時間：2022-05-11 09:51:22
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【關(guān)鍵詞】 藥理學(xué)
近年來，序慣療法已成為人們所關(guān)注的熱點(diǎn)，了解與之相關(guān)的時間生物學(xué)、時間藥理學(xué)對臨床合理用藥具有一定的指導(dǎo)意義。序慣療法是在了解疾病運(yùn)動規(guī)律的基礎(chǔ)上，根據(jù)人體的生物節(jié)律，科學(xué)、合理地安排用藥劑量、時間和順序，使用藥掌握在疾病發(fā)展的最佳時機(jī)有助于提高藥物療效，降低毒副作用。它與時間生物學(xué)、時間藥理學(xué)關(guān)系密切。前者已經(jīng)并正在給醫(yī)學(xué)以重大影響，促使醫(yī)學(xué)改變某些忽視時間因素的傳統(tǒng)理論，后者已為臨床合理用藥提供了新標(biāo)準(zhǔn)和途徑。本文綜述了序慣療法與時間生物學(xué)、時間藥理學(xué)的關(guān)系，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。
1 時間生物學(xué)與序慣療法的關(guān)系
以時間生物學(xué)的觀點(diǎn)和方法來考察藥物的作用時，便可發(fā)現(xiàn)藥物的療效、毒副作用都具有節(jié)律性變化。例如腎上腺皮質(zhì)激素的時間治療法就是臨床試用較早的方法之一，并已取得了公認(rèn)的療效。如果糖皮質(zhì)激素長期每日3次均分給藥，可抑制ACTH的分泌，而導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)萎縮，皮質(zhì)功能低下，而產(chǎn)生一系列不良反應(yīng)。在這一方面經(jīng)眾多學(xué)者大量實(shí)驗(yàn)資料證實(shí)，腎上腺皮質(zhì)激素用藥后對自身激素分泌的抑制作用有明顯的晝夜節(jié)律性，其抑制強(qiáng)度依次是夜間用藥大于午后用藥，午后用藥大于午前用藥。因此，早晨（7～8時）自然峰值時用藥可使不良反應(yīng)減少到最小限度。
不同類型的腫瘤細(xì)胞有絲分裂的節(jié)律一樣，但增殖周期呈明顯的時間特征，因此，選擇適當(dāng)?shù)幕煏r間對腫瘤細(xì)胞殺傷力最強(qiáng)，而對正常細(xì)胞殺傷力最弱對腫瘤化學(xué)治療方案的制定具有一定的臨床意義。動物實(shí)驗(yàn)證明，臨床治療腫瘤使用頻率最多的環(huán)磷酰胺和順鉑的用藥最佳時間不是在目前普遍采用的上午，而是環(huán)磷酰胺在晚上，順鉑在凌晨［1］；阿霉素在中午12時給藥，給藥動物存活期較對照組延長60%～80%［2］；阿糖胞苷采用起伏式給藥法較之階梯式（即在一天中有高、低2種劑量）或均勻式（將1天劑量總量平均分配）給藥法為優(yōu)，不僅能取得較高療效，而且可以使毒性降低［2］。
和腫瘤細(xì)胞增殖周期一樣，細(xì)菌生長繁殖也呈明顯的時間特征，這為抗菌藥物的序慣療法提供了理論基礎(chǔ)，并成為當(dāng)今國內(nèi)外抗菌藥物治療的一大潮流［3］。例如，采用環(huán)丙沙星序慣療法［4］不但可以有效地預(yù)防婦科術(shù)后感染，而且降低了醫(yī)療、護(hù)理、治療的費(fèi)用，減小院內(nèi)感染的發(fā)生率，這對于目前嚴(yán)重的抗菌藥物濫用現(xiàn)象有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。
2 時間藥效學(xué)與序慣療法的關(guān)系
時間藥效學(xué)表明，在相同劑量下，給藥時間不同，機(jī)體對藥物的反應(yīng)性會有差別，藥效也不同。例如，降血脂藥羥甲基戊二酰輔酶A還原酶（HMG-CoA還原酶）抑制劑可抑制肝合成膽固醇的限速酶活性，使血清LDL大量被攝入肝而使血清膽固醇降低。膽固醇的合成受機(jī)體節(jié)律性影響，夜間合成增加，根據(jù)每天1次給藥的早晚雙盲法比較試驗(yàn)表明，晚上給予這類藥降低血清膽固醇的作用強(qiáng)，即從藥理學(xué)角度晚飯服用是合理的。
支氣管哮喘患者多半是黎明前夜間發(fā)作型。由于黎明前（晨4時左右）血中腎上腺素濃度和cAMP濃度低下，血組胺濃度增高，故此時呼吸功能下降。因此使用每天服用藥1次的茶堿緩釋片，并選擇晚飯后給藥方法，可使血藥濃度從夜間到黎明保持在一定的水平。實(shí)踐證明，夜晚8時1次給患者800mg茶堿比每天2次給藥每次370mg茶堿的效果更明顯［2］。近年來，許多學(xué)者針對這一問題也提出了時間給藥方案，由此推動了哮喘病的時間治療法進(jìn)展。
人體血壓呈晝夜波動，因此，應(yīng)避免睡前服用降壓藥和利尿藥，白天給這類藥更為合理。特別是鈣通道阻滯劑硝苯地平，對血壓的晝夜波動影響較強(qiáng)，口服20～60mg，白天每日2次，可有效地降低血壓，并可明顯地控制血壓的晝夜波動，但并不影響心率的晝夜節(jié)律。維拉帕米抑制血壓晝夜波動的作用與硝苯地平相似，但卻能抑制心率的晝夜節(jié)律。
3 時間藥動學(xué)與序慣療法的關(guān)系
機(jī)體節(jié)律性不僅影響藥物的吸收、分布、代謝和排泄等藥動學(xué)特征，而且影響藥物的毒副作用。某些藥物的吸收、生物利用度隨著給藥時間的不同而發(fā)生相應(yīng)的變化。早晨服藥的最高血藥濃度（Cmax）要比晚上服藥的高，而達(dá)Cmax的時間（tmax）與晚上相比有縮短的傾向。這表明這些藥物在消化道吸收速度早晨比晚上快。例如，三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林引起的鎮(zhèn)靜作用和唾液分泌減小等末梢抗膽堿作用，9時給藥時最強(qiáng)。由于阿米替林具有較長的t1/2，因此，推薦每日1次睡前服藥方法，可減少阿米替林鎮(zhèn)靜作用和抗膽堿的毒副作用，而且患者也易接受，比歷來慣用的每日3次的給藥方法合理。有些藥物的分布和排泄也呈晝夜節(jié)律性，從而影響藥物的血藥濃度。
綜上所述，了解和掌握時間生物學(xué)、時間藥理學(xué)的基本規(guī)律和特點(diǎn)，對于擬定給藥方案，指導(dǎo)臨床合理用藥有著重要意義，這樣，既可以迅速發(fā)揮藥效，又可以防止毒副作用的產(chǎn)生。所以，設(shè)計(jì)合理的序慣療法，對臨床有重要的實(shí)用價(jià)值，以適應(yīng)現(xiàn)代藥物治療學(xué)的新進(jìn)展，達(dá)到整體治療效果的優(yōu)化組合。
藥物具有雙重性，既有治療作用，同時也存在一定的不良反應(yīng)。由于知識不足導(dǎo)致諸多的不合理用藥，其危害在于增加藥物的不良反應(yīng)，損害健康，浪費(fèi)金錢，甚至延誤治療，引發(fā)進(jìn)一步的嚴(yán)重后果(1-2)。
1 用藥不對癥
肚子痛用什么藥？是止痛藥、止瀉藥、消炎藥還是胃藥，其實(shí)擅自用哪一種都可能是錯誤的選擇。要知道，腹痛的原因有數(shù)十種，缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的普通百姓，不會判斷自己腹痛的病因，不能做到對癥用藥。同理，有些人僅憑一知半解或“久病成醫(yī)”，或聽別人的用藥“經(jīng)驗(yàn)”，不經(jīng)診斷，未弄清楚病因和藥物的適應(yīng)癥時就隨意用藥。這種不合理用藥發(fā)生率最高，對健康的危害也最大。要知道許多癥狀可能相同或相似，其病因卻不相同，治療方法也更是迥然不同。用藥不對癥，不僅不能治愈疾病，而且還會延誤原有疾病的正常治療，甚至?xí)驗(yàn)樗盟幬锏牟涣挤磻?yīng)而增添藥源性疾病。
2 用藥時機(jī)不對
從大的方面來看，首先應(yīng)在疾病的不同階段運(yùn)用不同的治療手段，以乙肝治療為例，許多人認(rèn)為，一旦感染了肝病毒，就應(yīng)立即用抗病毒藥物來治療。但有研究表明，過早地使用抗病毒藥物治療乙肝，效果并不好(3)。其原因：①體內(nèi)沒有病毒復(fù)制時，使用抗病毒藥是無效的。②體內(nèi)免疫細(xì)胞處于麻痹狀態(tài)時，使用抗病毒藥物治療效果較差。③不考慮病情，過早地使用抗病毒藥物治療，往往可增強(qiáng)乙肝病毒對藥物的耐受性，或使病毒發(fā)生變異。④過早地使用抗病毒藥物，并不能起到防止肝臟發(fā)生纖維化的作用?？梢?，用藥時機(jī)要正確掌握，不能想當(dāng)然，在遵醫(yī)囑或者閱讀藥品說明書的基礎(chǔ)上，若有疑問，應(yīng)主動咨詢醫(yī)師和藥師。
3 隨意增減藥物劑量
有的人治病心切，認(rèn)為藥吃得越多，病好的快，便隨便加大劑量；有的人又經(jīng)常忘服、漏服藥，問其原因，回答是病情有好轉(zhuǎn)，就不把吃藥放在心上了。
所周知，藥物服用的劑量是通過長期臨床試驗(yàn)和可靠的理論依據(jù)制定的，此類隨便用藥行為不僅無法達(dá)到治療效果，往往還會造成不良后果。藥量過大可能引起中毒，尤其對老人和兒童，是十分危險(xiǎn)的；藥量偏小，非但達(dá)不到治療效果，反而貽誤病情，甚至產(chǎn)生耐藥性。因此，使用藥物時，應(yīng)該參照藥品說明書上的規(guī)定，嚴(yán)格掌握用量和療程，這樣才能保證用藥安全有效。
4 不按療程服藥，稍有好轉(zhuǎn)立即停藥或者頻繁換藥
疾病是否痊愈，并不是以患者自覺癥狀的好壞來決定的，當(dāng)您感覺已經(jīng)正常時，身體機(jī)能并未完全恢復(fù)正常，如果是患感染性疾病，致病菌也可能只是暫時潛伏起來，并未被清除?？梢姡趯Υ盟幆煶痰膯栴}上，要相信醫(yī)生，不要被主觀感覺欺騙。以下幾種情況，都是用藥過程中需要杜絕的。①時斷時續(xù)：藥物發(fā)揮療效主要取決于它在血液中恒定的濃度，如不按時服藥，達(dá)不到有效濃度，對控制疾病發(fā)展不利。②療程不足：藥物治療需要一定的時間，如細(xì)菌感染性疾病需要7-14天才可治愈。若用藥兩三天，癥狀有所緩解就停藥，就可能成為慢性感染。糖尿病的治療中，有時癥狀雖然消失了，但如果不查血糖，可能血糖仍高，此時若自行停藥，可能會導(dǎo)致并發(fā)癥。③突然停藥。許多慢性疾病需長期堅(jiān)持用藥控制病情，鞏固療效，如精神病、抑郁癥、糖尿病、高血壓等，停藥應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下逐步進(jìn)行。不要擅自停藥，否則會舊病復(fù)發(fā)，病情加重而危及生命。④隨意換藥。有些藥物顯示療效需要一定的時間，如傷寒病程為4周，用藥總療程不少于2周；抗結(jié)核病藥需0.5-1年，隨意換藥可使治療復(fù)雜化，出現(xiàn)問題難以找出原因及時處理。
5 對治療目標(biāo)有不切實(shí)際的期望或盲目聯(lián)合用藥
得了病，大家總想通過一次治療斷根，認(rèn)為長期服藥就等于自己的病治不好了。這種愿望是人之常情，但也應(yīng)該看到，到目前為至，除了少數(shù)能獲得持久免疫的疾病外，絕大多數(shù)疾病是難以通過某種“神奇的治療”而根治的。因此我們對疾病的康復(fù)要有一個科學(xué)的心理預(yù)期，才能避免不合理用藥。還有部分患者認(rèn)為將數(shù)種藥物聯(lián)合使用，總有一種是合適的，還可以增強(qiáng)療效。實(shí)際上合用的藥物越多，它們之間產(chǎn)生相互作用，引起不良反應(yīng)的可能性越大。所以，聯(lián)合用藥時務(wù)必咨詢醫(yī)師和藥師。
作者：付彩霞，高宗華，宋敏，榮先國
【摘要】 目的探討常用中藥的組合—“對藥”和非“對藥”間的緩沖能力的相似性差異。方法取中藥的水浸取液，用數(shù)字酸度計(jì)測定ph，經(jīng)0.1mol·l-1naoh及0.1mol·l-1hci滴定，然后進(jìn)行“對藥” 和非“對藥”樣品的ph對比分析。結(jié)果7對“對藥” 和非“對藥”及單味中藥中皆有不同程度的緩沖作用。結(jié)論中藥水溶液為緩沖溶液，具有雙向調(diào)節(jié)作用并自成穩(wěn)定系統(tǒng)，為進(jìn)一步研究中草藥的藥理提供新思路。
【關(guān)鍵詞】 中藥; 復(fù)方; 對藥; 緩沖作用
中藥復(fù)方是中醫(yī)藥的精髓和主流，是中成藥和中藥新藥的主要來源[1]，也是中醫(yī)臨床最廣泛的用藥方式。
中藥復(fù)方組方、配伍理論受到歷代醫(yī)家的重視，中藥因其毒副作用小、治療效果好、治療范圍廣深受人們歡迎，特別是近年來因其與西醫(yī)結(jié)合在治療腫瘤等疑難雜癥等方面的獨(dú)特療效而日益受到世人青睞。近年來，國內(nèi)外醫(yī)家日益重視中藥復(fù)方的研究[2，3]，特別是對中藥復(fù)方的藥理、藥效及有效成分方面的研究更為關(guān)注[4，5]，而對中藥復(fù)方中單味藥之間的相互作用研究得較少。中藥復(fù)方化學(xué)成分的研究能更本質(zhì)地闡明復(fù)方作用的物質(zhì)基礎(chǔ)，發(fā)掘出中醫(yī)方劑配伍的科學(xué)內(nèi)涵，以探索復(fù)方制劑過程中化學(xué)成分的變化規(guī)律。復(fù)方是一個有層次和結(jié)構(gòu)的有機(jī)整體，其作用和化學(xué)成分并不是單味中藥的簡單相加，而是各成分的綜合效果[6]。因此，利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)研究中藥組方、配伍的科學(xué)內(nèi)涵，并指導(dǎo)臨床實(shí)踐是中藥研究的重要課題。
“對藥”又稱“兄弟藥”“姊妹藥”，是中醫(yī)傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)證明了的優(yōu)化組合，是“ 中藥配伍中的最小單位，其組成簡單，但具備中藥配伍的基本特點(diǎn)[7，8]。“對藥”配伍后作用機(jī)理是多方面的。本文從電化學(xué)、分析化學(xué)角度揭示中藥組方、配伍的科學(xué)性，對單味中藥及7對“對藥”和非“對藥”的水溶液測定ph，其結(jié)論為進(jìn)一步深入研究中藥理論提供了科學(xué)依據(jù)，對中藥藥對的臨床應(yīng)用研究進(jìn)行了有益探索。
1 材料與方法
1.1 中藥選取選亳州售中藥飲片，經(jīng)副主任中藥師鑒定。配對見表1飲片經(jīng)常溫干燥，分級粉碎2遍，過80目篩，防潮保存。
1.2 樣品制備稱取單味中藥生藥粉10.0 g，“對藥”中每種成分各取10.0 g，用紗布包扎，分別放入250 ml燒杯中，加入150 ml二次蒸餾水，放在電熱套中加熱，沸騰后調(diào)節(jié)溫度使之微沸，60 min后停止加熱，將溶液過濾后分別得中藥單煎液及藥對組合的水煎液 表1 對藥組合與對照組合的藥物組成“對藥”組合[7，8]對照組合蒼術(shù)、白術(shù) 蒼術(shù)、鉤藤砂仁、白豆蔻 砂仁、茜草紫菀、款冬花 紫菀、土茯苓黃芪、甘草黃芪、苦楝皮天門冬、麥冬天門冬、鉤藤羌活、獨(dú)活 羌活、蒲黃半夏、天南星 半夏、蒲黃
1.3 測量方法取30 ml上述中藥水煎液于50 ml燒杯中，室溫下測其ph，然后分別用0.1 mol·l-1naoh溶液、0.1 mol·l-1hcl溶液滴定，每加入0.1 ml酸或堿測定1次ph，共加入3 ml酸或堿。計(jì)算加入一定堿液或酸液后溶液的ph，并計(jì)算溶液緩沖容量β(mol·l-1·ph-1)。
2 結(jié)果
將溶液的ph以及加入1.00 ml 0.1mol·l-1 naoh, 0.1mol·l-1 hcl后溶液的ph及緩沖容量β見表2。表2 單味中藥抗酸、抗堿能力對照藥品名稱蒼術(shù)羌活半夏天門冬砂仁紫菀黃芪蒲黃款冬花
在單味中藥中，所有中藥水溶液偏酸性，除蒲黃、獨(dú)活外，其他單味中藥的抗酸能力都比抗堿能力強(qiáng);加堿后除鉤藤、茜草、土茯苓、麥冬、苦楝皮的ph較大，緩沖容量小，溶液抗堿能力差外，其余樣品的ph較小，緩沖容量大，具有明顯的抗堿能力，其中獨(dú)活抗酸抗堿能力最強(qiáng)。按同法測對藥及非對藥對照組合，溶液的ph及緩沖容量β見表3 表3 7對“對藥”和非“對藥”抗堿能力對照
在7對“對藥”和非“對藥”對照組合中，所有組合的緩沖容量都比單味中藥增大，說明組合后的中藥相互作用，保留或生成新的緩沖對。因此，對藥組合以及對照組合的抗酸堿能力比單味中藥增強(qiáng)。
3 結(jié)論
從實(shí)驗(yàn)結(jié)果可知，無論是單味中藥或是“對藥”以及非對藥對照組合，其水溶液的ph都在3.70～6.00之間，偏酸性;所有樣品皆有不同程度的抗酸抗堿能力，即被測樣品的水溶液具有緩沖作用，自成穩(wěn)定的緩沖體系。該結(jié)論對闡明中藥作用機(jī)理和雙向調(diào)節(jié)作用提供重要理論依據(jù)。
【關(guān)鍵詞】支氣管哮喘 合理用藥
哮喘是由多種炎癥細(xì)胞參與的慢性氣道炎癥性疾病[1]。治療藥物分為解痙平喘類藥物和抗炎治喘類藥。解痙平喘藥物主要包括β2－受體激動劑、抗膽堿藥、茶堿類和炎癥介質(zhì)拮抗劑等；抗炎治喘類藥包括糖皮質(zhì)類固醇激素、炎癥介質(zhì)受體拮抗劑、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑等?，F(xiàn)就幾種常用支氣管哮喘治療藥物的合理使用報(bào)道如下。
1 茶堿
茶堿具有舒張支氣管平滑肌、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等藥理作用。本品與β2－受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用時易于誘發(fā)心律失常，應(yīng)謹(jǐn)慎使用并適當(dāng)減少劑量。茶堿的治療窗窄，且存在較大個體差異，可引起心律失常、血壓下降，甚至死亡，有條件時應(yīng)監(jiān)測茶堿血藥濃度，其有效、安全血藥濃度為6～15mg/l。影響茶堿代謝的因素較多，如發(fā)熱、妊娠、肝臟疾患、充血性心力衰竭及合用甲氰咪胍或喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等藥物，應(yīng)引起重視。多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不良反應(yīng)較輕。茶堿緩（控）釋片口服后晝夜血藥濃度平衡，平喘作用可維持12～14h，尤其適用于夜間哮喘癥狀的控制。由于血藥濃度平穩(wěn)、維持時間長，比普通劑型的茶堿安全、有效，與糖皮質(zhì)激素和抗膽堿能藥物聯(lián)用具有協(xié)同作用。
2 糖皮質(zhì)激素類
可分為吸入型糖皮質(zhì)激素和口服糖皮質(zhì)激素。吸入型糖皮質(zhì)激素局部抗炎作用強(qiáng)。通過吸氣過程給藥，藥物直接作用于呼吸道，所需劑量小，且通過消化道和呼吸道進(jìn)入血液的藥物大部分被肝臟滅活，而使全身不良反應(yīng)較小，吸入型糖皮質(zhì)激素使用1w方可奏效。溶液型和氣霧型制劑可造成患者聲音嘶啞和口咽部真菌感染等癥狀。目前上市的藥物中丙酸氟替卡松和布地奈德的全身不良反應(yīng)較少，因此，吸入型糖皮質(zhì)激素被推薦作為長期治療持續(xù)性哮喘的首選藥物。當(dāng)吸入型糖皮質(zhì)激素?zé)o效時，應(yīng)盡早改用口服劑型?？蛇x用半衰期短的潑尼松、潑尼松龍或甲基潑尼松龍等，采用每天或隔天清晨頓服的給藥方式，以減少外源性激素對腦重體－腎上腺軸的抑制作用。嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時，應(yīng)靜脈給藥，宜選用琥珀酸氫化考的松或甲基潑尼松龍。
3 β2－腎上腺素受體激動劑
β2－受體激動劑擴(kuò)張支氣管的作用較快，同時，還可通過與肺組織細(xì)胞表面的β2－受體作用來抑制氣道肥大細(xì)胞釋放過敏炎性介質(zhì)，有助于預(yù)防哮喘的發(fā)作，從而使β2－受體激動劑成為首選的支氣管擴(kuò)張劑。短效β2－受體激動劑有沙丁胺醇、特布他林、丙卡特羅、非諾特羅、沙美特羅，作用時間持續(xù)12h，適用于慢性哮喘、夜間發(fā)作性哮喘。吸入型糖皮質(zhì)激素和長效β2－受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同的抗炎和平喘作用，可增加患者的依從性，減少較大劑量糖皮質(zhì)激素引起的不良反應(yīng)，尤其適合于中—重度持續(xù)性哮喘患者的長期治療。吸入型β2－受體激動劑應(yīng)按需間歇使用，不宜長期、單一使用，也不宜過量使用，否則可引起肌肉震顫、低血鉀、心動過速等不良反應(yīng)。長期應(yīng)用此類藥物可使氣管平滑肌β2－受體數(shù)目減少，產(chǎn)生耐藥性。
4 抗膽堿能藥物
支氣管哮喘患者多有迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)。研究發(fā)現(xiàn)支氣管上的m受體以m3亞型為主，選擇性m3受體拮抗劑的支氣管擴(kuò)張作用會更強(qiáng)。吸入抗膽堿能藥物如異丙托溴胺，對支氣管平滑肌m3受體有較高的選擇性，可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管，全身副作用小，作用持久，不易耐藥，但作用強(qiáng)度、速度不如β2－受體激動劑，對慢性哮喘的病例可用來防止其癥狀發(fā)作，對過敏性哮喘與非過敏性哮喘的療效較滿意，對運(yùn)動性哮喘的治療不如β2－受體激動劑，宜作為選擇性β2－受體激動劑的輔助用藥。與β2－受體激動劑聯(lián)合交替使用，可使氣道舒張的療效增強(qiáng)而持久，適用于夜間哮喘及痰多的哮喘患者以及有吸煙史的老年哮喘患者。與茶堿聯(lián)合應(yīng)用平喘作用也有所增加。
5 白三烯調(diào)節(jié)劑
白三烯調(diào)節(jié)劑包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶抑制劑。其作用機(jī)制是通過對氣道平滑肌和其他細(xì)胞表面的白三烯受體的拮抗，抑制肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞釋放的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用，產(chǎn)生支氣管舒張和減輕變應(yīng)原、運(yùn)動和二氧化硫誘發(fā)的支氣管痙攣等作用，并有抗炎作用。本品能減輕哮喘癥狀，改善肺功能，減少哮喘的惡化。但作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素，也不能替代糖皮質(zhì)激素。作為聯(lián)合治療中的一種藥物，可減少中至重度哮喘患者吸入糖皮質(zhì)激素的劑量，提高糖皮質(zhì)激素的療效。5-脂氧化酶抑制劑可能引起肝損，應(yīng)引起注意。
【關(guān)鍵詞】 處方;門診;不合理用藥
據(jù)報(bào)道，不合理用藥使全球1/3患者死亡，我國每年死于藥物不良反應(yīng)者近20萬人，臨床不合理用藥在我國占病例數(shù)的12%～32%[1]。為提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療衛(wèi)生安全，本部定期組織醫(yī)藥相關(guān)人員對門診處方進(jìn)行點(diǎn)評，現(xiàn)將不合理用藥現(xiàn)狀進(jìn)行分析如下。
1資料與方法
隨機(jī)抽取2011年1—10月份門診處方5205張，根據(jù)藥品說明書、醫(yī)藥書籍、公開的文獻(xiàn)，對其中的不合理用藥處方進(jìn)行分析。
2結(jié)果
5205張門診處方合格率為97.2%，使用抗菌藥物處方2026張，使用率為38.92%，不合理用藥處方200張，占3.8%，不合理應(yīng)用抗菌藥物處方160張，占不合理用藥處方的80%，用法用量不合理110張，占不合理用藥處方的55%，不合理配伍32張，占不合理用藥處方的16%，不適當(dāng)?shù)暮喜⒂盟?8張，占不合理用藥處方的14%，聯(lián)合用藥產(chǎn)生拮抗作用、毒副作用20張，占不合理用藥處方的10%，選用藥物不當(dāng)10張，占不合理用藥處方的5%。
3不合理用藥分析
3.1不適當(dāng)?shù)暮喜⒂盟?1)阿奇霉素+頭孢菌素類，阿奇霉素屬大環(huán)內(nèi)酯類是速效抑菌劑，使細(xì)菌迅速處于靜止?fàn)顟B(tài)，頭孢菌素類屬β-內(nèi)酰胺類為繁殖期殺菌劑，二者合用使后者難以充分發(fā)揮其繁殖期殺菌作用而出現(xiàn)拮抗[2]。(2)微生態(tài)制劑+抗生素，枯草桿菌、腸球菌二聯(lián)活菌(媽咪愛)，雙歧桿菌三聯(lián)活菌(培菲康)，地衣芽孢桿菌活菌(整腸生)等微生態(tài)制劑對多種抗生素敏感，合用易被滅活[3]，因此兩者應(yīng)間隔2～3h使用為宜。(3)多酶片+復(fù)方氫氧化鋁片，多酶片為多種消化酶的復(fù)合制劑，每片含胃蛋白酶0.04g，淀粉酶、胰酶各0.12g;其中胃蛋白酶消化活力在ph=2時最好，當(dāng)ph>6即被破壞，淀粉酶也在微酸性時分解淀粉的活力最強(qiáng)。處方中復(fù)方氫氧化鋁片系復(fù)方堿性制劑，口服能中和胃酸使胃液ph升高，影響了兩種主要消化酶的活力。二藥不宜同時服用，可在消化酶治療結(jié)束后再服抗酸藥物。
3.2藥物聯(lián)合毒副作用增加(1)阿司匹林+格列本脲：兩藥競爭血漿蛋白結(jié)合部位，使格列本脲血藥濃度升高，易致低血糖。(2)卡托普利+螺內(nèi)酯，卡托普利是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，能減少醛固酮的生成，增高血清鉀。螺內(nèi)酯為利尿藥，作用于腎臟遠(yuǎn)曲小管，受體與醛固酮競爭，抑制鈉泵，使鈉、鉀交換減少，鉀的排泄減少。兩藥合用時血清鉀明顯升高而導(dǎo)致鉀中毒[4]。(3)氯丙嗪+苯海索，較大劑量的氯丙嗪用于精神病治療常可引起錐體外系反應(yīng)(副作用)。苯海索具有中樞抗膽堿作用，可減輕錐體外反應(yīng)，氯丙嗪也具有一定的抗膽堿作用。聯(lián)合應(yīng)用時可顯示較強(qiáng)的外周抗膽堿作用，不利于治療。
3.3藥物配伍產(chǎn)生拮抗作用(1)阿司匹林+吲哚美辛腸溶片，阿司匹林與吲哚美辛腸溶片同屬非甾體抗炎藥，均通過抑制前列腺素合成酶而產(chǎn)生解熱、鎮(zhèn)痛及消炎作用。兩藥合用，阿司匹林通過競爭性拮抗作用抑制吲哚美辛腸溶片的吸收，使血藥濃度明顯降低[5]，所以兩藥不宜聯(lián)用。(2)硝苯地平+葡萄糖酸鈣，硝苯地平屬二氫吡啶類鈣拮抗劑，它通過與鈣通道外側(cè)的二氫吡啶受體結(jié)合而減少通道開放數(shù)，從而鈣內(nèi)流減少而發(fā)揮其藥理作用，與鈣劑合用，屬于藥理作用拮抗的不合理聯(lián)用。(3)阿托品+甲氧氯普胺，阿托品是抗膽堿能藥，甲氧氯普胺是胃動力藥，阿托品能減弱甲氧氯普胺增強(qiáng)胃腸動力的效應(yīng)。也屬于藥理作用拮抗的不合理聯(lián)用。
3.4用法用量不合理(1)β-內(nèi)酰胺抗生素靜脈滴注每日1次，不符合該類藥物的使用原則。首先，該類藥物半衰期(t1/2)很短。其次，該類藥物為時間依賴型抗菌藥物，殺菌效力與維持有效血藥濃度的時間成正比。因此，應(yīng)將每日量分成2～3次給藥，以確保用藥療效。(2)糜蛋白酶做超聲霧化時間過長，超聲霧化后糜蛋白酶效價(jià)下降明顯：5min下降29.1%，10min下降64.1%，15min下降75.24%，20min下降89.31%，因此，糜蛋白酶霧化吸入時間宜控制在5min左右為宜[6]。(3)辛伐他汀、氟伐他汀等他汀類降脂藥物處方用法為每日1次，患者會誤認(rèn)為1天的任何時間服用均可，但他汀類藥物通過抑制膽固醇合成的限速酶羥甲戊二酰輔酶a還原酶發(fā)揮降脂作用，該酶夜間活性高，晚上服用效果好，所以處方中應(yīng)注明晚上服用。
3.5選用藥物不當(dāng)(1)癲癇患者選用左氧氟沙星注射液。左氧氟沙星為氧氟沙星的左旋體，為氟喹諾酮類藥物，因其含有氟離子，脂溶性強(qiáng)，易通過血腦屏障進(jìn)入腦組織，抑制腦內(nèi)抑制性遞質(zhì)γ-氨基丁酸(gaba)與受體部位結(jié)合，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高而誘發(fā)癲癇。因此，有癲癇病史者應(yīng)慎用此類藥物[7]。(2)未成年患者選用喹諾酮類抗生 素，由于該類藥物會引起骨軟化，對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，因此，18歲以下患者應(yīng)避免使用。(3)孕婦選用阿司匹林，阿司匹林可引起過期妊娠、產(chǎn)程延長和產(chǎn)生出血，服用對乙酰氨基酚則無不良影響，故孕婦需用解熱鎮(zhèn)痛藥時可選用對乙酰氨基酚。
4討論
通過分析發(fā)現(xiàn)：(1)抗菌藥物不合理應(yīng)用約占不合理處方數(shù)80%，說明門診不合理用藥主要以抗菌藥物為主。(2)聯(lián)合用藥存在的問題較多，包括不適當(dāng)?shù)暮喜⒂盟帯⒉缓侠淼呐湮榈确矫?。同時，聯(lián)合用藥也增加了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。據(jù)報(bào)道，聯(lián)合使用5種以下藥物時，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.2%，20種以上時，不良反應(yīng)的發(fā)生率為45%[8]。說明門診醫(yī)生應(yīng)盡量減少聯(lián)合用藥的品種及種類。(3)醫(yī)藥人員都要不斷學(xué)習(xí)醫(yī)藥領(lǐng)域的新知識，精通業(yè)務(wù)，掌握相關(guān)的藥物治療作用和不良反應(yīng)及藥物間的相互作用等，慎重、準(zhǔn)確地使用藥物，確保用藥安全、有效。
【摘要】 不合理用藥是一個世界性的課題和難題,據(jù)界衛(wèi)生組織調(diào)查指出,全球的病人有三分之一是死于不合理用藥,而不是疾病本身。合理用藥的概念是安全、有效、適當(dāng)、經(jīng)濟(jì)凡是違背這四個要素的用藥方式都是不合理的用藥。對不合理用藥的現(xiàn)象如不干預(yù),任其蔓延,則會延誤患者的治療,損害患者的健康,威脅患者的生命,浪費(fèi)資源醫(yī)藥,干擾或影響社會安定和和諧。
【關(guān)鍵詞】 不合理用藥現(xiàn)象 對不合理用藥的干預(yù)
不合理用藥是一個世界性的課題和難題,據(jù)界衛(wèi)生組織調(diào)查指出,全球的病人有三分之一是死于不合理用藥,而不是疾病本身。我國醫(yī)院的不合理用藥情況也相當(dāng)嚴(yán)重,不合理用藥占用藥者的12%至32%。按照美國藥物不良反應(yīng)致死占社會人口的1/2200計(jì)算,我國每年藥物不良反應(yīng)致死人數(shù)達(dá)50余萬人[1]。
合理用藥的概念是安全、有效、適當(dāng)、經(jīng)濟(jì)凡是違背這四個要素的用藥方式都是不合理的用藥[2]。
醫(yī)院常見不合理用藥現(xiàn)象有
1.外科圍手術(shù)期抗菌藥物使用欠規(guī)范問題。
表現(xiàn)在不執(zhí)行《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》,沒有指針隨意使用抗菌素作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥如:美羅西林鈉、奈夫西林鈉、夫西地酸鈉、林可霉素、氟羅沙星。
2. 不合理選用溶媒。
2.1 血塞通、丹參注射液選用0.9%氯化鈉注射液稀釋或5%氯化鈉葡萄糖注射液稀釋作溶媒,由于鹽析作用,不溶性微粒增加,使不良反應(yīng)增加。
2.2 呋塞米注射液選用10%葡萄糖注射液稀釋, 呋塞米為堿性的鈉鹽注射,堿性較高,因葡萄糖注射液ph低于4時可與呋塞米產(chǎn)生沉淀。只能用氯化鈉注射液稀釋 [3]。
2.3 10%氯化鉀注射液選用氯化鈉注射液稀釋,靜脈補(bǔ)鉀同時滴注鈉鹽和高濃度葡萄糖注射液會降低鉀的作用,故需迅速糾正低血鉀時應(yīng)以5%葡萄糖注射液稀釋。
3. 存在配伍禁忌藥物合用。
3.1維生素c與維生素k1注射液同瓶靜滴。維生素c具有較強(qiáng)的還原性,與醌類藥維生素k1混合后可以發(fā)生氧化還原反映,維生素k1可被維生素c破壞而失效[4]。
3.2維生素c與慶大霉素同用,可抑制慶大霉素的抗菌活性[5]。
3.3 消旋山?~宕堿片與甲氧氯普胺片同時口服,消旋山?~宕堿屬于胃動力抑制藥,甲氧氯普胺屬于胃動力促進(jìn)藥,二者聯(lián)用呈拮抗作用。
4. 重復(fù)用藥現(xiàn)象。
4.1 胃舒平與顛茄合用,胃舒平是含有顛茄的復(fù)方制劑,合用沒有必要。
4.2 牛黃解毒片與黃連上清丸合用,這兩種都屬于清熱瀉火類藥,均含大黃成分,合用后容易造成腹瀉、惡心。
4.3 強(qiáng)力銀翹片與速效傷風(fēng)膠囊合用,這兩種藥屬于治療傷風(fēng)感冒藥,分別含有撲熱息痛成分,合用后劑量加大,容易引起惡心、嘔吐、出汗、腹瀉、肝臟損害
4.4同一時段內(nèi)聯(lián)用幾種適應(yīng)癥近似的中成藥口服藥、西藥、中成藥注射液,且使用劑量超過說明書規(guī)定要求,存在嚴(yán)重的安全隱患。如:腰椎間盤突出癥用藥,通滯蘇潤江膠囊+血塞通膠囊+右旋酮洛芬氨丁三醇片+七葉皂苷注射液。
5. 用藥不考慮毒付作用對患者的其他疾患的影響。如,腰椎間盤突出癥 ,自訴有胃潰瘍,醫(yī)生用藥“奈普生”口服,導(dǎo)致胃潰瘍加重。如改用“雙氯芬酸鈉腸溶片”,就可以減少對胃部的刺激。
綜上所述,不合理用藥的現(xiàn)象是普遍存在的,怎樣對這種不合理用藥進(jìn)行干預(yù)呢?不合理用藥的干預(yù),又稱合理用藥管理,即通過制定、執(zhí)行藥事法律法規(guī),推行合理用藥指南或規(guī)定,實(shí)施干預(yù)計(jì)劃和措施,批判、抵制和干涉不合理用藥心里和行為,建立合理用藥的秩序和規(guī)范,達(dá)到藥物治療的目的[6]。對不合理用藥進(jìn)行干預(yù)我認(rèn)為醫(yī)院應(yīng)該做好以下的工作:
1. 應(yīng)建立健全藥事管理組織系統(tǒng)并建立完善的工作制度和程序。
1.1 建立藥品品種遴選原則、制度,制定基本用藥目錄,對新申請品種進(jìn)行安全性評估。
1.2 定期開展合理用藥講座、學(xué)習(xí)班、研討會。教育醫(yī)生和藥劑師合理使用藥,加強(qiáng)所有醫(yī)務(wù)人員對常見病的正確診斷和處理的培訓(xùn)。
1.3 建立激勵機(jī)制,獎勵合理用藥科室、醫(yī)務(wù)人員,推廣他們的經(jīng)驗(yàn)。
2.建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式,開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。
2.1 建立由醫(yī)療質(zhì)量管理部門和藥學(xué)部門共同負(fù)責(zé)的處方點(diǎn)評制度并有效開展工作,對不合理用藥處方進(jìn)行討論分析公示。
2.2查閱門診和住院病人用藥情況分析,檢查圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況的監(jiān)測管理等工作。
3. 制定藥品處方集,規(guī)范醫(yī)院用藥。
4. 建立藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度。 對藥品使用總金額和數(shù)量排名前10位進(jìn)行分析,是否超常規(guī),是否合理,定期公示結(jié)果,指導(dǎo)醫(yī)師用藥。
5.加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育 藥品營銷人員為了促銷藥品,給醫(yī)生提供銷藥提成,有的醫(yī)生在金錢面前,忘記了做醫(yī)生的本分和責(zé)任,亂用藥、大劑量用藥,使用高價(jià)藥,為的是能獲得更多的非法藥品提成。因此,醫(yī)院管理者應(yīng)加大醫(yī)德醫(yī)風(fēng)再教育的力度,使醫(yī)務(wù)人員樹立一切為病人,全心全意為病人的服務(wù)理念。在為病人治病的過程中,科學(xué)地、實(shí)事求是地合理使用藥品。
6.與臨床科室加強(qiáng)溝通,促進(jìn)合理用藥。 藥學(xué)科學(xué)的迅速發(fā)展,大量新藥的面市,藥師需要不斷更新知識,將藥學(xué)信息收集、整理,通過藥訊、不良反應(yīng)簡報(bào)等提供臨床人員參考,為提高醫(yī)療水平和促進(jìn)合理用藥提供有力的保證。
不合理用藥的情況是由多種原因造成的,對不合理用藥的現(xiàn)象如不干預(yù),任其蔓延,則會延誤患者的治療,損害患者的健康,威脅患者的生命,浪費(fèi)資源醫(yī)藥,干擾或影響社會安定和和諧,關(guān)注合理用藥,促進(jìn)合理用藥是廣大醫(yī)藥學(xué)工作者的義務(wù)和責(zé)任。藥學(xué)人員應(yīng)積極主動地投身于臨床用藥過程,杜絕和減少藥源性疾病,提高醫(yī)療質(zhì)量,使患者以最低的醫(yī)療費(fèi)用獲得最佳藥療效果,確保合理用藥,安全用藥、放心用藥,提高藥物治療質(zhì)量。
我國衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局于2002年1月21日頒布的“醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定”中明確提出：藥事部門要建立以病人為中心的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，參與臨床疾病診斷、 治療 ，提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。 醫(yī)院 藥學(xué)服務(wù)正從“單純的保障藥品供應(yīng)”向“以病人為中心的臨床藥學(xué)服務(wù)模式”轉(zhuǎn)變。我院臨床藥師利用自己的專業(yè)特長，深入臨床開展臨床藥學(xué)服務(wù)工作，積極探索臨床藥學(xué)工作模式。在與醫(yī)生、護(hù)士、患者的交流過程中可以獲得藥物治療的第一手信息，并對其分析評價(jià)，促進(jìn)醫(yī)院合理用藥水平。本文以具體的臨床實(shí)例闡述臨床藥師在藥學(xué)服務(wù)中發(fā)揮的作用。
1 積極開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作
1.1 病例1： 患者，男，53歲，因頭面部皮膚挫裂傷于2008年5月31日入院，同時診斷有腦震蕩。經(jīng)外傷處理后給予脫水、抗炎等對癥治療。6月1日給予（1）生理鹽水250ml、頭孢米諾鈉1.5g/(2)甘露醇125ml/（3）葡萄糖氯化鈉500ml、小牛血去蛋白注射液25ml/靜滴。
據(jù)病歷記載：患者從6月1-5日一直在沿用上述藥物治療。在6月5日下午2點(diǎn)鐘（第四天），靜滴液體0.5h后患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、體溫38.4℃,無呼吸困難、無頭痛、頭暈、無胸悶憋氣，立即給予吸氧、地塞米松5mg靜推、非那根50mg肌注、生理鹽水500ml、10%氯化鉀10ml、地塞米松10mg靜滴、當(dāng)日下午3點(diǎn)鐘患者病情好轉(zhuǎn)。
分析：
2 積極開展以合理應(yīng)用抗菌藥物為中心的合理用藥工作
臨床藥學(xué)工作的核心任務(wù)就是合理用藥。我們從2007年11月25日—2007年12月25日期間抗菌藥物使用前三位的藥品中抽取了18份住院病歷，最后篩選出了兩份比較典型的不合理應(yīng)用抗菌藥物的病歷，進(jìn)行了分析，并在全院科主任周會上從合理用藥方面提出了藥學(xué)角度的提醒和補(bǔ)充，起到了較好的效果。
2.1 病歷1：患者，男，63歲，2007年11月25日入院，2007年12月12日出院，初步診斷：右側(cè)自發(fā)性氣胸，補(bǔ)充診斷：高血壓病，于2007年11月27日行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)。該患者自11月25日起應(yīng)用頭孢曲松鈉2g,bid,左氧氟沙星0.4g,qd，自11月29日開始用洛美沙星0.4g,qd，至12月11日停藥，其中除左氧于11月28日停藥外，頭孢曲松鈉連續(xù)應(yīng)用17d，洛美沙星連續(xù)應(yīng)用13d。
根據(jù)以上情況分析如下：
（1）此患者體溫一直正常，并無聯(lián)合用藥指征，連續(xù)應(yīng)用左氧、洛美沙星、頭孢曲松納最長達(dá)17d，明顯違反了抗菌素使用原則。
（2）該患者男性63歲，屬老年患者，本身腎功能就屬低下型。以上三種抗菌素均主要經(jīng)腎臟代謝，聯(lián)合應(yīng)用加大其腎毒性，嚴(yán)重時可導(dǎo)致腎損害。
(3) 上述三種抗菌素中頭孢曲松鈉與左氧氟沙星有11項(xiàng)相同的 治療 作用，洛美沙星與左氧氟沙星有32項(xiàng)相同的治療作用，屬重復(fù)用藥。
2.2 病歷2：患者，男，42歲，2007年12月13日入院，2007年12月23日出院。入院診斷：急性化膿性闌尾炎伴周圍膿腫，12月14日大便檢出霉菌++。
自12月13日起使用頭孢曲松鈉2g,bid，洛美沙星0.4g,qd，甲硝唑250ml，bid，一直使用到12月23日，三種抗生素聯(lián)合應(yīng)用達(dá)11d。
根據(jù)以上用藥情況分析如下：
（1）該病人患急性化膿性闌尾炎，有聯(lián)合用藥的指征，但采用三聯(lián)抗菌素，且連續(xù)應(yīng)用11天，特別是甲硝唑連用11天，屬過度治療。
（2） 據(jù)病歷記載，該病人是因在住院前應(yīng)用抗菌素?zé)o效的情況下住院治療的，且在入院第二天就檢出霉菌++，在未做細(xì)菌培養(yǎng)的情況下，盲目采用三種抗菌素聯(lián)合應(yīng)用，違反了抗菌素使用原則。
（3）上述三種抗菌素具有相同的抗菌譜和相同的治療作用，從藥效學(xué)的角度來講，抗菌譜一致的抗菌素以不合用為宜，以免增加毒性反應(yīng)或誘導(dǎo)滅活酶的產(chǎn)生或競爭同一靶位而出現(xiàn)拮抗現(xiàn)象。
（4） 副作用增加。上述三種抗菌藥物同時具有相同的不良反應(yīng)：頭暈、惡心、食欲不振、皮疹、肝功異常、尿素氮升高等，合用會加重其不良反應(yīng)。
醫(yī)院 藥學(xué)工作不僅僅是提供合格的藥品，更重要的是參與臨床用藥，為患者提供最 經(jīng)濟(jì) 、最有效、最安全的用藥方案。臨床藥學(xué)是一門邊緣學(xué)科，它把醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、生物學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)等知識融為一體。所以臨床藥師必須全面提高自身綜合素質(zhì)，不斷更新自己的專業(yè)知識，并在實(shí)踐中積累經(jīng)驗(yàn)，藥學(xué)服務(wù)工作才能更加完善，使臨床合理用藥達(dá)到一個更高的層次。
【摘要】 不合理用藥是一個世界性的課題和難題,據(jù)界衛(wèi)生組織調(diào)查指出,全球的病人有三分之一是死于不合理用藥,而不是疾病本身。合理用藥的概念是安全、有效、適當(dāng)、經(jīng)濟(jì)凡是違背這四個要素的用藥方式都是不合理的用藥。對不合理用藥的現(xiàn)象如不干預(yù),任其蔓延,則會延誤患者的治療,損害患者的健康,威脅患者的生命,浪費(fèi)資源醫(yī)藥,干擾或影響社會安定和和諧。
【關(guān)鍵詞】 不合理用藥現(xiàn)象 對不合理用藥的干預(yù)
不合理用藥是一個世界性的課題和難題,據(jù)界衛(wèi)生組織調(diào)查指出,全球的病人有三分之一是死于不合理用藥,而不是疾病本身。我國醫(yī)院的不合理用藥情況也相當(dāng)嚴(yán)重,不合理用藥占用藥者的12%至32%。按照美國藥物不良反應(yīng)致死占社會人口的1/2200計(jì)算,我國每年藥物不良反應(yīng)致死人數(shù)達(dá)50余萬人[1]。
合理用藥的概念是安全、有效、適當(dāng)、經(jīng)濟(jì)凡是違背這四個要素的用藥方式都是不合理的用藥[2]。
醫(yī)院常見不合理用藥現(xiàn)象有
1.外科圍手術(shù)期抗菌藥物使用欠規(guī)范問題。
表現(xiàn)在不執(zhí)行《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》,沒有指針隨意使用抗菌素作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥如:美羅西林鈉、奈夫西林鈉、夫西地酸鈉、林可霉素、氟羅沙星。
2. 不合理選用溶媒。
2.1 血塞通、丹參注射液選用0.9%氯化鈉注射液稀釋或5%氯化鈉葡萄糖注射液稀釋作溶媒,由于鹽析作用,不溶性微粒增加,使不良反應(yīng)增加。
2.2 呋塞米注射液選用10%葡萄糖注射液稀釋, 呋塞米為堿性的鈉鹽注射,堿性較高,因葡萄糖注射液ph低于4時可與呋塞米產(chǎn)生沉淀。只能用氯化鈉注射液稀釋 [3]。
2.3 10%氯化鉀注射液選用氯化鈉注射液稀釋,靜脈補(bǔ)鉀同時滴注鈉鹽和高濃度葡萄糖注射液會降低鉀的作用,故需迅速糾正低血鉀時應(yīng)以5%葡萄糖注射液稀釋。
3. 存在配伍禁忌藥物合用。
3.1維生素c與維生素k1注射液同瓶靜滴。維生素c具有較強(qiáng)的還原性,與醌類藥維生素k1混合后可以發(fā)生氧化還原反映,維生素k1可被維生素c破壞而失效[4]。
3.2維生素c與慶大霉素同用,可抑制慶大霉素的抗菌活性[5]。
3.3 消旋山?~宕堿片與甲氧氯普胺片同時口服,消旋山?~宕堿屬于胃動力抑制藥,甲氧氯普胺屬于胃動力促進(jìn)藥,二者聯(lián)用呈拮抗作用。
4. 重復(fù)用藥現(xiàn)象。
4.1 胃舒平與顛茄合用,胃舒平是含有顛茄的復(fù)方制劑,合用沒有必要。
4.2 牛黃解毒片與黃連上清丸合用,這兩種都屬于清熱瀉火類藥,均含大黃成分,合用后容易造成腹瀉、惡心。
4.3 強(qiáng)力銀翹片與速效傷風(fēng)膠囊合用,這兩種藥屬于治療傷風(fēng)感冒藥,分別含有撲熱息痛成分,合用后劑量加大,容易引起惡心、嘔吐、出汗、腹瀉、肝臟損害
4.4同一時段內(nèi)聯(lián)用幾種適應(yīng)癥近似的中成藥口服藥、西藥、中成藥注射液,且使用劑量超過說明書規(guī)定要求,存在嚴(yán)重的安全隱患。如:腰椎間盤突出癥用藥,通滯蘇潤江膠囊+血塞通膠囊+右旋酮洛芬氨丁三醇片+七葉皂苷注射液。
5. 用藥不考慮毒付作用對患者的其他疾患的影響。如,腰椎間盤突出癥 ,自訴有胃潰瘍,醫(yī)生用藥“奈普生”口服,導(dǎo)致胃潰瘍加重。如改用“雙氯芬酸鈉腸溶片”,就可以減少對胃部的刺激。
綜上所述,不合理用藥的現(xiàn)象是普遍存在的,怎樣對這種不合理用藥進(jìn)行干預(yù)呢?不合理用藥的干預(yù),又稱合理用藥管理,即通過制定、執(zhí)行藥事法律法規(guī),推行合理用藥指南或規(guī)定,實(shí)施干預(yù)計(jì)劃和措施,批判、抵制和干涉不合理用藥心里和行為,建立合理用藥的秩序和規(guī)范,達(dá)到藥物治療的目的[6]。對不合理用藥進(jìn)行干預(yù)我認(rèn)為醫(yī)院應(yīng)該做好以下的工作:
1. 應(yīng)建立健全藥事管理組織系統(tǒng)并建立完善的工作制度和程序。
1.1 建立藥品品種遴選原則、制度,制定基本用藥目錄,對新申請品種進(jìn)行安全性評估。
1.2 定期開展合理用藥講座、學(xué)習(xí)班、研討會。教育醫(yī)生和藥劑師合理使用藥,加強(qiáng)所有醫(yī)務(wù)人員對常見病的正確診斷和處理的培訓(xùn)。
1.3 建立激勵機(jī)制,獎勵合理用藥科室、醫(yī)務(wù)人員,推廣他們的經(jīng)驗(yàn)。
2.建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式,開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。
2.1 建立由醫(yī)療質(zhì)量管理部門和藥學(xué)部門共同負(fù)責(zé)的處方點(diǎn)評制度并有效開展工作,對不合理用藥處方進(jìn)行討論分析公示。
2.2查閱門診和住院病人用藥情況分析,檢查圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況的監(jiān)測管理等工作。
3. 制定藥品處方集,規(guī)范醫(yī)院用藥。
4. 建立藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度。 對藥品使用總金額和數(shù)量排名前10位進(jìn)行分析,是否超常規(guī),是否合理,定期公示結(jié)果,指導(dǎo)醫(yī)師用藥。
5.加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育 藥品營銷人員為了促銷藥品,給醫(yī)生提供銷藥提成,有的醫(yī)生在金錢面前,忘記了做醫(yī)生的本分和責(zé)任,亂用藥、大劑量用藥,使用高價(jià)藥,為的是能獲得更多的非法藥品提成。因此,醫(yī)院管理者應(yīng)加大醫(yī)德醫(yī)風(fēng)再教育的力度,使醫(yī)務(wù)人員樹立一切為病人,全心全意為病人的服務(wù)理念。在為病人治病的過程中,科學(xué)地、實(shí)事求是地合理使用藥品。
6.與臨床科室加強(qiáng)溝通,促進(jìn)合理用藥。 藥學(xué)科學(xué)的迅速發(fā)展,大量新藥的面市,藥師需要不斷更新知識,將藥學(xué)信息收集、整理,通過藥訊、不良反應(yīng)簡報(bào)等提供臨床人員參考,為提高醫(yī)療水平和促進(jìn)合理用藥提供有力的保證。
不合理用藥的情況是由多種原因造成的,對不合理用藥的現(xiàn)象如不干預(yù),任其蔓延,則會延誤患者的治療,損害患者的健康,威脅患者的生命,浪費(fèi)資源醫(yī)藥,干擾或影響社會安定和和諧,關(guān)注合理用藥,促進(jìn)合理用藥是廣大醫(yī)藥學(xué)工作者的義務(wù)和責(zé)任。藥學(xué)人員應(yīng)積極主動地投身于臨床用藥過程,杜絕和減少藥源性疾病,提高醫(yī)療質(zhì)量,使患者以最低的醫(yī)療費(fèi)用獲得最佳藥療效果,確保合理用藥,安全用藥、放心用藥,提高藥物治療質(zhì)量。
藥物具有雙重性，既有治療作用，同時也存在一定的不良反應(yīng)。由于知識不足導(dǎo)致諸多的不合理用藥，其危害在于增加藥物的不良反應(yīng)，損害健康，浪費(fèi)金錢，甚至延誤治療，引發(fā)進(jìn)一步的嚴(yán)重后果(1-2)。
1 用藥不對癥
肚子痛用什么藥？是止痛藥、止瀉藥、消炎藥還是胃藥，其實(shí)擅自用哪一種都可能是錯誤的選擇。要知道，腹痛的原因有數(shù)十種，缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的普通百姓，不會判斷自己腹痛的病因，不能做到對癥用藥。同理，有些人僅憑一知半解或“久病成醫(yī)”，或聽別人的用藥“經(jīng)驗(yàn)”，不經(jīng)診斷，未弄清楚病因和藥物的適應(yīng)癥時就隨意用藥。這種不合理用藥發(fā)生率最高，對健康的危害也最大。要知道許多癥狀可能相同或相似，其病因卻不相同，治療方法也更是迥然不同。用藥不對癥，不僅不能治愈疾病，而且還會延誤原有疾病的正常治療，甚至?xí)驗(yàn)樗盟幬锏牟涣挤磻?yīng)而增添藥源性疾病。
2 用藥時機(jī)不對
從大的方面來看，首先應(yīng)在疾病的不同階段運(yùn)用不同的治療手段，以乙肝治療為例，許多人認(rèn)為，一旦感染了肝病毒，就應(yīng)立即用抗病毒藥物來治療。但有研究表明，過早地使用抗病毒藥物治療乙肝，效果并不好(3)。其原因：①體內(nèi)沒有病毒復(fù)制時，使用抗病毒藥是無效的。②體內(nèi)免疫細(xì)胞處于麻痹狀態(tài)時，使用抗病毒藥物治療效果較差。③不考慮病情，過早地使用抗病毒藥物治療，往往可增強(qiáng)乙肝病毒對藥物的耐受性，或使病毒發(fā)生變異。④過早地使用抗病毒藥物，并不能起到防止肝臟發(fā)生纖維化的作用?？梢姡盟帟r機(jī)要正確掌握，不能想當(dāng)然，在遵醫(yī)囑或者閱讀藥品說明書的基礎(chǔ)上，若有疑問，應(yīng)主動咨詢醫(yī)師和藥師。
3 隨意增減藥物劑量
有的人治病心切，認(rèn)為藥吃得越多，病好的快，便隨便加大劑量；有的人又經(jīng)常忘服、漏服藥，問其原因，回答是病情有好轉(zhuǎn)，就不把吃藥放在心上了。
眾所周知，藥物服用的劑量是通過長期臨床試驗(yàn)和可靠的理論依據(jù)制定的，此類隨便用藥行為不僅無法達(dá)到治療效果，往往還會造成不良后果。藥量過大可能引起中毒，尤其對老人和兒童，是十分危險(xiǎn)的；藥量偏小，非但達(dá)不到治療效果，反而貽誤病情，甚至產(chǎn)生耐藥性。因此，使用藥物時，應(yīng)該參照藥品說明書上的規(guī)定，嚴(yán)格掌握用量和療程，這樣才能保證用藥安全有效。
4 不按療程服藥，稍有好轉(zhuǎn)立即停藥或者頻繁換藥
疾病是否痊愈，并不是以患者自覺癥狀的好壞來決定的，當(dāng)您感覺已經(jīng)正常時，身體機(jī)能并未完全恢復(fù)正常，如果是患感染性疾病，致病菌也可能只是暫時潛伏起來，并未被清除?？梢?，在對待用藥療程的問題上，要相信醫(yī)生，不要被主觀感覺欺騙。以下幾種情況，都是用藥過程中需要杜絕的。①時斷時續(xù)：藥物發(fā)揮療效主要取決于它在血液中恒定的濃度，如不按時服藥，達(dá)不到有效濃度，對控制疾病發(fā)展不利。②療程不足：藥物治療需要一定的時間，如細(xì)菌感染性疾病需要7-14天才可治愈。若用藥兩三天，癥狀有所緩解就停藥，就可能成為慢性感染。糖尿病的治療中，有時癥狀雖然消失了，但如果不查血糖，可能血糖仍高，此時若自行停藥，可能會導(dǎo)致并發(fā)癥。③突然停藥。許多慢性疾病需長期堅(jiān)持用藥控制病情，鞏固療效，如精神病、抑郁癥、糖尿病、高血壓等，停藥應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下逐步進(jìn)行。不要擅自停藥，否則會舊病復(fù)發(fā)，病情加重而危及生命。④隨意換藥。有些藥物顯示療效需要一定的時間，如傷寒病程為4周，用藥總療程不少于2周；抗結(jié)核病藥需0.5-1年，隨意換藥可使治療復(fù)雜化，出現(xiàn)問題難以找出原因及時處理。
5 對治療目標(biāo)有不切實(shí)際的期望或盲目聯(lián)合用藥
得了病，大家總想通過一次治療斷根，認(rèn)為長期服藥就等于自己的病治不好了。這種愿望是人之常情，但也應(yīng)該看到，到目前為至，除了少數(shù)能獲得持久免疫的疾病外，絕大多數(shù)疾病是難以通過某種“神奇的治療”而根治的。因此我們對疾病的康復(fù)要有一個科學(xué)的心理預(yù)期，才能避免不合理用藥。還有部分患者認(rèn)為將數(shù)種藥物聯(lián)合使用，總有一種是合適的，還可以增強(qiáng)療效。實(shí)際上合用的藥物越多，它們之間產(chǎn)生相互作用，引起不良反應(yīng)的可能性越大。所以，聯(lián)合用藥時務(wù)必咨詢醫(yī)師和藥師。
世界衛(wèi)生組織早在1985年內(nèi)羅畢會議上就指出，合理用藥即“患者所用藥物適合其臨床需要，所用劑量及療程符合患者個體情況，所耗經(jīng)費(fèi)對患者和社會均屬最低廉”[1]。我國是抗生素使用大國，由于抗生素的長期不合理應(yīng)用，臨床上抗生素的不良反應(yīng)發(fā)生率及耐藥性呈逐年上升趨勢。2011年4月7日，我國首屆合理用藥大會召開，提出“抵御耐藥性：今天不采取行動，明天就無藥可用”[2]。因此，促進(jìn)抗生素的合理用藥具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，調(diào)查分析全國各級醫(yī)院的抗生素合理使用情況也成為近年來關(guān)注的一個熱點(diǎn)[3]。為了解上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院門診患者抗生素的使用情況及存在的問題，以指導(dǎo)臨床合理用藥，筆者對本院2011-2012年度門診患者抗生素使用情況進(jìn)行回顧性調(diào)查，并進(jìn)行分析。
1 資料與方法
1.1 資料來源
隨機(jī)選取我院于2011年1月至2012年1月門診處方共計(jì)16 500張（剔除麻醉、精神藥品及中草藥處方）。
1.2 統(tǒng)計(jì)方法
根據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定以及相關(guān)文獻(xiàn)、藥品說明書、《臨床藥理學(xué)》等專業(yè)書籍，對門診處方中抗生素的不合理應(yīng)用情況進(jìn)行審核并歸類分析。
2 結(jié)果分析
2.1 抗生素使用情況
2011-2012年度隨機(jī)抽取的門診處方中，抗生素處方共3 353張，占所查處方總數(shù)的20.32%，詳見表1。
2.2 抗生素不合理用藥問題
經(jīng)統(tǒng)計(jì)，在上述處方中，存在抗生素不合理用藥的處方有135張，占所查抗生素處方總數(shù)的4.02%，不合理應(yīng)用主要涉及到藥物選用不當(dāng)，用藥劑量、療程不當(dāng)?shù)确矫?，詳見?。
3 討論與小結(jié)
通過對我院2011-2012年度門診處方抗生素使用情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)存在多種抗生素不合理應(yīng)用的現(xiàn)象，包括用藥指征不明，用藥劑量不當(dāng)，療程過長等方面。而通過對不合理用藥處方進(jìn)行相應(yīng)的措施干預(yù)，可以有效改善抗生素合理應(yīng)用，降低藥物耐藥性，保證患者安全用藥，避免經(jīng)濟(jì)損失。綜合近年來對抗生素合理應(yīng)用領(lǐng)域的相關(guān)研究[4]，筆者對導(dǎo)致抗生素不合理應(yīng)用的原因及相應(yīng)對策進(jìn)行分析如下。
3.1 抗生素的不合理用藥的主要原因
3.1.1 醫(yī)學(xué)知識方面的原因
隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，專業(yè)分工越來越細(xì)，每個醫(yī)生都有自己專業(yè)領(lǐng)域。抗生素是常用藥，其專業(yè)性不如本專業(yè)那么強(qiáng)，而且科技進(jìn)步，新藥層出不窮，用藥知識不足就會導(dǎo)致誤用或者濫用的發(fā)生。另外，一些醫(yī)生缺乏鉆研精神，不努力提高自己的業(yè)務(wù)水平，未充分掌握并運(yùn)用抗生素的藥理知識指導(dǎo)合理的臨床用藥，盲目診斷開藥以及從經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，大范圍使用抗生素以達(dá)到治療效果，從而造成抗生素藥物不合理使用。
3.1.2 醫(yī)療管理制度上的缺陷
現(xiàn)代藥物治療理念要求醫(yī)師、藥師、護(hù)師共同為患者的藥物治療結(jié)果承擔(dān)責(zé)任，形成醫(yī)師、藥師和護(hù)師之間良性的互相依存、相互合作與干預(yù)制約的關(guān)系鏈，促進(jìn)合理用藥[5]。但是，目前國內(nèi)預(yù)防或治療用藥方案的制定，是醫(yī)師說了算，藥師基本未發(fā)揮作用，不參與臨床用藥。這是由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)對臨床用藥監(jiān)管力度較弱，對醫(yī)師用藥處方行為缺乏強(qiáng)有力的技術(shù)支持和行政干預(yù)措施，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員對合理用藥的意義缺乏全面正確的理解。
3.1.3 經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動
抗生素濫用現(xiàn)象的背后其實(shí)掩藏著一條巨大的利益鏈。有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)把臨床使用藥品收入與醫(yī)務(wù)人員的獎金掛鉤，“醫(yī)藥不分”、“以藥養(yǎng)醫(yī)”，這必然形成多用藥、用貴藥和用藥不當(dāng)現(xiàn)象。此外，由于我國的研究能力、原創(chuàng)能力弱，藥品以仿制藥為主，藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)過多、過濫，多為低水平重復(fù)生產(chǎn)抗生素，導(dǎo)致藥品名稱混亂、說明書不規(guī)范等現(xiàn)象，其后果必然造成抗生素用藥不當(dāng)。每家生產(chǎn)企業(yè)想方設(shè)法推銷自己的藥品，這樣市場銷售就可能存在惡性競爭，促使醫(yī)生不斷增加抗生素藥物的使用量來增加收入水平，導(dǎo)致抗生素不合理使用的情況出現(xiàn)[6]。
3.2 減少臨床不合理使用抗生素的對策
3.2.1 提高醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平
加強(qiáng)教育和培訓(xùn)，提高醫(yī)師的專業(yè)知識、責(zé)任心以及職業(yè)道德修養(yǎng)，使臨床醫(yī)生掌握合理使用抗生素藥物的基本知識，掌握抗生素作用和不良反應(yīng)，提高醫(yī)生的用藥水平。及時追蹤新藥信息，更新知識，采用以不同形式作好新藥用藥知識宣傳，提高醫(yī)生對新藥的認(rèn)識，真正做到與時俱進(jìn)。
3.2.2 深入開展臨床藥學(xué)工作
《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》指出我國要逐步建立臨床藥師制，嚴(yán)格把處方關(guān)，充分發(fā)揮藥師的作用。通過多種形式培養(yǎng)臨床藥師，積極開展臨床藥學(xué)工作。臨床藥師要走向臨床，直接服務(wù)患者，經(jīng)常抽查門、急診的處方，對患者進(jìn)行用藥咨詢，定期核查有無不合理的用藥方案并及時糾正。同時，臨床藥師要積極參與臨床藥物治療方案設(shè)計(jì)，為重點(diǎn)患者建立藥歷，努力實(shí)現(xiàn)個體化給藥。臨床研究同時發(fā)現(xiàn)，加強(qiáng)對抗生素合理用藥監(jiān)控后，抗生素不合理用藥有所改善[7]。
3.2.3 建立嚴(yán)格的藥品監(jiān)管制度
由于醫(yī)藥企業(yè)的社會責(zé)任缺失，造成抗生素不合理使用，對此國家應(yīng)該建立嚴(yán)格的藥品監(jiān)管制度，砍斷醫(yī)院和醫(yī)藥企業(yè)的經(jīng)濟(jì)利益鏈。醫(yī)院要制定廣譜抗生素的應(yīng)用管理制度，從而對全院抗生素的使用進(jìn)行宏觀調(diào)控和管理，可實(shí)行分級處方權(quán)，控制等級高、價(jià)格高的藥品使用，從而控制藥品費(fèi)用的過度增長，促進(jìn)合理用藥，亦可對不合格的處方與績效掛鉤，達(dá)到改進(jìn)處方質(zhì)量目的，確保用藥的安全。與此同時，應(yīng)開展醫(yī)藥人員職業(yè)道德教育，樹立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，不盲目追求療效，謹(jǐn)慎處理抗生素類藥品，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和健康風(fēng)險(xiǎn)。
總之，隨著抗生素研究的不斷發(fā)展，新藥在我院臨床廣泛使用，耐藥菌株增加，對抗生素的合理使用提出了更高的要求。如何利用現(xiàn)有條件，確保醫(yī)院處方管理的規(guī)范化，處理好經(jīng)濟(jì)效益、安全與患者利益之間的關(guān)系，需要繼續(xù)進(jìn)行深入探討。
【關(guān)鍵詞】 傳染病 治療 不合理用藥
目前，在傳染病治療過程中不合理用藥現(xiàn)象時有發(fā)生。筆者查閱住院病志92例，發(fā)現(xiàn)8例存在不合理用藥問題，現(xiàn)簡要討論如下。
1 對抗菌活性的模糊認(rèn)識
頭孢氧哌唑直接用于繼發(fā)性細(xì)菌性肺炎盡管亦能收到較好效果，但在用藥上卻不盡合理。因其屬第二代頭孢菌素，對肺炎球菌、葡萄球菌等抗藥活性低于第一代，不僅常常拖延了治療時間，又因其價(jià)格較昂貴，不符合價(jià)廉、有效、易得的用藥原則。然而，頭孢唑啉用于治療腸傷寒，因其抗菌譜對傷寒桿菌作用較差或基本無效，故亦不適宜。
對于腸傷寒并發(fā)中毒性肝炎的病人有的采用肝必復(fù)治療，但肝必復(fù)是通過增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，協(xié)助機(jī)體清除乙肝病毒的，而傷寒桿菌及其內(nèi)毒素引起的肝損傷，隨其原發(fā)病的痊愈而消失，只需用一般護(hù)肝藥即可。
2 正確實(shí)施聯(lián)合用藥
2.1不合理的聯(lián)合用藥：有的臨床醫(yī)生對于腸傷寒并發(fā)大量腸出血。血壓偏低尚未出現(xiàn)休克的病人采用了下列治療措施：①低分子右旋糖酐500毫升，靜點(diǎn)；②654-220毫克，肌注；③0.85％生理鹽水200毫升、腦垂體后葉素20單位，緩慢靜點(diǎn)。眾所擊知，腦垂體后葉素是通過收縮毛細(xì)血管和小動脈達(dá)到止血作用的，而654-2能解除血管痙攣而擴(kuò)張血管，兩種藥物的不同作用，聯(lián)合使用必然產(chǎn)生拮抗作用，而使止血效果降低甚或消失，當(dāng)屬不合理用藥。
2.2必要的聯(lián)合用藥：氨復(fù)命14s注射液對于低蛋白癥的肝病患者是有效的。但有人將其直接做周圍靜脈點(diǎn)滴，這容易導(dǎo)致血栓性靜脈炎。因?yàn)榘睆?fù)命14s注射液濃度為8.5％，其滲透壓為1100mds m／l，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過周圍靜脈最高耐受滲透壓855～885mds m／l。為此，將氨復(fù)命14s注射液用10％葡萄糖等稀釋后做靜脈點(diǎn)滴，不僅可避免血栓性靜脈炎的發(fā)生，還可提高氨基酸的利用等。
3 細(xì)菌的耐藥性與藥物敏感性
慢性肝炎病人，多并發(fā)有膽道感染，采用氨基芐青霉素，第二代頭孢菌素，四環(huán)素等藥物治療，效果常常不理想，這與細(xì)菌的耐藥性有關(guān)。細(xì)菌性膽道感染，多為大腸桿菌，綠膿桿菌，變形桿菌及克雷白氏菌所致。
據(jù)國內(nèi)報(bào)導(dǎo)，大腸桿菌對氨基芐青霉素的耐藥率達(dá)40～50％以上，對四環(huán)素耐藥高達(dá)80～100％，但對慶大霉素和第三代頭孢霉素相當(dāng)敏感；綠膿桿菌對四環(huán)素、氮芐青霉素及一、二代頭孢菌素基本不敏感，而第三代頭孢菌素對綠膿桿菌卻有較強(qiáng)的抗菌活性。為此，對膽道感染病人最好選擇敏感性強(qiáng)的抗菌藥物，尤其在藥物敏感性試驗(yàn)指導(dǎo)下開展治療工作，其效果方能滿意。
4 藥物的相互作用
病毒性肝炎治療藥物，復(fù)方磺胺甲嗯唑(smz-tmp)可增加拉米夫定血濃度，但通常不需調(diào)整本品劑量。拉米夫定與扎西他濱可相互影響在細(xì)胞內(nèi)的磷酸化，兩者不宜聯(lián)合應(yīng)用。阿德福韋，10mg阿德福韋酯與100mg拉米夫定合用，兩種藥物的藥代動力學(xué)特性都不改變；本藥通過腎小球?yàn)V過和腎小管主動分泌的方式經(jīng)腎臟排泄，與經(jīng)腎小管主動分泌的藥物合用時應(yīng)當(dāng)慎重，因?yàn)閮煞N藥物競爭同一消除途徑，可能會引起阿德福韋或合用藥物的血藥濃度升高。
獲得性免疫缺陷綜合征(aids)治療藥物，疊氮脫氧胸苷與對乙酰氨基酚、阿司匹林、西咪替丁、保泰松、嗎啡、磺胺藥等合用，可降低自身清除率，應(yīng)避免聯(lián)合使用；丙磺舒抑制疊氮脫氧胸苷的葡萄糖酸化，并減少腎排泄，可引起中毒危險(xiǎn)。在用藥期間要定期進(jìn)行血液檢查，葉酸和維生素b12缺乏者更易引起血細(xì)胞變化。遇有發(fā)生頭痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚灰白色、不正常出血、異常疲倦和衰弱的情況，應(yīng)注意骨髓抑制的發(fā)生。奈非雷平具有誘導(dǎo)細(xì)胞色素p450酶的作用，與利福平、口服避孕藥、咪唑安定、蛋白酶抑制劑等藥物有相互作用，同時使用時需嚴(yán)密監(jiān)測。
傳染性非典型肺炎和人禽流感治療藥物，甲潑尼龍與非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥合用可增強(qiáng)其致潰瘍作用；與免疫抑制劑合用，可增加感染的危險(xiǎn)性。紅霉素與林可霉素類有拮抗作用；并可干擾青霉素的殺菌效能，故當(dāng)需要快速殺菌作用如治療腦膜炎時，兩者不宜同時使用。氧氟沙星與茶堿類合用時可導(dǎo)致茶堿中毒癥狀；與環(huán)孢素合用，可使環(huán)孢素的血藥濃度升高，必須監(jiān)測環(huán)孢素血濃度，并調(diào)整劑量。去甲萬古霉素與耳毒性和腎毒性藥物使用可增加毒性損害。干擾素與具有中樞作用的藥物和改變細(xì)胞代謝的藥物合用時相互影響。紅霉素與林可霉素類有拮抗作用，并可干擾青霉素的殺菌效能，故當(dāng)需要快速殺菌作用如治療腦膜炎時，兩者不宜同時使用。加替沙星和莫西沙星的藥物間相互作用與其他喹諾酮類藥物相同。金剛烷胺不宜與中樞興奮劑合用，以免引起不安、失眠等興奮癥狀或心律失常。甲潑尼龍與非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥合用可增強(qiáng)其致潰瘍作用，與免疫抑制劑合用，可增加感染的危險(xiǎn)性。
水痘和帶狀皰疹治療藥物中，鹽酸阿米替林不宜與單胺氧化酶抑制劑合用，應(yīng)在停用10～14天后再用本藥。如與中樞抑制劑、甲狀腺素、吩噻嗪類、抗膽堿藥等藥物合用時有協(xié)同作用，宜適當(dāng)減量。阿糖腺苷與別嘌呤醇合用可增加本品的神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟的毒性。
筆者僅是拋磚引玉，目前在市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境中，除了臨床醫(yī)師專業(yè)水平外，把醫(yī)藥做為商品謀取暴利所引發(fā)的不合理用藥問題更是到處可見，應(yīng)引起各級領(lǐng)導(dǎo)和衛(wèi)生主管部門應(yīng)有的重視。
