時(shí)間：2022-04-10 03:33:00
序論：在您撰寫交通醫(yī)學(xué)論文時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的1篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
尸表檢驗(yàn)尸斑暗紫色，位于尸體腰背部未受壓處，雙眼瞼結(jié)合膜蒼白。后枕部6cm×5cm、額部右側(cè)5cm×2.5cm、右眼外眥部3.5cm×2cm、左顴部1.5cm×1.5cm、鼻梁部1.5cm×0.5cm皮膚擦劃傷，鼻尖及鼻翼左側(cè)見散在皮膚擦傷，上唇粘膜1.8cm×2.5cm淤血。左手背2cm×1cm、0.5cm×0.5cm兩處皮膚擦傷;左膝外側(cè)2cm×2cm、右腘窩6cm×4cm皮下淤血。十指指甲青紫。余未見明顯外傷性改變。
解剖檢驗(yàn)面部皮內(nèi)出血。右側(cè)枕部11cm×10cm類圓形皮下出血，右側(cè)顱骨人字縫分離延伸至枕骨線性骨折。右側(cè)硬膜下血腫，量50mL以上;右側(cè)額葉顳葉挫傷出血。頸部皮下組織及肌肉未見明顯出血，氣管內(nèi)見白色泡沫狀液體，舌骨未見骨折。
雙肺氣腫，肺粘膜表面散在出血點(diǎn);心包完整，心包腔內(nèi)見血性液體;心臟未見損傷出血。腹腔內(nèi)未見積血，腹腔臟器未見明顯外傷性改變，胃內(nèi)容物為糊狀。
雙膝關(guān)節(jié)后側(cè)片狀皮下出血。余無異常。死亡原因根據(jù)死者顱骨骨折，右顳部硬膜下血腫，右側(cè)額葉顳葉挫傷出血;結(jié)合現(xiàn)場大量嘔吐物等分析，死者應(yīng)系重度顱腦損傷死亡。
致傷方式及致傷工具①根據(jù)死者右側(cè)顱骨人字縫分離延長至右側(cè)枕骨線性骨折，腦挫傷較重，符合顱骨整體變形的特點(diǎn)，應(yīng)為遭受前后方向巨大作用力，可能系右枕部著地一次形成。②死者褲子兩腿膝關(guān)節(jié)后側(cè)均出現(xiàn)撕裂，并左側(cè)褲縫撕裂，且尸體兩膝關(guān)節(jié)后側(cè)均有條狀皮下淤血，應(yīng)為5cm寬棍棒類物體形成。③面部損傷為擦劃傷，位于凸起部位，具有一定方向，應(yīng)為粗糙大平面物體形成。損傷時(shí)間根據(jù)現(xiàn)場嘔吐量、分布及消化程度，結(jié)合頭部損傷的臨床學(xué)特點(diǎn)分析，損傷應(yīng)在飯后回工地時(shí)發(fā)生，即11月27日下午6時(shí)30分左右。
綜合以上分析，死者應(yīng)符合雙膝關(guān)節(jié)處被寬約5cm寬物體打擊并牽拉，致身體后仰枕部著地，摔跌造成顱腦損傷，最終導(dǎo)致死亡［3］。經(jīng)調(diào)查證實(shí)，死者在事發(fā)當(dāng)晚吃完飯回工地走在公路人行道上時(shí)，被一輛速度較快的電瓶車(橫行保險(xiǎn)杠4cm)迎面撞擊仰臥摔倒，因自感傷勢不重未加追究，自行走回車上休息，途中和起床小便時(shí)發(fā)生嘔吐，后在駕駛室繼續(xù)嘔吐，最終顱腦損傷逐漸加重昏迷直至死亡。
作者：陳方園 馬克兢 狄寒冰 張杰 常先揚(yáng) 單位：宿州市公安局埇橋分局刑警大隊(duì)
一、對(duì)突發(fā)群死群傷交通事故應(yīng)做好法醫(yī)學(xué)鑒定的預(yù)案工作
在發(fā)生群死群傷交通事故前，應(yīng)做好相應(yīng)的預(yù)案，對(duì)法醫(yī)學(xué)鑒定工作作出安排和布置并定期進(jìn)行演練，這樣方能做到臨事不亂。具體的準(zhǔn)備工作有：其一，對(duì)參與災(zāi)難事件處置的專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行分組并定期開展短期培訓(xùn)。根據(jù)處置任務(wù)的不同，可設(shè)置現(xiàn)場勘查組、尸體檢驗(yàn)組、活體檢驗(yàn)組、個(gè)體識(shí)別組、物資保障組、材料整理組等；通過培訓(xùn)，讓各小組的技術(shù)人員明確自身任務(wù)，工作重點(diǎn)、內(nèi)容及要求和計(jì)劃進(jìn)度等。這樣有利于專業(yè)技術(shù)人員各司其職，并規(guī)范、統(tǒng)一地開展鑒定工作。其二，器材準(zhǔn)備。完備的檢驗(yàn)器材如比例尺、鋼卷尺、記錄器材、照相器材、打印機(jī)等，是做好法醫(yī)檢驗(yàn)工作的必要條件。因此，負(fù)責(zé)器材準(zhǔn)備的同志應(yīng)將必備器材準(zhǔn)備到位并定期檢查，讓其時(shí)刻保持完備、完好。其三，資料準(zhǔn)備。應(yīng)針對(duì)群死群傷交通事故設(shè)計(jì)適用的大型案件檢驗(yàn)記錄表格。
表格應(yīng)盡量設(shè)計(jì)詳細(xì)，包括但不限于人員基本信息、單位、家庭地址、電話號(hào)碼等內(nèi)容，以利于后續(xù)工作的開展。其四，選擇思路清晰有工作經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人員作為專職資料內(nèi)勤，在其他工作小組的緊密配合下，負(fù)責(zé)相關(guān)材料的收取、登記、梳理、報(bào)送等工作，以保證工作的順利開展。
二、群死群傷交通事故法醫(yī)學(xué)鑒定中應(yīng)注意的問題
除做好預(yù)案外，在進(jìn)行群死群傷交通事故法醫(yī)檢驗(yàn)時(shí)，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：
其一，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、明確分工，并根據(jù)事故大小及影響力集結(jié)人員、合理配置。如2013年新疆某市發(fā)生一起特大交通事故，事故造成15人死亡、20人受傷。事故發(fā)生后，某州、某市兩級(jí)公安機(jī)關(guān)迅速啟動(dòng)應(yīng)急處置預(yù)案，從其他兄弟縣市調(diào)來法醫(yī)及痕跡照相技術(shù)人員成立了3個(gè)檢驗(yàn)組，快速高效地完成了檢驗(yàn)工作，為后續(xù)處理奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
其二，在群死群傷交通事故鑒定檢驗(yàn)工作中，應(yīng)盡量避免重復(fù)鑒定，爭取在最短的時(shí)間內(nèi)一次性高效、準(zhǔn)確地完成鑒定工作。
其三，提前做好編號(hào)工作。尸體的編號(hào)必須具有唯一性和可溯源性，且檢材編號(hào)應(yīng)與尸體（塊）編號(hào)一致。其四，指派專人對(duì)群死群傷交通事故中的受傷人員進(jìn)行檢驗(yàn)，必要時(shí)可進(jìn)行傷情鑒定。根據(jù)傷者傷情輕重程度，確定檢驗(yàn)的先后順序：損傷輕微的可先做，并及時(shí)出具鑒定書；損傷較重的特別是涉及功能預(yù)后情況的應(yīng)暫緩出具鑒定書，但要做好損傷登記及拍照固定工作。
作者：李智單位：新疆維吾爾自治區(qū)昌吉市公安局刑警大隊(duì)主檢法醫(yī)師
【摘 要】系統(tǒng)法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)在體表無明顯損傷致人死亡的交通事故中對(duì)其責(zé)任劃分起著至關(guān)重要的作用。此類死者由于體表損傷輕微，內(nèi)臟器官損傷嚴(yán)重，死亡原因必須通過系統(tǒng)的法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)方能確定，并結(jié)合現(xiàn)場勘查、肇事車輛痕跡、碰撞點(diǎn)檢查等相關(guān)資料來綜合判斷碰撞與死亡的關(guān)系并還原事實(shí)經(jīng)過，從而為交通事故責(zé)任認(rèn)定提供科學(xué)的依據(jù)。
【關(guān)鍵詞】交通事故 體表 損傷 死亡 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)
在交通肇事案件中，當(dāng)事人體表無明顯損傷而導(dǎo)致死亡的案例很少見，其死亡原因通過尸表檢驗(yàn)不能確定，但是現(xiàn)行法律規(guī)定當(dāng)事人需在家屬同意的情況下實(shí)施解剖[1-2]。因此，本文主要通過真實(shí)的案例來分析和探討當(dāng)事人尸表檢驗(yàn)無明顯損傷的交通事故，其系統(tǒng)法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)對(duì)責(zé)任劃分的重要性。
1 案例資料
案例：某日17r36分，李某駕駛一輛白色微型面包車，在城中街道由北向南行駛，在行駛到一家水果店前的路段時(shí)，將迎面相向而來的騎自行車的張某（女、11歲）撞倒在地，張某被送至醫(yī)院救治，4個(gè)小時(shí)后因傷勢過重?fù)尵葻o效死亡。交警接到報(bào)案迅速趕往事故現(xiàn)場，在肇事車輛上發(fā)現(xiàn)有剮蹭痕跡；張某所騎的自行車被家人帶回家，但沒發(fā)現(xiàn)與面包車剮蹭的痕跡；通過對(duì)張某所穿衣服進(jìn)行檢查，也沒有發(fā)現(xiàn)有與面包車接觸過的痕跡，這些痕跡可能在搶救途中被破壞。事故發(fā)生后，法醫(yī)對(duì)張某尸表進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)張某右后腰處有條狀的皮膚擦傷，其它部位未見異常。這種狀態(tài)下并不能明確張某的死亡原因與肇事車輛的關(guān)系，張某的家屬不同意進(jìn)行尸體解剖。交警等相關(guān)工作人員多次前往勘驗(yàn)肇事車輛及死者相關(guān)衣物等，然而并沒有找到當(dāng)事人和肇事車輛接觸過的證據(jù)，由于張某的家屬不同意對(duì)死者進(jìn)行尸體解剖，其死者的死亡原因無法確定。相關(guān)辦案人員和法醫(yī)組成研究小組一起討論了這起特殊的交通事故，大家一致認(rèn)為只有對(duì)尸體解剖才能找到事故的真正原因，從而還死者和家屬一個(gè)公道。小組討論結(jié)束后，辦案人員對(duì)家屬進(jìn)行了合理解釋并說明了現(xiàn)在醫(yī)學(xué)的局限性，只有通過尸體解剖才能明確死亡原因及與肇事車輛的關(guān)系，法醫(yī)學(xué)尸體解剖發(fā)現(xiàn)死者的右腎有大面積挫傷、肝臟大面積破裂，這些損傷符合機(jī)動(dòng)車的直接撞擊后形成，結(jié)合案情、肇事車輛相關(guān)痕跡、死亡經(jīng)過等綜合分析認(rèn)為張某的死亡原因?yàn)楦闻K大面積破裂導(dǎo)致急性失血性休克死亡。交警及相關(guān)辦案人員結(jié)合法醫(yī)的尸檢報(bào)告和現(xiàn)場勘查、肇事車輛痕跡、碰撞點(diǎn)檢查等相關(guān)資料來綜合推斷并還原事實(shí)經(jīng)過，認(rèn)為李某駕駛的微型面包車的左前角直接碰觸到張某身體的右后側(cè)，這也解釋了為什么張某的右后腰有條形狀的皮膚擦傷，從而導(dǎo)致肝臟破裂致失血性休克死亡。在這起交通肇事中，并沒有找到和肇事車輛相接觸的直接證據(jù)，辦案人員分析和肇事車輛直接接觸的可能是衣物等柔軟的物質(zhì)和肇事車廂接觸，而衣服上的痕跡可在送死者去醫(yī)院的路上遭到破壞。
2 討論
2.1 交通事故中行人致傷機(jī)制與死亡原因分析
交通損傷屬于鈍性機(jī)械性損傷，其損傷程度與交通工具的部位特征、運(yùn)行速度有關(guān)，具有損傷類型多樣、形態(tài)復(fù)雜、死亡率高等特點(diǎn)。由于車和人均處于運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，機(jī)動(dòng)車造成人體損傷的過程十分復(fù)雜，損傷過程迅速而短暫，分析和研究行人的致傷機(jī)制和死亡原因?qū)ο到y(tǒng)法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)起著至關(guān)重要的作用[1，3]。
2.1.1 行人致傷機(jī)制
（1）機(jī)動(dòng)車在行駛的途中帶有巨大的能量。攜帶能量的公式為：E=1/2mv2（v為機(jī)動(dòng)車行駛的速度，m為機(jī)動(dòng)車的重量），由此可以得出，機(jī)動(dòng)車的總重量越大，行駛的速度就越大，其自身攜帶的能量也就越大。
（2）機(jī)動(dòng)車能量的釋放時(shí)間很短。在機(jī)動(dòng)車和人體發(fā)生碰撞后，短時(shí)間內(nèi)便把其能量傳遞到人體身上。此過程可在物理學(xué)公式中體現(xiàn)：E=f（t2-t1）（f是作用力，t表示時(shí)間），機(jī)動(dòng)車接觸人體的時(shí)間很短，這也就說明作用了非常的大，強(qiáng)大的作用力就會(huì)有相當(dāng)一部分能量被傳到人體的內(nèi)臟部分，對(duì)內(nèi)臟的損傷程度很大，而外表的損傷可能會(huì)很小[2，4]。
2.1.2 死亡原因分析
（1）事故當(dāng)場死亡。交通事故發(fā)生后，當(dāng)事人當(dāng)場死亡，這主要說明交通事故對(duì)人體內(nèi)臟器官帶來巨大的傷害，由于事故發(fā)生的原因不同，死者的死亡原因也會(huì)有所不同，盡管其外表沒有明顯的損傷，但其內(nèi)部器官在事故中受到不同程度的損害，例如肝臟大面積受損、腦干受損等。
（2）搶救無效死亡。一般情況下，這類傷者的重要內(nèi)臟器官受到嚴(yán)重破壞，如肝、脾、肺等內(nèi)臟器官的大面積損壞等等，傷者由于內(nèi)臟的大面積出血產(chǎn)生失血性休克，送至醫(yī)院來不及進(jìn)一步檢查就可能導(dǎo)致?lián)尵葻o效而死亡。
（3）送醫(yī)院后短期內(nèi)死亡。有些當(dāng)事人在被送至醫(yī)院后，經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)生的全力搶救會(huì)暫時(shí)存有生命跡象，這類傷者主要是腦出血、腦疝等，在搶救中可能會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥而死亡。由于這類患者在搶救中會(huì)有相關(guān)的病例記錄，可以找到其死亡原因[5]。
2.2 法醫(yī)學(xué)鑒定與客觀處理交通事故
在此例死者的死因分析中，由于體表無明顯損傷、送醫(yī)院后短時(shí)間內(nèi)死亡，很難通過現(xiàn)有的資料來判斷分析死亡原因；再次由于碰撞導(dǎo)致的能量在短時(shí)間內(nèi)釋放，其損傷有相當(dāng)一部分能量被傳到人體的內(nèi)臟器官，對(duì)內(nèi)臟器官的損傷程度較大；如不進(jìn)行系統(tǒng)法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)，將不能確定死者的死亡原因和碰撞與死亡的關(guān)系，其交通肇事案中責(zé)任的劃分將變得極其困難。現(xiàn)行的法律法規(guī)規(guī)定交通事故死者尸體不能強(qiáng)行解剖，很多家屬并不同意對(duì)死者進(jìn)行系統(tǒng)法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)，這使得案件的處理增加了新的難處。因此，辦案人員要向家屬做出合理的解釋說明，以期爭取到家屬的理解和同意，通過法醫(yī)學(xué)尸體解剖來明確死者的死亡原因，并結(jié)合現(xiàn)場勘查、肇事車輛痕跡、碰撞點(diǎn)檢查等相關(guān)資料來綜合判斷碰撞與死亡的關(guān)系并還原事實(shí)經(jīng)過，從而為交通事故責(zé)任認(rèn)定提供科學(xué)的依據(jù)。
3 結(jié)語
系統(tǒng)法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)在交通事故的處理中起著至關(guān)重要的作用。交警等相關(guān)的辦案人員在處理當(dāng)事人外表無明顯損傷致死亡的這交通事故時(shí)一定不能掉以輕心，不能因?yàn)楫?dāng)事人體表無明顯損傷而得出錯(cuò)誤的死亡原因和碰撞與死亡的錯(cuò)誤關(guān)系。辦案人員遇到此類案件時(shí)可通過監(jiān)控資料、機(jī)動(dòng)車的剮蹭、死者身上擦痕等，并結(jié)合系統(tǒng)法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果來判斷碰撞與死亡的關(guān)系，進(jìn)而還原事故發(fā)生的經(jīng)過，從而為交通事故責(zé)任認(rèn)定提供科學(xué)的依據(jù)。
摘要 ：顱腦損傷是道路交通事故中常見的一種損傷類型，多表現(xiàn)為復(fù)合性損傷，并且腦挫傷是主要的類型，在進(jìn)行鑒定時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行診斷。對(duì)其顱腦損傷的并發(fā)癥、特點(diǎn)以及傷殘程度等進(jìn)行分析，旨在為下一步交通事故致顱腦損傷的鑒定提供理論依據(jù)
關(guān)鍵詞 ：道路交通事故 顱腦損傷 法醫(yī)鑒定
隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，被稱為“世界第一大公害”的道路交通事故也不斷增多，對(duì)于法醫(yī)工作者來說，顱腦損傷人員的損傷及傷殘?jiān)u定工作是臨床法醫(yī)學(xué)鑒定的重要組成部分?，F(xiàn)結(jié)合筆者所收集的道路交通事故致顱腦損傷的相關(guān)案例進(jìn)行探討，對(duì)其顱腦損傷的并發(fā)癥、特點(diǎn)以及傷殘程度等進(jìn)行分析，旨在為下一步交通事故致顱腦損傷的鑒定提供理論依據(jù)。有關(guān)情況總結(jié)如下。
一、基本資料
隨機(jī)選取我旗2010年1月至2014年10月道路交通事故致顱腦損傷的案例中選取63例，其中女性28例，男性35例，案例中最大年齡66歲，最小年齡5歲；對(duì)本次所選取的案例對(duì)象年齡、性別、損傷部位等進(jìn)行統(tǒng)一整理，同時(shí)對(duì)傷后是否伴隨有并發(fā)癥、并發(fā)癥類型以及傷殘程度等進(jìn)行統(tǒng)一整理。
二、結(jié)果
在本次所選取的63例交通事故致顱腦損傷傷患中，其中32例因此致殘，其致殘率達(dá)到了50.8%（表1）；對(duì)患者殘疾程度進(jìn)行評(píng)級(jí)，患者表現(xiàn)為Ⅰ-Ⅹ級(jí)不等，其中17例患者傷殘程度達(dá)到了Ⅹ級(jí)，占總傷殘數(shù)的53.1%（表2）；此外，對(duì)顱腦損傷患者并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，其中腦積水、失語、癲癇、植物人狀態(tài)、偏癱等壞死最主要的并發(fā)癥，其中以腦積水最多（表3）。本次研究中嚴(yán)重并發(fā)癥之間比例差距不大，這可能與本次研究的案例選取較少有直接關(guān)系。
三、討論
1.道路交通事故顱腦損傷的特點(diǎn) 根據(jù)本次研究所選取的顱腦損傷案例來看，傷患主要表現(xiàn)以下兩大特點(diǎn)：（1）嚴(yán)重的腦挫傷，并且多同時(shí)合并有軟化灶。腦挫傷是道路交通事故中顱腦外傷中非常多見的類型，其較常表現(xiàn)為多部分、大范圍等特點(diǎn)，其中額葉以及顳葉是最為多見?？赡苁怯捎谠摬课坏氖軅麢C(jī)率較高有直接聯(lián)系。由于腦挫傷往往出血量較大、面積也非常大，加之常合并有血腫，并且在血腫壞死液化、挫傷液化之后，其即可形成軟化灶。在本次研究選取的案例中，共出現(xiàn)了37例傷患出現(xiàn)腦挫傷同時(shí)合并有軟化灶，占案例傷患的58.7%。經(jīng)CT檢查之后，軟化灶在受傷之后5d即可觀察到，其到了5～6周之后就表現(xiàn)得非常明顯。其中類圓形低密度灶或者圓形低密度灶是最主要的表現(xiàn)，而軟化灶所形成的部位不同，其可能導(dǎo)致的繼發(fā)并發(fā)癥也有所不同，例如：偏癱、癲癇等。（2）復(fù)合性損傷多見，在本次研究中，所指出的復(fù)合性損傷主要是2種或以上的顱腦損傷，但并不包含頭皮損傷，例如：顱骨骨折同時(shí)合并蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦挫傷以及硬腦膜外血腫等，或者傷患在出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，伴隨有腦挫傷。在本次研究中選取的63例案例中，28例傷患表現(xiàn)為復(fù)合性損傷。出現(xiàn)這種情況，可能與道路交通事故所造成的多種致傷機(jī)制和形式等有直接關(guān)聯(lián)。由于在出現(xiàn)車禍的情況下，人在與車輛進(jìn)行接觸之后，其出現(xiàn)變量因素非常多，其中包括了運(yùn)動(dòng)方向、外力傳導(dǎo)速度以及身體位置等，一次車禍中非常可能發(fā)生人與障礙物、人與車輛、人與地面的多次碰撞，加之其他受力機(jī)制的共同作用，使得頭部從不同角度以及不同位置受到損傷，故其所引起的顱腦損傷往往非常復(fù)雜，特別是針對(duì)顱骨骨折同時(shí)合并腦挫傷最為多見。其次，在腦挫傷同時(shí)合并蛛網(wǎng)膜下腔出血或者硬腦膜外血腫。由于復(fù)合性損傷的傷情往往較重，這可能會(huì)導(dǎo)致各種并發(fā)癥，這就可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)預(yù)后不良的情況，進(jìn)而導(dǎo)致傷殘率非常非常高，本次研究中復(fù)合性傷殘率達(dá)到了43.8%。
2.道路交通事故顱腦損傷后并發(fā)癥及其鑒定 交通事故所導(dǎo)致的腦外傷，通常會(huì)表現(xiàn)為較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中癲癇、腦積水、植物人狀態(tài)等均屬于非常嚴(yán)重的并發(fā)癥。在本次研究所選取的63例道路交通事故造成的顱腦外傷，其中共有5例表現(xiàn)出不同的嚴(yán)重并發(fā)癥，而在導(dǎo)致患者出現(xiàn)并發(fā)癥的均與器質(zhì)性損害后有關(guān)，其中嚴(yán)重顱骨骨折以及腦挫裂傷等最為多見。在道路交通事故中，顱腦外傷常見并發(fā)癥的鑒定主要為：（1）外傷性癲癇，在出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)受損之后，機(jī)體軟化灶、挫傷或者膠質(zhì)瘢痕，誘導(dǎo)局部會(huì)出現(xiàn)異常放電情況，而顱腦任何部位的實(shí)質(zhì)性損傷都可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)癲癇，其中顳葉內(nèi)側(cè)面所導(dǎo)致的損傷率尤其高。在本次選取的案例中，1例確診為外傷性癲癇，而導(dǎo)致其出現(xiàn)的主要因素就是顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷以及顱骨凹陷性骨折。（2）外傷性腦積水，通常情況下其屬于蛛網(wǎng)膜下腔阻塞性腦積水。外傷性腦積水的出現(xiàn)時(shí)間是判斷腦積水與外傷之間關(guān)系的重點(diǎn)。通常急性型在傷后2周時(shí)間內(nèi)即可出現(xiàn)，最快可能在傷后1～3天即可表現(xiàn)出現(xiàn)。而慢性則在傷后2周之后出現(xiàn)，通常在傷后3～6周之后才出現(xiàn)，或者在6～12個(gè)月之后才有所發(fā)現(xiàn)，1年以上的情況也非常多見。在本次研究中，2例出現(xiàn)外傷性腦積水案例中，均同時(shí)有蛛網(wǎng)膜下腔出血史，并在傷后3～6周出現(xiàn)，由此可知，外傷性腦積水與蛛網(wǎng)膜下腔出血有直接聯(lián)系。
170年仁濟(jì)醫(yī)院
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院建于1844年，是上海開埠后第一所西醫(yī)醫(yī)院。170年來，他見證了中國西醫(yī)的發(fā)展歷程，展示了東西方醫(yī)學(xué)與文化的交融，演繹著仁術(shù)濟(jì)世的動(dòng)人篇章。仁濟(jì)的170年，是一部引領(lǐng)和實(shí)踐西醫(yī)東漸的歷史宏篇，也是一部展示新中國，尤其是改革開放后中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的巨著。每個(gè)時(shí)期的仁濟(jì)都伴隨著時(shí)展的烙印，展現(xiàn)仁濟(jì)人團(tuán)結(jié)、奮進(jìn)、求實(shí)、創(chuàng)新的精神風(fēng)貌。
目前，仁濟(jì)醫(yī)院目前由東、西、南、北四個(gè)院區(qū)和上海市腫瘤研究所組成，是一個(gè)學(xué)科門類齊全，集醫(yī)療、教學(xué)、科研于一體的綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院。東院位于浦東陸家嘴金融貿(mào)易區(qū)內(nèi)，于1999年10月建成投入使用；西院位于黃浦區(qū)中央商務(wù)區(qū)內(nèi)，毗鄰?fù)鉃?；南院位于閔行區(qū)浦江鎮(zhèn)，緊鄰世博家園，于2012年12月建成投入使用；北院位于浦東新區(qū)巨野路靈山路，于2013年7月全面啟用；腫瘤所位于徐匯區(qū)斜土路，由癌基因與相關(guān)基因國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、腫瘤流行病學(xué)研究室、十三個(gè)相關(guān)研究課題組、輔助部門公共服務(wù)平臺(tái)與《腫瘤》雜志編輯部組成，于2010年10月正式與仁濟(jì)醫(yī)院“院所合一”。 近年來，醫(yī)院還積極探索集團(tuán)化管理，委托管理嘉定區(qū)中心醫(yī)院、同仁醫(yī)院。醫(yī)院還于2003年起，與社會(huì)合作成立上海仁濟(jì)醫(yī)療管理有限公司，通過市場化運(yùn)作，把優(yōu)秀的醫(yī)院管理模式及品牌在長三角地區(qū)加以推廣。
東院：引領(lǐng)全院的“醫(yī)、教、研、管理”基地
仁濟(jì)東院為醫(yī)院的最大院區(qū)，將建設(shè)成學(xué)科齊全、技術(shù)領(lǐng)先、設(shè)施精良、環(huán)境優(yōu)美的大型綜合性醫(yī)院，成為引領(lǐng)全院的醫(yī)療、教學(xué)、科研和管理的基地。
仁濟(jì)東院于1999年落戶浦東，作為當(dāng)時(shí)浦東新區(qū)唯一家三級(jí)甲等醫(yī)院，為浦東地區(qū)居民和周邊百姓獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)資源提供了切實(shí)保障。隨著浦東開發(fā)開放速度加快，浦東地區(qū)人口導(dǎo)入量逐年增加，來院就診人數(shù)快速攀升。2013年，醫(yī)院日均病人流量超過8000人次，年門急診量從57萬人次遞增到247萬人次。目前，東院共設(shè)有42個(gè)臨床醫(yī)技科室，擁有40間手術(shù)室。其中，一體化手術(shù)室3間，2013年手術(shù)量達(dá)5.24萬例。
為滿足浦東地區(qū)日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求，仁濟(jì)東院外科大樓于2005年建成并投入使用；2008年，干部保健綜合樓建成并投入使用；2012年12月，新門急診醫(yī)技綜合樓落成并投入使用，服務(wù)環(huán)境與診療設(shè)施均得到很大改善，以便為更多病人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，緩解群眾看病就醫(yī)難。
西院：“百年仁濟(jì)”發(fā)源地
仁濟(jì)西院是仁濟(jì)醫(yī)院的發(fā)源地。在“十二五”期間，西院將完成院區(qū)改造，還原“百年仁濟(jì)”風(fēng)貌，建設(shè)成為綜合醫(yī)療規(guī)模小，特色學(xué)科規(guī)模大的“大專科、小綜合”三級(jí)甲等醫(yī)院。
目前，西院設(shè)有39個(gè)臨床科室，開放床位共460張，年門診量達(dá)79萬人次，年手術(shù)量1.1萬例。在堅(jiān)持強(qiáng)化老牌優(yōu)勢?？频耐瑫r(shí)，仁濟(jì)西院不斷探索多科協(xié)作與資源整合，努力發(fā)展新興學(xué)科和亞專業(yè)，如消化科、風(fēng)濕病科、婦科腫瘤科、頭頸外科、產(chǎn)科、功能神經(jīng)科等。2011年2月，仁濟(jì)西院正式啟動(dòng)綜合改建工程，住院樓于2013年7月改建完成并順利啟用，門診樓預(yù)計(jì)2014年底完工。
南院：試點(diǎn)“醫(yī)藥分開”，推行藥品“零差率”
作為上海市政府“5+3+1”重點(diǎn)項(xiàng)目，仁濟(jì)醫(yī)院南院（下稱“仁濟(jì)南院”）于2012年12月12日全面開業(yè)，力爭建設(shè)成為學(xué)科齊、人員精、設(shè)備好的中等規(guī)模、體現(xiàn)仁濟(jì)特色的區(qū)域性三級(jí)甲等醫(yī)院和上海西南地區(qū)的醫(yī)療中心，為當(dāng)?shù)丶爸苓吘用裉峁﹥?yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療服務(wù)。
仁濟(jì)醫(yī)院所有重點(diǎn)科室全部落戶南院，開設(shè)臨床科室27個(gè)、醫(yī)技科室9個(gè)，全面開放門診、急診、病房和重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）。醫(yī)院配置64排CT、3.0T磁共振、DSA等大型設(shè)備，同時(shí)配備可容納20座的大型高壓氧艙，設(shè)備配置水平達(dá)到三級(jí)綜合性醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。
為確保仁濟(jì)南院在臨床醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量上與仁濟(jì)醫(yī)院保持同質(zhì)化運(yùn)行。在科室組織架構(gòu)上，由仁濟(jì)醫(yī)院科主任兼任仁濟(jì)南院科主任，南院固定工作人員中有三分之一為母體醫(yī)院臨床醫(yī)技科室業(yè)務(wù)骨干。
作為醫(yī)改試點(diǎn)單位，仁濟(jì)南院在“醫(yī)藥分開”方面率先嘗試藥品供應(yīng)鏈服務(wù)延伸新模式，完成醫(yī)院藥學(xué)部門職能從“保障供應(yīng)型”向“藥學(xué)服務(wù)型”的轉(zhuǎn)變，推行藥品“零差率”，減少患者支出。醫(yī)院始終遵循公益性，從開院伊始，便與浦江鎮(zhèn)鎮(zhèn)政府共同創(chuàng)立“仁濟(jì)關(guān)愛日”活動(dòng)，目前已累計(jì)開展免費(fèi)咨詢、專題講座、健康義診等活動(dòng)38次。醫(yī)院秉承“以人為本”的工作理念，通過一站式住院服務(wù)模式、優(yōu)質(zhì)護(hù)理舉措、數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)、掌上醫(yī)患APP平臺(tái)等一系列管理創(chuàng)新舉措，有效提高醫(yī)療服務(wù)及運(yùn)營效率。
北院：“小而精”的生殖醫(yī)學(xué)診療?？漆t(yī)院
仁濟(jì)北院以生殖醫(yī)學(xué)?？圃\療與科研為主體，依托上海市生殖與優(yōu)生技術(shù)中心、上海市輔助生殖與優(yōu)生實(shí)驗(yàn)室及上海市唯一的人類精子庫，為患者提供規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的優(yōu)生優(yōu)育和輔助生殖醫(yī)療服務(wù)。目前，北院設(shè)有門診、住院、手術(shù)室、精子庫、遺傳咨詢室、醫(yī)學(xué)影像室、輔助生殖實(shí)驗(yàn)室等，并按不同患者需求設(shè)立特需服務(wù)和專門的病房。
仁濟(jì)醫(yī)院是上海市最早開展輔助生殖技術(shù)臨床及科研工作的醫(yī)療單位。1987年率先在上海地區(qū)開展人工授精技術(shù)服務(wù)；2004年成為上海市唯一一家被衛(wèi)生部批準(zhǔn)，可同時(shí)進(jìn)行第一代、第二代試管嬰兒和供精人工受精等輔助生殖技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；2009年?duì)款^成立上海交通大學(xué)不孕不育專病診治中心；2010年獲準(zhǔn)建設(shè)上海市生殖與優(yōu)生優(yōu)育技術(shù)中心；2012年成為上海市輔助生殖與優(yōu)生重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；2014年起獲批開展第三代試管嬰兒（PGD）技術(shù)，并成為上海市輔助生殖技術(shù)培訓(xùn)基地和倫理培訓(xùn)中心。
目前，仁濟(jì)北院現(xiàn)已建立了一支臨床、實(shí)驗(yàn)室和科研三位一體的高水平專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)，不孕不育年門診量達(dá)15萬人次，已實(shí)施“試管嬰兒”和“人工授精”兩萬多例，幫助一萬余對(duì)夫婦獲得健康寶寶，輔助生殖技術(shù)達(dá)國內(nèi)先進(jìn)水平。同時(shí)，仁濟(jì)北院還擁有上海市唯一的人類精子庫。該精子庫是上海交通大學(xué)Med-X-仁濟(jì)醫(yī)院臨床干細(xì)胞研究中心臨床基地、上海市分子男科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室臨床基地，設(shè)有人類精子庫實(shí)驗(yàn)室、上海男性健康俱樂部、上海男科學(xué)研究所精子發(fā)育與遺傳實(shí)驗(yàn)室等。截至2014年5月，精子庫已成功招募近萬名捐獻(xiàn)者；通過供精人工技術(shù)和體外受精技術(shù)，已使3360個(gè)不孕家庭獲得天倫之樂；已為1500余名男性提供精子冷凍保存服務(wù)。
上海市腫瘤研究所
上海市腫瘤研究所成立于1958年。2010年10月29日，腫瘤所與仁濟(jì)醫(yī)院“院所合一”。上海市腫瘤研究所的主要研究方向?yàn)殚_展惡性腫瘤的流行病學(xué)與病因?qū)W研究、腫瘤發(fā)病機(jī)制及基因診斷和基因治療等生物高科技研究，探索腫瘤防治的新途徑。
2005年8月，，影視演員傅彪因肝癌晚期并發(fā)癥，經(jīng)搶救無效在北京去世，令無數(shù)影迷落淚;
2008年，著名香港藝人肥肥（沈殿霞）因膽管癌晚期并發(fā)腎功能衰竭及肺部感染病逝，享年61歲;
2011年，蘋果公司創(chuàng)始人喬布斯在與胰腺癌進(jìn)行艱苦斗爭后，最終離世，讓無數(shù)“果粉”扼腕不已;
…….
肝臟、膽道和胰腺的惡性腫瘤真的這么可怕嗎？一旦得了肝臟、膽道和胰腺的惡性腫瘤就真的沒法治嗎？隨著外科診療技術(shù)的不斷提高，手術(shù)技術(shù)的逐漸成熟，越來越多以前無法手術(shù)的肝臟、膽道和胰腺惡性腫瘤獲得了手術(shù)機(jī)會(huì)，在改善生活質(zhì)量的同時(shí)，獲得了較長的生存期。
2013年，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院膽胰外科正式成立，作為國家臨床重點(diǎn)學(xué)科、上海市膽道疾病會(huì)診中心，仁濟(jì)醫(yī)院膽胰外科在肝臟、膽道、胰腺惡性腫瘤的根治和膽總管囊腫、后腹膜腫瘤等肝膽胰良、惡性疾病的治療和手術(shù)方面形成特色，在肝膽胰惡性腫瘤的根治性切除率及預(yù)后方面處于國內(nèi)先進(jìn)水平，為更多的肝膽胰惡性腫瘤患者帶來了重生的希望。
團(tuán)隊(duì)特色：
最早：國內(nèi)最早成立膽胰學(xué)科及上海膽道疾病會(huì)診中心。
最新：十二指腸乳頭局部切除治療膽胰腸結(jié)合部腫瘤、腔鏡下膽總管囊腫切除、胰體尾良性腫瘤切除，以及三鏡聯(lián)合治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石。
合作：作為上海市膽道疾病會(huì)診中心，定期開展多學(xué)科疑難病例討論，科學(xué)與規(guī)范治療肝膽胰惡性腫瘤。
領(lǐng)先：開展各種肝膽胰超大型手術(shù)和復(fù)雜手術(shù)，包括肝右三葉切除、聯(lián)合半肝切除的肝門膽管癌標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)、膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)、腹腔鏡脾臟切除術(shù)等，手術(shù)切除率與手術(shù)效果處于國內(nèi)領(lǐng)先地位。對(duì)于中晚期膽胰腫瘤有較高的根治性切除率，生存期超過此類疾病平均生存期。
專家特色
王堅(jiān) 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院膽胰外科主任，教授，博士生導(dǎo)師。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)青年委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)膽道外科學(xué)組委員，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)膽道外科委員會(huì)常委，上海醫(yī)學(xué)會(huì)普外科委員，上海醫(yī)學(xué)會(huì)膽道外科學(xué)組副組長，上海醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤分會(huì)肝膽胰腫瘤委員會(huì)膽道腫瘤學(xué)組組長，上海市膽道疾病會(huì)診中心副主任。擅長肝膽胰腫瘤、膽道損傷、膽胰腸結(jié)合部疾病、膽總管囊腫、復(fù)雜膽道術(shù)后再手術(shù)等疾病的診治，以及各類膽道微創(chuàng)手術(shù)、各類腹壁疝、切口疝的微創(chuàng)修補(bǔ)術(shù)。
專家門診：周二上午（東院）
特需門診：周二下午（東院）
孫勇偉 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院膽胰外科主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導(dǎo)師。中華醫(yī)學(xué)會(huì)脾臟外科學(xué)組委員，中華醫(yī)師學(xué)會(huì)腫瘤外科學(xué)組委員，上海醫(yī)學(xué)會(huì)普外科胰腺外科學(xué)組委員，上海市普外科青年學(xué)組副組長。從事肝膽胰外科臨床工作與基礎(chǔ)研究20余年。擅長胰腺良惡性疾病、肝膽良惡性疾病、膽胰腸結(jié)合部疾病、膽道微創(chuàng)、腹膜后腫瘤等疾病的診治。
專家門診：周四上午（東院）
孫建華 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院肝膽胰外科主任醫(yī)師，教授。擅長各類膽道腹腔鏡手術(shù)和肝膽胰腫瘤的診斷和治療。
專家門診：周一下午（西院）
特需門診：周五下午（西院）
駱明德 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院膽胰外科主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師。擅長肝膽胰外科疑難疾病的診斷與治療。熟練掌握精準(zhǔn)肝切除和無血肝切除技術(shù)，尤其是對(duì)高難度的肝門區(qū)肝癌的手術(shù)切除具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。
專家門診：周四下午（西院）
問：我爸爸今年68歲，前幾天因?yàn)樾”惆l(fā)黃，皮膚瘙癢去醫(yī)院檢查，結(jié)果被診斷為肝門膽管癌，且已經(jīng)是Ⅳ型，醫(yī)生說已經(jīng)無法手術(shù)。請(qǐng)問，真的不能夠手術(shù)嗎？
王堅(jiān)：肝門膽管癌是膽道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，因其具有發(fā)生部位特殊、呈浸潤性生長及與肝門部血管關(guān)系密切等特點(diǎn)，給手術(shù)切除造成極大的困難。長期以來，肝門膽管癌都被認(rèn)為是無法手術(shù)根治性切除的癌腫。近20年來，隨著影像學(xué)和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，肝門膽管癌的診斷和治療取得了重大進(jìn)步，手術(shù)切除率逐步提高，生存率得到明顯改善。我院通過開展肝門膽管癌手術(shù)可切除性與安全性評(píng)估的臨床課題研究，通過精準(zhǔn)的手術(shù)操作，運(yùn)用超聲乳化吸引刀（cusa刀）切肝門，在大大減少術(shù)中出血的情況下，顯著提高手術(shù)切除率，使原本無法手術(shù)切除的Ⅳ型肝門膽管癌患者也得到了根治，加之術(shù)后精心管理，挽救了一大批晚期肝門膽管癌患者的生命。建議你爸爸來我院接受肝門膽管癌手術(shù)治療，以提高生存率。
問：我媽媽今年56歲，因上腹不適來醫(yī)院檢查，CT檢查結(jié)果是膽囊癌并已侵犯肝臟。請(qǐng)問，我媽媽這種情況，還能手術(shù)嗎？
王堅(jiān)：膽囊癌是指原發(fā)于膽囊的惡性腫瘤，具有惡性程度高、易早期轉(zhuǎn)移、難于早期發(fā)現(xiàn)、對(duì)化療藥物不敏感等特點(diǎn)，預(yù)后較差。膽囊癌的癥狀一般出現(xiàn)在晚期，如腹痛、黃疸、消瘦等，多數(shù)患者因有長期的膽囊結(jié)石病史，即使出現(xiàn)癥狀也誤以為是膽囊結(jié)石而不予以重視，通常自行服藥治療，最終延誤診斷。目前，對(duì)于已經(jīng)確診的膽囊癌，手術(shù)是唯一根治的治療手段。臨床上多根據(jù)不同的膽囊癌分期選擇不同的手術(shù)方式，包括單純膽囊切除術(shù)、膽囊癌根治術(shù)、膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)等。你媽媽的膽囊癌已侵犯肝臟，屬于中晚期膽囊癌。中晚期膽囊癌的診治是我院膽胰外科的一大特色，在國內(nèi)眾多醫(yī)院中處于先進(jìn)地位。通過聯(lián)合肝臟切除、擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃等膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)，曾經(jīng)挽救了一大批中晚期膽囊癌患者的生命。你媽媽也可接受膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)。
問：我爸爸73歲，因腹脹、明顯消瘦伴腰背部疼痛去醫(yī)院就診，磁共振提示胰腺體尾部占位病變，腫瘤已侵犯包繞腹腔干動(dòng)脈。請(qǐng)問，胰腺體尾癌還能手術(shù)嗎？
孫勇偉：胰腺體尾癌是惡性程度最高、預(yù)后最差的腫瘤之一，手術(shù)切除是患者可能獲得長期生存的唯一機(jī)會(huì)。該病早期常無癥狀，多以短期內(nèi)明顯消瘦和背部疼痛為主要臨床表現(xiàn)。該病發(fā)展迅速，多數(shù)患者確診時(shí)已處于晚期，獲得根治切除的可能性小于20%，其總體5年生存率低于5%。以往，常因患者確診時(shí)腫瘤已侵犯腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜上靜脈等主要血管及周圍臟器而無法根治。目前，我院利用精準(zhǔn)外科的理念，通過術(shù)前制定周密的手術(shù)規(guī)劃，為患者實(shí)施左上腹聯(lián)合臟器切除、腹腔干切除及后腹膜淋巴結(jié)清掃，取得了滿意的療效。你爸爸的胰腺體尾癌也可以在我院通過精準(zhǔn)的外科手術(shù)，得到根治性切除。
問：我媽媽75歲，2周前出現(xiàn)皮膚發(fā)黃，她以為自己得了肝炎，結(jié)果到醫(yī)院檢查，竟然是胰頭癌。請(qǐng)問，胰頭癌還能救治嗎？
孫建華：胰腺癌早期發(fā)現(xiàn)困難，故5年生存率近20年來一直徘徊在5%左右，整體診治水平不高。我院膽胰外科成立以來，以“提高根治性切除率、延長患者生命、改善生活質(zhì)量”為目標(biāo)，大力開展胰腺癌根治性手術(shù)和各種胰腺良性腫瘤的腹腔鏡切除手術(shù)，包括擴(kuò)大的胰十二指腸根治性切除術(shù)、胰頭局部切除術(shù)，腹腔鏡下胰腺腫瘤切除術(shù)等。近2年內(nèi)，我院還為多名其他醫(yī)院手術(shù)探查未能切除腫瘤的患者行根治性手術(shù)，對(duì)于一些全身情況差，高齡而無法一期行確定性手術(shù)的患者，經(jīng)多學(xué)科討論，我院制定個(gè)體化治療方案。目前，我院胰腺腫瘤，特別是胰頭癌的手術(shù)切除率已明顯高于全國平均水平，胰腺腫瘤患者生存期和生活質(zhì)量均處于全國先進(jìn)水平。你媽媽屬高齡老人，醫(yī)院會(huì)為她制定個(gè)體化手術(shù)切除方案，以提高根治性切除率，延長壽命。
問：我爸爸57歲，有20余年的乙肝病史。今年體檢B超發(fā)現(xiàn)他的右肝有一個(gè)占位性病變，最后診斷為肝癌，而且體積較大。請(qǐng)問，應(yīng)該怎樣治療，手術(shù)治療安全性如何？
駱明德：肝癌是指發(fā)生于肝臟的惡性腫瘤，包括原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌兩種，人們通常說的肝癌指的大多是原發(fā)性肝癌。肝癌一旦確診，只要患者術(shù)前肝功能正常、腫瘤切除后殘余肝臟體積足夠，一般均建議手術(shù)治療。隨著術(shù)前評(píng)估體系的完善、手術(shù)技術(shù)的提高、精準(zhǔn)肝切除理念的應(yīng)用，肝癌手術(shù)治療安全性已大大提高。目前，我院對(duì)每一名肝癌病人均進(jìn)行嚴(yán)格的術(shù)前影像學(xué)和肝功能評(píng)估，同時(shí)，制定周密的手術(shù)規(guī)劃，術(shù)中則采用超聲乳化吸引刀（CUSA刀）等精準(zhǔn)切肝技術(shù)，顯著減少術(shù)中出血，減輕手術(shù)對(duì)患者肝功能的影響。此外，對(duì)于肝硬化伴肝癌患者，若術(shù)前評(píng)估半肝切除后肝臟殘余體積不夠，我院還可行肝段或局部切除術(shù)。針對(duì)你爸爸的情況，只要他的肝腫瘤沒有轉(zhuǎn)移，還是建議手術(shù)治療，安全性較高，不用過分擔(dān)憂。
摘要：目的： 根據(jù)我地區(qū)道路交通所導(dǎo)致的顱腦損傷的相關(guān)資料，對(duì)其顱腦損傷的并發(fā)癥、特點(diǎn)以及傷殘程度等進(jìn)行分析，旨在為下一步交通事故致顱腦損傷的鑒定提供理論依據(jù)；方法：從我地區(qū)2012年1月-2014年7月收集的道路交通事故致顱腦損傷的案例中選取126例，結(jié)合選取案例的年齡、性別、損傷部位等進(jìn)行統(tǒng)一整理，同時(shí)對(duì)傷后是否伴隨有并發(fā)癥、并發(fā)癥類型以及傷殘程度等進(jìn)行統(tǒng)一整理；結(jié)果：主要損傷類型為復(fù)合性損傷、頭皮損傷伴短時(shí)昏迷、腦挫傷、顱骨骨折等，其中導(dǎo)致案例傷殘的主要為：復(fù)合性損傷（43.75%）、腦挫傷（37.50%）、硬腦膜外血腫（7.81）等；對(duì)患者殘疾程度進(jìn)行評(píng)級(jí)，其中35例患者傷殘程度為Ⅹ級(jí)，占總傷殘數(shù)的56.69%；對(duì)顱腦損傷患者并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，其中腦積水、失語、癲癇、植物人狀態(tài)、偏癱等壞死最主要的并發(fā)癥，以腦積水最多；結(jié)論：顱腦損傷是道路交通事故中非常多見的一種損傷類型，其多表現(xiàn)為復(fù)合性損傷，并且腦挫傷是主要的類型，在進(jìn)行鑒定時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行診斷。
關(guān)鍵詞：道路交通事故；顱腦損傷；法醫(yī)鑒定
隨著城市化建設(shè)的快速發(fā)展，道路交通事故傷也隨之成為了嚴(yán)重危害人類健康的“殺手”，而在道路交通事故所導(dǎo)致的各種損傷中，顱腦損傷是一種非常多見的損傷類型，其傷情嚴(yán)重，致殘率高以及并發(fā)癥多等特點(diǎn)引起了法醫(yī)工作者以及社會(huì)的共同關(guān)注[1]?，F(xiàn)結(jié)合筆者所收集的道路交通事故致顱腦損傷的相關(guān)案例進(jìn)行探討，對(duì)其顱腦損傷的并發(fā)癥、特點(diǎn)以及傷殘程度等進(jìn)行分析，旨在為下一步交通事故致顱腦損傷的鑒定提供理論依據(jù)。有關(guān)情況總結(jié)如下。
1 研究資料
本次研究共從我地區(qū)2012年1月-2014年7月收集的道路交通事故致顱腦損傷的案例中選取126例，其中女性57例，男性69例，案例中最大年齡64歲，最小年齡4歲；對(duì)本次所選取的案例對(duì)象年齡、性別、損傷部位等進(jìn)行統(tǒng)一整理，同時(shí)對(duì)傷后是否伴隨有并發(fā)癥、并發(fā)癥類型以及傷殘程度等進(jìn)行統(tǒng)一整理。
2 結(jié)果
在本次所選取的126例交通事故致顱腦損傷傷患中，其中64例因此致殘，其致殘率達(dá)到了50.79%，詳見表1；對(duì)患者殘疾程度進(jìn)行評(píng)級(jí)，患者表現(xiàn)為Ⅰ-Ⅹ級(jí)不等，但其中35例患者傷殘程度達(dá)到了Ⅹ級(jí)，占總傷殘數(shù)的56.69%，詳見表2；此外，對(duì)顱腦損傷患者并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，其中腦積水、失語、癲癇、植物人狀態(tài)、偏癱等壞死最主要的并發(fā)癥，其中以腦積水最多，詳見表3。本次研究中嚴(yán)重并發(fā)癥之間比例差距不大，這可能與本次研究的案例選取較少有直接關(guān)系。
3 討論
3.1 道路交通事故顱腦損傷的特點(diǎn) 根據(jù)本次研究所選取的顱腦損傷案例來看，傷患主要表現(xiàn)以下兩大特點(diǎn)：（1）嚴(yán)重的腦挫傷，并且多同時(shí)合并有軟化灶。腦挫傷是道路交通事故中顱腦外傷中非常多見的類型，其較常表現(xiàn)為多部分、大范圍等特點(diǎn)，其中額葉以及顳葉是最為多見[2]。可能是由于該部位的受傷機(jī)率較高有直接聯(lián)系。由于腦挫傷往往出血量較大、面積也非常大，加之常合并有血腫，并且在血腫壞死液化、挫傷液化之后，其即可形成軟化灶。在本次研究選取的案例中，共出現(xiàn)了74例傷患出現(xiàn)腦挫傷同時(shí)合并有軟化灶，占案例傷患的58.73%。經(jīng)CT檢查之后，軟化灶在受傷之后5d即可觀察到，其到了5-6周之后就表現(xiàn)得非常明顯。其中類圓形低密度灶或者圓形低密度灶是最主要的表現(xiàn)，而軟化灶所形成的部位不同，其可能導(dǎo)致的繼發(fā)并發(fā)癥也有所不同，例如：偏癱、癲癇等[3]。（2）復(fù)合性損傷多見，在本次研究中，所指出的復(fù)合性損傷主要是2種或以上的顱腦損傷，但并不包含頭皮損傷，例如：顱骨骨折同時(shí)合并蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦挫傷以及硬腦膜外血腫等，或者傷患在出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，伴隨有腦挫傷。在本次研究中選取的126例案例中，40例傷患表現(xiàn)為復(fù)合性損傷。出現(xiàn)這種情況，可能與道路交通事故所造成的多種致傷機(jī)制和形式等有直接關(guān)聯(lián)。由于在出現(xiàn)車禍的情況下，人在與車輛進(jìn)行接觸之后，其出現(xiàn)變量因素非常多，其中包括了運(yùn)動(dòng)方向、外力傳導(dǎo)速度以及身體位置等，一次車禍中非常可能發(fā)生人與障礙物、人與車輛、人與地面的多次碰撞，加之其他受力機(jī)制的共同作用，使得頭部從不同角度以及不同位置受到損傷，故其所引起的顱腦損傷往往非常復(fù)雜，特別是針對(duì)顱骨骨折同時(shí)合并腦挫傷最為多見。其次，在腦挫傷同時(shí)合并蛛網(wǎng)膜下腔出血或者硬腦膜外血腫。由于復(fù)合性損傷的傷情往往較重，這可能會(huì)導(dǎo)致各種并發(fā)癥，這就可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)預(yù)后不良的情況，進(jìn)而導(dǎo)致傷殘率非常非常高，本次研究中復(fù)合性傷殘率達(dá)到了43.75%。
3.2 道路交通事故顱腦損傷后并發(fā)癥及其鑒定 交通事故所導(dǎo)致的腦外傷，通常會(huì)表現(xiàn)為較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中癲癇、腦積水、植物人狀態(tài)等均屬于非常嚴(yán)重的并發(fā)癥。在本次研究所選取的126例道路交通事故造成的顱腦外傷，其中共有11例表現(xiàn)出不同的嚴(yán)重并發(fā)癥，而在導(dǎo)致患者出現(xiàn)并發(fā)癥的均與器質(zhì)性損害后有關(guān)，其中嚴(yán)重顱骨骨折以及腦挫裂傷等最為多見。在道路交通事故中，顱腦外傷常見并發(fā)癥的鑒定主要為：（1）外傷性癲癇，在出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)受損之后，機(jī)體軟化灶、挫傷或者膠質(zhì)瘢痕，誘導(dǎo)局部會(huì)出現(xiàn)異常放電情況，而顱腦任何部位的實(shí)質(zhì)性損傷都可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)癲癇，其中顳葉內(nèi)側(cè)面所導(dǎo)致的損傷率尤其高[4]。在本次選取的案例中，2例確診為外傷性癲癇，而導(dǎo)致其出現(xiàn)的主要因素就是顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷以及顱骨凹陷性骨折。（2）外傷性腦積水，通常情況下其屬于蛛網(wǎng)膜下腔阻塞性腦積水。外傷性腦積水的出現(xiàn)時(shí)間是判斷腦積水與外傷之間關(guān)系的重點(diǎn)。通常急性型在傷后2周時(shí)間內(nèi)即可出現(xiàn)，最快可能在傷后1-3天即可表現(xiàn)出現(xiàn)。而慢性則在傷后2周之后出現(xiàn)，通常在傷后3-6周之后才出現(xiàn)，或者在6-12個(gè)月之后才有所發(fā)現(xiàn)，1年以上的情況也非常多見。在本次研究中，3例出現(xiàn)外傷性腦積水案例中，均同時(shí)有蛛網(wǎng)膜下腔出血史，并在傷后3-6周出現(xiàn)，由此可知，外傷性腦積水與蛛網(wǎng)膜下腔出血有直接聯(lián)系。
摘要：目的對(duì)道路交通事故造成的延遲性脾破裂的法醫(yī)學(xué)鑒定進(jìn)行分析探討。方法選取2例典型道路交通事故所致延遲性脾破裂案例，對(duì)其具體癥狀和發(fā)病過程進(jìn)行分析。結(jié)果2例患者均由于癥狀不明顯而在早期被誤診。結(jié)論法醫(yī)學(xué)鑒定外傷性的延遲性脾破裂應(yīng)注意：①確定被鑒定人有無外傷史。②詳細(xì)審查病歷。③排除脾臟疾病。
關(guān)鍵詞：法醫(yī)學(xué)鑒定；外傷性延遲性脾破裂
1研究背景和延遲性脾破裂的特征介紹
通過法醫(yī)學(xué)對(duì)道路交通的事故進(jìn)行鑒定，由于外力作用于腹部而導(dǎo)致的腹腔內(nèi)臟器出現(xiàn)破裂中發(fā)生率較高的即為脾破裂[1]。按性質(zhì)進(jìn)行區(qū)分，脾破裂有外傷性和自發(fā)性兩種，其中外傷性的脾破裂更為常見，而自發(fā)性的則比較少；按照臨床進(jìn)行區(qū)分，脾破裂有閉合性和開放性兩種；而按照病理進(jìn)行區(qū)分則有真性破裂、被膜下破裂和中央破裂3種；根據(jù)病程長短可分為延遲性和急性兩種情況，其中急性較多見，而延遲性情況很少見[2]。本文研究的是發(fā)生于道路交通事故中，人體由于鈍性的外力作用而出現(xiàn)的腹部閉合性的損傷，進(jìn)而造成的延遲性的脾破裂。
2病例分析
道路的交通事故發(fā)生后車方一般會(huì)要求通過法醫(yī)學(xué)來鑒定是否為交通事故造成?，F(xiàn)報(bào)道2例事件。
例1，傷者張x，男，32歲，體健，農(nóng)民。2005年12月8日7∶00左右，乘坐中巴車過程中出現(xiàn)了交通事故，全車內(nèi)有數(shù)名乘客不同程度受傷，張X也受傷，并被送往醫(yī)院進(jìn)行檢查，結(jié)果顯示其左上腹有不適感，體查：BP、R、P、T均正常。X線檢查沒有發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)肋骨處骨折。醫(yī)院認(rèn)為需要住院進(jìn)一步觀察，張X感覺癥狀有所減輕，便回家靜養(yǎng)。第2 d 21∶00左右，張X感到左上腹位置疼痛，并有頭暈、嘔吐，于是緊急送往醫(yī)院。檢查hb為6.7 g，RBC為220萬/mm3，臉色蒼白，呈現(xiàn)急性的痛苦病容，通過腹穿抽出血液不凝。于是診斷其為失血性的休克，其腹腔內(nèi)臟器有出血。通過剖腹探查發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有大量的血液涌出，約3000 mL積血，脾臟由脾門至膈面有約5 cm×3 cm×3 cm的裂口、且脾臟的包膜下方存在烏黑色的血液凝塊，將脾臟切除，其大小為13 cm×8 cm×3.5 cm，重為150 g。對(duì)脾組織鏡檢可見包膜缺損，實(shí)質(zhì)內(nèi)部多見灶性出血且伴有硬變，呈現(xiàn)為梗塞狀，脾竇出現(xiàn)擴(kuò)大。
例2，傷者高x，男，22歲，體健，工人。2007年6月15日10∶00左右，騎單車橫穿馬路時(shí)，同一小汽車相撞，其自行車的把手和左上腹出現(xiàn)撞擦，當(dāng)時(shí)即出現(xiàn)腹部的脹痛感，送往醫(yī)院進(jìn)行檢查，T、P、R、BP值均正常，檢查hb 12 g、RBC為400萬/mm3、WBC為11700/mm3。住院接受觀察5 d，癥狀出現(xiàn)減輕，患者感覺好轉(zhuǎn)。于是診斷其為腹壁挫傷并出院。傷后的第5 d晚間，患者回家時(shí)感到左上腹部有隱痛，然而沒有重視，而繼續(xù)做家務(wù)活。在第2 d 21∶00左右，張X感到腹部的疼痛出現(xiàn)加重，痛感強(qiáng)烈，緊急送往醫(yī)院，進(jìn)行剖腹探查，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔有約3000 mL新鮮血液，脾臟的膈面包膜之下有血腫，脾實(shí)質(zhì)和包膜間有4 cm長的裂口，并于裂口處發(fā)現(xiàn)陳舊性的血凝塊以及新鮮的少量血流出。將脾臟切除，其大小12.5 cm×7.5 cm×3 cm，147 g重，在裂口處可見黑紫色的血凝塊，通過鏡檢發(fā)現(xiàn)包膜缺損，脾竇增大，實(shí)質(zhì)內(nèi)部多見灶性的出血。
3討論
3.1脾臟的解剖和物理特性 脾臟的位置處于人體的左上腹的季肋下部深處，處于膈肌的下方。其被第9至第11肋骨掩蓋，是實(shí)質(zhì)性的器官。它的大小正常情況下為12 cm×7 cm×4 cm，約150~200 g重。脾的實(shí)質(zhì)呈現(xiàn)暗紅色澤，而表面則呈灰紫色，脾臟的質(zhì)地脆而軟，所以外力較輕時(shí)即可導(dǎo)致脾破裂的發(fā)生，而外傷性的脾破裂的高發(fā)生率和脾臟的質(zhì)地及解剖位置有關(guān)[3]。
3.2外傷性的延遲性脾破裂產(chǎn)生機(jī)理 上面提到脾臟是一個(gè)實(shí)質(zhì)性的臟器，且質(zhì)地脆軟，然而脾臟的表面被一層被膜所包裹。相對(duì)來說，被膜相較于脾實(shí)質(zhì)更加堅(jiān)韌。當(dāng)脾的實(shí)質(zhì)出現(xiàn)破裂，被膜可能并沒有破裂，此外脾臟中脾門除外，全都被大網(wǎng)膜覆蓋。在左上腹部受到鈍性暴力作用導(dǎo)致的閉合性的脾破裂當(dāng)中，85%的情況是真性的破裂，伴有急性的大出血，有明顯癥狀，然而還有15%的閉合性的破裂不會(huì)伴隨大出血癥狀，所以臨床上看不到明顯癥狀，只是左上腹部位有不適或脹痛感，可能沒有任何的臨床癥狀顯現(xiàn)[4]。
3.3法醫(yī)學(xué)鑒定外傷性的延遲性脾破裂的注意內(nèi)容 ①確定被鑒定人有無外傷史：自發(fā)性的脾破裂為脾臟疾病導(dǎo)致，沒有明顯的外傷史，也不涉及到法律相關(guān)問題；而外傷性的延遲性脾破裂都存在明顯的外傷史，在調(diào)查時(shí)需對(duì)傷者和另一方事故當(dāng)事人進(jìn)行詳細(xì)詢問；此外還要對(duì)旁證人、在場人的相關(guān)證言和材料進(jìn)行調(diào)查，從而對(duì)醫(yī)院診斷和案情相符度進(jìn)行考證。②詳細(xì)審查病歷：最好由鑒定人親自查閱其病歷，包括患者出院診斷、手術(shù)記錄、化驗(yàn)報(bào)告、外科情況、現(xiàn)病史、體格檢查、入院時(shí)間、住址、單位、年齡、性別等。③排除脾臟疾病：
切除的脾臟需觀察大小、重量和顏色，檢測其重量是否處于正常的范圍。自發(fā)性的脾破裂可能由于病變而出現(xiàn)腫大，導(dǎo)致大小和重量均超過正常的范圍。之后再進(jìn)行病理切片的檢查和診斷，與既往史和血常規(guī)化驗(yàn)相結(jié)合，排除脾臟的其它病癥。
【摘 要】目的：了解小學(xué)期醫(yī)學(xué)生睡眠質(zhì)量情況，為大學(xué)教育體制改革提供參考。方法：使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）在小學(xué)期內(nèi)對(duì)342名醫(yī)學(xué)生進(jìn)行睡眠質(zhì)量調(diào)查，并與正常學(xué)期內(nèi)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行比較。以PSQI總分≥8作為判斷睡眠質(zhì)量問題的標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果：僅有1.8%的醫(yī)學(xué)生在小學(xué)期內(nèi)有睡眠質(zhì)量問題，睡眠狀況提高主要體現(xiàn)在睡眠時(shí)間以及日間功能的提高，其他方面則無明顯差異。結(jié)論：小學(xué)期有助于緩解醫(yī)學(xué)生平時(shí)學(xué)習(xí)壓力，改善睡眠質(zhì)量，應(yīng)給予推廣支持。
【關(guān)鍵詞】睡眠質(zhì)量；醫(yī)學(xué)生；小學(xué)期
睡眠與人的生理與心理功能有著非常緊密的聯(lián)系，有消除疲勞，恢復(fù)體力，保護(hù)大腦促進(jìn)生長發(fā)育的作用，對(duì)人的生活質(zhì)量和學(xué)習(xí)工作等方面都有重要影響。隨著學(xué)習(xí)壓力的加大以及作息習(xí)慣等因素的影響，使大學(xué)生的睡眠問題越來越引起人們的關(guān)注。據(jù)報(bào)道，有12%～20%的在校醫(yī)學(xué)生存在有不同程度的睡眠問題[1]。近年來部分高校開始采取縮短每年傳統(tǒng)的兩個(gè)學(xué)期，增加為期一個(gè)月的小學(xué)期授課模式，目的是適當(dāng)減輕大學(xué)生傳統(tǒng)學(xué)期內(nèi)學(xué)習(xí)壓力，并在小學(xué)期內(nèi)充分發(fā)展個(gè)人興趣愛好。本文擬探討醫(yī)學(xué)生小學(xué)期睡眠情況并與正常學(xué)期內(nèi)睡眠情況進(jìn)行分析對(duì)比，為小學(xué)期模式的推行提供依據(jù)。
1 對(duì)象和方法
1.1對(duì)象
采取隨機(jī)整群抽樣的方法，對(duì)西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院1～3年級(jí)的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行了調(diào)查，本次調(diào)查共發(fā)出問卷378份，收回問卷378份，有效問卷342份，有效率90.5%。其中男生168人，女生174人，均為大學(xué)一年級(jí)至大學(xué)三年級(jí)學(xué)生。
1.2方法
本調(diào)查采用國內(nèi)劉賢臣等譯制的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index， PSQI）評(píng)價(jià)大學(xué)生最近一個(gè)月的睡眠質(zhì)量。該量表由18個(gè)自評(píng)條目構(gòu)成，并劃分為主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙七個(gè)成分，每個(gè)條目按0～3等級(jí)計(jì)分，累積各條目得分為PSQI總分，總分范圍為0～21。以PSQI得分≤4為睡眠質(zhì)量較好，4～7為睡眠質(zhì)量一般，≥8為睡眠質(zhì)量差[2]。得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。該量表在國內(nèi)已經(jīng)多次應(yīng)用，經(jīng)檢測具有較好的信、效度[3]。
1.3數(shù)據(jù)管理及統(tǒng)計(jì)分析方法
采用IBM SPSS 20統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫并完成所有統(tǒng)計(jì)分析，全部數(shù)據(jù)采用兩次錄入并核對(duì)。睡眠質(zhì)量各條目得分及PSQI總分以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。不同性別、戶籍特點(diǎn)間醫(yī)學(xué)生睡眠質(zhì)量比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。另以劉賢臣[4]醫(yī)學(xué)生睡眠質(zhì)量研究的結(jié)果作為對(duì)照，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較醫(yī)學(xué)生在小學(xué)期及正常學(xué)期睡眠質(zhì)量的差異。以p
2 結(jié)果
2.1睡眠質(zhì)量狀況
342名醫(yī)學(xué)生PSQI總均分為4.02±2.13，男、女生分別為4.24±2.98和3.79±2.27。睡眠質(zhì)量較好的學(xué)生222人，占64.9%；其中男生114人，女生108人。睡眠質(zhì)量一般的學(xué)生114人，占33.3%；其中男生54人，女生60人。睡眠質(zhì)量差的學(xué)生6人，占1.8%。
2.2不同性別、戶籍地大學(xué)生睡眠質(zhì)量比較
男、女生睡眠質(zhì)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。城市、農(nóng)村學(xué)生各成分得分差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1、表2。
2.3醫(yī)學(xué)生小學(xué)期睡眠質(zhì)量與正常學(xué)期睡眠質(zhì)量比較
小學(xué)期內(nèi)醫(yī)學(xué)生睡眠時(shí)間和日間功能明顯優(yōu)于正常學(xué)期，其他方面則無明顯差異。小學(xué)期內(nèi)醫(yī)學(xué)生總的睡眠質(zhì)量明顯高于正常學(xué)期內(nèi)。見表3。
3 討論
良好的睡眠對(duì)學(xué)習(xí)和工作都有著重要的意義。由于現(xiàn)階段大學(xué)生巨大的就業(yè)壓力催生出巨大的學(xué)習(xí)壓力，醫(yī)學(xué)生為了在繁重的專業(yè)課學(xué)習(xí)的同時(shí)兼顧各種選修課以及業(yè)余愛好的發(fā)展，而使得睡眠質(zhì)量受到了嚴(yán)重影響。探討這一問題，旨在探討減少醫(yī)學(xué)生平時(shí)學(xué)習(xí)壓力的小學(xué)期制度的可行性。本次調(diào)查表明，以PSQI≥8作為判斷睡眠質(zhì)量問題的標(biāo)準(zhǔn)，小學(xué)期內(nèi)醫(yī)學(xué)生睡眠質(zhì)量差者占1.8%，要明顯低于國內(nèi)文獻(xiàn)以同等判斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)正常學(xué)期內(nèi)大學(xué)生睡眠狀況所調(diào)查的13.9%的睡眠問題發(fā)生率[4]，提示小學(xué)期內(nèi)醫(yī)學(xué)生睡眠質(zhì)量明顯好于正常學(xué)期內(nèi)，睡眠時(shí)間和日間功能明顯更優(yōu)。其次，對(duì)男女醫(yī)學(xué)生小學(xué)期內(nèi)睡眠質(zhì)量調(diào)查發(fā)現(xiàn)，他們的睡眠質(zhì)量并無明顯差異；在對(duì)城市、農(nóng)村醫(yī)學(xué)生調(diào)查發(fā)現(xiàn)他們的睡眠質(zhì)量也無明顯差異。
通過調(diào)查我們發(fā)現(xiàn)小學(xué)期醫(yī)學(xué)生睡眠質(zhì)量有明顯提高，這也符合各大學(xué)院校開展這種新型教學(xué)模式的初衷，很好的緩解了大學(xué)生的學(xué)習(xí)壓力，給他們更多發(fā)展綜合素質(zhì)的自由和空間。然而，由于選取的對(duì)照組為上世紀(jì)調(diào)查資料，而當(dāng)時(shí)未有小學(xué)期這項(xiàng)制度，加之隨時(shí)代變遷醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)及生活習(xí)慣的變化，本次比對(duì)結(jié)論可能不夠謹(jǐn)慎；應(yīng)采用更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?duì)照設(shè)計(jì)來進(jìn)一步分析小學(xué)期與正常學(xué)期內(nèi)醫(yī)學(xué)生睡眠質(zhì)量的差異。
摘要：隨著國民經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，隨著我國改革開放的不斷深化，高速公路與高等級(jí)公路建設(shè)進(jìn)入快速發(fā)展階段。機(jī)動(dòng)車保有量和機(jī)動(dòng)車駕駛員數(shù)量迅速增長。交通事故頻發(fā)的現(xiàn)在，在各種可能出現(xiàn)不斷變化的交通事故損傷中，要學(xué)會(huì)靈活運(yùn)用法醫(yī)學(xué)的知識(shí)，對(duì)損傷過程的判斷有著重要的意義。
關(guān)鍵詞：法醫(yī)學(xué)交通事故應(yīng)用
交通事故已成為“世界第一害”，而中國是世界上交通事故死亡人數(shù)最多的國家之一。中國（未包括港澳臺(tái)）每年交通事故50萬起，因交通事故死亡的人數(shù)均超過10萬人。已連續(xù)十余年居世界第一。在交通事故的法醫(yī)學(xué)損傷鑒定中有各種類型的損傷，比如：擠壓傷、碾壓傷、碰撞傷、刮擦與拖擦傷等。當(dāng)行駛中的車輛與行人發(fā)生碰撞時(shí)，則可以形成交通事故中最具代表性的碰撞三聯(lián)傷，即由首次碰撞傷或直撞傷、拋舉性碰撞傷、滑動(dòng)性碰撞傷組合形成的連續(xù)性損傷。而且形成上述碰撞三聯(lián)傷的過程時(shí)間大約為1秒。
1案例簡介
2012年9月5日某市某區(qū)公安局接到110報(bào)案，在某市某區(qū)某山林水澗邊發(fā)現(xiàn)一具尸骸，周圍發(fā)現(xiàn)死者的衣物。接到報(bào)案，辦案民警，法醫(yī)和技偵人員趕到現(xiàn)場，對(duì)現(xiàn)場進(jìn)行保護(hù)、固定后，拍照并取材，對(duì)尸骸進(jìn)行初步鑒定，尸骨為一男性白骨化尸骸。對(duì)骨骸整理帶回做進(jìn)一步檢查。
尸檢所見：死者身高165cm，牙齒磨損嚴(yán)重，有補(bǔ)牙的痕跡。在部分位置如：左手手臂處、左腿部分地方仍留有腐化的肌肉組織，除此其他部位均已呈現(xiàn)白骨化。檢查尸骨時(shí)發(fā)現(xiàn)，在顱底、胸骨、第五腰椎及左側(cè)腓骨有明顯骨折，在肋骨及尺骨上發(fā)現(xiàn)有動(dòng)物牙咬后的痕跡，其他部位未見明顯損傷。
2分析
2.1死者身高在165cm，從牙齒及現(xiàn)場遺留的衣物推斷，死者為中老年人。致使白骨化的原因分析認(rèn)為有：天氣炎熱，發(fā)現(xiàn)死者前又有多次降雨，山林濕氣大致使尸體腐敗速度加快；山野間昆蟲、動(dòng)物對(duì)尸體的啃食破壞，初步判斷死亡時(shí)間為發(fā)現(xiàn)死者時(shí)的三十天以內(nèi)，在死者衣物中發(fā)現(xiàn)的手表上顯示的時(shí)間為發(fā)現(xiàn)死者前十九天下午4點(diǎn)，由此判斷死亡時(shí)間為接到報(bào)案及發(fā)現(xiàn)死者當(dāng)天的前二十天到三十天以內(nèi)。
2.2損傷分析：由損傷所在的位置判斷，此損傷位置特殊而且受打擊力度強(qiáng)大，致使骨折，首次判斷疑為交通事故形成的碰撞三聯(lián)傷。推斷左小腿的腓骨處骨折是由車輛與死者首次碰撞傷形成的直撞傷，胸骨及第五腰椎是由于再次碰撞車體形成的拋舉性碰撞傷，但滑動(dòng)性碰撞傷并未在骨頭上留有明顯的損傷，推測滑動(dòng)性碰撞傷疑由于撞擊力度并未重至在骨骸上遺留痕跡，在尸骨上未見明顯骨折，顱底部的骨折則是由于死者被撞飛后后腦著地時(shí)碰撞到地面所形成的。據(jù)此判斷受傷過程，是由于死者受到左側(cè)駛來的車輛撞擊，后正面與該車輛發(fā)生碰撞，被撞飛后，后腦著地形成的。
2.3對(duì)死者衣物檢查整理，現(xiàn)場留有衣物：白色汗衫，淺藍(lán)色五分褲，大號(hào)白色平角褲，手表一只，褲子口袋內(nèi)發(fā)現(xiàn)零碎鈔票共10.5元。現(xiàn)場照片比對(duì)，當(dāng)時(shí)死者衣服并未穿在死者身上，而手表在死者身下，疑為雨過后山澗流水沖刷，汗衫比較輕易被沖走，手表重量較大且壓在尸體下方不易被沖走。
初步判斷是交通肇事逃逸，并把死者移至山林拋尸案件。由于尸體白骨化嚴(yán)重，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的衣服中又無特殊物品，無法辨認(rèn)死者身份，對(duì)死者采集DNA后放至網(wǎng)上失蹤人口處，做進(jìn)一步比對(duì)檢查，并未發(fā)現(xiàn)符合人員。
3破案過程
2012年9月9日上午9時(shí)許，李某來我公安局報(bào)案，其父親已有一個(gè)月余未回到自己的家，也未與家人聯(lián)系，經(jīng)過解釋，當(dāng)天下午李某攜其妹妹至法醫(yī)室抽取血樣，送檢DNA。三天后比對(duì)結(jié)果證實(shí)死者正是李某的父親。
死者李某，男，68歲，某市本地人，喪偶，退休后獨(dú)自居住。據(jù)其鄰居反映2012年8月11日傍晚見李某獨(dú)自離開，之后并未見其歸來，當(dāng)時(shí)以為去其子女處居住（以前也有類似經(jīng)歷），當(dāng)其子女來找才發(fā)現(xiàn)李某已失蹤近一個(gè)月。對(duì)死者所在區(qū)及周邊車輛排查發(fā)現(xiàn)一輛白色金杯車，車頭及擋風(fēng)玻璃均有破損，遂將車主帶回審問。車主毛某對(duì)肇事逃逸及攜尸至山林企圖毀尸滅跡的經(jīng)過供認(rèn)不諱。
犯罪嫌疑人毛某，男，30歲，某市本地人。經(jīng)其交代：2012年8月11日晚，毛某開車回家途中將李某撞倒（自述并未酒后駕駛和疲勞駕駛，屬于正常行駛中），李某當(dāng)時(shí)倒地不醒，因?yàn)楹ε率潞笞肪控?zé)任遂帶李某至附近山林，棄尸山林，回家后對(duì)車體進(jìn)行清洗，但因害怕車輛修理時(shí)被問及原因，并未對(duì)肇事車輛進(jìn)行維修。
4討論
在交通事故中碰撞三聯(lián)傷屬于極為常見的損傷，其主要由直撞傷，拋舉性碰撞傷，滑動(dòng)性碰撞傷組成，但在實(shí)際應(yīng)用中由于具體情況的不同也可有不同的表現(xiàn)，例如上述案例，死者被發(fā)現(xiàn)時(shí)已呈現(xiàn)白骨化，對(duì)受損傷時(shí)較嚴(yán)重的直撞傷和拋舉性碰撞傷在骨頭上的表現(xiàn)較為明顯，而滑動(dòng)性碰撞傷由于車輛結(jié)構(gòu)和車速等原因的影響，所受的損傷并未在死者骨頭上表現(xiàn)出來，而由此推斷并非是交通事故導(dǎo)致的是不夠全面嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?。在交通事故形成的損傷中，需要考慮車輛結(jié)構(gòu)，車速，道路情況以及受害人在當(dāng)時(shí)的運(yùn)動(dòng)情況。
在交通事故頻發(fā)的現(xiàn)在，對(duì)交通事故的損傷鑒定也需要與時(shí)俱進(jìn)，在并未確定死因的前提下，不能單純的肯定或否定某種可能的致死原因。碰撞三聯(lián)傷作為交通事故中最常見也最有代表性的損傷，也可因?yàn)榉N種原因發(fā)生改變，要根據(jù)各種可能存在的因素判斷不典型的碰撞三聯(lián)傷的存在。
5結(jié)論
在交通事故頻發(fā)的現(xiàn)在，法醫(yī)學(xué)檢查作為對(duì)傷殘?jiān)u定和尸檢中的重要環(huán)節(jié)，面對(duì)交通事故的幾率也大大增加，作為一名合格的法醫(yī)也要做到與時(shí)俱進(jìn)，不能照本宣科的應(yīng)用書本里的東西，但也不能脫離書本的知識(shí)，要學(xué)會(huì)靈活應(yīng)用，對(duì)待可能出現(xiàn)的不典型和不規(guī)范的損傷，在不能完全否定的前提下，始終保持其存在可能的推論。結(jié)合現(xiàn)場、物證、DNA、人員信息、當(dāng)?shù)鼐唧w情況等，做出全面有效的判斷，對(duì)待各種案件發(fā)生的可能要保持一個(gè)大膽懷疑和大膽猜想的心，對(duì)待可能的猜想要反復(fù)嚴(yán)密的論證。
【摘要】 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)是21世紀(jì)以來國際生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域出現(xiàn)的新概念和推動(dòng)的新方向，其倡導(dǎo)的“B2B”模式正受到國內(nèi)外的普遍關(guān)注和重視，每年都有大量經(jīng)費(fèi)用于轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心建設(shè)及相關(guān)研究，對(duì)于為數(shù)眾多的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究機(jī)構(gòu)，建立有效的運(yùn)行機(jī)制和管理模式是確保其順利推進(jìn)的關(guān)鍵因素之一。本文結(jié)合上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心建設(shè)實(shí)踐，具體分析其設(shè)計(jì)理念、建設(shè)思路、取得的成效和存在問題，并提出針對(duì)性建議，以期更好地推動(dòng)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心的建設(shè)和發(fā)展。
【關(guān)鍵詞】 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心； 運(yùn)行機(jī)制； 管理模式； 實(shí)踐； 探索
轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)是當(dāng)前全球正在興起的一個(gè)醫(yī)學(xué)發(fā)展新理念，也是推動(dòng)基礎(chǔ)與臨床醫(yī)學(xué)研究的新戰(zhàn)略[1]。其核心是把基礎(chǔ)研究所獲得的知識(shí)、成果快速轉(zhuǎn)化為臨床上治療的新方法，并通過新方法的實(shí)施來驗(yàn)證基礎(chǔ)研究中發(fā)現(xiàn)或建立的新理論，其倡導(dǎo)的是基礎(chǔ)與臨床的整合，是一種“B2B”（Bench to Bedside，從實(shí)驗(yàn)臺(tái)到病床）模式[2-4]。在NIH推動(dòng)下，美國已在哈佛、耶魯、斯坦福、杜克等30多所名校建立了進(jìn)行轉(zhuǎn)化研究的醫(yī)學(xué)中心，并以每年2～5億美元的資助力度推進(jìn)轉(zhuǎn)化型醫(yī)學(xué)研究，預(yù)計(jì)到2012年將資助建立起60個(gè)以上轉(zhuǎn)化型研究中心[5-8]。相對(duì)而言，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)在我國起步較晚，但發(fā)展速度很快，由科研院所、大學(xué)、醫(yī)院和生物醫(yī)藥公司之間合作建立的各類轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)目前已達(dá)70多家[9]。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院是國內(nèi)最早開展轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究的科研院校之一，依托一流的科研團(tuán)隊(duì)、先進(jìn)的實(shí)驗(yàn)基地以及豐富的臨床資源，學(xué)院2010年成立了轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中心，確立了中心的總體架構(gòu)和建設(shè)目標(biāo)，規(guī)劃了管理模式、運(yùn)行與協(xié)作機(jī)制以及與企業(yè)合作與互利機(jī)制等，并進(jìn)行了兩年多的嘗試和探索，積累了一些實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。
1 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中心的建設(shè)目標(biāo)
1.1 總體目標(biāo) 以建設(shè)正常和疾病組織（含體液）樣本和臨床資料庫為基礎(chǔ)，以日益發(fā)展的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、生物技術(shù)和理化技術(shù)為支撐，圍繞人類重大疾病發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸中的重大科學(xué)問題，以多學(xué)科交叉手段，打造白血病、干細(xì)胞與再生醫(yī)學(xué)、臨床新藥研究關(guān)鍵技術(shù)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生等五大轉(zhuǎn)化研究基地，為發(fā)展人類重大疾病預(yù)防和診治的新技術(shù)、制定國家衛(wèi)生政策提供科學(xué)依據(jù)，并形成一個(gè)適合轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究需要的系統(tǒng)化、規(guī)模化、集成化的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中心。
1.2 具體目標(biāo) 主要包括三方面：（1）以重大人類疾病為研究對(duì)象，建設(shè)高標(biāo)準(zhǔn)、高質(zhì)量、大規(guī)模的現(xiàn)代化臨床樣本和臨床信息庫，為開展轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究提供資源保障；（2）建立轉(zhuǎn)化研究基地和技術(shù)平臺(tái)，針對(duì)重大人類疾病的預(yù)防、預(yù)測和個(gè)體化診斷與治療開展研究，產(chǎn)生若干成果，實(shí)現(xiàn)研究成果轉(zhuǎn)化；（3）初步形成一支致力于轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究的學(xué)術(shù)型醫(yī)生、科學(xué)家及管理隊(duì)伍，支撐轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究的可持續(xù)發(fā)展。
2 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心建設(shè)思路
2.1 總體思路 聚焦轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中的瓶頸問題，以危害人類健康的重大疾病為中心，以臨床生物樣本庫建設(shè)為基礎(chǔ)，以學(xué)科交叉為紐帶，依托學(xué)院基礎(chǔ)研究特色和臨床優(yōu)勢，組建多學(xué)科交叉團(tuán)隊(duì)，開展轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究，建立轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究創(chuàng)新平臺(tái)，真正打破基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間的屏障，構(gòu)建從實(shí)驗(yàn)室到病床雙向快速通道，把基礎(chǔ)研究所獲的知識(shí)和成果盡快轉(zhuǎn)化為臨床診治的新技術(shù)、新方法，力爭在重大疾病的研究和診治上取得新突破。總體建設(shè)思路見圖1。
2.2 實(shí)施方案的考慮 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，從基礎(chǔ)研究到臨床應(yīng)用兩端之間涉及眾多領(lǐng)域和環(huán)節(jié)，從實(shí)際情況來看，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心不可能一次性地將這些環(huán)節(jié)整體都納入進(jìn)來，需要按照建設(shè)的總體思路來分步實(shí)施。首先，可以考慮把部分相關(guān)基礎(chǔ)性公共資源和技術(shù)平臺(tái)的建設(shè)作為啟動(dòng)抓手，集中力量先行進(jìn)行搭建；其次，遴選部分具有較強(qiáng)綜合實(shí)力和研發(fā)基礎(chǔ)的學(xué)科作為轉(zhuǎn)化研究基地，支持嘗試開展轉(zhuǎn)化研究實(shí)踐；第三，在全院征集適合進(jìn)行臨床轉(zhuǎn)化的科研成果，通過政策和經(jīng)費(fèi)扶持，推進(jìn)成果轉(zhuǎn)化運(yùn)作模式和管理體制機(jī)制的探索。第四，在完善前期管理運(yùn)行模式探索的基礎(chǔ)上，對(duì)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心的建設(shè)進(jìn)行深化和拓展。按照這一設(shè)計(jì)原則，制定了以下轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心具體總體建設(shè)思路。
2.3 建設(shè)項(xiàng)目及運(yùn)行管理 管理運(yùn)行模式是轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心建設(shè)的核心[10-11]。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心首期建設(shè)主要包括生物樣本庫、轉(zhuǎn)化研究基地和研發(fā)成果轉(zhuǎn)化為主體的三大任務(wù)體系，即以白血病、實(shí)體瘤、糖尿病、高血壓和冠心病、免疫性疾病、遺傳性疾病、精神疾病、小兒先心病、眼科疾病等人類重大疾病臨床樣本庫建設(shè)為基礎(chǔ)，推進(jìn)若干重點(diǎn)轉(zhuǎn)化研究基地及支撐技術(shù)與服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，并加快實(shí)施科研成果轉(zhuǎn)化機(jī)制的探索。
2.3.1 生物樣本庫建設(shè) 生物樣本作為醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床研究不可再生的寶貴資源，是轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究的基石[12]。本院共有12家三級(jí)大型醫(yī)院，臨床資源和病例非常豐富，建立生物樣本庫具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢。但在實(shí)地調(diào)研中，發(fā)現(xiàn)大部分醫(yī)院樣本庫都存在數(shù)量多、規(guī)模小、場地分散、缺乏統(tǒng)一管理和專業(yè)化的技術(shù)規(guī)范等問題，醫(yī)院樣本庫處于條塊分割，各自為政的狀態(tài)，難以形成有效的開放和共享。對(duì)此，學(xué)院明確了以生物樣本庫信息化建設(shè)為突破，按照分散存入，統(tǒng)一管理的原則推進(jìn)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院樣本庫建設(shè)，并通過政策和項(xiàng)目資金的導(dǎo)向，促使各醫(yī)院重點(diǎn)落實(shí)5項(xiàng)任務(wù)，推動(dòng)樣本庫的整合[11]。
2.3.1.1 信息化建設(shè) 在調(diào)研和分析的基礎(chǔ)上，組織力量開發(fā)統(tǒng)一的上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院生物樣本庫信息化管理系統(tǒng)，建立全院性的生物樣本庫信息化平臺(tái)，在實(shí)現(xiàn)樣本統(tǒng)一管理的同時(shí)逐步推動(dòng)資源的開放與共享。
2.3.1.2 制定統(tǒng)一的樣本庫技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn) 組織各類醫(yī)院特色領(lǐng)域?qū)＜覡款^起草相關(guān)疾病分型診斷標(biāo)準(zhǔn)及樣本庫采集規(guī)范，并在征詢各醫(yī)院意見和建議及組織專家審議的基礎(chǔ)上，形成上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，共同遵守和執(zhí)行，確保樣本庫建設(shè)的規(guī)范化和高質(zhì)量。
2.3.1.3 管理體制和機(jī)制建設(shè) 各醫(yī)院要建立樣本庫管理的專門機(jī)構(gòu)，組建專職的管理人員隊(duì)伍，落實(shí)專人和專業(yè)化的管理。
2.3.1.4 樣本建庫 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心根據(jù)各醫(yī)院的臨床優(yōu)勢和特色，明確各自重點(diǎn)建庫的疾病種類，著力建好自身特色樣本庫作為示范點(diǎn)加入中心樣本總庫。
2.3.1.5 組建相關(guān)專委會(huì) 各醫(yī)院在實(shí)施樣本庫建設(shè)中，應(yīng)建立各自的專家委員會(huì)和倫理委員會(huì)，以指導(dǎo)和審查樣本庫從采集到使用流程中的學(xué)術(shù)與倫理問題。
2.3.2 轉(zhuǎn)化研究基地建設(shè) 轉(zhuǎn)化研究基地是學(xué)科創(chuàng)新平臺(tái)建設(shè)的重要組成部分。按照“對(duì)接國家重大需求，瞄準(zhǔn)國家重大專項(xiàng)，面向國際學(xué)科前沿和形成科學(xué)高峰”的總體建設(shè)目標(biāo)，中心對(duì)進(jìn)入平臺(tái)建設(shè)的學(xué)科級(jí)轉(zhuǎn)化基地進(jìn)行了規(guī)劃整合，遴選了白血病、基礎(chǔ)研究、新藥臨床、干細(xì)胞與再生醫(yī)學(xué)等四個(gè)綜合實(shí)力強(qiáng)、基礎(chǔ)條件較好的重點(diǎn)學(xué)科作為轉(zhuǎn)化研究基地。各基地負(fù)責(zé)人由相關(guān)學(xué)科帶頭人兼任，以三年為周期，與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心簽訂承諾協(xié)議，總體負(fù)責(zé)基地的建設(shè)。通過規(guī)劃研究領(lǐng)域，凝煉主攻方向，每個(gè)基地都組織制定了具體的發(fā)展目標(biāo)、實(shí)施方案、運(yùn)行和管理舉措，明確了考核的轉(zhuǎn)化成果及建設(shè)成效。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心組織專家對(duì)建設(shè)方案進(jìn)行可行性評(píng)估論證，明確準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，量化成果指標(biāo)，要求各基地除了爭取常規(guī)的科研項(xiàng)目、成果、論文等，必須明確把獲取國家臨床試驗(yàn)批件（SFDA）、入選國家重點(diǎn)學(xué)科等作為具體考核目標(biāo)。
建設(shè)期間，轉(zhuǎn)化中心根據(jù)建設(shè)任務(wù)承諾和指標(biāo)，確定各基地年度建設(shè)任務(wù)、進(jìn)度及完成的要求，年中、年底分別對(duì)照進(jìn)度進(jìn)行檢查和評(píng)估，對(duì)存在的問題要求基地及時(shí)提出整改意見和措施，強(qiáng)化過程管理，確?；亟ㄔO(shè)按進(jìn)度推進(jìn)。
2.3.3 研發(fā)成果轉(zhuǎn)化 研發(fā)成果的臨床轉(zhuǎn)化是轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心工作的重點(diǎn)，也是探索快速、有效轉(zhuǎn)化機(jī)制和運(yùn)行模式的重要載體[13]。在中心成立初期，就率先啟動(dòng)轉(zhuǎn)化項(xiàng)目征集工作，共征集具備一定研究基礎(chǔ)和并有望在未來三年內(nèi)獲國家SFDA生產(chǎn)批件的醫(yī)療器械、新藥創(chuàng)制、診斷試劑等7大類在研項(xiàng)目100多項(xiàng)，并與相關(guān)行業(yè)協(xié)會(huì)、政府產(chǎn)業(yè)促進(jìn)中心等部門進(jìn)行協(xié)作，從五個(gè)層面對(duì)項(xiàng)目作進(jìn)一步遴選和轉(zhuǎn)化推進(jìn)：（1）分類梳理和分析征集項(xiàng)目，篩除在建設(shè)周期內(nèi)達(dá)不到預(yù)期目標(biāo)和轉(zhuǎn)化條件不成熟的項(xiàng)目；（2）組織醫(yī)學(xué)、工程材料、知識(shí)產(chǎn)權(quán)等領(lǐng)域?qū)＜液推髽I(yè)、行業(yè)協(xié)會(huì)以及政府等機(jī)構(gòu)的專業(yè)人員組成專家組，對(duì)擬轉(zhuǎn)化項(xiàng)目進(jìn)行調(diào)研和遴選；（3）舉辦對(duì)接交流會(huì)，搭建研發(fā)組與企業(yè)溝通橋梁，推動(dòng)雙方達(dá)成書面合作意向；（4）組織行業(yè)協(xié)會(huì)、政府審評(píng)和注冊(cè)中心等單位專家對(duì)達(dá)成合作意向的項(xiàng)目作進(jìn)一步評(píng)估，并與企業(yè)商談合作具體協(xié)議，確定最終資助的轉(zhuǎn)化項(xiàng)目；（5）轉(zhuǎn)化中心與研發(fā)組以及企業(yè)簽訂三方合作協(xié)議，企業(yè)支持資金轉(zhuǎn)入學(xué)校，與學(xué)校經(jīng)費(fèi)一起作為共同扶持資金推進(jìn)研發(fā)項(xiàng)目的轉(zhuǎn)化。
3 思考與建議
經(jīng)過二年多的大膽嘗試和具體實(shí)踐，在建中的上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心運(yùn)行平穩(wěn)，三大主體項(xiàng)目按進(jìn)度有序推進(jìn)，并在運(yùn)行模式和管理機(jī)制的探索方面取得了一定的成效：
3.1 生物樣本庫專業(yè)化的集中管理模式初步形成 在有效政策及管理機(jī)制牽引下，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心建立了《上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院生物樣本庫采集技術(shù)規(guī)范》及十大類重大疾病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范，并出臺(tái)了相應(yīng)的運(yùn)行操作流程和監(jiān)控制度，初步形成了樣本庫專業(yè)化的管理體系。同時(shí)，制定了《上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院生物樣本庫編碼規(guī)則》和《知情同意書》范本，完成了統(tǒng)一的樣本庫信息化管理系統(tǒng)的首期開發(fā)，并正在各附屬醫(yī)院推廣應(yīng)用。目前，各附屬單位都已完成樣本庫專用空間布局，建立了相關(guān)疾病的分型技術(shù)規(guī)范和組織管理體系，初步形成了一體化和規(guī)范化的樣本庫運(yùn)行管理架構(gòu)。其中附屬仁濟(jì)醫(yī)院在規(guī)范技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)一運(yùn)行管理基礎(chǔ)上，安排1000平方米專門空間，對(duì)原有樣本庫進(jìn)行重新規(guī)劃建設(shè)，規(guī)劃建立樣本預(yù)處理區(qū)、質(zhì)控與測試分析區(qū)、樣本儲(chǔ)存區(qū)以及行政辦公區(qū)等四大專業(yè)化功能區(qū)域，并制定具體的運(yùn)行和管理辦法，規(guī)范樣本采集和技術(shù)處理等流程，為形成專業(yè)化、國際化的開放共享樣本平臺(tái)奠定了基礎(chǔ)。
3.2 轉(zhuǎn)化基地的學(xué)科交叉平臺(tái)基本建立 以新組建的四個(gè)轉(zhuǎn)化基地為基礎(chǔ)，重點(diǎn)圍繞腫瘤，代謝和心血管疾病，感染和免疫性疾病等重大疾病，建立了首批基于腫瘤、代謝、心血管疾病、感染、免疫性疾病等研究的六個(gè)跨系、跨基礎(chǔ)-臨床交叉合作團(tuán)隊(duì)，并通過建立定期學(xué)術(shù)交流沙龍機(jī)制、聯(lián)合組會(huì)、聯(lián)合培養(yǎng)研究生以及共享特色技術(shù)平臺(tái)和其他科研資源，對(duì)跨學(xué)科交叉研究試行前瞻性探索建設(shè)，形成了多個(gè)開放共享技術(shù)平臺(tái)，有效支撐和促進(jìn)了基地中轉(zhuǎn)化項(xiàng)目的研發(fā)。
3.3 科研成果臨床轉(zhuǎn)化的有效機(jī)制初步形成 通過推動(dòng)研發(fā)項(xiàng)目臨床轉(zhuǎn)化實(shí)踐，不僅首批遴選的轉(zhuǎn)化項(xiàng)目成功簽署轉(zhuǎn)化合同，有望在建設(shè)期內(nèi)獲國家SFDA批件和產(chǎn)出轉(zhuǎn)化成果，而且在管理運(yùn)行機(jī)制方面開展了一些有益探索，積累了不少經(jīng)驗(yàn)，為未來科研項(xiàng)目轉(zhuǎn)化以及轉(zhuǎn)化中心模式的建立提供很好的借鑒。
當(dāng)然，在實(shí)踐和探索中也存在不少問題，比如樣本庫集中管理運(yùn)行機(jī)制的效果還不明顯，樣本整合與開放共享仍有不少困難；樣本庫與醫(yī)院His、Lis等系統(tǒng)對(duì)接和信息共享仍有不少障礙，無法形成高質(zhì)量的、綜合性的生物樣本資源庫；轉(zhuǎn)化基地對(duì)轉(zhuǎn)化研究積極性不高；研發(fā)成果的臨床轉(zhuǎn)化和市場化應(yīng)用推廣還存一些體制機(jī)制方面的障礙；轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)制度不夠完善，難以形成系統(tǒng)化的人才培養(yǎng)機(jī)制，轉(zhuǎn)化人才隊(duì)伍建設(shè)不理想等等。為此筆者建議如下。
3.3.1 加大政策創(chuàng)新和扶持力度，破解阻礙轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)發(fā)展的體制機(jī)制性障礙 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)基礎(chǔ)與臨床結(jié)合，致力把生命科學(xué)研究成果直接服務(wù)于社會(huì)，代表了健康科學(xué)發(fā)展的必然要求，因此未來必須將轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念盡快融入到醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的政策思路和管理舉措中[14]。當(dāng)前，研發(fā)成果的臨床轉(zhuǎn)化、市場化推廣以及人才考評(píng)等都還存在著不少的體制機(jī)制方面的障礙，需要從上到下加大改革和政策扶持力度，加強(qiáng)制度創(chuàng)新，完善考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化分配激勵(lì)機(jī)制，形成更有效的支撐轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)發(fā)展的管理制度和評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心健康、快速發(fā)展。
3.3.2 持續(xù)推進(jìn)樣本庫的專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化、一體化建設(shè) 生物樣本庫是實(shí)施轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究的重要資源。要充分發(fā)揮樣本庫功能，需建立專業(yè)化和統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與流程來規(guī)范樣本庫的運(yùn)行，推動(dòng)樣本庫信息化系統(tǒng)與醫(yī)院的His、Lis等平臺(tái)對(duì)接，確保樣本具有完整的臨床資料和隨訪信息，形成臨床信息和樣本數(shù)據(jù)相互關(guān)聯(lián)的一體化資源庫體系，提升樣本的質(zhì)量和有效性，滿足轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究需求。
3.3.3 實(shí)施轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)技術(shù)支撐平臺(tái)和基地建設(shè) 按照轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心建設(shè)規(guī)劃，結(jié)合自身基礎(chǔ)和優(yōu)勢，整合資源，集中力量，重點(diǎn)支持建立高通量生物數(shù)據(jù)獲取、海量數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)、生物標(biāo)志物檢測技術(shù)、新藥創(chuàng)制、公共衛(wèi)生研究等一批支撐轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究的核心技術(shù)平臺(tái)和重大疾病的轉(zhuǎn)化研究基地。
3.3.4 加快高層次轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)交叉團(tuán)隊(duì)建設(shè) 推進(jìn)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的研究和中心的建設(shè)，關(guān)鍵是要構(gòu)建高水平的專業(yè)化人才隊(duì)伍[15]。要以轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心的生物數(shù)據(jù)獲取、海量數(shù)據(jù)分析、統(tǒng)計(jì)技術(shù)等公共技術(shù)與服務(wù)保障等平臺(tái)的建設(shè)為載體，打造專業(yè)化的生物信息采集、數(shù)據(jù)測試與分析、臨床研究和管理服務(wù)等專職隊(duì)伍，支撐轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心的建設(shè)和穩(wěn)定發(fā)展。
（收稿日期：2013-04-18） （本文編輯：歐麗）
摘要 目的：探討道路交通事故顱腦損傷的流行病學(xué)特點(diǎn)及傷殘?jiān)u定的影響因素。方法：收集180例道路交通事故顱腦損傷患者的臨床資料，對(duì)傷者的性別、年齡、損傷部位、類型、主要并發(fā)癥、傷殘程度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：復(fù)合型顱腦損傷多見，最常見的損傷類型是腦挫裂傷，主要并發(fā)癥有腦積水、癲癇、偏癱，鑒定時(shí)間最多的為3～6個(gè)月，最常見傷殘等級(jí)為X級(jí)。結(jié)論：道路交通事故顱腦損傷的傷殘?jiān)u定應(yīng)掌握適當(dāng)鑒定時(shí)限，同時(shí)注意相關(guān)的影響因素。
關(guān)鍵詞 道路交通事故 顱腦損傷 法醫(yī)學(xué)鑒定
顱腦損傷是交通事故中常見的一種損傷，發(fā)生率僅次于四肢損傷，具有損傷重、后遺癥多、致殘率及病死率高的特點(diǎn)，其損傷后果的特殊性損傷部位和損傷種類多種多樣，包括顱腦損傷所致精神障礙［1］。2001年1月～20012年2月受理180例頭部外傷進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定案例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在為道路交通事故顱腦損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定提供一些有意義的參考依據(jù)。
資料與方法
一般資料：2001年1月～2012年2月收治因交通事故致頭部外傷，到我鑒定中心進(jìn)行傷殘鑒定的案例180例，男119例（661%），女61例（339%），年齡1～83歲，平均378±179歲。未婚73例（406%），已婚107（594%），城市戶口123人（683%），農(nóng)村戶口57（317%）。
方法：采用回顧性研究方法，對(duì)臨床資料進(jìn)行分析。
統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS130統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)上述數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì)，采用t檢驗(yàn)，P＜005表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
結(jié) 果
損傷部位：傷部位以單個(gè)部位計(jì)算，多部位的分別累計(jì)計(jì)算。損傷類型主要有頭皮損傷、顱骨骨折、硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦挫傷、腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦內(nèi)血腫、腦室出血。其中只有一種損傷者98例（544%）；兩種以上損傷的82例（456%），最多的損傷達(dá)5處，本組資料中腦挫裂傷發(fā)生例數(shù)最多，為130例/次，發(fā)生部位額葉最多，為123例/次。見表1。
傷殘?jiān)u定時(shí)間：180例顱腦損傷評(píng)定時(shí)間21天～18個(gè)月。其中以3～6個(gè)月最多，占622%（112例）。平均傷殘?jiān)u定時(shí)間為141天。
顱腦損傷后并發(fā)癥：顱腦損傷后發(fā)生的并發(fā)癥主要包括植物人狀態(tài)、腦積水、癲癇、偏癱、失語、顱神經(jīng)損傷（如面神經(jīng)損傷、視神經(jīng)損傷、動(dòng)眼神經(jīng)損傷、聽覺障礙等）、顱內(nèi)積氣、腦脊液耳鼻漏、頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、顱骨缺損、硬膜下積液、腦萎縮等。本組案例以腦積水最多見，占比約746%，其次為癲癇、偏癱、植物人狀態(tài)。
傷殘等級(jí)：根據(jù)GA35-92《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)將傷殘等級(jí)分為10級(jí)［2］。本組案例中，不致殘的有82例（455%），致殘98例（545%），傷殘等級(jí)以X級(jí)最多，占633%。
討 論
隨著現(xiàn)代交通工具的發(fā)展，顱腦創(chuàng)傷占全身創(chuàng)傷發(fā)生率已升至交通傷的第2位，但死殘率則處于第1位［3］。本組資料顯示，男女各年齡均可發(fā)生，但以男性，年齡21～50歲多見，城市戶口占683%，農(nóng)村戶口占317%，表明城市交通擁擠，交通工具多有關(guān)，已成為嚴(yán)重的社會(huì)公害。因此，必須對(duì)交通事故中顱腦損傷的特點(diǎn)有明確的認(rèn)識(shí)。其中復(fù)合性損傷多見，復(fù)合性損傷是指具有2種以上類型的顱腦損傷（不含頭皮損傷），如顱骨骨折同時(shí)合并腦挫傷、硬腦膜外血腫等。本組資料中兩種以上損傷的82例（456%），最多的損傷達(dá)5處，這與道路交通事故傷存在多種致傷形式和機(jī)制有直接關(guān)系［4］。損傷類型以腦挫裂傷也較為多見，損傷部位以額枕葉多見。機(jī)動(dòng)車造成人體損傷的形式主要是直接撞擊、摔跌及碾壓。日常法醫(yī)學(xué)鑒定中多為人體被撞擊后摔跌所致。當(dāng)頭部以運(yùn)動(dòng)狀態(tài)與硬性路面碰撞后形成“減速性顱腦損傷”機(jī)制。除撞擊點(diǎn)的腦損傷外，沿暴力傳遞的方向在著力點(diǎn)的對(duì)側(cè)形成更為嚴(yán)重而廣泛的對(duì)沖性腦損傷，故額顳葉多見。本組資料中損傷部位以額枕葉多見，共有985處，損傷類型以腦挫裂傷多見，達(dá)130處。
顱腦損傷后發(fā)生的并發(fā)癥，本組案例以腦積水最多見，其次為癲癇、偏癱、植物人狀態(tài)有些并發(fā)癥隨著時(shí)間推移而好轉(zhuǎn)，有些隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展，完全可以治愈，本組資料以3～6個(gè)月進(jìn)行鑒定的最多。關(guān)于鑒定時(shí)機(jī)的問題目前存在一定爭議，筆者認(rèn)為在選擇鑒定時(shí)機(jī)時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮：①遵循顱腦損傷恢復(fù)的一般規(guī)律；②以現(xiàn)代臨床治療終結(jié)為前提；③在法律規(guī)定下，客觀尊重傷者利益，避免可能導(dǎo)致諸多案件久拖不決的情況發(fā)生。故筆者認(rèn)為時(shí)間在半年以上者進(jìn)行鑒定較為適宜。本組資料中不致殘82例（455%），致殘98例（545%），傷殘等級(jí)以X級(jí)最多，占633%。構(gòu)成X級(jí)傷殘者較多的原因之一可能是，GA35-92《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》中“顱腦損傷后遺有神經(jīng)功能障礙，日?；顒?dòng)能力輕度受限”的條款規(guī)定過于籠統(tǒng)，可操作性不強(qiáng)，一定程度上造成評(píng)定時(shí)隨意弓l用該條款的情況出現(xiàn)，使部分可能達(dá)不弱10級(jí)傷殘的傷者被評(píng)定為X級(jí)傷殘，在今后修訂該傷殘標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)引起重視，盡量將此類不利于規(guī)蒗性操作的條款修訂完善。
摘要：目的研究道路交通事故中顱腦損傷的類型、特點(diǎn)、主要并發(fā)癥及其受傷人員的傷殘?jiān)u定。方法 收集376例道路交通事故致顱腦損傷的案例資料，按傷者一般資料、受傷部位、有無并發(fā)癥、并發(fā)癥的類型及傷殘等級(jí)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果復(fù)合性顱腦損傷120例，腦挫傷88例，顱骨骨折51例，顱內(nèi)出血45例，頭皮外傷72例。傷殘程度以Ⅸ級(jí)、X級(jí)傷殘為主，共112例(36．6％)；主要并發(fā)癥為腦積水、癲癇、植物人狀態(tài)等。結(jié)論道路交通事故中顱腦損傷以頭部復(fù)合性損傷最多見，嚴(yán)重的腦挫傷為最常見的損傷類型，并發(fā)癥的診斷應(yīng)掌握診斷標(biāo)準(zhǔn)，并注意與相關(guān)疾病鑒別。
關(guān)鍵詞：臨床法醫(yī)學(xué)；道路交通事故；顱腦損傷
隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，被稱為“世界第一大公害”的道路交通事故也不斷增多，對(duì)于法醫(yī)工作者來說，顱腦損傷人員的損傷及傷殘?jiān)u定工作是臨床法醫(yī)學(xué)鑒定的重要組成部分?，F(xiàn)收集376例道路交通事故顱腦損傷的案例資料，回顧性統(tǒng)計(jì)分析本組資料中顱腦損傷特點(diǎn)、常見并發(fā)癥和傷殘程度評(píng)定，旨在為顱腦損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定工作提供參考依據(jù)。
1 資料與方法
顱腦損傷資料收集于2002年―2006年山西醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心臨床法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)鑒定室受理的太原地區(qū)道路交通事故活體損傷鑒定案例，所有資料按照不同性別、年齡、職業(yè)、交通事故類型及損傷類型進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，同時(shí)對(duì)傷后有無并發(fā)癥及并發(fā)癥的類型、是否構(gòu)成傷殘及其傷殘等級(jí)逐一進(jìn)行整理分析。
2 結(jié)果
2.1 性別及年齡分布376例太原地區(qū)道路交通事故致顱腦損傷案例中，男282例，女94例；年齡14歲～96歲，其中(14～20)歲9例，(21～30)歲131例，(31～40)歲84例，(41～50)歲63例，(51～60)歲24例，(61～70)歲36例，71歲以上29例。其中以(21～40)歲年齡段最多見，共215例(57.2％)。
2.2 職業(yè)分布農(nóng)民112例(29.8％)，工人135例(35.9％)，駕駛員53例(14.1％)，個(gè)體31例(8.2％)，學(xué)生15例(4.0％)，無業(yè)9例(2.4％)，其他20例(5.3％)。
2.3 交通事故顱腦損傷類型 頭皮損傷伴短時(shí)昏迷72例(19.1％)，顱骨骨折51例(13.6％)，腦挫傷88例(23.4％)，蛛網(wǎng)膜下腔出血15例(4.0％)，硬腦膜外血腫22例(5.9％)，硬腦膜下血腫8例(2.1％)，復(fù)合性損傷120例(31.9％)。
2.4 傷殘等級(jí)分布在376例案例中，除72例頭皮損傷伴短時(shí)昏迷外，余304例按照GBl8667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)定其傷殘等級(jí)，具體傷殘等級(jí)分布見表1。
2.5 主要并發(fā)癥例數(shù)及其發(fā)生率在376例案例中，有37例(9.8％)發(fā)生并發(fā)癥，其類型及分布見表2。
2.6 肇事時(shí)間及傷殘?jiān)u定時(shí)間肇事時(shí)間以每天06:00～08:00、18:00～20:00為最多。傷殘?jiān)u定時(shí)間多在傷后(6～12)個(gè)月內(nèi)進(jìn)行；評(píng)定時(shí)間中位數(shù)188d。
3 討論
3.1 對(duì)一般資料的分析 本組資料顯示交通事故致顱腦損傷人員男女各年齡段均有發(fā)生，其中以(21～40)歲年齡段的男性最為多見；職業(yè)大多為農(nóng)民、工人，占77.2％，與國內(nèi)外報(bào)道比較相一致，主要是由于這些人員對(duì)交通規(guī)則認(rèn)識(shí)不足，疏忽大意才成為交通事故的受害者，應(yīng)加強(qiáng)宣傳交通法規(guī)，盡量減少交通事故的發(fā)生。
3.2 道路交通事故顱腦損傷的特點(diǎn)本組交通事故致顱腦損傷案例中，以間接撞擊為主，其次為直接撞擊，且損傷部位較多，具有以下2個(gè)特點(diǎn)：①復(fù)合性損傷多見。本文所指復(fù)合性損傷是具有2種以上類型的顱腦損傷(不含頭皮損傷)，如顱骨骨折同時(shí)合并腦挫傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬腦膜外血腫等，或蛛網(wǎng)膜下腔出血同時(shí)伴有腦挫傷。在本組376例道路交通事故致顱腦損傷中，復(fù)合性損傷120例，占31.9％。這與道路交通事故傷存在多種致傷形式和機(jī)制有直接關(guān)系。因?yàn)樵谲嚨湹陌l(fā)生過程中，人與車輛接觸后可變因素較多，包括外力傳導(dǎo)速度、運(yùn)動(dòng)方向和身體位置等。一次車禍中可以發(fā)生人與車輛、人與障礙物、人與地面的幾次碰撞，不同的受力機(jī)制，作用于頭部不同部位，從而引起復(fù)雜的顱腦損傷，尤以顱骨骨折合并腦挫傷多見，其次為腦挫傷合并硬腦膜外血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血。②嚴(yán)重的腦挫傷，且多合并軟化灶形成。腦挫傷是道路交通事故致顱腦外傷最常見類型之一，常大范圍、多部位發(fā)生，其中以顳葉和額葉最常見，可能與該部位受傷發(fā)生幾率高有關(guān)。由于挫傷面積大、出血較多，多合并血腫形成，且在挫傷、血腫壞死液化后形成軟化灶。在本組88例腦挫傷案例中，局部1個(gè)腦葉有軟化灶20例(22.7％)，局部2個(gè)以上腦葉有軟化灶7例(8.0％)。
3.3 傷殘等級(jí)評(píng)定本組傷殘主要集中在X級(jí)、Ⅸ級(jí)、Ⅷ級(jí)，Ⅴ級(jí)以下傷殘人數(shù)較少，呈偏態(tài)分布，即大部分傷殘程度較低。因此，全面而細(xì)致的生理指導(dǎo)與社會(huì)心理輔導(dǎo)能夠提高絕大部分傷殘人員的生活、工作及社會(huì)適應(yīng)能力，促使其自強(qiáng)自立，減少社會(huì)負(fù)擔(dān)，從而做出客觀、公正的司法鑒定結(jié)果。
本組構(gòu)成傷殘的304例案例中，傷殘程度以Ⅸ級(jí)、Ⅹ級(jí)傷殘為主(36.7％)，(Ⅰ～Ⅴ)級(jí)傷殘較少(28.3％)，這與交通事故致顱腦損傷中輕傷多、重傷少的情況相符合。同時(shí)，從表4中看出，顱腦損傷引起(Ⅰ～Ⅹ)級(jí)不同程度的傷殘，主要分布于Ⅴ級(jí)以上，共計(jì)218例(71.7％)。傷殘程度取決于腦外傷后的預(yù)后，部分外傷后遺留嚴(yán)重后遺癥，如癲癇、偏癱、智力下降等，此時(shí)一般傷殘程度評(píng)定較高，最嚴(yán)重遺留植物狀態(tài)，被評(píng)為Ⅰ級(jí)傷殘。
3.4 道路交通事故顱腦損傷并發(fā)癥及其鑒定本組376例道路交通事故后的顱腦外傷中，有37例(9.8％)發(fā)生不同的并發(fā)癥，這些并發(fā)癥均為顱腦遭受器質(zhì)性損害后的結(jié)果，如腦挫裂傷、嚴(yán)重的顱骨骨折等。道路交通事故后的顱腦外傷常見并發(fā)癥的鑒定，主要有：①外傷性腦積水，鑒定時(shí)應(yīng)注意與病理性腦積水和代償性腦積水相鑒別，前者如腦腫瘤、化膿性腦膜炎的后遺癥，后者如先天性腦發(fā)育不全、老年性腦萎縮等。②外傷性癲癇，本組376例顱腦損傷中，確診有外傷性癲癇6例，發(fā)生率為1.6％。主要原因?yàn)槟X挫裂傷、顱內(nèi)血腫及顱骨凹陷性骨折。外傷性癲癇的診斷必須依據(jù)較重的顱腦器質(zhì)性損傷史(如腦挫裂傷，顱內(nèi)血腫及顱骨凹陷性骨折)、典型的臨床表現(xiàn)(以大發(fā)作多見)和3次以上腦電圖檢查發(fā)現(xiàn)癲癇波而定。對(duì)雖有頭部外傷史，但缺乏腦部實(shí)質(zhì)損害病變基礎(chǔ)的病例，鑒定時(shí)應(yīng)注意與癔癥、暈厥相鑒別。③植物人狀態(tài)，也稱去大腦皮質(zhì)綜合征(de-cerebrate cortical syndrome)，指腦外傷后，由于皮層、間腦和腦干受損，皮層處于抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為病人呈昏迷狀態(tài)，喪失思維和對(duì)外界的正常反應(yīng)，但能自動(dòng)睜眼，并有似常人樣的睡眠和睜眼周期及眼球轉(zhuǎn)動(dòng)，偶有無意識(shí)動(dòng)作，肌張力增強(qiáng)，特別是屈肌組和大腿內(nèi)收肌張力增強(qiáng)。本組376例中有5例(1.3％)發(fā)生植物人狀態(tài)，其原因以嚴(yán)重的腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫合并腦水腫，繼發(fā)性腦干受壓為主(4例)，有1例為原發(fā)性腦干損傷。
3.5 評(píng)定時(shí)機(jī)選擇本組鑒定時(shí)間多在傷后(6～12)個(gè)月內(nèi)進(jìn)行，占46％；傷后評(píng)定時(shí)間中位數(shù)188 d，V級(jí)以上的平均評(píng)定時(shí)間較(Ⅵ～Ⅹ)級(jí)長3個(gè)月，傷后(6～12)個(gè)月時(shí)限基本可以滿足評(píng)定需要。鑒定時(shí)機(jī)是顱腦損傷臨床法醫(yī)學(xué)鑒定中的一個(gè)重要問題。在顱腦損傷中，以腦功能損害為主要評(píng)定依據(jù)的，須觀察、檢測損傷后果或者結(jié)局的，一般在損傷后3個(gè)月～6個(gè)月以內(nèi)進(jìn)行評(píng)定。在特殊情況下臨床法醫(yī)鑒定人員也可以根據(jù)被鑒定人員所造成的原發(fā)性損傷及其所引起的相關(guān)并發(fā)癥對(duì)照評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)做出臨時(shí)臨床法醫(yī)檢驗(yàn)分析意見，并對(duì)有可能出現(xiàn)的后遺癥加以說明，然后待到損傷評(píng)定時(shí)機(jī)時(shí)再進(jìn)行復(fù)檢，做出相應(yīng)的鑒定結(jié)論。對(duì)于少數(shù)傷勢較重、治療時(shí)限較長的案例，應(yīng)本著科學(xué)的態(tài)度選擇評(píng)定的最佳時(shí)機(jī)，而不應(yīng)拘泥于一般時(shí)限要求。
作者簡介：焦炎(1958―)，男，畢業(yè)于山西醫(yī)科大學(xué)，學(xué)士，現(xiàn)工作于山西醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院(郵編：030001)；梁新華，工作于山西醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院。
經(jīng)過幾代人的不懈努力和勤奮耕耘，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院心內(nèi)科現(xiàn)已發(fā)展為集心血管病醫(yī)學(xué)、教學(xué)、科研和國家食品藥品監(jiān)督管理局認(rèn)可的心血管藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)于一體的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科室。其組成包括臨床、冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU)、冠心病介入、起搏器安裝、心臟超聲、無創(chuàng)性心電檢查、生物反饋、行為醫(yī)學(xué)和心血管病研究室等。
科室有心臟?？撇〈矊⒔?0張，擁有先進(jìn)的心血管醫(yī)療儀器設(shè)備。能開展各種心血管疾病的診療技術(shù)?？剖揖哂袕?qiáng)大的醫(yī)資力量。現(xiàn)有教授5名，副教授5名，各類專業(yè)技術(shù)人員中70％以上為研究生學(xué)歷?？剖易⒅厝瞬排囵B(yǎng)和梯隊(duì)建設(shè)，在心血管重、危、急癥病人的救治方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。特別是心血管病的介入治療方面有一定的特色和優(yōu)勢，應(yīng)用高新技術(shù)開展心血管病介入治療如冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、經(jīng)皮冠脈內(nèi)成形術(shù)(PTCA)、冠脈內(nèi)支架術(shù)和人工起搏器安置術(shù)等。其中“射頻消融術(shù)”治療室上性心動(dòng)過速躋身全市同行業(yè)先進(jìn)行列，1998年在全市率先完成首例三腔起搏器安置術(shù)。共承擔(dān)和協(xié)作完成國際性或市級(jí)各類科研項(xiàng)目十多項(xiàng)，在冠心病、高血壓和心力衰竭等心血管疾病發(fā)病機(jī)制與干預(yù)措施等研究方面獲得了一定成果，開展的燈盞花注射液抗心肌缺血的實(shí)驗(yàn)和臨床研究曾獲上海市衛(wèi)生局中醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)進(jìn)步三等獎(jiǎng)和上?？茖W(xué)技術(shù)進(jìn)步三等獎(jiǎng)，獲國家教委科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)等。主編和參編學(xué)術(shù)專著28部，國內(nèi)外發(fā)表學(xué)術(shù)論文400余篇。
吳士堯教授，現(xiàn)任上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院心內(nèi)科主任、主任醫(yī)師、研究生導(dǎo)師，上海交通大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室主任、上海中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管疾病分會(huì)副主任委員、上海醫(yī)學(xué)會(huì)心血管疾病分會(huì)委員、上海市高級(jí)職稱評(píng)定專業(yè)組成員和上海市醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)成員。同時(shí)擔(dān)任國際心血管病雜志、中國臨床藥學(xué)雜志、中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志和實(shí)用心腦肺血管雜志等刊物編委。長期致力于風(fēng)心病、肺心病、高血壓病和心肌病等心血管疾病的研究，對(duì)抗心律失常、抗心絞痛、抗高血壓、抗凝和調(diào)脂等藥物的應(yīng)用積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。培養(yǎng)研究生10名，30余篇。參編專著8部，主持國際性和市級(jí)等各類科研項(xiàng)目8項(xiàng)。
