時(shí)間：2022-05-11 10:03:13
序論：在您撰寫藥品不良反應(yīng)論文時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的1篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
作者：袁學(xué)文,劉月薇,鐘妙容,詹云麗 葉立新'
【摘要】 目的 了解我院藥品不良反應(yīng)(adr)的發(fā)生特點(diǎn)，為促進(jìn)臨床合理用藥，深入開展adr監(jiān)測工作提供依據(jù)。方法 利用excel軟件對我院2005年1月1日～2009年8月31日收集到的233份adr報(bào)告分別從患者年齡、性別、藥品的種類、臨床表現(xiàn)及給藥途徑等進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 共涉及藥品品種87種,共233例，其中抗微生物藥居首位(37種，61.37%);調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、營養(yǎng)用藥排第二位(14種，16.74%),中藥注射液排第三位(12種，9.56%);給藥途徑以靜脈用藥為主(204份，87.55%);adr損害的器官或系統(tǒng)以皮膚及其附件最為常見。結(jié)論 應(yīng)合理控制抗感染藥物及中藥注射劑的使用，加強(qiáng)adr監(jiān)測工作，促進(jìn)臨床合理用藥，避免或減少adr的發(fā)生。
【關(guān)鍵詞】 藥品不良反應(yīng);回顧性分析;合理用藥
藥品作用具有兩重性，一方面可防病、治病;另一方面又可能產(chǎn)生對患者不利的藥品不良反應(yīng)(adr)。開展adr監(jiān)測工作是加強(qiáng)藥品管理、提高用藥質(zhì)量和醫(yī)療水平的一種重要手段，是確保人們安全用藥的重要措施。隨著我國《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法》的正式實(shí)施，臨床醫(yī)護(hù)人員及藥師對于adr報(bào)告的意識也不斷加強(qiáng);同時(shí)adr給患者帶來的危害已日益受到醫(yī)務(wù)工作者的重視，并成為當(dāng)今藥物流行病學(xué)研究的重要內(nèi)容。我院自2004年底正式成立adr監(jiān)測小組以來，共收集并上報(bào)藥品不良反應(yīng)233例，本文著重對我院收集到的adr報(bào)告進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析，以掌握我院adr發(fā)生的特點(diǎn)，進(jìn)一步完善我院adr監(jiān)測工作、降低adr發(fā)生率，為促進(jìn)臨床安全、合理用藥提供依據(jù)。
1 資料與方法
收集我院2005年1月1日～2009年8月31日各科室自愿呈報(bào)的有效的adr報(bào)告233份，利用excel軟件，按患者性別、年齡、引起adr的藥品、給藥途徑、臨床表現(xiàn)等數(shù)據(jù)進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)和分析。
2 結(jié)果與分析
2.1 發(fā)生adr患者的性別與年齡分布
在233份adr報(bào)告中，其中男性113份，占48.50%，女性120份，占51.50%;有既往過敏史的17份，無過敏史者137份，不詳者79份;患者年齡最小1.2歲，最大86歲。老年患者發(fā)生adr多于青壯年患者。發(fā)生adr患者的年齡與性別分布見表1。表1 發(fā)生adr患者的年齡與性別分布
2.2 引起adr的藥品種類及病例數(shù)
按照《新編藥物學(xué)》(第15版)進(jìn)行分類，同一藥品不同劑型計(jì)為一個(gè)品種。 藥品種類涉及抗感染藥物、中藥注射劑、循環(huán)系統(tǒng)藥等，其中抗感染藥物(含注射劑)37種143份，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、營養(yǎng)用藥14種39份，中藥注射劑12種21份等。將所收集的233份adr涉及的藥品進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，引起adr的藥品種類及構(gòu)成比見表2;引起adr的抗感染藥類別見表3。表2 引起adr的藥品種類及構(gòu)成比
2.3 不同給藥途徑與adr發(fā)生率
233份adr報(bào)告中，靜脈滴注有201份，靜脈推注有3份，肌肉注射有6份，口服21份。其中引起adr的可疑藥品以注射劑、采用靜脈滴注給藥方式為主。故要求醫(yī)師在用藥時(shí)，特別是靜脈注射藥品時(shí)，要仔細(xì)詢問患者的過敏史，并根據(jù)病情需要合理用藥，如能使用口服劑型的盡量使用口服劑型，以減少adr的發(fā)生。adr發(fā)生率與給藥途徑的關(guān)系見表4。
2.4 adr的主要類型及臨床表現(xiàn)
在233份adr報(bào)告中，藥品所造成的器官或系統(tǒng)損害及主要臨床表現(xiàn)見表5。其中134例adr累及皮膚及其附件，居于首位，占57.51%，其次是全身性損害(25.32%)、消化系統(tǒng)(9.44%)、呼吸系統(tǒng)(6.44%)、心血管系統(tǒng)(5.58%)、神經(jīng)系統(tǒng)(4.72%)。表3 引起adr的抗感染藥物類別及構(gòu)成比表4 不同給藥途徑所致adr的構(gòu)成比表5 adr涉及的器官(或系統(tǒng))及主要臨床表現(xiàn)注：同一藥品adr可能累及多個(gè)器官或系統(tǒng)，分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)
3 討 論
由表1可知，adr可發(fā)生于任何年齡組人群。10歲以下兒童和60歲以上老年人構(gòu)成比高于其他年齡段。這可能與老年人和兒童的生理特征有關(guān)[1]。在233例adr報(bào)告中，年齡60歲以上的有79例，占總例數(shù)的33.91%。老年人的生理機(jī)能減退，慢性疾病增多，adr發(fā)生率較其他年齡高[2] 。老年患者易發(fā)生adr的因素大致為：隨著其肝、腎功能減退，腎小球?yàn)V過率及腎小管分泌能力降低，腎血流量明顯減少而影響體內(nèi)藥物的排泄;肝血流量降低、肝藥酶活性減弱而致解毒能力下降;組織器官功能減退，靶器官對某些藥物作用的敏感性增加;對藥物劑量個(gè)體差異大，藥效閾值變窄，易發(fā)生藥物蓄積。因此，應(yīng)加強(qiáng)對老年人的用藥監(jiān)測，制定合理的老年人用藥方案，盡量減少老年人adr的發(fā)生。在233例adr報(bào)告中，育齡女性(20～39歲)發(fā)生adr的報(bào)告比例遠(yuǎn)高于男性，提示女性在月經(jīng)期、妊娠期、哺乳期用藥更需警惕藥品的特殊影響，避免嚴(yán)重的adr發(fā)生[3] 。
由表2、表3可知，在233份adr報(bào)告中涉及最多的藥物是抗微生物藥，無論是引起adr的種類，還是發(fā)生的例數(shù)，均居首位，這與其在臨床的廣泛應(yīng)用有關(guān)。該類藥物中以頭孢菌素類引起的adr最多見，占60.84%，其次為喹諾酮類。提示臨床必須加強(qiáng)對抗微生物藥的合理應(yīng)用和adr監(jiān)測，以減少和避免adr的發(fā)生。其次調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、營養(yǎng)用藥為39例，占16.74%，其中21例經(jīng)過調(diào)查確認(rèn)為因靜脈輸液時(shí)由致熱源、雜質(zhì)、藥液溫度過低、藥液濃度過高及輸液速度過快等因素引起的輸液反應(yīng)，與 治療 藥物無關(guān)，但也應(yīng)引起臨床高度重視，采取防范措施，預(yù)防和減少輸液反應(yīng)的發(fā)生。
調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，由中藥注射劑引起的adr共21例，占總例數(shù)的9.01%。中藥注射劑adr的高發(fā)生率的原因可能有以下幾點(diǎn)：(1)中藥注射劑中所含有效成分復(fù)雜，而且還混雜其他大量未知成分，其有效性、安全性均未有研究資料。制備工藝相對簡單，用簡單的提取、精制工藝制備組成各不相同、化學(xué)成分極其復(fù)雜的中藥注射劑還有待進(jìn)一步評價(jià)。(2)中藥注射劑多為復(fù)方制劑，其中的抗原、半抗原可引起過敏反應(yīng)。(3)中藥注射劑中的微粒對人體造成的危害十分嚴(yán)重，微粒在體內(nèi)無法正常代謝，可引發(fā)靜脈炎、過敏反應(yīng)、熱原反應(yīng)等。另外，藥物配伍應(yīng)用可改變?nèi)軇┬再|(zhì)，使藥物的溶解性改變而引入微粒。由此可見，中藥注射劑雜質(zhì)、微粒含量、溶解性及穩(wěn)定性等對adr的發(fā)生均有直接影響[4]。因此，應(yīng)提高對中藥注射劑不良反應(yīng)的認(rèn)識，注意臨床用藥監(jiān)護(hù)。
由表4可知，靜脈給藥的adr發(fā)生率最高，在233例adr報(bào)告中，靜脈滴注201例，靜脈推注3例，共占總例數(shù)的87.55%。靜脈給藥相對于其他給藥方式更易引發(fā)adr[5]。這就提醒醫(yī)師用藥時(shí)要充分考慮患者年齡、體質(zhì)、用藥史，臨床上應(yīng)根據(jù)患者病情選擇最合適的給藥方式，應(yīng)遵循“能夠口服不肌注，能夠肌注不靜脈”的用藥原則，以減少adr發(fā)生。
由表5可知，adr報(bào)告中皮膚及其附件不良反應(yīng)的發(fā)生率居首位，這也是因?yàn)槠つw及其附件在身體的表面，患者自己容易發(fā)現(xiàn)。但是adr并不都是發(fā)生在皮膚表面的，器質(zhì)性病變更需引起醫(yī)護(hù)人員注意。消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)的adr發(fā)生率也較高，因此，在做好及時(shí)上報(bào)adr工作的同時(shí)，需告知長期用藥患者adr的知識，以減少或避免患者長期用藥可能引發(fā)的不易覺察的adr。
藥品不良反應(yīng)危害性很大，輕則導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加，帶來 經(jīng)濟(jì) 上的重大損失，重則可以致畸形、癌變、突變，甚至危及患者的生命，因此必須引起廣大醫(yī)護(hù)人員的高度重視。在工作中應(yīng)加強(qiáng)各級相關(guān)人員adr知識的宣傳、培訓(xùn)，提高對adr的認(rèn)知和警惕性，做到及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，預(yù)防嚴(yán)重adr的發(fā)生;同時(shí)還應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行藥品的adr監(jiān)測工作，從adr中發(fā)現(xiàn)問題，改變用藥不良習(xí)慣，嚴(yán)格控制抗感染藥物的使用，選擇最合適的給藥方式，以確保患者用藥安全。
【摘要】 目的 提高對藥品不良反應(yīng)（adr）及其監(jiān)測工作的重視程度。方法 結(jié)合政策法規(guī)，調(diào)查分析各類涉藥機(jī)構(gòu)藥品不良反應(yīng)（adr）監(jiān)測工作的開展情況。結(jié)果與結(jié)論 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作在藥品生產(chǎn)、經(jīng)營及使用單位的重視程度不夠，人員配備不足，幾乎無資金投入，開展得極不平衡。因此，必須加大行政干預(yù)力度，提高做好這項(xiàng)工作的認(rèn)識，促進(jìn)臨床合理用藥，減少adr的發(fā)生。
【關(guān)鍵詞】 藥品不良反應(yīng) 監(jiān)測工作現(xiàn)狀 重視程度 工作建議
藥品不良反應(yīng)（adverse drug reaction, adr）是指藥品在正常用法用量情況下，對疾病進(jìn)行預(yù)防、診斷、治療和調(diào)節(jié)生理功能的過程中出現(xiàn)的一系列有害的與用藥目的無關(guān)的反應(yīng)。據(jù)世界衛(wèi)生組織（who）公布，世界各國住院病人發(fā)生adr的比率為10-20%，其中5%死于嚴(yán)重adr。我國的adr發(fā)生率約占住院患者的10-30%，每年因adr入院患者達(dá)500萬人次，每年約有19萬人死于adr[1]。
1961年震驚世界的反應(yīng)停事件為代表的多起嚴(yán)重藥害事件后，世界各國對adr高度重視，嚴(yán)格了新藥審批制度，許多國家先后開展了藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作。2004年3月15日，國家食品藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生部聯(lián)合簽發(fā)了《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法》（以下簡稱“辦法”）。辦法實(shí)施兩周年來，藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作已由點(diǎn)到面地逐步開展，對保證人民用藥安全起到積極的作用。但是，由于起步遲、開展時(shí)間短，加之有關(guān)人員的重視程度不夠，使得進(jìn)展緩慢、覆蓋面低。筆者通過對近百家藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)和二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展這項(xiàng)工作進(jìn)行了調(diào)查分析，同時(shí)，提出做好這項(xiàng)工作的建議。
1 藥品不良反應(yīng)產(chǎn)生的原因及其監(jiān)測工作的重要性
藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作，是指收集藥品不良反應(yīng)信息，對藥品不良反應(yīng)的危害性進(jìn)行調(diào)查分析，及時(shí)向藥品監(jiān)督管理部門報(bào)告，提出對有關(guān)藥品加強(qiáng)管理的意見、建議，同時(shí)，認(rèn)真做好藥品不良反應(yīng)信息的反饋工作，防止adr的重復(fù)發(fā)生，確保人民用藥安全。藥品不良反應(yīng)工作的一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要投入大量的人力物力，因此，我們必須了解adr產(chǎn)生的原因，為開展監(jiān)測工作找準(zhǔn)了切入點(diǎn)，以及了解開展這項(xiàng)工作的重要性。
1.1 藥品不良反應(yīng)產(chǎn)生的原因
1.1.1 藥品因素
主要有以下幾種情況：藥物藥理作用的二重性，如山莨菪堿解痙時(shí)引起口干、顏面潮紅；藥物體內(nèi)外的相互作用，如藥物吸收與代謝、肝藥酶、血漿蛋白結(jié)合點(diǎn)競爭的影響；藥品劑型的影響，如異山梨醇酯的普通片和控釋片的影響；藥品生產(chǎn)過程中的輔料、雜質(zhì)的影響，如青霉素、阿司匹林等；藥品貯藏保管條件的影響，如嗎啡注射液、硝酸甘油注射液等。
1.1.2 機(jī)體因素
主要表現(xiàn)為患者年齡的差異，如氟喹諾酮類藥物成年人與未成年人的使用；種族的差異，如阿司咪唑?qū)π墓δ苡绊懺诿乐奕伺c亞洲人之間的區(qū)別；機(jī)體生理病理狀態(tài)的影響，如肝功能或腎功能受損時(shí)對強(qiáng)心苷的代謝，會引起不同的adr；此外還有年齡、遺傳因素、特異質(zhì)遺傳等方面的原因。
1.1.3 藥品研究的局限性
藥品上市前的動(dòng)物毒性研究，主觀上側(cè)重與主要藥理作用相關(guān)的adr的直接毒性，對主觀癥狀和過敏反應(yīng)等價(jià)值研究深入不夠，對存在的假陽性和假陰性的重現(xiàn)性研究數(shù)據(jù)不充分；藥品上市前臨床試驗(yàn)人群、人種選擇的局限性，治療方案、劑量、適應(yīng)癥控制的局限，樣本量及觀察時(shí)間的局限性；藥品上市后繼續(xù)進(jìn)行安全性研究的局限性，主要指特殊人群、臟器功能異常等安全性，藥品相互作用安全性，藥品上市后的流行病學(xué)研究及對藥品不良事件的自發(fā)報(bào)告局限性，特別是中成藥注射劑生產(chǎn)技術(shù)的局限性等等。
1.1.4 藥品使用管理
目前，某些藥品生產(chǎn)缺乏計(jì)劃性，市場是供大于求的格局，各種不規(guī)范的促銷行為屢禁不止，臨床用藥過度，藥學(xué)服務(wù)滯后；社會零售藥房開辦過火，公眾自行購藥行為空前，駐店執(zhí)業(yè)藥師寥寥無幾，缺少合理的用藥指導(dǎo)，這樣肯定使adr發(fā)生率升高。
1.2 開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作的重要性
1.2.1 防止嚴(yán)重藥害事件的發(fā)生、蔓延和重演，應(yīng)是人類進(jìn)步和社會發(fā)展的需要。
1.2.2 為新藥上市前審評、上市后再評價(jià)提供依據(jù)，確保臨床用藥安全有效。
1.2.3 促進(jìn)臨床合理用藥，減少藥源性疾病發(fā)生，防止醫(yī)藥資源的浪費(fèi)。
1.2.4 為遴選、整頓和淘汰藥品提供依據(jù)，展示其重要的社會價(jià)值和經(jīng)濟(jì)價(jià)值，塑造良好的政府形象。
1.2.5 促進(jìn)新藥的研制和開發(fā)，尋找更加安全、有效的藥物。
1.2.6 促進(jìn)臨床藥學(xué)的開展和藥物流行病學(xué)研究的深入。
2 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作的現(xiàn)狀
2.1 我國關(guān)于藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作的法規(guī)體系已經(jīng)建立，在政策上有了保障。1999年11月，國家藥品監(jiān)督管理局和中華人民共和國衛(wèi)生部頒布了《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理辦法》(試行)，在這以后陸續(xù)頒布的藥品管理法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定、中醫(yī)藥條例、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法等法規(guī)的相關(guān)條款對adr監(jiān)測都作了明確規(guī)定，特別是2004年3月15日，國家藥監(jiān)局、衛(wèi)生部聯(lián)合簽發(fā)的《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法》，標(biāo)志著adr監(jiān)測工作正式步入了法制化的軌道。
2.2 2004年底，從國家到地方的藥品安全行政監(jiān)管機(jī)構(gòu)、adr技術(shù)監(jiān)測中心等的技術(shù)組織框架已基本建成，機(jī)構(gòu)建設(shè)、人員力量配備及工作覆蓋面有了極大的提高，應(yīng)該說這項(xiàng)工作的組織體系已現(xiàn)規(guī)模。因此，如雙黃連注射劑，馬兜鈴酸及其相關(guān)中成藥安全性文獻(xiàn)評價(jià)，葛根素注射劑、甘露聚糖肽注射劑、魚腥草注射劑等的adr才得以反饋給社會公眾，保證人民群眾用藥安全。
2.3 信息化建設(shè)為adr監(jiān)測工作的深入開展提供了有力的保證。
2003年11月，國家藥品監(jiān)督管理局監(jiān)測中心的2期網(wǎng)絡(luò)建設(shè)試運(yùn)成功，其覆蓋面廣、信息量大、報(bào)查速度快、數(shù)據(jù)利用時(shí)效率高、管理成本降低等特點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)了國際國內(nèi)的信息資源共享，adr報(bào)告的數(shù)量逐年上升，信息評價(jià)、反饋能力在加強(qiáng)，且規(guī)范程度明顯提高，監(jiān)測體系基本完善了預(yù)警和服務(wù)功能，特別能加緊對重點(diǎn)品種安全性評價(jià)與通報(bào)。
2.4 從目前情況來看，95%以上的三級和二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了adr監(jiān)測工作，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅有10%開展這項(xiàng)工作，而藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)幾乎未啟動(dòng)這項(xiàng)工作。已開展adr監(jiān)測工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍有亟待解決的問題。
2.4.1 許多的藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)或職能部門對此沒有高度重視，組織機(jī)構(gòu)不健全或形同虛設(shè)，人員配備不足、經(jīng)費(fèi)投入不足或不投入，adr監(jiān)測工作在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展得極不平衡。
2.4.2 政策法規(guī)及adr監(jiān)測知識的學(xué)習(xí)培訓(xùn)不到位或是未開展，致使這項(xiàng)工作的普及面小、參與性低。從調(diào)查來看，從事adr監(jiān)測的人員95%以上為兼職人員，且多為藥學(xué)人員，護(hù)理人員參加的少，臨床醫(yī)生參加的就更少了。
2.4.3 報(bào)告的來源不足、數(shù)量偏少，質(zhì)量有待提高。目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展adr監(jiān)測以門診藥房、急診科和患者退換藥的自述為主，從臨床醫(yī)生護(hù)士處獲得的信息比例很少；adr評價(jià)必須以大量的病例報(bào)告為基礎(chǔ)，而目前我國的報(bào)告數(shù)量與人口數(shù)量、藥品消耗量、門診及住院病例發(fā)生率不相吻合。在收集的信息中，65%報(bào)告填寫合格，85%醫(yī)療機(jī)構(gòu)只是填寫報(bào)告，并未及時(shí)分析總結(jié)，90%醫(yī)療機(jī)構(gòu)未建立adr數(shù)據(jù)庫。
2.5 醫(yī)務(wù)人員對adr監(jiān)測的政策法規(guī)和相關(guān)知識了解得少，因而，在認(rèn)識上產(chǎn)生一定的誤區(qū)。
2.5.1 把新藥審批、藥品檢驗(yàn)和上市后的再評價(jià)混為一談，經(jīng)過嚴(yán)格審批的藥品在質(zhì)量檢驗(yàn)合格、貯存養(yǎng)護(hù)條件符合要求，且是正常的用法用量下，不可能出現(xiàn)adr，不再需要adr監(jiān)測。這是常見的認(rèn)識誤區(qū)，實(shí)際上是對相關(guān)法規(guī)精神實(shí)質(zhì)沒有認(rèn)真理解，對adr相關(guān)知識沒有認(rèn)真學(xué)習(xí)。
2.5.2 在adr監(jiān)測中，有不良反應(yīng)的藥品就草率地下結(jié)論該藥是假藥或劣藥。嚴(yán)格地講，不管生產(chǎn)水平多么先進(jìn)，adr是客觀存在的，如楊森公司生產(chǎn)的“息斯敏片劑”、輝瑞公司生產(chǎn)的“萬絡(luò)”，他們本著實(shí)事求是的精神，或?qū)φf明書進(jìn)行了修改或采取了召回措施?？陀^上，只有用科學(xué)發(fā)展的態(tài)度去分析研究，才能預(yù)防并避免adr發(fā)生。
2.5.3 忽視adr存在著個(gè)體差異，而與正常的醫(yī)療行為、用藥無關(guān)。隨著近年來社會大環(huán)境的影響及媒體的過度炒作，醫(yī)患關(guān)系的日益緊張，相當(dāng)多的醫(yī)務(wù)人員甚至領(lǐng)導(dǎo)層對adr的認(rèn)識比較模糊，認(rèn)為adr就是醫(yī)療差錯(cuò)或醫(yī)療事故，怕惹火燒身，看不到這是由于科學(xué)技術(shù)水平限制導(dǎo)致的，不愿上報(bào)adr。例如，我院曾有一被診斷為中樞性尿崩癥患者，服用卡馬西平片、維生素b6片、雙氫克氯噻片治療十天后，癥狀逐步改善，但出現(xiàn)了大皰性表皮松懈萎縮癥的嚴(yán)重不良反應(yīng)，導(dǎo)致多臟器功能障礙，危及生命，后轉(zhuǎn)診至外院進(jìn)行治療。兩個(gè)月后，才開始逐步恢復(fù)，但醫(yī)務(wù)人員卻無人分析上報(bào)。無獨(dú)有偶，不出兩月，又有一位同樣的患者也服用了卡馬西平片、維生素b6片、雙氫克氯噻片，此后出現(xiàn)了同樣的癥狀，醫(yī)務(wù)人員也未認(rèn)真總結(jié)上報(bào)，直至患者家屬到藥監(jiān)局投訴。
3 做好藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作的建議
3.1 領(lǐng)導(dǎo)層進(jìn)一步提高對adr監(jiān)測工作的重視程度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)各級領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)重視和支持藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作，建立和完善醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測組織機(jī)構(gòu)，建立健全adr監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，設(shè)立必要的監(jiān)測點(diǎn)。同時(shí)，加大對adr監(jiān)測工作的財(cái)政投入，促進(jìn)adr工作持續(xù)穩(wěn)步地向前推進(jìn)。
3.2 藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須做好政策法規(guī)和藥品不良反應(yīng)監(jiān)測知識的培訓(xùn)工作。特別是醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過開辦adr監(jiān)測方面的專題講座、利用院內(nèi)報(bào)刊、藥訊或訂閱《藥品不良反應(yīng)雜志》等宣傳媒介，宣傳adr監(jiān)測工作的重要性，介紹歷史上曾經(jīng)發(fā)生的重大藥害事件及產(chǎn)生的原因，糾正醫(yī)務(wù)人員的錯(cuò)誤認(rèn)識，認(rèn)真對待adr事件，區(qū)別藥物的adr和臨床常見的醫(yī)患糾紛。
3.3 醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)法律知識的學(xué)習(xí)，了解adr監(jiān)測工作涉及到的相關(guān)法律責(zé)任即民事責(zé)任和行政責(zé)任[2]。如《民法通則》（1987年1月1日實(shí)施）第98條規(guī)定，公民享有生命健康權(quán)。而生命健康權(quán)是公民重要的人身權(quán)利，adr導(dǎo)致使用者的生命健康權(quán)受到侵犯也是一種侵權(quán)，因此應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。《藥品管理法》第93條規(guī)定，藥品生產(chǎn)者、經(jīng)營者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本法規(guī)定，給藥品使用者造成損害的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任；同時(shí)，《藥品管理法》第71條規(guī)定，國家實(shí)行adr報(bào)告制度，未按要求報(bào)告adr給使用者造成損害的應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。藥品還是一種產(chǎn)品，因此適用于《產(chǎn)品質(zhì)量法》的相關(guān)規(guī)定。2000年修訂的《產(chǎn)品質(zhì)量法》第41條第1款規(guī)定，因產(chǎn)品存在缺陷造成人身、缺陷產(chǎn)品以外的其它財(cái)產(chǎn)（簡稱“他人財(cái)產(chǎn)”）損害的，生產(chǎn)者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！懂a(chǎn)品質(zhì)量法》第43條、44條分別規(guī)定了受害人如何要求賠償和應(yīng)當(dāng)如何賠償?shù)膯栴}。
3.4 建立藥品嚴(yán)重不良事件預(yù)警和醫(yī)療救治快速反應(yīng)機(jī)制。我國于2003年非典后，加強(qiáng)了對公共突發(fā)事件應(yīng)急機(jī)制的完善，相繼建立諸如禽流感、洪澇災(zāi)害等緊急處理預(yù)案。那么，對于嚴(yán)重藥品不良事件，國家應(yīng)建立藥品嚴(yán)重不良事件預(yù)警和醫(yī)療救治快速反應(yīng)機(jī)制，并建立嚴(yán)重病例報(bào)告追蹤報(bào)告制度。
3.5 國家食品藥品監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，應(yīng)加大對藥品使用的監(jiān)督管理力度，控制好社會藥房的數(shù)量和質(zhì)量，重點(diǎn)抓好駐店執(zhí)業(yè)藥師的用藥指導(dǎo)和繼續(xù)教育工作。藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)要積極參加到adr監(jiān)測工作中，及時(shí)了解藥品臨床使用過程中可能出現(xiàn)的adr，研究分析面對adr的對策，為定期修訂完善藥品說明書，提供可靠的依據(jù)。
3.6 積極開展治療藥物監(jiān)測，強(qiáng)調(diào)臨床用藥的個(gè)體化，減少臨床adr的發(fā)生率。主要是對治療窗窄的藥物、藥動(dòng)學(xué)個(gè)體差異大的藥物、長期使用的藥物、肝腎功能不全或衰竭者的用藥和合并用藥易產(chǎn)生毒副作用的藥物等，進(jìn)行治療藥物的獲益與風(fēng)險(xiǎn)的研究。
3.7 按辦法要求，應(yīng)加強(qiáng)報(bào)告體系建設(shè)，完善技術(shù)組織機(jī)構(gòu)，盡快提高病例報(bào)告的數(shù)量和質(zhì)量，建立有效的adr數(shù)據(jù)庫，并定期維護(hù)，切實(shí)為臨床提供服務(wù)。
3.8 充分發(fā)揮臨床藥師的作用，加強(qiáng)與醫(yī)、護(hù)、患之間的交流，對臨床研究藥物及新引進(jìn)的藥品和媒體重點(diǎn)報(bào)道的藥品應(yīng)特別關(guān)注，做好第一手資料的搜集，并進(jìn)行必要的分析研究。同時(shí)，發(fā)揮兩個(gè)重要監(jiān)測點(diǎn)的作用，即藥師在退換藥管理中做好登記詢問記錄和護(hù)士在執(zhí)行用藥醫(yī)囑和巡視病房過程中注意觀察病人的用藥反應(yīng)。
必須加大行政干預(yù)力度，提高醫(yī)務(wù)人員對adr工作的認(rèn)識，促進(jìn)臨床合理用藥，減少adr的發(fā)生。
如何安全、有效、合理的用藥已成為社會關(guān)注的熱點(diǎn)。近年來關(guān)于藥物不良反應(yīng)（adr）的報(bào)道和討論比較多，已引起了各方面的注意。臨床上對藥品的要求不僅僅局限于對疾病的作用，同時(shí)也要求在治療疾病的同時(shí)，所使用的藥品應(yīng)當(dāng)盡可能地少出現(xiàn)adr。
下面結(jié)合臨床工作實(shí)踐，淺談一下臨床常見的藥品不良反應(yīng)與安全用藥。
1 抗生素濫用，導(dǎo)致藥物的不良反應(yīng)
藥物不良反應(yīng)已成為危及人類健康的主要?dú)⑹郑股氐臑E用現(xiàn)象在我國臨床中已非常普遍。有資料表明，我國三級醫(yī)院住院患者抗生素使用率約為70%，二級醫(yī)院為80%，一級醫(yī)院為90%。抗生素的濫用，不僅使藥物使用率過高，導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用的急劇上漲，同時(shí)也給臨床治療上帶來了嚴(yán)重的后果?，F(xiàn)在，很少有醫(yī)生對抗生素進(jìn)行過系統(tǒng)、全面的了解，使用的盲目性很大，在選擇抗生素時(shí)不加思考，不重視病原學(xué)檢查，迷戀于“洋、新、貴”，盲目的大劑量使用廣譜抗生素，或幾種抗菌藥同時(shí)應(yīng)用，致使大量耐藥菌產(chǎn)生，使難治性感染越來越多，醫(yī)療費(fèi)用也越來越高。臨床上很多嚴(yán)重感染者死亡，多是因?yàn)槟退幐腥臼褂每股責(zé)o效引起的。adr以抗生素位居首位。比如說上呼吸道感染，有90%以上是由病毒引起的，但臨床上使用抗生素的卻不在少數(shù)。濫用的后果是在宏觀上造成細(xì)菌的抗藥性增強(qiáng)，抗生素的效力降低甚至喪失，最終導(dǎo)致人類無藥可用；在微觀上會對患者的身體造成藥源性損害。由于人體內(nèi)部有許多菌群，正常情況下它們相互制約，形成一種平衡，抗生素的濫用就可能對某些有益菌群造成破壞，使一些有害菌或病毒乘虛而入導(dǎo)致二重感染甚至死亡。另外，臨床分科過細(xì)，醫(yī)師缺乏正確的抗菌藥物知識；正確的藥品信息獲取困難；醫(yī)師缺乏全面的藥學(xué)知識等，也是導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤的重要原因。長時(shí)期以來，人們已經(jīng)習(xí)慣把抗生素當(dāng)作家庭的常備藥，稍微有些頭痛腦熱就服用；而有一些患者主動(dòng)要求用好藥、貴藥，就更造成了資源浪費(fèi)和細(xì)菌耐藥的發(fā)生。
2 導(dǎo)致adr的原因十分復(fù)雜，而且難以預(yù)測
2.1 藥品因素 （1）藥物本身的作用：如果一種藥有兩種以上作用時(shí)，其中一種作用可能成為副作用。（2）不良藥理作用：有些藥物本身對人體某些組織器官有傷害。（3）藥物的質(zhì)量：生產(chǎn)過程中混入雜質(zhì)或保管不當(dāng)使藥物受污染，均可引起藥物的不良反應(yīng)。（4）藥物的劑量：用藥量過大，可發(fā)生中毒反應(yīng)，甚至死亡。（5）藥物的劑型：同一藥物的劑型不同，其在體內(nèi)的吸收也不同，即生物利用度不同，如不掌握劑量也會引起不良反應(yīng)。
2.2 患者自身的原因 （1）性別：藥物性皮炎男性比女性多，其比率約為3∶2；粒細(xì)胞減少癥則女性比男性多。（2）年齡：老年人、兒童對藥物反應(yīng)與成年人不同，因老年人和兒童對藥物的代謝、排泄較慢，易發(fā)生不良反應(yīng)；嬰幼兒的機(jī)體尚未成熟，對某些藥較敏感也易發(fā)生不良反應(yīng)。（3）個(gè)體差異：不同人種對同一藥物的敏感性不同，而同一人種的不同個(gè)體對同一藥物的反應(yīng)也不同。（4）疾病因素：肝、腎功能減退時(shí)，可增強(qiáng)和延長藥物作用，易引起不良反應(yīng)。
2.3 其他因素 （1）不合理用藥：誤用、濫用、處方配伍不當(dāng)?shù)?，均可發(fā)生不良反應(yīng)。（2）長期用藥：極易發(fā)生不良反應(yīng)，甚至發(fā)生蓄積作用而中毒。（3）合并用藥：兩種以上藥物合用，不良反應(yīng)的發(fā)生率為3.5%，6種以上藥物合用，不良反應(yīng)發(fā)生率為10%，15種以上藥物合用，不良反應(yīng)發(fā)生率為80%。（4）減藥或停藥：減藥或停藥也可引起不良反應(yīng)。例如嚴(yán)重皮疹，當(dāng)停用糖皮質(zhì)激素或減藥過速時(shí)，會產(chǎn)生反跳現(xiàn)象。
3 怎樣做到安全用藥
3.1不能輕信藥品廣告 有些藥品廣告夸張藥品的有效性，而對藥品的不良反應(yīng)卻只字不提，容易造成誤導(dǎo)。
3.2不要盲目迷信新藥、貴藥、進(jìn)口藥 有些患者認(rèn)為，凡是新藥、貴藥、進(jìn)口藥一定是好藥，到醫(yī)院里點(diǎn)名開藥或在不清楚自己病情的情況下就到藥店里自己買藥，都是不恰當(dāng)?shù)摹?
3.3嚴(yán)格按照規(guī)定的用法、用量服用藥物 用藥前應(yīng)認(rèn)真閱讀說明書，不能自行增加劑量，特別對于傳統(tǒng)藥，許多人認(rèn)為多吃少吃沒關(guān)系，劑量越大越好，這是不合理用藥普遍存在的一個(gè)重要原因。
3.4藥品消費(fèi)者應(yīng)提高自我保護(hù)意識 用藥后如出現(xiàn)異常的感覺或癥狀，應(yīng)停藥就診，由臨床醫(yī)生診斷治療。這里需要告誡藥品消費(fèi)者的是，有些人服用藥品后出現(xiàn)可疑的不良反應(yīng)，不要輕易地下結(jié)論，要由有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)技術(shù)人員認(rèn)真地進(jìn)行因果關(guān)系的評價(jià)。
隨著人們對健康和生活質(zhì)量的日益關(guān)注，藥品不良反應(yīng)的危害已經(jīng)越來越引起全社會的重視，盡量避免和減少藥品不良反應(yīng)給人們造成的各種危害。人們應(yīng)本著無病不隨便用藥，有病要合理用藥，正確對待藥品的不良反應(yīng)的態(tài)度，正確的服用藥物和保管藥物，不斷提高用藥水平，從而達(dá)到真正的安全、有效、適當(dāng)?shù)睾侠碛盟帯?
《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法》是指導(dǎo)我國藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作的一部最重要的法規(guī)。2011年7月1日，該辦法新的修訂版正式實(shí)施，此次修訂無論是在篇幅和內(nèi)容上都做了重大調(diào)整，與原辦法相比，新辦法的相關(guān)規(guī)定更加完備和有可操作性，并引入了暫新的管理理念，將為藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作的開展創(chuàng)造新的局面。
1 新版管理辦法概述
1999年國家藥品監(jiān)督管理局和衛(wèi)生部共同了《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理辦法（試行）》，為不良反應(yīng)監(jiān)測工作的發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。2004年對該辦法進(jìn)行了第一次修訂，以國家食品藥品監(jiān)督管理局第7號令，將法律層級由規(guī)范性文件提升為部門規(guī)章。2011年5月4日衛(wèi)生部簽發(fā)了再次修訂的《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法》（以下簡稱《管理辦法》），并以衛(wèi)生部第81號部令頒布，于2011年7月1日起正式實(shí)施。
新版《管理辦法》共分8章67條，包括總則、職責(zé)、報(bào)告與處置、重點(diǎn)監(jiān)測、評價(jià)與控制、信息管理、法律責(zé)任以及附則。與2004年版相比，除了在原有6章基礎(chǔ)上進(jìn)行了補(bǔ)充完善外，還新增了2個(gè)章節(jié)的內(nèi)容，即藥品重點(diǎn)監(jiān)測和信息管理。主要修訂內(nèi)容包括：明確了省以下監(jiān)管部門和監(jiān)測機(jī)構(gòu)的職責(zé)，進(jìn)一步規(guī)范了藥品不良反應(yīng)的報(bào)告和處置，強(qiáng)化了群體不良事件的調(diào)查、核實(shí)及處置要求，引入重點(diǎn)監(jiān)測制度加強(qiáng)不良反應(yīng)監(jiān)測和研究，強(qiáng)化了藥品生產(chǎn)企業(yè)在報(bào)告和監(jiān)測工作中的作用等[1]。
《管理辦法》的適用范圍也較廣，在中華人民共和國境內(nèi)開展不良反應(yīng)監(jiān)測工作的相關(guān)部門和單位均適用此辦法，包括藥品監(jiān)督管理部門、衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)、不良反應(yīng)監(jiān)測機(jī)構(gòu)和報(bào)告單位（藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。從適用范圍可以看出，藥品不良反應(yīng)監(jiān)測不是哪個(gè)部門的孤立工作，其職責(zé)貫穿了政府管理部門、監(jiān)測技術(shù)機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)、銷售和使用的各相關(guān)單位。
2 《管理辦法》重點(diǎn)內(nèi)容解讀
對《管理辦法》的貫徹落實(shí)首先依賴于對該辦法的理解和認(rèn)識。筆者參與了該辦法的制定和培訓(xùn)，希望通過以下重點(diǎn)內(nèi)容的解讀使廣大讀者對新法規(guī)有一個(gè)更加深入的了解。
2．1 職責(zé)
《管理辦法》第3章明確了藥品不良反應(yīng)監(jiān)測各相關(guān)部門的職責(zé)。根據(jù)職責(zé)，國家食品藥品監(jiān)督管理局仍為全國的不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測工作的主管單位，地方各級藥品監(jiān)督管理部門在本轄區(qū)范圍內(nèi)行使不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測的管理工作。各級衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與實(shí)施藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度有關(guān)的管理工作。
2008年國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革后，國家食品藥品監(jiān)督管理局改由衛(wèi)生部管理，一些具體職能也將由衛(wèi)生部和藥品監(jiān)督管理部門共同完成，如共同制定藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測的管理規(guī)定和政策，聯(lián)合開展藥品群體不良事件的調(diào)查和處理等。
此外，新辦法還明確了市縣級藥品監(jiān)管部門和不良反應(yīng)監(jiān)測機(jī)構(gòu)的職能。近2年藥品不良反應(yīng)監(jiān)測體系建設(shè)步入快車道，尤其是醫(yī)改相關(guān)政策文件的，使我國不良反應(yīng)監(jiān)測機(jī)構(gòu)迅速向基層延伸。截至2011年，全國333個(gè)地市均成立了專門的不良反應(yīng)監(jiān)測機(jī)構(gòu)或指定了專人開展監(jiān)測工作。體系的擴(kuò)展迫切需要法規(guī)的支持，新版《管理辦法》明確賦予了市縣級監(jiān)測機(jī)構(gòu)報(bào)告的收集、審核、評價(jià)、上報(bào)以及嚴(yán)重不良反應(yīng)和群體事件調(diào)查等職能，不但為基層開展工作奠定了法規(guī)基礎(chǔ)，也為基層監(jiān)測機(jī)構(gòu)的進(jìn)一步完善埋下伏筆。
2．2 藥品不良反應(yīng)報(bào)告與處置
《管理辦法》的第2章進(jìn)一步規(guī)范了藥品不良反應(yīng)的報(bào)告與處置，這也是修訂篇幅最大的部分，由原來的10條增加至26條。新辦法共明確了4類不良反應(yīng)報(bào)告形式，即不良反應(yīng)的個(gè)例報(bào)告、群體報(bào)告、境外報(bào)告和定期安全性更新報(bào)告。對各類型報(bào)告的報(bào)告范圍、報(bào)告內(nèi)容、報(bào)表格式、報(bào)告程序和時(shí)限等也都作了較為詳細(xì)的規(guī)定。
2．1．1 個(gè)例報(bào)告 通常所說的藥品不良反應(yīng)報(bào)告是指藥品不良反應(yīng)/事件的個(gè)例報(bào)告，是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營企業(yè)等通過藥品不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)提交至監(jiān)測機(jī)構(gòu)的。與原法規(guī)相比，取消了“逐級報(bào)告制度”的說法，因?yàn)橹鸺増?bào)告在一定程度上會影響報(bào)告的時(shí)效性，不利于報(bào)告的及時(shí)評價(jià)與處置。根據(jù)新報(bào)告系統(tǒng)的設(shè)置，基層報(bào)告單位在線提交報(bào)告表后，將直接傳送至國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心的服務(wù)器上，各級監(jiān)測機(jī)構(gòu)在權(quán)限范圍內(nèi)均可查看、評價(jià)、分析報(bào)表，因此新報(bào)告系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)的是“網(wǎng)絡(luò)直報(bào)、分級管理”的模式。
2．1．2 群體報(bào)告 群體不良事件是指同一藥品在使用過程中，在相對集中的時(shí)間、區(qū)域內(nèi)，對一定數(shù)量人群的身體健康或者生命安全造成損害或者威脅，需要予以緊急處置的事件。本次修訂將原法規(guī)中的“藥品群體不良反應(yīng)”統(tǒng)一更改為“藥品群體不良事件”，明確了因藥品質(zhì)量、用藥差錯(cuò)或不良反應(yīng)等引起的群體不良事件均須報(bào)告，將不良反應(yīng)擴(kuò)大至藥物警戒范疇。群體事件的報(bào)告要求快速，報(bào)告單位發(fā)現(xiàn)或獲知群體事件后要“立即”報(bào)告，必要時(shí)“越級報(bào)告”；對事件的調(diào)查要求高效，因此直接由藥品監(jiān)督管理部門聯(lián)合衛(wèi)生行政部門牽頭組織開展；同時(shí)體現(xiàn)了多方協(xié)作
的管理模式，即除管理部門外，不良反應(yīng)監(jiān)測機(jī)構(gòu)、藥品的生產(chǎn)、經(jīng)營和使用單位均需要開展相應(yīng)的調(diào)查或應(yīng)對處置工作，以期在最短時(shí)間內(nèi)查清事件原因、控制事態(tài)發(fā)展，最大限度保障患者健康權(quán)益和生命安全。
2．1．3 境外報(bào)告和定期安全性更新報(bào)告 境外報(bào)告和定期安全性更新報(bào)告均是針對藥品生產(chǎn)企業(yè)的報(bào)告要求。為進(jìn)一步提高企業(yè)的報(bào)告收集、評價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)管理意識，將原先形式簡單的“藥品不良反應(yīng)/事件定期匯總表”更改為國際標(biāo)準(zhǔn)的“定期安全性更新報(bào)告”，要求企業(yè)對收到的不良反應(yīng)監(jiān)測數(shù)據(jù)定期匯總分析，進(jìn)行全面的藥品安全性評估，并采取有效的風(fēng)險(xiǎn)管理措施。發(fā)揮了生產(chǎn)企業(yè)不同于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)測職責(zé)，同時(shí)也體現(xiàn)了監(jiān)測工作與國際接軌的新趨勢。
2．1．4 報(bào)告的處置 處置是指對報(bào)告的核實(shí)、評價(jià)和調(diào)查。為提高報(bào)告的真實(shí)、完整和準(zhǔn)確性，加大不良反應(yīng)信息的可利用率，對于不良反應(yīng)監(jiān)測資料，相關(guān)監(jiān)測機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)企業(yè)都有責(zé)任進(jìn)行核實(shí)、評價(jià)及調(diào)查。尤其是死亡病例和群體不良反應(yīng)事件，要求藥品生產(chǎn)企業(yè)和監(jiān)測機(jī)構(gòu)必須調(diào)查，并提交調(diào)查報(bào)告，為嚴(yán)重不良反應(yīng)/事件的評價(jià)提供更加全面、準(zhǔn)確的一手資料。同時(shí)明確了監(jiān)管部門、監(jiān)測機(jī)構(gòu)和報(bào)告單位在調(diào)查工作中的責(zé)任和義務(wù)，細(xì)化了調(diào)查程序，使相關(guān)部門在調(diào)查工作中將有法可依，進(jìn)一步提高工作效率。
2．2 藥品重點(diǎn)監(jiān)測
引入了藥品重點(diǎn)監(jiān)測的概念，是此次修訂的一大亮點(diǎn)?！豆芾磙k法》第4章規(guī)定了藥品生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)該對新藥監(jiān)測期內(nèi)的藥品和首次進(jìn)口5年內(nèi)的藥品開展重點(diǎn)監(jiān)測，省以上藥品監(jiān)督管理部門也可要求企業(yè)對其他藥品開展重點(diǎn)監(jiān)測。藥品重點(diǎn)監(jiān)測實(shí)際上是借用了國際上已有的主動(dòng)監(jiān)測的理念，通過有組織、有計(jì)劃的監(jiān)測活動(dòng)，全面收集患者用藥后的安全性信息，旨在進(jìn)一步了藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率、發(fā)生特征、嚴(yán)重程度等，為藥品風(fēng)險(xiǎn)控制提供更加科學(xué)依據(jù)。開展藥品重點(diǎn)監(jiān)測，一方面可以督導(dǎo)企業(yè)積極參與到不良反應(yīng)監(jiān)測工作中，發(fā)揮企業(yè)的能動(dòng)性，另一方面可以彌補(bǔ)上市前安全性研究的局限性和自發(fā)報(bào)告系統(tǒng)存在的先天性不足，提升我國藥品不良反應(yīng)監(jiān)測的水平。有關(guān)藥品重點(diǎn)監(jiān)測的詳細(xì)指南相關(guān)部門也正在制定中。
2．3 評價(jià)與控制
隨著不良反應(yīng)監(jiān)測工作的深入開展，監(jiān)測工作的重心已由報(bào)告的收集過渡到對報(bào)告資料的評價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)控制中來?！豆芾磙k法》第5章對不良反應(yīng)監(jiān)測機(jī)構(gòu)開展以品種為基礎(chǔ)的評價(jià)工作進(jìn)行了規(guī)定，要求國家和省級藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心對收到的不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測資料進(jìn)行綜合分析、信號挖掘和評價(jià)，并提出風(fēng)險(xiǎn)管理建議，對監(jiān)測機(jī)構(gòu)一直以來所承擔(dān)的核心技術(shù)工作給予了準(zhǔn)確的詮釋。
此外，還明確了省級以上藥品監(jiān)督管理部門可依法采取的藥品風(fēng)險(xiǎn)控制措施。國家和省級藥品監(jiān)督管理部門依據(jù)監(jiān)測技術(shù)機(jī)構(gòu)的分析評價(jià)結(jié)果，在職責(zé)范圍內(nèi)對存在安全性問題的藥品可采取責(zé)令修改說明書、暫停生產(chǎn)、銷售和使用、責(zé)令召回藥品、撤銷藥品批準(zhǔn)證明文件等措施。報(bào)告單位也可依據(jù)相關(guān)規(guī)定在職責(zé)范圍內(nèi)采取救治患者、暫停藥品生產(chǎn)、銷售、使用等措施。
2．4 信息管理
隨著報(bào)告數(shù)量的增長，報(bào)告單位對監(jiān)測數(shù)據(jù)的反饋呼聲日益加大，監(jiān)測機(jī)構(gòu)間如何共享信息也成為突出的問題，醫(yī)患人員和公眾對藥品安全性信息的需求更是有增無減。全方位、多層次、多途徑的信息、反饋和共享機(jī)制已是當(dāng)前形式下及未來發(fā)展趨勢中的必不可少的。
修訂后的《管理辦法》新增了有關(guān)信息、反饋、共享的條款，并單列成章。確定了各級監(jiān)管部門、監(jiān)測機(jī)構(gòu)信息的權(quán)限和內(nèi)容，增加了信息保密的相關(guān)規(guī)定，鼓勵(lì)報(bào)告單位之間共享不良反應(yīng)信息。雖然條款的規(guī)定還較為原則，但與原法規(guī)相比已有了很大進(jìn)步，兼顧了當(dāng)前信息工作的開展情況和未來工作的發(fā)展趨勢，為今后有關(guān)部門出臺相關(guān)規(guī)定奠定了基礎(chǔ)，也必將對推動(dòng)信息公開、增進(jìn)信息交流、保障公眾知情權(quán)起到積極的作用。
2．5 法律責(zé)任
《管理辦法》第7章對報(bào)告單位、各級藥品監(jiān)督管理部門、衛(wèi)生行政部門和藥品不良反應(yīng)監(jiān)測機(jī)構(gòu)違反本辦法應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任進(jìn)行了規(guī)定。對于執(zhí)法主體，藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)的處罰由所在地藥品監(jiān)督管理部門實(shí)施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)由所在地衛(wèi)生行政部門實(shí)施，并向同級藥品監(jiān)督管理部門通報(bào)。對于違規(guī)情形，根據(jù)報(bào)告單位的職責(zé)不同，藥品生產(chǎn)企業(yè)所列出的違規(guī)情形最多，藥品經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)所列違規(guī)情形內(nèi)容基本相同。處罰措施主要包括警告、責(zé)令限期改正以及罰款等。此外，根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》第93條，規(guī)定法定報(bào)告單位違反相關(guān)規(guī)定，給藥品使用者造成損害時(shí)，要承擔(dān)賠償責(zé)任。此“相關(guān)規(guī)定”是指《民法通則》、《產(chǎn)品質(zhì)量管理法》等法律法規(guī)中有關(guān)藥品損害賠償?shù)囊?guī)定。
3 新版《管理辦法》對中藥不良反應(yīng)監(jiān)測的指導(dǎo)意義
中藥是我國民族醫(yī)藥學(xué)發(fā)展中的瑰寶，也正是因?yàn)橹兴幍奶厥庑?，其不良反?yīng)監(jiān)測開展情況更能體現(xiàn)我國藥品安全監(jiān)管的水平?！豆芾磙k法》雖然對中藥的監(jiān)測沒有提出特殊的要求，但是新法規(guī)的實(shí)施必將推動(dòng)和促進(jìn)中藥不良反應(yīng)監(jiān)測工作的開展。
3．1 增強(qiáng)中藥生產(chǎn)企業(yè)的不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測意識
我國中藥制造業(yè)受醫(yī)改政策等利好因素的影響，近幾年呈現(xiàn)了良好的發(fā)展態(tài)勢。盡管如此，國內(nèi)中藥生產(chǎn)企業(yè)無論在規(guī)模上、管理理念和水平上與跨國企業(yè)相
比都存在一些差距，藥品風(fēng)險(xiǎn)管理意識也相對薄弱。新版《管理辦法》加強(qiáng)了藥品生產(chǎn)企業(yè)在不良反應(yīng)監(jiān)測中的作用，這無疑也為中藥企業(yè)打了一劑強(qiáng)心針。首先在管理上，要求企業(yè)建立不良反應(yīng)報(bào)告制度，并設(shè)立專職人員開展監(jiān)測工作，對監(jiān)測人員的素質(zhì)也提出了要求；其次在技術(shù)上，要求企業(yè)不但要收集報(bào)告，還要開展對嚴(yán)重不良反應(yīng)及群體不良事件的調(diào)查，定期匯總藥品安全性數(shù)據(jù)，報(bào)送與國際接軌的定期安全性更新報(bào)告等。通過在法規(guī)中加強(qiáng)生產(chǎn)企業(yè)的責(zé)任，可以督導(dǎo)企業(yè)合理配置監(jiān)測資源，提高報(bào)告意識，主動(dòng)開展中藥的不良反應(yīng)監(jiān)測工作。
3．2 加大中藥新藥的監(jiān)測力度
由于中藥現(xiàn)代化的推動(dòng)，有報(bào)道顯示，近年來我國中藥新藥的科技含量不斷提高，有效成分、有效部位新藥明顯增加。然而站在藥品安全性角度考慮，一二類新藥未知的風(fēng)險(xiǎn)也是最高的，因此上市人群廣泛使用下藥品的安全性監(jiān)測就顯得十分重要。新版《管理辦法》要求對新藥監(jiān)測期內(nèi)的藥品實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)測，通過重點(diǎn)監(jiān)測可以進(jìn)一步獲取上市前安全性研究無法獲取的資料，如針對老年人、兒童等特殊人群的安全性資料，又可以彌被上市后自發(fā)報(bào)告存在的低報(bào)、漏報(bào)、信息偏倚等的不足，加大對新上市藥品的監(jiān)測力度，確?；颊叩挠盟幇踩?。
3．3 推動(dòng)中藥不良反應(yīng)相關(guān)研究的開展
在龍膽瀉肝丸引起腎衰、穿琥寧注射液引起小兒血小板下降等中藥嚴(yán)重不良反應(yīng)事件暴露后，“中藥沒有毒副作用”的說法已經(jīng)不攻自破。中藥的不良反應(yīng)，尤其是中藥注射劑的不良反應(yīng)越來越受到重視。國家局還開展了中藥注射劑安全性再評價(jià)工作。然而，人們對中藥注射劑引起不良反應(yīng)的真正原因還不甚了解，無法從根本阻止不良反應(yīng)的重復(fù)發(fā)生。新版《管理辦法》在“評價(jià)與控制”一章要求藥品生產(chǎn)企業(yè)對收集到的不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測資料進(jìn)行分析、評價(jià)，主動(dòng)開展藥品安全性研究，如不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)理研究、藥品與風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性研究、藥物相互作用研究等，國家食品藥品監(jiān)督管理局也可以根據(jù)藥品評價(jià)結(jié)果要求企業(yè)開展藥品安全性、有效性相關(guān)研究。中藥的安全性研究是解決中藥不良反應(yīng)問題的根本途徑，對提升我國藥品監(jiān)管能力，縮小與國際先進(jìn)水平的差距，使中藥真正安全用于中國乃至全世界人民具有重要的意義。
【摘要】目的 強(qiáng)化人們對藥品不良反應(yīng)的認(rèn)識。方法 介紹藥品不良反應(yīng)的相關(guān)知識，分析我國開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測的現(xiàn)狀和面臨的挑戰(zhàn)，并提出對策。結(jié)果與結(jié)論 只有全面系統(tǒng)地加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作，才能減少藥品不良反應(yīng)及其相關(guān)問題，提高全民合理用藥水平。
【關(guān)鍵詞】藥品 不良反應(yīng) 監(jiān)測 合理用藥
齊齊哈爾第二制藥有限公司生產(chǎn)的“亮菌甲素注射液”在臨床上出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)（導(dǎo)致腎功能衰竭），已致4人死亡，6名重癥病人在搶救中，廣東省部分患者嚴(yán)重不良反應(yīng)的身體代價(jià)告知我們開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測的重要性。隨著一系列新的與藥物相關(guān)的安全隱患不斷出現(xiàn)，不合理的和不安全用藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重，藥品不良反應(yīng)監(jiān)測已成為全世界共同關(guān)注的熱點(diǎn)，其最終目標(biāo)是幫助患者合理安全地用藥，最大限度地減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，確保用藥安全有效。本文將藥品不良反應(yīng)與監(jiān)測的相關(guān)知識作一介紹，就我國開展藥品不良反應(yīng)工作的現(xiàn)狀，面臨的挑戰(zhàn)及對策進(jìn)行探討。
1 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測的概述
1.1不良反應(yīng)的定義 藥品不良反應(yīng)的英文名稱為adverse drug reaction,簡稱adr。廣義的adr是指因用藥引起的任何不良情況，其中包括超劑量給藥、意外給藥、蓄意給藥、藥物濫用、藥物的相互作用所引起的各種不良后果。
1.2藥品不良反應(yīng)監(jiān)測的目的 開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作是加強(qiáng)藥品管理，提高藥品質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)藥水平提高的重要手段，其主要目的為：
(1）盡早發(fā)現(xiàn)adr的信號；（2）尋找adr的誘發(fā)因素；（3）探究adr的發(fā)生機(jī)理；（4）定量定性地進(jìn)行藥品的利弊分析；（5）反饋、宣傳藥品不良反應(yīng)監(jiān)測方面的信息；（6）為政府管理的決策提供依據(jù)；（7）最終達(dá)到防止adr在更大范圍內(nèi)的危害；（8）有效保障人民用藥安全和身體健康的目標(biāo)。
2 我國開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作的現(xiàn)狀，面臨的挑戰(zhàn)與對策
2.1我國藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作的現(xiàn)狀 我國的adr監(jiān)測試點(diǎn)工作始于20世紀(jì)80年代末期，截止目前，我國共有1個(gè)國家級adr監(jiān)測中心和32個(gè)省級adr監(jiān)測中心，并且50%以上的省、自治區(qū)、直轄市還成立了本區(qū)的二級adr監(jiān)測機(jī)構(gòu)，國家adr監(jiān)測技術(shù)體系框架已全部建成。
《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法》于2004年3月4日施行。
1998-2002年間，國家adr監(jiān)測中心共收到adr報(bào)告30540份，是過去10年（1988-1997年）的 10倍；2003年收到的報(bào)告達(dá)36852份；2004年收到報(bào)告70074份；而2005年上半年就收到報(bào)告36000多份。同時(shí)，adr報(bào)告正逐漸規(guī)范，報(bào)告的利用率逐年提高[1]。
2.2我國開展藥品不良反應(yīng)工作面臨挑戰(zhàn)
2.2.1以網(wǎng)絡(luò)為載體的藥品銷售和信息 一些藥品生產(chǎn)廠家通過網(wǎng)絡(luò)來產(chǎn)品信息，這些信息可能包括存在安全性、有效性和質(zhì)量問題隱患的處方藥，未經(jīng)批準(zhǔn)注冊的藥品，從而引起這類藥品的不合理使用甚至濫用。
2.2.2醫(yī)藥公司的不依從性 adr可能給公司帶來經(jīng)濟(jì)損失，企業(yè)向政府提供數(shù)據(jù)時(shí)存在不依從性，表現(xiàn)在不提供數(shù)據(jù)，提供質(zhì)量差的報(bào)告等。
2.2.3藥物的濫用 藥物濫用是指與治療目的無關(guān)的反復(fù)大量使用有依賴性或依賴潛力的藥物。一種是醫(yī)療上用藥不當(dāng)造成的藥物成癮，即“醫(yī)源性藥物濫用”，一種是非醫(yī)療用途的麻醉藥品和精神藥品，俗稱“吸毒”[2]。
2.3加強(qiáng)adr監(jiān)測采取的對策
2.3.1加大宣傳力度，增強(qiáng)人們對adr的認(rèn)識 消費(fèi)者對于自己或家人所使用的藥品產(chǎn)生的嚴(yán)重adr可以通過電話直接向fda（國家食品藥品監(jiān)督管理局）反映，也可以在醫(yī)師的指導(dǎo)下填寫adr報(bào)告，上報(bào)fda。開展有關(guān)adr報(bào)告和監(jiān)測的宣傳、教育和培訓(xùn)工作，提高醫(yī)、護(hù)、藥人員對adr的重視程度和認(rèn)識水平，指導(dǎo)臨床合理用藥。
2.3.2積極配合各級藥監(jiān)部門和adr監(jiān)測機(jī)構(gòu)做好有關(guān)品種的調(diào)查、分析評價(jià)工作。
2.3.3發(fā)現(xiàn)群體不良反應(yīng)，要立即向所在地省、自治區(qū)、直轄市藥監(jiān)局、衛(wèi)生局以及adr監(jiān)測中心報(bào)告。
2.3.4健全中藥不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)，加強(qiáng)藥物再評價(jià)，促進(jìn)中藥現(xiàn)代化。醫(yī)、護(hù)、藥人員要加強(qiáng)中藥不良反應(yīng)意識，嚴(yán)密監(jiān)測中藥的不良反應(yīng)。
3 結(jié)語
我國的adr監(jiān)測工作起步較晚，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)相對西方薄弱，我們要參考國外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)與政府交流，促進(jìn)我國adr監(jiān)測工作國際化，全面系統(tǒng)地加強(qiáng)adr監(jiān)測工作，提高臨床合理用藥水平，盡快實(shí)現(xiàn)我國adr報(bào)告和監(jiān)測工作由初級階段向成熟階段過渡，共同把我國藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測工作推向新的高度。
【關(guān)鍵詞】合理的用藥
隨著社會的發(fā)展，如何安全、有效、合理的用藥已成為社會關(guān)注的熱點(diǎn)。近年來關(guān)于藥物不良反應(yīng)（adversedrugreaction，ADR）的報(bào)道和討論比較多，已引起了各方面的注意。臨床上對藥品的要求不僅僅局限于對疾病的治療作用，同時(shí)也要求在治療疾病的同時(shí)，所使用的藥品應(yīng)當(dāng)盡可能少地出現(xiàn)ADR。根據(jù)WHO報(bào)告，全球死亡人數(shù)中有近1/7的患者是死于不合理用藥。在我國，據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計(jì)，藥物不良反應(yīng)在住院患者中的發(fā)生率約為20％，1/4是抗生素所致。每年由于濫用抗生素引起的耐藥菌感染造成的經(jīng)濟(jì)損失就達(dá)百億元以上。
合理用藥始終與合理治療伴行，是一個(gè)既古老又新穎的課題，也是醫(yī)院藥學(xué)工作者永恒的話題。醫(yī)院藥學(xué)工作的宗旨是以服務(wù)患者為中心、臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)，促進(jìn)臨床科學(xué)用藥，其核心是保障臨床治療中的安全用藥。目前公認(rèn)的合理用藥的基本要素：以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)及適當(dāng)?shù)氖褂盟幬铮荨?
下面結(jié)合臨床工作實(shí)踐，并結(jié)合文獻(xiàn)，淺談一下臨床常見的藥品不良反應(yīng)與安全用藥問題。
1抗生素濫用，導(dǎo)致藥物的不合理應(yīng)用
現(xiàn)如今醫(yī)療糾紛頻發(fā)、醫(yī)源性或藥源性事件居高不下、醫(yī)療以及用藥成本過高等，已成為多數(shù)國家、地區(qū)面臨的問題，我國在這些方面也有許多相似之處。合理用藥的實(shí)踐步履艱難，進(jìn)展遲緩，遠(yuǎn)未引起人們的足夠重視。實(shí)際上，藥物不良反應(yīng)已成為危及人類健康的主要?dú)⑹?，而抗生素的濫用現(xiàn)象在我國臨床中已非常普遍。有資料表明，我國三級醫(yī)院住院患者抗生素使用率約為70%，二級醫(yī)院為80%，一級醫(yī)院為90%［3］。抗生素的濫用，不僅使藥物使用率過高、導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用的急劇上漲，同時(shí)也給臨床治療上帶來了嚴(yán)重的后果。現(xiàn)在，很少有醫(yī)生對抗生素進(jìn)行過系統(tǒng)、全面的了解，使用的盲目性很大，在選擇抗生素時(shí)不加思考，不重視病原學(xué)檢查，迷戀于“洋、新、貴”，盲目的大劑量使用廣譜抗生素，或幾種抗菌藥同時(shí)應(yīng)用，致使大量耐藥菌產(chǎn)生，使難治性感染越來越多，醫(yī)療費(fèi)用也越來越高。臨床上很多嚴(yán)重感染者死亡，多是因?yàn)槟退幐腥臼褂每股責(zé)o效引起的。ADR以抗生素位居首位。
比如說上呼吸道感染,有90%以上是由病毒引起的，但臨床上使用抗生素的卻不在少數(shù)。濫用的后果是在宏觀上造成細(xì)菌的抗藥性增強(qiáng)，抗生素的效力降低甚至喪失，最終導(dǎo)致人類無藥可用；在微觀上會對患者的身體造成藥源性損害。由于人體內(nèi)部有許多菌群，正常情況下他們相互制約，形成一種平衡，抗生素的濫用就可能對某些有益菌群造成破壞，使一些有害菌或病毒乘虛而入導(dǎo)致二重感染甚至死亡。另外，臨床分科過細(xì)，醫(yī)師缺乏正確的抗菌藥物知識；正確的藥品信息獲取困難；醫(yī)師缺乏全面的藥學(xué)知識等，也是導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤的重要原因。長時(shí)期以來，人們已經(jīng)習(xí)慣把抗生素當(dāng)作家庭的常備藥，稍微有些頭痛腦熱就服用；而有一些患者主動(dòng)要求用好藥、貴藥，就更造成了資源浪費(fèi)和細(xì)菌耐藥的發(fā)生。
由此看出，合理用藥不僅僅是醫(yī)學(xué)問題，也不僅僅是臨床醫(yī)師需要注意的問題。要真正做到合理用藥，醫(yī)生、患者、藥師、藥品管理部門需要互相協(xié)作才能得以實(shí)現(xiàn)。
2提高自我保護(hù)意識，防止藥品不良反應(yīng)的發(fā)生
導(dǎo)致ADR的原因十分復(fù)雜，而且難以預(yù)測。主要包括藥品因素、患者自身的因素和其他方面的因素。
2.1藥品因素（1）藥物本身的作用：如果一種藥有兩種以上作用時(shí)，其中一種作用可能成為副作用。如：麻黃堿兼有平喘和興奮作用，當(dāng)用于防治支氣管哮喘時(shí)可引起失眠。（2）不良藥理作用：有些藥物本身對人體某些組織器官有傷害，如長期大量使用糖皮質(zhì)激素能使毛細(xì)血管變性出血，以致皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑。（3）藥物的質(zhì)量：生產(chǎn)過程中混入雜質(zhì)或保管不當(dāng)使藥物污染，均可引起藥物的不良反應(yīng)。（4）藥物的劑量：用藥量過大，可發(fā)生中毒反應(yīng)，甚至死亡。（5）劑型的影響：同一藥物的劑型不同，其在體內(nèi)的吸收也不同，即生物利用度不同，如不掌握劑量也會引起不良反應(yīng)。
2.2患者自身的原因（1）性別：藥物性皮炎男性比女性多，其比率約為3∶2；粒細(xì)胞減少癥則女性比男性多。（2）年齡：老年人、兒童對藥物反應(yīng)與成年人不同，因老年人和兒童對藥物的代謝、排泄較慢，易發(fā)生不良反應(yīng)；嬰幼兒的機(jī)體尚未成熟，對某些藥較敏感也易發(fā)生不良反應(yīng)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)60歲以下的人，不良反應(yīng)的發(fā)生率為5.9％（52/887），而60歲以上的老年人則為15.85％（113/713）［4］。（3）個(gè)體差異：不同人種對同一藥物的敏感性不同，而同一人種的不同個(gè)體對同一藥物的反應(yīng)也不同。（4）疾病因素：肝、腎功能減退時(shí)，可增強(qiáng)和延長藥物作用，易引起不良反應(yīng)。
2.3其他因素（1）不合理用藥：誤用、濫用、處方配伍不當(dāng)?shù)?，均可發(fā)生不良反應(yīng)。（2）長期用藥：極易發(fā)生不良反應(yīng)，甚至發(fā)生蓄積作用而中毒。（3）合并用藥：兩種以上藥物合用，不良反應(yīng)的發(fā)生率為3.5％，6種以上藥物合用，不良反應(yīng)發(fā)生率為10％，15種以上藥物合用，不良反應(yīng)發(fā)生率為80％［5］。（4）減藥或停藥：減藥或停藥也可引起不良反應(yīng)。例如治療嚴(yán)重皮疹，當(dāng)停用糖皮質(zhì)激素或減藥過速時(shí)，會產(chǎn)生反跳現(xiàn)象。
各種藥品都可能存在不良反應(yīng)，中藥也不例外，只是程度不同，或是在不同人身上發(fā)生的幾率不同。出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)時(shí)也不必過于驚慌，患者用藥時(shí)，一定要仔細(xì)閱讀說明書，如果出現(xiàn)了較嚴(yán)重或說明書上沒有標(biāo)明的不良反應(yīng)，要及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告。
3怎樣做到安全用藥
（1）不能輕信藥品廣告。有些藥品廣告夸張藥品的有效性，而對藥品的不良反應(yīng)卻只字不提，容易造成誤導(dǎo)。（2）不要盲目迷信新藥、貴藥、進(jìn)口藥。有些患者認(rèn)為，凡是新藥、貴藥、進(jìn)口藥一定是好藥，到醫(yī)院里點(diǎn)名開藥或在不清楚自己病情的情況下就到藥店里自己買藥，都是不恰當(dāng)?shù)摹＃?）嚴(yán)格按照規(guī)定的用法、用量服用藥物。用藥前應(yīng)認(rèn)真閱讀說明書，不能自行增加劑量，特別對于傳統(tǒng)藥，許多人認(rèn)為多吃少吃沒關(guān)系，劑量越大越好，這是不合理用藥普遍存在的一個(gè)重要原因。（4）藥品消費(fèi)者應(yīng)提高自我保護(hù)意識，用藥后如出現(xiàn)異常的感覺或癥狀，應(yīng)停藥就診，由臨床醫(yī)生診斷治療。這里需要告誡藥品消費(fèi)者的是，有些人服用藥品后出現(xiàn)可疑的不良反應(yīng)，不要輕易地下結(jié)論，要由有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)技術(shù)人員認(rèn)真地進(jìn)行因果關(guān)系的分析評價(jià)。
隨著人們對健康和生活質(zhì)量問題的日益關(guān)注，藥品不良反應(yīng)的危害已經(jīng)越來越引起全社會的重視。國家正在建立、健全藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告制度，盡量避免和減少藥品不良反應(yīng)給人們造成的各種危害。因此，人們應(yīng)抱著無病不隨便用藥，有病要合理用藥，正確對待藥品的不良反應(yīng)的態(tài)度，正確的服用藥物和保管藥物，不斷提高用藥水平，從而達(dá)到真正的安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)睾侠碛盟帯?
【關(guān)鍵詞】合理的用藥
隨著社會的發(fā)展，如何安全、有效、合理的用藥已成為社會關(guān)注的熱點(diǎn)。近年來關(guān)于藥物不良反應(yīng)（adversedrugreaction，ADR）的報(bào)道和討論比較多，已引起了各方面的注意。臨床上對藥品的要求不僅僅局限于對疾病的治療作用，同時(shí)也要求在治療疾病的同時(shí)，所使用的藥品應(yīng)當(dāng)盡可能少地出現(xiàn)ADR。根據(jù)WHO報(bào)告，全球死亡人數(shù)中有近1/7的患者是死于不合理用藥［1］。在我國，據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計(jì)，藥物不良反應(yīng)在住院患者中的發(fā)生率約為20％，1/4是抗生素所致。每年由于濫用抗生素引起的耐藥菌感染造成的經(jīng)濟(jì)損失就達(dá)百億元以上［2］。
合理用藥始終與合理治療伴行，是一個(gè)既古老又新穎的課題，也是醫(yī)院藥學(xué)工作者永恒的話題。醫(yī)院藥學(xué)工作的宗旨是以服務(wù)患者為中心、臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)，促進(jìn)臨床科學(xué)用藥，其核心是保障臨床治療中的安全用藥。目前公認(rèn)的合理用藥的基本要素：以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)及適當(dāng)?shù)氖褂盟幬铮?］。
下面結(jié)合臨床工作實(shí)踐，并結(jié)合文獻(xiàn)，淺談一下臨床常見的藥品不良反應(yīng)與安全用藥問題。
1抗生素濫用，導(dǎo)致藥物的不合理應(yīng)用
現(xiàn)如今醫(yī)療糾紛頻發(fā)、醫(yī)源性或藥源性事件居高不下、醫(yī)療以及用藥成本過高等，已成為多數(shù)國家、地區(qū)面臨的問題，我國在這些方面也有許多相似之處。合理用藥的實(shí)踐步履艱難，進(jìn)展遲緩，遠(yuǎn)未引起人們的足夠重視。實(shí)際上，藥物不良反應(yīng)已成為危及人類健康的主要?dú)⑹?，而抗生素的濫用現(xiàn)象在我國臨床中已非常普遍。有資料表明，我國三級醫(yī)院住院患者抗生素使用率約為70%，二級醫(yī)院為80%，一級醫(yī)院為90%［3］?？股氐臑E用，不僅使藥物使用率過高、導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用的急劇上漲，同時(shí)也給臨床治療上帶來了嚴(yán)重的后果?，F(xiàn)在，很少有醫(yī)生對抗生素進(jìn)行過系統(tǒng)、全面的了解，使用的盲目性很大，在選擇抗生素時(shí)不加思考，不重視病原學(xué)檢查，迷戀于“洋、新、貴”，盲目的大劑量使用廣譜抗生素，或幾種抗菌藥同時(shí)應(yīng)用，致使大量耐藥菌產(chǎn)生，使難治性感染越來越多，醫(yī)療費(fèi)用也越來越高。臨床上很多嚴(yán)重感染者死亡，多是因?yàn)槟退幐腥臼褂每股責(zé)o效引起的。ADR以抗生素位居首位。
比如說上呼吸道感染,有90%以上是由病毒引起的，但臨床上使用抗生素的卻不在少數(shù)。濫用的后果是在宏觀上造成細(xì)菌的抗藥性增強(qiáng)，抗生素的效力降低甚至喪失，最終導(dǎo)致人類無藥可用；在微觀上會對患者的身體造成藥源性損害。由于人體內(nèi)部有許多菌群，正常情況下他們相互制約，形成一種平衡，抗生素的濫用就可能對某些有益菌群造成破壞，使一些有害菌或病毒乘虛而入導(dǎo)致二重感染甚至死亡。另外，臨床分科過細(xì)，醫(yī)師缺乏正確的抗菌藥物知識；正確的藥品信息獲取困難；醫(yī)師缺乏全面的藥學(xué)知識等，也是導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤的重要原因。長時(shí)期以來，人們已經(jīng)習(xí)慣把抗生素當(dāng)作家庭的常備藥，稍微有些頭痛腦熱就服用；而有一些患者主動(dòng)要求用好藥、貴藥，就更造成了資源浪費(fèi)和細(xì)菌耐藥的發(fā)生。
由此看出，合理用藥不僅僅是醫(yī)學(xué)問題，也不僅僅是臨床醫(yī)師需要注意的問題。要真正做到合理用藥，醫(yī)生、患者、藥師、藥品管理部門需要互相協(xié)作才能得以實(shí)現(xiàn)。
2提高自我保護(hù)意識，防止藥品不良反應(yīng)的發(fā)生
導(dǎo)致ADR的原因十分復(fù)雜，而且難以預(yù)測。主要包括藥品因素、患者自身的因素和其他方面的因素。
2.1藥品因素（1）藥物本身的作用：如果一種藥有兩種以上作用時(shí)，其中一種作用可能成為副作用。如：麻黃堿兼有平喘和興奮作用，當(dāng)用于防治支氣管哮喘時(shí)可引起失眠。（2）不良藥理作用：有些藥物本身對人體某些組織器官有傷害，如長期大量使用糖皮質(zhì)激素能使毛細(xì)血管變性出血，以致皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑。（3）藥物的質(zhì)量：生產(chǎn)過程中混入雜質(zhì)或保管不當(dāng)使藥物污染，均可引起藥物的不良反應(yīng)。（4）藥物的劑量：用藥量過大，可發(fā)生中毒反應(yīng)，甚至死亡。（5）劑型的影響：同一藥物的劑型不同，其在體內(nèi)的吸收也不同，即生物利用度不同，如不掌握劑量也會引起不良反應(yīng)。
2.2患者自身的原因（1）性別：藥物性皮炎男性比女性多，其比率約為3∶2；粒細(xì)胞減少癥則女性比男性多。（2）年齡：老年人、兒童對藥物反應(yīng)與成年人不同，因老年人和兒童對藥物的代謝、排泄較慢，易發(fā)生不良反應(yīng)；嬰幼兒的機(jī)體尚未成熟，對某些藥較敏感也易發(fā)生不良反應(yīng)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)60歲以下的人，不良反應(yīng)的發(fā)生率為5.9％（52/887），而60歲以上的老年人則為15.85％（113/713）［4］。（3）個(gè)體差異：不同人種對同一藥物的敏感性不同，而同一人種的不同個(gè)體對同一藥物的反應(yīng)也不同。（4）疾病因素：肝、腎功能減退時(shí)，可增強(qiáng)和延長藥物作用，易引起不良反應(yīng)。
2.3其他因素（1）不合理用藥：誤用、濫用、處方配伍不當(dāng)?shù)龋砂l(fā)生不良反應(yīng)。（2）長期用藥：極易發(fā)生不良反應(yīng)，甚至發(fā)生蓄積作用而中毒。（3）合并用藥：兩種以上藥物合用，不良反應(yīng)的發(fā)生率為3.5％，6種以上藥物合用，不良反應(yīng)發(fā)生率為10％，15種以上藥物合用，不良反應(yīng)發(fā)生率為80％［5］。（4）減藥或停藥：減藥或停藥也可引起不良反應(yīng)。例如治療嚴(yán)重皮疹，當(dāng)停用糖皮質(zhì)激素或減藥過速時(shí)，會產(chǎn)生反跳現(xiàn)象。
各種藥品都可能存在不良反應(yīng)，中藥也不例外，只是程度不同，或是在不同人身上發(fā)生的幾率不同。出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)時(shí)也不必過于驚慌，患者用藥時(shí)，一定要仔細(xì)閱讀說明書，如果出現(xiàn)了較嚴(yán)重或說明書上沒有標(biāo)明的不良反應(yīng)，要及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告。
3怎樣做到安全用藥
（1）不能輕信藥品廣告。有些藥品廣告夸張藥品的有效性，而對藥品的不良反應(yīng)卻只字不提，容易造成誤導(dǎo)。（2）不要盲目迷信新藥、貴藥、進(jìn)口藥。有些患者認(rèn)為，凡是新藥、貴藥、進(jìn)口藥一定是好藥，到醫(yī)院里點(diǎn)名開藥或在不清楚自己病情的情況下就到藥店里自己買藥，都是不恰當(dāng)?shù)?。?）嚴(yán)格按照規(guī)定的用法、用量服用藥物。用藥前應(yīng)認(rèn)真閱讀說明書，不能自行增加劑量，特別對于傳統(tǒng)藥，許多人認(rèn)為多吃少吃沒關(guān)系，劑量越大越好，這是不合理用藥普遍存在的一個(gè)重要原因。（4）藥品消費(fèi)者應(yīng)提高自我保護(hù)意識，用藥后如出現(xiàn)異常的感覺或癥狀，應(yīng)停藥就診，由臨床醫(yī)生診斷治療。這里需要告誡藥品消費(fèi)者的是，有些人服用藥品后出現(xiàn)可疑的不良反應(yīng)，不要輕易地下結(jié)論，要由有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)技術(shù)人員認(rèn)真地進(jìn)行因果關(guān)系的分析評價(jià)。
隨著人們對健康和生活質(zhì)量問題的日益關(guān)注，藥品不良反應(yīng)的危害已經(jīng)越來越引起全社會的重視。國家正在建立、健全藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告制度，盡量避免和減少藥品不良反應(yīng)給人們造成的各種危害。因此，人們應(yīng)抱著無病不隨便用藥，有病要合理用藥，正確對待藥品的不良反應(yīng)的態(tài)度，正確的服用藥物和保管藥物，不斷提高用藥水平，從而達(dá)到真正的安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)睾侠碛盟帯?
隨著《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法》的頒布與實(shí)施，我國藥品不良反應(yīng)報(bào)告與監(jiān)測工作已進(jìn)入法制化的軌道。然而，藥品不良反應(yīng)報(bào)告的上交數(shù)量和質(zhì)量均不高，普遍存在著漏報(bào)和不報(bào)的現(xiàn)象，以我局為例，截至二〇〇五年十二月三十一日，城區(qū)分局轄區(qū)涉藥單位全年共上報(bào)藥品不良反應(yīng)報(bào)告232份，按照全區(qū)309家涉藥單位（包括市、縣、鄉(xiāng)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)體診所、藥品經(jīng)營單位）計(jì)算，平均1家單位一年才上報(bào)藥品不良反應(yīng)0.75份。
一、存在問題的原因
造成上述現(xiàn)象的原因并非基層用藥量小而未發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)，而是存在著一定的主客觀原因，歸納起來有三點(diǎn)。一是不愿報(bào)。一些藥品生產(chǎn)、經(jīng)營和使用單位對藥品不良反應(yīng)報(bào)告與監(jiān)測工作責(zé)任意識不強(qiáng)，片面認(rèn)為藥品不良反應(yīng)報(bào)告與監(jiān)測只是衛(wèi)生行政主管部門和藥品監(jiān)督管理部門的事，無人抓，無人管，就是出現(xiàn)了藥品不良反應(yīng)情況也是聽之任之，不主動(dòng)收集上報(bào)；還有的單位嫌此項(xiàng)工作繁瑣，不愿詳細(xì)記錄，分析填報(bào)。二是不上報(bào)。少數(shù)藥品生產(chǎn)經(jīng)營和使用單位把藥品不良反應(yīng)等同于醫(yī)療事故或藥品質(zhì)量事故，怕引起不必要的糾紛，對有不良反應(yīng)的信息和病例敷衍塘塞，隱瞞不報(bào)。三是不會報(bào)。部分涉藥單位人員少、素質(zhì)低，他們不清楚藥品不良反應(yīng)的報(bào)告程序、方法和時(shí)限，有的甚至還不知道什么是藥品不良反應(yīng)。對出現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)認(rèn)為是患者的個(gè)體差異，簡單對癥處理，放任自流小陳老師工作室出品。
二、解決問題的措施
（一）加強(qiáng)法規(guī)的宣傳與培訓(xùn)。一是要把學(xué)習(xí)與宣傳《藥品不良反應(yīng)報(bào)告與監(jiān)測管理辦法》納入涉藥單位專業(yè)法學(xué)習(xí)內(nèi)容，加大宣傳力度，拓寬宣傳途徑。尤其要加強(qiáng)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、個(gè)體診所和經(jīng)營企業(yè)的教育與宣傳，增強(qiáng)其法律意識和責(zé)任意識。二是要利用電視、廣播、報(bào)刊等新聞媒體加強(qiáng)對社會與公眾的宣傳，引起全社會的關(guān)注，增強(qiáng)公眾參與意識。三是要聯(lián)合衛(wèi)生行政主管部門加強(qiáng)對涉藥單位臨床醫(yī)師的培訓(xùn)力度，指導(dǎo)其記錄、調(diào)查、分析、評價(jià)、處理和填報(bào)藥品不良反應(yīng)病例。
（二）建立健全基層藥品不良反應(yīng)報(bào)告與監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)。目前市區(qū)的二甲以上醫(yī)院藥品不良反應(yīng)報(bào)告與監(jiān)測工作比鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等其他涉藥單位做得要好，但是從實(shí)踐看，大量的藥品不良反應(yīng)出現(xiàn)在基層涉藥單位，二甲以上醫(yī)院上報(bào)的部分藥品不良反應(yīng)案例很多都是由于基層涉藥單位不重視，出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀到二甲以上醫(yī)院就診時(shí)才發(fā)現(xiàn)的。所以有必要在現(xiàn)有的監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)上，不斷建立和健全鄉(xiāng)鎮(zhèn)以下藥品不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，要把鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和零售藥店作為基層藥品不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)成員單位。同時(shí)，逐步建立衛(wèi)生、藥監(jiān)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測情況電子檔案，詳細(xì)記錄病床數(shù)、住院人次、門診人次、經(jīng)營品種數(shù)、新藥監(jiān)測期內(nèi)藥品品種數(shù)等。做到信息互通、報(bào)送及時(shí)。小陳老師工作室出品
（三）強(qiáng)化涉藥單位制度建設(shè)。指導(dǎo)并要求涉藥單位切實(shí)履行自身職責(zé)，指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)本單位藥品不良反應(yīng)報(bào)告與監(jiān)測工作，制訂切實(shí)可行的內(nèi)部管理制度，落實(shí)崗位責(zé)任制，使藥品不良反應(yīng)報(bào)告與監(jiān)測工作成為涉藥單位的日常性工作，徹底改變目前“剔頭挑一頭熱”的尷尬局面。
（四）切實(shí)加強(qiáng)監(jiān)管，要把藥品不良反應(yīng)報(bào)告與監(jiān)測工作納入日常監(jiān)管的重要內(nèi)容，長抓不懈。一方面對藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)除按《藥品不良反應(yīng)報(bào)告與監(jiān)測管理辦法》嚴(yán)格監(jiān)管外，還要將藥品不良反應(yīng)報(bào)告與監(jiān)測工作的監(jiān)督檢查與GMP、GSP跟蹤檢查結(jié)合起來，與信用體系建設(shè)結(jié)合起來；另一方面聯(lián)合衛(wèi)生行政主管部門定期對醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展藥品不良反應(yīng)報(bào)告與監(jiān)測工作專項(xiàng)檢查，加大行政處罰力度，促進(jìn)藥品不良反應(yīng)報(bào)告與監(jiān)測工作法制化、規(guī)范化、日?；?
摘要:中職醫(yī)藥衛(wèi)生類專業(yè)開設(shè)“藥品不良反應(yīng)學(xué)”課程既是教學(xué)內(nèi)容的一項(xiàng)創(chuàng)新，也是對傳統(tǒng)職業(yè)教育的發(fā)展與完善。藥品不良反應(yīng)是藥品的固有屬性，是藥品應(yīng)用過程中必須掌握的專業(yè)知識，提高用藥的風(fēng)險(xiǎn)意識能提高醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)從業(yè)者業(yè)務(wù)綜合素質(zhì)，當(dāng)前國內(nèi)外對藥物安全十分重視，掌握藥品不良反應(yīng)知識與技能可以增強(qiáng)中職醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)學(xué)生的專業(yè)適應(yīng)性。
關(guān)鍵詞:藥品不良反應(yīng);風(fēng)險(xiǎn);中等職業(yè)教育;衛(wèi)生;綜合素質(zhì)
職業(yè)教育作為國家教育事業(yè)的重要組成部分，是促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會發(fā)展和勞動(dòng)就業(yè)的重要途徑，也是衡量一個(gè)國家現(xiàn)代化程度的重要標(biāo)志。在職業(yè)教育體系中，中等職業(yè)教育則擔(dān)負(fù)著培養(yǎng)高素質(zhì)勞動(dòng)者、為高等院校輸送高素質(zhì)專門人才等重要任務(wù)，在當(dāng)前全面建成小康社會的戰(zhàn)略布局下，大力發(fā)展中職醫(yī)藥衛(wèi)生類專業(yè)不但能有效解決農(nóng)村勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移、改善基層醫(yī)療衛(wèi)生條件，而且長遠(yuǎn)看其必然大大助力“三農(nóng)”問題以及扶貧攻堅(jiān)等問題的解決。防治作用和不良反應(yīng)是藥物的一體兩面，雖然藥物治療學(xué)已成為醫(yī)藥衛(wèi)生類專業(yè)的基礎(chǔ)專業(yè)課，但是傳統(tǒng)教育中普遍側(cè)重藥物有效性的認(rèn)知，而淡化了藥物也是“毒物”的事實(shí)。[1]藥品不良反應(yīng)學(xué)是醫(yī)學(xué)與藥學(xué)領(lǐng)域中相互交叉的一門新興的邊緣學(xué)科，是對所有藥品上市前后的安全性進(jìn)行評價(jià)與再評價(jià)的理論及實(shí)踐進(jìn)行研究的一門學(xué)科。[2]通過研究藥品不良反應(yīng)從而最大限度地預(yù)防與減少藥品不良事件的發(fā)生，保證公眾用藥安全，節(jié)約醫(yī)療資源。中職醫(yī)藥衛(wèi)生類專業(yè)開設(shè)“藥品不良反應(yīng)學(xué)”課程既是教學(xué)內(nèi)容的一項(xiàng)創(chuàng)新，也是對傳統(tǒng)職業(yè)教育的發(fā)展與完善。中職醫(yī)藥衛(wèi)生類專業(yè)開設(shè)“藥品不良反應(yīng)學(xué)”課程的必要性主要體現(xiàn)在以下五個(gè)方面：（1）ADR教學(xué)內(nèi)容，符合衛(wèi)生類中職學(xué)生的學(xué)情，有利于教師教學(xué)方法的推陳出新。隨著社會的進(jìn)步，中職教育獲得了前所未有的高速發(fā)展。因?yàn)楦鞣矫娴脑颍髀毿６嗖扇 傲憔芙^”潛規(guī)則招生，寬入口，不設(shè)限。目前，中職學(xué)生入學(xué)時(shí)，初中階段的文化基礎(chǔ)差，年齡小，自我意識不健全，心理不成熟；缺乏學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性，自我約束能力差，對新知識理解和接受能力不強(qiáng)，有排斥甚至厭學(xué)的心理；再加上他們多為獨(dú)生子女，在家里集萬千寵愛于一身，養(yǎng)成了思想浮躁、易受外界干擾、情緒不穩(wěn)定等不良習(xí)慣。進(jìn)入中職學(xué)校以后，學(xué)習(xí)醫(yī)藥衛(wèi)生類知識，學(xué)習(xí)任務(wù)明顯增大，學(xué)習(xí)難度和學(xué)習(xí)壓力同比增加。過去中職醫(yī)藥衛(wèi)生類專業(yè)的學(xué)生在學(xué)習(xí)藥理學(xué)的同時(shí)學(xué)習(xí)藥物的不良反應(yīng)知識。單獨(dú)開設(shè)“藥物不良反應(yīng)學(xué)”這門課程，是對課程設(shè)置和教學(xué)內(nèi)容的重新調(diào)整。一方面藥物不良反應(yīng)學(xué)以真實(shí)的案例，直觀生動(dòng)地介紹藥物的風(fēng)險(xiǎn)，使學(xué)生學(xué)習(xí)興趣濃厚，記憶深刻，學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性能得到充分的調(diào)動(dòng)，符合衛(wèi)生類中職學(xué)生的學(xué)情。另一方面，藥物不良反應(yīng)學(xué)方便開展仿真實(shí)訓(xùn)，更有利于教師教學(xué)方法的推陳出新。通過藥物不良反應(yīng)的事件的案例分析，廣泛使用任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法，項(xiàng)目教學(xué)法，基于項(xiàng)目的引導(dǎo)文教學(xué)法，角色扮演法、案例教學(xué)法、情境教學(xué)法等。以實(shí)現(xiàn)技能-知識一體化，教、學(xué)、做一體化等現(xiàn)代職業(yè)教學(xué)模式的應(yīng)用。（2）充分認(rèn)識藥品不良反應(yīng)是藥品的固有屬性，是藥品應(yīng)用過程中必須掌握的專業(yè)知識“是藥三分毒”。藥物作用具有兩重性，其既可呈現(xiàn)對機(jī)體有利的防治作用，又可產(chǎn)生對機(jī)體不利或有害的不良反應(yīng)。藥品不良反應(yīng)發(fā)生的因素主要有兩大類，一類是患者自身的因素，如年齡、性別、遺傳（種族）、病理?xiàng)l件、營養(yǎng)狀況、飲食等差異，另一類是藥物因素，如藥物本身的毒性作用、本身藥理作用的延伸（藥物作用選擇性低）、藥物相互作用、藥物制劑中的輔料等。[2]相較于藥品上市后廣泛人群的應(yīng)用，藥品上市前研究的臨床試驗(yàn)病例數(shù)太少、研究時(shí)間太短、研究目的太單純、用藥條件控制太嚴(yán)格、試驗(yàn)對象年齡范圍太狹窄，這些研究的局限性導(dǎo)致上市前發(fā)現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)極其有限，一些罕見的、需要較長時(shí)間、在一些特殊人群中應(yīng)用才能發(fā)現(xiàn)的不良反應(yīng)、藥物相互作用等并不能在上市前被發(fā)現(xiàn)。研究方法、技術(shù)的局限也會影響一些不良反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)時(shí)間，例如非那西丁造成腎損害的事實(shí)在75年后才得以確認(rèn)。藥物的好壞需要相關(guān)專業(yè)的人員不斷地去認(rèn)識與評價(jià)。（3）提高用藥的風(fēng)險(xiǎn)意識是提高業(yè)務(wù)綜合素質(zhì)的重要內(nèi)容。藥物治療的一般原則包括必要性、有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性、規(guī)范性。安全合理用藥是當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下醫(yī)患都非常關(guān)注的內(nèi)容。藥品上市前研究的局限性決定了我們發(fā)現(xiàn)的已知的藥品不良反應(yīng)只是其固有風(fēng)險(xiǎn)的“冰山一角”，藥品應(yīng)用過程中最大的風(fēng)險(xiǎn)就是我們不知道風(fēng)險(xiǎn)是什么，風(fēng)險(xiǎn)在哪里，風(fēng)險(xiǎn)何時(shí)會發(fā)生。在我國，一些媒體錯(cuò)誤地宣傳著中藥無毒副作用，很多中成藥的說明書中不良反應(yīng)仍然描述為“尚不明確”，但是事實(shí)卻是我們沿用上千年的中藥材（中成藥）的不良反應(yīng)的基本類型和發(fā)生機(jī)理正不斷被大家所認(rèn)知，[3]譬如近期，口服何首烏及其成方制劑引起的肝損傷、仙靈骨葆口服制劑引起的肝損傷風(fēng)險(xiǎn)已被國家食品藥品監(jiān)督管理總局通報(bào)。[4、5]通過系統(tǒng)地學(xué)習(xí)藥品不良反應(yīng)知識，培養(yǎng)用藥的風(fēng)險(xiǎn)意識，學(xué)會如何去發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，認(rèn)識其發(fā)生的機(jī)制，掌握不良反應(yīng)發(fā)生后的干預(yù)措施，可以最大程度地減少不良反應(yīng)所帶來的傷害。具有用藥風(fēng)險(xiǎn)意識已成為一種職業(yè)能力。例如臨床應(yīng)用頭孢呋辛抗感染治療時(shí)，長期或大劑量應(yīng)用的患者出現(xiàn)出血傾向，如果不了解藥品不良反應(yīng)，往往會按照新的疾病進(jìn)行治療，而考慮到該藥品可導(dǎo)致維生素K缺乏的不良反應(yīng)，給藥期間醫(yī)務(wù)人員就會更加注意觀察和隨訪患者有無出血征象，一旦異常，立即停藥，補(bǔ)充維生素K。[6]（4）醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展對藥物安全性提出了新的要求。以“反應(yīng)?！笔录榇淼囊幌盗兴幒κ录粩嗑局幤窇?yīng)用的風(fēng)險(xiǎn)，隨著藥物使用越來越國際化，藥品上市前研究的不足所導(dǎo)致的人體傷害讓人們迫切認(rèn)識到藥品不良反應(yīng)需要被認(rèn)知，藥物的風(fēng)險(xiǎn)需要更及時(shí)地被控制。為了對藥物上市后安全性進(jìn)行監(jiān)測，世界衛(wèi)生組織成立了國際藥物監(jiān)測合作中心（簡稱烏普薩拉中心-UMC），UMC的成立標(biāo)志著藥品不良反應(yīng)監(jiān)測國際合作的開始，我國于1998年加入WHO國際藥物監(jiān)測合作計(jì)劃。由藥品不良反應(yīng)監(jiān)測擴(kuò)展而來的藥物警戒，目前已成為全球藥物安全性研究最前沿的風(fēng)險(xiǎn)管理理念。[7]開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測能彌補(bǔ)藥品上市前研究的不足，為藥品安全性再評價(jià)提供數(shù)據(jù)支持；能促進(jìn)臨床合理用藥；能促進(jìn)新藥的研發(fā)；能為遴選、整頓和淘汰藥品提供技術(shù)依據(jù)；能及時(shí)發(fā)現(xiàn)（預(yù)警）藥害事件，防止事態(tài)蔓延和擴(kuò)大，保障公眾健康和社會穩(wěn)定等現(xiàn)實(shí)價(jià)值和意義也已成為行業(yè)共識。在我國，2015版《藥品管理法》第七十條明確提出“國家實(shí)行藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度”，2010年衛(wèi)生部頒布《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法》（衛(wèi)生部81號令），隨后《關(guān)于加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測體系建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國食藥監(jiān)安〔2011〕466號）、《常見嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)技術(shù)規(guī)范及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》（監(jiān)測與評價(jià)綜〔2010〕26號）、《藥品定期安全性更新報(bào)告撰寫規(guī)范》、《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測檢查指南(試行)》、《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》等系列指導(dǎo)性、規(guī)范性文件的出臺，使藥品不良反應(yīng)學(xué)相關(guān)知識及藥物安全性監(jiān)測工作在藥品生產(chǎn)、經(jīng)營、使用環(huán)節(jié)中日漸重視。（5）適應(yīng)崗位需要，增強(qiáng)專業(yè)適應(yīng)性。按照《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法》第十三條要求，藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理制度。藥品生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當(dāng)設(shè)立專門機(jī)構(gòu)并配備專職人員，藥品經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立或者指定機(jī)構(gòu)并配備專（兼）職人員，承擔(dān)本單位的藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測工作。[8]職業(yè)教育中接受了系統(tǒng)“藥品不良反應(yīng)學(xué)”教育，掌握了不良反應(yīng)的基本理論知識以及不良反應(yīng)信息的收集、報(bào)告表填寫乃至藥品生產(chǎn)企業(yè)藥品定期安全性更新報(bào)告的撰寫等實(shí)踐技能的學(xué)生將更快速地適應(yīng)上述崗位，而具備了藥物風(fēng)險(xiǎn)意識的醫(yī)藥衛(wèi)生工作者也將在業(yè)務(wù)工作中更審慎地應(yīng)用藥物，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制藥物的風(fēng)險(xiǎn)，減少藥害事件，減少醫(yī)患糾紛，節(jié)約醫(yī)療資源?？傊?，中職醫(yī)藥衛(wèi)生類專業(yè)開設(shè)“藥品不良反應(yīng)學(xué)”課程既是提高學(xué)生綜合素質(zhì)、增強(qiáng)專業(yè)適應(yīng)性的要求，也是灌輸藥品風(fēng)險(xiǎn)意識，倡導(dǎo)藥品安全社會共謀的時(shí)代要求。一些醫(yī)藥高等院校已經(jīng)開設(shè)了類似《中藥不良反應(yīng)與警戒概論》的課程，作為承上啟下的中職醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)中開設(shè)類似課程更顯必要?？梢韵胂螅诮窈蟮墓ぷ鲘徫簧?，更具風(fēng)險(xiǎn)意識的醫(yī)藥工作者必將更理性地去認(rèn)識和處理藥品不良反應(yīng)相關(guān)的問題。
1資料與方法
1.1資料
來源于國家中心對我省16個(gè)地市級監(jiān)測機(jī)構(gòu)2013年調(diào)研問卷和文獻(xiàn)檢索。
1.2方法
依據(jù)各地市監(jiān)測機(jī)構(gòu)性質(zhì)、機(jī)構(gòu)設(shè)置情況、經(jīng)費(fèi)來源情況、機(jī)構(gòu)隊(duì)伍建設(shè)情況、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)情況等利用統(tǒng)計(jì)學(xué)的方法，進(jìn)行系統(tǒng)的分析，全面了解我省各地市監(jiān)測機(jī)構(gòu)建設(shè)情況，并提出合理建設(shè)。
2結(jié)果
2．1各地市級藥品不良反應(yīng)監(jiān)測機(jī)構(gòu)的運(yùn)作現(xiàn)狀
2002年，安徽省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心正式成立，掛靠原省藥品檢驗(yàn)所。隨后各地市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作相繼開展，但多數(shù)只是確立了監(jiān)測職能，監(jiān)測工作由所在市藥品檢驗(yàn)所承擔(dān)，處于無正式工作人員和專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)的狀態(tài)，藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作進(jìn)展緩慢。2010年起，各市相繼由當(dāng)?shù)鼐庌k批準(zhǔn)建立了獨(dú)立的監(jiān)測機(jī)構(gòu)或把監(jiān)測工作加掛在市藥品檢驗(yàn)所，辦公場所、人員、經(jīng)費(fèi)等問題得到統(tǒng)籌解決。2011年5月，安徽省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心經(jīng)省編辦批準(zhǔn)，正式成立獨(dú)立法人機(jī)構(gòu)，為全額撥款事業(yè)單位，履行安徽省藥品、醫(yī)療器械、藥物濫用等監(jiān)測與評價(jià)三項(xiàng)工作職能，隸屬安徽省食品藥品監(jiān)督管理局。至此，我省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作進(jìn)入快速發(fā)展階段。但隨著監(jiān)測工作的深入開展和監(jiān)測工作的發(fā)展需要，以掛靠為主的監(jiān)測機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀難以適應(yīng)新時(shí)期發(fā)展的需要，監(jiān)測機(jī)構(gòu)定位模糊、人員短缺等現(xiàn)實(shí)問題亟需得到解決。
2．2地市級監(jiān)測機(jī)構(gòu)建設(shè)基本情況
2．2．1機(jī)構(gòu)性質(zhì)全省16個(gè)地市級監(jiān)測機(jī)構(gòu)中，明確機(jī)構(gòu)性質(zhì)的調(diào)查問卷共計(jì)16份，機(jī)構(gòu)性質(zhì)均為普通事業(yè)單位。
2．2．2機(jī)構(gòu)設(shè)置目前安徽省16個(gè)地市均經(jīng)當(dāng)?shù)鼐庌k批復(fù)成立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測機(jī)構(gòu)，其中阜陽、池州、銅陵、蕪湖、安慶5市經(jīng)當(dāng)?shù)鼐庌k批準(zhǔn)成立了獨(dú)立的監(jiān)測機(jī)構(gòu)，配備了編制，為財(cái)政全額撥款事業(yè)單位;其他11個(gè)地市均掛靠在當(dāng)?shù)厮帣z所，工作人員由藥檢所協(xié)調(diào)安排。
2．2．3經(jīng)費(fèi)來源
全省16個(gè)地市級監(jiān)測機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)來源主要靠上級監(jiān)測部門撥付，只有6個(gè)市本級人民政府地方財(cái)政部門給予辦公經(jīng)費(fèi)及部分專項(xiàng)工作經(jīng)費(fèi)，占總數(shù)的37．5%。
2．3各地市級監(jiān)測機(jī)構(gòu)隊(duì)伍建設(shè)情況
2．3．1崗位情況
藥品不良反應(yīng)監(jiān)測是一項(xiàng)專業(yè)性很強(qiáng)的工作，工作人員需要專業(yè)基礎(chǔ)扎實(shí)的人員來承擔(dān)，而且需要在工作實(shí)踐中不斷積累經(jīng)驗(yàn)和更新知識，要求工作人員相對穩(wěn)定。從2013年調(diào)研問卷我省地市監(jiān)測機(jī)構(gòu)人員配置情況來看，擁有2名專職人員的比例不到50%，其中一部分專職人員屬于管理人員;另外均為兼職人員。反映大多數(shù)基層監(jiān)測機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)對此項(xiàng)工作不夠重視，將藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作當(dāng)作一般事務(wù)性工作，隨著監(jiān)測工作廣度和深度的增加，這樣的人員現(xiàn)狀將難以完成這一使命。
2．3．2學(xué)歷情況
地市級監(jiān)測機(jī)構(gòu)的現(xiàn)有人員以本科學(xué)歷為主，共計(jì)37人，占75．5%。
2．3．3專業(yè)背景
全省16個(gè)地市級監(jiān)測機(jī)構(gòu)現(xiàn)有人員主要以藥學(xué)為主，占總?cè)藬?shù)的61．2%;公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等，僅占比例的8．2%和6．1%。其他專業(yè)占14．3%。從中可以看出我省監(jiān)測人員專業(yè)相對單一，醫(yī)學(xué)人員所占比例偏小。2．3．4專業(yè)技術(shù)職稱全省16個(gè)地市級監(jiān)測機(jī)構(gòu)中，現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)人員50名，其中高級專業(yè)技術(shù)職稱10名，占全部專業(yè)技術(shù)人員的20%;中級專業(yè)技術(shù)職稱20名，占40%;初級專業(yè)技術(shù)職稱10名，占20%;暫無職稱6名，占12%;其他占8%。
2．4各地市級監(jiān)測機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)情況
2．4．1辦公場所
全省16個(gè)地市級監(jiān)測機(jī)構(gòu)中，有2機(jī)構(gòu)有獨(dú)立的辦公場所，占12．5%，其余均與同級藥品檢驗(yàn)所和食品藥品監(jiān)管局合署辦公，占87．5%。
2．4．2監(jiān)測裝備
全省16個(gè)地市級監(jiān)測機(jī)構(gòu)監(jiān)測裝備配置統(tǒng)計(jì)顯示，大部分機(jī)構(gòu)監(jiān)測裝備配置還不能滿足現(xiàn)有工作需要。
2．52014年機(jī)構(gòu)改革情況
2014年，由于各級食藥監(jiān)部門進(jìn)行了新一輪的機(jī)構(gòu)改革，省中心對16個(gè)地市機(jī)構(gòu)建設(shè)情況進(jìn)行了重新調(diào)查，結(jié)果表明我省各市級監(jiān)測機(jī)構(gòu)性質(zhì)均沒有發(fā)生變化;16個(gè)市中只有黃山市中心增加了藥物濫用和化妝品監(jiān)測職能;其他事項(xiàng)均沒有太大變化。
2．6我省地市級監(jiān)測體系存在的主要問題
我省各地市雖都經(jīng)當(dāng)?shù)鼐庌k批準(zhǔn)成立了藥品不良反應(yīng)監(jiān)測機(jī)構(gòu)，但大多地市仍以掛靠為主，即使是獨(dú)立的監(jiān)測機(jī)構(gòu)編制依然沒有到位，從而形成了編制短缺，人員以兼職為主，專業(yè)技術(shù)人才偏少，專業(yè)素質(zhì)不高，監(jiān)測工作的延續(xù)性和穩(wěn)定性差，監(jiān)測技術(shù)力量較薄弱的現(xiàn)狀;由于政策保障不到位，缺乏經(jīng)費(fèi)支持，監(jiān)測設(shè)備落后，信息化建設(shè)亟需加強(qiáng)。這些都制約了監(jiān)測工作的長期穩(wěn)定持續(xù)發(fā)展。
3討論
藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作逐漸成為藥品安全監(jiān)管、促進(jìn)公眾合理用藥、藥品更新、保護(hù)公眾安全的重要技術(shù)保障。隨著監(jiān)測工作由最初的信息收集向分析評價(jià)、科學(xué)預(yù)警方向的發(fā)展，藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作的內(nèi)涵和外延不斷擴(kuò)大，職能和任務(wù)不斷增加，對監(jiān)測機(jī)構(gòu)的專職化、專業(yè)化要求越來越高。地市級藥品不良反應(yīng)監(jiān)測機(jī)構(gòu)的作用越來越加重要。承擔(dān)著引導(dǎo)報(bào)告單位關(guān)注新的和嚴(yán)重的不良反應(yīng);全面審核報(bào)告表，提高報(bào)告質(zhì)量;發(fā)揮報(bào)告表的分析、評價(jià)、信息反饋?zhàn)饔?開展新的和嚴(yán)重、死亡病例或突發(fā)性群體不良事件的現(xiàn)場調(diào)查及加強(qiáng)與報(bào)告單位的交流與溝通等工作［2］。完善地市級監(jiān)測機(jī)構(gòu)建設(shè)，建立獨(dú)立的監(jiān)測機(jī)構(gòu)，增加人員編制和監(jiān)測經(jīng)費(fèi)，是藥品不良反應(yīng)監(jiān)測體系建設(shè)的必然趨勢?！端幤凡涣挤磻?yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法》明確要求，地市級監(jiān)測機(jī)構(gòu)要負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測資料的收集、核實(shí)、評價(jià)、反饋和上報(bào);開展本行政區(qū)域內(nèi)嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)的調(diào)查和評價(jià);協(xié)助有關(guān)部門開展藥品群體不良事件的調(diào)查;承擔(dān)藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測的宣傳、培訓(xùn)等工作。法規(guī)體系的不斷完善，為地市級藥品不良反應(yīng)監(jiān)測組織體系建設(shè)提供了依據(jù)。從我省原有監(jiān)測機(jī)構(gòu)建設(shè)情況來看，機(jī)構(gòu)建設(shè)完善的地市級監(jiān)測機(jī)構(gòu)，監(jiān)測工作開展成效明顯。這些都為我省探索地市級監(jiān)測體系建設(shè)奠定了良好的實(shí)踐基礎(chǔ)。
4建議
4．1設(shè)立獨(dú)立的地市級藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心
地市級監(jiān)測機(jī)構(gòu)應(yīng)按照本級藥品監(jiān)督管理部門直屬專職技術(shù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，設(shè)置藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測工作機(jī)構(gòu)，配置人員和辦公場所。接受省級藥品不良反應(yīng)監(jiān)測機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)，負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作，既要承擔(dān)本轄區(qū)內(nèi)的具體監(jiān)測工作，又要指導(dǎo)好轄區(qū)內(nèi)縣區(qū)監(jiān)測機(jī)構(gòu)開展監(jiān)測工作，為藥品安全監(jiān)管提供有效的技術(shù)支撐作用。市級藥品不良反應(yīng)監(jiān)測機(jī)構(gòu)還應(yīng)與市局相關(guān)科室在不良反應(yīng)監(jiān)測的職能上，形成很好的承接。使藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作既有組織者，又有承辦者;既有監(jiān)管者，又有技術(shù)指導(dǎo)者，相輔相成，形成比較完善的監(jiān)測體系［3］。
4．2建立健全有關(guān)法律條款，提高監(jiān)測工作可持續(xù)性
藥品不良反應(yīng)專業(yè)監(jiān)測機(jī)構(gòu)的建設(shè)之所以推進(jìn)較慢，監(jiān)測工作的制度依存性不足是一個(gè)重要原因，主要體現(xiàn)在監(jiān)測機(jī)構(gòu)的法律地位不明確，報(bào)告主體的責(zé)任規(guī)定過于籠統(tǒng)，缺乏科學(xué)的行政手段、工作程序等［4］。藥品不良反應(yīng)監(jiān)測是全社會受益的公益事業(yè)，因此，藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作經(jīng)費(fèi)必須依靠政府的直接投人和政策支持為主，其它社會資金支持為輔。加強(qiáng)地市級監(jiān)測機(jī)構(gòu)設(shè)施建設(shè)，提高基礎(chǔ)保障能力［5］。同時(shí)還要加大宣傳培訓(xùn)力度，營造良好發(fā)展氛圍。監(jiān)測工作專業(yè)性要求高，必須通過有效培訓(xùn)建立監(jiān)測專業(yè)骨干隊(duì)伍。采取各種形式擴(kuò)大宣傳范圍，利用行業(yè)協(xié)會、藥學(xué)會等機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作的宣傳［6］，推動(dòng)全社會對藥品不良反應(yīng)知識的了解，加強(qiáng)對公眾合理用藥知識的普及，營造全社會關(guān)注藥品不良反應(yīng)的良好氛圍。
作者：簡永耀 汪娟 吳迪 單位：安徽省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心
[摘要]目的 探應(yīng)用PDCA循環(huán)管理工具對我院藥品不良反應(yīng)（ADR）報(bào)告和監(jiān)測管理工作持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的效果，使ADR報(bào)告和監(jiān)測工作管理規(guī)范化，提高管理質(zhì)量，促進(jìn)臨床合理用藥。方法 應(yīng)用PDCA循環(huán)管理的4個(gè)關(guān)鍵步驟（計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理）的管理方法，分析我院ADR監(jiān)測工作中存在的問題并查找原因，制定解決問題的計(jì)劃并實(shí)施，在反復(fù)的檢查過程中再發(fā)現(xiàn)問題、再改進(jìn)、再提高，最終達(dá)到規(guī)范化的管理。結(jié)果 實(shí)施PDCA循環(huán)管理后，通過建立藥品ADR監(jiān)測與上報(bào)工作管理體系，采取有效措施，落實(shí)ADR報(bào)告與監(jiān)測，2015年我院ADR上報(bào)總量、醫(yī)務(wù)人員上報(bào)量、記錄于電子病歷數(shù)、上報(bào)科室分別增長了558.0%、33.3%、1288.0%、200.0%，干預(yù)有效（P
[關(guān)鍵詞]PDCA；藥品不良反應(yīng)；效果分析
藥品具有兩面性，既能治病也能致病，使用中存在發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)對上市后的藥品進(jìn)行藥品不良反應(yīng)（ADR）的監(jiān)測。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為ADR上報(bào)主體，積極開展ADR上報(bào)和監(jiān)測為醫(yī)機(jī)構(gòu)應(yīng)盡的責(zé)任。我院以復(fù)評三甲為契機(jī)，運(yùn)用PDCA循環(huán)管理方法[1]，根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》實(shí)施細(xì)則中條款4.15.6.1要求建立并實(shí)施ADR報(bào)告的制度與程序[2]，分析收集到本院的ADR報(bào)表產(chǎn)生的原因和特點(diǎn)，總結(jié)ADR上報(bào)和監(jiān)測管理的經(jīng)驗(yàn)，初步取得良好成效，為開創(chuàng)ADR監(jiān)測工作科學(xué)發(fā)展提供了參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
收集我院運(yùn)用PDCA循環(huán)管理方法干預(yù)前、后上報(bào)合格的ADR報(bào)告，分析評價(jià)ADR報(bào)告中的關(guān)聯(lián)性、上報(bào)數(shù)量、給藥時(shí)間、給藥途徑、藥物分類、主要累及器官或系統(tǒng)等項(xiàng)目的變化，總結(jié)存在的問題，探索改進(jìn)的方法。
1.2 PDCA循環(huán)管理實(shí)施過程
1.2.1計(jì)劃（P）
1.2.1.1現(xiàn)狀調(diào)查 筆者早期總結(jié)本院2011～2013年ADR監(jiān)測工作情況，對上報(bào)的ADR報(bào)告表進(jìn)行分析[3]。本次收集我院2014年69份上報(bào)合格的ADR報(bào)告，進(jìn)一步對ADR報(bào)告例數(shù)情況和特點(diǎn)進(jìn)行分析與評估，總結(jié)存在的問題包括：①上報(bào)的ADR數(shù)量較少，2014年僅為69例，未有新的、嚴(yán)重的ADR。我院處在贛、鄂、皖三省交界的醫(yī)療中心，是一所集醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防、保健、康復(fù)、急救為一體的九江市規(guī)模最大的三級甲等綜合醫(yī)院，就診患者眾多，距世界衛(wèi)生組織提出的400～800份/百萬人的數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)差距較大，上報(bào)率較低。②門診患者輸液室患者較多、病情復(fù)雜、用藥廣泛，為ADR發(fā)生率較高的地方，而本院門診ADR上報(bào)僅9例（10.2%）。③醫(yī)生與護(hù)士上報(bào)的ADR例數(shù)較少，分別為32例（46.3%）、30例（43.5%），藥師上報(bào)7例（10.2%）。④ADR報(bào)表填寫問題較多，如藥品信息中通用名、商品名混淆或填寫混亂；事件過程描述中使用非醫(yī)學(xué)用語、藥品名稱和不良反發(fā)應(yīng)為ADR名稱、使用診斷名詞不正確或不準(zhǔn)確、未寫原患疾病的癥狀、3個(gè)時(shí)間不明確、干預(yù)措拖過于籠統(tǒng)、無不良反應(yīng)的結(jié)果等。⑤上報(bào)ADR主要累及器官或系統(tǒng)較單一，臨床表現(xiàn)中以皮膚及附件器官損害最多，28例（40.6%）；次之為全身損害，11例（29.4%）。⑥引發(fā)ADR的藥品主要是抗菌藥物15例（21.7%），其次為中藥注射劑10例（14.5%）。
1.2.1.2原因分析 ①臨床醫(yī)務(wù)人員錯(cuò)誤的認(rèn)為凡允許上市的藥品都應(yīng)該是安全的，未真正理解和熟悉ADR概念相關(guān)法規(guī)，怕上報(bào)ADR會引起醫(yī)療糾紛，惹官司，心理負(fù)擔(dān)較重，從而故意瞞報(bào)。個(gè)別人員希望以個(gè)人名義收集、發(fā)表系列的病例報(bào)告。②醫(yī)務(wù)人員平時(shí)業(yè)務(wù)繁忙，無專職病區(qū)ADR反應(yīng)負(fù)責(zé)人員，多數(shù)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為上報(bào)處理ADR的過程太繁瑣，導(dǎo)致疑似藥品不良反應(yīng)上報(bào)數(shù)量較少。③大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在學(xué)校期間未接受過ADR報(bào)告方面的培訓(xùn)。院內(nèi)ADR信息傳遞和監(jiān)測方面的知識宣傳較少，未能了解ADR的特點(diǎn)和產(chǎn)生的危害性。發(fā)現(xiàn)ADR時(shí)不知如何報(bào)告，報(bào)哪里。④醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS系統(tǒng)）未與ADR系統(tǒng)對接，未有明確提示必填信息，部分信息不知如何規(guī)范填寫等導(dǎo)致上報(bào)質(zhì)量不高。
1.2.1.3整改措施 ①建立本院ADR報(bào)告制度與程序；②增加對ADR的宣傳教育與培訓(xùn)；③建立與健全獎(jiǎng)懲制度；④將ADR監(jiān)測和上報(bào)工作列入科室綜合考評的內(nèi)容；⑤完善信息化手段；⑥凝聚監(jiān)測合力，發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)“技術(shù)先鋒”作用。
1.2.2實(shí)施（D）
針對我院ADR監(jiān)測中存在的問題及原因，通過文獻(xiàn)[4-14]研究與兄弟醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)的借鑒，結(jié)合本院實(shí)際情況，我院采取如下改進(jìn)措施。
1.2.2.1建立藥品不良應(yīng)監(jiān)測上報(bào)工作管理體系 ①領(lǐng)導(dǎo)重視，加強(qiáng)組織，建立醫(yī)、藥、護(hù)通力合作的ADR管理小組，進(jìn)行三級管理，確定各級、各科室ADR監(jiān)測責(zé)任人。②完善ADR的制度與程序，其中明確ADR定義，藥品不良反應(yīng)管理小組以及ADR監(jiān)測技術(shù)小組的職責(zé)。規(guī)定ADR報(bào)告范圍，建立不良反應(yīng)報(bào)告及處理流程。③細(xì)化考核指標(biāo)，建立獎(jiǎng)懲制度，提高醫(yī)務(wù)人員對ADR上報(bào)的積極性與自覺性，提升報(bào)告的有效性與可利用性，量化每個(gè)科室上報(bào)的ADR報(bào)指標(biāo)，每季度對上報(bào)的ADR報(bào)表數(shù)量和質(zhì)量等指標(biāo)分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，綜合指標(biāo)較好的科室與個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。未按要求報(bào)告ADR的、偽造ADR報(bào)表的、經(jīng)查實(shí)發(fā)生ADR匿而不報(bào)或者隱瞞ADR資料的，ADR監(jiān)測小組及其有關(guān)工作人員在ADR管理工作中違反規(guī)定、延誤不良反應(yīng)報(bào)告、未采取有效措施控制嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)重復(fù)發(fā)生并造成嚴(yán)重后果的進(jìn)行處罰。
1.2.2.2多部門協(xié)作，多措并舉 ①建立并完善多部門協(xié)作機(jī)制。②創(chuàng)新性開展HIS系統(tǒng)與國家ADR監(jiān)測系統(tǒng)耦合工作，將ADR監(jiān)測報(bào)告嵌入醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)中，按照系統(tǒng)對接標(biāo)準(zhǔn)要求做數(shù)據(jù)挖掘與自動(dòng)上報(bào)工作，從而減輕醫(yī)務(wù)人員的工作量，大大提升醫(yī)務(wù)人員呈報(bào)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告的積極性。③臨床藥師分片區(qū)管理，為臨床提供技術(shù)支持，責(zé)任到人。④采用“走出去，請進(jìn)來”的方式，組織開展ADR報(bào)告和監(jiān)測工作的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷豐富培訓(xùn)形式與內(nèi)容。⑤擴(kuò)大信息宣傳效應(yīng)，進(jìn)一步拓寬宣傳渠道，豐富宣傳形式與內(nèi)容，努力營造監(jiān)測工作的良好氛圍，實(shí)現(xiàn)藥品ADR報(bào)告工作由被動(dòng)呈報(bào)向主動(dòng)監(jiān)測發(fā)展的目的。⑥完善風(fēng)險(xiǎn)評估和預(yù)警體系。
1.2.3檢查（C）與處理（A）
主要采取以下措施：①藥品質(zhì)量管理小組與ADR監(jiān)測小組就ADR監(jiān)測上報(bào)情況展開督查，如同品種、同批號藥品連續(xù)發(fā)生藥品不良反應(yīng)，尤其是新的、嚴(yán)重的不良反應(yīng)，則重點(diǎn)調(diào)查并分析原因。②每季度統(tǒng)計(jì)和分析ADR上報(bào)數(shù)量和質(zhì)量，總結(jié)存在的問題與不足，制定對策。③篩選出每季度ADR報(bào)表填寫完整，并在病程記錄中有不良反應(yīng)記載的病歷，通過網(wǎng)絡(luò)平臺按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定對上報(bào)ADR的醫(yī)務(wù)人員給予嘉獎(jiǎng)和鼓勵(lì)。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P
2結(jié)果
2.1 ADR報(bào)告例數(shù)情況的比較
經(jīng)PDCA循環(huán)管理方法干預(yù)后，我院ADR上報(bào)情況得到了明顯改善，醫(yī)務(wù)人員增強(qiáng)了ADR的監(jiān)測意識，尤其是上報(bào)總量、醫(yī)務(wù)人員上報(bào)量、記錄于電子病歷數(shù)、上報(bào)科室分別增長了558.0%、33.3%、1288.0%、200.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2 ADR與用藥時(shí)間的關(guān)系
在PDCA循環(huán)管理方法干預(yù)前后，首次用藥最易發(fā)生ADR，干預(yù)后用藥1～3 d、用藥4～10 d導(dǎo)致的ADR占比分別增加116.4%、320.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.3 ADR與給藥途徑的關(guān)系
PDCA循環(huán)管理方法干預(yù)后，靜脈、口服給藥仍遠(yuǎn)高于其他給藥方式，與易引起ADR與其廣泛使用有關(guān)。靜脈注射導(dǎo)致的ADR占比下降了16.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.4 ADR報(bào)告藥物分類
經(jīng)PDCA循環(huán)管理方法干預(yù)后，中藥注射劑與其他品種的ADR收集率在逐步上升，與院內(nèi)重點(diǎn)監(jiān)測該品種有關(guān)。抗感染物導(dǎo)致的ADR占比下降了63.6%，干預(yù)有效，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.5 ADR累及器官和（或）系統(tǒng)
干預(yù)后，ADR報(bào)告質(zhì)量得到提高，全身損害、皮膚及附件器官損害導(dǎo)致的ADR占比分別下降了26.4%、18.7%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；增加了肝膽及胃腸系統(tǒng)損害等嚴(yán)重ADR病例的上報(bào)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3討論
采用PDCA循環(huán)管理方法，從制度的完善、貫徹實(shí)施到各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量改進(jìn)入手，對干預(yù)前后上報(bào)的ADR發(fā)生的數(shù)量、分類、特點(diǎn)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，本院ADR上報(bào)工作在數(shù)量與質(zhì)量上實(shí)現(xiàn)了突破性進(jìn)展，醫(yī)務(wù)人員也增強(qiáng)了ADR的監(jiān)測意識，達(dá)到了規(guī)范化的預(yù)定目標(biāo)，但因不同時(shí)期采購和使用藥品品種的變化、藥品用藥前ADR告知不夠、患者妄自用藥、ADR收集人員專業(yè)技術(shù)能力有限等，使新的、嚴(yán)重的、門診的ADR收集和上報(bào)工作受到一定程度的限制，距全面、準(zhǔn)確收集并上報(bào)高質(zhì)量的ADR信息還有很大距離。針對本院ADR收集與上報(bào)的不足，以上報(bào)的ADR數(shù)據(jù)分析情況為依據(jù)，逐一制訂相應(yīng)科學(xué)的改進(jìn)措施，并提出和加強(qiáng)從多層面對ADR的告知管理，做到及時(shí)告知、及時(shí)警惕、及時(shí)察覺、及時(shí)處理，從而保障臨床用藥的合理性與安全性[15]。
本院在ADR監(jiān)測上報(bào)規(guī)范化管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的PDCA中，創(chuàng)新的工作思路以“提能力、穩(wěn)數(shù)量、重監(jiān)測、強(qiáng)預(yù)警”為重點(diǎn)，做到4個(gè)“更加注重”，即更加注重強(qiáng)化監(jiān)測水平提升，著力提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)測水平，提高物濫用不良反應(yīng)監(jiān)測工作能力；更加注重報(bào)告收集整理工作，著力提升報(bào)告數(shù)量和質(zhì)量，優(yōu)化結(jié)構(gòu)類型，強(qiáng)化培訓(xùn)指導(dǎo)；更加注重健全預(yù)警處置機(jī)制，著力強(qiáng)化藥品風(fēng)險(xiǎn)和突發(fā)事件應(yīng)急處置水平；更加注重統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果運(yùn)用，切實(shí)加強(qiáng)藥品風(fēng)險(xiǎn)再評價(jià)和重點(diǎn)品種監(jiān)測評價(jià)工作。全面提升ADR發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、評價(jià)及預(yù)警能力，同時(shí)為醫(yī)務(wù)人員合理用藥提供參考依據(jù)，保障臨床用藥的合理性與安全性。
摘要： 目的：探討我國建立藥品不良反應(yīng)（ADR）補(bǔ)償制度的理論基礎(chǔ)。方法：根據(jù)我國國情分析我國ADR補(bǔ)償制度的理論依據(jù)。結(jié)論:運(yùn)用公平原則和企業(yè)社會責(zé)任建立適合我國國情的ADR補(bǔ)償制度勢在必行。
關(guān)鍵詞： 藥品不良反應(yīng) 公平原則 企業(yè)社會責(zé)任
0引言
近幾年我國藥品安全問題逐漸增多，除去假藥、劣藥造成的藥害事件由于合格藥品造成的藥品不良反應(yīng)也呈現(xiàn)出增長的趨勢。國外早就對藥品不良反應(yīng)建立了應(yīng)對機(jī)制，我國雖然在立法上對此也進(jìn)行了完善，但是借鑒國外的成功運(yùn)作模式，我國仍然有必要建立藥品不良反應(yīng)損害補(bǔ)償制度，根據(jù)公平原則和企業(yè)社會責(zé)任作為立法依據(jù)進(jìn)行探討，建立適合中國的ADR損害補(bǔ)償制度。
1藥品不良反應(yīng)的定性
世界衛(wèi)生組織對于藥品不良反應(yīng)（adverse drug reactions，以下簡稱ADR）的定義是:“在預(yù)防治療疾病或調(diào)節(jié)生理機(jī)能過程中,給予正常用法和用量的藥品時(shí)所出現(xiàn)的有害的和與用藥目的無關(guān)的反應(yīng)?！蔽覈端幤凡涣挤磻?yīng)監(jiān)測及報(bào)告管理辦法》對此也做出了類似的解釋。通過定義的比較可以肯定我國立法對于藥品不良反應(yīng)的理解與世界衛(wèi)生組織對藥品不良反應(yīng)界定是一致的。
根據(jù)筆者對ADR的定義的理解，對ADR構(gòu)成需要具備以下幾個(gè)條件：①藥品必須是質(zhì)量合格的產(chǎn)品，假藥、劣藥均不在研究的范圍內(nèi)。②藥品的服用必須按照藥品說明書上標(biāo)明的相關(guān)劑量按量服用，或按照醫(yī)生的藥方服用。任何違反藥品說明書的規(guī)定，或者不按照醫(yī)囑進(jìn)行的用藥所產(chǎn)生的不良反應(yīng)，均不屬于藥品不良反應(yīng)。③藥品所產(chǎn)生的不良反應(yīng)是不可預(yù)期的，即產(chǎn)生的藥品不良反應(yīng)是藥品說明書上所未寫明的。根據(jù)以上三點(diǎn)我們可以確定的是，藥品不良反應(yīng)的發(fā)生是沒有主觀過錯(cuò)方的，所以在發(fā)生藥品不良反應(yīng)事件時(shí)，過錯(cuò)的認(rèn)定是相當(dāng)困難的。
2我國藥品不良反應(yīng)處理現(xiàn)狀
根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》相關(guān)法條規(guī)定我國對于藥品不良反應(yīng)的責(zé)任認(rèn)定采用的是無過錯(cuò)責(zé)任原則，只要缺陷產(chǎn)品造成了損害，無需證明生產(chǎn)者是否存在過錯(cuò)，藥品生產(chǎn)者都要要承擔(dān)賠償責(zé)任。由于我國沒有針對藥品不良反應(yīng)的單獨(dú)法律法規(guī)，所以在發(fā)生藥品不良反應(yīng)糾紛時(shí)我們無法立刻確定過錯(cuò)方，在責(zé)任認(rèn)定上如果完全根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》將責(zé)任劃分給藥品生產(chǎn)者，根據(jù)我國藥品生產(chǎn)企業(yè)的承受能力是不現(xiàn)實(shí)的。一方面生產(chǎn)者對合格藥品所致不良反應(yīng)承擔(dān)賠償或補(bǔ)償責(zé)任感到不服，因?yàn)槠浒磭覙?biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)藥品，那么這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)立是否多余。；另一方面賠償?shù)慕痤~如果不夠填補(bǔ)藥品使用者的實(shí)際損失怎么辦，所以在藥品不良反應(yīng)糾紛發(fā)生后，相關(guān)的法律法規(guī)沒有起到應(yīng)有的作用。
由于藥品的特殊性，其中部分藥品可能存在毒理、藥理和臨床試驗(yàn)不全面等原因而在上市使用一段時(shí)間后產(chǎn)生新的未知的藥品不良反應(yīng)，對于一般不嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)，受害者只需要停止服用該藥品或接受簡單的治療就可以痊愈，而對于嚴(yán)重的新產(chǎn)生藥品不良反應(yīng)，對于受害者造成的不單是身體上的損害，還有巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。發(fā)達(dá)國家其對于公民健康權(quán)利的保障機(jī)制是相對完善的，國外消費(fèi)者因合格藥品產(chǎn)生的藥品不良反應(yīng)獲得救濟(jì)的幾率要遠(yuǎn)大于國內(nèi)的受害者，以美國的DES案件、德國1982年的沙利竇邁藥害事故、日本的氯喳事件為例，在消費(fèi)者的人身利益受到損害或無法找到責(zé)任主體的情況下，基本所有的受害者都得到了應(yīng)有的補(bǔ)償或賠償，而我國在經(jīng)歷了“龍膽瀉肝丸”和“拜斯庭”等藥害事件，在很多受害者沒有得到救濟(jì)的情況下，我國仍然沒有相關(guān)的法律法規(guī)出臺來保護(hù)此類人群。雖然我國一些規(guī)范性文件中也出現(xiàn)過關(guān)于補(bǔ)償?shù)膬?nèi)容，但由于其無相應(yīng)的法理基礎(chǔ)作為基石，在實(shí)行上不具有可操作性，我國目前對于藥品不良反應(yīng)損害補(bǔ)償在立法上處于空白，對于想要通過補(bǔ)償制度對藥品不良反應(yīng)受害者進(jìn)行幫助是無法可依的。
3藥品不良反應(yīng)損害采用補(bǔ)償制度的優(yōu)越性
歐洲國家在20世紀(jì)60年生過大規(guī)模的嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)事件，并且都在隨后的幾年內(nèi)制定了相應(yīng)救濟(jì)制度以保障受害者的健康權(quán)，可見采用救濟(jì)模式而非訴訟模式是歐洲發(fā)達(dá)國家的普遍做法，我國臺灣地區(qū)借鑒國外發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)對此也采用了基金模式來保障此類人群的用藥安全，所以筆者認(rèn)為在我國現(xiàn)階段采用補(bǔ)償模式對藥品不良反應(yīng)受害者進(jìn)行救濟(jì)是必須且可行的。
相對于賠償藥品不良反應(yīng)采用補(bǔ)償制度的優(yōu)點(diǎn)在于：
3.1 效率性患者只需要向相關(guān)機(jī)構(gòu)申請，由相關(guān)機(jī)構(gòu)鑒定是否屬性藥品不良反應(yīng)，就可以獲得補(bǔ)償。而賠償需要提起訴訟，調(diào)查取證等一系列繁瑣的司法程序，在求償效率上來說補(bǔ)償?shù)膬?yōu)勢是不言而喻的。對于正在進(jìn)行中的藥品不良反應(yīng)，求償過程的延長會對受害者造成更多的傷害。
3.2 經(jīng)濟(jì)性我們知道訴訟所需要的時(shí)間、精力和金錢是巨大的，對于生活水平普遍低下的中國公民，一方面由于ADR損害，耗費(fèi)著巨大的金錢和精力，一方面還要在漫長的訴訟過程中等待一步一步的走完司法程序，勝訴了可以獲得相應(yīng)的賠償，一旦敗訴，對于患者的打擊可以說是致命的，于情于理都說不過去，如果發(fā)生此類情況，無法體現(xiàn)社會主義公平公正。所以設(shè)立鑒定機(jī)構(gòu)，通過簡單快捷的方式確定藥品不良反應(yīng)，以及確定在補(bǔ)償范圍內(nèi)，由專門機(jī)構(gòu)立即支付現(xiàn)金進(jìn)行補(bǔ)償才是行之有效的補(bǔ)償。同時(shí)也可以節(jié)省司法機(jī)關(guān)的訴訟費(fèi)用。
3.3 合理性根據(jù)對ADR定義和構(gòu)成要件的理解ADR的發(fā)生是無過錯(cuò)方的。各國對于藥品不良反應(yīng)的產(chǎn)生都界定基本上都是藥品缺陷，對于藥品缺陷是人們無法通過自身的努力研究所避免或者是消除的，對于無過錯(cuò)方的損害，通過補(bǔ)償方式一方面能對受害者進(jìn)行切實(shí)可行的保護(hù)，另一方面能體現(xiàn)社會主義國家的公平性。對于運(yùn)用補(bǔ)償來處理我國類似藥品不良反應(yīng)這種無過錯(cuò)事件是合理的。
3.4 補(bǔ)償?shù)睦碚撘罁?jù)對于補(bǔ)償?shù)睦碚撘罁?jù)筆者認(rèn)為可以根據(jù)民法中的公平原則和企業(yè)社會責(zé)任這兩方面作為理論基礎(chǔ)。
3.4.1 公平原則理論19世紀(jì)以后，歐洲經(jīng)濟(jì)的發(fā)展極大地促進(jìn)了社會的進(jìn)步，但高危險(xiǎn)性一直伴隨其左右。這些具有高危險(xiǎn)性的活動(dòng)造成的損害如果按照過錯(cuò)責(zé)任理論，受害人將無法得到賠償，違背了現(xiàn)代社會的公平正義。于是誕生了危險(xiǎn)責(zé)任理論理論，該理論認(rèn)為：任何人由于某種行為獲利時(shí)，必須對此行為所產(chǎn)生的危險(xiǎn)承擔(dān)責(zé)任，而對這種合法行為所造成的損失進(jìn)行補(bǔ)償。有學(xué)者認(rèn)為，由于藥品存在著不為人們所了解的“不合理的危險(xiǎn)”，為了人民的健康權(quán)益不受侵犯，所以對藥品不良反應(yīng)的受害人應(yīng)該進(jìn)行補(bǔ)償。[2]
危險(xiǎn)責(zé)任理論正好可以體現(xiàn)社會公平原則，而對于公平理論應(yīng)該如何體現(xiàn)在藥品不良反應(yīng)中筆者根據(jù)民法中關(guān)于公平原則的相關(guān)概念進(jìn)行以下辨析。
公平的本意是公平、合理。根據(jù)民法通則第132條來界定公平責(zé)任原則，即“公平責(zé)任原則是指加害人和受害人都沒有過錯(cuò)，在損害事實(shí)已經(jīng)發(fā)生的情況下，以公平考慮作為價(jià)值判斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)實(shí)際情況和可能，由雙方當(dāng)事人公平地分擔(dān)損失的歸責(zé)原則”根據(jù)我國實(shí)際情況而言，公平責(zé)任原則有其特殊的法律價(jià)值，它能彌補(bǔ)過錯(cuò)責(zé)任原則和無過錯(cuò)責(zé)任的不足，在一定程度上承擔(dān)起保險(xiǎn)和社會保障的重任。
我國公平責(zé)任原則的適用應(yīng)當(dāng)具備三個(gè)條件：①當(dāng)事人雙方都沒有過錯(cuò)。②有較嚴(yán)重的損害結(jié)果的發(fā)生。③不應(yīng)該由雙方當(dāng)事人分擔(dān)損失，違背民法的公平理念。
我國民法中對于公平責(zé)任的適用列出了5條法定條款，其中第五條: “當(dāng)事人對造成損害均無過錯(cuò)，但一方是在為對方的利益或共同利益進(jìn)行活動(dòng)的過程中受到損害的”只有此條款可以應(yīng)用于藥品不良反應(yīng)。我國最高人法院《關(guān)于貫徹執(zhí)行若干問題的意見》中第157條“當(dāng)事人對造成損害均無過錯(cuò)，但一方是在為對方的利益或者共同的利益受到損害的，可以責(zé)令對方或受益人給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?！贝私忉尀榱搜a(bǔ)償?shù)膶?shí)行提供了法律依據(jù)。但是其只注重?fù)p失的分擔(dān)，而沒有顧及利益方的合法權(quán)益，所以應(yīng)將其與“誰受益誰負(fù)擔(dān)”原則結(jié)合起來應(yīng)用。[3]
我國民法中的公平原則，是以公眾眼中的公平觀念作價(jià)值判斷標(biāo)準(zhǔn)，來調(diào)整民事主體之間的利益關(guān)系、確立其民事權(quán)利義務(wù)乃至民事責(zé)任的一項(xiàng)重要民法原則。根據(jù)解讀民法對公平原則解釋，當(dāng)事人之間應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定各方的權(quán)利和義務(wù)。公平原則強(qiáng)調(diào)在市場經(jīng)濟(jì)中，對任何經(jīng)營者都只能以市場交易規(guī)則為準(zhǔn)則，享受公平合理待遇，既不享受特權(quán)，也不必承擔(dān)任何不公平的義務(wù)，權(quán)利與義務(wù)相一致。而公平原則運(yùn)用在藥品不良反應(yīng)損害補(bǔ)償上的依據(jù)正是公平原則所維護(hù)的當(dāng)事人關(guān)系上的利益均衡。羅馬法關(guān)于“誰獲得利益，誰承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)”的規(guī)則是對于公平原則的典型運(yùn)用。由于公平原則在平衡當(dāng)事人之間的物質(zhì)利益、調(diào)和經(jīng)濟(jì)矛盾方面確實(shí)有其他原則不可替代的功效，從而運(yùn)用它衡量無過錯(cuò)責(zé)任的成立，有著實(shí)際的指導(dǎo)意義。我們運(yùn)用關(guān)公平合理原則來協(xié)調(diào)當(dāng)事人之間的物質(zhì)利益的平衡，運(yùn)用它衡量無過錯(cuò)責(zé)任的成立，民法作為調(diào)整平等主體之間財(cái)產(chǎn)關(guān)系和人身關(guān)系的基本法，它是以當(dāng)事人的地位平等為前提，充分尊重當(dāng)事人的意愿，要求在具體的民事法律關(guān)系中權(quán)利與義務(wù)相等，貫徹誠實(shí)信用原則，按照公平原則來衡量當(dāng)事人之間的物質(zhì)利益使之趨于平衡，在各種情況下使當(dāng)事人之間的關(guān)系符合公平正義的要求。我國民法中處處都體現(xiàn)著公平原則。所以公平原則作為藥品不良反應(yīng)損害補(bǔ)償?shù)姆梢罁?jù)是切實(shí)可行的。
3.4.2 企業(yè)社會責(zé)任理論補(bǔ)償?shù)呢?zé)任主體之一是我國的醫(yī)藥生產(chǎn)銷售企業(yè)，企業(yè)承擔(dān)補(bǔ)償責(zé)任不單單根據(jù)我國民法中的公平原則，還有企業(yè)的社會責(zé)任。目前我國企業(yè)的社會責(zé)任是外界強(qiáng)加給它們的，很少有企業(yè)去主動(dòng)承擔(dān)社會責(zé)任。但是如果當(dāng)你把企業(yè)的社會責(zé)任理念灌輸?shù)狡髽I(yè)自身時(shí)，企業(yè)追求利潤最大化與其盡社會責(zé)任是不矛盾的。作為藥品不良反應(yīng)補(bǔ)償資金來源主體，藥品生產(chǎn)企業(yè)在補(bǔ)償體系中占有重要的地位，因?yàn)槠涫撬幤焚I賣的主要受益者之一。
企業(yè)作為一個(gè)經(jīng)濟(jì)主體，對于利潤和自身利益的最大化的追求無可厚非，但這不能成為企業(yè)的唯一目標(biāo)。在現(xiàn)代社會中，企業(yè)在社會中所扮演的角色已經(jīng)超越其經(jīng)濟(jì)屬性，同時(shí)也扮演著社會主體的角色。在某些情況下，對于社會責(zé)任有承擔(dān)的企業(yè)，不僅可以獲得良好的市場聲譽(yù)，而且可以在市場同類產(chǎn)品競爭中由于其良好的市場聲譽(yù)獲得良好的經(jīng)濟(jì)利益，使企業(yè)可以更好的生長于社會發(fā)展于社會。我國企業(yè)處于我國傳統(tǒng)倫理文化之中，又在高速發(fā)展的經(jīng)濟(jì)狀態(tài)下騰飛，使得我國企業(yè)應(yīng)該義不容辭地參與社會問題的解決，維護(hù)我國優(yōu)良的道德傳統(tǒng)。[4]
4小結(jié)
綜上所述，鑒于ADR的特殊性，和對于ADR受害者保護(hù)的迫切性，建立ADR補(bǔ)償制度是迫在眉睫的。在補(bǔ)償制度的建立過程中運(yùn)用公平原則和企業(yè)社會責(zé)任對制度進(jìn)行規(guī)劃。在建立藥品不良反應(yīng)補(bǔ)償制度的同時(shí)建立ADR鑒定機(jī)構(gòu)和ADR基金會，同時(shí)完善相關(guān)法律法規(guī)，以保障補(bǔ)償制度的正常實(shí)施是我國目前急需解決的問題。
[摘要]目的通過分析全市藥品不良反應(yīng)發(fā)生的分類、特點(diǎn)等，制定更有效的管理措施及防范對策，提升醫(yī)院藥事管理工作。方法選取全市2014年全年出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)的報(bào)告數(shù)7003例。對患者年齡、性別、藥品種類、用藥途徑、不良反應(yīng)分類等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果引起不良反應(yīng)的藥品中，化學(xué)藥品7037例，占89.17%，中成藥765例，占9.69%；引起不良反應(yīng)的化學(xué)藥和生物制品按藥理作用分類排名前三是：抗菌藥物、水/電解質(zhì)/酸堿平衡及營養(yǎng)藥以及麻醉鎮(zhèn)痛用藥。結(jié)論對全市藥品不良反應(yīng)發(fā)生的原因、特點(diǎn)分析，制定相應(yīng)的管理措施，能最大限度降低藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率，降低藥品不良反應(yīng)損害程度，從而促進(jìn)臨床合理用藥，保證患者用藥安全。
[關(guān)鍵詞]藥品不良反應(yīng)；醫(yī)院藥事管理；分析；合理用藥
我院2013年7月通過了JCI國際評審，JCI的核心理念是關(guān)注患者安全，藥品管理及使用是JCI中重要的章節(jié)，如何最大限度降低藥品不良反應(yīng)是藥事管理中一項(xiàng)重要的工作。為此通過深入分析全市2014年度藥品不良反應(yīng)發(fā)生的特點(diǎn)，可以幫助我院制定更有效的管理措施及防范對策，確?；颊哂盟幇踩?、合理、有效。
1資料與方法
1.1一般資料
選擇全市2014年1～12月發(fā)生藥品不良反應(yīng)的例數(shù)為7003例，男3287例，女3716例，男女占比問的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
1.2方法
通過全市發(fā)生藥品不良反應(yīng)發(fā)生的基本情況、藥品信息、藥品不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)等方面深入分析，制定加強(qiáng)我院合理用藥的對策，提升我院藥事管理工作，從而降低藥品不良反應(yīng)發(fā)生率，降低藥品不良反應(yīng)損害程度，保證患者用藥安全。
2結(jié)果
2.1臨床資料分析
1～31歲年齡段最多，共1737例，占總數(shù)的24.80%，其次是31～40歲，共1388例，占總數(shù)的19.82%，排在第三位的是13個(gè)月～10歲年齡段，共999例，占總數(shù)的14.27%。見表1。
2.2引起藥品不良反應(yīng)用藥情況分析
根據(jù)《臨床用藥須知》2010版對中成藥、化學(xué)藥和生物制品進(jìn)行分類，各類藥品導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)占比見表2。
2014年引起不良反應(yīng)的化學(xué)藥和生物制品按藥理作用分類排名前三的是：抗菌藥物、水/電解質(zhì)/酸堿平衡及營養(yǎng)藥以及麻醉鎮(zhèn)痛用藥。具體情況見表3。
2.3用藥途徑分布
非中成藥用藥途徑中，靜脈用藥發(fā)生不良反應(yīng)5247例次，占非中成藥用藥總數(shù)的73.62%；中成藥用藥途徑中，靜脈用藥發(fā)生不良反應(yīng)413例次，占中成藥用藥總數(shù)的53.99%。
2.4患者臨床表現(xiàn)
排名前三的分別是：皮膚及附件損害3291例次，占41.70%；消化系統(tǒng)819例次，占10.37%。全身性損害341例次，占4.32%。
3討論
相關(guān)調(diào)查數(shù)顯示，在全球的死亡人數(shù)中，藥品不良反應(yīng)引起的死亡人數(shù)大約占1/7。用藥安全，不容樂觀。通過對2014年全市藥品不良反應(yīng)特點(diǎn)的詳細(xì)分析（全市藥品統(tǒng)一招標(biāo)，病種分布、用藥情況大多數(shù)醫(yī)院基本類似），給我院在藥事管理中用藥管理及用藥監(jiān)測方面諸多啟示和警示，通過科學(xué)的管理理念，完善藥事管理，將藥品不良反應(yīng)發(fā)生率和傷害程度降至最低，提高患者用藥安全。
3.1抗菌藥物分析
抗感染藥物不良反應(yīng)有4569例，占57.89%，可見抗感染藥物所致藥品不良反應(yīng)在所有藥品不良反應(yīng)中構(gòu)成比遠(yuǎn)高于其他藥物。原因是抗感染藥物在臨床應(yīng)用廣泛，另外存在無指征用藥、預(yù)防用藥、聯(lián)合用藥以及用藥劑量過大，療效過長等不合理用藥現(xiàn)象。
3.2水/電解質(zhì)/酸堿平衡及營養(yǎng)藥分析
抗感染藥物不良反應(yīng)有468例，占6.57%，原因是由于該類藥很多為并用藥品，另外有部分營養(yǎng)藥屬于輔助用藥，臨床輔助用藥目前使用頻率比較高。
3.3麻醉鎮(zhèn)痛用藥分析
麻醉鎮(zhèn)藥在臨床麻醉中應(yīng)用很廣，有術(shù)前用藥，復(fù)合全麻，術(shù)后鎮(zhèn)痛等疼痛治療，靜脈注射是手術(shù)后常用藥鎮(zhèn)痛方式，導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)例數(shù)排名前列的重要原因。
3.4用藥途徑分析
靜脈用藥發(fā)生藥品不良反應(yīng)占絕大數(shù)，非中成藥靜脈用藥占非中成藥總數(shù)的73.62%；中成藥靜脈用藥占中成藥總數(shù)的53.99%。原因是靜脈用藥是臨床常用的用藥途徑，靜脈用藥使藥物直接進(jìn)入血管，有些藥物會對血管壁內(nèi)面產(chǎn)生刺激甚至損傷，或是因?yàn)樗幤芳兌葐栴}，尤其是中成藥，成份復(fù)雜，易導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。同時(shí)溶液的PH值、滲透壓、微粒、內(nèi)毒素、滴注速度以及聯(lián)合用藥等均是引發(fā)藥品不良反應(yīng)的因素。
3.5加強(qiáng)藥事管理對策
基于以上數(shù)據(jù)分析，給予我院藥事管理方面的啟示是必須減少靜脈用藥；加強(qiáng)用藥管理尤其是抗菌藥物、輔助用藥等；加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)。從數(shù)據(jù)上顯示21～50歲的年齡區(qū)間藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率為57.82%，占絕大多數(shù)，所以在用藥時(shí)不僅要關(guān)注兒童及老年患者，對于所有用藥的患者都應(yīng)該給予重視。具體對策如下：
3.5.1探討取消門診靜脈用藥（急診除外），減少靜脈用藥西方國家，輸液是在迫不得已之下才選擇的最后給藥方式，目前國內(nèi)部分醫(yī)院如杭州邵逸夫醫(yī)院、南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院等已取消所有門診靜脈用藥，門診醫(yī)生在信息系統(tǒng)中不能開具靜脈輸液針劑，只有急診科和住院部醫(yī)生才有此權(quán)限。因?yàn)樵陂T診治療的患者病情表癥較輕，病情有疑問或病情較重較急的患者則需住院治療。門診取消輸液，醫(yī)院減少了靜脈用藥，藥品不良反應(yīng)發(fā)生率會明顯降低。
3.5.2探討并實(shí)施“審方前置”工作，加強(qiáng)處方及醫(yī)囑的審核完善PASS系統(tǒng)和HIS系統(tǒng)，更新處方過濾軟件及全面的審方測量要素，通過信息系統(tǒng)自動(dòng)對處方及醫(yī)囑初篩，再經(jīng)藥師審核，審核通過后才可收費(fèi)、調(diào)劑發(fā)藥。有效杜絕不合理用藥。
3.5.3進(jìn)一步加強(qiáng)用藥管理，避免無指征用藥，促進(jìn)臨床用藥做到能口服的就不要使用靜脈注射加強(qiáng)抗菌藥物管理：抗菌藥物全國正面臨著今天不采取行動(dòng)，明日就無藥可醫(yī)的態(tài)勢，形勢嚴(yán)峻，加強(qiáng)抗菌藥物管理是一項(xiàng)長期而又艱巨的工作，我院要進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級管理、合理制定個(gè)人及科室的用藥指標(biāo)，提高送檢率，組織學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員用藥及提高醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物合理用藥水平，還可制作合理用藥小卡片便于醫(yī)生攜帶。通過多方位管理促進(jìn)抗菌藥物合理使用。
加強(qiáng)處方點(diǎn)評，對于藥品不良反應(yīng)發(fā)生率排名前列的抗菌藥物、中成藥注射劑進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評，同時(shí)關(guān)注輔助用藥，麻醉鎮(zhèn)痛的管理用藥。認(rèn)真分析醫(yī)院每月排名前十的藥品結(jié)構(gòu)的合理性，并進(jìn)行科室追蹤分析。通過信息系統(tǒng)對臨床用藥進(jìn)行時(shí)時(shí)監(jiān)控，通過制定各種用藥監(jiān)控指標(biāo)、制度以及采取各種行政干預(yù)等一系列有效的管理措施調(diào)整好用藥結(jié)構(gòu)，促進(jìn)臨床適度用藥。關(guān)注全市藥品不良反應(yīng)信息，特別是嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)，在院內(nèi)網(wǎng)藥事管理專欄進(jìn)行宣教及警示。讓臨床盡量少用或不用發(fā)生過嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)的藥品，慎用不良反應(yīng)發(fā)生率高的藥品。
3.5.4加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)，減少藥品不良反應(yīng)造成的損害藥品不良反應(yīng)，是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)，藥品不良反應(yīng)是不可避免的，但加強(qiáng)患者用藥監(jiān)護(hù)，尤其是所有患者首次用藥的監(jiān)護(hù)，做到藥品不良反應(yīng)早發(fā)現(xiàn)，早處理，將藥品不良反應(yīng)造成的損害降至最低。
3.5.5利用PDCA循環(huán)等質(zhì)量改進(jìn)方法，持續(xù)改進(jìn)對于存在的問題一定要用PDCA循環(huán)等質(zhì)量改進(jìn)的方法解快問題，提高藥事管理水平。PDCA循環(huán)是一個(gè)階梯式上升過程。質(zhì)量沒有頂點(diǎn)，不能停留在一條水平上，不斷解決問題的過程就是質(zhì)量水平逐步上升的過程。世界上最大的空間就是改進(jìn)的空間。
總之，提高用藥安全是2014年中國醫(yī)師協(xié)會提出的患者安全目標(biāo)之一，也是三級醫(yī)院及JCI的要求，我院正處于JCI即將復(fù)審以及創(chuàng)建三級醫(yī)院的階段，加強(qiáng)藥事管理，提高用藥安全是一項(xiàng)至關(guān)重要的工作。通過分析全市藥品不良反應(yīng)數(shù)據(jù)，完善藥事管理是非常有效的舉措，通過借助信息化手段，科學(xué)的質(zhì)量改進(jìn)方法，建立長效的藥事管理機(jī)制，促進(jìn)臨床合理用藥，開展好患者首次用藥后的監(jiān)護(hù)工作，警惕藥品不良反應(yīng)，及時(shí)察覺及處理藥品不良反應(yīng)，將藥品不良反應(yīng)的傷害降至最低，最大限度避免嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，按照WHO與美國健康管理科學(xué)中心提出的5R原則合理用藥即按正確的途徑在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間對適當(dāng)?shù)幕颊甙凑_的劑量使用正確的藥物。最終保障患者的用藥安全。
【摘 要】目的：了解我院藥品不良反應(yīng)（ADR）發(fā)生的規(guī)律及特點(diǎn)，促進(jìn)臨床安全、合理、有效的使用藥物。方法：對我科收集并上報(bào)國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)的182例藥品不良反應(yīng)報(bào)告進(jìn)行整理，按患者年齡、性別、給藥途徑、藥品種類、ADR涉及器官或系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)等進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)與分析。結(jié)果：182例藥品不良反應(yīng)涉及17類共101種藥物，其中以抗感染藥物所占比例最高；男性比例略高于女性；45歲以上患者更易發(fā)生ADR；靜脈滴注所占比例較其他給藥途徑多；臨床表現(xiàn)以皮膚及其附件損害比例最高。結(jié)論：應(yīng)高度重視ADR工作，提高報(bào)告質(zhì)量，合理使用抗菌藥物，注意中藥注射劑的使用。
【關(guān)鍵詞】藥品不良反應(yīng)；報(bào)告；分析
藥品不良反應(yīng)監(jiān)測是及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物不良事件警戒信號的最主要方法，是規(guī)范臨床合理用藥，減少藥品不良事件，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要措施之一。現(xiàn)就我院2013年度發(fā)生的182例ADR進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以探究我院的ADR發(fā)生規(guī)律，為臨床合理、安全的使用藥物提供參考。
1 資料和方法
以我院2013年1月-12月收集整理的182例ADR報(bào)告為研究對象，采用描述性研究方法，分別對患者的基本情況、涉及的藥品種類、給藥途徑、ADR的臨床表現(xiàn)等方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
3討論
3.1 ADR可發(fā)生于任何年齡的人群，但多發(fā)生于45―64歲的中年人，共有83例，占總發(fā)生例數(shù)的45.61%，而65歲以上的老年人31例，占17.03%，居第三位。理論上老年人是多種疾病的高發(fā)人群，合并用藥的品種較多，且老年人各種器官功能減退，藥物的代謝速度減慢，所以老年人的ADR的發(fā)生率應(yīng)高于中年人。而本次調(diào)查，中年人的發(fā)生率高于老人，這是由于接受藥物治療的群體中，中年人的構(gòu)成比高于老年人所致。在182例ADR中，男性比例略高于女性，與國內(nèi)同類報(bào)道[1]有一定差別。
3.2 145例ADR的給藥途徑是靜脈滴注給藥，占79.67%，而口服、肌肉注射、靜脈推注等給藥途徑發(fā)生的ADR所占比例較少。這與我院住院病人主要給藥方式是靜脈滴注有關(guān)，發(fā)生的ADR較易觀察，也與靜脈給藥直接進(jìn)入血液，藥物濃度較高有關(guān)。而口服等其他給藥途徑因?yàn)槎酁殚T診病人使用，其ADR較難發(fā)現(xiàn)、跟蹤，因此其上報(bào)的ADR也較少。
3.3由表1可知，55例ADR是由抗微生物藥引起的（占30.22%），居各類藥物之首，與國內(nèi)同類報(bào)道[2]結(jié)果一致。這與我院抗菌藥物使用范圍較廣，與藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)合較少，多為經(jīng)驗(yàn)用藥，且用藥時(shí)間長，所以發(fā)生的ADR較多有關(guān)。因此，臨床醫(yī)師在選用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，減少或避免聯(lián)合用藥、預(yù)防用藥、用藥時(shí)間長或單次劑量過大。16例ADR由中藥制劑引起（占8.79%），由于中藥注射劑生產(chǎn)工藝復(fù)雜、所含成分多、化學(xué)穩(wěn)定性差，均易導(dǎo)致ADR的發(fā)生。另外，國家藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)[3]顯示某些中藥注射液不良反應(yīng)多發(fā)也與其在臨床上的不合理應(yīng)用有關(guān)，需引起各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重視并加強(qiáng)臨床應(yīng)用監(jiān)測管理。
3.4發(fā)生ADR最多的藥品是低分子右旋糖酐氨基酸注射液，有8例（占4.23%），且部分是危及生命的ADR。這與我院部分醫(yī)師對該藥適應(yīng)癥把握不嚴(yán)，圍手術(shù)期常規(guī)作為擴(kuò)充血容量藥物使用有關(guān)，而該藥的兩種組成成分右旋糖酐40和復(fù)方氨基酸均為大分子物質(zhì)，本身即為完全抗原，易引起變態(tài)反應(yīng)[4]。因此對于該藥的使用應(yīng)引起足夠的重視。我院將ADR前5位的藥品作為2014年的重點(diǎn)監(jiān)測品種，建議醫(yī)護(hù)人員在用藥前應(yīng)詳細(xì)詢問患者的過敏史和用藥史，嚴(yán)格把握用藥適應(yīng)癥，注意特殊人群用藥，權(quán)衡利弊后謹(jǐn)慎使用。并做好重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)ADR，及時(shí)處理和善后。
3.5由表2可知，182例ADR中，皮膚及附件損害91例（占33.96%），其次是胃腸系統(tǒng)損害和全身性損害。臨床表現(xiàn)以皮疹、瘙癢為主，其次是惡心、嘔吐。這與此兩類ADR較易觀察，臨床醫(yī)師易于發(fā)現(xiàn)和上報(bào)有關(guān)。其他系統(tǒng)的ADR相對隱匿，患者疾病癥狀與ADR癥狀存在部分重疊，因而醫(yī)師難以區(qū)別、發(fā)現(xiàn)和及時(shí)上報(bào)，患者不易得到及時(shí)的停藥和對應(yīng)的治療，甚至危及患者的生命。同時(shí)，部分醫(yī)護(hù)人員對ADR上報(bào)認(rèn)識不足，把報(bào)告ADR和醫(yī)療事故混為一談，認(rèn)為上報(bào)ADR是報(bào)家丑、揭短處，導(dǎo)致一部分嚴(yán)重的ADR被瞞報(bào)、漏報(bào)。
3.6我院的ADR的報(bào)表質(zhì)量不高，還存在以下問題：患者相關(guān)情況填寫不完整，ADR過程描述不詳細(xì)，對不良反應(yīng)類型判斷不準(zhǔn)確等。
3.7 ADR的發(fā)生往往涉及到藥品的性質(zhì)、患者的個(gè)體差異、和藥物的使用等多個(gè)方面，所以臨床應(yīng)加強(qiáng)ADR監(jiān)測。同時(shí)，ADR的監(jiān)測工作可以提高醫(yī)院合理用藥水平，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的提高，提高醫(yī)護(hù)人員和藥學(xué)人員的業(yè)務(wù)水平和職業(yè)素質(zhì)，促進(jìn)臨床藥學(xué)的發(fā)展。因此，應(yīng)加強(qiáng)ADR監(jiān)測的宣傳教育，使每個(gè)醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識到ADR上報(bào)的意義，讓及時(shí)發(fā)現(xiàn)、上報(bào)ADR成為每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的自覺行動(dòng)，進(jìn)一步提高ADR的報(bào)告率和報(bào)告質(zhì)量。對已發(fā)生的ADR仔細(xì)分析原因，及時(shí)停藥及找到相應(yīng)的解決辦法，保障我院的用藥安全。
[摘要] 目的 探討藥品不良反應(yīng)（adverse drug reaction，ADR）發(fā)生的特點(diǎn)與規(guī)律，促進(jìn)臨床合理用藥。 方法 回顧性分析2015年1～12月497份ADR報(bào)告的年齡、性別、給藥途徑、藥品種類、累及器官/系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)等資料。結(jié)果 所有的ADR報(bào)告中，涉及11類216種藥品，其中抗菌藥物28.37%（141/497），中藥注射劑12.88%（64/497），靜脈給藥76.26%（379/497）；女性52.92%（263/497），男性 47.08%（234/497）；皮膚及附件損害為常見臨床表現(xiàn)。 結(jié)論 應(yīng)重視臨床合理用藥，加強(qiáng)ADR的監(jiān)測和報(bào)告工作，以減少和避免ADR的發(fā)生，保障患者用藥安全。
[關(guān)鍵詞] 藥品不良反應(yīng)；抗菌藥物；中藥注射劑；合理用藥
[中圖分類號] R95 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）18-0099-03
藥品不良反應(yīng)（adverse drug reaction，ADR）是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)[1]。藥品具有兩重性，用得適當(dāng)，能夠診斷、預(yù)防和治療疾病；用得不當(dāng)，不僅達(dá)不到預(yù)期效果，還會因發(fā)生藥品不良反應(yīng)給人們帶來意想不到的痛苦和危害。隨著社會人口的老齡化，臨床聯(lián)合用藥的種類和數(shù)量也日益增多，數(shù)據(jù)顯示我國每年約19.2萬人死于藥物不良反應(yīng)，約250萬人因?yàn)锳DR而需要住院治療[2]。為了保障患者用藥安全，促進(jìn)臨床合理用藥，現(xiàn)對某醫(yī)院2015年上報(bào)的ADR報(bào)告進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為臨床安全用藥提供參考。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇某院2015年1～12月上報(bào)國家ADR監(jiān)測中心的有效資料。
1.2 方法
用Excel表格進(jìn)行處理，對患者的性別、年齡、給藥途徑、給藥后時(shí)間、藥品種類、ADR累及器官和（或）系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)、發(fā)生ADR的程度等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
2 結(jié)果
2.1 性別與年齡分布
497例報(bào)告中男234例，占47.08%，女263例，占52.92%，年齡1 d～94歲，1d～6歲83例，占16.70%；7～9歲5例，占1.01%；10～18歲18例，占3.62%；19～39歲131例，占26.36%；40～59歲132例，占26.56%；60歲以上128例，占25.75%。
2.2 給藥途徑
口服給藥71例，占14.29%；靜脈給藥379例，占76.26%；外用36例，占7.24%；其他給藥途徑11例，占2.21%。
2.3 發(fā)生ADR例次排前20位的藥品
497例ADR報(bào)告中，涉及11類216藥品，其中抗菌藥物28.37%（141/497），中藥注射劑12.88%（64/497）。排名前20位藥品見表1。
2.4 ADR累及器官/系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)
見表2。
2.5 發(fā)生ADR的程度
497例ADR報(bào)告中，2例嚴(yán)重，其余均為一般報(bào)告。
2.6 ADR與給藥后時(shí)間
497例ADR報(bào)告中，不良反應(yīng)發(fā)生在給藥后30 min內(nèi)214例，占43.06%，余發(fā)生在給藥30 min后。
3討論
3.1 ADR與個(gè)體因素
女性∶男性為1∶0.89，女性占總例數(shù)的比例略高于男性，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[3]，可能是由于藥物在體內(nèi)的分布特點(diǎn)及女性具有月經(jīng)、妊娠生理周期，致使女性對藥物的敏感性高于男性[4]。不良反應(yīng)發(fā)生于任何年齡段，本統(tǒng)計(jì)顯示60歲以上老人及6歲以下兒童不良反應(yīng)發(fā)生率占42.45%，不良反應(yīng)發(fā)生率較高。老年人各器官組織都有不同程度的退行性變化，從而影響了藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄，導(dǎo)致老年人藥物不良反應(yīng)增多。兒童正處于生長發(fā)育階段，機(jī)體尚未發(fā)育成熟，對藥物的反應(yīng)與成人有所不同。有報(bào)道顯示小兒的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為6%～7%，新生兒約為25%[5]。兒童機(jī)體的各項(xiàng)生理功能，包括肝、腎功能以及自身調(diào)節(jié)功能等，均尚未發(fā)育完善，藥物清除率較低、血漿蛋白總量較少、藥物血漿蛋白結(jié)合率較低，對藥物反應(yīng)較敏感[6]，提示臨床醫(yī)護(hù)人員在用藥過程中，要加強(qiáng)對老年人、兒童等特殊人群的監(jiān)護(hù)。
3.2 ADR與給藥途徑
給藥途徑中，以靜脈滴注給藥方式引起的ADR發(fā)生率高達(dá)76.26%，遠(yuǎn)高于其他給藥途徑引起的ADR發(fā)生率，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[7-9]。其原因是：靜脈用藥時(shí)藥物直接進(jìn)入血液循環(huán)，注射液的pH值、滲透壓、微粒、內(nèi)毒素、溶媒選擇、配置液放置時(shí)間、輸液速度、給藥間隔等都可能是引發(fā)ADR的重要因素，所以，靜脈用藥的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他途徑[10]。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)遵循”能口服不肌內(nèi)注射，能肌內(nèi)注射不靜脈滴注”的原則[11，12]，盡量減少靜脈滴注給藥方式的使用。
3.3 ADR與給藥后時(shí)間
497例ADR報(bào)告中，不良反應(yīng)發(fā)生在給藥后30 min內(nèi)214例，其中有101例發(fā)生于給藥后10 min內(nèi)，提示臨床醫(yī)護(hù)人員在臨床用藥過程中，嚴(yán)格按照說明書的給藥濃度和速度給藥，在給藥后30 min內(nèi)尤其是10 min內(nèi)密切觀察患者用藥后的反應(yīng)，注意保持滴速，盡量避免藥品不良反應(yīng)/事件的發(fā)生。
3.4 ADR與藥物因素
497例ADR報(bào)告中，涉及藥品11類216種，由抗菌藥物引起的不良反應(yīng)141例，占總數(shù)的28.37%，主要是頭孢類、氟喹諾酮類、青霉素類藥物，與此類藥物臨床廣泛應(yīng)用有關(guān)，但多為皮膚反應(yīng)；抗菌藥物因應(yīng)用范圍廣、使用頻率高以及無指征用藥、用藥時(shí)間長等不合理用藥現(xiàn)象導(dǎo)致ADR發(fā)生率高。由中藥注射劑引起的不良反應(yīng)64例次，占總數(shù)的12.88%，中藥注射劑則因患者認(rèn)為“毒性比西藥小”容易接受而臨床應(yīng)用多，增加了ADR發(fā)生的概率。發(fā)生ADR例次排前20位的藥品中發(fā)生ADR例次排在第一位的復(fù)方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）發(fā)生ADR 19例次，提示廣大醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)用此藥時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書的規(guī)定使用，認(rèn)真閱讀藥品的適應(yīng)證、禁忌證、用法用量、不良反應(yīng)、藥物相互作用、注意事項(xiàng)等，合理使用該藥品。
3.5 ADR與累及器官/系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)
ADR累及器官/系統(tǒng)中以皮膚及其附件損害最多，與國內(nèi)其他相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的一致[13-15]，可能與其臨床表現(xiàn)易于觀察、感官感受較強(qiáng)烈、易被發(fā)現(xiàn)有關(guān)。其次，消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)用藥局部損害的ADR發(fā)生率也較高，一些罕見的、遲發(fā)性的不良反應(yīng)可能不易察覺而較少。ADR引起的器質(zhì)性病變需引起醫(yī)護(hù)人員注意，需普及患者ADR知識，以減少或避免患者長期用藥可能引發(fā)的不易覺察的ADR。
任何藥品都有可能引起不良反應(yīng)，誘發(fā)因素有非藥物因素和藥物因素。人與人之間存在個(gè)體差異，不同的人對相同藥品的反應(yīng)可能有很大差別。盡管一種藥品從研究開發(fā)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、臨床試驗(yàn)到審批上市等全部程序都十分嚴(yán)格，但藥品不良反應(yīng)仍然難以預(yù)測，作為一名醫(yī)務(wù)工作者，我們在用藥時(shí)一定要嚴(yán)格掌握用藥指征、認(rèn)真閱讀藥品說明書、注意觀察患者用藥情況。同時(shí)加強(qiáng)對患者ADR知識的培訓(xùn)和宣傳，以便早發(fā)現(xiàn)、早處理，將藥品不良反應(yīng)損害降至最低。
總之，臨床應(yīng)加強(qiáng)ADR的監(jiān)測和報(bào)告工作，重視合理用藥，以減少和避免ADR的發(fā)生，保障患者安全用藥。
