醫(yī)要現(xiàn)代化和國(guó)際化，中醫(yī)教學(xué)必須先行，這也是中醫(yī)教育工作者必須探索和實(shí)踐的必然趨勢(shì)。
2傳統(tǒng)中醫(yī)肝病內(nèi)科教學(xué)方式的缺陷
近年中醫(yī)肝病內(nèi)科本科臨床教學(xué)得到了較迅速的發(fā)展，但核心教學(xué)方式仍處于經(jīng)驗(yàn)教學(xué)模式，教學(xué)內(nèi)容也囿于教科書、醫(yī)學(xué)刊物的研究報(bào)告和教師個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)等。表現(xiàn)在：①教材與教學(xué)大綱的編寫、更新周期嚴(yán)重滯后，教學(xué)內(nèi)容落后于臨床實(shí)踐的發(fā)展。②教學(xué)方法單一、僵化，多為填鴨灌輸式。學(xué)生被動(dòng)，教師以完成教學(xué)任務(wù)為宗旨，對(duì)學(xué)生缺乏獨(dú)立的臨床思維和學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。③倚重于課本理論知識(shí)，培養(yǎng)目標(biāo)模糊，不與時(shí)俱進(jìn)，偏重于知識(shí)經(jīng)驗(yàn)型人才培養(yǎng)。④臨床工作強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)療實(shí)踐與臨床經(jīng)驗(yàn)的緊密結(jié)合，療效是檢驗(yàn)臨床工作是否有效的至高標(biāo)準(zhǔn)。倘若一貫地強(qiáng)調(diào)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，就會(huì)出現(xiàn)如今的一些弊端：一是使一些理論上有效而實(shí)際療效不佳或有害的治療方案繼續(xù)使用，而可能犯南轅北轍的錯(cuò)誤；二是可能阻礙真正有效的新療法在臨床上推廣與使用。
3實(shí)施EBM中醫(yī)肝病內(nèi)科臨床教學(xué)存在的問題及解決方法
EBM的基本理念已廣為接受，但要將EBM的理念貫徹于日常的臨床教學(xué)中尚需時(shí)日，原因有：①教師知識(shí)更新滯后，EBM最新成果均以網(wǎng)絡(luò)上英文版為主，這就要求教師主動(dòng)提高文獻(xiàn)檢索能力和學(xué)習(xí)能力，積極參加相關(guān)培訓(xùn)。②學(xué)生應(yīng)從理論課開始，重視學(xué)習(xí)EBM理念，掌握其要點(diǎn)。這就要求從學(xué)校層面強(qiáng)調(diào)教師和學(xué)生加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)以解決以上問題。
3.1基于教師的要求
限制實(shí)施一個(gè)目標(biāo)的因素往往不是方法和手段，而是態(tài)度和觀念。轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的教學(xué)理念，EBM教學(xué)要求教師必須改變傳統(tǒng)的教學(xué)模式。教育中醫(yī)學(xué)本科生在繼承祖國(guó)醫(yī)學(xué)精髓基礎(chǔ)上，主動(dòng)地獲取最新最佳的臨床證據(jù)，培養(yǎng)良好地自我繼續(xù)教育的能力。這就要求教師注重學(xué)生開拓創(chuàng)新意識(shí)的培養(yǎng)、中醫(yī)臨床思維的鍛煉、臨床操作技能的訓(xùn)練，提高學(xué)生主動(dòng)運(yùn)用EBM的理念、方法，主動(dòng)更新醫(yī)學(xué)知識(shí)，將最佳的研究證據(jù)有意識(shí)地貫徹于日常的臨床工作中，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)對(duì)教師自身的專業(yè)知識(shí)水平及英文閱讀能力有更高的要求，只有不斷地學(xué)習(xí)EBM的新知識(shí)、新證據(jù)、新進(jìn)展，才能給予學(xué)生更好地講授。傳統(tǒng)的教學(xué)方式以傳授書本中的中醫(yī)肝病內(nèi)科知識(shí)為主，內(nèi)容固化單一，資源少。教師要不斷地強(qiáng)化自身使用網(wǎng)絡(luò)資源的能力，加強(qiáng)收集、評(píng)估和利用證據(jù)進(jìn)行決策能力的培訓(xùn)。從而在新證據(jù)出現(xiàn)時(shí)能夠及時(shí)更新及補(bǔ)充中醫(yī)肝病內(nèi)科EBM知識(shí)。
3.2基于學(xué)生的要求
EBM實(shí)踐是在全面掌握傳統(tǒng)教材知識(shí)的基礎(chǔ)上到臨床實(shí)踐的跨越。EBM不能取代扎實(shí)的臨床資料收集、臨床技能及臨床經(jīng)驗(yàn)等臨床基礎(chǔ)。只有掌握了課本基礎(chǔ)知識(shí)和基本概念后才能充分利用好EBM知識(shí)深入學(xué)習(xí)，拓展知識(shí)面，兩者是相輔相成的。中醫(yī)本科生在學(xué)習(xí)中醫(yī)肝病內(nèi)科理論課時(shí)，也應(yīng)轉(zhuǎn)變目前的學(xué)習(xí)觀念。建議帶著要掌握的知識(shí)點(diǎn)（問題）去學(xué)習(xí)，圍繞知識(shí)點(diǎn)產(chǎn)生的原因，發(fā)展及解決的途徑與方法，解決方法的優(yōu)勢(shì)評(píng)價(jià)這一思路進(jìn)行。中醫(yī)有獨(dú)特的理論體系，和辨證施治的實(shí)踐精髓，要求中醫(yī)本科生注重中醫(yī)基本技能的培養(yǎng)，實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度。要立足于獲取綜合第一手資料。臨床實(shí)習(xí)和見習(xí)中多接觸患者，廣涉于四診、辨證、治法、遣藥、醫(yī)囑、健康教育的各個(gè)環(huán)節(jié)，在各個(gè)具體的實(shí)踐中尋找證據(jù)及解決方案。發(fā)揮主觀能動(dòng)性，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，自覺運(yùn)用新技術(shù)、新方法這一學(xué)習(xí)手段，充分運(yùn)用醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)收集最新的研究文獻(xiàn)，在實(shí)踐中體會(huì)EBM的涵義，根據(jù)最新的證據(jù)，結(jié)合患者的具體情況，提出科學(xué)的診斷和正確的治療方案。這也充分體現(xiàn)了與時(shí)俱進(jìn)、“以人為本”的時(shí)代精神。
3.3EBM在中醫(yī)肝病內(nèi)科臨床教學(xué)中的具體運(yùn)用
教授完理論課，中醫(yī)本科生進(jìn)入到一個(gè)全新的學(xué)習(xí)環(huán)境。此時(shí)帶教老師可用具體的臨床病例按照脈、因、證、治、理、法、方藥之順序，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出臨床病例討論題，應(yīng)用EBM的知識(shí)對(duì)病例進(jìn)行分析討論，核心在于利用證據(jù)進(jìn)行實(shí)踐，重點(diǎn)在于“用”字，具體可按國(guó)際通用的PICO模式。P（Population/Participants）特定的患病人群。以鼓脹（肝硬化失代償期）為例，我們會(huì)面對(duì)這樣一個(gè)問題：鼓脹并發(fā)的門脈高壓癥能否用中醫(yī)治療，何時(shí)介入中藥或采用中西醫(yī)結(jié)合治療方法?這是EBM第一步，提出具體的臨床問題。而學(xué)會(huì)提出問題是運(yùn)用EBM技能之第一步。而問題一定是有實(shí)質(zhì)意義的，感興趣的，排除繁雜無用的因素，明確目的和方向。I（Intervention）干預(yù)。針對(duì)第一步提出的問題，采取怎樣的干預(yù)（治療方案）。如采用怎樣的中西醫(yī)結(jié)合治療方案、中醫(yī)治療方案或單純的西醫(yī)治療方案等，如就門脈高壓癥而言，在中醫(yī)藥全程介入治療前提下，是采用門-奇斷流術(shù)，還是門-體斷流術(shù)，或是TIPS術(shù)等這些具體的問題提出后，就會(huì)檢索相關(guān)的臨床資料，找尋具體問題的有力證據(jù)。C（Control/comparator）是對(duì)照組或可用于比較的干預(yù)措施。每一疾病診斷明確后，治療方法有多種，治如中醫(yī)的治療方案、中西醫(yī)結(jié)合治療方案、西醫(yī)的治療方案。每一種方案都有其利弊。這就要求醫(yī)生作出一個(gè)正確的比較及抉擇。從良莠不齊的方案中進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)，結(jié)合患者的實(shí)際情況和目前的醫(yī)療條件，充分考慮患者的經(jīng)濟(jì)能力，但不能因?yàn)楣?jié)省費(fèi)用而犧牲患者的安全，從而得出最佳的治療措施。O（Outcome）治療結(jié)局。如對(duì)于鼓脹患者而言，合適的治療方案執(zhí)行后，患者的生命質(zhì)量，有效壽命、死亡率及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)怎樣。遵循EBM的思維和方法進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。EBM有較完整的評(píng)價(jià)體系。要遵循EBM原則，嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)的有效真實(shí)性。以大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)為臨床療效評(píng)價(jià)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。其次為非隨機(jī)同期病例對(duì)照研究，而以個(gè)例報(bào)道、專家個(gè)人意見等級(jí)別較低。具體而言，還是以鼓脹為例，掌握了鼓脹的有關(guān)中西醫(yī)的基礎(chǔ)知識(shí)前提下，根據(jù)具體病例提出具體問題，再根據(jù)所掌握的EBM原理和方法檢索有關(guān)鼓脹的最新的中西醫(yī)診治知識(shí)，遵循EBM原則，評(píng)價(jià)所獲取的臨床研究證據(jù)的真實(shí)重要性，在老師的指導(dǎo)下，甄別出對(duì)具體患者而言最合適的證據(jù)為臨床作出決策。最后由老師作總結(jié)分析，確定學(xué)生的優(yōu)缺點(diǎn)，漸漸學(xué)會(huì)用EBM理念解決實(shí)際的臨床問題。
4結(jié)語(yǔ)
EBM理念為臨床教師提供了新的思維和教學(xué)模式，同時(shí)也對(duì)高校教師個(gè)人提出更高要求，對(duì)教學(xué)方式是新的挑戰(zhàn)。但老思維解決不了新形勢(shì)下出現(xiàn)的新問題。對(duì)教師和學(xué)生而言，嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)，不斷提高自學(xué)能力，用EBM的學(xué)習(xí)方法，才能提升本科教學(xué)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育的可持續(xù)發(fā)展。
摘要：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)重點(diǎn)學(xué)科開放實(shí)驗(yàn)室是面向校內(nèi)外研究生開放的實(shí)驗(yàn)平臺(tái)，研究生作為實(shí)驗(yàn)室的主體，在實(shí)驗(yàn)室正常運(yùn)行中起主要作用。研究生的規(guī)范化管理對(duì)于保障實(shí)驗(yàn)室安全和儀器的正常運(yùn)行、提高研究生科研素養(yǎng)至關(guān)重要。因此，實(shí)驗(yàn)室制定了安全管理、儀器使用、研究生培養(yǎng)模式等一系列措施，以期為研究生提供良好的環(huán)境和科研氛圍，提高研究生培養(yǎng)水平。
關(guān)鍵詞：開放實(shí)驗(yàn)室；研究生；規(guī)范化管理；中醫(yī)內(nèi)科學(xué)
中醫(yī)內(nèi)科學(xué)重點(diǎn)學(xué)科開放實(shí)驗(yàn)室（以下簡(jiǎn)稱中內(nèi)實(shí)驗(yàn)室）是集合分子生物學(xué)、病理學(xué)、藥物分析、細(xì)胞生物學(xué)等為一體的實(shí)驗(yàn)室，是科研人員和研究生從事科研工作的重要平臺(tái)。作為開放性實(shí)驗(yàn)平臺(tái)，每年吸引校內(nèi)外中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、中西醫(yī)結(jié)合基礎(chǔ)、藥學(xué)等專業(yè)研究生開展科研工作，研究生是從事科學(xué)研究的主要力量，是實(shí)驗(yàn)室運(yùn)行的主要群體。近年來，研究生擴(kuò)招力度加大，進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室的研究生日益增多，其規(guī)范化管理對(duì)于保障實(shí)驗(yàn)室安全、保護(hù)實(shí)驗(yàn)室儀器、提高研究生科研素養(yǎng)等尤為重要。因此，實(shí)驗(yàn)室工作人員對(duì)研究生規(guī)范化管理模式進(jìn)行了初步探索。
1實(shí)驗(yàn)室安全和環(huán)境衛(wèi)生管理
實(shí)驗(yàn)室是學(xué)校開展科研和教學(xué)的重要場(chǎng)所，是培養(yǎng)科研能力、創(chuàng)新能力的重要基地，創(chuàng)建安全、衛(wèi)生的實(shí)驗(yàn)環(huán)境是實(shí)驗(yàn)室成員的責(zé)任和義務(wù)。近年來，隨著研究生規(guī)模的壯大，全國(guó)各大高校實(shí)驗(yàn)室安全事故頻繁發(fā)生，包括火災(zāi)、爆炸、中毒等，造成人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失[1]。如北京一高校實(shí)驗(yàn)室發(fā)生爆炸，造成一名學(xué)生死亡；近日，上海某高校實(shí)驗(yàn)室發(fā)生爆炸，一名學(xué)生手被炸傷。經(jīng)調(diào)查，85%~90%的安全事故是人為造成的[2]。我國(guó)高校實(shí)驗(yàn)室普遍存在安全觀念落后、安全意識(shí)淡薄、安全管理體制不健全等問題[3]。實(shí)驗(yàn)室除了各種實(shí)驗(yàn)儀器外，還具有多種輔助儀器，如高壓滅菌鍋、微波爐、電磁爐、烤箱、雙蒸水機(jī)、水浴鍋等，這些儀器在發(fā)揮其重要作用的同時(shí)，也為實(shí)驗(yàn)室?guī)砹税踩[患。此外，實(shí)驗(yàn)室還有一些化學(xué)試劑，如二甲苯、甲醛、無水乙醇、乙醚等，若處理不當(dāng)，將會(huì)對(duì)環(huán)境造成污染，危害人體健康。因此，中內(nèi)實(shí)驗(yàn)室制定了相關(guān)規(guī)章制度以提高研究生安全意識(shí)，保障實(shí)驗(yàn)室安全運(yùn)行。①加強(qiáng)安全教育[4-5]：對(duì)新進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室的研究生進(jìn)行安全培訓(xùn)，樹立“以人為本、安全第一”的安全意識(shí)，介紹儀器使用的注意事項(xiàng)和一些有毒試劑的處理方法，并進(jìn)行考核，簽安全責(zé)任承諾書；②完善管理制度：由研究生組成實(shí)驗(yàn)室安全衛(wèi)生督查小組，制定儀器的安全操作規(guī)程并注上注意事項(xiàng)，張貼在相關(guān)儀器旁邊，以便時(shí)時(shí)提醒操作人員，另每天下班后對(duì)實(shí)驗(yàn)室尚處于運(yùn)行狀態(tài)的儀器進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并督查其安全關(guān)閉；③養(yǎng)成良好的科研習(xí)慣：實(shí)驗(yàn)室除了為研究生提供實(shí)驗(yàn)平臺(tái)以外，還提供了良好的學(xué)習(xí)辦公環(huán)境，培養(yǎng)研究生良好的科研習(xí)慣，進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室必須穿白大衣、帶口罩，避免佩戴手套接觸辦公室的門鎖、鼠標(biāo)等，不亂扔手套、移液槍頭等，實(shí)驗(yàn)結(jié)束后及時(shí)消毒操作臺(tái)，定期清掃消毒實(shí)驗(yàn)室，嚴(yán)格區(qū)分實(shí)驗(yàn)區(qū)和辦公區(qū)，為研究人員提供整潔安全的工作環(huán)境。
2儀器使用規(guī)范化管理
中內(nèi)實(shí)驗(yàn)室擁有高分辨液相色譜質(zhì)譜聯(lián)用儀、激光共聚焦顯微鏡、小動(dòng)物全身體積描記系統(tǒng)、實(shí)時(shí)熒光定量PCR等多種大型儀器，如何有效地利用這些儀器設(shè)備、維持儀器設(shè)備的性能穩(wěn)定、保證儀器設(shè)備的正常運(yùn)轉(zhuǎn)、提高研究人員的工作效率，是實(shí)驗(yàn)室管理工作者應(yīng)思考的問題[6]。本實(shí)驗(yàn)室借助于學(xué)校的儀器共享平臺(tái)，制定了詳細(xì)的規(guī)章制度，所有儀器設(shè)備均由實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員負(fù)責(zé)保管，但是研究生是儀器使用的主要群體，儀器的正常運(yùn)行在科研工作中起重要作用，研究生對(duì)儀器的認(rèn)識(shí)和規(guī)范化操作尤為重要。為避免盲目操作儀器造成損壞或者壽命縮短等情況，實(shí)驗(yàn)室采取了一些措施：首先，研究生進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室后由實(shí)驗(yàn)室專業(yè)技術(shù)人員對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)，主要針對(duì)其實(shí)驗(yàn)所用到的儀器設(shè)備及相關(guān)的輔助儀器，使其對(duì)儀器構(gòu)造、原理、功能、操作、注意事項(xiàng)等進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)，熟練掌握該儀器使用操作。一些大型儀器培訓(xùn)后需進(jìn)行考核，經(jīng)考核合格者發(fā)放該儀器使用通行證，憑證件方可操作儀器。其次，有些實(shí)驗(yàn)操作時(shí)間長(zhǎng)，或者時(shí)間不固定，儀器主管人員不可能24小時(shí)待在實(shí)驗(yàn)室，故每臺(tái)儀器除由相關(guān)技術(shù)人員主管以外，由1~2名常使用該儀器的研究生協(xié)助管理，主要負(fù)責(zé)儀器的維護(hù)和使用登記情況等，及時(shí)向主管老師匯報(bào)溝通，以培養(yǎng)研究生的責(zé)任心，提高儀器設(shè)備的完好率及利用率。
3研究生實(shí)驗(yàn)技能訓(xùn)練
研究生熟練掌握相關(guān)實(shí)驗(yàn)技能是科研順利進(jìn)展的基礎(chǔ)，大多剛進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室的研究生對(duì)實(shí)驗(yàn)一無所知，跟著帶教老師或者師兄師姐做實(shí)驗(yàn)也都是只會(huì)操作、不求甚解、機(jī)械重復(fù)、遇到問題不會(huì)解決，針對(duì)該問題，為了促使學(xué)生自己查資料學(xué)習(xí)，而非被動(dòng)接受別人的信息，實(shí)驗(yàn)室以小組形式定期開展討論，以實(shí)驗(yàn)室開展的項(xiàng)目分組，比如免疫蛋白印跡（Westernblot－ting）、熒光定量PCR、ELISA、免疫組化/熒光各一組，成員為正在開展該項(xiàng)目的研究生，每組可以自定時(shí)間輪流講解該實(shí)驗(yàn)相關(guān)的原理、方法、實(shí)驗(yàn)中遇到的問題、所測(cè)定指標(biāo)的意義等，內(nèi)容不限，帶教老師參與指導(dǎo)，其他小組成員即將開展該實(shí)驗(yàn)者均可參與旁聽提問。另外，研究生在弄清原理的情況下鼓勵(lì)支持其對(duì)實(shí)驗(yàn)方法進(jìn)行改進(jìn)，以提高工作效率，提高研究生的創(chuàng)新性和積極性。每年開展一次有獎(jiǎng)實(shí)驗(yàn)技能競(jìng)賽，分為知識(shí)搶答和技能操作兩部分，考察學(xué)生理解程度和動(dòng)手操作能力。
4研究生科研素質(zhì)培養(yǎng)
研究生階段是培養(yǎng)科研能力的重要階段，只掌握基本理論和操作技能是不夠的，鍛煉科研思維、培養(yǎng)科研素質(zhì)才是研究生階段的主要任務(wù)。據(jù)觀察，本實(shí)驗(yàn)室的研究生大多都很認(rèn)真努力、有上進(jìn)心，但很多人不知道怎樣去做好科研，科研思路從哪兒來，有的過于依賴導(dǎo)師或帶教老師，希望自己的畢業(yè)課題由老師來定。所謂“師傅領(lǐng)進(jìn)門，修行靠個(gè)人”，中內(nèi)實(shí)驗(yàn)室制定了研究生管理規(guī)范，以期為研究生提供一個(gè)良好的科研氛圍，使他們更好更快地投入科研。①開展實(shí)驗(yàn)室教學(xué)活動(dòng)：所謂研究生剛進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室時(shí)，由導(dǎo)師及帶教老師組成教學(xué)小組，定期開展實(shí)驗(yàn)室教學(xué)活動(dòng)[7]，講解包括文獻(xiàn)檢索和資料收集方法、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法、科研經(jīng)驗(yàn)、科研思路等內(nèi)容，因?yàn)檠芯可谶M(jìn)入實(shí)驗(yàn)室之前學(xué)習(xí)的還是相關(guān)專業(yè)的理論課程，對(duì)科研的培養(yǎng)很少，自己也很迷茫，此時(shí)亟需導(dǎo)師或者帶教老師給予適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)。②實(shí)行帶教制度：研究生進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室后，實(shí)行一對(duì)一或一對(duì)多帶教模式，帶教老師由實(shí)驗(yàn)室專業(yè)技術(shù)人員擔(dān)任，帶教老師除了教研究生實(shí)驗(yàn)技能以外，培養(yǎng)其科研能力，指導(dǎo)其獨(dú)自設(shè)計(jì)完成課題。③定期進(jìn)行文獻(xiàn)或讀書匯報(bào)：研究生在開展研究工作前或者研究過程中，需要大量查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)和相關(guān)書籍，了解該課題領(lǐng)域的最新進(jìn)展，及時(shí)進(jìn)行總結(jié)，定期開展文獻(xiàn)學(xué)習(xí)或者綜述匯報(bào)。④定期匯報(bào)實(shí)驗(yàn)進(jìn)展情況：研究生及時(shí)統(tǒng)計(jì)分析實(shí)驗(yàn)結(jié)果，隨時(shí)向帶教老師匯報(bào)實(shí)驗(yàn)進(jìn)展，旨在及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決實(shí)驗(yàn)中存在的問題，確定下一步研究方案。按照高等學(xué)歷教育要求，碩士研究生教育目的是掌握相應(yīng)的技能、方法和相關(guān)知識(shí)，具有從事本專業(yè)實(shí)際工作和科學(xué)研究工作的能力，而博士研究生應(yīng)掌握本學(xué)科堅(jiān)實(shí)寬廣的基礎(chǔ)理論、具備系統(tǒng)深入的專業(yè)知識(shí)及獨(dú)立從事本學(xué)科創(chuàng)造性科學(xué)研究工作和實(shí)際工作的能力[8]?？梢?，科研能力是我國(guó)高校研究生高等教育的重要指標(biāo)，也是體現(xiàn)高校水平的重要方面。我校中內(nèi)實(shí)驗(yàn)室為校內(nèi)外碩博士研究生提供了科學(xué)研究的平臺(tái)和條件，并初步對(duì)研究生管理進(jìn)行了探索，以期為研究生提供良好的服務(wù)和科研氛圍。目前為止，中內(nèi)實(shí)驗(yàn)室已培養(yǎng)碩博研究生上百名，經(jīng)過規(guī)范化管理，研究生畢業(yè)時(shí)均具備了良好的科研素質(zhì)和獨(dú)立解決問題的能力，達(dá)到了高等學(xué)歷教育的要求，畢業(yè)后或繼續(xù)求學(xué)或參加工作，在新的環(huán)境中均表現(xiàn)出了良好的科研能力和人文素養(yǎng)。
作者：田燕歌 劉學(xué)芳 趙鵬 董浩然 鄭萬春 單位：河南中醫(yī)藥大學(xué)
【摘要】中醫(yī)內(nèi)科是組成中醫(yī)系統(tǒng)的重要部分之一，其教學(xué)的成敗也直接影響著中醫(yī)人才的質(zhì)量。本文從實(shí)際出發(fā)，針對(duì)中醫(yī)內(nèi)科的特點(diǎn)以及教學(xué)現(xiàn)狀，提出了中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)方法的改革，并且分析了不同方法存在的劣勢(shì)，希望本文的研究為我國(guó)中醫(yī)內(nèi)科的教學(xué)提供一些幫助。
【關(guān)鍵詞】中醫(yī)；中醫(yī)內(nèi)科；內(nèi)科教學(xué)；教學(xué)方法
中醫(yī)內(nèi)科在中醫(yī)教學(xué)中是一門具有較強(qiáng)臨床性的學(xué)科之一，也是中醫(yī)臨床課程的基礎(chǔ)。在傳統(tǒng)中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)中，由于各種客觀因素的影響導(dǎo)致中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)效果較差，無法激發(fā)學(xué)生的臨床思維與實(shí)踐能力。在如今新課程改革基礎(chǔ)上，進(jìn)一步創(chuàng)新中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)方法也是中醫(yī)教學(xué)改革的關(guān)鍵所在。近年來中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)方法也不斷涌現(xiàn)，探討中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)方法也成為中醫(yī)教學(xué)需要解決的問題之一。
一、中醫(yī)內(nèi)科課堂教學(xué)存在的問題
長(zhǎng)期以來，在中醫(yī)內(nèi)科的課堂教學(xué)中，教師依然以灌輸式教學(xué)為主，教師依然占據(jù)著教學(xué)的主體地位，學(xué)生只是被動(dòng)的聽取，學(xué)生與教師之間缺少互動(dòng)而導(dǎo)致學(xué)生無法在課堂教學(xué)中沒有獨(dú)立思考過程，這也導(dǎo)致了學(xué)生無法將中醫(yī)內(nèi)科理論知識(shí)應(yīng)用于實(shí)踐中。中醫(yī)的理論以及性質(zhì)決定了中醫(yī)是一個(gè)具有極強(qiáng)臨床特定的科目。隨著時(shí)代的發(fā)展以及不同醫(yī)學(xué)科目之間的滲透，注重知識(shí)的多樣化以及知識(shí)的交叉已經(jīng)成為現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科的基本要求。雖然現(xiàn)如今醫(yī)學(xué)有了巨大發(fā)展，可能中醫(yī)內(nèi)科在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論下受到?jīng)_擊會(huì)越來越大，但是中醫(yī)內(nèi)科的依然無法被取代，加之當(dāng)前社會(huì)對(duì)中醫(yī)內(nèi)科的重視程度越來越高，這就要求中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)不僅要讓學(xué)生掌握傳統(tǒng)中醫(yī)知識(shí)，更需要集合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論。
二、中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)方法的改進(jìn)
（一）PBL教學(xué)法的運(yùn)用
PBL教學(xué)法是基于問題式的一種教學(xué)方法，也被稱之為問題式教學(xué)。其最早產(chǎn)生于1969年美國(guó)著名教授Bzrrows，也是目前世界范圍內(nèi)應(yīng)用較為廣泛的教學(xué)方法之一。我國(guó)最早于1986年引進(jìn)該教學(xué)方法。此教學(xué)方法注重從問題角度入手，將學(xué)生作為教學(xué)主體，教師通過引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行小組合作談?wù)摰姆绞竭M(jìn)行學(xué)習(xí)。此種教學(xué)方式對(duì)于培養(yǎng)學(xué)生知識(shí)的運(yùn)用能力、發(fā)現(xiàn)問題以及解決問題能力，從而強(qiáng)化學(xué)生學(xué)習(xí)自主性。在中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)中，可根據(jù)具體病例有針對(duì)性的對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行設(shè)計(jì)，讓學(xué)生帶著問題聽課，在聽課過程中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。在學(xué)生的學(xué)習(xí)過程中要注重問題設(shè)置以及教學(xué)過程要緊緊圍繞中醫(yī)內(nèi)科基礎(chǔ)理論、方劑等相關(guān)知識(shí)，從而達(dá)到促使學(xué)生綜合運(yùn)用中醫(yī)內(nèi)科知識(shí)解決問題與Fenix問題能力。另外在教學(xué)過程中教師也要強(qiáng)化學(xué)生知識(shí)的擴(kuò)展然中醫(yī)內(nèi)科知識(shí)的擴(kuò)展具有信息面廣、信息瑣碎等特點(diǎn)，這就要求教師與學(xué)生具備：首先，要儲(chǔ)備充足的知識(shí)量、具有較強(qiáng)的表達(dá)能力與教學(xué)組織能力，并且教師還需要具備一定的中醫(yī)內(nèi)科臨床經(jīng)驗(yàn)。其次，知識(shí)的擴(kuò)展也要求學(xué)生具備一定的中醫(yī)內(nèi)科理論基礎(chǔ)，并且需要學(xué)生具備一定的自主學(xué)習(xí)能力。在對(duì)學(xué)生進(jìn)行中醫(yī)內(nèi)科課程擴(kuò)展時(shí)，適宜運(yùn)用小組合作的學(xué)習(xí)方式，課時(shí)安排也要適當(dāng)。再次，要制定科學(xué)的中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，在這方面我國(guó)還沒有相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，只能依靠教師教學(xué)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行制定。
（二）案例教學(xué)法的運(yùn)用
案例教學(xué)法最早于1870年哈弗大學(xué)提出，并且在上個(gè)世紀(jì)80年引入到我國(guó)教育體系中，現(xiàn)如今也是世界教育普遍運(yùn)用的方法之一。案例教學(xué)法通過挑選具有代表性的案例以及模擬案例，促使學(xué)生對(duì)案例進(jìn)行分析與思考，從而培養(yǎng)學(xué)生解決實(shí)際問題的能力。從本質(zhì)上來看，案例教學(xué)法是理論與實(shí)踐想結(jié)合的一種教學(xué)方式。教師在案例教學(xué)中的作用在于通過運(yùn)用案例引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題以及解決問題的突破口，在通過對(duì)案例進(jìn)行分析，將學(xué)生理論知識(shí)融合到實(shí)踐中，促進(jìn)學(xué)生思維能力的發(fā)展，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新與合作能力。在中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)中，案例教學(xué)法有著充足的實(shí)施條件，將臨床中患者真實(shí)病例或教師進(jìn)行迷你的方式，讓學(xué)生通過查閱文獻(xiàn)，讓學(xué)生闡述病理特征以及與中醫(yī)相關(guān)的證候特點(diǎn)，在讓學(xué)生通過辨證分析的方式制定案例治方案，教師則需要對(duì)學(xué)生成果進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。中醫(yī)內(nèi)科運(yùn)用案例教學(xué)能有效提升血神分析問題以及解決問題的能力，從而強(qiáng)化學(xué)生理論與實(shí)踐之間的融合，加深學(xué)生對(duì)中醫(yī)內(nèi)科知識(shí)的理解與運(yùn)用，培養(yǎng)學(xué)生良好的臨床思維。教師還需要將中醫(yī)內(nèi)科基礎(chǔ)知識(shí)與案例相關(guān)通，形成新的知識(shí)記憶體系，從而激發(fā)學(xué)生對(duì)中醫(yī)內(nèi)科的興趣與求知欲。教師在案例教學(xué)過程中要發(fā)揮主導(dǎo)作用，也要注重學(xué)生主體地位的體現(xiàn)。但由于案例教學(xué)方法對(duì)中醫(yī)內(nèi)科教師的要求相對(duì)較高，教師要耗費(fèi)第大量精力對(duì)案例進(jìn)行篩選、制定案例教學(xué)難度與層次，既要求保證案例教學(xué)內(nèi)容的針對(duì)性，也要保證案例教學(xué)的層次性，更需要保證案例教學(xué)的相關(guān)性，從而讓學(xué)生抓住學(xué)習(xí)重點(diǎn)。目前，從我國(guó)中醫(yī)內(nèi)科的教學(xué)實(shí)踐來看，案例教學(xué)法的應(yīng)用還存在很多不足之處，尤其表現(xiàn)在案例選取更多是教師個(gè)人收集與整理，缺少規(guī)范性以及參考性，更缺少案例的更新與完善機(jī)制。
（三）項(xiàng)目教學(xué)法的運(yùn)用
所謂的項(xiàng)目教學(xué)法指的是在教師帶領(lǐng)下，學(xué)生與教師共同完成一個(gè)項(xiàng)目而開展的一種教學(xué)活動(dòng)。項(xiàng)目教學(xué)法由于能有效將學(xué)生的理論知識(shí)與實(shí)踐有機(jī)結(jié)合起來，也有助于能促進(jìn)學(xué)生制定與參與計(jì)劃，從而有效在一定時(shí)間內(nèi)完善學(xué)生的學(xué)習(xí)行為，更好強(qiáng)化學(xué)生學(xué)習(xí)積極性。從中醫(yī)內(nèi)科的具體教學(xué)來說，教師負(fù)責(zé)對(duì)學(xué)生進(jìn)行指導(dǎo)，并且將一些具有獨(dú)立性的項(xiàng)目交給學(xué)生進(jìn)行處理，學(xué)生則針對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行資料的收集、項(xiàng)目方案的制定、項(xiàng)目方案的實(shí)施過程、項(xiàng)目的結(jié)果統(tǒng)計(jì)以及項(xiàng)目最終評(píng)價(jià)，通過讓學(xué)生了解項(xiàng)目的每一個(gè)步驟與環(huán)節(jié)，達(dá)到促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)的教學(xué)目的。中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)涉及到中醫(yī)理論、中醫(yī)診斷以及方劑學(xué)等多門基礎(chǔ)課程。所以，中醫(yī)內(nèi)科的可能有著更加豐富的“項(xiàng)目”。在教學(xué)過程中教師可根據(jù)半中醫(yī)學(xué)的不同內(nèi)容選擇適當(dāng)?shù)慕虒W(xué)項(xiàng)目，加以融合辯證法以及理法方藥的任務(wù)交與學(xué)生，從而讓學(xué)生根據(jù)項(xiàng)目要求完成其中所涉及的教學(xué)內(nèi)容。這樣既強(qiáng)化了學(xué)生對(duì)中醫(yī)內(nèi)科的理論認(rèn)識(shí)，也擴(kuò)展了學(xué)生的知識(shí)面，更有效促進(jìn)了學(xué)生理論知識(shí)的實(shí)際應(yīng)用。項(xiàng)目教學(xué)法通過促使學(xué)生進(jìn)行研究性學(xué)習(xí)，讓學(xué)生感受中醫(yī)內(nèi)科的魅力所在，也有效提升了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性與參與性，更體現(xiàn)出了當(dāng)代教育以學(xué)生為教學(xué)主體的改革趨勢(shì)，是目前中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)的有效方式之一。但目前國(guó)內(nèi)的中醫(yī)內(nèi)科還沒有形成完整的、科學(xué)的項(xiàng)目教學(xué)法教材，并且教師也需要在開展項(xiàng)目教學(xué)法中需要做好大量工作，開展項(xiàng)目教學(xué)法的工作量較大，并且對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)也難以量化考核。
（四）臨床帶教法的運(yùn)用
在傳統(tǒng)中醫(yī)傳承中，師承式教學(xué)方法是我國(guó)中醫(yī)的原始教學(xué)法，通常是以為師傅帶著一位或即為學(xué)生，學(xué)生與教師在實(shí)際醫(yī)療過程中做到在實(shí)踐中學(xué)習(xí)，現(xiàn)如今這種教學(xué)方法不能滿足高校中醫(yī)內(nèi)科的教學(xué)需求，但其教學(xué)效果依然值得現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)所提倡，也就是需要注重學(xué)生的臨床帶教。臨床教師通過臨床帶教的方式，結(jié)合內(nèi)科臨床的特點(diǎn)，將實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)教給學(xué)生，而學(xué)生在實(shí)踐中，通過自己動(dòng)手進(jìn)行診斷，也鞏固了中醫(yī)內(nèi)科理論知識(shí)，更強(qiáng)化了知識(shí)的運(yùn)用。學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)階段，教師要注重引導(dǎo)學(xué)生對(duì)內(nèi)科相關(guān)疾病進(jìn)行望聞問切，了解典型的內(nèi)科疾病，讓學(xué)生學(xué)會(huì)如何與病人治療。在患者允許的情況下，可讓學(xué)生濟(jì)寧臨床診治，臨床教師在旁指導(dǎo)。學(xué)生在實(shí)習(xí)階段表現(xiàn)出極大的熱情與好奇心，但是他們卻把握不住重點(diǎn)，所以老師要加以引導(dǎo)學(xué)生思維，盡量避免在患者面前批評(píng)、指責(zé)學(xué)生，保護(hù)學(xué)生自尊心。
作者：向赤霞
摘要:腎系病證是《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)內(nèi)容中的重要組成部分，筆者將臨床教學(xué)體會(huì)從“重視系統(tǒng)病證中總論的講述，加強(qiáng)知識(shí)的橫向貫通”;“強(qiáng)調(diào)章節(jié)內(nèi)容的共性，建立系統(tǒng)的思維模式”;“突出優(yōu)勢(shì)病種的重點(diǎn)教學(xué)，注意理論知識(shí)的重溫”;“勿忽視西醫(yī)教學(xué)，真正做到中西醫(yī)結(jié)合”;“多媒體課件與板書相結(jié)合”以及“課堂教學(xué)結(jié)合典型病例探討，同時(shí)融入名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)”六個(gè)方面進(jìn)行討論，以期不斷提高臨床教學(xué)水平。
關(guān)鍵詞:《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》;腎系病證;臨床教學(xué)體會(huì)
腎系病證是《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)內(nèi)容當(dāng)中的重要組成部分，腎系疾病既有先天病因，也有后天因素，病情相對(duì)較復(fù)雜，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于多種腎臟疾病的診療仍有相當(dāng)?shù)木窒扌?，而中醫(yī)中藥的治療能明顯發(fā)揮其特色優(yōu)勢(shì)，形成互補(bǔ)。所以加強(qiáng)中醫(yī)內(nèi)科腎系疾病的教學(xué)尤為必要，對(duì)于學(xué)生能否順利進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)十分關(guān)鍵，若教學(xué)不得當(dāng)，講授不明確，便會(huì)給學(xué)生帶來很多困惑。筆者就中醫(yī)內(nèi)科腎系病證教學(xué)中的點(diǎn)滴體會(huì)與同道探討如下。
1重視系統(tǒng)病證中總論的講述，加強(qiáng)知識(shí)的橫向貫通
《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中各章節(jié)的分類是在病因分類基礎(chǔ)上，以臟腑分類為主導(dǎo)，圍繞臟腑辨治來劃分各病證系統(tǒng)的，分為肺系、心系、脾胃系、肝膽系、腎系及氣血津液、肢體經(jīng)絡(luò)病證七大類。臟腑辨證是內(nèi)科辨證論治的核心，它突出了中醫(yī)內(nèi)科理論的系統(tǒng)性，所以在講述每個(gè)系統(tǒng)病證的分病種之前需要強(qiáng)調(diào)各病證共有的與所屬臟腑的整體相關(guān)性。腎系病證尤以強(qiáng)調(diào)腎的生理功能和病機(jī)變化特點(diǎn)為主，當(dāng)學(xué)生十分熟悉腎主水、司氣化;腎藏精、主封藏等生理特點(diǎn)及其病理變化過程后，就會(huì)清楚為何這些病證要?dú)w屬于腎系疾病。因腎主水液，在調(diào)節(jié)人體水液平衡方面起著至關(guān)重要的作用，當(dāng)腎中精氣的蒸騰氣化失司，可致水液的運(yùn)化障礙，出現(xiàn)水腫、癃閉;腎與膀胱相通，氣化失司后水道不利，在下焦與邪熱博結(jié)便可致小便頻急澀痛、淋漓不盡，發(fā)為淋證。又因腎藏精，為先天之本，所藏之精是機(jī)體生長(zhǎng)、發(fā)育和生殖的主要物質(zhì)基礎(chǔ)，當(dāng)腎的藏精功能減退，可出現(xiàn)一系列生殖系統(tǒng)的病證:遺精、早泄、陽(yáng)痿等。這些均是《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》腎系疾病篇章中所涉及的病證。教學(xué)時(shí)不僅要讓學(xué)生掌握上述病證的發(fā)生發(fā)展主要責(zé)之腎，而且要理解人體是有機(jī)的整體，腎與五臟六腑關(guān)系非常密切，當(dāng)腎處于病理狀態(tài)又影響到其他臟腑時(shí)，便會(huì)導(dǎo)致諸多疾病發(fā)生。但并不意味著所有發(fā)生的與腎相關(guān)的病證都在腎系疾病中討論。如:腎陰虧虛，陰不濟(jì)陽(yáng)，虛火上越，心腎不交，病變影響到心后可致不寐、心悸;依據(jù)病證的特點(diǎn)和整體相關(guān)性，當(dāng)隸屬于心系病證。再如:腎精不足，腰府失于濡養(yǎng)、溫煦，誅邪因腎虛而乘客，筋脈痹阻后可發(fā)為腰痛。內(nèi)傷腰痛雖與腎元虧虛密不可分，但自身明顯具有肢體筋絡(luò)病證的特點(diǎn)，限于臟腑整體辨治也有其相對(duì)性，不可能面面俱到，則將“腰痛”一證歸屬于肢體經(jīng)絡(luò)病證當(dāng)中。同時(shí)一些其他的病證隨著病情發(fā)展也可累及至腎，如:“消渴”一證，當(dāng)病變影響到腎，表現(xiàn)為主水、司氣化功能異常，出現(xiàn)水腫、少尿等癥時(shí)，便可納入腎系疾病的范疇。重視系統(tǒng)病證中總論部分內(nèi)容的講述，這樣有助于在分述各病證之前讓學(xué)生對(duì)本章節(jié)的整體內(nèi)容有一個(gè)清晰的輪廓，初步認(rèn)識(shí)到病證之間發(fā)生、發(fā)展、演變與病變臟腑的關(guān)聯(lián)性以及各個(gè)臟腑之間的有機(jī)聯(lián)系性，加強(qiáng)知識(shí)的橫向貫通。
2強(qiáng)調(diào)章節(jié)內(nèi)容的共性，建立系統(tǒng)的思維模式
2．1中醫(yī)學(xué)的“腎”并不局限于“腎臟”
本身，中醫(yī)腎系病證范圍更廣腎系疾病的講述，教學(xué)時(shí)一定要向?qū)W生強(qiáng)調(diào)中醫(yī)學(xué)當(dāng)中所講述的腎，絕不僅僅局限于腎臟本身，二者并不等同，既有聯(lián)系又有區(qū)別?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)從解剖學(xué)角度提出的腎臟是個(gè)很具體的概念，它是一對(duì)實(shí)質(zhì)器官，具有排泄、內(nèi)分泌等功能。而中醫(yī)學(xué)所說的腎則是一個(gè)功能活動(dòng)系統(tǒng)，范圍更加廣泛、復(fù)雜，不但包括解剖學(xué)上的腎臟，而且延伸至許多更重要更抽象的功能概念。腎為先天之本，腎藏精，主生殖，腎主水液，司氣化，腎納氣，腎主骨等等的理論都包含在內(nèi)。它的意義在于從整體上把握系統(tǒng)間的相關(guān)性，維持機(jī)體內(nèi)的動(dòng)態(tài)平衡和自然環(huán)境的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，從而有效指導(dǎo)實(shí)踐，體現(xiàn)出中醫(yī)學(xué)特有的整體觀念［1］。我們所討論的中醫(yī)腎系病證主要就是以中醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)，以各種腎臟疾病為研究對(duì)象，所屬病證的中醫(yī)病因病機(jī)、證治規(guī)律及預(yù)后都在其內(nèi)涵范圍之內(nèi)［1］。
2．2總體不離腎虛的本質(zhì)，本虛標(biāo)實(shí)為腎系病證的特點(diǎn)
腎系疾病既有先天病因，也有后天因素，病情相對(duì)較為復(fù)雜，但總體不離腎虛，腎虛為疾病發(fā)生、發(fā)展的本質(zhì)［2］。無論是先天不足，腎元虧虛或腎虛兼有他臟虛弱均可導(dǎo)致腎系疾病。臨床中絕大部分腎系病證，水腫、淋證、癃閉、陽(yáng)痿、遺精的發(fā)生都與腎虛密不可分?！八[”的發(fā)生離不開肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，而關(guān)鍵責(zé)之腎，腎陽(yáng)虧虛失于蒸騰氣化，開闔不利，故水液潴留而犯溢肌膚;“癃閉”雖病因多端，但同樣主要責(zé)之于腎虛膀胱氣化功能失調(diào);“淋證”也是在腎虛的基礎(chǔ)上合并濕熱而發(fā)生的;而稟賦不足、命門衰弱、腎失封藏、精關(guān)不固則是“陽(yáng)痿”、“遺精”發(fā)生的主要因素。腎系疾病總體不離腎虛的本質(zhì)，常常表現(xiàn)為本虛兼有標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)［3］。如:“水腫”一證中，邪實(shí)多集中在陽(yáng)水，陽(yáng)水多屬實(shí)，由風(fēng)、濕、熱、毒誅邪導(dǎo)致水氣的潴留;陰水雖多為虛證，但不排除外感邪實(shí)的可能性，另外病久則可見瘀阻水停。再如:“腎虛而膀胱熱”高度概括了“淋證”的發(fā)病機(jī)理，乃本虛標(biāo)實(shí)之意也［4］。所以我們需要辨別病證的本虛標(biāo)實(shí)以及辨別邪實(shí)的種類，這對(duì)臨床準(zhǔn)確遣方用藥至關(guān)重要。強(qiáng)調(diào)總體章節(jié)內(nèi)容的共性，幫助學(xué)生逐步建立系統(tǒng)的思維模式，腎系病證的教學(xué)須關(guān)注此點(diǎn)。教學(xué)中不僅要向?qū)W生強(qiáng)調(diào)腎虛對(duì)于疾病發(fā)生所起到的本質(zhì)作用，幫助學(xué)生掌握腎系病證的一般辨證規(guī)律，同時(shí)亦要強(qiáng)調(diào)辨證不可完全拘泥，在辨識(shí)本虛的基礎(chǔ)上還需要辨別是否兼有邪實(shí)，是以本虛為重還是以標(biāo)實(shí)為急，臨證需靈活處理。
3突出優(yōu)勢(shì)病種的重點(diǎn)教學(xué)，注意理論知識(shí)的重溫
腎系疾病中具有中醫(yī)特色療法、臨床療效顯著的優(yōu)勢(shì)病種，如:水腫、淋證、尿濁等病證，教學(xué)時(shí)需要突出強(qiáng)調(diào)，宜安排較多的學(xué)時(shí)來重點(diǎn)講述，讓學(xué)生全面掌握其概念、病因病機(jī)、病證鑒別以及辨證論治等方面的內(nèi)容，以便進(jìn)入臨床后可以得心應(yīng)手。在實(shí)際臨床應(yīng)用中，因“腎藏精、主生殖”所發(fā)生的病理變化引起的病證在臨床上多歸屬于中醫(yī)男科學(xué)和生殖學(xué)范疇;而“腎不納氣”所引起的病證則常常歸屬于肺病科的范疇。這是醫(yī)學(xué)發(fā)展、學(xué)科分化的結(jié)果，所以作為熟悉、了解的內(nèi)容講述即可。在教學(xué)過程中，還要注意不斷重溫理論知識(shí)，所謂溫故而知新，及時(shí)幫助學(xué)生復(fù)習(xí)、回顧基礎(chǔ)課程相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，中基、中診、中藥、方劑，乃至內(nèi)經(jīng)、傷寒等諸多方面的知識(shí)內(nèi)容，加深對(duì)疾病從生理功能過渡到病理狀態(tài)，逐步發(fā)生發(fā)展過程的理解。這樣知識(shí)才像雪球一樣會(huì)越滾越大，也會(huì)更加牢固、全面。
4勿忽視西醫(yī)教學(xué)，真正做到中西醫(yī)結(jié)合
《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》在教學(xué)上無疑要把理法方藥作為重點(diǎn)內(nèi)容講授，培養(yǎng)學(xué)生逐步建立起臨證運(yùn)用中醫(yī)理論知識(shí)進(jìn)行辨證論治的能力。但強(qiáng)調(diào)中醫(yī)教學(xué)的同時(shí)，也勿忽視相關(guān)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)的補(bǔ)充。這樣能夠更好地拓展學(xué)生的知識(shí)面，在診斷治療上的思路會(huì)更加開闊靈活［5］。另外，也需要讓學(xué)生熟悉目前臨床上全面診療該疾病的各種手段和措施，包括熟悉哪個(gè)病種其中醫(yī)中藥的治療占有明顯優(yōu)勢(shì)，或者該病種在哪個(gè)治療階段更適宜采用何種療法，或者哪個(gè)病種采用中西醫(yī)結(jié)合的方法會(huì)提高療效等問題。這樣更有助于反映臨床治療上的諸多特點(diǎn)與變化，讓學(xué)生盡早適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)院的實(shí)際診療狀況，加強(qiáng)臨床實(shí)用性。如:“水腫”一證，包括腎源性、心源性、肝源性、功能性、內(nèi)分泌失調(diào)性以及營(yíng)養(yǎng)不良性水腫，其中腎性水腫可見于急慢性腎小球腎炎、原發(fā)性腎病綜合征、繼發(fā)性腎病，臨證都可按照陰水、陽(yáng)水來進(jìn)行辨治。而“淋證”則是臨床上常見的“尿路感染”;現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中提及的“乳糜尿”便可參考“尿濁”章節(jié)的內(nèi)容來辨治。
5多媒體課件與板書相結(jié)合的教學(xué)方式
多媒體課件教學(xué)的好處十分顯著，不僅可以節(jié)省大量的板書時(shí)間，學(xué)生在限有的時(shí)間內(nèi)接收的信息更加豐富，而且更重要的是使教學(xué)內(nèi)容更加形象化、直觀化［6］。如:“陰水”與“陽(yáng)水”的病證鑒別，陽(yáng)水腫處皮膚繃急發(fā)亮，按之凹陷即起;陰水腫處皮膚松弛，按之凹陷不易恢復(fù)，甚則按之如泥。再如:“尿濁”之小便渾濁，白如泔漿。這些病證的特征和文字對(duì)此生動(dòng)的描述，如果單憑教師的課堂講授，即使該教師具有豐富的臨床經(jīng)歷和恰如其分的表達(dá)能力，也難以在學(xué)生的思維中對(duì)這些疾病的臨床特征形成具體和系統(tǒng)的印象。而許多用語(yǔ)言表達(dá)不清楚的問題運(yùn)用多媒體技術(shù)則可以使學(xué)生產(chǎn)生耳目一新的感受。但單純的多媒體課件教學(xué)也有自身的弊端，學(xué)生上課始終盯著投影儀觀看，難免會(huì)注意力不集中;另外，幻燈片一張連一張的播放縱然橫向知識(shí)擴(kuò)展很多，但缺少知識(shí)的縱向直觀感。知識(shí)框架的搭建及重點(diǎn)、難點(diǎn)內(nèi)容的突出需要結(jié)合板書內(nèi)容，這樣會(huì)更加醒目。所以多媒體與傳統(tǒng)板書教學(xué)相結(jié)合的可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)［7］。
6課堂教學(xué)結(jié)合典型病例探討，同時(shí)融入名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)
典型的病例分析是課堂教學(xué)的需要，比單純的講授理論知識(shí)效果更加深刻和形象生動(dòng)。通過病案的詳析，從實(shí)例入手，強(qiáng)調(diào)以病例為基礎(chǔ)，通過對(duì)具體案例的分析和討論，可以及時(shí)將所學(xué)的理論知識(shí)轉(zhuǎn)化到臨床應(yīng)用中，加深學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解和記憶，增強(qiáng)對(duì)相關(guān)疾病的感性認(rèn)識(shí)。其既是教學(xué)內(nèi)容的拓展，又能培養(yǎng)學(xué)生面對(duì)疾病時(shí)獨(dú)立思維的能力，使學(xué)生在感性認(rèn)識(shí)和理性思維上形成互動(dòng)，真正做到學(xué)用結(jié)合［8－9］。同時(shí)在遣方用藥時(shí)可以融入名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，所選擇的名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)一定要與所授課的病種相匹配，簡(jiǎn)單易學(xué)，實(shí)用可靠，能真正體現(xiàn)名醫(yī)名家的水平，學(xué)生對(duì)這些獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)用藥也更有渴求感，可以加強(qiáng)學(xué)習(xí)興趣。例如“淋證”的教學(xué)，可以將門診典型的尿路感染患者舉例，給出完整的病史，讓學(xué)生獨(dú)立完成疾病診斷、證候診斷、鑒別診斷、治療原則以及具體方藥。完成之后要給予點(diǎn)評(píng)，糾正錯(cuò)誤，講解具體方藥時(shí)可以引入邵朝弟等腎病名家的治淋經(jīng)驗(yàn)用藥［10］，這樣能促進(jìn)學(xué)生把該病種的理法方藥掌握、運(yùn)用得更加到位?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》作為中醫(yī)學(xué)的主干課程，是基礎(chǔ)理論聯(lián)系臨床實(shí)際的橋梁，是從學(xué)生走向醫(yī)生道路上的必經(jīng)之路。從腎系疾病的教學(xué)體會(huì)拋磚引玉以探討內(nèi)科學(xué)的教學(xué)，以便積極總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高臨床教學(xué)水平，提高學(xué)生的綜合實(shí)踐能力。
作者：薛雪 柳強(qiáng) 袁軍 王小琴 單位：湖北中醫(yī)藥大學(xué) 湖北省中醫(yī)院
摘要：目的：評(píng)估PBL教學(xué)法（Problem-BasedLearningPBL，也稱作問題式學(xué)習(xí)）在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的教學(xué)效果，探索更為理想的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)模式。方法：隨機(jī)抽取我校中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生60名，隨機(jī)分成試驗(yàn)組和對(duì)照組，其中試驗(yàn)組30名，采用PBL教學(xué)法進(jìn)行《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)；對(duì)照組30名，采用傳統(tǒng)講授式教學(xué)法進(jìn)行《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)，兩組學(xué)生均安排統(tǒng)一的授課老師、統(tǒng)一的學(xué)時(shí)數(shù)。以兩組的期末考核成績(jī)?cè)u(píng)分、教學(xué)效果調(diào)查問卷記分及滿意度調(diào)查結(jié)果為指標(biāo)，比較兩組間的差異。結(jié)果：試驗(yàn)組的期末考核成績(jī)?cè)u(píng)分、教學(xué)效果調(diào)查問卷記分及滿意度調(diào)查結(jié)果均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，PBL教學(xué)法能明顯提高醫(yī)學(xué)生對(duì)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)學(xué)生的理解能力和和臨床思維能力以及中醫(yī)涵養(yǎng)的形成，促進(jìn)學(xué)生解決復(fù)雜多變的中醫(yī)內(nèi)科臨床實(shí)際問題的能力。
關(guān)鍵詞：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)；PBL教學(xué)法；教學(xué)改革
中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，是臨床各學(xué)科的基礎(chǔ)臨床課，是中醫(yī)基礎(chǔ)理論與臨床各學(xué)科的橋梁課程，具有承上啟下的作用，在中醫(yī)專業(yè)的教學(xué)中占有極其重要的地位。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程教學(xué)質(zhì)量直接影響著學(xué)生中醫(yī)臨床思維的建立與培養(yǎng)，也直接影響著學(xué)生的就業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力。因此，如何做好中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)，如何幫助學(xué)生把課堂中學(xué)到的書本知識(shí)轉(zhuǎn)化為在臨床實(shí)踐中提出問題、分析問題和解決問題的能力，是《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)中亟須解決的一個(gè)難題。因此，筆者在對(duì)中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)中引入PBL教學(xué)方法，觀察其對(duì)學(xué)生期末考核成績(jī)?cè)u(píng)分、教學(xué)效果調(diào)查問卷記分及滿意度調(diào)查結(jié)果的影響?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。
一、研究對(duì)象及實(shí)施方案
1.納入對(duì)象。隨機(jī)抽取進(jìn)入中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生60名，學(xué)生入組均以自愿為原則，簽署研究知情同意書，在試驗(yàn)過程中禁止參加者接受其他方式的培訓(xùn)。2.排除標(biāo)準(zhǔn)。（1）既往曾經(jīng)從事過醫(yī)療行業(yè)，考取中醫(yī)本科后參加期末者；（2）已接受過《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)者。3.研究方法。按簡(jiǎn)單隨機(jī)化方法分組，使用stata12.0軟件，給定種子數(shù)200，按1∶1比例生成隨機(jī)序列，每組30例。其中試驗(yàn)組30名，采用PBL教學(xué)法進(jìn)行《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)；對(duì)照組30名，采用傳統(tǒng)的講授教學(xué)法進(jìn)行《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)，兩組學(xué)生均安排統(tǒng)一的授課老師、統(tǒng)一的學(xué)時(shí)數(shù)。4.評(píng)價(jià)指標(biāo)。（1）期末考核成績(jī)?cè)u(píng)分（以及格率和優(yōu)秀率進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，總分100分，60—80分為及格，≥80分為優(yōu)秀）。（2）教學(xué)效果調(diào)查問卷記分及滿意度調(diào)查，在借鑒文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上自制調(diào)查問卷，由兩組學(xué)生采取無記名形式對(duì)教學(xué)方式和效果進(jìn)行問卷調(diào)查（滿分為100分，<60分為不滿意，60—80分為滿意，>80分為非常滿意）。考核評(píng)分由與本課題研究無關(guān)人員進(jìn)行（單盲），以減少測(cè)量偏倚。5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析包括意向性分析及符合方案數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用x±s表示，計(jì)量資料組間比較且滿足方差齊性的采用t檢驗(yàn)，方差不齊的資料使用非參數(shù)檢驗(yàn)，率的比較應(yīng)用卡方檢驗(yàn)。數(shù)據(jù)比較P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
二、研究結(jié)果
1.兩組期末考核成績(jī)?cè)u(píng)分比較。對(duì)照組學(xué)生期末考核成績(jī)?cè)u(píng)分合格人數(shù)為28人，合格率為93.3%，試驗(yàn)組合格人數(shù)為30人，合格率為100%，兩組間合格率相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.029）；對(duì)照組學(xué)生期末考核成績(jī)?cè)u(píng)分優(yōu)秀人數(shù)為18人，優(yōu)秀率為60.0%，試驗(yàn)組優(yōu)秀人數(shù)為25人，優(yōu)秀率為83.3%；兩組間優(yōu)秀率相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001），結(jié)果證實(shí)了試驗(yàn)組期末考核成績(jī)?cè)u(píng)分的優(yōu)秀率高于對(duì)照組。見表1。2.兩組學(xué)習(xí)反饋的教學(xué)效果調(diào)查問卷記分及滿意度調(diào)查比較。對(duì)照組學(xué)生調(diào)查結(jié)果：不滿意人數(shù)為5人，滿意18人，非常滿意7人。試驗(yàn)組學(xué)生調(diào)查結(jié)果：不滿意人數(shù)為2人，滿意6人，非常滿意22人，兩組學(xué)生對(duì)課堂教學(xué)效果滿意度相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-6.307，P=0.000），說明了試驗(yàn)組學(xué)生對(duì)課堂教學(xué)效果滿意度高于對(duì)照組。見表2。
三、討論
中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是中醫(yī)理論基礎(chǔ)與臨床實(shí)踐的橋梁，它的綜合性及實(shí)踐性較強(qiáng)、內(nèi)容較多，信息量較大，連慣性、邏輯性不強(qiáng)，講授起來內(nèi)容枯燥乏味，掌握起來相當(dāng)有難度。由于存在課時(shí)少、內(nèi)容多、難記憶等問題，學(xué)生普遍反映學(xué)習(xí)難度大。目前，盡管部分院校已嘗試引進(jìn)多媒體教學(xué)、現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)、案例教學(xué)、分組討論與角色扮演法等創(chuàng)新教學(xué)模式引入《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》課程的教學(xué)當(dāng)中，但受課時(shí)及實(shí)際條件限制，難以普遍開展。因此，以往《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的教學(xué)多沿用課堂講授這種以教師為中心的課堂講授方法，以講解為主，教學(xué)法形式較為呆板、沉悶，已不適應(yīng)現(xiàn)代教學(xué)的需求。因此，有必要引入不同的教學(xué)方法，以充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，使其更快、更好地適應(yīng)新的教學(xué)模式，幫助學(xué)生形成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)思維，提高其臨證的思維能力。PBL是一種提倡與鼓勵(lì)學(xué)生自主學(xué)習(xí)（Self-di-rectedlearning）的教學(xué)方法。PBL強(qiáng)調(diào)以學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，將學(xué)習(xí)與具體任務(wù)或問題掛鉤，使學(xué)生投入于問題當(dāng)中，通過學(xué)生的自主探究和合作來解決問題，從而學(xué)習(xí)隱含在問題背后的理論知識(shí)，形成解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力。PBL教學(xué)法目前在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域深受學(xué)生和教師的贊譽(yù)。在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》課程的教學(xué)當(dāng)中，由教師預(yù)先設(shè)計(jì)好具體的問題，然后讓學(xué)生分成若干小組，小組成員要從既有的知識(shí)與問題情境出發(fā)，去分析問題，表達(dá)自己對(duì)該問題的知曉程度、想了解的程度，再針對(duì)老師所提出的問題提出假設(shè)，查閱資料，在給定的時(shí)間內(nèi)學(xué)習(xí)研究，返回小組、報(bào)告研究結(jié)論并重新反思問題，最終給出解決該問題的具體方案。采用PBL教學(xué)法有利于培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和自覺性，使學(xué)生更加深刻地理解所學(xué)知識(shí)；有利于培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和自主學(xué)習(xí)能力，提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力，拓展學(xué)生的創(chuàng)造性思維。這種以問題為導(dǎo)向的自主學(xué)習(xí)、主動(dòng)學(xué)習(xí)的方法能讓學(xué)生在對(duì)給出的問題進(jìn)行認(rèn)識(shí)、分析、討論、解決的整個(gè)過程中始終精力集中，學(xué)生在理解的基礎(chǔ)上進(jìn)行記憶，這比單純的“老師講、學(xué)生聽”去進(jìn)行記憶要穩(wěn)固、持久得多。本研究在對(duì)中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》課程的教學(xué)當(dāng)中引入了PBL教學(xué)方法，研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)的教學(xué)模式作對(duì)比，引入PBL教學(xué)法能明顯提高學(xué)生的期末考核成績(jī)?cè)u(píng)分、教學(xué)效果調(diào)查問卷記分及滿意度；此外，PBL教學(xué)法能明顯提高學(xué)生對(duì)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)學(xué)生的理解能力和創(chuàng)新思維能力，促進(jìn)學(xué)生臨床思維、臨床實(shí)踐能力以及中醫(yī)涵養(yǎng)的形成，使學(xué)生能解決復(fù)雜多變的臨床實(shí)際問題。筆者認(rèn)為PBL教學(xué)法適合我國(guó)中醫(yī)學(xué)創(chuàng)新型人才的培養(yǎng)和成長(zhǎng)，值得我們進(jìn)一步推廣應(yīng)用。
作者：陳昭玲 單位：廣東省江門中醫(yī)藥學(xué)校
摘要：分析中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀，指出臨床思維實(shí)踐訓(xùn)練不足的弊端，改革病例教學(xué)，實(shí)施引入師生共同演繹較復(fù)雜的臨床病例的教學(xué)法，反復(fù)對(duì)學(xué)生進(jìn)行臟腑證治臨床思維訓(xùn)練，經(jīng)3年教學(xué)實(shí)踐證明，該教學(xué)法深受學(xué)生歡迎，有助于培養(yǎng)臟腑證治臨床思維。
關(guān)鍵詞：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)；病例教學(xué)；臟腑證治；臨床思維
對(duì)于中醫(yī)類醫(yī)療專業(yè)在校生而言，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程教學(xué)核心目標(biāo)之一是培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維，即建立真正的辨證論治思維體系。從教材編寫和臨床實(shí)際來看，目前辨證論治使用最多的是臟腑證治體系，臟腑證治思維是中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程教學(xué)最應(yīng)該培養(yǎng)的基本臨床思維和能力，為后續(xù)臨床課程學(xué)習(xí)和快速進(jìn)入臨床狀態(tài)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。筆者在高職高專中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)過程中摸索出一套培養(yǎng)學(xué)生臟腑證治臨床思維的方法，取得較好效果，現(xiàn)介紹如下。
1教學(xué)現(xiàn)狀
中醫(yī)內(nèi)科學(xué)既是臨床課程，又是學(xué)習(xí)其他臨床課程的基礎(chǔ)，故一般安排在其他臨床課程之前進(jìn)行講授。學(xué)習(xí)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)時(shí)，學(xué)生雖已完成了中醫(yī)基礎(chǔ)理論及方藥知識(shí)的學(xué)習(xí)，但尚未接受過系統(tǒng)的中醫(yī)臨床思維訓(xùn)練，不懂和諧的醫(yī)患溝通、從容接診患者和收集四診資料，尤其不熟悉一邊有目的地進(jìn)行四診，一邊逐步確立證素、合成證型和合理處方用藥，更談不上最后的交代醫(yī)囑。目前，普遍采用的教學(xué)方法是病例引導(dǎo)教學(xué)法，如PBL教學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)和文字描述典型病例教學(xué)等[1～3]。這些教學(xué)法均強(qiáng)調(diào)與教材病種證型一致的典型性，較為簡(jiǎn)單，系統(tǒng)辨證體現(xiàn)不足，不符合臨床實(shí)際，而且學(xué)生的理法方藥整體思維得不到訓(xùn)練，學(xué)習(xí)主動(dòng)性差，教材內(nèi)容與臨床實(shí)踐脫節(jié)，學(xué)生在面對(duì)復(fù)雜臨床實(shí)際病例時(shí)，會(huì)感覺學(xué)無所用，以致無從下手，進(jìn)而延緩進(jìn)入成熟的辨證論治臨床狀態(tài)。甚至有相當(dāng)一部分學(xué)生進(jìn)入臨床前從未獨(dú)立接診過患者，從未獨(dú)立開出一張中醫(yī)處方，缺乏臨床感覺，與處方用藥的“下筆如有神”相去甚遠(yuǎn)。另外，中醫(yī)類醫(yī)療專業(yè)學(xué)生畢業(yè)后輕視辨證論治，片面追求秘方、驗(yàn)方，甚至全盤西化，僅用現(xiàn)代藥理指導(dǎo)處方用藥。這些都應(yīng)引起警示，臨床課程教學(xué)，尤其是中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)，要在學(xué)生腦海中打下中醫(yī)處方用藥必須辨證論治的深刻烙印，培養(yǎng)學(xué)生真正的中醫(yī)臨床思維[4，5]。
2教學(xué)方法
在介紹中醫(yī)內(nèi)科學(xué)總論時(shí)，應(yīng)該圍繞臟腑證治實(shí)際操作做好前期準(zhǔn)備，安排臟腑辨證技巧、臟腑基本證治、臨證問診思路、處方與醫(yī)囑思路等專題講座，結(jié)合中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試技能考核第一站和第三站的答題要求與技巧。教師在講解各系具體病證前，應(yīng)精心備課，選擇較復(fù)雜的臨床多證素組合的實(shí)際病例（最好是來自臨床的病例），并要求學(xué)生預(yù)習(xí)課程內(nèi)容。講述具體課程內(nèi)容前，教師對(duì)患者基本信息及舌脈進(jìn)行板書，師生分別扮演患者與醫(yī)生，學(xué)生圍繞主訴問現(xiàn)病史、相關(guān)病史，教師將先前準(zhǔn)備的臨床實(shí)際病例按照問診思路演繹出來，一邊回答學(xué)生問診，一邊在黑板上板書關(guān)鍵信息，問診結(jié)束后布置課后作業(yè)，要求學(xué)生寫出診斷、證型、治則治法、處方用藥和交代醫(yī)囑。課程講授過程中也可適當(dāng)結(jié)合此病例。下節(jié)課上，在簡(jiǎn)要復(fù)習(xí)上節(jié)課內(nèi)容之后，抽查5~10名學(xué)生的處方用藥作業(yè)，并選取一份較好的處方在黑板上板書，結(jié)合病例分析處方得失，尤其是處方實(shí)施與療效分析。由于時(shí)間緊張，建議一節(jié)課演示病例，一節(jié)課分析處方，間斷實(shí)施。
3臨床思維訓(xùn)練
3.1問診思路首先對(duì)患者進(jìn)行望診、看舌摸脈（這些資料由教師提供），其次問主訴（患者最主要、最痛苦的癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間），最后圍繞主訴問現(xiàn)病史，旨在搞清楚西醫(yī)診斷是什么病和中醫(yī)診斷是什么證?，F(xiàn)病史分兩段，一段問主訴產(chǎn)生的誘因、當(dāng)時(shí)的狀態(tài)、診療經(jīng)過（包括就診醫(yī)院、檢查、診斷、用藥及效果等），此段應(yīng)有意識(shí)地考慮或排除西醫(yī)疾病診斷，在較為明確的情況下可決定給患者開用中藥。二段問當(dāng)下，首先，搞清楚主訴現(xiàn)在的具體狀態(tài)，圍繞主訴問伴隨癥狀，注意結(jié)合舌脈有針對(duì)性地問診，一邊問診一邊考慮證素，一邊試探一邊肯定或排除，先考慮病性再考慮病位。病性分虛、實(shí)兩方面，肝心脾肺之虛從氣、血、陰、陽(yáng)方面考慮，腎之虛從精、氣、陰、陽(yáng)、方面考慮；實(shí)從水濕痰飲（或化熱為濕熱、痰熱）、氣滯、血瘀、食積、外感等方面考慮。病位從肝心脾胃肺腎等方面考慮。常規(guī)的食納、睡眠、大小便、婦女月經(jīng)等均需問診。其次，問患者相關(guān)病史、其他癥狀、特殊要求等。再次，患者自我補(bǔ)充。最后，注意是否已問患者脾胃狀態(tài)。3.2臟腑辨證思路與技巧臟腑辨證關(guān)鍵在于提取證素，包含病性和病位兩方面。提取證素后，下一步就是將這些證素分主次（病性的主次和病位的主次要分別辨析），組合得出合適證型。病位因素辨證技巧：脅肋脹悶或其他不適與情緒有關(guān)，病位在肝；心悸、失眠、健忘，病位在心；腹脹、納差、便溏，病位在脾；咳痰喘，病位在肺；腰膝酸軟，頭昏耳鳴，病位在腎；脘脹、噯氣，病位在胃；尿頻、尿急、尿痛，病位在膀胱；高熱神昏，病位在心。病性因素辨證技巧：虛者：氣短、乏力、自汗，勞則更甚，為氣虛。血為紅色，血虛則淡或白，一方面表現(xiàn)在唇、甲、舌、眼瞼，月經(jīng)量少、色淡、質(zhì)稀；另一方面表現(xiàn)在血不養(yǎng)心的心悸、失眠等。陰虛則內(nèi)熱、潮熱、盜汗、五心煩熱、舌紅少苔或少津、脈細(xì)數(shù)，陽(yáng)虛在氣虛基礎(chǔ)上見寒象（形寒肢冷、畏寒肢冷、手足涼、喜溫喜按等）。先天矮小、癡呆，為精虧。實(shí)者：水濕痰飲一為阻滯氣機(jī)，表現(xiàn)為脹悶困倦；一為困阻脾胃，表現(xiàn)為納呆、嘔惡、便溏等。食積見噯腐吞酸或大便臭如敗卵。肝陽(yáng)上亢、肝火上炎均見面紅目赤、煩躁易怒。脹悶疼痛不定，與情緒有關(guān)，為氣滯；刺痛，痛有定處，夜間為甚，舌紫暗、瘀點(diǎn)瘀斑，脈澀、結(jié)、代，為血瘀?？诔簟⒖诟?、便秘為胃熱。舌紅苔黃膩脈滑數(shù)，必為濕熱、痰熱、食積化熱之一，脈濡為濕。3.3論治思路首先，針對(duì)主要證素選擇最佳主方，針對(duì)次要證素選擇合并用方或者針對(duì)性加藥。針對(duì)最主要的證素看是否需要個(gè)別加強(qiáng)，選擇相關(guān)方藥。其次，考慮主癥或者患者感覺痛苦的某癥狀，進(jìn)行強(qiáng)化對(duì)癥治療，其余次要兼癥，不需個(gè)個(gè)處理，因?yàn)榍懊嬷鞣揭阎伪荆艋颊咛貏e要求或特別不適，尤其是食納、睡眠可適當(dāng)考慮。最后，考慮西醫(yī)病因，思考是否有較好的針對(duì)性中藥對(duì)因治療，注意考慮脾胃，調(diào)和藥性、凝聚藥性?？稍谑煜し剿幒椭嗅t(yī)基本理論的前提下對(duì)處方進(jìn)行適當(dāng)加減。處方加藥：一般從相關(guān)方中選取關(guān)鍵藥物，根據(jù)中醫(yī)基本理論，如五行生克、氣血津液、藥性升降浮沉等加用相關(guān)藥物。處方減藥：開每一味藥時(shí)，頓思該藥的藥性、功效和患者當(dāng)前狀態(tài)，不合適時(shí)可考慮減量、換用或舍棄。3.4醫(yī)囑思路仔細(xì)交代藥物的煎服方法，尤其是先煎、后下、服藥時(shí)間等。若患者或家屬難以體會(huì)，則需書寫清楚，囑其尋求幫助。此外，還需交待飲食注意事項(xiàng)、休息或運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)、特殊注意事項(xiàng)等。
4實(shí)踐體會(huì)
筆者在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中引入師生共同演繹臨床較復(fù)雜病例并處方用藥和分析的教學(xué)方法，連續(xù)實(shí)踐3年，廣受學(xué)生和同行認(rèn)可，反響較好。學(xué)生普遍反映該教學(xué)方法操作性強(qiáng)，臨證感覺與體會(huì)多，尤其是反復(fù)的問診思維訓(xùn)練和辨證論治實(shí)踐使得臟腑證治思維深入人心。學(xué)生在實(shí)際處方用藥學(xué)以致用的過程中，看到教師臨床實(shí)踐取得較好療效后，增強(qiáng)了中醫(yī)自豪感和信心，堅(jiān)定了中醫(yī)臨床職業(yè)取向。這種臟腑證治中醫(yī)臨床思維訓(xùn)練將理論與實(shí)踐相結(jié)合，使學(xué)生對(duì)以前所學(xué)中醫(yī)基礎(chǔ)和方藥知識(shí)進(jìn)行復(fù)習(xí)并綜合應(yīng)用，反復(fù)練習(xí)后，大部分學(xué)生反映有一種臨證自然而然，處方“下筆如有神”的感覺，為后續(xù)臨床課程學(xué)習(xí)及將來實(shí)習(xí)和畢業(yè)后執(zhí)業(yè)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。實(shí)際上，這種教學(xué)法正是對(duì)學(xué)生“早臨床、多臨床”認(rèn)識(shí)的實(shí)踐。不足之處是，這種師生演繹實(shí)際病例的教學(xué)法，只是反復(fù)強(qiáng)化臟腑辨證論治思維，對(duì)應(yīng)用其他辨證方法的訓(xùn)練不夠。
作者：李勇華 楊昆 單位：重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校
摘要：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)心衰病的提出是中醫(yī)學(xué)合理適當(dāng)?shù)厝谌氍F(xiàn)代醫(yī)學(xué)，是現(xiàn)代中醫(yī)發(fā)展的結(jié)晶。國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授的“五診十綱”理念彌補(bǔ)四診八綱的局限，使中西醫(yī)病證相對(duì)應(yīng)，開創(chuàng)現(xiàn)代中醫(yī)教學(xué)新思維與新方法，在心衰病的教學(xué)中尤為體現(xiàn)。本文將從五診十綱提出的背景與在心衰病教學(xué)中的應(yīng)用兩方面進(jìn)行闡述。
關(guān)鍵詞：五診十綱；中醫(yī)內(nèi)科學(xué)；心衰?。唤虒W(xué)法
隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的突飛猛進(jìn)和社會(huì)進(jìn)步帶來的變化，如何改革中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)，使現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與之無縫銜接，滿足社會(huì)發(fā)展需求，力求培養(yǎng)出傳承創(chuàng)新的專業(yè)人才是不斷探索的話題。國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授在結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上，提出現(xiàn)代中醫(yī)“望、聞、問、切、查”五診；再結(jié)合上古圣人“治未病”、“養(yǎng)生”和現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)的思想，形成“陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)、已未”十綱的診治[1]，以四診八綱為辨證基礎(chǔ)，洋為中用，豐富了中醫(yī)辨病辨證體系，拓寬中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)思維模式。而心衰病是中醫(yī)內(nèi)科學(xué)新提出和規(guī)范的疾病，四診八綱在心衰病的教學(xué)中難以概括全面，特別在病名上，容易與中醫(yī)內(nèi)科學(xué)上的喘證、水腫病等相混淆，導(dǎo)致病位不明確，治療效果欠佳，將理化儀器檢查與辨已病未病融入，更能體現(xiàn)現(xiàn)代中醫(yī)辨病辨證的完整性與嚴(yán)謹(jǐn)性。
1“五診”與“十綱”的提出順應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)
隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，診斷明確與否擺在舉足輕重的地位，傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)疾病的診斷單靠望聞問切四診已經(jīng)不能滿足現(xiàn)代人對(duì)疾病診斷的要求，容易造成醫(yī)療的疏漏，在辨病明確的基礎(chǔ)上辨證論治即“辨病為先，辨證為次”的現(xiàn)代中醫(yī)臨床思維模式[2]才是現(xiàn)代中醫(yī)的特色，例如惡性腫瘤辨病不明確，如何辨證也是徒勞。如何以傳統(tǒng)四診為支撐點(diǎn)，拓展中醫(yī)診斷的新方法，國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授提出“望、聞、問、切、查”五診，即運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的新技術(shù)來發(fā)揚(yáng)中醫(yī)，把西醫(yī)學(xué)的體格檢查與理化影像作為中醫(yī)四診辨病的延伸，如聽診器協(xié)助診斷咳嗽病，心電圖協(xié)助診斷心悸病。國(guó)醫(yī)大師干祖望教授提出150年前的中醫(yī)診斷依據(jù)，只能依靠望、聞、問、切捕捉得來?，F(xiàn)在有了條件，應(yīng)該再加上一個(gè)檢查的查診，發(fā)展為五診[3]。八綱辨證是中醫(yī)辨證論治的準(zhǔn)繩，是臨床上廣泛運(yùn)用的基本辨證方法。而國(guó)醫(yī)大師干祖望教授經(jīng)過長(zhǎng)期臨床實(shí)踐和探索，提倡陰陽(yáng)為總綱，包含萬事萬物互相對(duì)立的兩面，統(tǒng)帥寒熱、表里、虛實(shí)六目，綱統(tǒng)領(lǐng)目而不是并列關(guān)系，“寒熱、表里、虛實(shí)、標(biāo)本、體用”為十綱[4]；夏克平學(xué)者以道家經(jīng)典《老子》有無辨證觀和《黃帝內(nèi)經(jīng)》治未病思想為理論基礎(chǔ)，認(rèn)為八綱僅適用于有癥狀體征的已病，而健康、亞健康、潛病、前病、傳變則屬于未病之無證，辨證應(yīng)先辨“有無”，“有無”為十綱辨證的綱領(lǐng)[5]；鄧鐵濤教授根據(jù)上工治未病的思想，結(jié)合中醫(yī)養(yǎng)生與現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，提出陰陽(yáng)為萬物之綱紀(jì)，地位不可動(dòng)搖，在表里、寒熱、虛實(shí)辨證的基礎(chǔ)上辨別已病與未病，極大地促進(jìn)中醫(yī)辨證論治的發(fā)展，為中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)與臨床起到承前啟后的作用。
2“五診十綱”為心衰病教學(xué)中提供創(chuàng)新思維與方法
2.1規(guī)范病名明確診斷心衰病是以心悸、氣喘、肢體水腫為主癥的一種病證。古籍雖有心衰病的相關(guān)論述，但鮮有提及心衰病病名?！端貑?逆調(diào)論》云“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也?！薄督饏T要略?水氣病脈證并治》云“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫?！贝蟛糠轴t(yī)家通過四診合參以“心水、心悸、喘證、支飲、水腫”等病名來描述心衰病。直至西晉王叔和《脈經(jīng)》“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉?！笔状翁岢鲂乃ゲ ６募?、喘證、水腫等只是心衰病的一種主癥，并不能系統(tǒng)概括心衰病，如心衰病是心系疾病的最終轉(zhuǎn)歸，而心悸病是心臟體用受損的表現(xiàn)；喘證以肺系疾病為主，水腫病關(guān)鍵在腎臟，關(guān)系其余四臟，氣喘、水腫是心衰病的主癥之一，不能混為一談。在無法明確診斷情況下，五診中的查診起到重要的輔助作用，通過B型腦利鈉肽、N-末端原腦利鈉肽或者超聲心電圖協(xié)助四診合參，便能排除鑒別診斷，準(zhǔn)確辨病從而規(guī)范病名。2.2拓寬病因便于理解心衰病病因，與外邪侵襲，飲食不節(jié)，情志失調(diào)，勞逸過度，年老久病，稟賦異常有關(guān)。如何理解飲食不節(jié)、情志失調(diào)，勞逸過度引起嚴(yán)重的心衰病，用中醫(yī)理論闡釋比較抽象，難以被學(xué)生接受，五診十綱的引入使得病因淺顯易懂。在未病方面，通過查診發(fā)現(xiàn)乙型溶血性鏈球菌感染導(dǎo)致風(fēng)濕熱或者病毒引起的重癥急性心肌炎，與外感風(fēng)濕熱、疫毒之邪侵襲而發(fā)病相符；飲食不節(jié)制易患高血壓病和糖尿病，長(zhǎng)期不控制導(dǎo)致高血壓性心臟病、糖尿病性心臟??；吸煙、酗酒容易導(dǎo)致酒精性心肌病，與嗜食肥甘厚膩，損傷脾胃，痰熱內(nèi)蘊(yùn)，痹阻心脈吻合；隨著年齡的增長(zhǎng)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心律失常、老年性心臟瓣膜病等幾率也隨之上升，契合年老久病，心腎虧虛，發(fā)為心衰；為求證稟賦異常的病因，可以運(yùn)用基因檢測(cè)手段篩選罹患某種心臟疾病的概率，如家族性擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病等。在已病方面，精神神經(jīng)因素如過度緊張焦慮，與過度體力活動(dòng)容易引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)變化，妊娠分娩加重心臟負(fù)荷而誘發(fā)心衰，與中醫(yī)學(xué)的情志失調(diào)，勞逸過度不謀而合。2.3辨別已未防病傳變《素問?至真要大論》云：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬。有則求之，無則求之。虛則責(zé)之，實(shí)則責(zé)之。疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平?！彼浴坝小睘橐巡?，指有一定癥狀體征的顯形病證；“無”為未病，指無癥狀體征的隱性病患。“有者求之，無者求之”明確臨床辨證要辨別已未[6]。心衰病已病辨證上病位以心為本，五臟相關(guān)；病性屬本虛標(biāo)實(shí)，氣虛為主，兼夾陰虛、陽(yáng)虛，標(biāo)實(shí)有痰濁、血瘀、水飲；病情發(fā)展分為急性慢性。鄧鐵濤教授強(qiáng)調(diào)心衰病病機(jī)為“五臟皆致心衰，非獨(dú)心也”，“本虛標(biāo)實(shí)，以心陽(yáng)虧虛為本，瘀血水停為標(biāo)“，治療上主張“陰陽(yáng)分治，以溫補(bǔ)陽(yáng)氣為上”，代表方為暖心方（紅參、熟附子、薏苡仁、橘紅）與養(yǎng)心方（生曬參、麥冬、法半夏、茯苓、三七）[7]。而未病辨證上包括兩方面：一為對(duì)未病之個(gè)體的早期預(yù)防養(yǎng)生：對(duì)于先天稟賦異常的未病個(gè)體，可以通過基因檢測(cè)手段進(jìn)行篩查，如擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病等家族遺傳病，同時(shí)進(jìn)行良好生活方式如積極運(yùn)動(dòng)、健康飲食、控制煙酒、限鹽與脂肪等的干預(yù)；對(duì)于亞健康的未病個(gè)體，可以通過氣候、環(huán)境、飲食、運(yùn)動(dòng)、人體體質(zhì)等方面進(jìn)行調(diào)攝，從而減少疾病的發(fā)生；二為指導(dǎo)無癥狀體征之病體的用藥調(diào)攝。心衰病是各種心臟疾病的最終轉(zhuǎn)歸和其他臟腑疾病的危重階段，如冠心病、心臟瓣膜病、高血壓病等，通過五診中的“查”診，如心電圖、冠脈造影、超聲心動(dòng)圖、血壓計(jì)等輔助，早期診斷早期治療，防止向心衰病進(jìn)展，做到“未病先防，既病防變。”在心衰病早期治療方面，陳可冀院士認(rèn)為，氣虛血瘀型病人多見于心衰早期，病位主要在心肺，方宜用加味保元湯（人參、黃芪、甘草、肉桂、丹參、川芎、赤芍等）[8]。四診八綱是中醫(yī)辨病辨證的基礎(chǔ)，核心地位不可動(dòng)搖。在望聞問切中加入查診，在八綱中引入已未，絕不是中醫(yī)西化，而是在繼承發(fā)揚(yáng)傳統(tǒng)中醫(yī)的基礎(chǔ)上順應(yīng)時(shí)代的發(fā)展，利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為中醫(yī)學(xué)服務(wù)，互輔互補(bǔ)，相得益彰，促進(jìn)中西醫(yī)醫(yī)學(xué)的交流。
作者：鄭耿東 李榮 吳輝 吳偉 單位：廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管病科
摘要目的：探討《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》分型加減講授的重要性。方法：通過近20年的中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)和臨床實(shí)踐，針對(duì)分型加減一直不被授課教師重視的實(shí)際，分析分型加減課堂講授的重要性。結(jié)果：分型加減體現(xiàn)的是中醫(yī)內(nèi)科辨證論治的靈魂，是學(xué)生從理論走向臨床的橋梁，其內(nèi)容的講授直接影響教學(xué)效果、學(xué)生未來職業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)能力。結(jié)論：把《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》分型加減放在重要的位置講授，能夠提高中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)水平和學(xué)生職業(yè)能力。
關(guān)鍵詞《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》；分型加減；教學(xué)方法
醫(yī)學(xué)教育的終極目標(biāo)是臨床運(yùn)用，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》理論講授的目的也是為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。筆者從事中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)和臨床近20年，深感要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，中醫(yī)教育工作者還有許多工作要做，在一定程度上要從細(xì)節(jié)做起，如《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》分型加減的講授就是值得探討的一個(gè)細(xì)節(jié)問題，很多教師因?qū)W時(shí)所限，不講或者少講《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》分型加減部分，似乎這部分內(nèi)容可有可無，豈不知分型加減是中醫(yī)辨證論治的靈魂所在，它的講授與否直接影響教學(xué)效果、學(xué)生未來職業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)能力。筆者現(xiàn)就《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》分型加減講授這一問題談一下個(gè)人認(rèn)識(shí)，與同仁共勉。
1《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》分型加減講授的重要性
1．1分型加減是中醫(yī)內(nèi)科重要的組成部分和中醫(yī)臨床運(yùn)用的靈魂
如果說《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》是臨床的一個(gè)寶庫(kù)，那么辨證分型就是打開寶庫(kù)的鑰匙，而分型加減才是真正的尋找寶物的探寶器。臨床上幾乎沒有病人的病因病機(jī)與教材典型證型高度一致的，也沒有完全相同的兩個(gè)病人，所以臨床中就沒有固定的病因病機(jī)，沒有固定的證型，沒有固定的治法，也沒有一成不變的方藥。中醫(yī)治療病人，采用的是個(gè)體化治療方案，體現(xiàn)其運(yùn)用知識(shí)高度的靈活性，這個(gè)靈活性在中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)中就體現(xiàn)在分型加減上，所以分型加減是中醫(yī)內(nèi)科重要的組成部分和臨床運(yùn)用的靈魂。
1．2掌握分型加減是學(xué)生由理論走向臨床的橋梁
中醫(yī)臨床的靈魂是辨證論治，“有是病，用是藥”，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，在教學(xué)過程中如果只講證型不講加減，學(xué)生就無法掌握中醫(yī)臨床的靈魂，就無法形成正確的中醫(yī)臨床思維和臨床流程，學(xué)生不知臨床加減，一味照本宣科，對(duì)號(hào)入座，就會(huì)形成理論與臨床隔離的局面，因?yàn)榕R床沒有與教材一模一樣的病情，對(duì)學(xué)生的臨床運(yùn)用能力和以后職業(yè)能力都會(huì)產(chǎn)生致命的影響。
1．3分型加減的講授是體現(xiàn)教師教學(xué)藝術(shù)和教學(xué)風(fēng)格的重要載體
教師教學(xué)水平從低到高有三個(gè)層次，即傳授知識(shí)、藝術(shù)化教學(xué)和形成自己獨(dú)特的教學(xué)風(fēng)格，其中獨(dú)特的教學(xué)藝術(shù)和教學(xué)風(fēng)格是每個(gè)教師追求的目標(biāo)，教學(xué)藝術(shù)和教學(xué)風(fēng)格的形成需要教師有廣博的知識(shí)做基礎(chǔ)，也需要有靈活、自由發(fā)揮的載體，而《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》分型加減的講授是教師實(shí)現(xiàn)教學(xué)藝術(shù)和風(fēng)格的重要載體。因?yàn)檫@部分內(nèi)容的講授，既可以是教材上有的知識(shí)，也可以是自由發(fā)揮、教材上沒有的知識(shí)，在這個(gè)載體上，可以自由發(fā)揮自己的個(gè)性，充分展示自己的知識(shí)、能力和才華，形成自己獨(dú)特的教學(xué)風(fēng)格，使學(xué)生因喜歡教師的教學(xué)風(fēng)格而喜歡中醫(yī)內(nèi)科這門課，從而對(duì)學(xué)生職業(yè)發(fā)展產(chǎn)生正面影響。
2《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》分型加減的講授方法與意義
2．1病因病機(jī)是分型加減講授的內(nèi)在規(guī)律和依據(jù)
《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》分型加減靈活性大，不易把握，講解難度較大，也是許多老師不愿講解的重要原因之一。但萬變不離其宗，分型加減有其內(nèi)在規(guī)律和線索，即病因病機(jī)演變。講好分型加減，必須把握好這條線索。加減中出現(xiàn)的不同臨床表現(xiàn)，是在證型主要病因病機(jī)基礎(chǔ)上演變發(fā)展而來?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》教材在分型加減的描述上，有時(shí)以癥狀為依據(jù)加減，有時(shí)以病因病機(jī)為依據(jù)加減，易造成理解上的混亂。但臨床表現(xiàn)是外在的，病因病機(jī)決定其臨床表現(xiàn)，所以，講授分型加減一定要牢牢把握病因病機(jī)演變這條線索，只有這樣，分型加減的講解才能條理清晰，學(xué)生也易于掌握和理解，才能達(dá)到理論和臨床相結(jié)合的教學(xué)目的。以暑濕感冒加減為例。暑濕感冒的主要病因病機(jī)為暑濕侵襲，傷表犯中，衛(wèi)表不和，肺失宣肅。在這一病機(jī)中，病性有兩個(gè)：暑和熱，病位有兩個(gè)：衛(wèi)表和脾胃，病機(jī)演變也會(huì)在這四者之間發(fā)生。暑熱偏盛，發(fā)熱、口渴、痰涕黃稠、舌紅、苔黃、脈數(shù)，加黃連、山梔、青蒿、黃芩清暑泄熱；濕困衛(wèi)表，肢體酸重疼痛，加藿香、佩蘭；濕在脾胃，胸悶脘痞、泛惡、口渴黏膩、腹脹、便溏，加陳皮、半夏、蒼術(shù)、白蔻仁；熱在下，熱盛傷津，小便短赤，加六一散［1］?？梢娂訙p背后是病因病機(jī)。
2．2分型加減講授是活躍課堂氣氛、提高學(xué)生主觀能動(dòng)性、加強(qiáng)師生互動(dòng)、取得滿意教學(xué)效果的平臺(tái)
提高學(xué)生主觀能動(dòng)性、活躍課堂氣氛，加強(qiáng)師生互動(dòng)是提高課堂教學(xué)效果無可爭(zhēng)議的重要途徑，給學(xué)生以思想自由、提供自由發(fā)揮的平臺(tái)是實(shí)現(xiàn)這一目的重要手段?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》分型加減講授不受執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試、職稱考試等約束，給師生提供了一個(gè)自由發(fā)揮的重要平臺(tái)，師生平等，相互學(xué)習(xí)，共同提高，在討論中、在自由思考中提高教學(xué)效果。
2．3分型加減講授是拓展知識(shí)、與臨床接軌的重要陣地
《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》很多知識(shí)已形成共識(shí)，也是執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試、職稱考試必考內(nèi)容，但在知識(shí)拓展和與臨床接軌的講解上有一定難度?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》分型加減不涉及上述內(nèi)容，其靈活性較高，為知識(shí)拓展和臨床接軌提供了一個(gè)場(chǎng)所。仍以暑濕感冒為例，因?yàn)槭罹褪菬?，暑濕本質(zhì)就是濕熱。在知識(shí)拓展方面，可以講授濕熱病治療原則，因濕熱易停于中焦，火性上炎，裹濕上行；濕性下趨，裹熱下行。濕熱彌漫三焦，故治療上焦順勢(shì)清熱，中焦健脾，下焦祛濕。下焦祛濕有兩個(gè)途徑：通腑和利小便。這樣學(xué)生不僅對(duì)暑濕感冒的治療了然于胸，對(duì)其他濕熱為患疾病的治療也有了一定的認(rèn)識(shí)，觸類旁通，為走向臨床奠定堅(jiān)實(shí)理論基礎(chǔ)。在臨床知識(shí)講授方面，讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到暑濕感冒因濕熱交蒸，臨床治療取效較慢，注重通腑（尤其消食）健脾，使?jié)駸釓拇蟊阕?，利水通淋，使?jié)駸釓男”阕?，濕熱去則疾病易愈。這樣既拓展了知識(shí)，開闊了學(xué)生視野，也為學(xué)生未來職業(yè)發(fā)展奠定了良好基礎(chǔ)。
作者：韓華剛 單位：南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校
摘要:目的研究TTE教學(xué)模式在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程臨床教學(xué)的效果。方法采用TTE教學(xué)模式和傳統(tǒng)教學(xué)模式對(duì)我校醫(yī)學(xué)院2009級(jí)中醫(yī)針推班本科生開展中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程教學(xué)，并自擬教學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩種教學(xué)效果進(jìn)行比較。結(jié)果對(duì)參加教學(xué)的19名學(xué)生進(jìn)行測(cè)試評(píng)價(jià)，TTE教學(xué)模式教學(xué)效果達(dá)A級(jí)者占26．32%，及格率達(dá)94．74%，與傳統(tǒng)模式教學(xué)及格率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。結(jié)論TTE教學(xué)模式對(duì)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程的臨床教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式。
關(guān)鍵詞:TTE教學(xué);中醫(yī);中醫(yī)內(nèi)科學(xué)
中醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的應(yīng)用學(xué)科，培養(yǎng)和造就德才兼?zhèn)涞男滦椭嗅t(yī)臨床應(yīng)用型人才是高等中醫(yī)教育非常關(guān)注的熱點(diǎn)問題。作為傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)則更重視臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)積累，所以在培養(yǎng)過程中，我們應(yīng)當(dāng)不斷強(qiáng)化教學(xué)適應(yīng)“學(xué)生及臨床需求”的觀念，創(chuàng)新性開展中醫(yī)教學(xué)改革，只有對(duì)教學(xué)內(nèi)容的設(shè)計(jì)以及課堂教學(xué)的方法進(jìn)行革新，才能使我們不斷提高培養(yǎng)中醫(yī)應(yīng)用型人才的水平［1－3］。近幾年來，我們探索一種中醫(yī)臨床教學(xué)的“TTE”教學(xué)模式，即Teaching(教學(xué))、Training(訓(xùn)練)、Evaluation(評(píng)價(jià))英語(yǔ)縮寫“TTE”?，F(xiàn)將TTE教學(xué)模式與傳統(tǒng)中醫(yī)教學(xué)模式在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程教學(xué)中的應(yīng)用結(jié)果報(bào)告如下。
1資料與方法
1．1一般資料
為避免教師教學(xué)方法與學(xué)生學(xué)習(xí)水平的差異，我們?cè)?013年2月～2013年7月對(duì)本校醫(yī)學(xué)院2009級(jí)中醫(yī)針推班19名本科生的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程采取TTE教學(xué)模式與傳統(tǒng)中醫(yī)教學(xué)模式教學(xué)。首先選擇教學(xué)內(nèi)容難易程度相當(dāng)，診療技能各異的10個(gè)中醫(yī)內(nèi)科病證(喘證、痰飲、心悸、癡呆、胃痛、眩暈、癭病、中風(fēng)、水腫、痿證)，隨機(jī)抽簽確定TTE教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)模式的中醫(yī)內(nèi)科課程各5個(gè)病證，每個(gè)病證教學(xué)時(shí)為5學(xué)時(shí)。教材選用中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［4］。
1．2教學(xué)方法
TTE教學(xué)是導(dǎo)師根據(jù)課程內(nèi)容需要開展理論與臨床技能操作相結(jié)合的教學(xué)方法，教學(xué)中要求學(xué)生掌握教學(xué)內(nèi)容的重點(diǎn)與難點(diǎn)，教師深入淺出的傳授臨床技能操作。TTE教學(xué)方法分:第一步:導(dǎo)師利用多媒體等教學(xué)設(shè)備講授理論知識(shí);第二步:導(dǎo)師講解并示范診療技能操作方法;第三步:學(xué)生自習(xí)技能操作;第四步:導(dǎo)師指導(dǎo)學(xué)生完成技能難點(diǎn)操作;第五步:導(dǎo)師對(duì)學(xué)生診療技能操作測(cè)試評(píng)價(jià)。五個(gè)步驟按教學(xué)需要有機(jī)的結(jié)合并貫穿在整個(gè)教學(xué)過程中。傳統(tǒng)教學(xué)方法是利用多媒體等教學(xué)設(shè)備，教師課堂講授理論知識(shí)為主，輔助講解技能操作。
1．3觀察指標(biāo)
教學(xué)課程完成后，導(dǎo)師在講授的內(nèi)科病證中設(shè)制考題，測(cè)試包括兩個(gè)部分，傳統(tǒng)試卷筆試與技能操作測(cè)試。傳統(tǒng)試卷(題型為名詞解釋、判斷題、多選題、簡(jiǎn)答題與病案討論等)筆試時(shí)間90分鐘;技能操作測(cè)試2個(gè)項(xiàng)目(中醫(yī)四診和西醫(yī)診療方法各1項(xiàng))，技能操作測(cè)試由學(xué)生抽選考題，要求學(xué)生在10分鐘內(nèi)口述答案并進(jìn)行模擬技能操作。傳統(tǒng)試卷考試占總分60%，技能操作測(cè)試占總分40%，以觀察TTE教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)模式的教學(xué)效果。在TTE教學(xué)過程中師生共同記錄TTE教學(xué)模式存在的問題。
1．4教學(xué)效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)
自擬教學(xué)效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn):測(cè)試得分90以上者A級(jí)，得分70～89為B級(jí)，得分60～69為C級(jí)，得分60以下D級(jí)。測(cè)評(píng)人員由TTE教學(xué)法授課教師、傳統(tǒng)教學(xué)法授課教師及臨床教研室主任組成。1．5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以構(gòu)成比表示，兩組間的比較用x2檢驗(yàn)。
2結(jié)果
2．1TTE教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)模式教學(xué)效果比較見表1。表1示，兩種教學(xué)模式教學(xué)效果測(cè)評(píng)結(jié)果及格率(A+B+C)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，TTE教學(xué)模式優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式。2．2TTE模式教學(xué)中存在的問題①TTE教學(xué)模式不適于在傳統(tǒng)教室內(nèi)完成，教學(xué)點(diǎn)需設(shè)在醫(yī)院，或教學(xué)點(diǎn)與臨床基地在同一個(gè)校園內(nèi)，以便于學(xué)生在課余時(shí)間進(jìn)入臨床見習(xí)。②TTE教學(xué)模式不適于＞15人數(shù)的班開展，因?qū)W生人數(shù)過多不利于導(dǎo)師一對(duì)一技能操作培訓(xùn)。③TTE教學(xué)模式所需教學(xué)時(shí)比傳統(tǒng)教學(xué)模式多。
3討論
長(zhǎng)期以來，課堂講授式教學(xué)是中醫(yī)教育普遍使用的傳統(tǒng)教學(xué)方法［5］，這種教學(xué)以“填鴨式”灌輸，學(xué)生只能在課堂上被動(dòng)地筆記，而對(duì)所學(xué)知識(shí)的接受和理解程度較低，其結(jié)果是理論脫離實(shí)際。教師對(duì)學(xué)生要求僅限于將授課的知識(shí)要點(diǎn)在考試前復(fù)習(xí)背熟即可，此種教學(xué)法雖可系統(tǒng)地完成教師預(yù)定的目標(biāo)［6，7］，但進(jìn)入臨床后，由于學(xué)生缺乏診療技能操作訓(xùn)練，以致許多優(yōu)秀學(xué)生出現(xiàn)“學(xué)而不能致用”的現(xiàn)象［8］。如何全面評(píng)價(jià)學(xué)生的學(xué)習(xí)過程，引導(dǎo)學(xué)生積極主動(dòng)參與教學(xué)的各個(gè)環(huán)節(jié)，是提高臨床教學(xué)效果的突破點(diǎn)［9］。所以，在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)中，教師如何將學(xué)生前期所學(xué)的中醫(yī)診斷學(xué)與西醫(yī)診斷學(xué)等相關(guān)知識(shí)正確的應(yīng)用在內(nèi)科相關(guān)病證的診療過程中，如何將所學(xué)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論有機(jī)的與中醫(yī)內(nèi)科學(xué)復(fù)繁的辨證分型相結(jié)合，這是中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教師需要研究的重要課題。我們開展的TTE教學(xué)模式就是在這方面進(jìn)行教學(xué)改革的嘗試，其目的是希望將學(xué)生前期所學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)理論知識(shí)和中西醫(yī)的診斷方法能在中醫(yī)內(nèi)科病證的教學(xué)中得到應(yīng)用，使學(xué)生在學(xué)習(xí)內(nèi)科知識(shí)的同時(shí)，能復(fù)習(xí)并操作前期所學(xué)習(xí)過的相關(guān)技能，讓中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程教學(xué)成為學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的基地。當(dāng)然，TTE教學(xué)模式對(duì)教師提出了更高的要求，要求教師的知識(shí)面要寬、技能操作要熟練，臨床經(jīng)驗(yàn)要豐富［10］。TTE教學(xué)導(dǎo)師的主要職責(zé)是啟發(fā)學(xué)生把注意力集中到解決臨床問題及掌握臨床技能操作上來，在教學(xué)過程中導(dǎo)師要適當(dāng)控制教學(xué)進(jìn)度，“手把手”的傳授臨床技能，鼓勵(lì)學(xué)生建立自信，大膽實(shí)踐，力爭(zhēng)把學(xué)習(xí)變成一種積極、主動(dòng)、靈活的過程，讓“趣味學(xué)習(xí)”始終貫穿在TTE教學(xué)過程中，改變傳統(tǒng)教學(xué)中學(xué)生的被動(dòng)地位。在開展TTE教學(xué)過程中，我們還對(duì)2009級(jí)中醫(yī)針推班不定期召開TTE教學(xué)方法師生座談會(huì)，學(xué)生普遍對(duì)TTE教學(xué)模式很感興趣，特別是在臨床技能操作方面感到掌握的程度比傳統(tǒng)教學(xué)模式效果好。從兩種模式教學(xué)效果學(xué)生測(cè)評(píng)結(jié)果比較分析表中亦可看出，TTE教學(xué)模式教學(xué)效果達(dá)到A級(jí)及及格率均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式，顯示出TTE教學(xué)是一種實(shí)踐性較強(qiáng)的教學(xué)方法。分析其實(shí)踐性較強(qiáng)的原因是TTE教學(xué)模式中教師的角色發(fā)生了轉(zhuǎn)變，教師由過去“教學(xué)核心”或“信息提供者”轉(zhuǎn)換為學(xué)生求知過程中的合作者與引導(dǎo)者，即由“教”師轉(zhuǎn)變?yōu)椤皩?dǎo)”師。這個(gè)重要的角色轉(zhuǎn)變給教學(xué)帶來的最大特點(diǎn)是避免了“紙上談兵”，強(qiáng)化了臨床技能操作的培訓(xùn)。在TTE教學(xué)中我們還體會(huì)到，如果希望TTE教學(xué)達(dá)到好的效果，導(dǎo)師必須做好以下6個(gè)方面工作:①要求導(dǎo)師集體備課，商討內(nèi)科病證講授的重點(diǎn)與難點(diǎn)，規(guī)范技能操作流程。②注重傳授分析和解決臨床復(fù)雜問題的思路與方法。③重點(diǎn)培訓(xùn)臨床診療技能操作，解決學(xué)生進(jìn)入臨床后出現(xiàn)診療技能差的問題。④督促學(xué)生按執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試指南要求完成技能操作流程，為今后參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試奠定基礎(chǔ)。⑤培養(yǎng)理論與實(shí)踐相結(jié)合的學(xué)習(xí)方式，為養(yǎng)成學(xué)生終生學(xué)習(xí)的習(xí)慣奠定好的基礎(chǔ)。⑥在教學(xué)過程中鼓勵(lì)學(xué)生開展互學(xué)互助，有利于學(xué)生思維能力、交流能力及語(yǔ)言表達(dá)能力的培養(yǎng)。近兩年來，我們采用TTE教學(xué)模式在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、中醫(yī)老年病學(xué)以及中醫(yī)外科學(xué)的教學(xué)中做了一些嘗試，但開展TTE教學(xué)實(shí)踐的時(shí)間很短，樣本很小，難免還存在許多問題有待我們進(jìn)步探索，例如，如何更合理分配理論講授與技能操作培訓(xùn)的時(shí)間;如何將前期的基礎(chǔ)理論知識(shí)有機(jī)的與臨床病證教學(xué)相結(jié)合，讓學(xué)生更有興趣的學(xué)習(xí)中醫(yī)臨床課程等。今后教學(xué)過程中，我們還將不斷改進(jìn)TTE教學(xué)方法，力爭(zhēng)讓TTE教學(xué)方法更符合中醫(yī)應(yīng)用型人才培養(yǎng)需要，為中醫(yī)學(xué)的發(fā)展壯大增添活力。
作者：祁友松 李茜 褚偉
1方案的組織與實(shí)施
1.1方案的制定
客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核（ObjectiveStruc－turedClinicalExamination，OSCE)又叫做多站式臨床考核，是指使用模型、標(biāo)準(zhǔn)化病人甚至是病人來模擬臨床場(chǎng)景，從而測(cè)試醫(yī)學(xué)生的臨床能力，是一種以客觀的方式評(píng)價(jià)臨床能力的考核方法[2]，它能較好的發(fā)揮對(duì)醫(yī)務(wù)人員臨床理論與技能操作水平評(píng)估方面的評(píng)估作用[3]。課題組借鑒“全國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試實(shí)踐技能考核”方案制定了我校中醫(yī)內(nèi)科學(xué)OSCE畢業(yè)考核方案。本方案包括制定了中醫(yī)內(nèi)科學(xué)理論考試、病史采集及病歷書寫、內(nèi)科常用臨床技能考核等內(nèi)容，并咨詢了資深教授、副教授、講師、助教以及學(xué)生中的意見及建議，修改完善方案的具體內(nèi)容，最后方案制定如下。
1.1.1中醫(yī)內(nèi)科學(xué)理論考試
組織副主任醫(yī)師及以上的臨床帶教老師（4人以上）進(jìn)行命題。命題要求：嚴(yán)格按照國(guó)家行業(yè)“十一五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的教學(xué)大綱命題，題型為A1、A2、A3、A4、B15種題型，每種題型50題-100題形，由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人組成50-100套題形成題庫(kù)，每套題保證難易度一致，難、中、易比為1：4：5。
1.1.2病史采集及病歷書寫
組織副主任醫(yī)師及以上的臨床帶教老師（4人以上）進(jìn)行命題。命題要求：根據(jù)教學(xué)大綱要求，選取中醫(yī)內(nèi)科各專業(yè)常見病、多發(fā)病及危急重癥典型病例編寫病例分析題庫(kù)，每個(gè)病種病案不少于3例，整個(gè)中醫(yī)內(nèi)科病案不少于60例。
1.1.3內(nèi)科常用臨床技能考核
組織副主任醫(yī)師及以上的臨床帶教老師（4人以上）進(jìn)行命題。命題要求：根據(jù)教學(xué)大綱要求，選取中醫(yī)內(nèi)科各專業(yè)需要掌握的中醫(yī)臨床技能操作項(xiàng)目制定題庫(kù)，內(nèi)容包括：體格檢查（按人體部位或系統(tǒng)檢查方法考核，在頭面部檢查、前胸及后背檢查、肺部檢查、心臟檢查、腹部檢查、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查），及四大穿刺（骨穿、腰穿、胸穿、腹穿）。每套題包括體格檢查及四大穿刺內(nèi)容各1項(xiàng)。考官根據(jù)考核內(nèi)容制定相應(yīng)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)用于評(píng)分。
1.1.4中醫(yī)臨床答辯
組織副主任醫(yī)師及以上的臨床帶教老師（4人以上）進(jìn)行命題。命題要求：根據(jù)教學(xué)大綱要求，選取中醫(yī)內(nèi)科各專業(yè)需要掌握的常見病、多發(fā)病及危急重癥典型病例制定題庫(kù)。每道答辯題目應(yīng)包括：病案分析（口述該病例的中西醫(yī)診斷）、進(jìn)一步的輔助檢查、治療原則、開具常規(guī)醫(yī)囑（包括中醫(yī)理法方藥、西醫(yī)常用藥物）。
1.1.5對(duì)所有實(shí)習(xí)生進(jìn)行實(shí)習(xí)前培訓(xùn)
將考核方案告知實(shí)習(xí)生，考核方案中理論考試、病史采集、病歷書寫、病例分析、內(nèi)科常用臨床技能考核各占一定比例記入畢業(yè)考核總成績(jī)，使其按照畢業(yè)考核為導(dǎo)向，完成實(shí)習(xí)計(jì)劃。
1.2考核對(duì)象
將此方案應(yīng)用于2011屆270名及2012屆255名中醫(yī)類本科生的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)畢業(yè)考核中。從中醫(yī)內(nèi)科學(xué)理論考試、病史采集與病歷書寫、中醫(yī)臨床答辯、內(nèi)科常用臨床技能考核4個(gè)方面進(jìn)行考核。
1.3考核方法
1.1第一站
中醫(yī)內(nèi)科學(xué)理論考試總分100分，考核成績(jī)占總分的60%。學(xué)生從題庫(kù)中隨機(jī)抽題進(jìn)行考核，考試時(shí)間2小時(shí)，考核方式：閉卷?？荚嚱Y(jié)束后課題組組織教師集中閱卷。
1.2第二站
病史采集與病歷書寫總分100分，考核成績(jī)占總分的10%。學(xué)生從題庫(kù)中抽取一套題，圍繞所選病例進(jìn)行采集病史，在1小時(shí)內(nèi)完成病歷書寫，所寫病歷參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦法的《2012年中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分。
1.3第三站
內(nèi)科常用臨床技能考核總分100分，考核成績(jī)占總分的20%。體格檢查及四大穿刺均要求10分鐘內(nèi)完成，超時(shí)則評(píng)為不及格。體格檢查在學(xué)生模特身上進(jìn)行；四大穿刺在模擬穿刺模型上進(jìn)行穿刺，考官按照事先制定的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分。1.4第四站中醫(yī)臨床答辯總分100分，考核成績(jī)占總分的10%。考生針對(duì)臨場(chǎng)所抽病例進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)分析并進(jìn)行臨床答辯，回答該病案分析（口述該病例的中西醫(yī)診斷）、進(jìn)一步的輔助檢查、治療原則、開具常規(guī)醫(yī)囑（包括中醫(yī)理法方藥、西醫(yī)常用藥物）。
1.4考核時(shí)間
考核由學(xué)校教務(wù)處統(tǒng)一安排。實(shí)習(xí)前一周按照方案對(duì)學(xué)生進(jìn)行實(shí)習(xí)前考核，學(xué)生結(jié)束實(shí)習(xí)返校后第3周對(duì)學(xué)生再次進(jìn)行考核，比較兩次考核成績(jī)。
1.5考官認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
臨床技能考核考官要求為主治3年以上職稱人員擔(dān)任，每2位考官為一個(gè)考核小組同時(shí)對(duì)1名學(xué)生進(jìn)行考核?？脊僭诼毞Q、學(xué)歷、年齡、性別等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
1.6總分計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)
綜合考核成績(jī)分析：考生總成績(jī)=理論考核成績(jī)×60%+病史采集與病歷書寫×10%+內(nèi)科常用臨床技能考核×20%+中醫(yī)臨床答辯×10%。
1.7評(píng)價(jià)分析
（1）比較學(xué)生實(shí)習(xí)前、實(shí)習(xí)后綜合考核成績(jī)的及格率（60分以上）及優(yōu)秀率（80分以上）。（2）對(duì)學(xué)生、帶教老師以及用人單位進(jìn)行問卷調(diào)查，收集反饋意見，以便及時(shí)調(diào)整改進(jìn)考核方案。
2結(jié)果
2.1兩屆學(xué)生實(shí)習(xí)前、實(shí)習(xí)后綜合考核成績(jī)
兩組畢業(yè)生經(jīng)過以畢業(yè)考核為導(dǎo)向的實(shí)習(xí)后，理論考核通過率及優(yōu)秀率均較實(shí)習(xí)前有所提高，且P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.2學(xué)生問卷調(diào)查情況
2011屆發(fā)放問卷調(diào)查表270份，回收265份，回收率98.1%；2012屆發(fā)放問卷調(diào)查表255分，回收251份，回收率98.4%。從表2看，以畢業(yè)考核方案為導(dǎo)向進(jìn)行實(shí)習(xí)，可以促使我校醫(yī)學(xué)生盡最大努力，提升自己的理論知識(shí)及臨床操作能力，普遍滿意本畢業(yè)考核方案。
2.3教師問卷調(diào)查情況
課題組向2011屆帶教老師發(fā)放問卷調(diào)查表129份，回收129份，回收率100%；向2012屆帶教老師發(fā)放問卷調(diào)查表113份，回收110份，回收率97.3%。從表3看，以畢業(yè)考核方案為導(dǎo)向進(jìn)行實(shí)習(xí)，我校醫(yī)學(xué)生的臨床能力得到提升，大多數(shù)臨床教師對(duì)畢業(yè)考核方案持滿意態(tài)度。
2.4用人單位問卷調(diào)查情況
課題組向畢業(yè)生就業(yè)單位以郵寄方式發(fā)放問卷調(diào)查表，了解用人單位對(duì)我校畢業(yè)生臨床能力的滿意程度。按照畢業(yè)考核方案進(jìn)行實(shí)習(xí)后，用人單位普遍認(rèn)為我校畢業(yè)生臨床能力較往屆的畢業(yè)生逐年提升。
3討論
《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》明確規(guī)定：“通過醫(yī)師資格考試為醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)的前提條件”。為使我們的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后能夠順利通過國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，我們的培養(yǎng)目標(biāo)必須與國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試相接軌[4]。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是一門實(shí)踐性強(qiáng)的學(xué)科，培養(yǎng)目的只有一個(gè)：培養(yǎng)出來的學(xué)生具備有高素質(zhì)、具有創(chuàng)造性思維、能較快較好地適應(yīng)臨床診療工作要求。我們進(jìn)行的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)OSCE畢業(yè)考試方案的研究，發(fā)揮了畢業(yè)考核在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)中的導(dǎo)向作用和評(píng)價(jià)作用，通過考試有效地提高了我校醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)臨床思辨能力和臨床診治能力。當(dāng)然我們的畢業(yè)考核方案在實(shí)施的過程中也遇到了一些問題：
3.1第二站病史采集及病歷書寫
采用題庫(kù)形式，讓學(xué)生抽題后進(jìn)行發(fā)揮，自行完善病例的書寫，這個(gè)過程缺乏對(duì)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的考核。在目前醫(yī)患矛盾日益緊張的環(huán)境下，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，構(gòu)建和諧社會(huì)，是一名醫(yī)務(wù)工作者必須掌握的技能。因此，應(yīng)將醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)作為臨床實(shí)踐教學(xué)重要內(nèi)容，并作為一項(xiàng)考核指標(biāo)進(jìn)行考核。但是，每年我校的畢業(yè)生人數(shù)眾多，讓每個(gè)學(xué)生都到臨床進(jìn)行實(shí)戰(zhàn)考核難度較大，一則考核時(shí)間周期長(zhǎng)，影響畢業(yè)考核的進(jìn)度；二則考核當(dāng)時(shí)每個(gè)內(nèi)科不一定有典型病例的患者住院，三則即便有典型病例的患者，也滿足不了眾多的學(xué)生問診，患者本人亦不愿意多次配合。如何在考核中增加醫(yī)患溝通能力的考核將是我們今后的工作研究一個(gè)重點(diǎn)內(nèi)容。
3.2考核中如何更好地體現(xiàn)公平、公正的原則
尤其在第四站中醫(yī)臨床答辯中，部分考官存在打“人情分”的情況，碰到自己帶教過的學(xué)生就適當(dāng)?shù)姆艑捒己藰?biāo)準(zhǔn)，碰到?jīng)]有帶過的學(xué)生，考核標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)嚴(yán)格一些。出現(xiàn)這種情況的原因在于考官未能正確認(rèn)識(shí)到畢業(yè)考核對(duì)于提高醫(yī)學(xué)生的臨床工作能了的重要性及指導(dǎo)意義。目前我們采用雙考官、隨機(jī)分配考生的原則，盡量減少此種情況的發(fā)生。另外還存在一些局限性，如學(xué)生的考試心理承受能力等因素的影響，也可能導(dǎo)致學(xué)生的考核能力出現(xiàn)異常。更重要的是，我們培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生最終的目的是使之成為一名合格的臨床醫(yī)師，本考核方案對(duì)2011、2012屆醫(yī)學(xué)生生畢業(yè)后執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率有待我們進(jìn)一步去考證。
3.3結(jié)論
本畢業(yè)考核方案的制定實(shí)施，是經(jīng)過經(jīng)驗(yàn)豐富的專家們多次修改形成，符合中醫(yī)內(nèi)科學(xué)本科生的教學(xué)大綱及臨床實(shí)習(xí)帶教的需要，能指導(dǎo)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)過程中進(jìn)行有效的、有目的性的學(xué)習(xí)，極大地提高了我校醫(yī)學(xué)生的臨床辨證施治及臨床操作能力。同時(shí)它能夠較為客觀的對(duì)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的臨床診治能力進(jìn)行評(píng)估，促使他們強(qiáng)化訓(xùn)練，彌補(bǔ)自身存在的不足，為今后成為一名合格的臨床醫(yī)生做出了很好的鋪墊。
作者：黃鴻娜 史偉 黃晶晶 黃雪霞 區(qū)锏 杜娟嬌 單位：廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院
1加強(qiáng)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室建設(shè)
重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室建設(shè)是高校建設(shè)的核心，也是中醫(yī)內(nèi)科學(xué)碩士研究生創(chuàng)新能力培養(yǎng)的基礎(chǔ)。目前，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)碩士研究生的培養(yǎng)著重在臨床跟師，對(duì)各種病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，研究其診療方法。隨著中醫(yī)藥現(xiàn)代化的發(fā)展，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)碩士研究生除了要挖掘中醫(yī)傳統(tǒng)的診療方法還應(yīng)在此基礎(chǔ)上進(jìn)行創(chuàng)新。這就要求中醫(yī)內(nèi)科學(xué)碩士研究生要加強(qiáng)科學(xué)實(shí)驗(yàn)，根據(jù)各種理化性質(zhì)，以探究中醫(yī)診療新方法。因此，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)碩士研究生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)如以重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室為依托，具有良好的科研基地，必將更好的為中醫(yī)內(nèi)科學(xué)碩士研究生科研創(chuàng)新提供學(xué)術(shù)氛圍及物質(zhì)支持。
2改革培養(yǎng)方式，加強(qiáng)管理方法
2.1培養(yǎng)方式的探索
廣西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)碩士研究生培養(yǎng)大多采取導(dǎo)師制的培養(yǎng)模式，由于研究生數(shù)量眾多，在使用設(shè)備及研究思路上不盡相同。為了加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室的統(tǒng)一管理，探索在實(shí)驗(yàn)室整體規(guī)劃下的研究生培養(yǎng)模式，以期達(dá)到研究生既能獲得導(dǎo)師指導(dǎo)，又能服從實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)一安排管理的目的。
2.2日常管理的改進(jìn)
2.2.1建立檔案
中醫(yī)內(nèi)科學(xué)碩士研究生進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室后，由科研秘書建立完整的檔案。包括個(gè)人相關(guān)信息，考試成績(jī)，研究方向，具體開題時(shí)間；中期技能考核相關(guān)資料；實(shí)驗(yàn)原始數(shù)據(jù)；畢業(yè)論文等。此檔案使得研究生的管理更具規(guī)范化，促進(jìn)了整個(gè)實(shí)驗(yàn)室科研工作的延續(xù)和發(fā)展。
2.2.2定期舉行研討會(huì)
在每個(gè)學(xué)期開始，每周定期舉行學(xué)術(shù)研討會(huì)。研討會(huì)上每位研究生報(bào)告的順序和時(shí)間根據(jù)其科研進(jìn)度及學(xué)習(xí)情況而定。通過研討會(huì)制度，不僅使報(bào)告者的科研思路更為開闊，同時(shí)也使同學(xué)們?cè)谧约旱膶?shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和實(shí)驗(yàn)過程中得到啟發(fā)。通過定期的研討會(huì)，使整個(gè)實(shí)驗(yàn)室的科研氛圍濃郁化。又能有效地提高實(shí)驗(yàn)研究的效率。
2.2.3統(tǒng)一進(jìn)行開題報(bào)告
由科研秘書召集，實(shí)驗(yàn)室所有同級(jí)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)碩士研究生參與，可邀請(qǐng)相關(guān)專業(yè)碩士生導(dǎo)師參加，本實(shí)驗(yàn)室所有研究生到會(huì)旁聽并參與提問，秘書做會(huì)議記錄。每位開題者以PPT形式報(bào)告其研究思路及研究方法，與會(huì)各位導(dǎo)師根據(jù)報(bào)告內(nèi)容給出不同建議，從而有利于科研思路更為具體更為完善，避免浪費(fèi)科研資源。
2.2.4研究生自治管理
打破導(dǎo)師單一管理的格局，建立研究生自治管理模式。將科學(xué)實(shí)驗(yàn)室所有本專業(yè)研究生進(jìn)行分組管理，每組設(shè)一名負(fù)責(zé)人員，負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室日常清潔，大型儀器設(shè)備的協(xié)助管理，危險(xiǎn)用品的協(xié)助監(jiān)管等工作。還經(jīng)常組織一對(duì)一談心，加強(qiáng)組內(nèi)研究生學(xué)術(shù)交流及溝通。除了實(shí)驗(yàn)室的日常維護(hù)之外，還應(yīng)負(fù)責(zé)應(yīng)對(duì)實(shí)驗(yàn)室突發(fā)事件等。
2.3實(shí)驗(yàn)技能培訓(xùn)
2.3.1研究生基本教育
（1）實(shí)驗(yàn)室的現(xiàn)狀教育及規(guī)章制度學(xué)習(xí)。包括科學(xué)實(shí)驗(yàn)中心簡(jiǎn)介、各項(xiàng)規(guī)章制度等，讓研究生對(duì)科學(xué)實(shí)驗(yàn)中心有一個(gè)初步的了解，并提高自身安全意識(shí)，增強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室安全。（2）科研作風(fēng)教育良好的科研作風(fēng)是推動(dòng)科技創(chuàng)新的必然要求，是有效履行職責(zé)的重要保證。通過踏實(shí)的科研工作，培養(yǎng)研究生端正的科研態(tài)度和縝密嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲凶黠L(fēng)。
2.3.2大型儀器及常用技術(shù)方法培訓(xùn)
為了確保研究生的實(shí)驗(yàn)?zāi)茼樌倪M(jìn)行，避免實(shí)驗(yàn)室經(jīng)濟(jì)上的損失，降低對(duì)實(shí)驗(yàn)室工作的影響。針對(duì)高效液相等大型儀器進(jìn)行經(jīng)常性、階段性地培訓(xùn)，對(duì)PCR技術(shù)、ELISA技術(shù)進(jìn)行手把手的講解，做到各中醫(yī)內(nèi)科學(xué)碩士研究生對(duì)于儀器的使用方法和注意事項(xiàng)胸有成竹，能夠嫻熟的掌握科研技術(shù)。
2.4建立實(shí)驗(yàn)資源共享機(jī)制
2.4.1實(shí)驗(yàn)耗材、試劑共享
科研實(shí)驗(yàn)中需要用到大量耗材及試劑。但部分科研試劑針對(duì)性強(qiáng)，且使用率低，對(duì)初開展科研的學(xué)生，購(gòu)買該類試劑時(shí)常較為盲目，造成極大浪費(fèi)。為此，實(shí)驗(yàn)室通過建立各課題組耗材、試劑目錄，則可避免重復(fù)購(gòu)置使用率低的試劑，節(jié)省經(jīng)費(fèi)。研究生離開實(shí)驗(yàn)室前，對(duì)剩余的試劑、耗材以及資料等進(jìn)行交接，使實(shí)驗(yàn)中心實(shí)驗(yàn)條件維持良性循環(huán)狀態(tài)。
2.4.2實(shí)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)共享
盡管一個(gè)實(shí)驗(yàn)室會(huì)有多個(gè)課題組或多個(gè)研究方向，但在科研工作開展過程中，一些基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)方法或技巧會(huì)被實(shí)驗(yàn)室成員共同采用，如某一實(shí)驗(yàn)流程、某一試劑配比，或者某一篇好的參考文獻(xiàn)。通過實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)一登記，可分享給全體研究生，使之可以快速吸收他人的經(jīng)驗(yàn)，少走彎路。
2.5建立實(shí)驗(yàn)室研究生獎(jiǎng)懲制度
要提高實(shí)驗(yàn)室的整體科研水平和科研能力，必須擁有一個(gè)良好的、管理高效的實(shí)驗(yàn)室環(huán)境。建立實(shí)驗(yàn)室有效的獎(jiǎng)懲制度，有利于防止弄虛作假，營(yíng)造嚴(yán)謹(jǐn)、活躍的學(xué)術(shù)氛圍。通過切實(shí)可行的實(shí)驗(yàn)室管理制度，聲明科研紀(jì)律，并明確研究生的獎(jiǎng)懲辦法。每學(xué)年評(píng)選出實(shí)驗(yàn)室優(yōu)秀研究生，頒發(fā)優(yōu)秀研究生證書和獎(jiǎng)金，并通報(bào)表?yè)P(yáng)。此外，還把這些研究生納入全校研究生獎(jiǎng)學(xué)金以及優(yōu)秀畢業(yè)生的評(píng)定和考核中。有效的獎(jiǎng)懲辦法，既能激發(fā)學(xué)生的科研熱情和動(dòng)力，又能促進(jìn)學(xué)生的全面發(fā)展，有利于培養(yǎng)高素質(zhì)的創(chuàng)新人才。對(duì)于違反實(shí)驗(yàn)室日常管理規(guī)定的研究生，進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。
3結(jié)語(yǔ)
總之，研究生教育重在創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室不僅肩負(fù)著承擔(dān)科研項(xiàng)目的任務(wù)，更擔(dān)負(fù)著培養(yǎng)高素質(zhì)創(chuàng)新型人才的重任，雖然在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)碩士研究生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)和管理中取得了一定的成績(jī)，但仍存在許多問題，還需要不斷地探索和實(shí)踐，逐漸發(fā)展并完善此模式，培養(yǎng)適應(yīng)21世紀(jì)需要的高素質(zhì)創(chuàng)新型應(yīng)用人才。
作者：孫正伊 單位：廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院
1堅(jiān)定信念，發(fā)揚(yáng)中醫(yī)
教學(xué)質(zhì)量的提高客觀上會(huì)推動(dòng)醫(yī)療、科研水平的進(jìn)步，因此醫(yī)學(xué)教育應(yīng)奉行精英化教育。積極向上的思維意識(shí)形態(tài)能促進(jìn)學(xué)生對(duì)中醫(yī)的學(xué)習(xí)，所以要強(qiáng)化思想教育。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在經(jīng)歷數(shù)千年沉淀的同時(shí)也因歷史變革而受重創(chuàng)，近代廢除中醫(yī)的錯(cuò)誤思想的殘存、當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系的不和諧及社會(huì)奢靡之風(fēng)的蔓延使得報(bào)考中醫(yī)的考生下降的同時(shí)也影響了在讀中醫(yī)學(xué)生的思想，因此當(dāng)前對(duì)中醫(yī)人才的思想教育顯得尤為必要?？v觀中醫(yī)畢業(yè)生的就業(yè)狀況，轉(zhuǎn)業(yè)人數(shù)比例增加，從事中醫(yī)事業(yè)的人數(shù)比例下降，中醫(yī)人才的流失將直接影響中醫(yī)的發(fā)展，因此我們?cè)趥魇谥嗅t(yī)文化的同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)學(xué)生的思想教育，告誡學(xué)生戒浮戒躁，教導(dǎo)學(xué)生靜心定志，淡泊名利，刻苦學(xué)習(xí)背誦中醫(yī)經(jīng)典，立志傳承中華文明，堅(jiān)定學(xué)生對(duì)中醫(yī)發(fā)展前景的信念，教導(dǎo)學(xué)生自覺擔(dān)負(fù)起繼承發(fā)揚(yáng)中醫(yī)、讓中醫(yī)走向世界的重任。同時(shí)由于知識(shí)結(jié)構(gòu)的統(tǒng)一性，指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)中華文化，博覽群書，其中書法、古詩(shī)詞、易學(xué)、四書五經(jīng)等國(guó)學(xué)的學(xué)習(xí)有利于提高學(xué)生自身的文學(xué)修養(yǎng)，正如《外科正宗》醫(yī)家“五戒十要”之第一要“先知儒理，后知醫(yī)理”，同時(shí)也為研讀古代醫(yī)學(xué)夯實(shí)基礎(chǔ)，進(jìn)一步有助于古醫(yī)經(jīng)典的理解與閱讀，深層掌握中醫(yī)病因病機(jī)，促進(jìn)中醫(yī)辨證論治思維的發(fā)揮，提高臨床治療效果。
2淺涉臨床，知行相伍
由于《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》學(xué)時(shí)有限，實(shí)訓(xùn)課程學(xué)時(shí)比例相對(duì)不足，學(xué)生的實(shí)踐及臨床思維能力相當(dāng)較低。根據(jù)筆者調(diào)查比較及考核顯示：自主參加臨床見習(xí)的學(xué)生中醫(yī)臨床思維能力、對(duì)臨床常見病的認(rèn)知水平及處理醫(yī)患關(guān)系的能力等綜合能力相對(duì)于純理論、脫離臨床學(xué)生的均有所提高。所以中醫(yī)院校應(yīng)根據(jù)實(shí)際客觀需要增加中醫(yī)內(nèi)科的學(xué)時(shí)并按4：1的比例安排理論與實(shí)踐的課時(shí)。其中跟師見習(xí)是臨床實(shí)踐中較有效的方式之一。究其原因：一則師生固定，利于師生交流；二則時(shí)間地點(diǎn)固定利于學(xué)生更好地安排自我學(xué)習(xí)時(shí)間；三者病人復(fù)診，利于學(xué)生更好的掌握某一疾病的發(fā)生發(fā)展及演變規(guī)律，如此達(dá)到天時(shí)、地利、人和的相統(tǒng)一。臨床能力的培養(yǎng)是一個(gè)循序漸進(jìn)、日積月累的過程，只有在臨床實(shí)踐中反復(fù)的強(qiáng)化訓(xùn)練，外加課后的自我學(xué)習(xí)，帶著臨床實(shí)際問題到課本中尋找答案、發(fā)揮主動(dòng)能動(dòng)性的深刻思考、請(qǐng)教老師講解傳授三者有機(jī)結(jié)合才能更好而靈活的運(yùn)用、領(lǐng)悟中醫(yī)的博大精深。
3應(yīng)用
PBL教學(xué)法，培養(yǎng)臨床思維據(jù)資料統(tǒng)計(jì)顯示問題式教學(xué)法（Problem－basedlearning，PBL）已在國(guó)際知名的醫(yī)學(xué)院校的臨床教學(xué)中取得了很好的效果［1］。PBL教學(xué)法是以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體的一種新型教學(xué)法，在臨床醫(yī)學(xué)課程教學(xué)中是主要以討論的問題作為教學(xué)研究的核心。而臨床思維是利用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)對(duì)臨床資料進(jìn)行了綜合分析、邏輯推理、從錯(cuò)綜復(fù)雜的線中找出主要矛盾并加以解決的過程。培養(yǎng)臨床思維需要學(xué)生具備扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，所謂醫(yī)學(xué)理論知識(shí)不僅是中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)還應(yīng)涵蓋現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的生理、病理、藥理及實(shí)驗(yàn)室檢查等臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)。精心選擇設(shè)計(jì)典型、難易適度的中醫(yī)內(nèi)科病案示教，達(dá)到觸類旁通、舉一反三的效果。每個(gè)內(nèi)科病證都具有其相關(guān)的中心證候特征及動(dòng)態(tài)證候特征，可根據(jù)教學(xué)需要，合理篩選臨床問題，引出病案中疾病證候的演變趨勢(shì)，讓學(xué)生深入探索分析其病理內(nèi)涵、提煉證候要素，注重潛在可能并發(fā)癥，思考并解決其中蘊(yùn)含的主要次要矛盾的方法，辨證選擇方藥，注重君臣佐使的變化。運(yùn)用整體聯(lián)系的動(dòng)態(tài)調(diào)控思維法，培養(yǎng)科學(xué)的發(fā)病診病觀及治療預(yù)防觀即“未病先防，已病早治，既病防變”治未病的思想。比較不同學(xué)生的討論結(jié)果，并讓其認(rèn)真解釋其中的原理，加強(qiáng)其臨床思維能力的培養(yǎng)。學(xué)生既需科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑\治態(tài)度又需敢于發(fā)表觀點(diǎn)的勇氣，所以教師應(yīng)嚴(yán)格要求學(xué)生認(rèn)真對(duì)待病案分析示教并營(yíng)造活躍的課堂討論氣氛。PBL教學(xué)法可使學(xué)生的臨床思維能力得以提高，在提出問題、解決問題的過程中掌握中醫(yī)辨證論治的精髓，明顯提高學(xué)生中醫(yī)臨床思維能力和處理各種臨床疾病的能力。
4優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，提高課堂效率
《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》具有直觀性、形象性和實(shí)踐性的特點(diǎn)，因此，要改變以往教學(xué)的傳統(tǒng)模式，引入多媒體技術(shù)，利用豐富的網(wǎng)絡(luò)資源，使《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)方法發(fā)生深刻變革［2］。目前多媒體技術(shù)在實(shí)踐教學(xué)中的運(yùn)用已日趨成熟，我們?cè)谙硎芫W(wǎng)絡(luò)資源的生動(dòng)形象便捷的同時(shí)也應(yīng)增加自身的經(jīng)驗(yàn)教學(xué)，傳授自身在臨床實(shí)踐中的感悟、思考，與學(xué)生共同探討當(dāng)今臨床中的疑難雜病與困惑，調(diào)動(dòng)學(xué)生的興趣，培養(yǎng)臨床思考能力。適時(shí)多次引用中醫(yī)經(jīng)典原文，一則利于闡釋中醫(yī)病因病機(jī)，展現(xiàn)中醫(yī)各學(xué)科的內(nèi)在聯(lián)系，增強(qiáng)學(xué)生對(duì)某一病證的理解與掌握；再者引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)探索中醫(yī)經(jīng)典，提高自身文化內(nèi)涵。由于中醫(yī)學(xué)學(xué)時(shí)相對(duì)不足，授課時(shí)應(yīng)去繁從簡(jiǎn)，首先回顧已知，既利于學(xué)生理解疾病的病理生理聯(lián)系又利于從整體上把握疾病之間的轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)化。其次要突出重點(diǎn)，精簡(jiǎn)內(nèi)容，總結(jié)規(guī)律，利于記憶。中醫(yī)是一種綜合性，系統(tǒng)化的醫(yī)學(xué)模式，明確疾病的主干內(nèi)容：病因病機(jī)發(fā)病觀、辨證診病觀、治療預(yù)防康復(fù)觀［3］。因此在授課過程中要突出病證的概念、歷史發(fā)展、病機(jī)、病理因素、診斷依據(jù)、辨證要點(diǎn)等主要矛盾，利于學(xué)生更好的掌握中醫(yī)內(nèi)科的知識(shí)要點(diǎn)。中醫(yī)內(nèi)科是一門實(shí)踐性強(qiáng)、理論基礎(chǔ)精深、淵源長(zhǎng)久的學(xué)科，其來源于反復(fù)的臨床實(shí)踐，升華為理論，又反證于臨床、不斷驗(yàn)證。中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)要課堂理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合，加強(qiáng)課堂的臨床效應(yīng)，才能更好的培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力及應(yīng)變能力。教師要重視學(xué)生思想教育，在灌注中醫(yī)知識(shí)的同時(shí)也要堅(jiān)定學(xué)生對(duì)中醫(yī)的信仰，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，融會(huì)新知，培養(yǎng)創(chuàng)新型中醫(yī)臨床科研后備軍，才能更好的繼承和發(fā)揚(yáng)中醫(yī)。
作者：張德新 單位：長(zhǎng)江大學(xué)醫(yī)學(xué)院
1病因病機(jī)
對(duì)病因病機(jī),中醫(yī)一般是從宏觀整體上加以概括,較為籠統(tǒng),每個(gè)疾病的病因不外乎外感六淫、情志失調(diào)及飲食勞倦等,欠缺檢驗(yàn)尺度和說服力。因此,可以考慮抓住這一薄弱環(huán)節(jié),在中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微觀和局部的研究成果進(jìn)行分析,以期更準(zhǔn)確、客觀地揭示疾病的本質(zhì)。如“脾胃肝膽系病證篇”中的“痞滿”可通過知識(shí)鏈接,簡(jiǎn)要介紹幽門螺桿菌感染在胃痛、痞滿等病發(fā)生發(fā)展中的重要作用。有研究表明,幽門螺桿菌感染和胃內(nèi)活動(dòng)性炎癥與脾胃濕熱證的形成有密切關(guān)系,從炎癥反應(yīng)網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)通路和胃內(nèi)微生態(tài)改變,可以多角度、多層次、多靶點(diǎn)闡釋胃病脾胃濕熱證形成的病理基礎(chǔ)[2]。該成果能更深層、具體地闡述外感邪氣、飲食不節(jié)、情志失調(diào)等中醫(yī)病因病機(jī)學(xué)內(nèi)容。隨著現(xiàn)代生活習(xí)慣的改變、西藥的攝入及對(duì)疾病流行病學(xué)的研究等,中醫(yī)學(xué)對(duì)飲食因素在疾病發(fā)生發(fā)展過程中的描述不應(yīng)仍停留在暴飲暴食、嗜食肥甘厚膩、不規(guī)律飲食等傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)上?！捌⑽父文懴挡∽C篇”在胃痛的病因中提及有毒之品,體現(xiàn)了中醫(yī)病因?qū)W認(rèn)識(shí)的發(fā)展,但較為籠統(tǒng)和片面,如能進(jìn)一步詳細(xì)列出解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥、激素等藥物和其他腐蝕性物品則更好。另外,在闡述噎膈的病因中增加腌制食物的攝入、黃疸病因中增加藥毒(解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥、激素、抗結(jié)核藥物、紅霉素類等)損害等內(nèi)容,則能在突出中醫(yī)藥特色基礎(chǔ)上體現(xiàn)中西合參,反映中醫(yī)與時(shí)俱進(jìn),有助于學(xué)生對(duì)疾病的深入認(rèn)識(shí),從而更全面地認(rèn)識(shí)疾病的發(fā)病、預(yù)防等。
2診斷與鑒別診斷
對(duì)疾病的診斷不能僅依靠典型癥狀,而應(yīng)重視早期癥狀和非典型癥狀對(duì)診斷的重要性,方可見微知著。如發(fā)熱惡寒、頭痛、四肢酸痛及乏力等類似感冒癥狀,可以是黃疸的早期癥狀,但此時(shí)常因認(rèn)識(shí)不足導(dǎo)致誤診而給予解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥(對(duì)黃疸患者而言更是有毒之品)治療“感冒”,從而加重病情的發(fā)展。因此,在黃疸的診斷中加入發(fā)熱惡寒等早期癥狀是很重要的?，F(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,尤其現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進(jìn)檢測(cè)方法的應(yīng)用,使中醫(yī)傳統(tǒng)辨證方法的內(nèi)涵和外延都得到拓展,使現(xiàn)代中醫(yī)在現(xiàn)代科技指導(dǎo)下更好地診治疾病。如借助電子胃鏡可以“望診”胃痛、痞滿、嘔吐、噎膈等患者食管和胃黏膜充血水腫、糜爛、潰瘍、腫瘤等情況,可以早期發(fā)現(xiàn)食管和胃的惡性腫瘤；借助食管測(cè)壓測(cè)酸可以“問診”噯氣、吐酸、呃逆等癥狀的輕重；借助心電圖、心肌標(biāo)記物可以更及時(shí)有效地區(qū)分胃痛和真心痛,使缺乏“真心痛,手足青至節(jié),心痛甚”典型癥狀、僅表現(xiàn)為胃脘部脹悶不適的真心痛患者盡快得到有效治療,避免出現(xiàn)“旦發(fā)夕死,夕發(fā)旦死”。電子胃鏡、結(jié)腸鏡、小腸鏡能更直接地觀察消化道內(nèi)腔,在消化性潰瘍、消化道腫瘤及出血等疾病的診斷中,比鋇餐透視更有明顯的優(yōu)勢(shì),建議“脾胃肝膽系病證篇”在闡述有關(guān)檢查時(shí)應(yīng)明確指出這一點(diǎn)?？傊?編寫教材時(shí)在列舉各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí),可重點(diǎn)介紹各自的特點(diǎn)、優(yōu)缺點(diǎn),以期更好地指導(dǎo)學(xué)生以后的臨床實(shí)踐。
3辨證論治
在陰黃陽(yáng)黃的辨證方面,“脾胃肝膽系病證篇”雖然提出以陰陽(yáng)為綱,陽(yáng)黃以濕熱疫毒為主,陰黃以脾虛、寒濕為主,但對(duì)二者鑒別的重點(diǎn)仍著眼于黃色之鮮明晦黯、陽(yáng)證與陰證伴隨癥狀。臨床常見黃色鮮明,但病證屬于寒濕阻遏或脾虛血虧的黃疸,如著名中醫(yī)學(xué)家俞長(zhǎng)榮所說的“燦燦橘子色,并非盡陽(yáng)黃”[3]；另有學(xué)者經(jīng)過多項(xiàng)研究,提出“陰陽(yáng)黃”的概念[4],認(rèn)為是陽(yáng)黃向陰黃漸進(jìn)的中間階段,并就其病機(jī)、辨證論治進(jìn)行詳解。因此,建議在陰黃陽(yáng)黃的辨證中,應(yīng)詳細(xì)分析二者病機(jī)演變之差異,同時(shí)說明陰黃亦可出現(xiàn)黃色鮮明,增加“陰陽(yáng)黃”的相關(guān)內(nèi)容,能進(jìn)一步完善黃疸的辨證論治,既知其一又知其二,更符合臨床實(shí)際。鼓脹是臨床常見病、疑難病,神昏是其嚴(yán)重并發(fā)癥,是病情發(fā)展惡化的結(jié)果,也是在一定誘因作用下發(fā)生的。神昏的常見誘因包括嘔血、黑便、高蛋白飲食、便秘、過度利尿等導(dǎo)致的低鉀性堿中毒、缺氧、低血容量、藥物影響等。只有充分了解誘因,才能消除誘因,更好地治療疾病。這是必須詳細(xì)講解的重點(diǎn)內(nèi)容,體現(xiàn)著“既病防變”的“治未病”思想。在方藥選擇方面,“脾胃肝膽系病證篇”中胃痛之瘀血停胃證用失笑散合丹參飲、嘔吐之肝氣犯胃證選用四七湯,尚有商榷之處。失笑散是治療血瘀作痛的常用方劑,但其中五靈脂乃復(fù)齒鼯鼠的糞便,入藥煎煮時(shí)臭味濃烈。胃痛患者常伴有惡心、嘔吐,聞之、飲之容易誘發(fā)或加重嘔吐,不利于治療；而且,胃痛患者多數(shù)病程長(zhǎng),病情纏綿,起病多兼有脾胃虛弱,已成虛實(shí)夾雜之證,需選取人參、黨參及太子參等益氣健脾之品；且人參畏五靈脂,也使失笑散缺乏臨床實(shí)用性和安全性。四七湯出自《太平惠民和劑局方》,由紫蘇葉、厚樸、半夏、茯苓、生姜、大棗組成,功用為行氣散結(jié)、化痰降逆,主治痰涎壅盛之證。嘔吐之肝氣反胃證是因肝氣不舒、橫逆犯胃,治法如“脾胃肝膽系病證篇”所說為疏肝理氣、和胃降逆。顯而易見,選用四七湯與病機(jī)、治法不相符合,宜選用柴胡疏肝散合小半夏湯加減。
4結(jié)語(yǔ)
歷代醫(yī)家形成的理論知識(shí)、積累的診療經(jīng)驗(yàn),既往各版中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材的成果為當(dāng)代教材建設(shè)提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。而現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的飛躍發(fā)展,疾病譜的不斷演變,臨床實(shí)踐中涌現(xiàn)出來的新問題、新觀點(diǎn),也是值得重視的內(nèi)容。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材建設(shè)一直以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)思想,以“取其精華,棄其糟粕”的正確態(tài)度繼承前人學(xué)術(shù)成果,因此,應(yīng)不斷總結(jié)當(dāng)代專家的學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng)驗(yàn)和科學(xué)技術(shù)新成果,將其充實(shí)到今后的教材編寫中,以體現(xiàn)教材的先進(jìn)性、科學(xué)性、實(shí)用性,促進(jìn)中醫(yī)學(xué)的健康發(fā)展。
作者：李培武 劉鳳斌 單位：廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院
1更新知識(shí)儲(chǔ)備，不斷提高教師教學(xué)素質(zhì)
目前西醫(yī)內(nèi)科學(xué)的發(fā)展方向是除了將基礎(chǔ)理論和臨床實(shí)踐緊密聯(lián)系外，其逐步涉及分子生物學(xué)相關(guān)領(lǐng)域，著重探討其發(fā)病機(jī)制，但是目前中醫(yī)專業(yè)的教材內(nèi)容較為滯后，不能適應(yīng)現(xiàn)代臨床需求，因此本教研室定期組織學(xué)科發(fā)展的最新方向講座，不斷充實(shí)更新教研室老師的知識(shí)儲(chǔ)備［2］。同時(shí)教師不僅要提高專業(yè)素質(zhì)，也要改變傳統(tǒng)的教學(xué)方式，單純的借助課堂時(shí)間已經(jīng)不能滿足現(xiàn)代教學(xué)要求，所以本教研室采用多媒體技術(shù)以及網(wǎng)絡(luò)信息手段將死板、枯燥的理論知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)樯鷦?dòng)的圖像、動(dòng)畫，甚至是模擬真實(shí)環(huán)境，以期從根本上提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性。
2更新傳統(tǒng)的教學(xué)模式
在教學(xué)活動(dòng)中另一個(gè)重要方面就是教學(xué)手段，傳統(tǒng)的授課方式已經(jīng)不能滿足現(xiàn)代社會(huì)對(duì)于人才的需求。隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，一些較為先進(jìn)的教學(xué)模式相比傳統(tǒng)模式有著不可替代的優(yōu)越性。2．1引入CBT教學(xué)模式CBT教學(xué)（Case－basedteaching，CBT）是一種以臨床案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，是教師根據(jù)上課的內(nèi)容，選擇常見的典型病例讓學(xué)生進(jìn)行自主討論的一種啟發(fā)式教學(xué)。這種模式中最為重要的是病例的選擇，因此本教研室首先根據(jù)教材內(nèi)容選擇合適的病案，病案的選擇要同時(shí)具備廣度、深度以及難度適宜，要從簡(jiǎn)單到復(fù)雜的反映疾病的發(fā)展過程，訓(xùn)練學(xué)生的邏輯思維能力。采用CBT教學(xué)給學(xué)生創(chuàng)造了一個(gè)相對(duì)輕松的臨床診斷環(huán)境，能夠增強(qiáng)學(xué)生在真正診斷病人時(shí)的自信心，通過學(xué)生對(duì)一個(gè)個(gè)真實(shí)病例的分析，將書本中的理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐，這種方式不僅可以使學(xué)生加深對(duì)于理論知識(shí)的理解，更能夠訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維能力，大大縮短理論與臨床之間的距離［3］。2．2引入PBL教學(xué)模式PBL教學(xué)（Problembasedlearn－ing，PBL）是一種以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心，著重培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)以及創(chuàng)造能力的新型教學(xué)模式。本教研室運(yùn)用PBL教學(xué)模式將教材內(nèi)容和實(shí)際臨床工作中遇到的具體問題相結(jié)合，然后提出相應(yīng)的問題，讓學(xué)生課后通過查閱大量的資料進(jìn)行分析、判斷，最后給出結(jié)論，教師在根據(jù)學(xué)生所得出的結(jié)論進(jìn)行總結(jié)、分析，重點(diǎn)講解學(xué)生容易忽略的錯(cuò)誤和細(xì)節(jié)［4］。通過采用這種教學(xué)模式可以充分發(fā)掘?qū)W生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、查閱文獻(xiàn)以及團(tuán)隊(duì)合作的能力，在解決問題的同時(shí)加深了對(duì)理論知識(shí)的理解，提高了學(xué)生的綜合素質(zhì)。但是這種教學(xué)方式只能作為輔助教學(xué)，是對(duì)教學(xué)內(nèi)容的補(bǔ)充，因?yàn)槲麽t(yī)內(nèi)科學(xué)本身內(nèi)容較多，PBL教學(xué)所強(qiáng)調(diào)的自學(xué)必然增加教學(xué)耗時(shí)，同時(shí)不同學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和自律性不同，不能使所有學(xué)生都得到較好的開發(fā)，因此本教研室根據(jù)西醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)內(nèi)容適當(dāng)運(yùn)用PBL教學(xué)，以期收到事半功倍的效果。
3加強(qiáng)臨床見習(xí)
理論知識(shí)的學(xué)習(xí)最終目的就是服務(wù)于臨床，西醫(yī)內(nèi)科學(xué)內(nèi)容繁多、抽象，而盡可能多的參加臨床見習(xí)有助于學(xué)生對(duì)于理論知識(shí)的融會(huì)貫通。傳統(tǒng)的見習(xí)教學(xué)都是以教師示教為主，這種方法在一定程度上保證了教學(xué)的質(zhì)量，節(jié)省了時(shí)間，但是對(duì)學(xué)生的啟發(fā)性，以及發(fā)散思維的培養(yǎng)不夠，為改善這一狀況，本教研室定期讓學(xué)生進(jìn)行示教，而實(shí)習(xí)老師起引導(dǎo)作用，然后對(duì)學(xué)生講解過程中出現(xiàn)的問題運(yùn)用西醫(yī)內(nèi)科學(xué)的理論知識(shí)進(jìn)行講解［5］。采用這種方法可以培養(yǎng)學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力，又可以在臨床實(shí)際工作中對(duì)西醫(yī)內(nèi)科學(xué)知識(shí)進(jìn)行消化總結(jié)，提高學(xué)習(xí)效率。
4完善考核制度
對(duì)于教學(xué)質(zhì)量最直觀的檢測(cè)指標(biāo)就是考試，考試制度能夠督促學(xué)生更好的學(xué)習(xí)，從而掌握相應(yīng)的理論知識(shí)。為使考試更加科學(xué)，要改變傳統(tǒng)重理論輕實(shí)踐的考試模式，因此本教研室在試卷中加大了病例分析以及資料綜合分析類題目的比重，著重考查學(xué)生實(shí)際分析問題以及解決問題的能力，為學(xué)生日后的臨床工作奠定基礎(chǔ)［6］。
5總結(jié)
隨著中醫(yī)藥事業(yè)的蓬勃發(fā)展，培養(yǎng)適合社會(huì)需要的高素質(zhì)中醫(yī)藥人才是各大中醫(yī)專業(yè)的教學(xué)宗旨，傳統(tǒng)教育模式下只重視中醫(yī)理論學(xué)習(xí)已經(jīng)不能滿足社會(huì)對(duì)于人才的需求，因此作為高校必須重視西醫(yī)課程的開展，而西醫(yī)內(nèi)科學(xué)又是一門重要的西醫(yī)基礎(chǔ)課程，所以必須不斷提高教師整體素質(zhì)、不斷探索高效的教學(xué)模式，從而從根本上提高西醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)出高素質(zhì)的中醫(yī)藥人才。
作者：張競(jìng)之 劉彬 劉慰華 譚永振 單位：廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院
