時間：2022-04-08 03:39:16
序論：在您撰寫精準醫(yī)學論文時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的1篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導您走向新的創(chuàng)作高度。
目前，生物醫(yī)學研究與醫(yī)療實踐已到了一個歷史轉(zhuǎn)折點，2015年，美國總統(tǒng)奧巴馬在國情咨文演講中推出“精準醫(yī)學計劃”（Precision Medicine Initiative），提議在2016財年中向該計劃投入2.15億美元，以推動個體化醫(yī)療的發(fā)展，其希望通過此項計劃，引領(lǐng)一個新的醫(yī)學時代。
當今，臨床上用藥幾乎都是“一刀切”，由于個體差異，用同樣的藥，有的患者有效，有的患者則無效，而“精準醫(yī)學”將幫助醫(yī)生更好地了解病人病情的復雜成因，從而更準確地找出最有效的用藥方案，這對于病人，對于國家都是有益的。因此，“精準醫(yī)學”應(yīng)當引起全球的關(guān)注，“精準醫(yī)學”就是尋找病人的患病機制，實現(xiàn)個性化診療，“精準醫(yī)學”將是未來醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展方向。
我國需要“精準醫(yī)學” 我國每年由藥物引起的嚴重不良反應(yīng)約有250萬例，藥物所致死亡約有20萬例，2013年我國衛(wèi)生總費用高達31868.95億元，醫(yī)?；鹬С稣夹l(wèi)生總費用的比重超過30%，其中醫(yī)保支付藥費超過5000億元，因常規(guī)藥品治療的有效率不高，估計約有1000億元藥費是被浪費了。我國人口眾多，國家還不富裕，盡早實現(xiàn)個性化治療，可節(jié)約大量經(jīng)費，幫助那些更需要幫助的人。“精準醫(yī)學”在我國具有重大的社會經(jīng)濟學意義。
“精準醫(yī)學”正遂步具備條件 隨著分子生物醫(yī)學的發(fā)展，通過大量人群的基因組、代謝組等組學數(shù)據(jù)（包括轉(zhuǎn)錄組、表觀組、蛋白質(zhì)組等數(shù)據(jù)），分析疾病表型特征，在了解疾病發(fā)生的分子機制的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)診療的靶點，實現(xiàn)個性化精準診療，這在當今是越來越具備條件了。美國在2011年就發(fā)表了“邁向精準醫(yī)療”的報告，按疾病發(fā)生的分子機制，重新進行分類，在此基礎(chǔ)上進行“對癥用藥”，把按基因匹配癌癥療法變得像輸血匹配血型那樣標準化，既簡單又有效。我們需要精準醫(yī)療，它是以個體化醫(yī)療為基礎(chǔ)，隨著基因測序技術(shù)快速發(fā)展，以及生物信息與大數(shù)據(jù)的交叉應(yīng)用而發(fā)展起來的一種嶄新的醫(yī)療模式，它是一場醫(yī)學革命。
未來的發(fā)展 我國科學家也早已重視“精準醫(yī)學”，中科院于軍在2013年發(fā)表了從基因組到精準醫(yī)學的文章，我國已成立了基因組與精準醫(yī)學檢測技術(shù)北京市重點實驗室， 建立了中國精準醫(yī)學數(shù)據(jù)庫，制訂了我國精準醫(yī)學或疾病診療標準、疾病預防和阻斷標準，以提高醫(yī)療的均等性、可及性和先進性，從而降低重大疾病的發(fā)病率、病死率和醫(yī)療費用，促進我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。今后，我國研制新藥，也要在說明書上標明人體的基因差異與藥品療效或不良反應(yīng)的關(guān)系，根據(jù)基因信息治療，能獲得更好的療效。開展精準醫(yī)療，提高療效，也提高了經(jīng)費的使用效率。目前，該計劃從腫瘤入手，開展了相關(guān)研究，尋找腫瘤防治新途徑，以后肯定會拓展到其他疾病。美國已組織了陣容豪華的研究團隊，有著巨額的研究經(jīng)費支持，“精準醫(yī)學”在未來若干年將成為重點研究領(lǐng)域，我國醫(yī)學界也會急起直追，為人類防治疾病做出自己的貢獻。
摘要：現(xiàn)代外科學在近30年里的快速發(fā)展得益于微創(chuàng)、微創(chuàng)外科、微創(chuàng)醫(yī)學等概念和理念的提出。作者對"微創(chuàng)"、"微創(chuàng)外科"、"微創(chuàng)醫(yī)學"的概念和內(nèi)涵以及發(fā)展過程進行了深入的研究和思考，認為微創(chuàng)醫(yī)學理念的發(fā)展對精準醫(yī)學的發(fā)展具有借鑒意義。精準醫(yī)學不應(yīng)被簡單認為是個體化醫(yī)療。精準醫(yī)學應(yīng)該是一個完整的醫(yī)學體系，是對微創(chuàng)醫(yī)學的繼承與發(fā)展。
關(guān)鍵詞：微創(chuàng)外科；微創(chuàng)醫(yī)學；精準醫(yī)學
精準醫(yī)學是2015年的熱門詞匯。在美國總統(tǒng)奧巴馬提出精準醫(yī)學發(fā)展戰(zhàn)略，計劃于2016年投入2.15億美元來推動其發(fā)展[1]之后，中國也迅速出臺了自己的發(fā)展戰(zhàn)略。然而，目前所提出的精準醫(yī)學都是借助于基因組測序技術(shù)、生物信息技術(shù)以及大數(shù)據(jù)對某一疾病類型進行生物標志物的分析與鑒定，尋找到疾病產(chǎn)生原因和治療的靶點，同時對一種疾病的不同狀態(tài)和過程進行更精確的亞分類，從而實現(xiàn)對疾病和特定患者的精確的和個性化的治療。這一理念的提出能夠推動現(xiàn)代醫(yī)學的進一步發(fā)展。但是，如果做為一個新的醫(yī)學體系來提出，筆者認為目前的理念還有一定局限性。
現(xiàn)代外科學在近30年里的快速發(fā)展得益于微創(chuàng)、微創(chuàng)外科、微創(chuàng)醫(yī)學等概念和理念的提出。我們對"微創(chuàng)"、"微創(chuàng)外科"、"微創(chuàng)醫(yī)學"等概念和內(nèi)涵以及發(fā)展過程進行了深入地研究和分析，借鑒微創(chuàng)醫(yī)學理念發(fā)展的哲學思想，對精準醫(yī)學的未來進行了思考與展望。
1微創(chuàng)醫(yī)學理念的發(fā)展
英國泌尿外科醫(yī)生Payne于1985年第一次使用"minimally invasion procedure"這個詞匯[2]。這個詞匯被認為是今天微創(chuàng)外科這個概念的最早來源。事實上，微創(chuàng)外科被廣泛接受和應(yīng)用是繼德國醫(yī)生（1986）和法國醫(yī)生（1987）完成了腹腔鏡切除膽囊術(shù)并應(yīng)用了"minimally invasion surgery，MIS"這個詞匯之后。當時的微創(chuàng)外科的概念比較狹隘，它特指腔鏡技術(shù)，而像超聲介入技術(shù)、X線介入技術(shù)和纖維內(nèi)鏡技術(shù)都不屬于微創(chuàng)外科；另外它在內(nèi)容上強調(diào)的是技術(shù)，缺乏一個完善、系統(tǒng)的理念。雖然微創(chuàng)是臨床醫(yī)學發(fā)展的重要方向之一，但以當時微創(chuàng)外科的概念和內(nèi)涵并不能構(gòu)建一個新的醫(yī)學體系。2004年，王永光[3]提出微創(chuàng)醫(yī)學的概念，標志著一個新的醫(yī)學體系--微創(chuàng)醫(yī)學的建立。
在微創(chuàng)醫(yī)學的理論體系下，微創(chuàng)的理念向著診斷微創(chuàng)化，治療微創(chuàng)化，人文社會微創(chuàng)化延伸。①診斷微創(chuàng)化：胃鏡在傳統(tǒng)基礎(chǔ)上縮小了外徑，由原來的9.8～12mm降至5.6mm。檢查的途徑也由從口腔插入改為從鼻腔插入，使患者的咽喉反射程度降到最低[4]。目前的全自動血液分析儀在不久的將來將被手持式血液分析所取代，這種分析儀所需的血液標本僅約0.2 mL，檢測過程只需2 min。隨著科學技術(shù)的進步和發(fā)展，更多的微創(chuàng)診斷技術(shù)和設(shè)備將出現(xiàn)，造福于人類。②治療微創(chuàng)化包括治療技術(shù)微創(chuàng)化和治療策略微創(chuàng)化。微創(chuàng)治療技術(shù)除了腹腔鏡技術(shù)，還包括內(nèi)鏡外科治療技術(shù)：主要包括經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）和經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開的鼻膽管引流術(shù)（ENBD）以及腸鏡下結(jié)腸梗阻內(nèi)支架減壓導管引流術(shù)等。介入治療技術(shù)：主要包括超聲或X線引導下的經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)（PTCD）、膽囊引流術(shù)（PTGD）和腹腔膿腫引流術(shù)等等。微創(chuàng)治療策略的提出是建立在微創(chuàng)醫(yī)學的理念之上的。1993年，損傷控制手術(shù)概念的提出催生了"損傷控制性外科"理念。這一理念的確立和推廣，不斷推動越來越多的外科醫(yī)師對急腹癥的傳統(tǒng)治療進行反思，進而助推了多種急腹癥治療策略的轉(zhuǎn)變，在嚴重急腹癥及其并發(fā)癥處理方面尤為明顯，最具代表性的疾病為急性腸系膜血管病變、嚴重閉合性腹部損傷和急性重癥胰腺炎等[5]。加速康復外科（fast-track surgery）是另一微創(chuàng)治療策略，主要是通過優(yōu)化圍手術(shù)期各種處理，減少手術(shù)及其相關(guān)的創(chuàng)傷和應(yīng)激，從而加速患者康復、減少并發(fā)癥和縮短住院時間。③人文社會微創(chuàng)化：隨著醫(yī)學模式向生物心理社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，人們的心理因素得到越來越多的關(guān)注。微創(chuàng)醫(yī)學的理念是在給患者帶來更好的治療、服務(wù)的同時，使患者在整個醫(yī)療行為過程中，心理、精神創(chuàng)傷降到最低，經(jīng)濟負擔降到最低。
所以，微創(chuàng)醫(yī)學理念豐富了微創(chuàng)外科的內(nèi)涵，賦予了微創(chuàng)外科更為廣闊的發(fā)展空間。在這樣一個理論體系的支撐下，當今的微創(chuàng)外科發(fā)展的趨勢是，①多元技術(shù)的組合應(yīng)用，如腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡，腹腔鏡聯(lián)合腸鏡或胃鏡等. 手術(shù)適應(yīng)癥的逐漸擴大。如腹腔鏡技術(shù)由原來的擇期膽囊切除術(shù)擴到急診膽囊切除，由胃腸道良性疾病的治療擴展到腫瘤的治療。由簡單的手術(shù)邁向復雜的手術(shù)，如目前的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)。 治療越來越遵循循證醫(yī)學的依據(jù)，逐漸走向規(guī)范化。④技術(shù)與理念并行發(fā)展。微創(chuàng)外科不再單純是一種技術(shù)，更是一種理念。2微創(chuàng)醫(yī)學理念發(fā)展的哲學思想
微創(chuàng)醫(yī)學理念的發(fā)展極大地促進了當代外科學的發(fā)展。它給我們的啟示是：理念和技術(shù)是一個學科的兩個最基本要素。理念是技術(shù)發(fā)展的方向，技術(shù)是理念發(fā)展的手段。理念和技術(shù)是密不可分的，它們互相依存、互相滲透、互相轉(zhuǎn)化、互相促進。所以對于一個新的學科，我們要善于發(fā)現(xiàn)其所處的發(fā)展階段，在理念和技術(shù)兩者之間選擇相對滯后的一個去加以發(fā)展。只有這樣才能促進一個學科更好、更快的走向成熟。
3精準醫(yī)學發(fā)展的思考及展望
精準醫(yī)學的提出是建立在現(xiàn)有高度發(fā)達的科技之上的。與現(xiàn)有高度發(fā)達的科技相比，目前的精準醫(yī)學理念比較狹隘。精準醫(yī)學的精髓不外乎是追求最佳的診斷、治療效果，最小的創(chuàng)傷。所以從這一點出發(fā)，借鑒微創(chuàng)醫(yī)學理念發(fā)展的哲學思想，筆者認為精準醫(yī)學與微創(chuàng)醫(yī)學是一脈相承的，精準醫(yī)學應(yīng)該是微創(chuàng)醫(yī)學的繼承與發(fā)展，不應(yīng)該被簡單的認為是個體化醫(yī)療。他同樣應(yīng)該是從診斷到治療，從技術(shù)到策略，從疾病到人文的一個完整的理論體系。精準醫(yī)學中的精準不但是診斷上的精準，更有治療上的精準；不但是醫(yī)療技術(shù)的精準，也要有醫(yī)療策略的精準；不但要有疾病管理的精準，也要有人文關(guān)懷的精準。
在精準醫(yī)學時代，疾病的診治將上升到一個新的高度。腫瘤患者在接受治療前首先行基因組檢測，醫(yī)生根據(jù)每個患者的基因組特點制定最佳的個體化治療方案。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）將依托先進的技術(shù)設(shè)備，能夠勝任更復雜的操作，同時也將得到更多循證醫(yī)學證據(jù)的支持，可能會成為精準外科的時代先鋒。機器人手術(shù)在精準外科時代將扮演著極為重要的角色。機器人手術(shù)系統(tǒng)向更小、更輕便、更方便移動方向發(fā)展將是必然趨勢，并有望實現(xiàn)多方面的技術(shù)優(yōu)化[6]。隨著影像學技術(shù)的發(fā)展，光學分子影像手術(shù)導航技術(shù)正在迅速崛起[7，8]，在精準外科時代將被廣泛應(yīng)用于患者的術(shù)中診療中?，F(xiàn)代醫(yī)學人文精神需要現(xiàn)代醫(yī)生具備超于常人的一切優(yōu)良精神品質(zhì)：仁愛、利他、熱心、周到、尊重、謙虛、果斷、沉著，科學而不迷信、冷靜而不盲目、進取而不保守[9]。而在精準外科時代，外科醫(yī)生不但要具有上述一般的品質(zhì)，還要傾聽患者及其家屬的聲音，針對每個患者不同的疾病，不同的心理狀態(tài)，甚至不同的家庭社會背景而給與更精準的人文關(guān)懷。
綜上所述，我們認為只有把精準醫(yī)學作為一個完整的醫(yī)學體系來發(fā)展，才能依托現(xiàn)有的先進的技術(shù)，更好、更全面地促進當代醫(yī)學的發(fā)展。精準醫(yī)學時代的到來必將帶給我們更廣闊的發(fā)展空間，同時也給我們帶來新的挑戰(zhàn)。
6月1日，2015年美國臨床腫瘤學年會新聞會宣布了兩項致力于擴展“精準醫(yī)學”（precision medicine）范疇的臨床研究計劃――N C I -MATCH和TAPUR，相繼于今年7月與年底啟動患者招募，或?qū)⒔o攜帶特定基因突變的癌癥患者帶來靶向治療的新希望。美國國家癌癥研究所所長Doug Lowy如是評價NCIMATCH研究：“它堪稱一項獨特的、突破性試驗，它是腫瘤領(lǐng)域內(nèi)首個蘊含所有‘精準醫(yī)學’理念的有益臨床嘗試，未來極有可能改寫癌癥治療?！?
今年1月20日美國總統(tǒng)國情咨文會場上美國總統(tǒng)奧巴馬提出的“精準醫(yī)學計劃”，使人們仿佛可以遙望到開啟癌癥和糖尿病治愈大門的那一天，它所引領(lǐng)的“醫(yī)學新時代”也將不日降臨。
在美國，“精準醫(yī)學”或已步入發(fā)展快軌。
舊詞新解
奧巴馬規(guī)劃的“精準醫(yī)學計劃”主要涉獵五方面內(nèi)容：第一，啟動“百萬人基因組計劃”，將全力支持美國國立衛(wèi)生研究院1.38億美元，首先征集百萬志愿者并做好隊列及對照，建立臨床相關(guān)“史無前例的大數(shù)據(jù)”，收集基因組數(shù)據(jù)與臨床信息。第二，尋找引發(fā)癌癥的遺傳因素，將資助美國國立癌癥研究所78萬美元，繼續(xù)美國已經(jīng)開展的癌癥基因組研究計劃（TCGA）。第三，建立評估基因檢測的新方法，美國食品藥品監(jiān)督管理局將獲1000萬美元資助，特別扶持新一代測序技術(shù)的評估和審批通道，保護知識產(chǎn)權(quán)與有關(guān)版權(quán)管理，以保證“精準醫(yī)學”和相關(guān)創(chuàng)新需求。第四，制定一系列相關(guān)標準和政策，美國國家醫(yī)療信息技術(shù)協(xié)作辦公室將得到500萬美元財力支撐，用于保護個人隱私和各種數(shù)據(jù)安全。第五，推行公私合作模式（PPP），屆時將邀請企業(yè)家和非盈利組織參與其中。
官方解讀稱，計劃可基本被劃歸為三個層面，即科學內(nèi)容，政府職能轉(zhuǎn)變、法規(guī)標準建立，以及公私合作、社會參與。不僅如此，奧巴馬還為該藍圖設(shè)定了四大要素――正確的治療、正確的時機、共享和個體化信息。
事實上，“精準醫(yī)學”并非一個橫空出世的全新概念，最早在2011年11月1日以美國醫(yī)學院名義發(fā)表的“邁向精準醫(yī)學”（Towards precision medicine）的報告中，已首次向世人全面、詳盡地闡述了“精準醫(yī)學”，主要提及其是在疾病新分類基礎(chǔ)上“循病施治”，創(chuàng)建適用于生物醫(yī)學研究和疾病新分類的知識網(wǎng)絡(luò)。
在部分專業(yè)人士的觀念里，精準醫(yī)學、個性化醫(yī)學、個體化醫(yī)學無非是同一事物的不同稱謂，甚至為數(shù)不少的臨床醫(yī)生以正在踐行個性化醫(yī)學和個體化醫(yī)學而沾沾自喜。在美國加州米爾斯半島健康服務(wù)糖尿病研究所醫(yī)療主任David C.Klonoff的心目中亦是如此，他認可“精準醫(yī)學”本質(zhì)上等同于個體化醫(yī)學，只是絕大多數(shù)正在開展基因組學歸類疾病、指導個體化治療的科學家更青睞于選用“精準醫(yī)學”表達而已。
剖析為何會出現(xiàn)“精準醫(yī)學”與“個體化醫(yī)學”之間新陳代謝的動因，Klonoff解釋為，最主要的原因在于后者已然無法承載基因組學分析所持續(xù)發(fā)酵出的特殊增益。美國科學促進會主席Philip Sharp曾將發(fā)現(xiàn)DNA雙螺旋結(jié)構(gòu)、人類基因組計劃分稱為生命科學的第一次和第二次革命，正是“基因組學時代”向“精準醫(yī)學”展開了雙臂。
另一個重要原因歸功于人們已然開始借助大數(shù)據(jù)實現(xiàn)個體化界定疾病和分層患者的現(xiàn)實趨向。目前，全球網(wǎng)民數(shù)量已超越20億人大關(guān)，至少50億人擁有個人手機。不僅于此，遙感器每天都在持續(xù)生成海量的結(jié)構(gòu)化或非結(jié)構(gòu)化混雜數(shù)據(jù)。相關(guān)預測顯示，到2020年，遙感裝置聯(lián)網(wǎng)量有望達到500億臺，屆時預測數(shù)據(jù)生成能力也將提升44倍。
再有，業(yè)已證實人類基因組包含有超過30億個堿基對。過去十年間，個人基因組測序成本一降再降，現(xiàn)行費用水準使得作為“精準醫(yī)學”立足點之一的基因組分析不再遙未可及。參考國家人類基因組研究所報告：2001年，個人基因組測序需花費9500萬美元；2011年，相應(yīng)費用大幅縮水至2.1萬美元；2014年，首款千美元基因組測序項目赫然問世。
正是得益于大規(guī)模生物數(shù)據(jù)庫（如人類基因組測序）、定性/定量患者特征的強效方法（如蛋白質(zhì)組學、代謝組學、基因組學、細胞組分檢測以及移動醫(yī)療科技）、大數(shù)據(jù)計算機分析技術(shù)突飛猛進（圖1），“精準醫(yī)學”的內(nèi)涵與范疇業(yè)已今非昔比。
試問，“精準醫(yī)學”身為何物？簡言之，就是臨床醫(yī)生通過詳盡掌握患者乃至人群的基因組信息、生物標志物、表型特點或心理特征數(shù)據(jù)，從相同臨床癥狀的人群中準確甄別出特定患者，進而提供能夠充分滿足個體患者需求的治療措施。從某種意義上講，診斷方法和治療手段變革所驅(qū)動或激發(fā)出的醫(yī)療新局面或許才是“精準醫(yī)學”的精髓所在。最大化改善臨床預后，將不必要的特定治療相關(guān)不良反應(yīng)風險降至最低，正是“精準醫(yī)學”的愿景目標與存世價值。
求新求變
自從開啟疾病分類與循診治療歷程至今，不變的是，人類醫(yī)療實踐的基石無時無刻不輝映著“精準醫(yī)學”準則；變的更多的是，人們研發(fā)診斷方法、治療手段的前行步伐。
“精準醫(yī)學”將如何改變臨床實踐？不妨從兩個臨床實例一窺究竟。多年來，人類與感染性疾病的抗爭戰(zhàn)略早已轉(zhuǎn)變?yōu)殍b定病原體、有效抗菌藥物治療。對于細菌性感染，臨床醫(yī)生全然可以依據(jù)實驗室檢測結(jié)果或僅憑實踐經(jīng)驗，判斷出致病微生物的藥物敏感譜，進而優(yōu)選適宜抗生素初始治療。一旦實現(xiàn)床旁細菌或病毒檢測，理論上即時掌握它們對治療藥物的可能敏感性、迅速初始恰當治療的夢想也可成真，過度處方廣譜抗感染藥物、繼發(fā)高抗生素耐藥率的多年尷尬則將被塵封如歷史。
再有較為典型的“精準醫(yī)學”實踐是臨床血液科醫(yī)生將重組生物制劑作為替代治療之選。重組凝血因子Ⅷ、Ⅸ的問世，曾使一度陷入治療絕境的血友病患者重拾生存希望。然而，精準完成血友病分型診斷是治療成功的前提。如今，憑借可以長期、穩(wěn)定必需凝血因子治療水平的突出優(yōu)勢，基因治療即將再次改變血友病患者的命運。
特別值得一提的是，近年檢測特定基因異常已逐漸成為臨床癌癥診斷與治療決策的關(guān)鍵評判標準（表1）。今天，人們牢記于心的包含解剖學、組織學指標在內(nèi)的傳統(tǒng)肺癌分類，正遭遇到來自及其他基因標志物分子檢測手段的迅猛挑戰(zhàn)。雖然非小細胞肺癌患者罕見融合基因（攜帶率
伴隨著遺傳學、信息學與影像學的交互融合，伴隨著細胞分選、實驗胚胎學、蛋白質(zhì)組學以及代謝組學技術(shù)的更新迭代，“精準醫(yī)學”的觸角正在不知不覺地延展開來，它不僅將全新界定疾病分類，而且必然深刻影響著臨床醫(yī)生的診療決策與患者的預后結(jié)局（圖2）。
在不斷涌現(xiàn)的新技術(shù)家族中，遺傳學和下一代DNA測序方法堪稱翹楚。目前，全外顯子組或基因組測序?qū)嶋H花費已不足1000美元的事實，徹底拉近了人們與遺傳學檢測的距離。理論上，遺傳學檢測結(jié)果能夠指導臨床醫(yī)生對患者的診斷分類、治療反應(yīng)、臨床預后做出早期判別。在實踐中，依據(jù)2型多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤的分子診斷結(jié)果，臨床內(nèi)分泌醫(yī)生除需要建議患者接受預防性甲狀腺切除術(shù)外，還應(yīng)該常規(guī)完成甲狀腺髓樣瘤、嗜鉻細胞瘤和甲狀旁腺功能亢進癥篩查，同時使無辜家庭成員免遭過度排查之累。
從嚴格意義上講，盡管影像學深刻地改變臨床治療路徑是無可爭辯的現(xiàn)實，但是它并非“精準醫(yī)學”的構(gòu)成要件。大概在三十年前，為防止發(fā)生穿孔等嚴重并發(fā)癥，很多重度腹痛患者需要借助外科手術(shù)?，F(xiàn)今，通過無創(chuàng)影像學檢查――腹部CT、超聲――實現(xiàn)術(shù)前敏感、特異性診斷闌尾炎已然司空見慣。正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET）提供的額外信息既是臨床醫(yī)生探查常規(guī)影像學方法力所不能及的代謝活躍腫瘤（如霍奇金淋巴瘤）的利器，同時對指導制定有效干預方案無可或缺。
不難預見，承載了浩瀚臨床信息數(shù)據(jù)的電子病歷未來將借助計算機程序升級擔負起三大臨床職能：其一，識別存在疾病危險因素的患者，例如哪些糖尿病和低密度脂蛋白膽固醇水平升高患者沒能遵醫(yī)囑服用他汀類藥物；其二，遵從指南要求篩選出適宜人群，例如根據(jù)患者的年齡、家族史判斷結(jié)腸鏡檢查實際需求；其三，依從藥物基因組學指南建議，優(yōu)選治療藥物、執(zhí)行藥物管理。
一旦遺傳學檢測成本真正實現(xiàn)“親民”，相關(guān)遺傳學或藥物組學檢測數(shù)據(jù)必會被預設(shè)入電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)為臨床醫(yī)生提供更為準確可行的細節(jié)信息，諸如哪些患者攜帶凝血因子Ⅴ Leiden，哪些患者無法耐受氯吡格雷治療，采取哪些恰當?shù)谋Ｗo措施才能確保適應(yīng)證患者醫(yī)療安全……
必須謹記的是，無論新技術(shù)如何先進與顛覆，都無法替代醫(yī)生對個體患者的臨床判斷。事實上，功能強大的電子病歷系統(tǒng)也難免隱藏著錯誤信息，飽含的大量相關(guān)信息甚至可能對特定患者的治療決策無關(guān)緊要。
根據(jù)Klonoff的預想，不久的明天，人們將會看到一個新鮮事物――“精準糖尿病診所”。它雖有多學科建制，卻更聚焦于為糖尿病前期患者提供預防服務(wù)，滿足糖尿病患者臨床靶向治療需求。診所將會充分借助糖尿病高新技術(shù)設(shè)備和mHealth工具，針對源于自我血糖監(jiān)測、持續(xù)血糖監(jiān)測系統(tǒng)的數(shù)據(jù)流裝配無線傳輸與釋義設(shè)備，所有數(shù)據(jù)均可被無線上傳至云端，供患者、家屬和衛(wèi)生保健專家后續(xù)瀏覽。此外，它還能充分共享穿戴式檢測裝置提供的生理學指標、運動軌跡、睡眠示蹤或膳食信息，為監(jiān)督患者的治療依從性貢獻新的解決方案，幫助臨床醫(yī)生明確患者預后不良是否可能歸因于劑量遞增，判定啟動新治療方案的最佳時機等。在“精準糖尿病診所”，患者有權(quán)申請接受像基因組測序、循環(huán)生物標志物等最前沿的生物標志物檢測。
到那時，“準糖尿病診所”將身兼數(shù)職：一是，獲取與咨詢遺傳學和Omics信息；二是，基于實驗室檢查、傳感器信息、數(shù)字化圖像和個體化數(shù)據(jù)分析，評估與咨詢數(shù)字化遺傳表型狀態(tài)；三是，提供以傳感器為基礎(chǔ)的行為評估與生活方式咨詢；四是，在基因組學指導下處方藥物治療。
盡管患者、臨床醫(yī)生、衛(wèi)生系統(tǒng)、支付方與診斷/制藥行業(yè)各有所求，但必須基于“精準醫(yī)學”構(gòu)建起利益共享集團：身為患者，希望充分知曉疾病、預后以及最有效治療措施的利弊信息；作為臨床醫(yī)生和衛(wèi)生系統(tǒng)，必須在群體醫(yī)療服務(wù)準則基礎(chǔ)上權(quán)衡個體患者需求，實現(xiàn)利益共享；診斷試驗換代和新藥頻出可能將進一步拉高醫(yī)療服務(wù)支出，醫(yī)療保險支付方難免質(zhì)疑并做出成本負擔與臨床獲益到底孰輕孰重的決斷；對于制藥企業(yè)，所探求研發(fā)的新藥往往可能出現(xiàn)替代現(xiàn)有高利潤治療手段的得失局面（圖3）。
毋庸置疑，“精準醫(yī)學”需要目前的醫(yī)療體系發(fā)生一次革命性變化，繼而建立起一套新的業(yè)態(tài)格局與診療體系。
整合重組
當被問及“精準醫(yī)學”所面臨的最艱巨現(xiàn)實挑戰(zhàn)時，美國賓夕法尼亞大學佩雷爾曼醫(yī)學院J.Larry Jameson教授的答案是“如何攻克逐步細化疾病分類這一復雜難關(guān)”。
在漫長的醫(yī)學發(fā)展歷程中，素存有關(guān)疾病分類的兩大陣營之辯，其中“統(tǒng)合派”傾向于將相關(guān)疾病歸為一類，而“分割派”極力主張更為精準地細分并定義病種。恰恰是近年興起的遺傳學和生物標志物檢測，打破了相對持平多年的分爭格局，“分割派”秤盤上的籌碼日趨持重。
不僅僅是疾病分類將變得愈發(fā)復雜，歸功于下一代基因測序技術(shù)，新的遺傳變異也正在以驚人的增速不斷挑戰(zhàn)著人們愈發(fā)繃緊的神經(jīng)。盡管部分基因突變被確證與某種疾病息息相關(guān)，但是它們在疾病發(fā)生、進展和轉(zhuǎn)歸全過程中到底發(fā)揮何種作用仍不盡而知。
面對時下信息與臨床指南“爆炸時代”，臨床醫(yī)生該何去何從？不管你愿意不愿意，靠記憶吃飯的輝煌已一去不復返，信息在更大程度上承載的是輔助功能，人們更需要能夠駕馭信息所直接告知或拼湊出的事實，并做出理性決斷。事實上，初級衛(wèi)生保健提供者在今天已漸漸成為“精準醫(yī)學”征途中最富于挑戰(zhàn)性的角色。他們必須堅守住臨床醫(yī)療服務(wù)體系的前沿陣地，既要做好“健康守門人”――從發(fā)病前、疾病早期實施關(guān)鍵性“上游”干預，還需要成為臨床轉(zhuǎn)診流程的“導引者”。作為“精準醫(yī)學”的實現(xiàn)要素，越來越多的轉(zhuǎn)診實踐需要初級衛(wèi)生保健提供者遵循可及信息與指南建議，實現(xiàn)部分患者與適宜專科醫(yī)生的精準橋接。
尤其對于不具備強遺傳易感性的獲得性疾病患者而言，較理想的生物標志物對于協(xié)助臨床醫(yī)生盡早識別疾病、指導合理治療不可或缺。近年各國財政對此投入豐厚，盡管診斷與治療成為不可分割的兩大醫(yī)療服務(wù)節(jié)點，但是相比診斷試驗的更新?lián)Q代速度，新藥研發(fā)產(chǎn)出卻難盡如人意。
在當前已經(jīng)實現(xiàn)靶向改變部分惡性腫瘤遺傳背景的前提下，研究者將未來攻堅目標設(shè)定為癌癥患者的靶向免疫治療，抗腫瘤途徑抗體、免疫檢測點抑制劑、自體T細胞特異性抗原等均被囊括其中?！霸\斷-治療耦聯(lián)”必將成為未來免疫治療的核心標識。
DNA測序技術(shù)的發(fā)展使探究微生物群成為可能，也使人類開始正視機體皮膚和黏膜腔內(nèi)存在著的令人無比驚訝的龐大生態(tài)系統(tǒng)。越來越多的證據(jù)表明，機體微生物群并非生而不變，實際上是人類后天免疫功能、生命早期組織器官形成、飲食方式、抗生素暴露以及其他環(huán)境因素的綜合作用結(jié)果。針對肥胖、心血管病、囊性纖維化、炎癥性腸病、皮膚疾病、自閉癥和癌癥高?；颊呶⑸锶旱难芯糠脚d未艾，為真正實現(xiàn)精準干預排除障礙。
“精準醫(yī)學”蘊含的又一個極具前景的發(fā)展機遇在于，通過先進技術(shù)輔助個體患者的急性期干預，迄今最耳熟能詳?shù)慕?jīng)典范例是應(yīng)用自動除顫器挽救惡性心律失?；颊?。再試問，人們能否借助傳感裝置或生物標志物預先篩選出可能發(fā)生早產(chǎn)乃至先兆子癇事件的女性？答案是肯定的，只是時間問題。今天，使用移動醫(yī)療技術(shù)監(jiān)測健康數(shù)據(jù)不再是新鮮事兒，更何況其與個人健康檔案充分整合早已被提上日程。不僅如此，行為健康也被圈入“精準醫(yī)學”范疇，以設(shè)計反饋系統(tǒng)或訂制專屬激勵方案為最鮮明特征。
因而，人們必須重視整合可能推動“精準醫(yī)學”實現(xiàn)的各型各類技術(shù)突破，后者最終將產(chǎn)生建設(shè)性抑或破壞性結(jié)局，根本上決定于人們能否駕馭海量的新實踐真知與合理規(guī)劃日益豐富的治療選擇。
“精準醫(yī)學”還將引發(fā)的重要改變之一是，利益共享集團中的各方亟需順勢完成模式再造：醫(yī)學院校的課程設(shè)置，需要重視培養(yǎng)未來醫(yī)生或行業(yè)管理者的信息管理能力；臨床醫(yī)生理應(yīng)在信息學支持和強大計算機運算功能的背景下兌現(xiàn)優(yōu)化信息管理與精準臨床決策；為順暢合理的專科醫(yī)療服務(wù)供給，衛(wèi)生系統(tǒng)亟需完成路徑設(shè)計；監(jiān)管機構(gòu)、醫(yī)療保險支付方，則該適當履行評估和支持職能。
除醫(yī)療服務(wù)行業(yè)變革外，美國醫(yī)學研究新任主席Victor Dzau推測，未來半個世紀，“精準醫(yī)學計劃”將為美國醫(yī)療領(lǐng)域創(chuàng)造出數(shù)千億美元價值。
克難制勝
根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院院長Francis S.Collins介紹，“精準醫(yī)學計劃”的短期目標是為癌癥患者尋找更多更好的治療方法，長期目標則是為實現(xiàn)人類健康保障和所有疾病治療提供有價值的知識信息。
在“精準醫(yī)學”的探索實現(xiàn)道路上，Klonoff指出，人們無可回避地需要破解技術(shù)壁壘與跨越臨床溝壑。
首先要解決的是四大技術(shù)難關(guān)。第一是“分析關(guān)”：現(xiàn)有的大規(guī)模數(shù)據(jù)庫可以被細分為多個大型數(shù)據(jù)存儲庫、電子數(shù)據(jù)表、移動應(yīng)用程序、隨機存取內(nèi)存緩存、外部云、視頻以及非結(jié)構(gòu)化社交媒體網(wǎng)站，但相互之間往往呈現(xiàn)孤立并存業(yè)態(tài)，新的分析工具必須通過對各類數(shù)據(jù)的分析和解釋工作，挖掘出有實踐價值的臨床線索。第二是“適用關(guān)”：醫(yī)療機構(gòu)借助大數(shù)據(jù)構(gòu)建出的用戶網(wǎng)關(guān)極其重要，如此便可實現(xiàn)有效分解查詢并快速、準確地合成結(jié)果。網(wǎng)關(guān)界面必須包含理想的用戶界面，得以促成高效數(shù)據(jù)挖掘。第三是“隱私關(guān)”：構(gòu)成大型數(shù)據(jù)庫相關(guān)數(shù)據(jù)來源的隱私性必須得到充分保障。第四是“安全關(guān)”：確保醫(yī)療結(jié)構(gòu)患者相關(guān)數(shù)據(jù)的安全性。
Klonoff以“精準醫(yī)學診所”為對象，給出了四大臨床成功前提。第一是治療特異性：經(jīng)由傳感器及其他數(shù)據(jù)化檢測工具導出的遺傳表型、行為數(shù)據(jù)，可以成為臨床醫(yī)生制定個體化治療方案的有力依據(jù)。但是對于部分基因變異，迄今尚沒有形成確切的靶向治療共識。第二是成本控制：盡管近年來基因組測序與結(jié)果推斷成本降幅顯著，但是對患者而言，經(jīng)濟負擔依舊是不可忽視的現(xiàn)實憂慮。第三是醫(yī)療保險支付：截至目前，醫(yī)療保險支付仍舊未覆蓋于此。第四是精確性：精準醫(yī)學相關(guān)檢測方法必須具有優(yōu)越的特異性，以多基因疾病2型糖尿病為例，每個候選基因?qū)τ诎l(fā)病風險的增益作用均極其有限，遠遠遜色于不健康生活方式涉及多臟器系統(tǒng)的長期確切危害。
無論你是否承認，“精準醫(yī)學”不僅已然步入臨床醫(yī)生、衛(wèi)生系統(tǒng)、醫(yī)藥行業(yè)，乃至患者和政策制定者的視野，而且或?qū)⑻崴僬w醫(yī)學發(fā)展進程。也許哪天會從人類的字典中消失，但它在醫(yī)療實踐長河中必定將留下不可磨滅的時代烙印。
2015年，“精準醫(yī)學”成為一大熱詞。1月，美國總統(tǒng)奧巴馬提出“精準醫(yī)學計劃”；3月，我國召開首次精準醫(yī)學戰(zhàn)略專家會議，籌劃啟動精準醫(yī)學計劃；其后，各大醫(yī)療機構(gòu)對精準醫(yī)學研究及應(yīng)用日益廣泛。
不同機構(gòu)對精準醫(yī)學的理解不同，應(yīng)用也不盡相同。
四大質(zhì)量管理新趨勢
精準醫(yī)學是應(yīng)用現(xiàn)代遺傳技術(shù)、分子影像技術(shù)、生物信息技術(shù)等，結(jié)合患者生活環(huán)境和臨床數(shù)據(jù)，實現(xiàn)精準的疾病分類及診斷，制定個性化疾病預防和治療方案的一種醫(yī)學模式。這是目前被廣泛使用的精準醫(yī)學概念。
對此，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院院長史兆榮并不完全認同：精準醫(yī)學的現(xiàn)行概念過于偏重利用現(xiàn)代科學技術(shù)提高診斷和治療方案的精準化，對治療技術(shù)手段的精準化體現(xiàn)不夠，導致有人將“精準醫(yī)學”等同于“個性化醫(yī)療”。史兆榮認為，“治療手段本身的精準化，應(yīng)該是精準醫(yī)學的重要組成部分。作為一種醫(yī)學模式，精準醫(yī)學的精準要體現(xiàn)在預防、診斷、治療、康復等整個過程。”
“從醫(yī)學發(fā)展的歷程上來講，我們追求醫(yī)學進步的過程就是一步一步邁向精準化的過程?！痹谒磥恚粌H僅是治療手段，醫(yī)療診斷手段由傳統(tǒng)的視觸叩聽發(fā)展到現(xiàn)代檢驗、影像等技術(shù)，本身也是一個不斷走向精準化的過程。他表示，精準醫(yī)學和傳醫(yī)學的區(qū)別在于，精準醫(yī)學對疾病猶如精確制導導彈，精準高效；而傳統(tǒng)醫(yī)學對疾病猶如榴彈炮群，廣覆蓋、欠精準，療效不高。
鑒于對精準醫(yī)學的理解，作為醫(yī)院管理者，史兆榮把“精準醫(yī)學”理念納入醫(yī)療管理全過程的各個環(huán)節(jié)、細節(jié)，引導醫(yī)務(wù)人員由傳統(tǒng)醫(yī)療的疾病預防、診斷、治療向精準醫(yī)學的預防、診斷、治療思維模式轉(zhuǎn)變。只有這樣，疾病的診療才更精準、更有效，患者獲益更多。
“精準醫(yī)學”時代的醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)呈現(xiàn)出新趨勢，也對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)提出新要求，史兆榮總結(jié)為四個方面。
第一，精準醫(yī)學時代醫(yī)療行業(yè)將更加注重內(nèi)涵發(fā)展。從臨床用藥看，“精準醫(yī)學”時代靶向用藥將成為常規(guī)。史兆榮認為，雖然靶向治療費用昂貴，但變?yōu)槌Ｒ?guī)后相關(guān)醫(yī)療費用勢必大幅降低，國家必將通過提高臨床用藥效能降低醫(yī)療費用的無效消耗。在這種情況下，醫(yī)院的發(fā)展模式必然發(fā)生深刻變化。
第二，醫(yī)院需要優(yōu)化學科布局。“精準醫(yī)學”的發(fā)展首先是基于現(xiàn)代遺傳技術(shù)和生物信息分析的疾病分類體系建立，新的疾病分類體系將推動形成以疾病為單元的診療體系。因此，醫(yī)院有必要從學科設(shè)置多元化與人才隊伍專病化兩方面著手優(yōu)化學科布局，適應(yīng)“精準醫(yī)學”發(fā)展趨勢，夯實精準醫(yī)學時代醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)的學科基礎(chǔ)。
第三，精準醫(yī)學發(fā)展離不開信息技術(shù)支撐，因此，醫(yī)院需要構(gòu)建強大的醫(yī)療信息平臺，建立完善的信息質(zhì)量保障機制，提高臨床診療信息的準確性。
第四，醫(yī)院必須不斷健全創(chuàng)新機制，激發(fā)創(chuàng)新活力。“精準醫(yī)學時代診療行為的個體化和精準化，必然創(chuàng)造出更多的新技術(shù)、新療法和新藥物。在精準醫(yī)學時代，創(chuàng)新將成為醫(yī)學領(lǐng)域的新常態(tài)?！笔氛讟s建議，醫(yī)院在創(chuàng)新診療技術(shù)同時務(wù)須健全創(chuàng)新機制，暢通由醫(yī)學研究向臨床應(yīng)用的轉(zhuǎn)化渠道。
夯實醫(yī)療技術(shù)規(guī)范化管理
現(xiàn)代醫(yī)學的一個重要特點是高科技成果在各醫(yī)學領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，以大力增強人類同疾病的抗爭本領(lǐng)。高新醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用豐富了診療手段，促進了醫(yī)學的發(fā)展，提高了群眾的健康水平，同時也引發(fā)出諸多安全隱患。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院副院長楊國斌強調(diào)，加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準入和監(jiān)督管理意義重大。
醫(yī)療技術(shù)是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員以診斷、治療疾病為目的采取的診斷、治療措施，包括診斷性技術(shù)和治療性技術(shù)。今年5月，國務(wù)院發(fā)文取消“非行政許可審批”；7月，國家衛(wèi)生計生委發(fā)文取消第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準入審批；8月，江蘇省等省市衛(wèi)生計生委發(fā)文取消第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準入審批。
楊國斌表示，在新環(huán)境下，第一類醫(yī)療技術(shù)由醫(yī)療機構(gòu)自行管理；第二類醫(yī)療技術(shù)由醫(yī)療機構(gòu)自行管理，省級衛(wèi)生行政部門事中、事后監(jiān)管；第三類醫(yī)療技術(shù)由醫(yī)療機構(gòu)承擔主體責任，各級衛(wèi)生部門事中、事后監(jiān)管。“簡政放權(quán)”提高了效率、降低了成本，有利于醫(yī)療新技術(shù)研發(fā)應(yīng)用和人才培養(yǎng)，但是醫(yī)療機構(gòu)需要承擔審查、審批、應(yīng)用、管理等一攬子責任，面臨監(jiān)管缺失或失控風險。
他認為，我國醫(yī)療技術(shù)分類管理目前存在四大不足，需要及時反思。
首先，由于分級診療尚未落實到位，大量患者繼續(xù)涌向大醫(yī)院而基層醫(yī)院依舊缺少病源，影響了一、二類醫(yī)療技術(shù)的廣泛應(yīng)用。三級醫(yī)院不得不將大量醫(yī)療資源用于治療本該由基層醫(yī)院收治的患者，不僅持續(xù)造成醫(yī)療資源浪費和就醫(yī)難局面，也嚴重阻礙了醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新研究與應(yīng)用發(fā)展。
其次，雖然當前有相關(guān)衛(wèi)生行政部門負責監(jiān)管，國家也相繼出臺相關(guān)政策，但法律法規(guī)建設(shè)不夠完善，執(zhí)行力度有待加強。部分醫(yī)院超范圍開展醫(yī)療技術(shù)、非法開展合作治療等現(xiàn)象，在一些中小醫(yī)院表現(xiàn)尤為突出，如很多科室被承包給非醫(yī)療機構(gòu)以實現(xiàn)商業(yè)運作模式，造成不良社會影響。
再者，有些醫(yī)院不能實事求是做自我評估，盲目跟從、模仿其他醫(yī)院開展新技術(shù)新項目，自身基本條件是否具備、時機是否成熟、可能帶來的哪些后果等評估不夠，出現(xiàn)科室盲目申請、醫(yī)院盲目上報、上級部門盲目批準，或干脆自行其事、盲目開展，導致超能力、超范圍執(zhí)業(yè)現(xiàn)象較為普遍。
最后，受市場經(jīng)濟利益驅(qū)動，部分醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員盲目追逐收益，哪項技術(shù)有“錢”景就開展哪項技術(shù)，甚至不惜違法犯罪。
那么。醫(yī)療機構(gòu)該如何應(yīng)對？楊國斌給出六大策略――充分認識形勢責任，完善組織機構(gòu)建設(shè)，嚴把技術(shù)準入關(guān)口，強化臨床應(yīng)用監(jiān)管，規(guī)范技術(shù)檔案管理，加強技術(shù)創(chuàng)新培育。
他補充指出，完善組織機構(gòu)建設(shè)時不僅要成立“醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理專業(yè)委員會”、建立醫(yī)療技術(shù)評估專家?guī)欤瑫r要設(shè)立專門的審核監(jiān)督機構(gòu)，依托第三方審核機構(gòu)開展醫(yī)療技術(shù)審查評估。
快速康復外科是趨勢
談及技術(shù)創(chuàng)新時，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普通外科研究所副所長江志偉表示，“可以說，加速康復外科就是一個集成創(chuàng)新。創(chuàng)新有三個層次：一個層次是原始創(chuàng)新，這個很難；第二個層次是集成創(chuàng)新；第三個層次是改良引進、再創(chuàng)新。加速康復外科就是集外科精準操作、現(xiàn)代麻醉、優(yōu)良護理為一體的集成創(chuàng)新成果，堪稱外科領(lǐng)域的航空母艦?！?
傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理要求患者長時間禁飲食、長時間臥床、置入各種導管，住院時間長。而加速康復外科匯集外科、麻醉、護理、營養(yǎng)、理療、行政等資源，強調(diào)無痛、無應(yīng)激、無風險，采用有循證醫(yī)學證據(jù)的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施，減少手術(shù)患者生理、心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，實現(xiàn)快速康復，節(jié)省醫(yī)療費用。
據(jù)江志偉介紹，2007年，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院在國內(nèi)率先提出“加速康復外科”理念。2011年，醫(yī)院劃撥出17張床位探索加速康復外科發(fā)展，當年收治1421位患者，手術(shù)達到382臺次，平均住院日僅為4.37天。
談及加速康復外科的處理措施與傳統(tǒng)方法有何不同，他解釋道：術(shù)前，無需腸道準備，不需徹夜禁食；術(shù)后，不再常規(guī)留置鼻胃管減壓，不放置或早期拔除腹腔引流管和導尿管，早期飲水、進食，早期下床活動……加速康復外科帶來的效果顛覆了傳統(tǒng)外科手術(shù)。2012年，加速康復外科概念被首次寫入外科研究生教材。
雖然效果顯著，但江志偉坦承，在傳播理念的同時亟需政府的政策支撐，以加強、加速康復外科學的推廣壯大。
麻醉學功不可沒
加速康復外科是一門多學科交叉的概念，是一系列術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后措施的綜合應(yīng)用，術(shù)前措施包括術(shù)前咨詢和培訓、禁食要求，預防深靜脈血栓、預防性抗生素、預防鎮(zhèn)痛；術(shù)中措施包括體溫控制、手術(shù)徑路/切口、引流、麻醉、體液控制；術(shù)后措施包括術(shù)后鎮(zhèn)痛、早期活動、限制靜脈補液量、術(shù)后營養(yǎng)支持以及防治惡心、嘔吐。其中，麻醉起到不可估量的作用。
南京軍區(qū)南京總醫(yī)院麻醉科主任李偉彥指出：“沒有完備的加速康復麻醉就不可能有加速康復外科的存在與成功。加速康復外科的核心是減少創(chuàng)傷和應(yīng)激，在這個前提下，外科醫(yī)生盡可能微創(chuàng)治療，麻醉醫(yī)生則需盡可能保護患者、減少應(yīng)激反應(yīng)?！毙g(shù)前，麻醉醫(yī)生、護士進行評估同時需對患者及家屬行術(shù)前宣教輔導，告知患者可能采取的麻醉方式、手術(shù)鎮(zhèn)痛措施、各康復階段可能出現(xiàn)的問題。
最為重要的是，加速康復外科建議通過術(shù)前“預防鎮(zhèn)痛”積極控制患者的疼痛。“預防鎮(zhèn)痛就是過去常說的超前鎮(zhèn)痛，是指將控制圍術(shù)期疼痛的給藥時機提前到手術(shù)開始前和手術(shù)過程中，達到降低疼痛觸發(fā)的不良生理反應(yīng)、減少術(shù)后痛覺過敏的目的?！崩顐┙榻B，目前共識認為，術(shù)前給予非甾體抗炎藥對于圍手術(shù)鎮(zhèn)痛的臨床獲益明顯。
在圍手術(shù)期，加速康復外科還要求優(yōu)化麻醉方法。優(yōu)化麻醉方法包括：在全麻時使用起效快、作用時間短的麻醉劑，如地氟烷、七氟醚，以及短效的阿片類藥，如瑞芬太尼等，從而保證患者在麻醉后能快速清醒，有利于術(shù)后早期活動；神經(jīng)阻滯是最有效的術(shù)后止痛方法，同時它可以減少由于手術(shù)引起的神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝應(yīng)激反應(yīng)；術(shù)后持續(xù)硬膜外止痛24？ 48h，可以有效地減少大手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。再如外周神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯或硬膜外止痛等局部麻醉技術(shù)不僅可以有效止痛，而且還有其他優(yōu)點，如有利于保護肺功能、減少心血管負擔、減少術(shù)后腸麻痹等。
李偉彥表示，采取麻醉方法時應(yīng)該優(yōu)先采用復合式麻醉技術(shù)，其中很重要的一大措施是麻醉深度監(jiān)測。它的作用是最大限度地預防術(shù)中知曉發(fā)生、避免麻醉過深、促進全麻恢復，監(jiān)測方式主要包括吸入麻醉監(jiān)測呼吸末麻醉藥濃度，靜脈麻醉采用腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測麻醉深度。
在術(shù)后操作中，李偉彥提醒應(yīng)警惕術(shù)后鎮(zhèn)痛不足的現(xiàn)象?！靶g(shù)后鎮(zhèn)痛不足普遍存在，術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量不高的原因并不是新技術(shù)或新藥發(fā)展不足所致，而主要應(yīng)歸咎于不能正確地應(yīng)用傳統(tǒng)藥物、方法或者管理不當。”他建議，應(yīng)根據(jù)手術(shù)類型和患者情況實施個體化鎮(zhèn)痛。
李偉彥總結(jié)指出：“麻醉學科在快速康復外科的發(fā)展壯大進程中大有所為，它把傳統(tǒng)認為外科醫(yī)生要提供最佳手術(shù)條件、保障患者圍術(shù)期安全的簡單職責，拓展為要確?；颊叩暮喜⒓膊〉玫阶罴烟幚怼⒋龠M患者術(shù)后康復的更高層面?！?
質(zhì)量管理借力信息技術(shù)
隨著信息化技術(shù)的深入應(yīng)用，醫(yī)院質(zhì)量管理有了更為強大的助力工具。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部副主任劉玉秀談到：“采用信息化進行全局性管理并使其成為重要的基礎(chǔ)設(shè)施，正上升成為大多數(shù)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的戰(zhàn)略選擇。當前，以信息技術(shù)為支撐的醫(yī)療質(zhì)量管理成為必然路徑?！?
隨著更多人工智慧、傳感技術(shù)等高科技在醫(yī)療行業(yè)的深入應(yīng)用，醫(yī)療服務(wù)正在走向真正意義的智能化，推動醫(yī)療事業(yè)的繁榮發(fā)展，遠程醫(yī)療、移動醫(yī)療、移動查房技術(shù)的應(yīng)用也讓醫(yī)療服務(wù)逐步走進尋常百姓的生活。
對于醫(yī)療質(zhì)量，則是指醫(yī)療服務(wù)過程、診療技術(shù)效果及生活質(zhì)量滿足患者預期康復標準的程度。如何應(yīng)用信息技術(shù)提升醫(yī)療質(zhì)量，為患者提供更好的服務(wù)？
“只有想不到，沒有做不到?！眲⒂裥惚硎?，信息化技術(shù)無處不在，因此在使用信息化提升醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)時需要有明確的策略。
對此，他頗有管理心得：“第一，要以醫(yī)院的信息系統(tǒng)和電子病歷為重點。第二，要以患者為中心。這是醫(yī)院，不是商場，這就要求必須以患者為中心，必須以員工為核心，必須以群眾的健康作為管理目標，不僅要主抓疾病管理，還不能疏忽預防、康復等健康管理事項。第三，管理的最終目標是提升治療效果，這就需要借助信息化策略。我們要利用信息化為醫(yī)院管理服務(wù)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，一定是通過管理引導信息化走向，而不是讓信息化導引醫(yī)院的管理走向?！?
作為支撐醫(yī)院管理的重要手段與技術(shù)，要想提升管理質(zhì)量，應(yīng)該全面提升醫(yī)院信息化水平。因此，必須要解決信息孤島問題，必須解決臨床業(yè)務(wù)和管理工作過程中所有環(huán)節(jié)的信息覆蓋問題，必須解決外部接口問題。對于醫(yī)院而言，通常表現(xiàn)為三條線的主軸管理――臨床信息系統(tǒng)、管理信息系統(tǒng)、服務(wù)信息系統(tǒng)，在三條主線之下實行各個分系統(tǒng)的全面覆蓋，實現(xiàn)全人員、全要素、全過程、全環(huán)節(jié)覆蓋。
“信息技術(shù)支撐醫(yī)療質(zhì)量管理的本質(zhì)，是對醫(yī)療業(yè)務(wù)信息流的監(jiān)管?！眲⒂裥阋徽Z中的。他表示，采用信息技術(shù)手段可以強化醫(yī)療活動事前預警、環(huán)節(jié)控制，構(gòu)建一整套科學、規(guī)范、長效的醫(yī)療質(zhì)量信息管控體系，將醫(yī)療質(zhì)量安全管理活動常態(tài)化、制度化、信息化，在規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療糾紛以及確?；颊甙踩确矫婢苋〉幂^為理想的效果（圖1）。
劉玉秀肯定，以質(zhì)量安全為目標、依托電子病歷、實現(xiàn)制度執(zhí)行自動化，這是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量精細化管理的必由之路。
同時，他提出醫(yī)療質(zhì)量管理信息化支持需遵循五大原則：其一，構(gòu)建完善的臨床應(yīng)用系統(tǒng)，確保患者安全；其二，構(gòu)建全面的臨床輔診系統(tǒng)，加強臨床支持；其三，構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量管理平臺，實行全程管控；其四，構(gòu)建人性化服務(wù)系統(tǒng)，提升服務(wù)品質(zhì)；其五，構(gòu)建打通孤島的數(shù)據(jù)中心，集成利用信息資源。
面對數(shù)據(jù)的開發(fā)與利用，他認為，要確保數(shù)據(jù)來源真實可靠，要關(guān)注信息產(chǎn)生的正確性和準確性、自動化流程的實現(xiàn)、信息的獲取技術(shù)、信息之間的關(guān)聯(lián)、信息的多維度利用、信息對管理和決策的支持、質(zhì)量管理、信息在科研等方面的利用。此外，要建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)中心，有效開展數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)加工、數(shù)據(jù)應(yīng)用三個層面的工作，充分利用醫(yī)院沉淀的數(shù)據(jù)，促進醫(yī)療質(zhì)量和分析決策水平的提升。
一年來，在中國醫(yī)療行業(yè)對于精準醫(yī)學的討論持續(xù)升溫，精準醫(yī)學也從一個小眾話題瞬間發(fā)展了到耳熟能詳?shù)母拍睢?
奧巴馬引爆“精準醫(yī)學”
自美國宣布精準醫(yī)學計劃以來，中國也加大了對精準醫(yī)學的支持力度，一時間，引起醫(yī)療界、企業(yè)界、政界人士的廣泛關(guān)注。
對于精準醫(yī)學的定義和范疇，目前并沒有明確統(tǒng)一的說法，但這并不影響“精準醫(yī)學”成為2015年最時髦的的詞匯之一，而業(yè)界的討論無非是源于兩個大事件。
其一，2015年1月20日，美國總統(tǒng)奧巴馬在國情咨文演講中啟動“精準醫(yī)學計劃”。其二，是中國政府對于精準醫(yī)學的高度重視。2015年2月，批示科技部和國家衛(wèi)生計生委，要求國家成立中國精準醫(yī)學戰(zhàn)略專家組，共19位專家組成了國家精準醫(yī)學戰(zhàn)略專家委員會。
隨即，在各種會議和論壇中，精準醫(yī)學成了必然討論的話題。
為什么是現(xiàn)在推動精準醫(yī)學？奧巴馬1月30日的講話中特別引用了一項研究提供的數(shù)據(jù)：投入人類基因組計劃的每1美元的回報是140美元?！斑@一創(chuàng)新已得到巨大的經(jīng)濟回報，為這一創(chuàng)新鼓掌絕對沒有錯?！卑凑諍W巴馬的說法，為一個人進行基因組測序曾經(jīng)需要1億美元，而現(xiàn)在已降至不到2000美元。因而“啟動精確醫(yī)學的時機已成熟，就像我們在25年前所做出人類基因組計劃的決定一樣”。即是說，人類基因組測序技術(shù)的革新、生物醫(yī)學分析技術(shù)的進步、大數(shù)據(jù)分析工具的出現(xiàn)是推動精準醫(yī)學的三個重要因素。
1月30日上午，奧巴馬在白宮東廳宣布了精準醫(yī)學計劃的具體內(nèi)容，華大基因主席、華大基因?qū)W院院長楊煥明認為這是對奧巴馬版精準醫(yī)學的最為全面、也是最為“精準”的自我解讀。
一是啟動“百萬人基因組計劃，”資助美國國立衛(wèi)生研究院1.38億美元。首先要征集100萬的志愿者并做好隊列及對照，建立與臨床有關(guān)的“史無前例的大數(shù)據(jù)”，收集基因組數(shù)據(jù)與臨床信息。
二是尋找引發(fā)癌癥的遺傳因素，資助美國國家癌癥研究院78萬美元，即繼續(xù)美國已經(jīng)開始的癌癥基因組研究計劃，即癌癥基因組圖譜（TCGA）計劃。
三是建立評估基因檢測的新方法，資助食品藥品監(jiān)督管理局1000萬美元，特別是對新一代測序技術(shù)的評估和審批通道，以及保護知識產(chǎn)權(quán)與有關(guān)版權(quán)的管理，以保證精準醫(yī)學和相關(guān)創(chuàng)新的需求。
四是制定一系列的相關(guān)標準和政策資助美國衛(wèi)生信息技術(shù)協(xié)調(diào)辦公室500萬美元。從第一天開始，就要努力保護個人隱私和各種數(shù)據(jù)的安全。
五是公私合作（PPP），邀請企業(yè)家和非盈利組織加以幫助。
有人概括說，奧巴馬精準醫(yī)學的五項具體內(nèi)容可分為三部分：一是科學內(nèi)容，即百萬美國人測序與癌癥基因組；二是政府功能的相應(yīng)改變及法規(guī)標準的建立；三是公私合作，社會參與。
Medsci梅斯醫(yī)學的一篇文章指出，將精準醫(yī)學列為國家重點發(fā)展項目的時機已經(jīng)成熟?！叭祟惢蚪M計劃”已經(jīng)幫助我們識別到疾病的分子層面，現(xiàn)在需要的是，把這些信息提供給化學家、藥理學家、生物物理學家和醫(yī)生們，讓他們利用這些信息來開發(fā)相應(yīng)的治療方案。此外，在精準醫(yī)學成為國家重點發(fā)展項目后，智力資本轉(zhuǎn)化為治療方法的成本也要被考慮在內(nèi)，并融入醫(yī)療保健體系中。鑒于精準醫(yī)學將帶來的巨大影響，政府和私營健康保險公司也別無選擇，只能接受這種基于價值的藥物定價。
中國版精準醫(yī)學
除了成立中國精準醫(yī)學戰(zhàn)略專家組，2015年3月11日，我國科技部召開國家首次精準醫(yī)學戰(zhàn)略專家會議，并決定2030年前政府將在精準醫(yī)學領(lǐng)域投入600億元，其中中央財政支付200億元，企業(yè)和地方財政配套400億元。根據(jù)精準醫(yī)學計劃，我國將研發(fā)一批國產(chǎn)新型防治藥物和醫(yī)療器械，形成一批我國定制、國際認可的疾病診療指南，將顯著提升重大疾病防治水平。精準醫(yī)學將改變現(xiàn)有的診斷、治療模式，為醫(yī)學發(fā)展帶來一場變革。
自中國推動精準醫(yī)學概念以來，有很多質(zhì)疑聲表示這是對奧巴馬政府的“跟風”。許多業(yè)內(nèi)人士表示，精準醫(yī)學在中國并不是新的概念。中國工程院院士、中國協(xié)和醫(yī)科大學副校長詹啟敏在2015年9月召開的“從新藥創(chuàng)制邁向精準醫(yī)學高峰論壇”上介紹，早在20世紀70年代后期，英文雜志中就有了個性化醫(yī)療的概念。中國學者于2010年提出了精準外科，2013年中國和國際同行也共同籌備了腫瘤精準醫(yī)學國際會議。他表示，中國精準醫(yī)學計劃并非2015年才提出，其實早在10年前國家的“十一五”計劃就布局了相關(guān)研究。目前，我國基因組學和蛋白質(zhì)組學研究位于國際前沿水平，分子標志物、靶點、大數(shù)據(jù)等技術(shù)發(fā)展迅速，部分疾病臨床研究都位于國際前列，臨床資源豐富，病種全，病例多，樣本量大，擁有一批國際競爭力的人才、基地和團隊。這些都意味著，在精準醫(yī)學開展的工作基礎(chǔ)方面，中國并不落后于西方國家。
對于精準醫(yī)學概念，在中國也有不同的解讀。
2015年4月21日，“2015清華大學精準醫(yī)學論壇”的“會議指南”材料上是這樣定義的：“精準醫(yī)學是集合現(xiàn)代科技手段與傳統(tǒng)醫(yī)學方法，科學認知人體機能和疾病本質(zhì)，以最有效、最安全、最經(jīng)濟的醫(yī)療服務(wù)獲取個體和社會健康效益最大化的新型醫(yī)學范疇?！?
“所謂精準醫(yī)學，是指根據(jù)個體基因特征、環(huán)境以及生活習慣進行疾病干預和治療的最佳方法?！北本┐髮W腫瘤醫(yī)院院長季加孚指出，精準醫(yī)學的實質(zhì)包括兩方面，即精準診斷和精準治療。在精準診斷方面，通過對患者臨床信息資料的完整收集，對患者生物樣本的完整采集，通過基因測序、分析技術(shù)對患者分子層面信息進行收集，最后通過利用生物信息學分析工具對所有信息進行整合并分析，使得醫(yī)生可以早期預測疾病的發(fā)生、可能的發(fā)展方向和疾病可能的結(jié)局，也就是業(yè)界所說的分子診斷。在形成精準的診斷后，就需要精準治療。
在2015年5月召開的“2015基因檢測與健康產(chǎn)業(yè)論壇”上，詹啟敏指出，所謂精準醫(yī)學，就是應(yīng)用現(xiàn)代遺傳技術(shù)、分子影像技術(shù)、生物信息技術(shù)，結(jié)合患者生活環(huán)境和臨床數(shù)據(jù)，實現(xiàn)精準的疾病分類和診斷，制定個性化疾病預防和診療方案，包括對風險的精確預測、疾病精確診斷、疾病精確分類、藥物精確應(yīng)用，療效精確評估等。
這些定義之中，相比美國版精準醫(yī)學，顯然要寬泛許多?！吨袊t(yī)院院長》在采訪中了解到，不少專家和業(yè)內(nèi)人士都表示，中國沒必要跟美國的風，中國的精準醫(yī)學目標要適合國情，更要注重以向人們提供更精準、更安全、更高效的醫(yī)療健康服務(wù)為目標，形成一批中國制定、國際認可的疾病診療指南、臨床路徑和干預措施。
詹啟敏認為，中國實施精準醫(yī)學計劃的戰(zhàn)略意義總共有4點：提高疾病診治水平，惠及民生與國民健康；推動醫(yī)學科技前沿發(fā)展，增強國際競爭力；發(fā)展醫(yī)藥生物技術(shù)，促進醫(yī)療體制改革；形成經(jīng)濟新增長點，帶動大健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展。他同時指出，中國開展精準醫(yī)學計劃也面臨著一些挑戰(zhàn)，例如重大疾病防治形勢嚴峻、對醫(yī)改科技支撐亟待加強、自主創(chuàng)新能力亟待提升等，這些都需要盡力克服。
2015年1月，美國總統(tǒng)奧巴馬在國情咨文演講中提出一個生命科學領(lǐng)域的新項目――“精準醫(yī)學計劃”，該計劃致力于治愈心血管病、癌癥和糖尿病等疾病，通過加快在基因組層面對疾病的認識，使臨床醫(yī)生能夠準確了解病因、針對性用藥和治療。此消息一出，瞬間在全球引發(fā)熱議，也使“精準醫(yī)學”成為全球醫(yī)學界關(guān)注的焦點。據(jù)相關(guān)媒體報道，中國版“精準醫(yī)學計劃”也在醞釀之中，并有望在今年下半年或明年啟動。 近日，復旦大學附屬中山醫(yī)院精準醫(yī)學中心成立，標志著上海已啟動了精準醫(yī)學的研究和探索。什么是精準醫(yī)學，它與通常所說的“個體化治療”有什么不同？精準醫(yī)學的發(fā)展將給醫(yī)學帶來什么樣的變革，哪些人會因此而受益？帶著諸多疑惑，本刊記者專程采訪了復旦大學附屬中山醫(yī)院副院長、肝外科主任周儉教授。
大眾醫(yī)學：在普通老百姓的眼中，“精準醫(yī)學”是個很陌生的名詞。請問什么是精準醫(yī)學？
周儉：所謂“精準醫(yī)學”，是以個體化醫(yī)學為基礎(chǔ)，借助基因組、蛋白質(zhì)組等組學技術(shù)、生物信息和大數(shù)據(jù)技術(shù)，針對大樣本人群與特定疾病類型進行生物標記物的分析與驗證，精確尋找到疾病的原因，以及相應(yīng)治療或預防的“靶點”，最終實現(xiàn)對疾病和特定患者的個性化精準治療，提高疾病防治的效果。
大眾醫(yī)學：美國總統(tǒng)奧巴馬曾這樣解釋精準醫(yī)療：“把按基因匹配癌癥療法變得像匹配血型那樣標準化，把找出正確的用藥劑量變得像測量體溫那樣簡單?？傊?，每次都給恰當?shù)娜嗽谇‘數(shù)臅r間使用恰當?shù)寞煼?。”這種說法聽起來十分誘人，不知是否能夠?qū)崿F(xiàn)？
周儉：“精準醫(yī)學”的探索才剛剛起步，還有很多未知等待人們?nèi)フJ識、發(fā)現(xiàn)和總結(jié)。目前，科學家只確定了少數(shù)基因位點與疾病之間的確切關(guān)系，真正可以用于臨床診斷和指導治療的基因檢測并不多。要想真正通過基因檢測來診斷和治療疾病，還需要臨床探索實踐的結(jié)果驗證。
奧巴馬總統(tǒng)所說的這種理想狀態(tài)，雖然在短時間內(nèi)還無法達到，基因與癌癥療法的匹配也并非“一一對應(yīng)”這么簡單，但隨著基因檢測、大數(shù)據(jù)分析等研究的深入開展，我們將會更精確地接近疾病的本質(zhì)，把握疾病的“真相”，最終實現(xiàn)“給恰當?shù)娜藢嵤┣‘斨委煛钡膫€體化治療目標。
大眾醫(yī)學：精準醫(yī)學的個體化治療，與我們通常所說的個體化治療，有什么不同？
周儉：通俗地說，精準醫(yī)療就是在基因測序、生物信息和大數(shù)據(jù)分析等前沿技術(shù)支持下的個體化精準醫(yī)療，它與我們通常所看到的以“臨床經(jīng)驗”為基礎(chǔ)的個體化治療，有較大區(qū)別。
以腫瘤為例，醫(yī)生手中的“武器”有手術(shù)、放療、化療和靶向治療等。常規(guī)的做法是，醫(yī)生憑借臨床經(jīng)驗，結(jié)合患者的具體情況，為其制訂“個體化”的治療方案，或手術(shù)，或放化療，或靶向治療。這種“經(jīng)驗式”的個體化治療，就像是“摸著石頭過河”，最終結(jié)果極有可能是，同一種藥物或療法，對部分患者有效，而對某些患者完全無效。而精準醫(yī)學更像是“找到靶點精確打擊”，借助基因檢測等技術(shù)，醫(yī)生可以獲知患者的“基因譜”，找到與腫瘤發(fā)生發(fā)展相關(guān)的基因（“靶點”），并通過大數(shù)據(jù)分析，為患者“匹配”最有效的治療方案，最終使療效“最優(yōu)化”、副作用最小化。
大眾醫(yī)學：精準醫(yī)學目前發(fā)展到什么階段，是否已經(jīng)在臨床應(yīng)用？
周儉：盡管“精準醫(yī)學”這個名詞是最近剛剛興起的新概念，但實際上，精準醫(yī)學并不是一個新生事物，在個性化用藥、產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷、靶向治療、癌癥免疫治療等領(lǐng)域，精準醫(yī)學的理念其實早已滲透其中。
比如，在腫瘤靶向治療領(lǐng)域，精準醫(yī)學正發(fā)揮著重要作用。得益于DNA測序和癌癥基因組圖譜項目的突破，人們對引發(fā)癌癥的分子變化的理解更加深入。目前，對于肺癌、乳腺癌等腫瘤患者而言，以“基因檢測”為代表的精準醫(yī)學已經(jīng)成為指導臨床治療和判斷預后的重要手段。
研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)腫瘤的發(fā)生和發(fā)展與某些基因突變密切相關(guān)，只要阻斷了誘導腫瘤生長的基因，就相當于關(guān)閉了腫瘤生長的“發(fā)動機”，就能使腫瘤細胞停止生長。靶向治療就是基于這個原理，靶向藥物就是針對腫瘤相關(guān)基因（“靶點”）設(shè)計的特異性阻斷劑。通過基因檢測，我們可以知道哪些腫瘤患者有“靶點”，可以使靶向治療變得更有針對性，避免無效用藥。例如，靶向藥物EGFR-TKI對存在EGFR基因突變的肺癌患者療效明顯，而對EGFR基因突變陰性的患者而言，昂貴的靶向治療意義就不大了。
大眾醫(yī)學：中山醫(yī)院精準醫(yī)學中心首先將啟動哪個領(lǐng)域的精準醫(yī)學研究？
周儉：目前，精準醫(yī)學的研究在全球均處于起步階段，我國也正在積極推動精準醫(yī)學和基因測序方面的技術(shù)突破。2014年3月，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會批準開展高通量基因測序的試點工作，試點項目包括產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷、植入前胚胎遺傳學診斷等。2015年3月27日，我國了第一批腫瘤診斷與治療項目高通量基因測序技術(shù)臨床試點單位名單，中山醫(yī)院也位列其中。
為使精準醫(yī)學的研究更快“落地”，并盡快應(yīng)用于臨床，使患者受益，中山醫(yī)院精準醫(yī)學中心已經(jīng)與華大基因達成合作協(xié)議，利用他們的基因測序技術(shù)，首先在腫瘤學方面進行精準醫(yī)學的研究，探索腫瘤防治的新途徑。
大眾醫(yī)學：中山醫(yī)院為何選擇腫瘤學作為精準醫(yī)學的“突破口”，這些研究將為患者帶來哪些益處？
周儉：中山醫(yī)院之所以首選進行腫瘤學方面的研究，主要有三個原因：首先是政策方面的支持，今年3月，中山醫(yī)院獲得了國家衛(wèi)計委的批準，可以開展腫瘤診斷與治療項目高通量基因測序技術(shù)臨床試點工作；其次是技術(shù)支持，目前，中山醫(yī)院通過與華大基因的合作，可以更快速、高效地開展腫瘤相關(guān)基因測序工作，且目前全基因檢測費用不斷下降，測序速度也大大加快，；第三是臨床與科研方面的支持，中山醫(yī)院與腫瘤的相關(guān)科室，如呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、肝臟外科、普外科、內(nèi)鏡中心的實力都非常強，腫瘤患者診治數(shù)量也很多，有利于研究的順利開展。
目前，我們已經(jīng)對20名肺癌患者進行了全基因測序，獲得了其腫瘤基因譜、治療情況、預后等相關(guān)信息。接下來，我們計劃對1萬名腫瘤患者進行全基因測序，分析這些患者的腫瘤基因型、治療情況、療效、預后等信息。當我們的掌握足夠多的相關(guān)數(shù)據(jù)，借助大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，我們或許就能在一定程度上“破譯”腫瘤的“基因密碼”，初步確定基因與治療方式、藥物療效與副作用，以及疾病預后之間的關(guān)系，進而更有針對性地指導臨床治療。例如，如果我們發(fā)現(xiàn)某種藥物對存在某種基因突變的腫瘤患者特別有效，那么藥物治療或許將成為此類患者的首選；如果我們發(fā)現(xiàn)某種存在基因突變的腫瘤患者在術(shù)后容易轉(zhuǎn)移和復發(fā)，那就提示我們，這類患者在術(shù)后一定應(yīng)加強抗復發(fā)轉(zhuǎn)移的治療和隨訪；如果我們發(fā)現(xiàn)某種類型的腫瘤患者手術(shù)效果極差，那么對于此類患者而言，或許將來手術(shù)就不作為治療的選項了。
另外，我們還將通過檢測腫瘤患者外周血中是否存在循環(huán)腫瘤細胞并進行基因測序，來初步判斷腫瘤是否已經(jīng)有轉(zhuǎn)移，及其轉(zhuǎn)移能力的大小，從而科學指導手術(shù)方式和術(shù)后治療方案。比如，如果在腫瘤患者外周血中檢測到腫瘤細胞DNA，說明腫瘤轉(zhuǎn)移潛能增強了，手術(shù)中腫瘤的切緣（通常為1～2厘米）應(yīng)當適當擴大，術(shù)后應(yīng)當加強輔助治療；如果檢測不到腫瘤細胞DNA，那么手術(shù)切緣可維持正常或只要0.5厘米即可。
大眾醫(yī)學：精準醫(yī)學就是基因測序嗎？精準醫(yī)學的出現(xiàn)會取代現(xiàn)有的診療模式嗎？
周儉：基因測序是一種新型基因檢測技術(shù)，通過從血液、唾液、毛發(fā)或腫瘤的組織、細胞中提取DNA，進行全基因測序。有關(guān)基因測序最廣為人知的事件，莫過于影星安吉麗娜?朱莉通過基因檢測，發(fā)現(xiàn)自己存在遺傳自母親的BRCA1基因缺陷，該基因缺陷會導致罹患乳腺癌和卵巢癌的風險顯著升高，分別為87%和50%。為此，她先后于2013年和2015年接受了預防性乳腺和卵巢切除手術(shù)，以降低乳腺癌和卵巢癌風險。此外，蘋果公司創(chuàng)始人史蒂夫?喬布斯在罹患胰腺腫瘤期間，也曾接受過全基因測序。
必須明確，基因測序是精準醫(yī)學的重要組成部分，也是精準醫(yī)學得以發(fā)展的技術(shù)基礎(chǔ)，但精準醫(yī)學絕不僅僅是基因測序。精準醫(yī)學是個大概念，涵蓋了包括疾病預防、診斷、治療、藥物研發(fā)等多個領(lǐng)域。更需要指出的是，無論是現(xiàn)在還是將來，精準醫(yī)學都不會，也無法完全取代現(xiàn)有的醫(yī)學模式，而是作為一種有力補充，使醫(yī)療行為變得更加精準、高效，使患者最大限度受益。
大眾醫(yī)學：安吉麗娜？朱莉因發(fā)現(xiàn)自己存在基因缺陷而預防性切除了乳腺和卵巢，該事件曾一度引起轟動，也在全球掀起了一股“基因體檢”的熱潮。不知普通人有必要做全基因測序嗎？用“基因”來預測未來發(fā)生某種疾病的風險，靠譜嗎？
周儉：安吉麗娜？朱莉的做法雖然有些極端，但也“事出有因”。首先，她有乳腺癌和卵巢癌的家族史；其次，她的體內(nèi)確實存在容易導致卵巢癌和乳腺癌的基因缺陷。不過，她或許可以選擇更“折中”的做法，加強定期體檢，以便早期發(fā)現(xiàn)病變，而不是“一切了之”。
至于普通人是否有必要做全基因測序？就目前而言，我覺得還為時過。理由有三：首先，盡管基因檢測在技術(shù)上已經(jīng)沒有障礙，檢測時間也大大縮短，但基因檢測是把“雙刃劍”，它雖然能提示將來罹患某種疾病的風險，可以提醒人們盡早采取預防措施，但“發(fā)病風險”并不意味著一定會得??；其次，基因檢測可能造成的負面影響不容忽視，如不必要的心理負擔、可能發(fā)生的隱私泄露等問題；第三，對大多數(shù)疾病而言，遺傳基因是一方面，后天因素也很重要。
正因為如此，針對基因測序技術(shù)的應(yīng)用，國家也采取了“審慎”態(tài)度。為避免濫用，我國目前僅批準基因測序技術(shù)在產(chǎn)前診斷和腫瘤診治方面的應(yīng)用。將來，基因體檢或許會變成現(xiàn)實，但就目前而言，進行大規(guī)?；蝮w檢的時機還不成熟。
大眾醫(yī)學：展望未來，精準醫(yī)學將給帶來哪些變革？
周儉：首先，在某些疾病的個體化治療領(lǐng)域，精準醫(yī)學的應(yīng)用將幫助我們更精確地“鎖定”疾病的“弱點”，采取更有效的“打擊”手段，大大提高療效；其次，在某些慢性疾病預防領(lǐng)域，精準醫(yī)學的應(yīng)用將幫助我們更有效率地篩查疾病高危人群，比如腫瘤、糖尿病、心血管疾病等，使預防措施更有靶向性和針對性，最終減少或避免疾病的發(fā)生，節(jié)約醫(yī)療資源；第三，隨著基因檢測相關(guān)法律和制度的日益完善，以及精準醫(yī)學實踐經(jīng)驗的不斷積累，更符合倫理原則、隱私保護做得更好、更有參考價值的“基因體檢”或?qū)⒊蔀楝F(xiàn)實。將來，我們每個人或許都可以擁有一張“基因身份證”。根據(jù)基因組信息，我們可以知道自己罹患某種疾病的風險，也可以了解自己對不同藥物的療效和副作用情況，醫(yī)生也可以參考這些數(shù)據(jù)，為患者實施更精準的個體化醫(yī)療。
本周市場先抑后揚，大盤保持震蕩盤升的格局，個股震蕩分化，策略上應(yīng)該適時優(yōu)化布局與調(diào)整持倉，選擇有兼具政策預期與業(yè)績可兌現(xiàn)的優(yōu)質(zhì)個股。
本周海通證券推薦了榮之聯(lián)（002642），理由包括第四季度的業(yè)績看點，以及精準醫(yī)學與UBI車險市場的爆發(fā)性增長。二級市場上，近期榮之聯(lián)隨大盤而動，股價有所回調(diào)，近日有回升跡象。公司正處于業(yè)務(wù)換擋期，未來新業(yè)務(wù)的爆發(fā)有望帶動股價重回上軌。
海通證券指出，榮之聯(lián)前三季度業(yè)績平穩(wěn)增長，看點在四季度。2015年前三季度公司實現(xiàn)營收9.7億元，同比增長1.57%;實現(xiàn)歸屬于上市公司普通股股東的凈利潤7393萬元，同比增長2.14%。第三季度單季實現(xiàn)營收3.3億元，同比下降9.29%;歸屬于上市公司普通股股東的凈利潤1369萬元，同比下降41.28%。公司業(yè)績小幅增長，根據(jù)半年報披露的數(shù)據(jù)，認為主要是來自于收購車網(wǎng)互聯(lián)后車載信息終端業(yè)務(wù)的增長。公司預計，2015年全年歸母凈利潤增長15%-45%。
公司在精準醫(yī)療方面的布局也成為榮之聯(lián)未來發(fā)展的一大看點。公司深耕生物信息服務(wù)領(lǐng)域多年，有望受益精準醫(yī)學爆發(fā)性增長。據(jù)了解，榮之聯(lián)選擇了與華大基因合作，為其建設(shè)了生物云計算數(shù)據(jù)中心（生物云一期），在建設(shè)運維管理系統(tǒng)、高性能計算系統(tǒng)資源管理和作業(yè)調(diào)度、海量存儲系統(tǒng)、高強度網(wǎng)絡(luò)傳輸及數(shù)據(jù)分析和3D格式化等方面積累的堅實的技術(shù)基礎(chǔ)，具備實施生物信息IT基礎(chǔ)架構(gòu)的設(shè)計及建設(shè)能力。
此外，公司定增項目研發(fā)生物信息一體機，將大幅縮短全基因組測序，同時建設(shè)大型數(shù)據(jù)中心提供基因測序領(lǐng)域?qū)Ａ繑?shù)據(jù)存儲和計算分析的需求?；驕y序成本大幅下降將使精準醫(yī)學進入普通醫(yī)療領(lǐng)域，在醫(yī)院的普及將帶動基因測序爆發(fā)性增長，公司憑借生物信息服務(wù)多年的積累，將直接受益。
在投資榮之聯(lián)之前，投資者需了解車聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展前景以及公司在該領(lǐng)域的相關(guān)布局。資料顯示，車險費率市場化全國推行已進入倒計時，車網(wǎng)互聯(lián)iOBD卡位UBI車險市場。公司2013年收購車網(wǎng)互聯(lián)，切入車聯(lián)網(wǎng)領(lǐng)域，產(chǎn)品包括Carsmart核心平臺和iOBD終端樂乘盒子，主要客戶包括中國人壽財產(chǎn)保險、中國太平洋財產(chǎn)保險、廣汽本田、東風本田、一嗨租車、黑河紅河谷汽車測試中心等。此次定增建設(shè)車聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)運營項目推廣100萬臺OBD終端，公司將為保險公司、汽車經(jīng)銷和服務(wù)商提供服務(wù)。明年起，商業(yè)車險費率市場化改革試點地區(qū)將從現(xiàn)有的6個試點地區(qū)擴大到18個地區(qū)，利好公司車聯(lián)網(wǎng)業(yè)務(wù)在UBI保險市場的拓展。
海通證券認為，公司在生物信息服務(wù)領(lǐng)域的先發(fā)優(yōu)勢明顯，也是A股唯一標的，將有望受益于精準醫(yī)學的增長;OBD產(chǎn)品成功卡位UBI車險市場，車險費率市場化全國推行將打開公司產(chǎn)品服務(wù)的下游市場。業(yè)績方面，海通給予榮之聯(lián)2015-2017年EPS分別為0.52元、0.78元和1.19元。
2015年1月，美國總統(tǒng)奧巴馬在國情咨文演講中談到“人類基因組計劃”所取得的成果，并宣布了新的項目――精準醫(yī)療計劃。一時間，“精準醫(yī)療”成為覆蓋全球的熱門話題，并引得醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)市場風起云涌，國內(nèi)外的醫(yī)藥巨頭紛紛搶灘精準醫(yī)療?？梢灶A見，精準醫(yī)療大數(shù)據(jù)、個人基因測序的普及化正帶來全球健康產(chǎn)業(yè)大變革。
精準醫(yī)療產(chǎn)業(yè)前景如何？如何科學看待這一“新生事物”？近日，記者在上海舉辦的“從新藥創(chuàng)制邁向精準醫(yī)療高峰論壇”采訪期間，與會的多名專家指出，面對精準醫(yī)療的熱潮，不必盲從跟風，要根據(jù)中國國情進行有針對性的部署和規(guī)劃。
精準醫(yī)療并非奧巴馬原創(chuàng)
其實早在奧巴馬提出美國精準醫(yī)療計劃之前，將精準醫(yī)療用于癌癥治療的例子已不鮮見。
遺傳生物學家、中國科學院院士賀林表示：“2013年， ‘自然―遺傳學’大會的主題為‘From GWAS to Precision Medicine’（從全基因組關(guān)聯(lián)分析到精準醫(yī)學），其中就已含有‘精準醫(yī)學’這個概念。同年9月20日，第十三屆東亞遺傳學會學術(shù)研討會，其主題中也有‘Precision Medicine’。因此，‘精準醫(yī)學’對學界而言并非一個新的概念?！?
中國工程院院士、中國協(xié)和醫(yī)科大學副校長詹啟敏表示：“現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展到現(xiàn)在有上百年，但是原來給你的信息很少，現(xiàn)在有了很多科學技術(shù)的幫助，包括基因組測序，生物醫(yī)學分析工具，大數(shù)據(jù)分析工具和技術(shù)的出現(xiàn)，我們今天談精準醫(yī)學才有可能?！?
百慕迪（上海）再生醫(yī)學科技有限公司CEO王健向記者表示，國內(nèi)推動“精準醫(yī)學”，被不少人認為是跟風美國“精準醫(yī)療計劃”，但早在上世紀70年代后期就已經(jīng)有了個性醫(yī)療的概念，這并非奧巴馬提出，只是措辭有所區(qū)別。美國版“精準醫(yī)學”中的關(guān)鍵詞為基因測序、腫瘤、個性化。中國科學家眼中的“精準醫(yī)療”與美國存在較大差異。在“2015清華大學精準醫(yī)學論壇”上，中國科學家對精準醫(yī)學的定義是：集合現(xiàn)代科技手段與傳統(tǒng)醫(yī)學方法，科學認知人體機能和疾病本質(zhì)，以最有效、最安全、最經(jīng)濟的醫(yī)療服務(wù)獲取個體和社會健康效益最大化的新型醫(yī)學范疇。
全球精準醫(yī)療市場規(guī)模
近600億美元
今年3月，科技部召開國家首次精準醫(yī)學戰(zhàn)略專家會議，提出了中國精準醫(yī)療計劃。會議指出，到2030年前，我國將在精準醫(yī)療領(lǐng)域投入600億元，其中，中央財政支出200億元，企業(yè)和地方財政配套400億元。3月27日，我國了第一批腫瘤診斷與治療項目高通量基因測序技術(shù)臨床試點單位名單。
國家衛(wèi)計委科技教育司司長秦懷金表示，國家衛(wèi)計委和科技部正在準備精準醫(yī)學計劃工作，有望將其列入國家“十三五”科技發(fā)展重大專項。
一項數(shù)據(jù)顯示了中國在早期癌癥診斷、治療方面遠遠落后于發(fā)達國家。據(jù)《全球癌癥報告2014》顯示，2012年中國癌癥發(fā)病人數(shù)為306.5萬，約占全球癌癥發(fā)病人數(shù)的1/5;癌癥死亡人數(shù)為220.5萬，約占全球癌癥死亡人數(shù)的1/4。一直以來，中國的很多患者在發(fā)現(xiàn)癌癥之時已經(jīng)到了晚期，錯失了治療的最佳時機。采訪中有專家向記者表示，美國癌癥患者5年存活率達到85%，中國患者5年存活率僅為25%。提高我國腫瘤早期診斷和精準醫(yī)療技術(shù)迫在眉睫。
目前，精準醫(yī)療更多地集中在人類對惡性腫瘤的早期診斷和治療上，基于個體基因檢測的腫瘤個體差異化治療成為重要趨勢。傳統(tǒng)的藥物治療由于沒有考慮到個體基因的差異性，在用藥效果上會產(chǎn)生很大的差異?；驒z測可以幫助醫(yī)生基于基因分析選擇潛在的靶向治療藥物。
美國生命技術(shù)公司大中華區(qū)總裁江路卡在講到現(xiàn)在的基因測序技術(shù)時顯得特別興奮：“1990年啟動的人類基因組計劃花費了30億美元，耗時10余年繪制出了人類基因組圖譜。今天，我們?nèi)蚪M測序只要花費千余美元，一天時間就可以完成。這樣的改變難以想象。如果只是完成部分基因測序，成本甚至只需10美元或者100美元，這無疑是一場巨大的革命。”
腫瘤基因測序的前景廣闊，A股中，以基因測序、細胞治療、干細胞這三大方面為主的中國上市公司已有26家。而國外，一些國際大藥企也都在積極開展細胞治療研發(fā)。有研究報告稱，2015年全球精準醫(yī)療市場規(guī)模近600億美元，今后5年年增速預計為15%，是醫(yī)藥行業(yè)整體增速的3至4倍，其中，基因測序行業(yè)增速將超過20%。
中國應(yīng)尋找“自己的方向”
詹啟敏院士指出，所謂精準醫(yī)療，就是應(yīng)用現(xiàn)代遺傳技術(shù)、分子影像技術(shù)、生物信息技術(shù)，結(jié)合患者生活環(huán)境和臨床數(shù)據(jù)，實現(xiàn)精準的疾病分類和診斷，制定具有個性化的疾病預防和診療方案。包括對風險的精確預測，疾病精確診斷，疾病精確分類，藥物精確應(yīng)用，療效精確評估，療后精確預測等，“中國在基因組學和蛋白組學方法的研究位于國際前沿，分子影像、靶點、大數(shù)據(jù)等技術(shù)發(fā)展迅猛，中國在精準醫(yī)療的基礎(chǔ)層面與西方國家保持同步，下一步的發(fā)展需要整合技術(shù)研發(fā)、臨床轉(zhuǎn)化、產(chǎn)業(yè)培育、示范推廣，實現(xiàn)交叉融合、協(xié)同創(chuàng)新?！?
詹啟敏向記者介紹，中國在制定“十三五”規(guī)劃過程中，專家形成了7個共識，包括基因組技術(shù)的大規(guī)模應(yīng)用已經(jīng)趨向成熟，蛋白質(zhì)組學將會取得重大突破，干細胞和再生醫(yī)學已經(jīng)進入臨床應(yīng)用和產(chǎn)業(yè)化階段，疫苗和抗體將成為生物醫(yī)藥重點突破的領(lǐng)域，生物治療、個性化診療技術(shù)成為現(xiàn)代醫(yī)學重要方向，醫(yī)療器械成為與藥物齊頭并進的新型產(chǎn)業(yè)，最后是生物信息學向海量數(shù)據(jù)產(chǎn)出和廣泛應(yīng)用兩個方向發(fā)展。
采訪中，不少專家都認為，我們沒必要跟美國的風，在與國際前沿技術(shù)和理念接軌的同時，中國在精準醫(yī)療上的目標，更要注重向人們提供更精準、更安全高效的醫(yī)療健康服務(wù)為目標，建立國際一流的精準醫(yī)學研究平臺和保障體系，自主掌握核心關(guān)鍵技術(shù)，研發(fā)一批國產(chǎn)新型防治藥物、疫苗、器械和設(shè)備，形成一批中國制定、國際認可的疾病診療指南、臨床路徑和干預措施。“中國推動精準醫(yī)療的發(fā)展，將受惠于普通百姓，所以降低成本、完善醫(yī)療保險體制顯得尤為重要。我們完全有能力根據(jù)我們自己的想法、自己的基礎(chǔ)來建立精準醫(yī)學，找尋中國自己的方向。” 百慕迪（上海）再生醫(yī)學科技有限公司CEO王健向記者表示，百慕迪正是基于精準醫(yī)學理論，利用人體對創(chuàng)傷自我修復功能，在老化受損器官及神經(jīng)障礙自我再生領(lǐng)域，取得突破性進展?！鞍倌降蠈Ｗ⒂谛哪X血管及神經(jīng)障礙患者的再生康復。其產(chǎn)品系統(tǒng)Biomobie（生命核）涵蓋了冠心病、心肌梗死、心律失常、心衰、高血壓、靜脈曲張、中風以及失眠等慢性疾病的再生康復?！?
對此，中國工程院院士程京也認為，發(fā)展精準醫(yī)學，我們不能簡單盲目跟風，一定要根據(jù)自己的國情，做好客觀評判，制定好自己的路徑圖。
中國工程院院士、中國醫(yī)學科學院院長 曹雪濤：
精準醫(yī)學和我們老祖宗提出的辨證施治，同病不同治，或者是同人不同治，這些理念都是相通的。精準醫(yī)學是個系統(tǒng)工程，通過全面認識疾病的狀態(tài)，對整個醫(yī)療過程和臨床實踐進行最優(yōu)化的診治。因為分析精準原因以后，有沒有真正的利器去實施病人的治療，還是要依賴于藥物研發(fā)，不是僅憑測一下基因就可以的事。
清華大學副校長 薛其坤：
精準醫(yī)學理念結(jié)合了諸多現(xiàn)代醫(yī)學科技發(fā)展的新方向，已迅速推廣和廣泛進入到臨床醫(yī)學的各個學科領(lǐng)域。發(fā)展醫(yī)學和生命科學學科是清華大學的重要戰(zhàn)略，構(gòu)建精準醫(yī)學這一新型前沿學科，對于清華大學的醫(yī)學科學、生命科學等學科的發(fā)展具有良好的推動作用。
百慕迪（上海）再生醫(yī)學科技有限公司CEO 王?。?
精準醫(yī)學是對現(xiàn)有醫(yī)療模式的革命和創(chuàng)新，精準醫(yī)學以基因測序行業(yè)快速發(fā)展、生物醫(yī)學分析的日漸成熟和生物大數(shù)據(jù)云計算技術(shù)日新月異為前提，將會從現(xiàn)在“對癥醫(yī)療”的模式逐步轉(zhuǎn)化為“對個體醫(yī)療”的模式，針對每個人不同的生物醫(yī)學特征設(shè)定不同的醫(yī)療方案，這也是對傳統(tǒng)醫(yī)療模式的革命和創(chuàng)新。
浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院院長 鄭樹森：
現(xiàn)在肝膽胰外科手術(shù)已跨入“機器人時代”，機器人最大的優(yōu)點是領(lǐng)悟性比較好、放大精度比較好、兩只機器手非常靈活，而且這樣的手術(shù)以后患者恢復很快，這是精準醫(yī)學的一個典范，所以在精準醫(yī)療方面起到非常重要的作用。
蘇州生物納米園（BioBAY）總經(jīng)理 龐俊勇：
如果把精準醫(yī)療擴充來看，可能涉及到基本產(chǎn)業(yè)的任何一個部分。而對于我們產(chǎn)業(yè)園的經(jīng)營者來講，最重要的是把自己的技術(shù)不斷地通過創(chuàng)新、通過推向市場來真正地實現(xiàn)自身實力的提升，然后從國家層面再做精準醫(yī)療的整體布局，可能這樣更加合理。
從奧巴馬公開美國的“精準醫(yī)療計劃（PMI）”開始，全球科技界、衛(wèi)生界和工業(yè)界無不為之震動。按照美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）對“精準醫(yī)療”的定義：“精準醫(yī)療”是一個建立在了解個體基因、環(huán)境以及生活方式基礎(chǔ)上的新興疾病治療和預防方法。2016年，美國將在“精準醫(yī)療計劃”上投資2.15億美元 ，從逾百萬名美國志愿者那里收集數(shù)據(jù)，找尋科學證據(jù)，將“精準醫(yī)療”從概念推進到臨床應(yīng)用。不難看出，所謂“精準醫(yī)療計劃”，實際上就是將遺傳和基因組的信息作為臨床治療出發(fā)點的一個行動計劃。
這一計劃將如何改變目前的就醫(yī)模式
如果人們能夠深刻了解自己的遺傳和基因組學信息，那么對疾病的預測，特別是疾病易感性的預測將得以實現(xiàn)。首先，人們會被告知未來可能患有某些疾病，以便更好地進行預防。其次，一旦患有了某種疾病，其診斷將會非常容易；診斷后的用藥，將針對個體對藥物的敏感性而制定，每個病人將得到最合適的藥，并在最佳劑量和最小副作用，以及最精準用藥時間的前提下用藥；對疾病的護理和治愈后的效果也將得到準確的評估和指導。
用奧巴馬的話定義“精準醫(yī)療”，就是“要在正確的時間，給正確的人以正確的治療。而且要次次如此?！?他描述的這種場面，是目前的醫(yī)療體系無法實現(xiàn)或者很難實現(xiàn)的，實現(xiàn)它的過程也將從根本上改變目前的醫(yī)療模式，因此，說“精準醫(yī)療”是一場“變革”并不為過。
美國“變革”前的長期籌備
看似突然爆發(fā)的“變革”，其實已經(jīng)有了長期的積累和醞釀?？梢哉f，從“人類基因組計劃”到“腫瘤基因組計劃”（TCGA）等多個大型基因組研究計劃，再到這次的“精準醫(yī)療計劃”，美國人在按照既定目標一步一步向“精準醫(yī)療”邁進。
從技術(shù)準備角度來看，“千元基因組”已經(jīng)實現(xiàn)，生物技術(shù)在不斷發(fā)展，大數(shù)據(jù)和云計算等支撐醫(yī)療領(lǐng)域的技術(shù)能力也在迅速發(fā)展。這些技術(shù)的發(fā)展為“精準醫(yī)療”提供了技術(shù)保障。
從社會角度來看，人們越來越接受基因檢測的結(jié)果，已經(jīng)有像GenetWorx或者Quest Dx此類提供基因檢測服務(wù)的公司出現(xiàn)，23andme公司得到美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）的支持更是證明了這一點。在美國的高端人群，進行基因檢測已經(jīng)成為一種生活方式，并且出現(xiàn)了像美國影星安吉麗娜?朱莉這樣的開展基因檢測和預防性手術(shù)的案例。
從法律和保險體系來看，已經(jīng)有人開始用遺傳研究作為保障自身權(quán)益的依據(jù)。2014年3月19日，有美國夏威夷民眾發(fā)起對制藥企業(yè)市場行為的訴訟，起因是該企業(yè)隱瞞了心血管疾病藥物“波立維”對該人群無效的信息，“波立維”在東亞和太平洋島居民身體中代謝不足，因此無法起效，而企業(yè)隱瞞了這一信息，造成大量患者濫用該藥物，增加了經(jīng)濟負擔。2014年5月2日，發(fā)生了“加利福尼亞州臨床實驗室協(xié)會”訴“美國國民健康服務(wù)機構(gòu)HHS”的“當?shù)乇ｋU承保范圍”案，投訴討論了兩大醫(yī)保管理承包商Noridian和Palmetto GBA的“當?shù)乇ｋU承保范圍”（其中包含遺傳檢測），其中未能保證基因檢測讓人們獲益的條款。這兩起事件的發(fā)生表明，遺傳和基因組信息的使用已經(jīng)遇到法律和保險體系滯后的障礙，需要改變。而人們已經(jīng)開始爭取自己的遺傳信息在臨床上的使用權(quán)利。
對醫(yī)療行業(yè)而言，從醫(yī)療管理機構(gòu)到醫(yī)護人員的培訓和管理等多方面都在慢慢發(fā)生變化。
一是疾病分類的轉(zhuǎn)變。在醫(yī)療行業(yè)中，每一種疾病都有與其對應(yīng)的唯一代碼，從而完成對不同人的不同疾病的統(tǒng)一記錄?！皣H疾病分類”（ICD）就是這些代碼的官方管理方式。我們?nèi)粘？吹降脑\斷報告，在中國的醫(yī)院里，是由醫(yī)院的“病案科”完成將手寫或者電子的診斷書轉(zhuǎn)化為代碼進行保存和管理的事務(wù)，病案科所遵循的規(guī)范就是“國際疾病分類”。該分類目前已經(jīng)到了第十版，如果能在“國際疾病分類”中增加遺傳檢測相關(guān)分類，將推進疾病分類往遺傳和基因組水平的精準分型和管理方向發(fā)展。
二是專業(yè)術(shù)語的更新。2014年2月，“美國分子診斷評估計劃”表示支持美國醫(yī)藥協(xié)會（AMA）提出的“當今程序術(shù)語”（CPT），為個體化醫(yī)療所作出的努力。截至目前，美國醫(yī)藥協(xié)會的“當今程序術(shù)語”中已經(jīng)有101個遺傳檢測術(shù)語。AMA將推薦遺傳檢測術(shù)語進入“國際疾病分類”術(shù)語，從而促進遺傳檢測診斷方法的創(chuàng)新，以此提高對病人的治療效果。
三是從業(yè)人員標準提升。2014年11月，美國護理聯(lián)盟（ANA）的專業(yè)化標準已經(jīng)覆蓋遺傳/基因組領(lǐng)域，在護理相關(guān)的學科或?qū)I(yè)中建立了遺傳和基因組的基本信息，其中規(guī)定護士必須具備的能力包括：將遺傳和基因組信息應(yīng)用于臨床實踐，向服務(wù)對象示范遺傳和基因組信息和服務(wù)的重要性。
就連臨床診療原則也因此發(fā)生了動搖。美國的醫(yī)學研究所（IOM）在2015年2月26日的“展望”中提出，基于證據(jù)作出判斷，是基因組技術(shù)進入臨床使用的一個重大障礙。在這份文件中，列出了最新的7個獨立撰寫的評論，探討基因組測序進入臨床應(yīng)用的案例，研究了實施藥物基因組學檢測的政策問題和實施證據(jù)。這實際上已經(jīng)觸及了醫(yī)學診斷的基礎(chǔ)――必須基于大量人群的數(shù)據(jù)才能作為治療依據(jù)，而很多罕見的遺傳病不可能收集足夠多的病例進行大規(guī)模人群研究，而遺傳檢測本身提供的證據(jù)，已經(jīng)可以作為診斷和治療的依據(jù)。此外，美國臨床藥物遺傳學實施協(xié)作組（CPIC）的臨床決策實踐，已經(jīng)包括遺傳藥理學和基因組藥理學數(shù)據(jù)庫（Pharm GKB），CPIC的在線訪問和教育指導方針的制定，工作流程的描述和開發(fā)代謝通路算法的努力，開發(fā)綜合的表型、基因型、藥物對應(yīng)關(guān)系表，定義、開發(fā)和維護用戶的藥物遺傳學“診斷書”的文本格式的結(jié)構(gòu)等，并為Pharm GKB數(shù)據(jù)庫的公布和更新提供了標準方案。
綜上所述，不難發(fā)現(xiàn)，美國的精準醫(yī)療計劃已經(jīng)具備了實施的基本條件。跟“精準醫(yī)療”有關(guān)的幾乎所有相關(guān)醫(yī)療協(xié)會，都對遺傳和基因組信息進入臨床進行了相應(yīng)準備。一個“精準醫(yī)療”的工作流程已經(jīng)被搭建起來，僅待實踐后再進一步豐富。
中國醫(yī)療體系還需多方改變
目前，無論是美國還是中國，遺傳和基因組學信息都已經(jīng)在作為臨床診斷的依據(jù)，在實際的診斷和治療中發(fā)揮作用。美國FDA有將近1/4的藥物要進行遺傳檢測才能使用。2014年，F(xiàn)DA公布了159個藥物/靶點需要進行基因檢測指導用藥。在美國具備臨床實驗室標準CLIA認證的實驗室，均可提供遺傳和基因組學診斷服務(wù)。中國也在2014年開放了二代DNA測序試點實驗室，開放了無創(chuàng)產(chǎn)前診斷、遺傳病、腫瘤等方向的基因組學診斷。但是，中國目前的醫(yī)療系統(tǒng)，實際上還沒有為“精準醫(yī)療”的到來做好準備。
醫(yī)療信息記錄：對“精準醫(yī)療”而言，醫(yī)療信息記錄將按照高水平科學研究所使用的樣本規(guī)范來收集記錄，除了現(xiàn)有醫(yī)療記錄里需要提供的病人基本信息外，還要提供三代的家族病史，患者生物學意義上的父母身份，飲食習慣、運動和生活習慣等等，并且與可穿戴設(shè)備提供的相應(yīng)生理信息相結(jié)合，以確認更加準確的生活習慣信息。而與其它影像學數(shù)據(jù)的結(jié)合，則是更具挑戰(zhàn)性的工作。比如，將心血管病相關(guān)的基因信息與心臟CT影像指標相結(jié)合等，需要跨學科、跨領(lǐng)域的研究者與醫(yī)護人員的互動結(jié)合。
電子病歷系統(tǒng)：目前的病歷系統(tǒng)，是不包含遺傳和基因組檢測一項的，既然用藥須基于基因，那么電子病歷系統(tǒng)無法檢索基因檢測結(jié)果，也就無法根據(jù)基因檢測結(jié)果用藥。我們需要在現(xiàn)有電子病歷系統(tǒng)中，統(tǒng)一添加此內(nèi)容。但隨之而來的問題是，我們做別的檢測項目，比如血常規(guī)，CT等，常常需要拿著一家醫(yī)院的檢測報告到另外一家醫(yī)院就診，或者過了一定的時間可能就要重新做檢測。而遺傳性的基因組測序數(shù)據(jù)，可能一生只需要檢測一次，便可以終生使用。那么，醫(yī)生是不是應(yīng)該隨時可以接入病人的基因組數(shù)據(jù)，從而獲得相應(yīng)的信息幫助診斷和治療呢？當然需要，但是目前的病歷系統(tǒng)，是不支持如此這般隨時獲取遺傳和基因組信息的。
醫(yī)生下單系統(tǒng)：目前尚沒有支撐醫(yī)生開具“遺傳和基因組學診斷”的系統(tǒng)，因為通常需要檢測的相關(guān)基因有很多，比如肺癌相關(guān)基因就包含AKT1、 BCL2、CDH1、CDKN2A、EGFR、NFKB1、TP53、VEGFA等很多個。有些病人可能只需要檢查一個基因，但卻需要檢測極為稀有的突變；而有些病人則需要對不同的基因組合進行檢查。那么，醫(yī)院的醫(yī)生下單系統(tǒng)是把所有基因都單列出來，還是列在一起？如果都列出來，那么單是肺癌基因就已經(jīng)有很多種了，明確與其它腫瘤相關(guān)的基因加起來還有幾百個。這幾百個基因如何下單，也是一個難題。
雖然這個問題解決起來或許簡單，但還有些問題更難解決。比如上文提到的EGFR基因突變，臨床上應(yīng)用比較多的是18到21號外顯子的突變，因為這些突變跟治療的關(guān)系已經(jīng)研究得非常明確，而其它外顯子的突變，都可能對EGFR的功能產(chǎn)生影響，繼而對用藥產(chǎn)生影響。臨床上如何使用這些新發(fā)現(xiàn)的突變，也沒有統(tǒng)一的操作規(guī)范。當然，臨床上會有一些“共識”出現(xiàn)。然而我們希望通過精準醫(yī)療計劃能夠?qū)崿F(xiàn)的，是基于“大數(shù)據(jù)”統(tǒng)計意義上的“共識”，這樣的數(shù)據(jù)，將真正為人們提供有價值的用藥指導。
藥物下單系統(tǒng)和持續(xù)護理系統(tǒng)：就目前的藥物下單系統(tǒng)而言，無須與遺傳和基因組信息關(guān)聯(lián)。然而，“精準醫(yī)療”所需要的下單系統(tǒng)，是要根據(jù)基因檢測結(jié)果下單的。首先，查看基因信息和疾病相關(guān)性以后，再參照病人對藥物的敏感性開具處方；同時，在用藥后的持續(xù)護理過程中，藥物不良反應(yīng)的預盼、發(fā)生不良反應(yīng)后的上報和跟蹤、預后和復發(fā)等信息，都需要持續(xù)進行跟蹤，以保證臨床上的精準用藥，以及科研上基因型和表型結(jié)合的準確性。
“精準醫(yī)療”IT系統(tǒng)：以上“精準醫(yī)療”所需要的信息，都需要IT系統(tǒng)提供支撐。目前，醫(yī)療IT系統(tǒng)提供的服務(wù)，都無法滿足存儲、管理、分析這些“精準醫(yī)療”數(shù)據(jù)的能力，而且信息學將在“精準醫(yī)療”計劃中起到關(guān)鍵作用。遺傳學和基因組學知識是“精準醫(yī)療”的基本知識，這些知識如何通過IT系統(tǒng)最終實現(xiàn)，是對現(xiàn)有IT系統(tǒng)提出的重大挑戰(zhàn)。
小結(jié)
“精準醫(yī)療計劃”無疑將使醫(yī)療行業(yè)發(fā)生巨變，而醫(yī)療是醫(yī)患雙方共同參與的過程。醫(yī)療行業(yè)、醫(yī)務(wù)工作者乃至患者，每個人都要付出努力，去適應(yīng)一個全新的醫(yī)療流程。加州大學舊金山分校的臨床遺傳學家瑪麗?諾頓說，“隨著時間流逝，每個人都會對遺傳學懂得更多些”。然而她也承認，在未來一段時間內(nèi)，DNA測序需求會驟然攀升，而“事情可能會先變糟，然后才開始好轉(zhuǎn)”。無論如何，我們都是這場變革的見證者和參與者。
【摘要】精準醫(yī)療近期在醫(yī)學治療領(lǐng)域炙手可熱，推動腫瘤個體化治療的應(yīng)用。本文初步介紹精準醫(yī)學的概念及理念，以酪氨酸激酶抑制劑伊馬替尼治療慢性粒細胞白血?。–ML）為例，介紹精準醫(yī)學概念在血液腫瘤治療中的應(yīng)用，以及耐藥基因篩選譜和腫瘤基因或分子譜替代腫瘤類型治療的初步研究，以期對這一熱門領(lǐng)域有更深刻的認識。
【關(guān)鍵詞】精準醫(yī)學；血液??；靶向治療
美國總統(tǒng)奧巴馬在2015年國情咨文演講中談到了“人類基因組計劃”（Human Genome Project）所取得的成果，并宣布了新的項目――精準醫(yī)療計劃（Precision Medicine Initiative）。精準醫(yī)療由個性化醫(yī)療（personalized medicine）的概念進化而來。對精準醫(yī)學在腫瘤個體化治療中的應(yīng)用，以助于對這一新概念的更好認識和應(yīng)用。
1 什么是精準醫(yī)學？
美國“精準醫(yī)學”計劃主要體現(xiàn)為：啟動“百萬人基因組計劃”；做好隊列（cohort）及對照，建立與臨床有關(guān)的“史無前例的大數(shù)據(jù)”；尋找引發(fā)癌癥的遺傳因素，繼續(xù)美國已經(jīng)開始的癌癥基因組研究計劃；建立評估基因檢測的新方法，保護知識產(chǎn)權(quán)與有關(guān)版權(quán)的管理和保證精準醫(yī)學和相關(guān)創(chuàng)新的需求；制定一系列的相關(guān)標準和政策，保護個人隱私和各種數(shù)據(jù)；PPP（Public-Private-Partnership，公私合作）模式：企業(yè)家和非盈利組織參加。上述內(nèi)容又可以概括為三方面，即科學內(nèi)容（百萬美國人測序與癌癥基因組）；政府功能的相應(yīng)改變及法規(guī)標準的建立，以及公私合作，社會參與。白宮科學技術(shù)辦公室科學部副主任Jo Handelsman1將精準醫(yī)學描述為“一種考慮人群基因、環(huán)境和生活方式個體差異的促進健康和治療疾病的新方法”。事實上，在20世紀80年代后期，不同機構(gòu)的研究人員就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了一種過表達HER2蛋白的侵襲性乳腺癌亞型。1998年美國食品和藥物管理局（FDA）批準的曲妥珠單抗是首個癌癥分子靶向治療，用于治療HER2過表達的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，但當時沒有考慮影響療效的分子和遺傳因素。
2 精準醫(yī)學在血液病治療中的應(yīng)用
慢性粒細胞白血?。–ML）是一種骨髓中干細胞DNA異常引起的造血干細胞疾病，9號和22號染色體片段易位產(chǎn)生的異常蛋白酪氨酸激酶稱之為BCR-ABL，可引起白細胞無限制地增殖，凋亡減少，最終導致白細胞數(shù)目的急劇增加。伊馬替尼（imatinib） 2是一種酪氨酸激酶抑制劑，對B CR-ABL酪氨酸激酶有特異性抑制作用，已成為CML一線治療。早期在伊馬替尼治療慢性髓細胞白血病的臨床試驗研究中發(fā)現(xiàn)，一部分患者對靶向治療原發(fā)耐藥，或逐漸反應(yīng)不佳，進一步基因檢測發(fā)現(xiàn)存在T315I突變。迄今為止，發(fā)現(xiàn)耐藥突變尤其是T315I突變的患者占Bcr-Abl突變的10%-20%，目前被批準為CML的酪氨酸激酶抑制治療包括：伊馬替尼、尼羅替尼、和達沙替尼，根據(jù)患者基因檢測選擇能覆蓋耐藥基因的治療，可促進臨床療效。因此，目前提出的精準醫(yī)學，主要是對腫瘤基因譜測序，進而研發(fā)靶向特異性生物標志的治療，用于具有特異性生物標志陽性的敏感腫瘤患者。
腫瘤的另一種精準醫(yī)學應(yīng)用是根據(jù)腫瘤基因或分子譜替代腫瘤類型，對患者采用個體化治療策略。諾華公司最近推出了一項名為 “Signature” 的臨床試驗計劃3，根據(jù)遺傳學分類選擇靶向新藥進行治療，而不考慮患者是乳腺癌，肺癌還是其他腫瘤類型。諾華公司描述這項試驗為“患者方案”試驗，因為是根據(jù)識別患者的分子標志物進行的新藥治療。這些試驗正在研究的治療包括buparlisib，dovitinib，binimetinib，encorafenib和sonidegib。Sloan Kettering紀念癌癥中心（MSKCC）的“籃子試驗”也是類似的概念4，將具有相同的分子靶點的不同腫瘤患者進行同一種靶向藥物治療。
3 未來發(fā)展方向
個體化醫(yī)學在全球風起云涌，基因測序技術(shù)也相應(yīng)的蓬勃發(fā)展，尤其是個體化用藥基因檢測與無創(chuàng)產(chǎn)前DNA檢測，形成了個體化診療的重要基礎(chǔ)。個體化診療或個體化醫(yī)學是以每個患者的信息為基礎(chǔ)決定治療方案，從基因組成或表達變化的差異來把握治療效果或毒副作用等應(yīng)答的個性，對每個患者進行最適宜的藥物療法治療，如癌癥的藥物有效率為25%，風濕性關(guān)節(jié)炎的藥物有效率為50%，而同一藥物在不同個體內(nèi)的效果差異最高可達300倍。著名遺傳學家賀林院士表示，轉(zhuǎn)化醫(yī)學 = 精準醫(yī)學 = 個性化醫(yī)療，轉(zhuǎn)化醫(yī)學是口號， 精準醫(yī)學是標準，個體化醫(yī)學是目標，而遺傳咨詢是紐帶，貫穿始終。在血液學腫瘤的研究和學習中，個體化治療的理念由來已久，新的靶向藥物甚至對傳統(tǒng)化療以及移植提出挑戰(zhàn)，有望取代傳統(tǒng)治療，進一步改善療效。隨著國內(nèi)醫(yī)學發(fā)展與國際的迅速接軌，相信未來基于靶向藥物的個體化治療策略將使更多腫瘤患者獲益。
[摘要] 精準醫(yī)學是人類基因組計劃的延續(xù)，是醫(yī)學發(fā)展的必然產(chǎn)物，是一種考慮人群基因、環(huán)境及生活方式個體差異的促進健康和治療疾病的新興醫(yī)學模式。本文首次提出口腔精準醫(yī)學的概念，以口腔典型疾病為例，結(jié)合近期的研究成果與學者觀點，闡述口腔精準醫(yī)學對口腔學科發(fā)展的指導意義及實現(xiàn)口腔精準醫(yī)學將面對的機遇與挑戰(zhàn)。
[關(guān)鍵詞] 精準醫(yī)學； 口腔精準醫(yī)學； 個體化醫(yī)療； 生物樣本庫
2011年美國科學院、美國工程院、美國國立衛(wèi)生研究院及美國科學委員會共同發(fā)出“邁向精準醫(yī)學”的倡議，并首次提出了精準醫(yī)學（precision me-dicine）概念[1]。精準醫(yī)學可歸納為P4醫(yī)學，即前瞻性（predictive）、預防性（preventive）、個體化（personalized）及參與性（participatory）[2]。精準醫(yī)學是以個體化醫(yī)療為基礎(chǔ)，隨著各種高通量組學技術(shù)快速進步以及生物信息與大數(shù)據(jù)共享的交叉應(yīng)用而發(fā)展起來的新型醫(yī)學概念與醫(yī)療模式。精準醫(yī)學有賴于基因組、轉(zhuǎn)錄組、蛋白組、代謝組等組學技術(shù)和生物醫(yī)學前沿技術(shù)，對大樣本人群與特定疾病類型進行生物標記物的分析與鑒定、驗證與應(yīng)用，從而精確尋找疾病的原因和治療的靶點，并對一種疾病不同狀態(tài)和過程進行精確亞型分類，最終實現(xiàn)對疾病和特定患者進行個體化精準診療，提高疾病診治與預防效益。
精準醫(yī)學研究正成為國際醫(yī)學領(lǐng)域的前沿與焦點。美國總統(tǒng)奧巴馬在2015年國情咨文演講中正式提出了“精準醫(yī)學計劃”（Precision Medicine Initia-tive），擬研究個體遺傳變異在疾病發(fā)生、發(fā)展中的作用，了解疾病治療的分子基礎(chǔ)，加速推動個體化精準醫(yī)療的發(fā)展。精準醫(yī)學也引起了眾多國內(nèi)醫(yī)學工作者的關(guān)注。王辰院士領(lǐng)銜的研究團隊已制定了臨床常見病種的個體化精準治療指南，通過中國健康促進基金會平臺，在國內(nèi)上百家三甲醫(yī)院建立精準醫(yī)學中心，根據(jù)患者基因特征，開展個體化精準藥物治療，取得很好的效果。
口腔醫(yī)學作為醫(yī)學的重要組成部分，許多口腔疾病都基于個體遺傳與環(huán)境因素，全身系統(tǒng)性疾病與口腔健康也有著十分密切的關(guān)系。現(xiàn)代口腔醫(yī)學需主動參與全球醫(yī)學研究前沿，構(gòu)建新的口腔疾病知識網(wǎng)絡(luò)，優(yōu)化口腔疾病個體預防、診斷及治療，提高口腔醫(yī)療的均等性、可及性和先進性，降低重大口腔疾病的發(fā)病率，提升疑難疾病的治愈率，實現(xiàn)口腔精準醫(yī)學（precision stomatology），促進中國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。
1 口腔疾病的精準醫(yī)療
當前口腔疾病的診治主要基于臨床癥狀和病理學表現(xiàn)，但一些臨床或病理分型相同的疾病，經(jīng)過相同臨床治療的效果并不相同，提示現(xiàn)有口腔疾病診療遠未達到個體化水平。口腔精準醫(yī)學應(yīng)當深入研究個體差異對口腔疾病發(fā)生、發(fā)展的影響，根據(jù)疾病發(fā)生的遺傳背景，結(jié)合環(huán)境與宿主生活習慣等因素，建立新的口腔疾病知識網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)個體化的疾病“精準預防”與“精準診治”。下文以口腔醫(yī)學各學科典型疾病為例，結(jié)合近期相關(guān)研究進展，闡述口腔精準醫(yī)學對各學科發(fā)展的指導意義。
1.1 口腔癌
美國的精準醫(yī)學計劃主要從腫瘤防治新途徑入手，旨在基于分子標志物對腫瘤進行分類，并針對關(guān)鍵分子靶點制定個性化的治療方案，促進疾病的預后[2-3]?？谇话┦穷^頸部最常見的惡性腫瘤之一，主要包括唇癌、牙齦癌、舌癌、軟硬腭癌、頜骨癌、口底癌、口咽癌、涎腺癌和上頜竇癌以及發(fā)生于顏面部皮膚黏膜的癌癥等。廣義的口腔癌包括眼眶以下、頸部以上范圍內(nèi)所發(fā)生的癌癥，絕大部分屬于鱗狀上皮細胞癌，統(tǒng)稱為頭頸部鱗狀細胞癌（head and neck squamous cell carcinoma，HNSCC）。中國是HNSCC的高發(fā)地區(qū)。全球HNSCC致死率在癌癥致死率中排名第六，診斷后5年生存率不及50%，屬預后較差、毀容性疾病。過去30年間，手術(shù)、放療及化療等治療手段的發(fā)展對HNSCC患者生存率的提高有限。如何早期檢測HNSCC病損，尋找有效藥物靶標治療晚期和復發(fā)患者，是亟待解決的難題。獲得與臨床相關(guān)的癌變分子標記，實現(xiàn)早期診斷、有效阻斷、靶向治療，成為HNSCC精準醫(yī)療的關(guān)鍵。
鑒于口腔腫瘤與唾液在解剖學上的密切關(guān)系，以及唾液生物學樣本易獲取、轉(zhuǎn)運、保存的生物學特點，近年來唾液組學借助各種高通量組學技術(shù)，從大規(guī)?？谇话┗颊呷巳和僖簶颖局泻Y選出大量的生物標記物，為口腔腫瘤的早期診斷與個體化治療提供了眾多潛在的分子靶點。美國加州大學牙學院科學家團隊建立了唾液組學知識網(wǎng)絡(luò)，包括Saliva Ontology和SdxMart兩大功能模塊，前者通過統(tǒng)一的語言，實現(xiàn)不同研究者間以及唾液組學與其他系統(tǒng)組學間的數(shù)據(jù)對接；后者通過可視化界面，實現(xiàn)對口腔癌及其他常見口腔疾病在蛋白組、轉(zhuǎn)錄組、非編碼小RNA、代謝組等層面分子標記物查找，旨在有效整合與共享唾液組學研究數(shù)據(jù)與臨床資源，促進基礎(chǔ)研究成果向臨床口腔癌精準醫(yī)療的轉(zhuǎn)化[4]。
近期針對頭頸部腫瘤組織的高通量測序研究表明，多數(shù)HNSCC中存在一些基因突變[5-8]，包括p53信號通路相關(guān)的TP53[9]、與有絲分裂相關(guān)的PIK3CA[10]以及Notch信號通路相關(guān)基因（Notch1、Notch2以及Notch3）等[11]。另外，血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）基因突變（936 C>
T）以及GSTM1功能失活突變均被證實與亞洲人群口腔癌的易感性密切相關(guān)[12-13]。針對上述分子靶點設(shè)計個體化基因治療，將有助于實現(xiàn)口腔癌的精準治療。四川大學華西口腔醫(yī)院李龍江教授團隊對口腔癌不同階段患者接受基因治療敏感性的臨床研究積累了長期經(jīng)驗，近期研究發(fā)現(xiàn)重組腺病毒p53基因治療結(jié)合常規(guī)化療可顯著提高口腔鱗狀細胞癌三期患者的生存率，但對口腔癌四期患者生存率無明顯促進效果[14]，提示建立針對口腔癌臨床分期的個體化精準醫(yī)療勢在必行。
值得注意的是，約有62%的口腔鱗狀細胞癌來源于口腔潛在惡性病損（oral potential malignant le-sion，OPML），后者主要包括白斑、紅斑及扁平苔蘚等口腔黏膜疾病。對于OPML患者，早期診斷與惡變風險評估尤為重要，早期干預能夠顯著提高患者生存率及生活質(zhì)量[15]。目前研究[16]已發(fā)現(xiàn)一些可導致OPML惡變的風險因素，包括病理組織學改變和環(huán)境因素，然而通過這些風險因素來判斷OPML是否可能惡變?nèi)匀淮嬖谝欢ǖ木窒扌訹15]。研究發(fā)現(xiàn)個體基因背景與OPML惡變與否顯著相關(guān)。具有惡變傾向的白斑病變組織中觀察到p53高表達，或p53低表達的同時伴有Ki67高表達[17]；具有惡變傾向的紅斑病變組織中p53突變率較高[18]。通過對不同階段OPML及口腔黏膜原位癌患者的病變組織樣本進行組學分析，發(fā)現(xiàn)了一些功能基因拷貝數(shù)改變以及mi-RNA改變與OPML進程密切相關(guān)[15，19]，提示基因轉(zhuǎn)錄調(diào)控及轉(zhuǎn)錄后調(diào)控可能參與了OPML惡變過程。深入研究個體基因信息與OPML轉(zhuǎn)歸的關(guān)系，建立新的疾病分類體系，對早期診斷及精準治療具有惡變傾向的OPML有重要意義。
1.2 口腔感染性疾病
齲病是最常見的口腔感染性疾病，可對牙體硬組織造成不可逆的損害，因此個體的齲病風險評估及早期干預尤為重要。通過動物實驗及臨床回顧性研究，已發(fā)現(xiàn)了一系列患齲風險因素，包括致齲微生物檢出率、高糖飲食、口干癥等。然而近期研究顯示，部分人群即使暴露于高致齲風險因素，其患齲率仍較低，而一些較少暴露于上述齲病風險因素的人群，其患齲率卻比較高，提示現(xiàn)有齲病風險評估系統(tǒng)尚存在局限性，可能與忽略了個體遺傳背景及缺乏對個體口腔微生物群落結(jié)構(gòu)與功能的整體評價有關(guān)。動物實驗[20]及流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)遺傳因素與齲病發(fā)生相關(guān)[21]；進一步通過連鎖分析及關(guān)聯(lián)分析，發(fā)現(xiàn)某些參與釉質(zhì)發(fā)育、味覺喜好、唾液組成及宿主免疫的基因與齲病易感性相關(guān)[22-23]。隨著高通量測序技術(shù)的發(fā)展，全基因組關(guān)聯(lián)分析（genome-wide association study，GWAS）作為一種非假說驅(qū)動的開放式研究，已成為篩選、鑒定更多與齲易感性相關(guān)基因的有力手段[24-27]。Shaffer等[24]早在2011年對3～12歲乳牙列患齲兒童進行了全基因組掃描與關(guān)聯(lián)分析，發(fā)現(xiàn)包括ACTN2、EDARADD、EPHA7、LPO、MPPED2、MTR、ZMPSTE24在內(nèi)的7個新基因與患齲風險密切相關(guān)。進一步整合現(xiàn)有齲病相關(guān)GWAS研究數(shù)據(jù)進行meta分析發(fā)現(xiàn)，MPPED2與乳牙患齲風險顯著相關(guān)，而ACTN2與乳牙和恒牙患齲風險均顯著相關(guān)，提示MPPED2和ACTN2可為齲病精準預測和精準治療提供潛在分子靶點[28]。
牙周病也是常見的口腔感染性疾病。1999年牙周病分類世界研討會根據(jù)牙周病的臨床表現(xiàn)、牙周微生物群落、全身系統(tǒng)性疾病等因素，將牙周炎分為4類：慢性牙周炎、侵襲性牙周炎、全身系統(tǒng)疾病伴發(fā)性牙周炎及壞死性牙周炎。由于早期慢性牙周炎與侵襲性牙周炎在臨床表現(xiàn)、微生物群落、組織學形態(tài)等方面無法精確鑒別，現(xiàn)有牙周病分類系統(tǒng)已無法有效指導臨床醫(yī)生對一些個體進行早期干預，導致一些侵襲性牙周炎患者在已造成較嚴重牙周組織損害后才得到針對性治療。有研究[29]指出可通過家族聚集、基因信息及一些環(huán)境因素對侵襲性牙周炎進行風險評估。Kebschull等[30-31]通過對120例慢性牙周炎或侵襲性牙周炎患者的牙周組織進行轉(zhuǎn)錄組分析，并通過計算機進行聚類分析將所有樣本分為兩類；發(fā)現(xiàn)基于轉(zhuǎn)錄組信息進行的分類與個體牙周炎相關(guān)指標（炎癥破壞程度、牙周微生物群落等）更為相符。上述研究提示：根據(jù)個體基因信息與牙周疾病的關(guān)系，對牙周炎進行全新的分子生物學分類，可對牙周炎風險進行精準評估，從而對一些高風險人群進行預防及早期治療。
由于人體是由人自身細胞及定植于人體內(nèi)部及表面微生物共同組成的超級復合體[32]，對影響人體功能及健康的第二基因組――微生物組進行系統(tǒng)性、群落性和差異性研究，也必將為口腔精準醫(yī)學提供新模式。借助于高通量測序與生物信息學技術(shù)的發(fā)展，學者們[33-34]對健康與疾病狀態(tài)下口腔微生物群落多樣性及功能組成進行了深度掃描，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)了大量與齲病、牙周病及口腔黏膜感染相關(guān)的微生物與功能基因簇，為疾病的精準預測與診療提供了海量的生物學標記。以齲病為例，除公認的鏈球菌、乳桿菌及放線菌外，丙酸桿菌、韋榮菌、顆粒鏈球菌、纖毛菌等多種細菌在健康及疾病人群之間的分布存在顯著差異，這些細菌在疾病發(fā)生中的作用及其對疾病風險預測的價值有待深入研究。
發(fā)生在牙齒不同部位（釉質(zhì)、牙骨質(zhì)及牙本質(zhì)）的齲損組織內(nèi)微生物組成也存在顯著差異，齲病不同進展階段的微生物組成也發(fā)生了明顯演替[35]，提示對臨床表現(xiàn)不一和/或處于疾病不同發(fā)展階段的人群采用單一的檢測、診斷及治療齲病的方式必將造成部分患者的防治失敗，發(fā)展口腔精準醫(yī)學在齲病防治領(lǐng)域勢在必行。在對牙周病相關(guān)微生物組的研究過程中，研究者不但篩選出了牙周病狀態(tài)下差異分布的微生物群落組成，還發(fā)掘出了差異性富集的功能基因及轉(zhuǎn)錄子。筆者所在課題組采用人體微生物功能基因組芯片技術(shù)發(fā)現(xiàn)了編碼毒力因子、氨基酸代謝、糖胺聚糖代謝和嘧啶代謝相關(guān)的功能基因在牙周炎患者中大量富集[36]。最近一項針對牙周炎患者齦下菌斑宏轉(zhuǎn)錄組的研究[37]發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)表達上調(diào)的致病毒力因子主要來自一些以往被忽視的微生物。除齲病及牙周病這兩大口腔最常見的感染性疾病外，筆者所在課題組對放療導致口腔黏膜炎患者口腔細菌組成進行了全面分析，發(fā)現(xiàn)擬桿菌屬、費克藍姆菌屬、葡萄球菌屬組成豐度在放療性黏膜炎發(fā)生、發(fā)展過程中產(chǎn)生了顯著變化，這些差異性分布微生物表型是否可作為疾病預防及診斷的分子生物學標記亟待證實。
口腔常見感染性疾病防治研究進展提示，口腔精準醫(yī)學需全面考慮宿主遺傳因素與微生物群落因素對口腔常見感染性疾病發(fā)生、發(fā)展的影響。找尋與疾病發(fā)生密切相關(guān)的宿主基因及核心微生物組，建立全面的疾病風險評估系統(tǒng)，可建立更為有效個體化預防措施和治療方法，如基于核心微生物群落組成與功能的椅旁診療系統(tǒng)和分子靶標疫苗，以及基于宿主易感基因的個體化基因治療。
1.3 唇腭裂（cleft lip and palate，CLP）
CLP是一種由環(huán)境和遺傳因素交互作用所導致的多基因遺傳性疾病，是人類常見的出生缺陷。在世界范圍內(nèi)，CLP發(fā)病率約為1.7‰。CLP不但直接影響患者發(fā)音、聽力、吞咽等生理功能，還可影響患者長期心理健康，嚴重影響患者生存質(zhì)量?？谇痪珳梳t(yī)學對CLP的診治目標是：深入研究CLP發(fā)生的遺傳機制，根據(jù)不同分子生物學發(fā)病機理對CLP進行分類，實現(xiàn)精確的早期診斷，甚至胚胎期個體化基因治療。由于頜面部發(fā)育過程中有多種基因與信號傳導通路參與，任何環(huán)節(jié)的錯誤都有可能導致CLP發(fā)生，具有顯著的遺傳異質(zhì)性，因此對CLP遺傳機制的研究較為困難[38]。通過以家系或人群作為研究對象，采用連鎖分析[39]、外顯子測序[40]、GWAS[41]等遺傳學研究手段，篩選與CLP發(fā)生相關(guān)的基因，進一步通過動物實驗，驗證并探究這些基因在CLP發(fā)生過程中的作用，目前已發(fā)現(xiàn)IRF6基因、Wnt/β-
catenin及BMP信號通路等功能異常與CLP發(fā)生密切相關(guān)。進一步整合遺傳學研究成果，以不同表型的CLP為研究對象，一方面采用組學研究方法，發(fā)現(xiàn)更多與疾病發(fā)生相關(guān)的基因；另一方面優(yōu)化前瞻性功能研究模型，探索不同基因異常導致CLP發(fā)生的分子機制，對實現(xiàn)CLP的精準醫(yī)療有重要意義。
1.4 錯畸形
錯畸形由遺傳因素與環(huán)境因素共同作用而產(chǎn)生，Angle錯分類將其分為Ⅰ～Ⅲ類。對于個別類型錯畸形，通過早期預防矯治、阻斷矯治等干預措施，能阻礙其發(fā)生、減輕其畸變程度或改善后續(xù)的治療效果。然而基于家族遺傳史、早期口腔檢查及影像學檢查等，難以在早期對疾病進行精確的風險評估及診斷。深入研究錯畸形發(fā)生的遺傳機制，將利于錯畸形早期診斷，并可通過基因信息判斷某些患者的治療效果[42]。
目前普遍認為Ⅲ類錯畸形是一種多基因遺傳性疾病[43]，但也有家系研究[44]表明Ⅲ類錯畸形為單基因遺傳疾病，具有孟德爾遺傳疾病特征，提示Ⅲ類錯畸形可能存在擁有不同遺傳發(fā)病機理的亞型。全基因組連鎖分析發(fā)現(xiàn)一些基因座上的遺傳信息改變與Ⅲ類錯畸形發(fā)生相關(guān)[43]。關(guān)聯(lián)分析發(fā)現(xiàn)一些影響髁突軟骨生長的基因，如IHH、PTHLH、VEGF、RUNX2、SOX9等，與Ⅲ類錯畸形的發(fā)生密切相關(guān)[43]。 通過對4個家系進行外顯子測序，發(fā)現(xiàn)DUSP6的一個錯義突變與Ⅲ類錯畸形顯著相關(guān)[45]。通過GWAS等手段可獲得更多與錯畸形發(fā)生相關(guān)的候選基因，進一步對候選基因的機制研究亦將闡明其與錯畸形發(fā)生及預后的關(guān)系，最終可實現(xiàn)通過個體遺傳信息對某些錯畸形進行早期診斷并進行傳統(tǒng)的早期治療，甚至針對某些導致錯畸形發(fā)生的遺傳因素進行精確的基因治療。
1.5 牙列缺損與缺失
牙列缺損、缺失是口腔最常見疾病之一，嚴重影響咬合功能和全身健康。種植義齒修復是目前治療牙列缺損、缺失的理想方案，成功率高達90%，但是一旦牙種植失敗將對患者造成一定的經(jīng)濟損失與健康危害。骨整合是牙種植修復成功的重要標志之一，其過程類似骨愈合，依賴于宿主的組織修復能力及免疫反應(yīng)。臨床研究發(fā)現(xiàn)一些骨整合失敗的風險因素，包括吸煙、系統(tǒng)性疾病、手術(shù)感染與創(chuàng)傷等因素。然而尚有一些骨整合失敗病例并不能完全由以上臨床指標解釋。一些學者[46]發(fā)現(xiàn)牙種植失敗存在聚集現(xiàn)象，即常發(fā)生于某些特定人群。目前認為牙種植失敗存在遺傳易感性[47]，發(fā)現(xiàn)和鑒定與牙種植體失敗相關(guān)的個體遺傳信息，一方面可精準評估個體牙種植失敗風險，為高風險人群制定個性化修復方案；另一方面可在高風險人群牙種植修復過程中進行精準靶向干預，提高牙種植成功率[47]。
目前針對牙種植失敗相關(guān)遺傳因素的研究仍局限于對一些參與骨代謝的基因進行關(guān)聯(lián)分析，研究發(fā)現(xiàn)IL1B[48]和MMP1[49]等基因與牙種植體失敗相關(guān)。為能更全面地發(fā)現(xiàn)與牙種植失敗相關(guān)的基因多態(tài)性，GWAS、外顯子測序等高通量研究技術(shù)將是有力的工具。此外，還需建立更多的動物模型研究，對候選基因進行功能驗證，并探究其分子機制。
1.6 其他
目前關(guān)于兒童口腔疾病發(fā)生、發(fā)展的分子機制研究相對較少。兒童早期齲（early childhood caries，ECC）定義為71月齡以下兒童發(fā)生的乳牙齲損。ECC病因與其他類型齲病有一致性，但亦存在一些特有的風險因素[50]，如產(chǎn)婦口腔健康情況以及生活習慣（糖、果汁攝入等）。遺傳因素也是ECC病因的重要組成部分，Bagherian等[51]發(fā)現(xiàn)ECC患兒基因組HLA-DRB1等位基因頻率顯著高于無齲組兒童?；诂F(xiàn)有研究對ECC經(jīng)行風險評估與早期預防仍具有局限性，需要更廣泛而深入的研究。
牙釉質(zhì)發(fā)育不全（amelogenesis imperfecta，AI）是一系列影響釉質(zhì)形成或礦化過程的遺傳性疾病，具有多種表型以及遺傳異質(zhì)性。迄今已經(jīng)發(fā)現(xiàn)數(shù)十種基因異常與非綜合征型先天性AI發(fā)生相關(guān)，包括AMELX、ENAM、AMBN及MMP20等[52-53]。進一步以不同表型AI為研究對象，利用組學研究手段發(fā)現(xiàn)更多的與疾病發(fā)生相關(guān)基因突變，通過機制研究探索其發(fā)病的分子生物學機理，可為AI的基因診斷與基因治療奠定基礎(chǔ)。
另外，上述一些口腔疾?。ㄈ鏑LP、錯畸形等）的“精準預防”與“精準診治”與兒童口腔醫(yī)學范疇有明顯重疊。兒童口腔醫(yī)學的特點決定其應(yīng)當承擔個體早期信息采集工作，推動口腔精準醫(yī)學相關(guān)研究與臨床進展。
2 實現(xiàn)口腔精準醫(yī)學的挑戰(zhàn)
2.1 構(gòu)建口腔疾病知識新網(wǎng)絡(luò)
現(xiàn)有口腔疾病定義與分類存在局限性，即主要基于疾病的臨床表現(xiàn)及組織病理學改變，但一些臨床指標及病理學指標的判讀具有主觀性，導致一些疾病的診斷不夠精確。以表型為依據(jù)的疾病分類方式對一些在分子機制上不同而表型相似的疾病無法精確區(qū)分，導致采取同一種治療方法針對不同患者取得的療效差異顯著。另外，某些疾病的臨床表現(xiàn)、組織病理學表現(xiàn)具有滯后性，傳統(tǒng)方法往往只有在疾病已造成嚴重損害時才能進行相應(yīng)診療。口腔精準醫(yī)學要求針對口腔疾病發(fā)生的分子機制進行深入研究，對口腔疾病進行新的分子生物學定義或分類，從而形成口腔疾病知識新網(wǎng)絡(luò)[1]?？谇痪珳梳t(yī)學所構(gòu)建的口腔疾病知識新網(wǎng)絡(luò)應(yīng)具有系統(tǒng)性、準確性、個體化及前瞻性，并以實現(xiàn)口腔疾病椅旁診療與口腔衛(wèi)生宣教為主要目標。具體需實現(xiàn)對當前已獲得及后續(xù)將要獲得的高通量組學研究（基因組、轉(zhuǎn)錄組、蛋白組、代謝組）海量數(shù)據(jù)和患者臨床信息的結(jié)構(gòu)化存儲和數(shù)據(jù)管理，實現(xiàn)臨床采樣、樣本分析、患者臨床信息、牙醫(yī)診療方案等核心步驟的高效整合；開發(fā)數(shù)據(jù)庫快速檢索和智能化數(shù)據(jù)挖掘工具，進行多角度樣本對比與聚類，挖掘分子遺傳信息與患者臨床表現(xiàn)及檢測報告的相關(guān)性，通過各種交互式、可視化、圖形化操作界面，最終自動生成口腔精準醫(yī)學診斷報告與治療方案，服務(wù)于牙醫(yī)和患者。
筆者所在研究團隊在長期從事口腔內(nèi)科學相關(guān)基礎(chǔ)與應(yīng)用基礎(chǔ)研究上，正在著手建立口腔菌群臨床助診系統(tǒng)。該系統(tǒng)的建立將實現(xiàn)椅旁采集個體口腔菌群樣本，應(yīng)用高通量測序技術(shù)獲得菌種組成等數(shù)據(jù)，匹配宿主臨床信息，實現(xiàn)海量測序數(shù)據(jù)與患者口腔健康狀態(tài)的結(jié)構(gòu)化存儲和數(shù)據(jù)管理；圍繞顯微成像與宏基因組學兩類數(shù)據(jù)，通過智能化的數(shù)據(jù)挖掘，自動生成口腔微生物群落臨床助診系統(tǒng)檢測報告，并根據(jù)牙醫(yī)和患者需求，通過電腦、iPAD和智能手機等新一代醫(yī)患溝通工具，探索和示范新一代移動遠程口腔醫(yī)療系統(tǒng)，對口腔感染性疾病進行“精準預防”及“精準診斷”。
2.2 組建口腔生物樣本庫
精準醫(yī)學建立在大規(guī)模人群組學研究基礎(chǔ)上，依賴于高質(zhì)量、大數(shù)量的生物樣本，包括人體血液、尿液、病變組織及微生物群落等。因此，建立具有完整臨床信息的高質(zhì)量生物樣本庫是21世紀個體化精準醫(yī)療的關(guān)鍵[54]。
生物樣本庫要求采集范圍廣，即要求納入的個體數(shù)量多，又要求采集的樣本種類多。例如丹麥國家生物樣本庫，含有1 500萬份生物樣本，包括血漿、血清、DNA等樣本，全國每天新增入庫的樣本約有1 000多份[54]?？谇痪珳梳t(yī)學生物樣本庫不但包括血液、組織、DNA等生物學樣本，還應(yīng)包括口腔菌斑、唾液等樣本。
生物樣本庫的建立還需配套的管理與安全維護工具：首先，樣本庫應(yīng)當實時動態(tài)更新，以確?；谏飳W樣本的研究能準確揭示疾病動態(tài)變化的分子機理；其次，用于組學研究的生物樣本需在較長時間內(nèi)維持高質(zhì)量，一些易降解破壞的DNA、RNA樣本需要科學的保存；另外，在生物樣本庫的建立過程中還需加強對與之配套的信息化管理數(shù)據(jù)庫的安全維護，特別注意在各生物樣本庫數(shù)據(jù)共享過程中針對涉及個人遺傳信息方面的隱私保護。
隨著“十二五”國家科技計劃的推進，我國的生物樣本庫建設(shè)取得了蓬勃發(fā)展，其中臨床疾病樣本庫和流行病研究人群對列樣本庫備受關(guān)注。筆者課題組在“十二五”國家科技支撐計劃項目支持下，充分利用依托單位四川大學華西口腔醫(yī)院巨大的臨床患者資源，建立了口腔臨床樣本采集規(guī)范，包括嚴格的納入排除標準、樣品采樣（唾液、軟組織、菌斑）、標記和轉(zhuǎn)送、樣品處理、鑒定、分類、保存標準。在該系列流程的規(guī)范下，四川大學口腔疾病研究國家重點實驗室已建立了我國人口腔微生物組資源庫。在口腔生物樣本庫的建設(shè)過程中，國際同行在臨床資源采集與安全管理方面有哪些可借鑒的經(jīng)驗，國內(nèi)多中心聯(lián)合樣本庫建設(shè)現(xiàn)狀、遇到問題和困難，如何提高國內(nèi)口腔生物樣本庫樣本的數(shù)量與質(zhì)量，加強生物樣本實體庫與信息庫的安全管理，加速建設(shè)緊密圍繞口腔臨床重大疾病的生物樣本庫進而為口腔精準醫(yī)療提供有力的支持，是我們將長期面臨的一系列的實際問題。
3 結(jié)語
精準醫(yī)學模式的提出集合了諸多現(xiàn)代醫(yī)學科技發(fā)展的知識與技術(shù)體系，體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學理念“簡單到復雜，復雜到精準”的發(fā)展趨勢，也代表了臨床實踐發(fā)展的方向。盡管現(xiàn)階段美國的精準醫(yī)學計劃主要旨在實現(xiàn)腫瘤的精準醫(yī)療，但在這場圍繞精準醫(yī)學開展的未來醫(yī)學格局的競爭中，應(yīng)立足國情，明確自身優(yōu)勢，從腫瘤和非腫瘤疾病兩方面入手，加速利用我國巨大的患者資源轉(zhuǎn)化為促進臨床診療技術(shù)進步的戰(zhàn)略資源。與傳統(tǒng)口腔醫(yī)學模式相比，口腔精準醫(yī)學旨在把人們對口腔疾病機制的認識與生物大數(shù)據(jù)和信息科學整合交叉，精確進行疾病分類及診斷，為疾病患者提供更具針對性和有效性的防療措施，既有生物大數(shù)據(jù)的整合性，也有個體化疾病診治的針對性和實時檢測先進性。有理由相信，口腔精準醫(yī)學將帶來一場新的醫(yī)療革命，并將深刻影響未來醫(yī)療模式。在口腔精準醫(yī)學臨床研究方面，中國與美國處于同一起跑線，亟需國家大力投入與布局，整體提升我國口腔精準醫(yī)療水平及其轉(zhuǎn)化應(yīng)用領(lǐng)域的核心競爭力，為國家科學技術(shù)的發(fā)展、全面實現(xiàn)科學技術(shù)總體規(guī)劃目標和造福人類做出更有力的推動和重大的貢獻。
2015年1月20日美國總統(tǒng)奧巴馬在2015年美國國情咨文演講中宣布，美國將啟動一項名為精準醫(yī)學的計劃。他說，美國已經(jīng)完成了人類基因組計劃，而且消滅了小兒麻痹癥，這意味著美國已經(jīng)使人類醫(yī)學邁入一個新的時代，接下來就要致力于治愈癌癥和糖尿病等疾病，讓所有人獲得需要保障自己和家人健康的個性化的信息和醫(yī)療。
精準醫(yī)學是什么？
精準醫(yī)學也稱精準醫(yī)療，盡管人們可以在字面上大致理解這一計劃，但對于這一計劃的準確含義還是有模糊的地方，或者見仁見智。
奧巴馬在國情咨文演講中對精準醫(yī)學做了解釋，即基于患者的基因或生理來定制治療方案。唯一一位既參加起草1987年人類基因組計劃報告，也參與精準醫(yī)學計劃報告撰寫的華盛頓大學的歐森博士認為，精準醫(yī)學就是個性化醫(yī)療，這其實就是醫(yī)學實踐的正常形式，而分子水平信息的正確使用會使醫(yī)學更精準。
美國白宮科學技術(shù)辦公室科學部副主任喬?漢德爾斯曼則稱，精準醫(yī)學是“一種考慮人群基因、環(huán)境和生活方式、個體差異的促進健康和治療疾病的新興方法”。
這些解釋都有一個共同點，即基于每個個體的基因差異而進行的個體化治療才是有效的，這樣的醫(yī)療才更有效率，因而稱為精準醫(yī)學。這也正如要根據(jù)一個人的身高和胖瘦來量體裁衣一樣。由于精準醫(yī)學的基礎(chǔ)是根據(jù)每個人的基因組來看病和治病，因此精準醫(yī)學在時間上是承接人類基因組計劃，而在本質(zhì)上是對現(xiàn)行的以藥物治療為主體的醫(yī)療進行改革，因而將影響和改變未來的醫(yī)療、藥物研發(fā)和藥物使用。
進一步理解或深入理解，精準醫(yī)學就是先對大量的個人和患者進行基因組測序，以建立一個龐大的醫(yī)學數(shù)據(jù)信息庫，然后研究人員通過研究分析比對不同個體的基因信息，進一步了解各種疾病的共同原因和特殊（個體）原因，從而開發(fā)出針對特定患者特定疾病突變（致病）基因的靶向藥物和治療方法，當然，也針對健康人群進行個性化的預防保健。
無效治療提供的證據(jù)
精準醫(yī)學提出的根據(jù)是，每個人的基因組都有差異，正如世界上沒有完全相同的兩片綠葉，所以，要根據(jù)每個個體的基因組來治療疾病。不過，早在20世紀80年代產(chǎn)生的另一個科學概念也為精準醫(yī)學提供了證據(jù)，這就是需要治療的病例數(shù)（NNT）。
需要治療的病例數(shù)概念興起于20世紀80年代，是一種對臨床藥物或其他醫(yī)療效果的評價指標，指的是，有多少人接受治療或預防治療（服藥）才能確保其中一人有效或受益。經(jīng)過大量的臨床調(diào)查，需要治療的病例數(shù)顯示的藥物治療的低效令人吃驚。例如，如果2000人每日服用阿司匹林，堅持2年以上，才能防止一起首次心臟病突發(fā)事件，即需要治療的病例數(shù)為2000。同樣，當哮喘病發(fā)作時，有8個人使用類固醇藥物，才能避免一人入院，也即對一個人有效，需要治療的病例數(shù)為8。如果鼻竇炎發(fā)作，15個人使用抗生素，只有其中1例會改善或治愈，所以需要治療的病例數(shù)為15。原因在于，盡管所有患同一種病的人都在吃同一種或同一類藥物，但是，每個人的基因是不同的，因此，服用同樣的藥物未必對每個人都有效。
在疾病的預防上，也有同樣的機理。在歐美，如果一個人發(fā)生過一次心臟病，為了避免以后再次復發(fā)，對其推薦的是地中海飲食，這種飲食是，多吃蔬菜、水果、魚、海鮮、豆類、堅果類食物，其次是谷類，并且烹飪時要用植物油來代替動物油，尤其提倡用橄欖油。但是，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，30位心臟病發(fā)作的幸存者采用地中海飲食要堅持4年，才可產(chǎn)生防止1人死亡的效果。
地中海飲食也被視為對從未得過心臟病但有患心臟病風險的人有預防作用。結(jié)果是61人堅持地中海飲食5年，才有1人會避免心臟病突發(fā)、卒中或死亡。顯然，這樣低的預防效果基本上難以讓人們相信地中海飲食的預防作用，而且，要讓人們堅持地中海飲食4～5年才會達到一起預防效果，很難讓更多的人堅持這樣的生活方式。
那么，被視為對某一疾病有效的藥物和可能預防某種疾病的生活方式為何對不同的人效果不同，或者效果有時低下呢？原因還在于每個人的基因有差異。這從癌癥的化學藥物治療可以得到驗證。西妥昔單抗治療一些人的大腸癌有效，同樣，伊馬替尼治療一些人的慢性骨髓性白血病也有效，但是，這兩種藥并非對所有大腸癌和慢性骨髓性白血病都有效。
原因在于，如果一個人的RAS基因發(fā)生了突變，則西妥昔單抗治療大腸癌就無效;如果一個人的T315I基因發(fā)生了突變，則伊馬替尼治療慢性骨髓性白血病就無效。所以，對于大腸癌病人和慢性骨髓性白血病病人就得對其進行基因組測序，以決定用什么藥。
精準醫(yī)學的具體做法
精準醫(yī)學的內(nèi)容顯然已經(jīng)跨越了僅僅對病人，如癌癥病人依據(jù)基因組的不同來治療的范疇，而是要對所有人進行基因組測序，以決定對病人如何用藥和對健康人如何進行預防。所以，美國的精準醫(yī)學計劃有比較具體的做法。
精準醫(yī)學計劃主要是先招募100萬名甚至更多的志愿者進行基因組測序，把他們的基因組數(shù)據(jù)加入到美國的全國生物信息庫（生物銀行）中，由研究人員對這些基因信息進行分析歸類，從而為藥物研發(fā)和疾病預防提供有效的針對性信息和做法。
對龐大的個人基因組測序當然需要資金保證，因此，美國計劃從2015年10月開始投入2.15億美元用于精準醫(yī)學計劃。具體的資金分配是：1.3億美元分配給美國國立衛(wèi)生研究院（NIH），用于首批志愿者的招募和基因測序;7000萬美元分配給美國國立衛(wèi)生研究院的癌癥研究所，用于解碼腫瘤基因及資助開發(fā)新的療法;1000萬美元分配給美國食品與藥物管理局（FDA），以便該機構(gòu)在需要協(xié)調(diào)精準醫(yī)學項目時，允許其引進相關(guān)的技術(shù)和專家;500萬美元分配給國家協(xié)調(diào)委員會衛(wèi)生信息技術(shù)部，用以建立保護個人隱私的相關(guān)標準，以確保精準醫(yī)學參與者的健康隱私和數(shù)據(jù)信息的安全。
不過，精準醫(yī)學并非只是美國一個國家在進行，2014年8月，英國也出臺了一個精準醫(yī)學計劃，但是沒有稱其為精準醫(yī)學，而是叫作10萬基因組計劃，這個計劃其實就是更早的時候英國千人基因組計劃的升級版，也就是通過對個人基因組進行測序，確定引起癌癥和其他疑難疾病的基因，并且要區(qū)分在不同個體中有哪些不同的基因?qū)餐募膊?，如癌癥起了作用。
英國對10萬基因組計劃投入的資金是3億英鎊，而且并非只對癌癥患者特定的癌癥基因進行測序，而是要對參與者進行全基因組測序。英國的計劃是，在2017年全部完成10萬人的基因組測序，目前已完成了1000多人的基因組測序，計劃在2015年完成1萬人的基因組測序。對10萬人的基因組測序數(shù)據(jù)將整合進英國公共醫(yī)療體系當中，以便研究人員對不同疾病的病因，以及對相同疾病的不同個體的病因進行分析，找出具有針對性的靶目標，如生物標記，進行藥物研發(fā)和個性化治療。
精準醫(yī)學的難題
美國醫(yī)學界其實早在2011年就提出了精準醫(yī)學的概念，但是，由于種種原因和困難，這一計劃一直難以啟動和實施。奧巴馬在2015年1月20日宣布精準醫(yī)學計劃后，美國國立衛(wèi)生研究院院長弗朗西斯?科林斯也比較慎重地稱，精準醫(yī)學計劃的短期目標是為癌癥找到更多更好的治療手段，長期目標則是為實現(xiàn)多種疾病的個性化治療提供有價值的信息。
精準醫(yī)學現(xiàn)在主要在一些癌癥治療上帶來治療方式的轉(zhuǎn)變，比如，有越來越多的乳腺癌、肺癌、腸癌、黑色素瘤和白血病患者會在治療中接受基因組檢測，醫(yī)生可根據(jù)每個人的基因組差異制定最佳治療方案。但是，精準醫(yī)學可能遭遇技術(shù)和社會方面的難題。
技術(shù)上的難題主要是基因組的測序技術(shù)、測序速度和經(jīng)費。第一個人類基因組計劃測序耗時大約13年，耗費30億美元，可謂費時費力費錢。但現(xiàn)在基因測序技術(shù)已經(jīng)發(fā)展到第三代。對一個人全基因組測序需要2周時間，費用需要約1000美元。在費用上已經(jīng)能讓普通人承受得起。
即便如此，現(xiàn)在的基因組測序也還面臨另一個難題，即測序容易，分析基因組困難。因為要從一個人海量的基因組信息中找到與疾病相關(guān)的多種基因猶如大海撈針。但是，技術(shù)問題可以逐步解決，從而能使基因組測序和分析又快又高效。例如，最近美國國家兒童醫(yī)院的彼得?懷特博士團隊就研發(fā)了一種基因組分析軟件，可以在個人的基因組中找到致病基因，時間從過去的幾周縮短到90分鐘。
這個基因分析軟件稱為“丘吉爾”，可以自動輸入個人基因組測序的原始序列資料，通過一系列密集復雜的計算，最終分析出有臨床或者科研意義的遺傳基因變異。由于這個分析基因組的軟件在分析過程中每一步都有優(yōu)化，因而能顯著減少分析時間，但不損害數(shù)據(jù)的完整性，而且分析可百分之百重復。未來，由于技術(shù)越來越先進，基因組的測序也許會更快更便宜。
不過，精準醫(yī)學的社會難題可能更難以解決，例如，如何把一些已經(jīng)進行基因組測序的個人研究結(jié)果與國家項目結(jié)合起來。曾在人類基因組計劃中做出重大貢獻的美國知名學者克雷格?文特爾領(lǐng)銜的團隊在2014年就宣布一項計劃，打算在2020年前完成100萬個個人基因組測序。他認為，由于基因組測序會觸及有關(guān)醫(yī)學隱私權(quán)的法規(guī)規(guī)定，“我們不能簡單地把數(shù)據(jù)庫混在一起使用。白宮打算把現(xiàn)有志愿者納入精準醫(yī)學項目的想法聽起來有些天真了”。
不過，美國國立衛(wèi)生研究院院長科林斯回應(yīng)說，混合數(shù)據(jù)庫的做法雖然充滿挑戰(zhàn)，但不是不可行?！斑@是能辦到的事情，但顯然我們還需要為此付出許多努力?！?
隨著美國總統(tǒng)奧巴馬在白宮正式宣布美國啟動“精準醫(yī)學”研究計劃，“精準醫(yī)學”成了健康熱詞。那么什么是精準醫(yī)學？美國啟動的精準醫(yī)學研究計劃的主要內(nèi)容又是什么？對于我國醫(yī)學科技現(xiàn)階段以及未來發(fā)展有何啟示呢？我國免疫學專家、中國工程院院士、現(xiàn)任中國醫(yī)學科學院院長的曹雪濤先生在接受《科技日報》采訪時作了詳細解讀。
21世紀的經(jīng)濟將有賴于美國的科學技術(shù)和研究開發(fā)。我們曾消滅了小兒麻痹癥，并初步解讀了人類基因組。我希望，我們的國家能引領(lǐng)醫(yī)學的新時代――這一時代將在合適的時間給疾病以合適的治療。對那些患有囊泡纖維化的病人，我們能將他們轉(zhuǎn)危為安，這個病在過去是不可逆轉(zhuǎn)的。今天晚上，我要啟動一個新的“精準醫(yī)學計劃（Precision Medicine Initiative）”。這一計劃將使我們向著治愈諸如癌癥和糖尿病這些頑癥的目標邁進一步，并使我們所有人都能獲得自己的個體化信息。我們需要這些信息，使我們自己，我們的家人更加健康。
―― 奧巴馬
美國總統(tǒng)奧巴馬在2015年1月20日發(fā)表的這一段話，作為國情咨文的重點內(nèi)容之一，得到了美國兩黨、各國政要與國際媒體的普遍關(guān)注，同時也獲得了科學界不同流派的一致支持。
作為科技超級大國的美國，一個多世紀來對生命科學與醫(yī)學臨床的貢獻不勝枚舉，美國以至于全球要應(yīng)對的疾病成千上萬，但奧巴馬僅舉了3個例子，以歐裔中發(fā)病率最高的囊泡纖維化作為單基因病或其他罕見病的例子，把糖尿病作為常見復雜疾病的例子，而把癌癥列為“重中之重”，提到“精準醫(yī)學將使我們更加接近于治愈癌癥”。
奧巴馬還列舉了一種白血病的例子：“在使用了一種新的針對一種特別基因的靶藥物，80%的病人的血細胞恢復正?！?。“我們將我們的遺傳密碼與癌癥進行‘配型’，并成為切實可行的標準，我們決定藥物的劑量，將如同測量我們的體溫一樣方便――這就是精準醫(yī)學給我們帶來的希望”?！熬珳梳t(yī)學給了我們實現(xiàn)新的醫(yī)學突破的前所未有的最好機會”。
我們看到，奧巴馬為他的“精準醫(yī)學計劃”羅列了4個要素：精確、準時、共享和個體化。
以下為《科技日報》就該計劃對雪濤院士的專訪，讓我們聽聽尊敬的雪濤院士怎么說――
記者：美國總統(tǒng)奧巴馬在白宮正式宣布美國啟動精準醫(yī)學研究計劃，您認為什么是精準醫(yī)學？美國啟動的精準醫(yī)學研究計劃的主要內(nèi)容是什么？
曹雪濤：精準醫(yī)學是以個體化醫(yī)療為基礎(chǔ)、隨著基因組測序技術(shù)快速進步以及生物信息與大數(shù)據(jù)科學的交叉應(yīng)用而發(fā)展起來的新型醫(yī)學概念與醫(yī)療模式。其本質(zhì)上是通過基因組、蛋白質(zhì)組等組學技術(shù)和醫(yī)學前沿技術(shù)，對于大樣本人群與特定疾病類型進行生物標記物的分析與鑒定、驗證與應(yīng)用，從而精確尋找到疾病原因和治療靶點，并對一種疾病不同狀態(tài)和過程進行精確亞分類，最終實現(xiàn)對于疾病和特定患者進行個性化精準治療的目的，提高疾病診治與預防的效益。
美國此次啟動的精準醫(yī)學資助計劃包括五方面內(nèi)容，其中心任務(wù)是通過分析100萬名志愿者的基因信息，研究遺傳性變異在疾病發(fā)生發(fā)展中的作用，了解疾病治療的分子基礎(chǔ)，為藥物研發(fā)與患者“精準治療”明確方向。
目前該計劃主要從腫瘤入手開展相關(guān)的研究，尋找腫瘤防治新途徑，由美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）負責實施。同時安排美國食品藥品管理局和國家健康信息協(xié)調(diào)辦公室開展相應(yīng)的法規(guī)制定與評估、隱私保護與數(shù)據(jù)共享等。
記者：精準醫(yī)學的顯著特點是什么？與以往傳統(tǒng)意義上的醫(yī)學診療有何不同又有何種聯(lián)系？
曹雪濤：精準醫(yī)學是因人因病而異的、更加精確的個體化醫(yī)療。其實，精準醫(yī)學與我國傳統(tǒng)中醫(yī)藥的辯證施治例如“同病不同治”的思想是一致的，而且我國傳統(tǒng)中醫(yī)藥的整體觀對于現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展很有指導意義。例如目前國際醫(yī)學界倡導的系統(tǒng)醫(yī)學、整合醫(yī)學就是具體體現(xiàn)。
上世紀中葉醫(yī)學界開始關(guān)注個體化醫(yī)療并逐步提出分子醫(yī)學的概念，推動了人們深入認識疾病發(fā)生發(fā)展機制。但生物醫(yī)學界面臨的一個嚴峻問題是，大量的基礎(chǔ)研究不能與臨床疾病的診治有效銜接，很多重要疾病沒有得到有效控制或者仍然缺乏有效防治手段。所以，十幾年前美國國立衛(wèi)生研究院前院長提出轉(zhuǎn)化醫(yī)學的理念，即將基礎(chǔ)研究與臨床實踐緊密結(jié)合，聚焦病人臨床醫(yī)療的提高。此理念一經(jīng)提出立即得到全球醫(yī)學界的普遍重視?？梢钥闯?，醫(yī)學科技確實有了新突破，但如何提高疾病診斷與防治效果仍然是醫(yī)學界集體努力的方向。
精準醫(yī)學理念的提出是集合了諸多現(xiàn)代醫(yī)學科技發(fā)展的知識與技術(shù)體系，體現(xiàn)了醫(yī)學科學發(fā)展趨勢，也代表了臨床實踐發(fā)展的方向。與以往醫(yī)學理念相比， 其進步之處是將人們對疾病機制的認識與生物大數(shù)據(jù)和信息科學相交叉，精確進行疾病分類及診斷，為疾病患者（目前主要是乳腺癌、白血病）提供更具針對性和有效性的防療措施，既有生物大數(shù)據(jù)的整合性，也有個體化疾病診治的針對性和實時檢測先進性。相信會帶來一場新的醫(yī)療革命并將深刻影響未來醫(yī)療模式。
記者：美國啟動并資助精準醫(yī)學計劃，對于我國醫(yī)學科技現(xiàn)階段以及未來發(fā)展有何啟示？
曹雪濤：美國此次在政府層面率先啟動并資助精準醫(yī)學計劃，再次證明關(guān)注民眾健康與醫(yī)療是全球的責任。
當然，我們在看到該計劃惠及民生的社會效益的同時，也要清醒地認識到其經(jīng)濟效益，這一計劃將造就新的經(jīng)濟生長點。該計劃的實施很大程度上是依賴于二代基因測序技術(shù)的發(fā)展。目前認為，二代基因測序的全球市場規(guī)模為200億美元，并將極大帶動藥品研發(fā)、腫瘤診斷和個性化臨床應(yīng)用，其快速發(fā)展的市場規(guī)模難以估計。而目前基因測序相關(guān)設(shè)備制造與原創(chuàng)技術(shù)主要來自美國，這從一個層面對于我國自主研發(fā)基因測序設(shè)備乃至藥械提出了迫切需求。
美國此次實施該計劃將科學技術(shù)的應(yīng)用與相關(guān)的法規(guī)、評估體系建設(shè)同步進行，對于我國的科技規(guī)劃、新醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用以及前瞻性制定相應(yīng)規(guī)范管理文件等很有啟發(fā)性。
記者：在各類科技計劃的支持下，我國基礎(chǔ)醫(yī)學、藥物藥械、臨床科學等研究與應(yīng)用取得了一定的進展。您認為我國開展精準醫(yī)學有哪些基礎(chǔ)與優(yōu)勢？其薄弱環(huán)節(jié)是什么？發(fā)展前景如何？
曹雪濤：通過國家863計劃、973計劃、支撐計劃、科技重大專項、行業(yè)專項等經(jīng)費支持，我國近30年來在基因組測序技術(shù)、疾病發(fā)病機制、臨床疾病分子分型與診治標記物、藥物設(shè)計靶點、臨床隊列與生物醫(yī)學大數(shù)據(jù)等方面有了相當?shù)姆e累與發(fā)展，形成了一批有實力參與國際同領(lǐng)域競爭的基地與研究團隊。特別是我國的基因測序能力居國際領(lǐng)先地位，這為我國開展精準醫(yī)學研究與應(yīng)用奠定了人才、技術(shù)基礎(chǔ)。
但是，我國開展精準醫(yī)學面臨諸多不足與挑戰(zhàn)，最突出的不足是開展精準醫(yī)學所需要的核心測序儀器設(shè)備與關(guān)鍵性前沿技術(shù)主要依賴進口，與國外產(chǎn)品和技術(shù)相比，我國自主研發(fā)產(chǎn)品與創(chuàng)新能力存在一定差距。
另外突出的不足是國家層面的頂層設(shè)計與統(tǒng)籌規(guī)劃協(xié)調(diào)有待于進一步加強，目前醫(yī)學科技資助多途徑、碎片化問題嚴重，缺乏攻關(guān)合力，導致醫(yī)療數(shù)據(jù)庫和生物資源庫共享機制缺乏。
當然，一個現(xiàn)實的問題是國家穩(wěn)定性醫(yī)學科技投入仍顯不足，在研項目與臨床精確診治結(jié)合不夠緊密，在國家層面制定基因診斷、病人數(shù)據(jù)安全、臨床新技術(shù)新產(chǎn)品監(jiān)管等政策法規(guī)體系尚不完善。這些不足限制了我國精確醫(yī)學以及相關(guān)前沿科技的開展。
隨著國家對科技發(fā)展越來越重視，隨著科技投入的加大，只要我們明確發(fā)展思路， 揚長“補”短，相信我國的精確醫(yī)學發(fā)展前景是美好的。
記者：我國的醫(yī)學事業(yè)與其他國家不同，面對著十幾億的龐大人口基數(shù)，而且人口老齡化日趨明顯，各種慢性疾病包括心血管疾病、糖尿病、癌癥高發(fā)。我國如何瞄準醫(yī)學科技國際前沿，及時抓住機遇，推動精準醫(yī)學發(fā)展，最終惠及人民大眾健康與疾病救治？對此您的具體建議有哪些？
曹雪濤：精準醫(yī)學以網(wǎng)格化的形式牽動醫(yī)學領(lǐng)域的發(fā)展，以新的理念帶動生物醫(yī)學與信息科學的交叉合作。所以，我國應(yīng)該積極抓住這個新的發(fā)展機遇，加強頂層設(shè)計，匯聚創(chuàng)新洪流，推動醫(yī)學科技前沿的發(fā)展，提升我國臨床醫(yī)學水平，造福廣大國民，助力健康中國的建設(shè)。
我建議開展“中國精準醫(yī)學研究計劃”并納入國家“十三五”發(fā)展規(guī)劃;建議將中國精準醫(yī)學研究計劃作為專項進行實施。同時要前瞻性地處理好精準醫(yī)學和已經(jīng)實施的和即將實施的生物醫(yī)學項目研究體系與項目的關(guān)系，促成其與創(chuàng)新藥物國家重大專項等的銜接，促進國家醫(yī)藥科技整體協(xié)調(diào)發(fā)展。
由于精準醫(yī)學研究計劃涉及到臨床樣本和健康人群的信息收集、臨床資料的分析、個體化醫(yī)療的實施等方面，醫(yī)療行業(yè)特點明顯，也就是說，既要研究數(shù)據(jù)“眾籌”，也要臨床實踐實施方式“眾享”。希望由衛(wèi)生行業(yè)權(quán)威機構(gòu)牽頭，聯(lián)合國家相關(guān)部門以及全國各醫(yī)療機構(gòu)、大學、醫(yī)學院和信息科學研究機構(gòu)共同實施。在計劃的具體實施中要充分發(fā)揮我國特色。在生物樣本選取上，要發(fā)揮我國病種全、病例多的優(yōu)勢，開展千萬測序計劃;在學科協(xié)作上，發(fā)揮資源優(yōu)勢，通過頂層設(shè)計整合資源，凝練和攻克交叉性關(guān)鍵性難題。透過精準醫(yī)學研究計劃的實施，彌補我國自主研發(fā)醫(yī)療設(shè)備的短板。我們有理由相信醫(yī)學前沿科技進步會在不久的將來顯著惠及國民健康與疾病防治，為全面建設(shè)小康社會貢獻力量。
人類基因組計劃的完成使得人類得以從基因的角度透析疾病?而后分子和細胞生物學的多層次的表觀基因組?轉(zhuǎn)錄組?蛋白質(zhì)組?脂質(zhì)組?微生物組?代謝組以及暴露組的研究使得能夠從分子和細胞水平解讀疾病發(fā)生和發(fā)展?同時,大量臨床試驗數(shù)據(jù)及經(jīng)驗的積累,為實施大規(guī)模隊列研究和人類表型組計劃打下基礎(chǔ)?測序技術(shù)的迅猛發(fā)展以及超級計算機對生物大數(shù)據(jù)的處理能力也使得精確分析表型與遺傳因素之間關(guān)系成為可能?
組學研究?大規(guī)模隊列試驗和數(shù)據(jù)處理是精準醫(yī)學的核心?精準醫(yī)學是綜合個體遺傳因素及環(huán)境因素信息與表型關(guān)聯(lián)的個體化醫(yī)學模式,是在大數(shù)據(jù)驅(qū)動下的一門多學科交叉學科?鑒于我國巨大的醫(yī)療資源需求的現(xiàn)狀,研究和實施適合我國國情的精準醫(yī)學計劃旨在解決以“群體”為對象的傳統(tǒng)醫(yī)學診斷誤差大?用藥非精準以及醫(yī)療資源浪費大的難題,具有積極的社會意義和經(jīng)濟意義?本文就精準醫(yī)學的提出和發(fā)展基礎(chǔ),以及國內(nèi)相關(guān)研究進展進行綜述?
1從循證醫(yī)學到精準醫(yī)學
在2008年提出以表述分子診斷使得醫(yī)生不用依賴于直覺和經(jīng)驗便可以明確診斷?循證醫(yī)學時代強調(diào)“群體”的臨床證據(jù),而忽視了“個體”的復雜性以及“個體”的遺傳特性和環(huán)境因素的差異性?循證醫(yī)學過分關(guān)注群體統(tǒng)計學差異,忽視了臨床實踐的真正意義;而精準醫(yī)學正是關(guān)注于“個體”:這便決定未來的醫(yī)學模式將從循證醫(yī)學轉(zhuǎn)變?yōu)榫珳梳t(yī)學?“精準醫(yī)學(precision medicine)”一詞最早是由哈佛大學商學院商業(yè)戰(zhàn)略家Clayton Christensen但是,當時這個描述并沒有引起太多的關(guān)注?2011年美國國立研究委員會下屬的“發(fā)展新疾病分類法框架委員會”發(fā)表的《邁向精準醫(yī)學:建立一個生物醫(yī)學知識網(wǎng)絡(luò)和一個新疾病分類法框架》藍圖,作為“個體化醫(yī)學”的新表述形式,“精準醫(yī)學”才開始被廣泛重視?精準醫(yī)學是指為每位病患的個體特征制定醫(yī)療方案,根據(jù)對某種疾病的易感性或特定治療方案的反應(yīng)將患者個體分成亞群;然后將預防或治療措施集中于有效病患,而免去給無效患者帶來費用和副作用?“精準”包括“準確(accurate)”和“精密(precise)”兩重含義?精準醫(yī)學根據(jù)病人個體特異性制定個性化精準預防?精準診斷和精準治療方案,是具有顛覆性的醫(yī)學新模式?2015年初,奧巴馬政府在國情咨文中提出美國的“精準醫(yī)學計劃(precision medicine initiative,PMI)”,并為精準醫(yī)學計劃的5個具體內(nèi)容在2016財年預算案中提出2.15億美元預算?“精準醫(yī)學計劃”是以遺傳信息的發(fā)現(xiàn)和人類基因組計劃的實施為基礎(chǔ),依靠百萬志愿者的基因組信息和臨床信息的大數(shù)據(jù)來支撐癌癥與其它多基因病研究,轉(zhuǎn)變相關(guān)管理部門的監(jiān)管方式,尋求公立機構(gòu)和私立機構(gòu)良好合作的大型全國性乃至全球性前瞻性項目?從循證醫(yī)學到精準醫(yī)學是一個粗放到精確的過程:循證醫(yī)學關(guān)注于“群體”統(tǒng)計學差異,精準醫(yī)學則關(guān)注于“個體”組學特征;循證醫(yī)學強調(diào)隨機對照數(shù)據(jù),精準醫(yī)學強調(diào)分子生物學證據(jù)?
2精準醫(yī)學研究的核心和基礎(chǔ)
基因組研究中新產(chǎn)生的流行病學數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為與未來臨床應(yīng)用相關(guān)的信息?組學技術(shù)的質(zhì)量和標準是精準醫(yī)學的關(guān)鍵之一?精準醫(yī)學臨床轉(zhuǎn)化的基礎(chǔ)和關(guān)鍵環(huán)節(jié):通過對患者遺傳特性的研究和分型,在我國原創(chuàng)抗癌新藥西達本胺(組蛋白去乙酰化酶抑制劑)的研發(fā)和上市過程中,藥物基因組學便起到了極大的促進作用?精準醫(yī)學研究的主要目的是通過標準化的各種大型的隊列研究和多種組學研究,尋找疾病的新的生物標志物以完善疾病分類;完善后的新疾病分型通過藥物基因組學等手段進行臨床轉(zhuǎn)化,達到個體化的精準醫(yī)療(Fig 2)?其中大型隊列研究是精準醫(yī)學的核心;多種組學研究是精準醫(yī)學的基礎(chǔ),其中藥物基因組學?藥物表觀基因組學以及藥物蛋白組學等是精準醫(yī)療臨床轉(zhuǎn)化的橋梁;大數(shù)據(jù)的標準化處理與發(fā)掘是精準醫(yī)學的重要憑據(jù)?
2.1大型隊列研究
作為精準醫(yī)學研究的核心,大規(guī)模隊列研究通過對大規(guī)模健康和疾病人群的隨訪信息和臨床樣本的收集,進行多層次綜合性的組學研究,有利于發(fā)現(xiàn)疾病早期診療的生物標志物?其中新藥臨床試驗由于規(guī)范度高?標準化好等優(yōu)勢,是精準醫(yī)學大規(guī)模隊列研究中規(guī)范樣本和表型數(shù)據(jù)的重要來源?醫(yī)院生物樣本和臨床信息是精準醫(yī)學的寶貴資源和重要前提,由于其復雜的多樣性,其可靠性成為決定精準醫(yī)學成敗的關(guān)鍵?
歐洲癌癥與營養(yǎng)關(guān)系的前瞻研究計劃(european pro-spective investigation into cancer and nutrition,EPIC)自二十世紀末起開始調(diào)查膳食?代謝及遺傳因素與癌癥發(fā)病之間的關(guān)系?EPIC通過對10個歐洲國家的50萬余人群的長期隨訪(其中2.6萬人后期發(fā)展為癌癥),以及對900萬例樣本的收集和分析,研究了不同膳食類型?遺傳多態(tài)性等與癌癥發(fā)生發(fā)展的關(guān)系?其研究結(jié)果對降低癌癥發(fā)病率?減輕癌癥患者的痛苦并延長患者的生存期具有積極的意義?
歐洲遺傳和基因組流行病學網(wǎng)絡(luò)(european network forgenetic and genomic epidemiology,ENGAGE)薈萃了13個國家的39份隊列研究中超過60萬的研究對象?其目的是通過將歐洲及其他種群隊列遺傳和ENGAGE使得研究人員能夠確定大量的影響代謝?行為和心血管性狀的新易感基因,并研究基因和生活方式的因素之間的相互作用?
電子醫(yī)療記錄(electric medicine record,EMR)作為數(shù)字化的臨床信息記錄,具有標準統(tǒng)一?可讀性強等特點?電子醫(yī)療記錄基因組學網(wǎng)絡(luò)(eMERGE網(wǎng)絡(luò))是EMR的發(fā)展?自2007年成立以來,eMERGE網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)在基因組學和生物信息學領(lǐng)域取得了長足的進步,是基因組學研究的一個強大且非常具有成本效益的工具?
摘 要： 隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)以及口腔醫(yī)學的發(fā)展，高職高?？谇会t(yī)學學專業(yè)的生存以及畢業(yè)生的就業(yè)成為了較大的困難，造成了比較突出的醫(yī)療矛盾。因此明確培養(yǎng)目標，改變培養(yǎng)方式，將精準醫(yī)學教育以及創(chuàng)業(yè)教育有機結(jié)合，才能實現(xiàn)高職高專口腔醫(yī)學生的長遠發(fā)展，解決就業(yè)以及醫(yī)生缺口等問題。
關(guān)鍵詞：高職高專 口腔醫(yī)學 精準醫(yī)學教育 創(chuàng)業(yè)教育
中國作為口腔疾病的高發(fā)國家，我國目前的口腔醫(yī)學教育和口腔衛(wèi)生事業(yè)與發(fā)達國家相比差距很大，且地區(qū)發(fā)展不均衡，廣大農(nóng)村基層地區(qū)的人們?nèi)缘貌坏秸?guī)有效的口腔醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。因此，高醫(yī)學院校為社會培養(yǎng)服務(wù)于基層的高素質(zhì)口腔醫(yī)學專業(yè)應(yīng)用型人才是解決當前基層口腔醫(yī)療人才需求問題的重要措施。但是由于種種原因，高職醫(yī)學院?？谇会t(yī)學專業(yè)在教學模式上普遍存在專業(yè)培養(yǎng)目標不明確、課程設(shè)置高度模仿五年制本科、口腔基礎(chǔ)和專業(yè)課程課時不足、教學內(nèi)容應(yīng)用性不強、教學手段單一落后、實踐教學環(huán)節(jié)薄弱等問題，嚴重影響了教學效果，致使培養(yǎng)出來的畢業(yè)生崗位適應(yīng)性差，動手能力不強，難以適應(yīng)基層工作崗位的需要。
如何培養(yǎng)出符合基層需要的合格口腔醫(yī)學人才是高職醫(yī)學院校不可回避的問題，漯河醫(yī)學高等專科學?？谇幌翟谏钊胄袠I(yè)基層調(diào)研的基礎(chǔ)上，將精準醫(yī)療的理念與高職高?？谇会t(yī)學教育相結(jié)合，開展三年制高職高?？谇会t(yī)學精準醫(yī)學教育改革研究，提出“河南口腔”的宏偉目標，現(xiàn)就口腔人才需求調(diào)研、職業(yè)能力、教學改革等方面進行探討。
一、基層口腔醫(yī)療人才的需求
1.專業(yè)能力
專業(yè)能力主要是指從事某一職業(yè)的專業(yè)能力。專業(yè)技術(shù)能力是崗位職業(yè)能力的核心和基礎(chǔ)，是高職高專教育的重點內(nèi)容。本著精準醫(yī)學教育的理念，為基層培養(yǎng)口腔醫(yī)學專業(yè)人才，成就河南口腔的偉大夢想。我?？谇幌到?jīng)過基層調(diào)研，現(xiàn)將專業(yè)技術(shù)能力總結(jié)如下。
掌握口腔疾病的病史采集，口腔檢查及病例書寫
掌握牙體牙周以及口腔頜面部組織結(jié)構(gòu)特點
掌握口腔及頜面部常見疾病的臨床診療原則和診療技術(shù)
掌握口腔常用材料性質(zhì)和作用
掌握口腔常用藥物的藥理和應(yīng)用
掌握口腔疾病與全身疾病的關(guān)系
掌握人體的基本結(jié)構(gòu)和體格檢查的方法
掌握全身常見疾病的臨床表現(xiàn)和診斷
掌握無菌術(shù)、心肺復蘇等急救常識
掌握牙體牙髓、牙周、粘膜疾病的基本治療方法
掌握牙齒拔除術(shù)，牙槽外科手術(shù)
掌握口腔頜面部缺損的常見的修復方式
2.創(chuàng)業(yè)能力
在“大眾創(chuàng)業(yè)、萬眾創(chuàng)新”的號召下，在現(xiàn)階段全國經(jīng)濟不景氣，中國GDP增速首次突破了7%的大背景下，鼓勵創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)是具有劃時代的意義。高職高專口腔醫(yī)學畢業(yè)生能通過創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)開辟一條新通道，在這個開放有規(guī)則的社會和市場里，每個人都有可能通過自己的努力拓展自己的人生，獲取更好的生活[1]。
二、口腔醫(yī)學專業(yè)教學綜合改革建設(shè)
1.以執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試為基礎(chǔ)滿足個體需求的課程設(shè)置
醫(yī)師資格考試是評價一名醫(yī)學畢業(yè)生是否具備從業(yè)資格的基本知識與技能考試，是國家醫(yī)師管理制度的核心內(nèi)容。口腔醫(yī)學作為更具實踐操作性的學科，其執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試具有自己的特點。在口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試實施十年后，2009 年考試大綱進行了修訂，不僅增加了考試的范圍和內(nèi)容，同時評分標準也更加細化和規(guī)范。因此，我?？谇会t(yī)學教育應(yīng)在課程設(shè)置、學時安排等方面進行調(diào)整和改革。由專門研究執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的教師負責分析執(zhí)業(yè)考試執(zhí)考點以及權(quán)重分，并且以此重新定義教學課程標準以及各科以及理論實踐技能的課時分配。兩年課程根據(jù)需要進行優(yōu)化組合，將綜合英語納入選修課，學生可以根據(jù)自己制定的自身發(fā)展目標以及規(guī)劃進行選擇。同時適當增加解剖病理等醫(yī)學基礎(chǔ)課程的比例，為我系學生的可持續(xù)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。增設(shè)口腔設(shè)備學、口腔市場拓展與營銷、河南各市文化集錦等課程為學生更好的了解口腔醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)狀、個人創(chuàng)業(yè)奠定基礎(chǔ)。
2.創(chuàng)業(yè)教育實踐課程體系的構(gòu)建
我系結(jié)合本校以及河南省實際情況出發(fā)，在實習階段，通過帶教老師進行系統(tǒng)的創(chuàng)業(yè)知識培訓，使創(chuàng)業(yè)教育貫穿整個過程。同時鼓勵學生參與到醫(yī)院以及門診的運作管理當中，激勵學生與患者的溝通能力，并邀請國內(nèi)外創(chuàng)業(yè)的成功人士，行業(yè)專家做創(chuàng)業(yè)方面的講座。
3.教學模式方法的調(diào)整
高職高專口腔醫(yī)學專業(yè)的學生在校時間相對較短，課程任務(wù)量繁重，如何讓學生在短時間內(nèi)掌握書本上的重難點，一直是困擾教師的問題所在。我校口腔醫(yī)學系制定了臨床見習--理論講解--實訓室操作--生產(chǎn)實習互相滲透的教學方式。讓學生在學習書本知識前了解，實訓操作后讓知識更加形象具體，幫助學生理解。為學生以后臨床執(zhí)業(yè)以及應(yīng)對考試打下堅實的基礎(chǔ)。同時學校制定了每一學年的的臨床見習規(guī)劃，返校后進行見習交流。
單純的課堂講述已經(jīng)不能適應(yīng)當前形勢對醫(yī)學生培養(yǎng)提出的更高的要求?，F(xiàn)代口腔醫(yī)學培養(yǎng)出的應(yīng)該是技能與人文并重，良好的溝通能力與終身學習能力兼?zhèn)?。我?？谇幌翟谝允谡n為基礎(chǔ)的教學（lecturebasedlearning，LBL）模式下，對某些疾病采取以問題為中心的教學（problem-based learning，PBL）模式，引入以案例為中心的教學（case-based learning）方法進行教學，同時MOOC（massive open onlinecourses）為學生提供自主式學習平臺。實驗室采用標準化病人、虛擬診室等虛擬口腔科常見疾病診療程序，訓練學生標準化接診。醫(yī)患角色扮演，加強課堂趣味性，充分調(diào)動學生參與的積極性，使枯燥的理論知識與臨床訓練無縫對接，為口腔醫(yī)學生向醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)換做好充分的知識及心理儲備，更快的適應(yīng)臨床工作。
創(chuàng)業(yè)能力與精準醫(yī)學教育是高職高專口腔醫(yī)學生應(yīng)對就業(yè)壓力及適應(yīng)社會的積極探索。盡管精準醫(yī)學教育在我院仍處于起步階段，但通過對精準醫(yī)學的重視及課程體系的建設(shè)和評價機制的完善，高職高?？谇会t(yī)學學生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)能力也會隨著精準醫(yī)學教育得改革而不斷得到深化。
