時間：2022-04-03 02:42:24
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【摘要】報(bào)告1例奈韋拉平治療艾滋病患者致重癥皮疹的護(hù)理體會，通過對患者的飲食護(hù)理、用藥護(hù)理、皮膚護(hù)理、心理護(hù)理，患者皮疹好轉(zhuǎn)，縮短住院天數(shù),提高患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。
【關(guān)鍵詞】：艾滋病 奈韋拉平 重癥皮疹 護(hù)理
艾滋病，即獲得性免疫缺陷綜合癥（又譯：后天性免疫缺陷癥候群），1981年首次發(fā)現(xiàn)在美國的患卡氏肺囊蟲肺炎和卡波西肉瘤的男同性戀者中。到80年代中期，艾滋病發(fā)展成為全球性的流行病，其病原體確定為人類免疫缺陷病毒（Human Immunodeficiency Virus, HIV）。正在HIV的疫苗尚未研制出前,高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(HAART)仍是治療艾滋病最有效的方法。皮疹是非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑使用過程中的不良反應(yīng)。奈韋拉平(NVP)是Wlt0在發(fā)展中國家推薦的一線方案中藥物之一,出現(xiàn)皮疹是服用NVP后出現(xiàn)的主要毒副作用,資料顯示NVP的皮疹發(fā)生率34%,其中重型皮疹的發(fā)生率在3%之內(nèi)。
1 病例簡介
患者男性，54歲，1-年前，患者于當(dāng)?shù)丶部刂行拇_診抗HIV陽性。半月前開始行抗病毒治療（AZT+3TC+NVP），規(guī)律服藥。近期CD4 33個/U。5天前，患者出現(xiàn)全身散在皮疹，伴發(fā)熱，體溫最高39℃，伴咳嗽。于當(dāng)?shù)卦\斷行抗感染治療，病情繼續(xù)加重，出現(xiàn)四肢水腫，肢端皮疹融合成片。為求進(jìn)一步診治，于2011年5月6日來我院以“AIDS、藥疹”收入院繼續(xù)治療。入院時T: 39.4℃ P：110次/分 R：21次/分 Bp：126/74mmHg患者面部、軀干、四肢、手掌散在或密集大量水腫性紅斑、丘疹及水皰，部分水皰有破潰，表面無溢膿，皮膚灼熱，部分呈靶形損害，口腔糜爛明顯，眼瞼及瞼緣可見紅斑。住院期間停用奈韋拉平及可疑交叉致敏藥物，給予丙種球蛋白、地塞米松、葡萄糖酸鈣、哌拉西林他唑巴坦鈉、替硝唑、阿奇霉素、康復(fù)新液、爐甘石洗劑、百多邦等藥物治療并加強(qiáng)健康教育。住院11天，患者面部、軀干、四肢、手掌的水皰明顯好轉(zhuǎn)，部分開始脫屑，T: 37℃，住院17天，患者面部、軀干、四肢、手掌的水皰消失，破潰皮膚已結(jié)痂，并開始脫屑，于2011年5月26日出院。
1 護(hù)理措施
1.1.1 保護(hù)性隔離 重癥藥疹患者最好安置在單人房間，病房應(yīng)每日用紫外線燈消毒60分鐘，定時通風(fēng)換氣，保持室內(nèi)空氣新鮮，定時為患者更換經(jīng)高溫消毒的棉質(zhì)床單、被褥，保持床鋪平整、干燥；每天使用1000mg/L的含氯消毒液擦拭物品和清潔地面；進(jìn)出病房的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，減少陪護(hù)人員，限制探視次數(shù)，防止交叉感染。
1.1.2 心理護(hù)理：由于藥物的毒副作用和身體功能的進(jìn)一步衰竭，患者大多不愿繼續(xù)治療，應(yīng)及時地向患者宣傳進(jìn)行這種治療的必要性，樹立其戰(zhàn)勝病魔的信心，使患者有足夠的心理準(zhǔn)備，主動克服困難，積極配合治療。通過轉(zhuǎn)移艾滋病患者的思維注意力，消除其不良心理，，及時了解患者心理變化， 隨時掌握患者的心理變化情況，改變病人的情緒及心態(tài)。加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，關(guān)心、鼓勵和安慰患者，介紹成功病例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信念
1.1.3 飲食護(hù)理 患者宜進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，少量多餐，口腔潰瘍嚴(yán)重時，可給予溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，必要時可經(jīng)鼻飼管注入食物，以保證營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。
1.1.4 病情觀察 此類患者免疫力差，極易發(fā)生感染、電解質(zhì)紊亂、肝腎功能衰竭，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的體溫、尿量、皮疹的顏色，口腔黏膜有無潰瘍、白斑，皮疹的消退情況、有無新的皮疹出現(xiàn)，觀察患者有無腹痛、煩躁、黑便等內(nèi)出血表現(xiàn)，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)生。
2.1 皮膚護(hù)理 采用暴露療法，醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行各項(xiàng)操作時動作應(yīng)輕柔，避免拖、拉、拽以減少患者的痛苦，以防皮膚損傷。對于小水泡或松弛滲液少的水泡盡力保持泡壁完整，讓其自然吸收，大的水泡應(yīng)用碘伏消毒后用無菌注射器抽吸，對于水泡糜爛滲出明顯的部位應(yīng)先用碘伏消毒，再用生理鹽水250毫升加16萬的慶大霉素浸濕的無菌紗布覆蓋，每天更換兩次。對于患者手指、足趾的破損，可用無菌紗布把其獨(dú)自分開，防止粘連。恢復(fù)期患者全身布滿大少不一的痂皮，往往出現(xiàn)脫痂，此時應(yīng)向患者講解強(qiáng)行撕去痂皮的危害，可用無菌剪刀輕輕修剪。測量血壓時，應(yīng)在袖帶下墊紗布，防止摩擦皮膚，測量完畢及時取下袖帶。定時為患者翻身，每兩小時一次，必要時加強(qiáng)翻身次數(shù)，以預(yù)防褥瘡的發(fā)生。
2.2 黏膜損傷的護(hù)理
2.2.1、 會陰護(hù)理 陰囊紅腫、糜爛，尿道口有膿性分泌物時，每天用0.5%的聚維酮碘消毒兩次，再用慶大霉素溶液浸濕無菌紗布濕敷陰部，這樣可以防止陰莖與陰囊粘連。解大便時禁用便盆，最好在臀下墊一次性尿布，便后用清水清洗后，再用無菌軟紗布輕輕擦拭，保持肛周皮膚清潔干燥。
2.2.2、 口腔護(hù)理 每日為患者行口腔護(hù)理兩次，并囑患者飯前飯后堅(jiān)持用2%-4%的硼酸溶液漱口，口唇有結(jié)痂張口困難的患者，用無菌生理鹽水紗布濕敷，再涂用紅霉素軟膏，軟化結(jié)痂后用無菌鑷子慢慢清除，動作應(yīng)輕柔，切勿用力，以防出血。注意觀察口腔有無真菌感染，必要時可預(yù)防性抗真菌治療。
2.2.3、 鼻腔護(hù)理 鼻腔內(nèi)如有結(jié)痂影響呼吸時，可滴石蠟油軟化結(jié)痂，再用無菌血管鉗輕輕夾出，涂用紅霉素軟膏
2.2.4、 眼部護(hù)理 及時清除眼部分泌物，必要時可用生理鹽水沖洗，再用氯霉素眼藥水滴眼。對眼瞼不能閉合者可用無菌生理鹽水紗布覆蓋雙眼。
3、 健康宣教 告知患者合理休息，心情愉快，加強(qiáng)營養(yǎng)，盡量穿棉質(zhì)衣服，以減少對皮膚的刺激。向患者解釋重癥藥疹的發(fā)生原因及預(yù)防措施，并告知患者致敏藥物的名稱，避免以后再使用該藥，每次就診時應(yīng)主動將過敏藥物告訴醫(yī)生，在用藥過程中，如出現(xiàn)不明原因的皮膚瘙癢、紅斑、風(fēng)團(tuán)時，應(yīng)考慮藥物過敏的可能，及時就醫(yī)，以免發(fā)生重癥藥疹。
【摘要】:目的 探討2型糖尿病患者治療和護(hù)理要點(diǎn)。方法 全面評估患者情況，做好心理護(hù)理、觀察病情變化及做好健康指導(dǎo)。結(jié)果 經(jīng)過系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)后順利有效通過治療達(dá)到預(yù)期效果。結(jié)論 做好2型糖尿病護(hù)理，提高患者生活質(zhì)量、預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的有效措施。
【關(guān)鍵詞】：2型糖尿病，護(hù)理
糖尿病是一組由多種原因引起的胰島素分泌缺陷和作用缺陷而導(dǎo)致以慢性血葡萄糖（即血糖）水平增加為特征的代謝疾病群。本病除碳水化合物外，尚有蛋白質(zhì)脂肪代謝紊亂。臨床上出現(xiàn)多尿、多飲、多食消瘦等表現(xiàn)，久病可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致失眠、腎、神經(jīng)心臟、血管等組織的慢性進(jìn)行性病變，引起功能缺陷及衰竭。重癥或應(yīng)激時可發(fā)生酮癥酸中毒、高深性昏迷等急性代謝紊亂。
糖尿病史繼心腦血管病、腫瘤、艾滋病之后的第四位致人死亡的疾病，患者人數(shù)以加速度上升,其中2型糖尿病患者占了90%-95%。目前我國糖尿病患者病率正在明顯增加，已經(jīng)與歐洲發(fā)達(dá)國家的糖尿病患病率相似，我國糖尿病的總?cè)藬?shù)已經(jīng)處于世界第二位，超過4000萬，到2025年預(yù)計(jì)將達(dá)到6000萬。糖尿病合并感染其發(fā)生率為百分之三十五至百分之九十，感染時糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是引起糖尿病死亡率明顯上升的重要原因。［1］
一、 臨床資料
患者李惠瓊女性，68歲，退休醫(yī)生，已婚，無過敏史。于2012-4-20患者因口干，多尿約十年，加重2天，嘔吐半天入院，查T36.4℃、P100次/分、R20次/分、BP108/74mmHg。入院后科測血糖HI,遵醫(yī)囑予補(bǔ)液小劑量胰島素、抗感染及三餐前優(yōu)必林70/30 18u、18u、18u皮下注射及監(jiān)測餐前血糖等治療。于2012-4-27出院。
二、 護(hù)理
1、 心理護(hù)理：評估病人對疾病的反應(yīng)、對健康和生活的信心、有無焦慮、悲觀失望甚至恐懼心理、對疾病抱消極的態(tài)度、不配合治療及護(hù)理。關(guān)心和理解病人、及時將糖尿病的基本知識和預(yù)后告知病人和家屬、使他們了解糖尿病不能根治、但可以通過飲食控制、終生治療、規(guī)律生活和適當(dāng)體育鍛煉而避免并發(fā)癥的發(fā)生、可以和正常人一樣生活和長壽、鼓勵病人說出心理感受、耐心傾聽病人訴說、并與之交流、溝通、幫助病人認(rèn)識病情、說明不良情緒與病情加重密切相關(guān)、解除焦慮、緊張心理、與病人家屬共同商討制定飲食、運(yùn)動計(jì)劃、鼓勵親屬和朋友多給與親情和溫暖、使其獲得感情上的支持，鼓勵病人參加各種糖尿病病友團(tuán)體活動、增加戰(zhàn)勝疾病的信心。
2、 胰島素治療 ：遵醫(yī)囑予小劑量胰島素把高血糖調(diào)到132mmoL/L ，餐前食用優(yōu)必林70/30來調(diào)控血糖 ，使用胰島素時要注意不良反應(yīng)：如a、低血糖反應(yīng)，b、胰島素過敏，c、注射部位皮下脂肪萎縮或增生，停止該部位注射后可緩解自然恢復(fù)。
3、 病情觀察：觀察患者血糖控制在理想狀態(tài)、定期監(jiān)測血糖、血壓、血脂、糖化血紅蛋白、眼底、體重等，以正確判斷病情。
4、 健康指導(dǎo)： 健康教育是重要的基本措施之一，是其他治療成敗的關(guān)鍵，良好的健康教育科充分調(diào)動病人的主觀能動性，積極配合治療，有利于控制疾病，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，教育內(nèi)容包括：
（1）、 糖尿病知識指導(dǎo)：采取舉辦集體講座，提高有關(guān)學(xué)習(xí)資料和個別輔導(dǎo)相結(jié)合的方法，對病人進(jìn)行全面有效地指導(dǎo)，是病人和家屬認(rèn)識糖尿病是一種需終生治療的疾病，了解各種治療方法在控制疾病，防治并發(fā)癥中的作用，自覺地配合各項(xiàng)治療。
（2）、飲食指導(dǎo)：飲食治療被認(rèn)為是糖尿病治療的基石，合理膳食可以使患者逐漸恢復(fù)到理想體資。病人應(yīng)掌握飲食治療的具體要求和措施，如控制熱量、合理配餐、定時進(jìn)食、食物選擇等。
（3）、運(yùn)動指導(dǎo)：讓病人了解體育鍛煉在治療中的意義，掌握體育鍛煉的具體方法及注意事項(xiàng)，運(yùn)動時隨身攜帶甜食和病情卡片以應(yīng)備急需，運(yùn)動中如感到頭昏、無力、心悸等應(yīng)立即停止運(yùn)動。
（4）、用藥指導(dǎo)：患者掌握胰島素的注射方法、不良反應(yīng)的觀察和低血糖反應(yīng)的處理。
（5）、疾病監(jiān)測：用使血糖測定儀者應(yīng)學(xué)會其血糖儀的使用方法，測三餐前血糖，并記錄結(jié)果，作為藥物劑量調(diào)整的參考。
（6）、并發(fā)癥預(yù)防：規(guī)律生活，注意個人衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，保持全身皮膚、尤其是口腔、足部和外陰的清潔，如有破損或感染應(yīng)立即就醫(yī)告知病人避免引起酮癥酸中毒及高滲性昏迷等的誘發(fā)因素。
（7）、定期復(fù)查：指導(dǎo)病人出院后定期復(fù)查與糖尿病控制的有關(guān)各項(xiàng)生化指標(biāo)，一般每三周復(fù)查果糖胺，每2-3個月復(fù)查糖化血紅蛋白。每年定期對眼底、心血管和腎功能進(jìn)行檢查，以早期發(fā)現(xiàn)慢性并發(fā)癥，及時得到治療。
總結(jié)3例使用頭孢類藥物患者飲酒后出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)的治療與護(hù)理，主要包括臥床休息，迅速建立靜脈通路，保持呼吸道通暢，及時吸氧，密切觀察病情變化，做好心理護(hù)，健康宣教等。 頭孢類藥物具有廣譜抗菌活性，使用于治療由敏感菌所引起的一系例感染。使用本品期間常有2例飲酒后出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)，一例停用2天飲酒后出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)患者，經(jīng)對癥、治療和護(hù)理，患者癥狀消失和痊愈出院。
1臨床資料
例1：患者，女，44歲，因上感伴發(fā)熱在門診給予頭孢哌酮鈉治療，每日4克每天1次靜脈輸液，輸液后第四天，飲白酒20ml，出現(xiàn)頭暈，心悸，乏力，全身皮膚潮紅，去長治市婦幼保健院就診。查體全身皮膚潮紅，心率110次/分，血壓120/60mmHg，經(jīng)積極對癥治療患者癥狀消失痊愈回家。
例2：患者，男，36歲，因上感伴扁桃體腫大，吞咽不適，在門診給予頭孢孟多脂治療，每日3g每天1次靜脈輸液，輸液后第二天，飲酒100ml，出現(xiàn)頭暈，心悸，乏力，全身皮膚潮紅，伴全身酸痛就診長治市婦幼保健院。查體面色蒼白，四指冰冷，呼吸急促，心率120/分，血壓110/55mmHg，經(jīng)積極治療后癥狀緩解。
例3：患者，男，46歲，在某醫(yī)院工作因支氣管肺炎在門診給予頭孢呋辛，每日3克每天1次靜脈輸液，停藥后第二天，飲酒120 ml約2小時后，出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、心悸、乏力，面色蒼白，就診于長治市人民醫(yī)院，查體全身皮膚冰冷，心率116次/分，血壓110/60Hg，經(jīng)積極治療痊愈出院。
2治療及護(hù)理措施
患者就診后邊搶救邊詢問病史，立即使患者取平臥位，保持呼吸道通暢，給予中流量氧氣吸入，測生命體征并記錄。
迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物?？焖傺a(bǔ)充晶體液，使用地塞米松、非那根等藥物，對癥處理。床邊備齊急救器械及藥品。
密切觀察病情變化，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、心率、心律、意識及尿量，及時發(fā)現(xiàn)并處理心律失常、心肌梗死、心衰、休克等。
在積極搶救的同時，做好心理護(hù)理。因起病急、癥狀明顯，患者及家屬均有緊張感、恐懼心理。護(hù)士應(yīng)安慰患者，勸慰家屬，向其說明病因，使其能積極配合治療及護(hù)理。
病情好轉(zhuǎn)或康復(fù)后，做好健康宣教工作。告知患者在用藥期間及停藥1周（最好10天）后均應(yīng)禁酒或使用含乙醇的食物、飲料或藥品，避免此種不良反應(yīng)的發(fā)生。
3討論
雙硫侖是一種戒酒藥物，其作用機(jī)制是抑制肝臟中的乙醛脫氫酶，導(dǎo)致乙醇的中間代謝產(chǎn)物乙醛的代謝受阻，造成乙醛在體內(nèi)蓄積而產(chǎn)生一系列反應(yīng)。頭孢類等抗菌藥具有與雙硫侖相似的作用，用藥期間及停藥7天內(nèi)飲酒或使用含乙醇的食物、飲料或藥品，身體會產(chǎn)生嚴(yán)重不適，可出現(xiàn)面部潮紅、頭痛、眩暈、腹痛、惡心、嘔吐、氣促、心率加快、血壓降低、嗜睡、幻覺甚至休克等癥狀。因此，對使用頭孢類抗生素患者，應(yīng)仔細(xì)詢問有無過敏史及飲酒史，要特別提醒用藥期間及停藥1周（最好 10天）后，均應(yīng)禁酒和避免使用含酒精的飲料和藥物。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)健康宣教，告知患者飲酒的危害性，以保證患者的生命安全。
急性心肌梗死急性心肌梗死是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生的冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血導(dǎo)致的缺血性壞死，是一種發(fā)病急、病死率高的疾病。筆者臨床上診治了1例以惡性心律失常為首發(fā)表現(xiàn)的急性心肌梗死患者，經(jīng)積極檢查、治療及舒適護(hù)理后，患者恢復(fù)良好。現(xiàn)將急性心肌梗死患者的治療及護(hù)理體會報(bào)告如下。
1 病例摘要
患者xxx，男，中年。主因“胸悶伴心律失常2天”入院?；颊?天前無明顯誘因下突發(fā)胸悶并伴有惡性心率失常，在我院急診科查各項(xiàng)指標(biāo)均正常，心電圖示：示Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3 mV，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)病理性Q波。考慮急性心梗，并發(fā)惡性心率失常，予以除顫108次后，恢復(fù)至正常心率。為求系統(tǒng)治療，遂來我心內(nèi)科住院，及時予以擴(kuò)冠、溶栓、營養(yǎng)心肌等對癥治療，未行支架植入術(shù)，1周后患者臨床癥狀完全緩解，復(fù)查ECG示Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段回到等電位線，T波倒置；冠脈造影提示：右冠輕度病變。3周后患者出院。
2 臨床體會
急性心肌梗死是臨床常見急癥之一，常以胸痛為首發(fā)癥狀，典型的急性心肌梗死根據(jù)臨床癥狀和心電圖表現(xiàn)診斷并不困難，及時治療可以有效提高患者的生活質(zhì)量。而不典型心肌梗死的臨床表現(xiàn)多種多樣，特別是對一些以往沒有冠心病史而癥狀不明顯的患者，往往易漏診、誤診，患者本人也極易忽視，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，大約有 25%的患者臨床表現(xiàn)不典型，有24%～30%的急性心肌梗死患者在臨床中未獲診斷［1］。許多文獻(xiàn)介紹了以頭痛、下頜痛、右肩關(guān)節(jié)痛、膝關(guān)節(jié)痛、腹痛、暈厥等特殊部位疼痛為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死［2］，尚可偶見無痛性心肌梗死以惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的情況［3］，或者以呼吸系統(tǒng)的一些癥狀，如胸悶、咳嗽、氣喘等為首發(fā)癥狀，這些不典型的癥狀更應(yīng)引起醫(yī)生的重視。本例患者以“胸悶、惡性心律失?！睘橹饕憩F(xiàn)，雖無典型的心肌梗死表現(xiàn)，但伴有心血管疾患的相關(guān)表現(xiàn)，經(jīng)過相關(guān)檢查、早期診斷并積極治療急性心肌梗死后伴發(fā)的惡性心律失常，患者好轉(zhuǎn)出院。
近年來隨著生活水平的提高和生活壓力的增大，急性心肌梗死的低齡化趨勢日趨明顯。青年人群中發(fā)病多急驟，考慮與缺乏缺血性預(yù)適應(yīng)以及側(cè)枝循環(huán)尚未建立及痛閾低等有關(guān)［4］。有研究，對于中青年患者，急性期的死亡率較老年期心肌梗死高［5］，所以早期進(jìn)行心電圖和冠狀動脈造影更是十分必要的，急性心肌梗死患者的心電圖可以出現(xiàn)ST段特征性改變和異常Q波，但并不是所有的中青年患者均有此改變，對于少數(shù)不具備心電圖特殊改變的患者應(yīng)根據(jù)臨床癥狀及其他輔助檢查做出判斷。
3 護(hù)理體會
急性心肌梗塞的恢復(fù)程度與梗死面積有關(guān)，也與護(hù)理人員的精心護(hù)理分不開。只有配合臨床護(hù)理才可以發(fā)現(xiàn)非典型心肌梗死患者的心臟相關(guān)疾患的蛛絲馬跡，減輕患者因疾病、并發(fā)癥造成的多重打擊，促進(jìn)患者的身心康復(fù)。
3.1 一般護(hù)理:仔細(xì)觀察患者的生命體征、心電圖及心電監(jiān)測情況和疼痛變化［6］?；颊甙l(fā)病12h內(nèi)絕對臥床休息［7］，吸氧是AMI 治療中的重要措施［8］，可以提高患者的血氧飽和度，緩解疼痛，減少心律失常，阻止梗死面積的進(jìn)一步擴(kuò)大。
3.2 飲食護(hù)理 急性期宜進(jìn)食低脂、低膽固醇、高蛋白、清淡易消化飲食，進(jìn)食不宜過飽避免增加心臟負(fù)擔(dān)，少食多餐，保證熱量供應(yīng)。同時鼓勵患者多飲水，多食水果，避免過熱過冷食物及辛辣刺激性食物，以免誘發(fā)心律失常。戒煙限酒。有研究發(fā)現(xiàn)［9］冠心病發(fā)病率與每日吸煙支數(shù)呈正比。保持大便通暢。如果排便時用力不當(dāng)，可使心臟耗氧量增加，加重心肌缺氧，誘發(fā)心源性休克、心力衰竭，甚至發(fā)生猝死。對有便意但排便困難的患者，給予開塞露外用，并以排便時不使腹壓增高為原則。
3.3 舒適護(hù)理: 舒適護(hù)理可以使患者在生理、心理、社會上達(dá)到最愉快的狀態(tài)。
3.3.1 心理護(hù)理: 急性心肌梗死發(fā)病急，多數(shù)患者無心理準(zhǔn)備加上發(fā)病時伴有強(qiáng)烈的疼痛及窒息感，患者常會產(chǎn)生不同的心理應(yīng)激，如恐懼、焦慮、絕望等負(fù)性情緒。醫(yī)務(wù)人員要根據(jù)不同患者的心理因素和心理需求，用通俗易懂的語言做好解釋工作，講解病情、治療及預(yù)后，解答患者在治療過程中的疑惑，使患者對自己的病情有正確的認(rèn)識，并適當(dāng)指導(dǎo)患者及家屬掌握簡單的應(yīng)急搶救措施，消除恐懼心理和悲觀情緒，學(xué)會自我調(diào)節(jié)情緒，充分調(diào)動患者的積極因素，保持平和、樂觀的心理狀態(tài)，促進(jìn)疾病康復(fù)。
3.3.2 疼痛護(hù)理:疼痛是急性心肌梗死最主要的癥狀，有效的止痛措施在急性心肌梗塞的治療中不可忽視，可以降低心肌耗氧量和心臟負(fù)荷，減少梗死范圍。護(hù)理人員要密切觀察患者疼痛的性質(zhì)、程度、部位及發(fā)作頻率和持續(xù)時間等，并盡快給予哌替啶或嗎啡止痛，并可減輕患者的煩躁及焦慮情緒。同時，密切觀察患者呼吸、面色及血壓的變化，防止鎮(zhèn)痛藥物對呼吸循環(huán)的抑制。
3.3.3 環(huán)境護(hù)理 保持環(huán)境安靜、病情整潔，適宜的濕溫度，盡量減少患者體力活動及家屬探視，各種操作及檢查要盡量集中，提高環(huán)境的舒適度使患者得到足夠的休息，這樣不但可以降低心肌耗氧量和交感神經(jīng)興奮性，也有利于緩解疼痛，防止不良刺激。
隨著醫(yī)師的臨癥經(jīng)驗(yàn)、監(jiān)護(hù)水平的不斷提高和治療手段的進(jìn)一步發(fā)展，以及各種護(hù)理技術(shù)的不斷創(chuàng)新，急性心肌梗死的病死率逐年下降。但是，臨床上還存在大量急性心肌梗死誤診誤治的情況，對此，臨床醫(yī)師應(yīng)該提高
作者單位：310006 浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院
【摘要】視網(wǎng)膜母細(xì)膜瘤(Ritinoblastoma)的是一種起源于視網(wǎng)膜胚胎性核層細(xì)胞的惡性腫瘤，易發(fā)生轉(zhuǎn)移，危及生命。視網(wǎng)膜母細(xì)膜瘤以嬰幼兒占大多數(shù)，多發(fā)生于5歲以下的兒童，偶見于成人。確切原因不明，6%為常染色體顯性遺傳，94%為散發(fā)病例。其中25%為遺傳突變。常見的首發(fā)癥狀是“白瞳癥”，瞳孔區(qū)有白色反光，俗稱“貓眼”[1]。2009年1月，我院收治1例視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的患兒，由于發(fā)現(xiàn)早通過手術(shù)治療并取得良好的術(shù)后效果，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下：
【關(guān)鍵詞】視網(wǎng)膜母細(xì)膜瘤；惡性腫瘤；白瞳癥；護(hù)理體會；義眼片
1 病情摘要
患兒，男性，1歲，因發(fā)現(xiàn)右眼白瞳孔半月來就診，診斷:視網(wǎng)膜母細(xì)膜瘤,而收入院作進(jìn)一步治療，體查：T：36.8℃，P：96次/分，R：20次/分，余未見異常。專科檢查：右眼視力多次檢查：當(dāng)遮蓋左眼時患兒會雙手亂抓東西，同時用電筒光照射患兒右眼，患兒右眼對電筒的光無反應(yīng)，右眼視力檢查顯示：黑。左眼視力檢查：當(dāng)遮蓋右眼時患兒雙手不會亂抓，同時用電筒光照射患兒左眼，患兒左眼會追隨電筒光，并伸手拿電筒。右眼眼壓：指測Tn；球結(jié)膜不充血，角膜透明，前房深淺正常，虹膜紋理清，瞳孔區(qū)有白色反光，瞳孔圓，約3mm。對光反射存在，晶體無混濁，眼底難窺進(jìn)。左眼眼壓：指測Tn；球結(jié)膜不充血，角膜透明，前房深淺正常，虹膜紋理清，瞳孔圓，約3mm。對光反射存在，晶體無混濁，眼底難窺清。B超檢查示右眼球內(nèi)腫瘤，左眼正常；MRI檢查后考慮為右眼視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，左眼無異常發(fā)現(xiàn)。結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)確診為右眼視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（眼內(nèi)生長期）。經(jīng)會診后送手術(shù)室在經(jīng)喉插管全麻下行“右眼眼球摘除術(shù)+義眼座植入術(shù)”，眼球上殘留視神經(jīng)約3mm，植入18mm珊瑚義眼座于肌錐腔，術(shù)程順利。右眼眼球送病理分四部分檢查：球后筋膜1：灰紅組織一粒，約0.2cm；球后筋膜2：灰紅組織一粒，約0.2cm；視神經(jīng)：灰紅組織一粒，約0.3cm；眼球：左右徑2cm，前后徑1.5 cm，切面灰白，質(zhì)脆。診斷為右眼球視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，未浸潤至眼球外，視神經(jīng)及球后筋膜組織未見腫瘤累及。
2 護(hù)理
2.1 手術(shù)前的護(hù)理:
2.1.1 保持病房的整潔和安靜，以利患兒休息，在入院時同患兒及其家屬進(jìn)行詳細(xì)的健康宣教，與患兒建立良好的護(hù)患關(guān)系，多與患兒交流，適當(dāng)?shù)莫剟詈托睦磔o導(dǎo)，如組織一點(diǎn)文娛活動、講故事等，以取得患兒及其家屬的信任，消除患兒的陌生感和恐懼感，以利于患兒配合各種的治療。
2.1.2注意保暖，預(yù)防感冒，必須密切觀察有無呼吸道感染如咳嗽、流涕、鼻塞等現(xiàn)象，以防影響到術(shù)中全麻的操作?；純盒g(shù)前因禁食而饑餓，精神緊張且伴恐懼，術(shù)中全麻患兒全身放松，患兒會感覺冷，注意控制室內(nèi)溫度，可適當(dāng)開暖氣，保持室內(nèi)溫度在22~24℃，患兒不能穿緊身的衣服，不能戴項(xiàng)鏈或手鏈。
2.1.3 根據(jù)醫(yī)囑完善各種相關(guān)的輔助檢查，如眼部B超、MRI或CT、肝腎功能、心電圖等，術(shù)前建立靜脈通道，選用24號留置針，并給予夾板或繃帶固定，以保持靜脈通暢，方便術(shù)前用藥進(jìn)入手術(shù)室。 病人入手術(shù)室前，檢查并核對病人術(shù)前禁飲食、用藥情況。
2.2 術(shù)中護(hù)理：
2.2.1 手術(shù)室控制好溫濕度， 備好麻醉用品，包括麻醉插管盤、麻醉藥品、急救藥品、麻醉機(jī)等。協(xié)助麻醉師檢查麻醉機(jī)、氧氣及吸氧用管，備好吸引器及吸痰用物。吸引器應(yīng)處在良好備用狀態(tài)。接心電監(jiān)護(hù)機(jī)，密切觀察生命體征，患兒入室前由家人陪同，減少患兒恐懼感，患兒平臥平車上頭側(cè)向一邊，入手室前在麻醉師的誘導(dǎo)麻醉下,麻醉誘導(dǎo)時，護(hù)士應(yīng)與麻醉師密切配合，保護(hù)患兒，防止麻醉意外，讓患兒處于昏睡的狀態(tài)下送入手術(shù)室，減輕患兒術(shù)后的心理陰影。
2.2.2 體位的擺放 :患兒年齡小，再加上手術(shù)時間長，體位的擺放很重要。既要保證呼吸道的通暢，又要注意循環(huán)系統(tǒng)的功能還要充分暴露術(shù)眼。不論何種體位都要使患兒舒適,應(yīng)用約束帶固定患兒肢體，骨突、關(guān)節(jié)外用軟墊墊好，四肢用繃帶固定，以免肢體受壓影響手術(shù)進(jìn)行。同時也要注意肢體的供血情況，若出現(xiàn)肢體發(fā)紺，應(yīng)放松包扎的部位。
2.2.3 手術(shù)所需物品準(zhǔn)備好，配合手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)治療,術(shù)中根據(jù)手術(shù)步驟進(jìn)行密切的配合,保證手術(shù)順利進(jìn)行,術(shù)畢術(shù)眼涂眼膏繃帶加壓包扎，以防術(shù)眼出血。術(shù)中操作注意消毒隔離,做好防護(hù)措施，用完物品要嚴(yán)格用1：2000 的氯消凈浸泡液浸泡所用器械，一次性物品未用完丟掉送醫(yī)療垃圾處理站處理，器械經(jīng)高壓消毒二次后才可再用。以防腫瘤細(xì)胞污染和擴(kuò)散。
2.3 術(shù)后護(hù)理:
2.3.1 術(shù)后患兒安返病房休息，若麻醉未清醒的，注意保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸，根椐患兒的情況低流量吸氧，注意控制氧氣流速，以防氧濃度過高。
2.3.2 患兒術(shù)后繃帶加壓包扎術(shù)眼48小時,清醒后患兒會哭鬧，注意技巧哄小孩，防止眼淚水濕潤包扎紗塊和繃帶導(dǎo)致術(shù)眼污染。
2.3.3 注意觀察術(shù)眼情況，如有出血、疼痛或患眼分泌物增多、刺激性癥狀明顯加重要、發(fā)熱等要及時告訴醫(yī)生作處理。
2.3.4 患兒手術(shù)后6到8周眼結(jié)膜沒有異常改變的，可安裝義眼片。家屬在安裝義眼片前要清洗手部，依照醫(yī)生的方法輕放入結(jié)膜囊，避免用力太大損傷結(jié)膜囊，并定時滴抗生素眼水，保持結(jié)膜囊清潔，義眼片取出后，需用清水清洗干凈后再放入結(jié)膜囊內(nèi)?；純旱募覍僖獓?yán)格掌握義眼片的安裝和清潔方法，并注意自身的保護(hù)。
2.4 討論:
2.4.1 視網(wǎng)膜細(xì)胞瘤是一種小兒惡性腫瘤,預(yù)后很差，腫瘤輕重程度及診斷遲早和治療措施合理有重要的關(guān)系，根椐有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，一側(cè)患者，5年存活率為50%，雙側(cè)者如行一側(cè)摘除，另眼行其它治療，5年存活率為35%[1]。出院后都應(yīng)定期復(fù)查：3天或1周、2周、3周、1個月、2個月、3個月、半年、一年等復(fù)診一次，密切觀察健眼的情況如出現(xiàn)不明原因的白瞳孔、視力下降、斜視、眼球震顫、眼痛等不適癥狀隨時就診。定期作眼部檢查和影像學(xué)檢查，了解腫瘤是否有轉(zhuǎn)移的跡象，以便合理采取治療方法如放射治療、冷凍治療、光凝治療或化學(xué)療法等。并堅(jiān)持隨診5年以上。
2.4.2 患兒眼球正處于生長發(fā)肓階段,體格心智均未發(fā)肓成熟,注重患兒的心理治療，由于眼球摘除容易引起其它同齡小兒的歧視，導(dǎo)致患兒自卑的心理，在患兒外出或同其實(shí)小朋友玩時注意帶義眼片，建議家屬適當(dāng)作一點(diǎn)正確指引和心理輔導(dǎo)，應(yīng)經(jīng)常鼓勵關(guān)懷患兒，不要打擊、冷漠和訓(xùn)斥，要熱情扶持耐心誘導(dǎo)。使他們感到溫暖和高興，更應(yīng)該百般鼓勵，耐心地向其解釋，以便讓患兒盡快度過心理郁悶期，讓患兒調(diào)整好心態(tài)重建信心，正確對待義眼片的使用方法。
2．4．3 Ritinoblastoma的治療從過去的以眼球摘除為主逐步被綜合治療所取代。 積極地化學(xué)減容聯(lián)合手術(shù)及局部治療可以大幅度地提高Ritinoblastoma的控制率，從而降低患兒的致殘率及死亡率，最大限度地挽救了患兒的眼球乃致視力，患兒生活質(zhì)量得以明顯提高。
摘 要產(chǎn)婦合并先天性陰道直腸瘺在臨床上較少見,本文對一例陰道直腸瘺產(chǎn)婦的個案護(hù)理進(jìn)行探討,總結(jié)護(hù)理陰道直腸瘺的措施:即加強(qiáng)患者的傷口護(hù)理, 制定飲食計(jì)劃、抗感染及全身支持療法、排便的護(hù)理、協(xié)助舒適的哺乳姿勢、 加強(qiáng)心理疏導(dǎo)及出院指導(dǎo),以期指導(dǎo)臨床。
關(guān)鍵詞順產(chǎn);陰道直腸瘺;個案護(hù)理
陰道直腸瘺是指陰道與直腸之間的病理性通道,又稱糞瘺,主要表現(xiàn)糞便積于陰道內(nèi),從陰道排出,稀便時更為明顯,如此,往往會導(dǎo)致患者難言的病痛,陰道不潔易感染,生活質(zhì)量明顯下降。我科2009年12月收住1例順產(chǎn)合并先天性陰道直腸瘺的患者,現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下:
1臨床資料
產(chǎn)婦G1P0 孕39+4周,腹痛一天入院,產(chǎn)程順利宮口開全后20:30肛查發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦直腸前壁粘膜有一0.5×1.0厘米大小缺損,無活動性出血,22:16會陰側(cè)切保護(hù)下順娩一男嬰,3600克,Apger評分10分,胎盤自娩完整,總出血量200毫升。檢查會陰傷口發(fā)現(xiàn)陰道后壁與直腸相通,直腸粘膜有一1.5×1.5厘米環(huán)形缺損,立即請外科會診,考慮先天性陰道直腸瘺,于局部麻醉下行陰道直腸瘺修補(bǔ)術(shù)。
2護(hù)理措施
2.1 加強(qiáng)會陰護(hù)理
術(shù)后保留導(dǎo)尿5天,會陰傷口7天后拆線,術(shù)后一周會陰傷口碘伏消毒q8h一次,氯霉素陰道灌洗bid,指導(dǎo)產(chǎn)婦勤換衛(wèi)生巾,保持會陰部清潔干燥。
2.2制定飲食計(jì)劃
指導(dǎo)產(chǎn)婦前三天禁食,過后進(jìn)無渣流質(zhì)一周,防止大便形成及排出。可供進(jìn)食的流質(zhì)有:米湯、各種蔬菜湯、魚湯、肉湯、沖泡的蛋白質(zhì)粉等,一天可多次進(jìn)食。
2.3排便管理
產(chǎn)婦于術(shù)后第5天自排出黃色稀便,指導(dǎo)產(chǎn)婦用溫開水1000毫升加柏潔洗液20毫升洗凈會陰,保持局部干燥。指導(dǎo)產(chǎn)婦根據(jù)自身情況適當(dāng)活動以保持大便的通暢。禁止灌腸或開塞露納肛,以免損傷傷口。
2.4抗感染及全身支持療法
根據(jù)醫(yī)囑用二聯(lián)抗生素靜脈滴注bid,靜脈補(bǔ)充鉀每天2～3克、復(fù)合維生素及脂肪乳劑、氨基酸。指導(dǎo)產(chǎn)婦合理的安排休息時間,協(xié)助產(chǎn)婦及家屬照顧新生兒,保證產(chǎn)婦每天7～9小時的睡眠時間,使產(chǎn)婦身體得到充分的休息。
2.5加強(qiáng)心理疏導(dǎo)
產(chǎn)婦及家屬因不了解病情,會有恐懼、緊張、焦慮的心理,護(hù)士應(yīng)當(dāng)向產(chǎn)婦及其丈夫適當(dāng)解釋病情,告知經(jīng)過治療和仔細(xì)的護(hù)理疾病可以治愈,不會影響以后正常的生活。
2.6哺乳指導(dǎo)
當(dāng)產(chǎn)婦采取坐位哺乳時,會陰部傷口受壓嚴(yán)重,血運(yùn)不暢,容易引起傷口水腫,不利于傷口的愈合,應(yīng)協(xié)助產(chǎn)婦以側(cè)臥位環(huán)抱式姿勢進(jìn)行母乳喂養(yǎng),并指導(dǎo)喂養(yǎng)技巧。
2.7加強(qiáng)出院指導(dǎo)
指導(dǎo)產(chǎn)婦出院后飲半流質(zhì)一周,如肉末燉蛋、各種粥、餛飩、面條等易消化的食物,保持大便通暢,大便干結(jié)可借用塞露肛塞。每天適當(dāng)起床活動,避免手持重物和長時間下蹲等使腹壓增加的動作。絕對禁止性生活三個月。產(chǎn)后一個月、三個月外科門診隨訪。
摘 要 目的：探討個案護(hù)理查房對提高護(hù)生應(yīng)用護(hù)理程序的影響。方法：將我院心內(nèi)科接收的44名護(hù)理本科畢業(yè)生隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組20名和對照組24名，實(shí)驗(yàn)組采用個案護(hù)理查房教學(xué)方法進(jìn)行帶教，對照組采用常規(guī)講授帶教。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組護(hù)生運(yùn)用護(hù)理程序的能力高于對照組
關(guān)鍵詞 個案護(hù)理；護(hù)理程序；整體護(hù)理
應(yīng)用護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行整體護(hù)理、書寫合格的護(hù)理記錄，是培養(yǎng)臨床實(shí)習(xí)護(hù)生的重要手段，也是理論與實(shí)踐的最佳結(jié)合點(diǎn)［1］。我們在帶教中發(fā)現(xiàn)，護(hù)生的在校理論教學(xué)往往抽象、枯燥，與實(shí)際脫節(jié)，臨床工作中缺乏溝通技巧，難以運(yùn)用護(hù)理程序解決患者的實(shí)際問題，工作缺乏責(zé)任感。2008年8月~2009年6月，我們采用個案護(hù)理，組織護(hù)生進(jìn)行護(hù)理查房，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。
1 對象與方法
1.1 研究對象 以我院心內(nèi)科2008年8月~2009年6月接收的44名護(hù)理本科畢業(yè)生為研究對象，均為女性，年齡18～22歲。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組20名和對照組24名，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）
1.2 方法 對照組采用常規(guī)講授帶教，實(shí)驗(yàn)組采用個案護(hù)理查房形式進(jìn)行帶教。
1.3 考核內(nèi)容 將護(hù)生個案護(hù)理、護(hù)理查房實(shí)際完成情況及個案護(hù)理記錄質(zhì)量納入科室考核。護(hù)生普遍存在的問題有護(hù)理診斷不正確、不準(zhǔn)確，無主次；護(hù)理措施不具體等。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.5軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用x[TX-*4]±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
2.1 兩組護(hù)理程序應(yīng)用能力比較 見表1。
3.2 兩組護(hù)理記錄成績比較 實(shí)驗(yàn)組護(hù)理記錄書寫成績平均為（91.8±3.6）分，對照組平均為（72.5±6.6）分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.67,P
3 個案護(hù)理查房
3.1 個案護(hù)理選材 按教學(xué)大綱，有目的地選擇臨床上常見病、多發(fā)病的典型病例作為個案護(hù)理題材，必要時根據(jù)教學(xué)目的對臨床真實(shí)病例進(jìn)行適當(dāng)加工與整理，使之具有代表性和示教性，符合護(hù)理專業(yè)的教學(xué)需要［2］。
3.2 個案護(hù)理查房形式
3.2.1 科內(nèi)講授、自學(xué) 通過展示個案病例，分析講解病例，說明教學(xué)內(nèi)容，并在講解過程中進(jìn)行思維方法的指導(dǎo)，使護(hù)生了解整體護(hù)理程序、如何進(jìn)行護(hù)理查體、評估患者的健康狀況、護(hù)理診斷的提出及制訂護(hù)理計(jì)劃和進(jìn)行護(hù)理評價(jià)，布置護(hù)生系統(tǒng)自學(xué)該疾病的護(hù)理理論。準(zhǔn)備時間一般為2~3 d。
3.2.2 個案護(hù)理查房實(shí)踐 護(hù)士長、帶教老師和護(hù)生一同來到患者床邊進(jìn)行護(hù)理查房。錯誤與遺漏之處由帶教老師補(bǔ)充糾正，護(hù)士長加以總結(jié)、點(diǎn)評。最后在示教室針對臨床實(shí)際與書本理論知識相對照，大家共同討論，重點(diǎn)問題加以強(qiáng)調(diào)。在講解個案護(hù)理特殊性的同時，也學(xué)習(xí)了此類疾病的護(hù)理普遍性，使知識融會貫通，將護(hù)理理論靈活運(yùn)用到實(shí)踐中。同時回答護(hù)生提出的問題。帶教老師指導(dǎo)護(hù)生實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，及時書寫護(hù)理記錄。師生共同解決護(hù)理實(shí)踐中遇到的疑點(diǎn)、難點(diǎn)，把護(hù)理措施切實(shí)落實(shí)到患者身上，并記錄患者病情變化及具體的護(hù)理活動。護(hù)理記錄應(yīng)及時準(zhǔn)確、真實(shí)完整。要求護(hù)生填寫護(hù)囑執(zhí)行單，確保各項(xiàng)護(hù)理措施得到及時準(zhǔn)確實(shí)施。同時督促及時、連續(xù)護(hù)理評估，及時發(fā)現(xiàn)問題并修改護(hù)理計(jì)劃，使之更好地指導(dǎo)臨床護(hù)理工作。
4 討論
4.1 可提高護(hù)生綜合素質(zhì) 護(hù)生的在校理論教學(xué)往往抽象、枯燥，臨床工作中缺乏溝通技巧，難以運(yùn)用護(hù)理程序解決患者的實(shí)際問題，從而工作缺乏責(zé)任感。采用個案護(hù)理，組織護(hù)生進(jìn)行護(hù)理查房，指導(dǎo)其運(yùn)用護(hù)理程序完成整體護(hù)理、書寫護(hù)理記錄，以點(diǎn)帶面，調(diào)動學(xué)生的主觀能動性，提高其分析和解決問題的能力，使之在較短時間內(nèi)將書本知識與臨床實(shí)際相結(jié)合，更好地運(yùn)用護(hù)理程序?qū)颊邔?shí)施整體護(hù)理，較好地實(shí)現(xiàn)護(hù)生向護(hù)士角色的轉(zhuǎn)變。
4.2 能充分調(diào)動護(hù)生學(xué)習(xí)的主動性 結(jié)果顯示，個案護(hù)理可提高護(hù)生學(xué)習(xí)的主動性及效果，是比較適應(yīng)臨床護(hù)理教學(xué)的一種方法。個案護(hù)理相當(dāng)于把護(hù)生帶入特定的事件現(xiàn)場，把抽象枯燥的理論變?yōu)樯鷦?、形象、具體的個案情景，可激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)興趣和求知欲望，使其變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)，增強(qiáng)參與意識，并在參與中獲得成功的體驗(yàn)，激發(fā)其學(xué)習(xí)積極性和主動性，同時可更好地發(fā)揮護(hù)生的工作潛能。
4.3 有助于提高教師業(yè)務(wù)素質(zhì) 教師是教學(xué)的主導(dǎo)者，在整個個案護(hù)理查房教學(xué)中，臨床帶教老師負(fù)責(zé)恰當(dāng)選擇個案，擬定教學(xué)方法，創(chuàng)造良好討論氛圍，給予必要的引導(dǎo)和啟發(fā)，最后進(jìn)行總結(jié)評價(jià)、糾正不足。要做到上述諸多方面，就要求帶教老師既要有豐富的理論知識和臨床實(shí)踐能力，又要有良好的組織能力和教學(xué)策略，從而促使帶教老師不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)護(hù)士長-帶教老師-實(shí)習(xí)護(hù)生業(yè)務(wù)水平的良性循環(huán)。
4.4 選材要具有科學(xué)性、系統(tǒng)性、實(shí)用性與典型性 個案護(hù)理查房教學(xué)的主要目的是突出教學(xué)內(nèi)容，鍛煉臨床實(shí)踐能力，實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)。因此，個案護(hù)理查房選材要做到幾個方面：實(shí)事求是，科學(xué)選材，所選個案最好是臨床上完整的個案，或是根據(jù)教學(xué)目的、對臨床真實(shí)個案的加工與整理，切忌憑空編造，致使個案失去真實(shí)感；依據(jù)教學(xué)進(jìn)程，系統(tǒng)選材，所選個案要圍繞教學(xué)中心內(nèi)容，并結(jié)合護(hù)生認(rèn)知和接受能力，起初選擇短、小、精、悍的個案，每個個案突出1~2個護(hù)理診斷，然后由簡到繁、由淺入深，循序漸進(jìn)；突出重點(diǎn)，注重實(shí)用，所選個案必須是臨床上的常見病、多發(fā)病，既要具有相關(guān)的病因、誘發(fā)因素，又要具有典型的臨床表現(xiàn)與明確的護(hù)理診斷等，具有臨床實(shí)用性與典型性，充分體現(xiàn)個案護(hù)理的代表性與鮮明的示教性，以便為護(hù)生今后的臨床工作奠定基礎(chǔ)。
通訊作者：陳香
【摘要】 目的 為適應(yīng)新的醫(yī)療護(hù)理模式，探索合適的護(hù)理查房形式，提高護(hù)理人員?？茦I(yè)務(wù)水平，提高臨床護(hù)理查房質(zhì)量。方法 將以問題為中心（problem-based learning, PBL）教學(xué)法應(yīng)用于護(hù)理查房中，查房后進(jìn)行效果評價(jià)。結(jié)果 以問題為中心的教學(xué)方法，規(guī)范了護(hù)理查房，拓寬了護(hù)理查房內(nèi)涵，激發(fā)了護(hù)理人員的學(xué)習(xí)興趣。結(jié)論 個案護(hù)理查房中運(yùn)用PBL，有利于提高護(hù)理人員分析和解決患者臨床問題的能力，能提高護(hù)理查房的效果，可以在護(hù)理查房中應(yīng)用。
【關(guān)鍵詞】 PBL； 護(hù)理查房
個案護(hù)理查房是護(hù)理工作中必不可少的護(hù)理活動，是護(hù)理管理中評價(jià)護(hù)理程序?qū)嵤┬Ч?，了解護(hù)士工作質(zhì)量的一種基本方法［1］。為了提高臨床護(hù)理查房的效果，筆者所在醫(yī)院護(hù)理部自2009年1月～2010年1月以來單月組織一次傳統(tǒng)的護(hù)理查房，雙月采用以 “問題為中心的學(xué)習(xí)（Problem - Based Learning簡稱PBL）”新型護(hù)理查房模式，并進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 傳統(tǒng)的查房模式
由護(hù)士長組織科室護(hù)士、護(hù)生進(jìn)行查房。主要是責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病情及護(hù)理問題及措施等，其他人補(bǔ)充，護(hù)士長和護(hù)理部主任評價(jià)、總結(jié)。傳統(tǒng)的查房形式相對較單一，參加查房人員主動性欠缺，并且獲益較少，查房流于形式，不能及時發(fā)現(xiàn)并解決患者潛在問題。
2 PBL查房模式
PBL（Problem - Based Learning）是采用以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法，是1969年由美國的神經(jīng)病學(xué)教授Balrow在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)［2］。目的是培養(yǎng)護(hù)士及學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和利用所學(xué)到的知識解決實(shí)際問題的能力。激發(fā)護(hù)士及學(xué)生探究創(chuàng)新的興趣和愿望，逐步形成勇于質(zhì)疑、勤于思考、樂于在探究中獲得新知的意識和習(xí)慣。其具體方法如下。
2.1 選擇病例 由責(zé)任護(hù)士選擇具有?？菩曰蛞呻y病例作為查房對象，然后通知全體護(hù)士，護(hù)生提前看病例，評估患者，并向護(hù)理部匯報(bào)，以便參加查房者提前做好準(zhǔn)備。護(hù)士長向患者及家屬做好解釋，以取得患者配合。
2.2 提出問題 護(hù)士長首先簡要說明查房的內(nèi)容和目的，然后由責(zé)任護(hù)士根據(jù)病例的基本情況（臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等），提出護(hù)理問題，然后按問題的難易不同發(fā)給不同年資的護(hù)士，每位護(hù)士根據(jù)這些問題，尋找具有有效性、臨床適用性的答案。
2.3 責(zé)任護(hù)士簡單匯報(bào)患者病情，提出患者存在的主要護(hù)理問題、護(hù)理措施、針對疾病進(jìn)行健康宣教等。
2.4 床邊體查 按照護(hù)理查房程序?qū)颊哌M(jìn)行檢查，仔細(xì)傾聽患者的心聲，并觀察患者的心理感受、睡眠、飲食等情況，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存問題。
2.5 再次回到護(hù)士站，護(hù)士長對患者的護(hù)理情況給予評價(jià)，由責(zé)任護(hù)士把護(hù)理問題及護(hù)理措施一一列出。然后各位護(hù)士補(bǔ)充，提出各自發(fā)現(xiàn)的問題，對不理解的問題，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行解答或進(jìn)行引導(dǎo)，從而增強(qiáng)學(xué)習(xí)氛圍，引發(fā)多角度思維。
2.6 歸納總結(jié)和評價(jià) 護(hù)士長分析本次查房中存在的隱患及可取舍之處，調(diào)查參加人員對本次查房的滿意度，患者對護(hù)士工作的認(rèn)可情況等，最后護(hù)理部主任進(jìn)行點(diǎn)評指導(dǎo)，加以補(bǔ)充和修改，提出護(hù)理新觀點(diǎn)、新方法，從而達(dá)到?？茦I(yè)務(wù)指導(dǎo)作用，得出最佳護(hù)理方案，使護(hù)理質(zhì)量得以提高，并增強(qiáng)臨床護(hù)士與護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣。
3 結(jié)果
與傳統(tǒng)護(hù)理查房模式相比較，PBL新型護(hù)理查房模式更能調(diào)動護(hù)士的積極性，激發(fā)大家的學(xué)習(xí)興趣，并能運(yùn)用科學(xué)的思維方法，有效地預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。臨床護(hù)士、護(hù)生對PBL護(hù)理查房模式予以肯定。
3.1 兩種查房模式的反饋情況 傳統(tǒng)護(hù)理查房模式，大家認(rèn)為聽的多，想的少，而且容易忘記，獲益較少，滿意度84%；患者認(rèn)為講的太多，一時記不了，且對患者也沒有很多的建議，患者對護(hù)士工作的認(rèn)可只有82%。
PBL新型護(hù)理查房模式，臨床護(hù)士和護(hù)生認(rèn)為查房前雖然花費(fèi)不少時間查找有關(guān)資料，但能更好地掌握病情，并能學(xué)到更多的知識，滿意度98%；患者認(rèn)為查房前，護(hù)士長有預(yù)先告知，并且征得患者及家屬的同意，并能提出很多有益的建議，對患者的康復(fù)提出合理化的意見，患者對護(hù)士工作的認(rèn)可達(dá)到96%。
3.2 兩種查房的比較 護(hù)理部考核各科護(hù)士對患者基本情況（八知道：床號、姓名、年齡、性別、診斷、治療、飲食、護(hù)理）的掌握程度。傳統(tǒng)護(hù)理查房模式：護(hù)士掌握“八知道”情況90%。PBL新型護(hù)理查房模式：護(hù)士掌握“八知道”情況100%。
4 討論
PBL新型護(hù)理查房模式能充分調(diào)動護(hù)士的積極性，并使其參與到其中實(shí)施一系列的措施：分析問題、收集相關(guān)資料、確定問題的本質(zhì)、提出解決問題的方法和建議，然后對收集的信息進(jìn)一步整理、分析，相互交流，形成解決護(hù)理問題的方案。改變傳統(tǒng)護(hù)理查房方式的單向教授為互動學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)內(nèi)容與臨床護(hù)理密切相關(guān)，使理論與實(shí)際護(hù)理工作聯(lián)系起來。不斷提高護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力。護(hù)理程序是否已經(jīng)成為一個國家的護(hù)理在專業(yè)與非專業(yè)之間的一個標(biāo)志［3］。因此，按照護(hù)理程序制訂查房程序，規(guī)范護(hù)理查房，有利于引導(dǎo)護(hù)士掌握和應(yīng)用護(hù)理程序解決護(hù)理問題，深化整體護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，查房過程不僅解決患者需求的問題，還能夠更好地觀察病情，教會患者行為訓(xùn)練的方法，根據(jù)病情給予針對性健康宣教等，同時護(hù)士與患者溝通、宣教和語言表達(dá)能力、溝通技巧也得到了提高。對護(hù)理人員的素質(zhì)、提高臨床護(hù)理質(zhì)量有積極的促進(jìn)作用。PBL激發(fā)護(hù)士對多學(xué)科知識的學(xué)習(xí)興趣，在準(zhǔn)備查房過程中通過大量資料的查閱，培養(yǎng)了自主查閱資料、獲取信息的能力，變被動為主動，加深了對查房內(nèi)容的認(rèn)識和理解，強(qiáng)化了對知識的吸收，使護(hù)理查房效果得到進(jìn)一步的提高。
眼底熒光造影術(shù)（FFA）是臨床眼科診治眼底病變的常用技術(shù)，能直接反映視網(wǎng)膜大血管至毛細(xì)血管的病理生理情況，對眼底病變的診斷、鑒別診斷及指導(dǎo)光凝治療機(jī)預(yù)測視力預(yù)后等有很大幫助。但其不良反應(yīng)時有發(fā)生，下面對4例典型不良反應(yīng)進(jìn)行分析。
1資料與方法
1.1一般資料 收集2011年4月～2014年3月在本院接受FFA的1162例患者資料。男624例，占53%，平均（64±2.1）歲。女538例，占47%，平均（57±1.6）歲。完成造影檢查的1162例患者中有92例出現(xiàn)不良反應(yīng)（7.9%）。出現(xiàn)惡心、嘔吐58例（63.1%），心慌21例（22.8%），蕁麻疹12例（13%），飲水不當(dāng)引發(fā)急性尿潴留1例（1.1%）。篩選其中4例典型不良反應(yīng)案例進(jìn)行分析。
1.2 FFA方法 熒光素鈉由美國Alcon Laboratories，Inc生產(chǎn)。皮試為10%熒光素鈉原液在上臂內(nèi)側(cè)行劃痕試驗(yàn)，15min后無不良反應(yīng)，遵醫(yī)囑將10%熒光素鈉原液5ml快速靜脈推注。
2病例分析
2.1案例1 皮膚蕁麻疹。男，48歲，否認(rèn)過敏史，皮試陰性，F(xiàn)FA檢查后患者未訴不適，離院。夜間感皮膚瘙癢，自認(rèn)為蚊蟲叮咬，未做處理，次日全身大范圍起風(fēng)團(tuán)、蕁麻疹、瘙癢難耐，遂到院就診；稈靜脈滴注地塞米松，口服開瑞坦，指導(dǎo)患者著純棉衣物，避免抓撓，保持皮膚完整，多飲水，飲食清淡。3d后皮疹消退，出院。護(hù)理問題：熒光素鈉遲緩反應(yīng)導(dǎo)致過敏癥狀。
2.2病例2 藥液外漏引起局部疼痛。男，42歲，造影時選擇手背靜脈，用生理鹽水建立通道，推注熒光素鈉前常規(guī)抽回血再推注，患者手動，導(dǎo)致針尖刺透血管壁造成藥液外漏，引起局部疼痛，周圍皮膚發(fā)黃。立即予30%硫酸鎂冷濕敷，制動，1h后疼痛緩解，仍感腫脹。24h后，予硫酸鎂熱濕敷，腫脹消除，皮膚仍有黃染。72h后，皮膚黃染消退，無局部組織壞死。護(hù)理問題：未正確選擇血管及造影過程中患者配合不當(dāng)致藥液外漏。
2.3病例3 誘發(fā)青光眼。女，58歲，否認(rèn)青光眼病史，造影前查眼壓正常。造影6h后，眼脹痛、頭痛、惡心、嘔吐而就診，測眼壓od：42mmhg，os： 46mmhg。立即予20%甘露醇靜脈快速滴注，滴樂青眼液5min 1次，待瞳孔縮小后改為2h 1次，同時口服醋甲唑胺降眼壓，緩解緊張情緒，次日眼壓降至正常。護(hù)理問題：造影前病史詢問不詳細(xì)，患者對造影引起不良反應(yīng)不重視。
2.4病例4 急性尿潴留。男，76歲，有前列腺肥大史，造影后大量飲水造成急性尿潴留，經(jīng)誘導(dǎo)排尿后癥狀不緩解，安置保留尿管。留置尿管3d，期間指導(dǎo)膀胱充盈后放尿液，保持膀胱收縮功能。拔尿管后可自行小便。護(hù)理問題： 造影前忽視前列腺病史，只告知大量飲水有利于藥物排出，未觀察患者小便情況。
3護(hù)理對策
3.1重視患者病史及過敏史的了解，進(jìn)行造影前知識宣教。
3.1.1向患者詳細(xì)解釋造影的目的、方法、過程，造影后可能發(fā)生的不良反應(yīng)，提高患者應(yīng)激能力；高敏體質(zhì)者檢查前30min，可予抗過敏藥物如非那根、撲爾敏口服或地塞米松肌注，告知過敏反應(yīng)的相關(guān)癥狀，如有不適及時就診。
3.1.2造影前，詢問病史，對有青光眼病史者可指導(dǎo)在暗室等待，予小瞳照相，或在YAG激光虹膜周切治療后行眼底造影。造影后暗室外休息10～20min，及時用縮瞳劑縮小瞳孔，無不良反應(yīng)方可離院。
3.1.3有前列腺肥大史者，告知飲水一次性不宜過多，小便后再飲水。小便不暢者，恥骨上膀胱區(qū)熱敷或針刺等治療仍不能排尿，可予導(dǎo)尿。安置尿管時，應(yīng)間歇緩慢放出尿液，每次500～800ml，避免快速排空膀胱，膀胱內(nèi)壓驟降而引起膀胱內(nèi)大出血。
3.2提高靜脈穿刺技術(shù)水平是防止藥液外漏的關(guān)鍵。注射前評估患者靜脈情況，選擇前臂正中靜脈，粗直易于固定靜脈，注射時動作輕柔，穿刺準(zhǔn)確，確認(rèn)成功后方可推注，并防止患者晃動手臂。拔針后幫助患者按壓穿刺處3～5min，防藥液外滲。癥狀較重者，24h內(nèi)做冷敷以減輕局部疼痛。疼痛劇烈，可用2%普魯卡因局封。24h后可做熱敷或理療，促進(jìn)藥液吸收。
3.3據(jù)患者的年齡、文化層次及疾病種類制定詳細(xì)的宣教單、視頻、音頻，向患者全面介紹FFA注意事項(xiàng)及術(shù)中配合。保持檢查室空氣流通，室溫在22～28℃，播放舒緩音樂，隨時觀察病員反應(yīng)如有不適停止檢查。檢查完畢后，指導(dǎo)病員留院觀察30min左右，無不適再離院。
實(shí)施以上措施后，我科2014年4月～10月共做FFA檢查624例，只有8例出現(xiàn)不良反應(yīng)（1.3%），惡心嘔吐4例，心慌3例，藥液外漏1例。
綜上所述，造影前進(jìn)行宣教，增加患者相關(guān)知識；重視患者病史及過敏史；減輕恐懼感，獲得有效配合，可有效降低FFA不良反應(yīng)發(fā)生率。
[摘要] 目的 探討個案管理對腦卒中后抑郁（PSD）患者生活質(zhì)量的影響。 方法 于2012年6月～2013年6月，選取廣東省佛山市第一人民醫(yī)院特需醫(yī)療中心住院符合入選條件的53例腦卒中后抑郁患者，按時間順序?qū)?3例腦卒中后抑郁患者分為對照組25例和實(shí)驗(yàn)組28例。對照組接受常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組接受個案管理，兩組均接受出院后6個月隨訪。分別收集兩組患者入院時、出院時及出院后3、6個月的腦卒中影響量表（SIS）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD），比較兩組護(hù)理效果。 結(jié)果 兩組入院時、出院時的SIS、HAMD比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），出院后3個月和6個月的SIS、HAMD實(shí)驗(yàn)組均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01或P < 0.05）。結(jié)論 個案管理模式護(hù)理能夠改善腦卒中后抑郁患者的生活質(zhì)量。
[關(guān)鍵詞] 個案管理；腦卒中后抑郁；生活質(zhì)量
腦卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）發(fā)病率為25%~79%[1]，常于患者卒中后數(shù)天、數(shù)周或晚至數(shù)月出現(xiàn)，若治療不及時將嚴(yán)重影響疾病轉(zhuǎn)歸，降低患者生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致死亡[2-3]。個案管理模式護(hù)理要求個案護(hù)士參與患者診斷、入院、治療、出院、返回社區(qū)的全過程，通過溝通、協(xié)調(diào)、教育及提供資源，使患者得到延續(xù)性及整體性的護(hù)理服務(wù)[4]。為了更好地了解個案管理護(hù)理在PSD患者中的應(yīng)用效果，對2012年6月～2013年6月在廣東省佛山市第一人民醫(yī)院特需醫(yī)療中心（以下簡稱“我中心”）住院的28例PSD患者實(shí)施個案管理模式護(hù)理，評估其對生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2012年6月～2013年6月在我中心首次發(fā)病住院的104例腦卒中后患者，符合入組標(biāo)準(zhǔn)53例。納入標(biāo)準(zhǔn)：知情同意；符合第4屆全國腦血管病會議診斷標(biāo)準(zhǔn)，均由頭顱CT或MRI檢查確診；漢密爾頓抑郁量表（HAMD）17項(xiàng)評分≥8分，癥狀持續(xù)2周以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦出血；②有精神病史、家族史、癲癇病史；③意識障礙、認(rèn)知障害、失語、失認(rèn)。按住院先后次序分為對照組25例及實(shí)驗(yàn)組28例。對照組男14例，女11例，年齡51~77歲，平均（57.31±5.43）歲；其中小學(xué)及以下14例，占56.00%；初中和高中6例，占24.00%；大學(xué)及以上5例，占20.00%。實(shí)驗(yàn)組男15例，女13例，年齡52~75歲，平均（59.44±5.64）歲；其中小學(xué)及以下16例，占57.14%；初中和高中6例，大學(xué)及以上6例，各占21.43%。兩組患者年齡、性別、文化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
兩組均按醫(yī)囑用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑氟西?。≒ATHEON France，法國禮來蘇州制藥有限公司分裝生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20130010）20 mg口服，1次/d。根據(jù)研究的需要，采用不同模式的護(hù)理干預(yù)。每例患者院內(nèi)干預(yù)4周，出院后隨訪6個月，均建立個人健康檔案，內(nèi)容包括一般情況，既往史、體格檢查、干預(yù)措施、效果等，采用信息化對檔案進(jìn)行動態(tài)跟蹤管理。
1.2.1 對照組
住院期間由責(zé)任護(hù)士按腦卒中護(hù)理常規(guī)進(jìn)行疾病相關(guān)知識、治療、用藥、康復(fù)訓(xùn)練及心理護(hù)理等干預(yù)，出院時由醫(yī)療小組制訂出院計(jì)劃，指導(dǎo)患者遵照出院指導(dǎo)自行鍛煉、服藥，出院后3、6個月最后1個星期回院隨訪，由研究小組成員進(jìn)行生活質(zhì)量、抑郁程度測評。
1.2.2 實(shí)驗(yàn)組
成立PSD個案管理護(hù)理小組，根據(jù)患者的總體情況，以防治原發(fā)疾病、康復(fù)訓(xùn)練、心理護(hù)理干預(yù)為重點(diǎn)，制定護(hù)理計(jì)劃，進(jìn)行個體化的個案管理護(hù)理。
3.1.5 制度支持
在傳統(tǒng)護(hù)理模式中，護(hù)理的工作職責(zé)不包括出院后的隨訪。在本研究中，管理者將患者院外隨訪納入正常的護(hù)理工作程序中，并制訂了相應(yīng)的護(hù)理規(guī)范、護(hù)理崗位與護(hù)理職責(zé)。
3.2 個案管理護(hù)理的實(shí)施效果
3.2.1 有效提高了PSD患者的康復(fù)效果，改善其生活質(zhì)量
PSD患者情緒低落，日常生活過分依賴，喪失主動康復(fù)的動力，配合訓(xùn)練的主動性差。本研究結(jié)果表明，PSD患者SIS總體生活質(zhì)量得分及力氣、情緒、日?；顒幽芰?、行動能力、手功能、社會參與得分可隨著康復(fù)時間的延長逐漸提高，但不同的干預(yù)可致增長趨勢明顯不同。接受個案管理護(hù)理患者的SIS六個領(lǐng)域及總得分均顯著高于常規(guī)護(hù)理患者，說明個案管理護(hù)理的PSD患者更易從個案護(hù)士處得到可靠的專業(yè)信息及針對性的指導(dǎo)，與醫(yī)生及康復(fù)治療師的溝通更順暢，康復(fù)效果更明顯，更利于改善生活質(zhì)量。
3.2.2 明顯改善PSD患者的抑郁狀態(tài)
PSD患者常因突然出現(xiàn)的肢體功能障礙，生活不能自理，擔(dān)心成為負(fù)擔(dān)及社會、家庭地位、角色的轉(zhuǎn)變，產(chǎn)生焦慮、急躁、失望和悲觀情緒，甚至厭世。個案管理護(hù)理不但在院期間提供?？谱o(hù)理、健康教育、信息支持與心理支持，直接解決患者的不適，且為患者提供出院后的連續(xù)指導(dǎo)幫助，促進(jìn)其自我調(diào)適。本研究中研究組患者與個案管理護(hù)士建立了密切的護(hù)患關(guān)系，遇到疑問可以隨時咨詢，這種交流加強(qiáng)了患者對護(hù)士的信任。個案管理護(hù)士通過建立和諧關(guān)系、關(guān)心和理解患者、創(chuàng)造良好的康復(fù)環(huán)境、加強(qiáng)與家屬的溝通等關(guān)懷照護(hù)行為，有效地減輕了患者的抑郁情緒。
綜上所述，個案管理模式護(hù)理擴(kuò)展了PSD的護(hù)理服務(wù)，為患者提供了從醫(yī)院到社區(qū)的個性化、整體性及延續(xù)性的護(hù)理，滿足了患者的健康需求，減輕了患者的抑郁癥狀，增強(qiáng)了患者的康復(fù)效果，有效地提高了患者的生活質(zhì)量。
【摘要】目的：探討炎癥性腸病個案護(hù)理管理的作用效果。方法：隨機(jī)將2013年11月～2014年3月之間的在我院治療的患者分為試驗(yàn)組和對照組，每組各30例。在兩組患者均接受常規(guī)護(hù)理和隨訪的基礎(chǔ)上，實(shí)驗(yàn)組還要進(jìn)行個案護(hù)理管理。分別在患者出院前和出院后1個、3個月和6個月觀察患者的治療效果。結(jié)果：個案護(hù)理管理后，試驗(yàn)組在治愈率和護(hù)理滿意度均高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p0.05）結(jié)論：對炎癥性腸病患者使用個案護(hù)理管理辦法，提高患者治愈率，有利于患者康復(fù)，提高生活質(zhì)量。
【關(guān)鍵詞】炎癥性腸病；個案護(hù)理管理；護(hù)理效果
一般所說的炎癥性腸病包括潰瘍性結(jié)腸炎（UC）與克羅恩?。–D），其英文名為inflammatory bowel disease簡稱IBD，其是指病因尚不清楚的慢性非特異性腸道炎癥疾病。炎癥性腸病多見于歐美國家，但是近幾年我國發(fā)病的比例也在不斷上升。IBD在青壯年中的發(fā)病率較高[1]。UC的癥狀主要為小腹或左下腹疼痛、絞痛并伴有便血、較輕程度的腹瀉；CD主要癥狀是腹痛、腹瀉、嘔吐及因此引起的營養(yǎng)不良，或是病人很長時間內(nèi)出現(xiàn)低熱也可能出現(xiàn)由其他病癥造成的高燒，或是引發(fā)關(guān)節(jié)炎、虹膜睫狀體炎等癥狀。由于目前對與引發(fā)IBD的原因還不明確，所以對其還沒有特效的治療方法與藥品。但是根據(jù)相關(guān)資料顯示，個案護(hù)理管理可以提高患者治愈率，有利于患者康復(fù)，改善痊愈后的生活質(zhì)量。
1資料與方法
1.1 獲取資料
取2013年11月～2014年3月在我醫(yī)院進(jìn)行治療的70例炎癥性腸病病患作為研究的對象，其中男30例、女40例，年齡5～50，平均年齡為30.4歲。隨機(jī)將這60例患者分為實(shí)驗(yàn)組與對照組，根據(jù)研究與對比兩組病人的各個條件均相似，所以在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無差異（P>0.05），具有可比性。
1.2 研究的方法
實(shí)驗(yàn)組與對照組都接受常規(guī)的護(hù)理和隨訪。常規(guī)的護(hù)理的內(nèi)容如下：要求護(hù)理人員能夠熟悉并敘述患有潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病的臨床表現(xiàn)及其并發(fā)癥，熟記對造成患有IBD疾病的若干原因。對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，時刻觀察患者病情康復(fù)的情況。實(shí)驗(yàn)組除進(jìn)行常規(guī)護(hù)理外還要進(jìn)行個案護(hù)理管理，其內(nèi)容包括：（1）對病患的初步了解并進(jìn)行記錄，病人的年齡、性別、籍貫、生活環(huán)境、營養(yǎng)狀況、了解病人的患病史、婚姻狀況及家屬和本人的文化程度、入院時的癥狀及時間、診斷方式、患者的體重、生命體征、有無過敏史、患者的聯(lián)系人等[2]。（2）對患者的癥狀的進(jìn)行詳細(xì)的記錄。潰瘍性結(jié)腸炎多發(fā)于結(jié)腸粘膜及粘膜下層，其特征為多發(fā)性潰瘍、彌漫性炎癥、結(jié)腸上皮的脫落或排除。患者的臨床表現(xiàn)多為持續(xù)并反復(fù)的出現(xiàn)腹痛、腹瀉等，出現(xiàn)或重或輕的全身癥狀，出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎等腸外癥狀，嚴(yán)重的急性發(fā)爆發(fā)的患者可能出現(xiàn)全身中毒、腸穿孔、結(jié)腸擴(kuò)張等癥狀。克羅恩病多發(fā)于胃腸道各部位主要以回腸及其鄰近結(jié)腸為主。其特征為腸粘膜呈鋪路石樣，是被正常組織隔開的粘膜潰瘍，病變呈節(jié)段性、非對稱性分布。臨床表現(xiàn)為，右下腹、臍周圍反復(fù)出現(xiàn)腹痛、腹瀉或腹部出現(xiàn)腫塊，伴有全身癥狀，形成瘺管并存在肛門周圍的病變?？赡艹霈F(xiàn)的并發(fā)癥有腸梗阻、吸收性營養(yǎng)不良、膿腫、腸穿孔等。（3）不同的患者進(jìn)行不同的護(hù)理。對于腹痛的患者要耐心解釋出現(xiàn)腹痛的原因并囑咐患者在并發(fā)是需要臥床休息，安撫患者及家屬的情緒，建議病人多與他人進(jìn)行交流等方式分散注意力減緩病痛，增強(qiáng)患者的自信心，鼓勵其積極配合醫(yī)生及護(hù)理人員的治療。對患者進(jìn)行用藥的指導(dǎo)詳細(xì)解釋用藥的機(jī)理及用藥的時間、方式。例如服用水楊酸制劑需要引用大量的水，以便其中的磺胺的排除。對于腹瀉的患者要觀察其大便的顏色及量。急性病或全身癥狀的患者應(yīng)囑咐其臥床休息，適當(dāng)保暖防止腹部受涼以便減弱腸道的運(yùn)動進(jìn)而減少排便的次數(shù)。飲食要注意清淡，以易消化營養(yǎng)豐富的食物為主，禁食生、冷、硬、辣等刺激性食物。對病人進(jìn)行保留性的灌腸，并注意灌腸時的衛(wèi)生及其注意事項(xiàng)。使用思密達(dá)進(jìn)行止瀉后觀察藥物的不良反應(yīng)。對于身體虛弱的病人，幫助患者進(jìn)行日常的生活，陪同患者外出檢查，囑咐患者坐起動作要緩慢防止直立性癥狀低血壓唇線心悸、眼前發(fā)黑、頭暈的出現(xiàn)[3]。時刻觀察病人的病情發(fā)展、血紅蛋白及血清蛋白的變化、飲食情況、體重的變化等，貧血的病人進(jìn)行輸血，給予低蛋白血癥的患者輸血漿、人血蛋白的措施，重癥的患者進(jìn)行全方面的治療。在治療的過程中對于焦慮的患者進(jìn)行耐心、細(xì)心地疏導(dǎo)，使患者了解疾病發(fā)生的原因，取得家屬及病人的信任，鼓勵家屬及患者積極配合治療。
1.3 評價(jià)的方法
觀察60例IBD患者出院前和出院后1個、3個、6個月的治療效果，且分為非常好、好、一般、差四個等級。采用調(diào)查問卷的方式調(diào)查患者及家屬對護(hù)理人員的滿意度，要求他們?nèi)鐚?shí)地填寫問卷。收回問卷進(jìn)行整理，對護(hù)理人員的滿意度分為十分滿意、基本滿意、尚可、差四個等級。對上述的的資料數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
2結(jié)果
3討論
炎癥性腸病個案護(hù)理管理，具有較顯著地效果，炎癥性腸病個案護(hù)理管理優(yōu)于常規(guī)的護(hù)理管理，可以有效的改善患者的心理狀況是患者及家屬能夠積極的配合醫(yī)院相關(guān)的治療，大大提高了疾病的治療效果。個案護(hù)理科以提高病人對護(hù)理人員工作的滿意度，促進(jìn)醫(yī)院治療炎癥性腸病研究的發(fā)展。所以在IBD治療與研究的過程中實(shí)施個案管理護(hù)理師非常重要的性，醫(yī)院有關(guān)部門要切實(shí)地做到這一點(diǎn)。
【摘 要】目的：設(shè)計(jì)個案管理表格對出院后的乳腺癌患者進(jìn)行跟蹤管理。方法：選取2008年-2011年60名乳腺癌患者應(yīng)用個案管理模式，按照入院時間分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，對實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行延伸性護(hù)理，包括建立個人檔案、電話隨訪、心理護(hù)理和信息咨詢等。比較兩組患者的出院后滿意度、復(fù)診率和復(fù)診時所需就診時間。結(jié)果：本次調(diào)查60人，最小年齡30歲，最大年齡75歲，平均年齡42.6±3.86歲。對照組滿意度為73.3%，實(shí)驗(yàn)組滿意度為93.3%，兩組滿意度差異有顯著性（ =4.32，P=0.038＜0.05），實(shí)驗(yàn)組患者的滿意率高于對照組。兩組患者第二年和第三年的復(fù)診率差異有顯著性（ =0.13，P＞0.05； =10.75，P＜0.01； =22.26，P＜0.01），實(shí)驗(yàn)組高于對照組；兩組患者復(fù)診的就診時間三年均有增長趨勢，但實(shí)驗(yàn)組復(fù)診時間增長幅度低于對照組，兩組間就診時間三年均有顯著性差異，（t=81.33，P＜0.01； t =80.25， P＜0.01；t =83.84， P＜0.01）。結(jié)論：延伸性護(hù)理可以提高乳腺癌患者的滿意度，可以提高患者復(fù)診率，可以縮短患者復(fù)診時的就診時間。
【關(guān)鍵詞】乳腺癌；延伸性護(hù)理；個案管理
乳腺癌（breast cancer）是指乳腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞在各種致癌因素的作用下細(xì)胞失去正常特性而出現(xiàn)異常增生現(xiàn)象，以致超過自我修復(fù)限度而發(fā)生癌變的疾病，臨床上以乳腺腫塊為主要臨床表現(xiàn)。乳腺癌是嚴(yán)重威脅女性健康的惡性腫瘤之一，發(fā)病率和死亡率很高，據(jù)統(tǒng)計(jì)乳腺癌在我國女性所患癌癥疾病患者中居首位，而且每年以3%―6%的速度增長，且發(fā)病率開始趨于年輕化。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，對患者的護(hù)理只限于住院患者，出院后就終止了護(hù)理服務(wù)。研究[1]對新疆自治區(qū)7所醫(yī)院的護(hù)理人員及患者的調(diào)查顯示，有33．3％的護(hù)理人員認(rèn)為患者出院意味著護(hù)理服務(wù)的結(jié)束，40．5％的患者出院時沒有獲得相應(yīng)的指導(dǎo)，說明國內(nèi)部分地區(qū)屬于護(hù)理常規(guī)的出院指導(dǎo)尚未真正落實(shí)。事實(shí)上，雖然患者在住院期間的大部分健康問題都得到解決，但很多患者在回家后仍不同程度的出現(xiàn)健康問題，因此出院后的患者仍有很高的健康照護(hù)需求［2］。延伸性護(hù)理是整體護(hù)理的一部分及出院護(hù)理的延伸，使出院患者能在住院治療后的恢復(fù)期中得到持續(xù)的衛(wèi)生保健，從而促進(jìn)患者的康復(fù)，減少因病情惡化出現(xiàn)再住院的需求，增加衛(wèi)生服務(wù)成本，具有良好的社會效益及經(jīng)濟(jì)效益[3，4]。個案護(hù)理管理（Case Management）的產(chǎn)生和發(fā)展20世紀(jì)80年代末期，美國政府為了解決醫(yī)療費(fèi)用上漲的問題，通過推出個案管理方式，在有效降低醫(yī)療費(fèi)用的同時亦保證了患者在整個醫(yī)療過程中得到必需的醫(yī)療服務(wù)。個案管理是一個充分合作的過程，這個過程包括了評估、計(jì)劃、執(zhí)行、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和評價(jià)來選擇醫(yī)療服務(wù)，以滿足患者的健康需求，通過多種交流和選擇治療條件而達(dá)到醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量，收費(fèi)又合理的結(jié)果。
對乳腺癌患者的個案管理中，采用延伸性護(hù)理，具用非常重要的意義，本次研究對我院收治出院的60名乳腺癌患者建立個人檔案進(jìn)行延伸性護(hù)理管理，以期獲得指導(dǎo)臨床護(hù)理工作的科學(xué)依據(jù)。
1 資料與方法
1.1研究對象與抽樣方法
以2009年5月31日為界，前后各隨機(jī)抽取我科收治的乳腺癌患者30人，之前收治的患者30人設(shè)為對照組，之后收治的患者30人設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，患者全部為女性，均為能清楚表達(dá)自己意愿的成年女性。
1.2 干預(yù)方法：
1.2.1 建立健康檔案 在建立病案信息的同時，對實(shí)驗(yàn)組的30名患者建立個人檔案進(jìn)行個案管理，包括入院個人信息、手術(shù)記錄、病理報(bào)告、免疫組化、化療方案、置管記錄、檢查結(jié)果原件復(fù)印件記錄、復(fù)查報(bào)告和出院電話隨訪記錄，以及對乳腺癌患者出院后的各種需求滿足情況的記錄。
1.2.2 心理輔導(dǎo) 幫助患者正確認(rèn)識治療中發(fā)生的各種問題，緩解各種壓力以提升患者延長生存的信心和積極性。
1.2.3 電話隨訪 每半年進(jìn)行一次電話隨訪，提醒復(fù)查時間，鼓勵患者樹立與疾病斗爭的信心。
1.2.4 信息咨詢 護(hù)士隨時幫助乳腺癌患者解決傷口問題、導(dǎo)管護(hù)理、門診預(yù)約、報(bào)告查詢、治療副作用等方面的信息咨詢。
1.3 數(shù)據(jù)收集 運(yùn)用我院護(hù)理部根據(jù)患者對護(hù)理服務(wù)工作治療的評價(jià)及個人對所獲服務(wù)的期望設(shè)計(jì)的患者出院滿意度調(diào)查問卷，分別對兩組病人進(jìn)行問卷調(diào)查。由負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作的護(hù)士向病人講明調(diào)查的目的，填寫要求，統(tǒng)一發(fā)放和收回。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以P
2 結(jié)果
2.1 一般情況
本次調(diào)查60人，最小年齡30歲，最大年齡75歲，平均年齡42.6±3.86歲，含其他合并癥12例，轉(zhuǎn)移2例，無死亡。本次調(diào)查共發(fā)放問卷調(diào)查表60份，全部收回。有效問卷60份，回收率100%，有效率100%。
2.2 患者滿意度比較
對照組患者22人對護(hù)理服務(wù)滿意，滿意率為73.3%，實(shí)驗(yàn)組患者28人對護(hù)理服務(wù)滿意，滿意率為93.3%，兩組滿意度差異有顯著性（ =4.32，P=0.038＜0.05），實(shí)驗(yàn)者患者的滿意率高于對照組。
2.3 3年內(nèi)患者復(fù)診率比較
對照組患者隨訪期間的復(fù)診人數(shù)第一年為25人，復(fù)診率83.3%，第二年為17人，復(fù)診率56.7%，第三年為12人，復(fù)診率40.0%；實(shí)驗(yàn)組復(fù)診率第一年26人，復(fù)診率為86.7%，第二年為28人，復(fù)診率93.3%，第三年為29人，復(fù)診率96.7%.兩組比較第一年復(fù)診率相當(dāng)，第二年和第三年的復(fù)診率差異有顯著性P均＜0.01結(jié)果見表1：
2.4 3年內(nèi)患者復(fù)診時間比較
對照組患者復(fù)診時間呈漸長趨勢，3年內(nèi)復(fù)診時間從120±4.21增加到150±5.66h，實(shí)驗(yàn)組復(fù)診時間也呈增長趨勢，但增長幅度低于對照組，3年內(nèi)復(fù)診時間從30±4.36h增加到35±4.94h，兩組間就診時間三年均有顯著性差異，（t=81.33，P＜0.01；t =80.25， P＜0.01；t =83.84， P＜0.01），結(jié)果見表2：
3討論
目前，乳腺癌的治療手段多種多樣，化療、生物治療、放療、康復(fù)心理治療等非手術(shù)治療手段與手術(shù)治療結(jié)合在一起，大大提高了乳腺癌病人的生存率，并延長了生存時間。然而這些治療手段的結(jié)合，針對每個患者的個體是千差萬別的，需要采用的治療方案，在規(guī)范化的基礎(chǔ)上也應(yīng)該進(jìn)行個體化的調(diào)整。個案管理是一種適應(yīng)臨床和市場需要，建立在掌握病人信息基礎(chǔ)上的護(hù)理模式。
個案管理中對病人連續(xù)性保健護(hù)理的服務(wù)管理和運(yùn)作是非常重要的部分“個案管理”是一種全新護(hù)理模式[5，6]，由科護(hù)士長和其他個案管理護(hù)士一起為患者提供全程化的個案服務(wù)。從患者的基礎(chǔ)體征來講，各人身高、體重不一樣；器官的功能、藥物在體內(nèi)所達(dá)到的血藥濃度所需要的時間和代謝率甚至一些遺傳的因素都不一樣；治療效果也不一樣；從病理類型分析，有容易轉(zhuǎn)移的，有容易復(fù)發(fā)的；所有這些因素決定治療方法的差異性調(diào)整。而這些患者的個體信息，醫(yī)生是很難通過短的問診過程中得到充分了解的，需要護(hù)士長時間同患者的接觸溝通中全面了解，即開展延伸性護(hù)理，并同醫(yī)生進(jìn)行及時的溝通?；颊叱鲈汉蟮膬?nèi)分泌治療都是在院外進(jìn)行，個人檔案的建立作為延伸性護(hù)理的手段之一，方便醫(yī)生了解一段時間內(nèi)患者的病情的變化，可以及時調(diào)整治療方案和服藥劑量。護(hù)理人員對患者的心理需要及時給予幫助和指導(dǎo)并且每半年進(jìn)行一次電話隨訪，提醒復(fù)查時間，鼓勵患者樹立與疾病斗爭的信心，患者在一定程度上有心理滿足感和被關(guān)愛感。通過個人檔案的建立，了解患者出院后的復(fù)診率、提高工作效率、患者滿意率，為病患提供安全、有效、全程的最佳治療護(hù)理措施，延長生命時間。個案管理護(hù)士會全程跟蹤乳腺癌患者治療的全過程，專家小組（科主任和患者原主管醫(yī)師）對個案病例進(jìn)行討論，制定最佳的個體化治療方案，監(jiān)督患者的治療是否按計(jì)劃完成，并且是患者與醫(yī)務(wù)人員之間溝通的橋梁。當(dāng)患者確診乳腺癌后，面對突然的巨大壓力，各方面的因素影響，負(fù)面情緒需要發(fā)泄，此時護(hù)士會傾聽并耐心開導(dǎo)；當(dāng)患者對乳腺癌的治療感到恐懼和焦慮時，護(hù)士會及時提供必要的治療流程、疾病概況、康復(fù)問題等信息支持?；颊卟粌H能從醫(yī)生那里獲得醫(yī)學(xué)上關(guān)于乳腺癌疾病的治療信息，還能從護(hù)士那里得到心理和營養(yǎng)等方面的知識支持；并能從病房的病友那里得到互助互愛、互相勉勵方面的精神支持。同時護(hù)士可以隨時幫助乳腺癌患者解決傷口問題、導(dǎo)管護(hù)理、門診預(yù)約、報(bào)告查詢、治療副作用等方面的信息咨詢，幫助患者正確認(rèn)識治療中發(fā)生的各種問題，緩解各種壓力以提升患者延長生存的信心和積極性。
延伸性護(hù)理乳腺癌病人個案管理的全程治療護(hù)理中，對提高患者滿意度是行之有效的，可以達(dá)到護(hù)理工作的追求目標(biāo)，更是現(xiàn)行創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房服務(wù)的有效措施，但是，本次研究我們也發(fā)現(xiàn)在短期內(nèi)各方面效果不明顯，但延伸性護(hù)理在乳腺癌患者個案管理中具有長期效應(yīng)，可以為醫(yī)療護(hù)理工作積累一定的臨床資料值得推廣使用。
4 結(jié)論
對乳腺癌患者實(shí)行個案管理是有效的；延伸性護(hù)理在個案管理中是行之有效的；延伸性護(hù)理可以提高乳腺癌患者的滿意度，可以提高患者復(fù)診率，可以縮短患者復(fù)診時的就診時間。
咯血是肺結(jié)核患者常見的癥狀之一。根據(jù)咯血量，臨床將咯血分為痰中帶血，少量咯血（每天100ml，中等量咯血（每天100-500ml）和大量咯血（每天500ml 或者一次300ml）四類，臨床上大咯血在肺結(jié)核咯血中的發(fā)生率為20%[1]，若處置不當(dāng)，是導(dǎo)致肺結(jié)核病窒息死亡的主要原因，我科近日發(fā)生結(jié)核病患者大咯血1例，經(jīng)積極救治、有效護(hù)理，患者預(yù)后良好，現(xiàn)報(bào)道如下：
患者，張某，男性，36歲，因咳嗽、間斷咯血1月于2013年5月2日以左下肺結(jié)核伴空洞收住我科。5月6日14：20，患者午睡后無明顯誘因出現(xiàn)咯血，3分鐘內(nèi)咯血量約350ml。患者情緒緊張，呼吸急促，端坐位，面色蒼白，全身細(xì)汗，口唇紫紺，P 132次/min，R 24次/min，Bp 82/56mmHg，醫(yī)護(hù)人員立即予以急診救治?；颊咦髠?cè)臥位，建立雙靜脈通道，其中一條為頸外靜脈通道，0.9%NS 20ml加入垂體后葉素6U快速靜脈推入，然后用生理鹽水100ml加入12個單位垂體后葉素靜脈維持；同時給與氧氣2-3升/分[2，3]，處理后患者咯血未得到明顯改善。立即改患者平臥位，PENTX EB-1970K支氣管鏡從患者鼻腔進(jìn)入，邊進(jìn)邊吸引，鏡下明確出血部位在左下肺葉背段，給予冰生理鹽水50ml沖吸后，予以0.01%腎上腺素2ml病灶噴灑，止血效果欠佳，改在支氣管鏡下于左下葉置入波斯頓球囊擴(kuò)張器5841，給與4個大氣壓約20分鐘，逐漸松壓后，未見活動性出血。緩慢退出球囊擴(kuò)張器，支氣管鏡小心清除各支氣管管腔部分血凝塊后，鏡下未見活動性出血，后緩慢退鏡。整個過程35分鐘， 由3名護(hù)士參加急救，協(xié)助患者調(diào)整體位，準(zhǔn)備好床邊電動吸引器，吸引管。安慰患者的同時，立刻建立靜脈通道。氧氣2-3升/分吸入[4]；遵醫(yī)囑靜脈給于垂體后葉素。同時嚴(yán)密觀察有無咯血窒息先兆，隨時做好窒息護(hù)理的準(zhǔn)備；協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行支氣管鏡鏡下止血治療，遵醫(yī)囑給與冰生理鹽水、腎上腺素。同時準(zhǔn)備好球囊擴(kuò)張器，壓力泵，配合好醫(yī)生進(jìn)行球囊擴(kuò)張器的置入；搶救成功后，向患者及其家屬給與飲食及絕對臥床宣教。
護(hù)理體會：
大咯血多危機(jī)患者生命，多數(shù)患者精神緊張、恐懼，搶救要做到爭分奪秒，嚴(yán)格把握每一個搶救的時間節(jié)點(diǎn)，首先在科室要建立一套大咯血患者急救護(hù)理的工作路徑，護(hù)理人員要熟練掌握其工作流程，要求具有豐富的理論知識和嫻熟的實(shí)踐技能，掌握與急救醫(yī)生的配合技巧[5]，實(shí)踐證明：嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度、成熟的工作流程、高超的護(hù)理技能，默契的醫(yī)護(hù)配合是提高大咯血搶救率的關(guān)鍵。
【摘 要】目的：探究34例個案追蹤法實(shí)現(xiàn)安全管理在急診科護(hù)理中的效果。方法：使用追蹤法中的個案追蹤法去實(shí)現(xiàn)安全管理在急診科護(hù)理上的追蹤檢查，同時進(jìn)行全面分析治療、護(hù)理和服務(wù)當(dāng)中的一切不安全因素，并且規(guī)劃應(yīng)急方案。結(jié)果：經(jīng)過使用個案追蹤法的評價(jià)與分析，在很短的時間里就解決了問題，同時還明顯地減少了急診科護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)，病人的滿意足也有所提高，也有利于拉近病人之間的關(guān)系。結(jié)論：個案追蹤法是安全管理在急診科護(hù)理上改進(jìn)的開始點(diǎn)，提高急診護(hù)理的質(zhì)量，是確保病人的安全，同時也是保護(hù)患者的最佳方式。
【關(guān)鍵詞】個案追蹤法；安全管理；護(hù)理；應(yīng)用
安全管理在是衡量護(hù)理服務(wù)的關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)之一，同時也是現(xiàn)階段護(hù)理管理的探究重點(diǎn)。一般的護(hù)理安全管理主要是指在整體的治療護(hù)理過程當(dāng)中，對于出現(xiàn)的種種焦躁問題實(shí)施了及時、科學(xué)與有效的措施，也減少了病者的傷害或者是不好的結(jié)果，其中主要包括了意外、錯誤以及偏誤，做種實(shí)現(xiàn)了安全管理在護(hù)理上的效果。由于急診科是醫(yī)院的特殊窗口，是醫(yī)院設(shè)置用來專門接待急危重患治療的看護(hù)點(diǎn)，這樣子的護(hù)例工作都伴有忙、急、易于感染以及多學(xué)科性的特征，有關(guān)護(hù)理的安全隱患大多數(shù)都是會穿插在整個搶救治療的過程當(dāng)中。所以為了要提高安全管理在急診護(hù)理上的應(yīng)用，本醫(yī)院從2011年具開始采用個案追蹤法，并且在急診病患中實(shí)施治療的全部過程進(jìn)行了追蹤檢測，安全管理使用于急診上仍然要保持時刻完善，因此獲得了很好的效果，現(xiàn)將報(bào)告如下。
1 有關(guān)追蹤法的實(shí)施措施
1.1成立追蹤調(diào)查的小組
首先任用該科護(hù)士長作為小組的組長，和急診科的其他護(hù)士人員建立追蹤調(diào)查檢測安全管理在護(hù)理上的檢查小組，同時還要組員們學(xué)習(xí)追蹤法的應(yīng)用原理與基本原理中的知識，并且要熟悉掌握其中的步驟和內(nèi)容。
1.2制定有關(guān)追蹤的方案
該方案的主要內(nèi)容是：確定所要追蹤的對象；規(guī)劃好追蹤的路線，實(shí)施表格規(guī)劃圖，同時還要包括院內(nèi)與院外的急救；確定檢查的內(nèi)容，并且要以中國醫(yī)院頒布的十大患者安全作為基本目標(biāo)；給小組成員安排任務(wù)，每位組員必須完成2例院內(nèi)或者是院外急救的病人追蹤檢查；定期召開護(hù)理安全管理追蹤小組的會議，并且進(jìn)行研討、匯報(bào)、分析整個追蹤法在護(hù)理安全上存在的問題，快速做好防范措施以及改正。
1.3有關(guān)追蹤的步驟
1.3.1實(shí)施有計(jì)劃的追蹤
首先確定追蹤的目標(biāo)，作為檢查人員英愛使用隨機(jī)抽樣與有意向選擇來相結(jié)合實(shí)施有效追蹤，在文章中就已腦挫裂患者34例作為研究對象。其次就是追蹤的項(xiàng)目，該項(xiàng)目就是使用科學(xué)的追蹤法進(jìn)行輔助追蹤患者在整個治療過程中的表現(xiàn)。再次就是追蹤的方法，依據(jù)病人所接受的護(hù)理治療方法來確定所需要的追蹤路徑，在這次的追蹤過程中實(shí)行追蹤的是急診科的病患。
1.3.2具體的追蹤內(nèi)容
①先收集有關(guān)病人的基本資料，其主要是包括：癥狀、病史、護(hù)理、體征與治療。②調(diào)查清楚病人在急診科治療的整體護(hù)理步驟，也包括就診的準(zhǔn)確率，病人是否能夠得到及時有效的就診，同時還要保證在就診的過程當(dāng)中得到嚴(yán)格的護(hù)理治療，作為護(hù)理人員要嚴(yán)謹(jǐn)執(zhí)行整體的護(hù)理步驟，熟練急救的技能。對于病人能夠使用準(zhǔn)確的急救藥物，在做護(hù)理報(bào)告上應(yīng)該做到詳細(xì)匯報(bào)。③應(yīng)當(dāng)熟悉掌握患者復(fù)診的有關(guān)程序、病人的病情記錄以及評估。對于治療上需要的儀器應(yīng)該實(shí)行嚴(yán)格監(jiān)管檢測，得出的最后結(jié)果要及時通知其病患的家屬，并要給予精神上的鼓勵與支持。④作為追蹤的人員要在患者入院的兩三天之內(nèi)進(jìn)行一次隨訪，緩解病人的壓力。⑤及時追蹤病房和急診科兩者的交接程序，主要體現(xiàn)在收住病房和急診科運(yùn)轉(zhuǎn)的交流，同時還要注意調(diào)查病患的住院流程。
2 追中的結(jié)果
在追中的調(diào)查下發(fā)現(xiàn)急診科的預(yù)檢不夠詳細(xì)，分診建立的制度不完善，也沒有做到24小時的監(jiān)護(hù)。不過經(jīng)過了使用個案追蹤法的評估與分析，很快就能夠找到并且解決了問題，這樣子的追蹤法不僅僅是得到了很有的完善，還降低了急診護(hù)理上的風(fēng)險(xiǎn)，也促使了安全管理的優(yōu)化和可持續(xù)發(fā)展。病人的滿意度有所提升，病人與護(hù)理人員的管理得到進(jìn)一步的提升。
3 討論
使用個案追蹤法的護(hù)理上的應(yīng)用是能夠創(chuàng)新管理的觀念，在護(hù)理的過程上也得到了注重，同時也避免了護(hù)理質(zhì)控檢測上的形式工作；在檢查的方法上提高了護(hù)理安全質(zhì)量的可持續(xù)發(fā)展，同樣經(jīng)過檢查追蹤還可以找出管理上的很多不足。個案追蹤法在這方面上還體現(xiàn)了人文理念，并且對于病人的治療全部過程都實(shí)施了很好的質(zhì)量改進(jìn)，痛是也能夠很好地提升護(hù)理的治療，避免了護(hù)理上的風(fēng)險(xiǎn)，保證了病人得到優(yōu)秀安全的治療服務(wù)。
總的來說，個案追蹤法的安全管理在護(hù)理上的應(yīng)用對于整個急診科都是有很大的益處的。
【摘要】 目的：探討個案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)的三級護(hù)理查房模式對低年資護(hù)士培訓(xùn)的效果。方法：將本院120名低年資護(hù)士按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組與對照組，對照組按傳統(tǒng)方式進(jìn)行培訓(xùn)，試驗(yàn)組按個案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)的三級護(hù)理查房模式進(jìn)行培訓(xùn)。比較兩組護(hù)士在?？萍寄芸己撕细衤?、護(hù)理不良事件發(fā)生率、病情知曉率、患者滿意率等方面的差異，評價(jià)兩種培訓(xùn)模式的效果。結(jié)果：兩組的專科技能考核合格率、護(hù)理不良事件發(fā)生率、對病情八知道知曉率、患者滿意率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義
【關(guān)鍵詞】 個案護(hù)理； 關(guān)鍵點(diǎn)； 低年資護(hù)士； 護(hù)理培訓(xùn)
個案護(hù)理是針對臨床實(shí)踐中某個或某幾個具有特殊意義的病例的個性現(xiàn)象進(jìn)行研究和探討，對特殊患者采取有針對性的護(hù)理，或是一對一的護(hù)理方式，以探索疾病在醫(yī)護(hù)工作中的個性特征和共性規(guī)律，也是對各?？谱≡篐Z護(hù)理工作的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。關(guān)鍵點(diǎn)是找出疾病的個性特征及共性規(guī)律總結(jié)出關(guān)鍵的護(hù)理要素，用于臨床護(hù)理工作的培訓(xùn)與指導(dǎo)。
2010年衛(wèi)生部優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程活動方案要求在整體護(hù)理模式運(yùn)行中責(zé)任護(hù)士深入病房，全面了解和觀察患者的病情變化，為患者提供從入院到出院的基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、健康教育為一體的全程化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)[1]。要提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理必須要有優(yōu)質(zhì)的護(hù)士，而低年資護(hù)士在病情觀察、發(fā)現(xiàn)問題及解決問題的能力、護(hù)理技術(shù)操作能力等方面均達(dá)不到臨床對優(yōu)質(zhì)護(hù)理的要求，且低年資護(hù)士在護(hù)士群體中所占比重較大，本院共有護(hù)士337名，其中低年資護(hù)士（工作年限≤5年）占全院護(hù)士的70%，短期內(nèi)培訓(xùn)好低年資護(hù)士，對提高護(hù)理質(zhì)量，保障護(hù)理安全及創(chuàng)優(yōu)護(hù)理工作中至關(guān)重要。本項(xiàng)目擬采用通過個案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)的三級護(hù)理查房模式對低年資護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，以達(dá)到盡快提高低年資護(hù)士的臨床護(hù)理能力的目的。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇2011年7月-2012年6月年本院工作年限≤5年的低年資在職護(hù)士61人，作為對照組，選擇2012年7月-2013年6月年本院工作年限≤5年的低年資在職護(hù)士59人作為試驗(yàn)組，臨床低年資護(hù)士界定標(biāo)準(zhǔn)：多數(shù)研究者以工作年限5年為界，夏玲等[2]雖按不同護(hù)士學(xué)歷層次對護(hù)士培訓(xùn)需求進(jìn)行了調(diào)查，也以護(hù)齡≤5年為研究對象。兩組護(hù)士均參加過護(hù)理部制定的為期1年的輪科計(jì)劃，輪轉(zhuǎn)過相同的科室，每個科室輪轉(zhuǎn)2個月。兩組護(hù)士的年齡、學(xué)歷、輪轉(zhuǎn)病區(qū)方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。
1.2 方法 兩組人員均參加本院組織的崗前培訓(xùn)，為期1周，培訓(xùn)內(nèi)容以本院制定的崗前培訓(xùn)教材為準(zhǔn)。
1.2.1 試驗(yàn)組 入科后參加以個案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)的三級護(hù)理查房模式的培訓(xùn)。（1）制定個案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)的查房表格，各?？七x出3～5名高年資護(hù)士，在?？谱o(hù)士及護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，列出本專業(yè)的常見病種，參考專業(yè)書籍，制定本專業(yè)的個案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)，制定后交由護(hù)理部及科主任審核通過。個案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)的主要內(nèi)容為本專業(yè)常見病的病情觀察要點(diǎn)，并發(fā)癥、護(hù)理措施、常用藥物觀察、危急值，形成培訓(xùn)指導(dǎo)內(nèi)容運(yùn)用到培訓(xùn)中。（2）進(jìn)行人員培訓(xùn)，培訓(xùn)個案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)的護(hù)理查房模式。（3）實(shí)施三級查房制度，一級查房：低年資護(hù)士每班針對所管患者，對應(yīng)個案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)，逐一落實(shí)；二級查房：護(hù)理組長每日定時對應(yīng)個案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)，針對低年級護(hù)士所管患者進(jìn)行護(hù)理查房，評價(jià)個案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)落實(shí)符合率，并針對性進(jìn)行即時指導(dǎo)；三級查房：護(hù)士長每日定時針對疑難病例、新入院、危重患者進(jìn)行查房，評價(jià)個案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)落實(shí)符合率，并針對患者病情進(jìn)行即時指導(dǎo)。護(hù)士長每個月對查房情況進(jìn)行總結(jié)分析，統(tǒng)計(jì)個案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)落實(shí)符合率，對不符合部分組織護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，在下次查房中檢查培訓(xùn)后護(hù)士執(zhí)行情況。
1.2.2 對照組 入科后參加科室組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、小講課、操作演練等培訓(xùn)，根據(jù)各科制定的培訓(xùn)計(jì)劃進(jìn)行。
1.3 考核與評價(jià)指標(biāo)
1.3.1 ?？萍寄芸己撕细衤?考核內(nèi)容為各?？谱o(hù)理內(nèi)容；考試形式：案例分析、理論考核、患者評估，操作技能考核等?？己藭r機(jī)每個月一次，總分100分，85分以上為合格。
1.3.2 護(hù)理不良事件發(fā)生例數(shù) 不良事件是指疾病醫(yī)療過程中因診療活動而非疾病本身造成的醫(yī)療異常事件[3]。本研究對兩組低年資護(hù)士1年中護(hù)理不良事件發(fā)生的例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
1.3.3 對病情八知道知曉率 病情八知道是指護(hù)士知道患者姓名、診斷、主要病情、心理狀況、治療、飲食、護(hù)理措施、潛在危險(xiǎn)及預(yù)防措施。將以上內(nèi)容采用問卷形式每月考核護(hù)士一次，每次考核時，在護(hù)士所管的患者中抽查3例患者的情況進(jìn)行考核。如每個患者的八方面護(hù)士都能掌握，即為100%知曉。
1.3.4 患者滿意率 是患者對護(hù)理工作的認(rèn)同程度，對服務(wù)滿意的人數(shù)與接受服務(wù)的總?cè)藬?shù)的百分比。滿意率的測定根據(jù)醫(yī)院設(shè)定的患者滿意度調(diào)查表進(jìn)行，內(nèi)容包括護(hù)士的護(hù)理技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度、幫助患者解決問題能力、患者健康教育知曉等方面。采用現(xiàn)場發(fā)放調(diào)查問卷，現(xiàn)場收回的方法，每個月發(fā)放一次，保證有效率。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，比較用Pearson's Chi-squared test分析，以P
2 結(jié)果
試驗(yàn)組的?？萍寄芸己撕细衤省Σ∏榘酥乐獣月?、患者滿意率均明顯高于對照組，不良事件發(fā)生率低于對照組，兩組上述指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
年輕護(hù)士臨床實(shí)踐時間短，在學(xué)校所學(xué)的知識在運(yùn)用到實(shí)際工作時存在一定的轉(zhuǎn)換困難，實(shí)際工作忙于執(zhí)行醫(yī)囑和基礎(chǔ)護(hù)理，缺乏對病情觀察與分析問題的能力。而護(hù)士隊(duì)伍的素質(zhì)是保證護(hù)理質(zhì)量和提高專業(yè)技術(shù)水平的關(guān)鍵，也是保證安全的必要條件[4-7]。
3.1 傳統(tǒng)培訓(xùn)方法的不足 王日芳[8]研究表明，通過規(guī)范化培訓(xùn)、實(shí)施護(hù)士崗位輪轉(zhuǎn)，使低年資護(hù)士掌握了多學(xué)科知識，通過授課與聽課互動、理論與實(shí)踐相聯(lián)系，護(hù)士在理論與技能方面均有了明顯提高，臨床工作應(yīng)用能力加強(qiáng)。但傳統(tǒng)的培訓(xùn)方式通常是在護(hù)士下班后集中護(hù)士理論講座，或進(jìn)行操作演練。多采用講授的方式進(jìn)行，往往停留在書本理論知識方面、沒有契合臨床實(shí)際病例進(jìn)行，護(hù)士所學(xué)知識不能很好的應(yīng)用于臨床，解決不了患者的實(shí)際問題。而且，培訓(xùn)時間往往是占用護(hù)士的休息時間，護(hù)士在完成臨床工作的前提下還要參加科室內(nèi)組織的培訓(xùn)，導(dǎo)致護(hù)士對培訓(xùn)熱情不高，個別護(hù)士僅將培訓(xùn)當(dāng)作日常任務(wù)，不認(rèn)真對待[9]。傳統(tǒng)的操作培訓(xùn)，絕大部分采用從示范、輔導(dǎo)到操作考核均在示教室完成，導(dǎo)致操作培訓(xùn)與臨床實(shí)際工作脫節(jié)，培訓(xùn)內(nèi)容無法應(yīng)用到臨床實(shí)際操作中去。操作前不做病情評估，或病情評估能力差，不能按照具體情況處理問題，導(dǎo)致護(hù)士的專業(yè)技能得不到提高。
3.2 個案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)的三級護(hù)理查房模式 實(shí)行個案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)的三級護(hù)理查房模式的培訓(xùn)，使護(hù)士在臨床工作中有據(jù)可行，對每個患者該觀察什么，該提供什么護(hù)理措施，非常清晰；個案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)貫徹在護(hù)士的日常工作中，有利于培養(yǎng)護(hù)士在臨床護(hù)理工作中做到理論與實(shí)踐相結(jié)合；在對病例的護(hù)理評估中，更準(zhǔn)確的評估病情，有利護(hù)理措施的落實(shí)；突出以患者為中心，提高患者的滿意度。護(hù)理組長級護(hù)士長及時落實(shí)三級查房，檢查低年資護(hù)士護(hù)理患者的情況，對照個案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)的查房表格，及時發(fā)現(xiàn)護(hù)理不足之處，從而起到一個前瞻性護(hù)理質(zhì)控的作用，保障了護(hù)理的安全，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。針對查房中存在的問題及時對低年資護(hù)士給以業(yè)務(wù)指導(dǎo)與幫助，最大限度地提高了護(hù)士的專業(yè)技能。查房時通過三個層級護(hù)士對患者病情的評估分析、措施落實(shí)、評價(jià)這條主線不斷推進(jìn)，明了各層級護(hù)士的職責(zé)，通過各級護(hù)理人員的參與、互動，以解決患者實(shí)際問題為中心，以經(jīng)驗(yàn)傳導(dǎo)為主體。在實(shí)踐中學(xué)習(xí)，使得年輕護(hù)士得到了很好的理論與實(shí)踐相結(jié)合的學(xué)習(xí)機(jī)會，提升了低年資護(hù)士的專科護(hù)理水平，同時也對高年資護(hù)士提出了更多的要求，培養(yǎng)高年資護(hù)士的臨床評判性思維，善于發(fā)現(xiàn)、總結(jié)、分析臨床的各種現(xiàn)象。通過開展三級查房，使全體護(hù)士在病情掌握方面有了整體的提升[10]。
本研究表明，試驗(yàn)組護(hù)士在專科技能考試合格率、對病情八知道知曉率、患者滿意率等方面均明顯優(yōu)于對照組護(hù)士，而在護(hù)理不良事件發(fā)生例數(shù)明顯少于對照組。說明實(shí)行以個案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)的三級護(hù)理查房模式對低年資護(hù)士的培訓(xùn)，將日常工作貫穿與培訓(xùn)中，對短時間內(nèi)提高低年資護(hù)士的專業(yè)能力確實(shí)可行，值得推廣。
【關(guān)鍵詞】產(chǎn)后出血；護(hù)理
產(chǎn)后出血是胎兒娩出后24小時內(nèi)陰道流血量超過500ml者。產(chǎn)后出血包括胎兒娩出后至胎盤娩出前，胎盤娩出至產(chǎn)后2小時以及產(chǎn)后2小時及產(chǎn)后2小時至24小時3個時期，多發(fā)生在前兩期。產(chǎn)后出血為產(chǎn)婦重要死亡原因之一，在我國目前居首位占分娩總數(shù)2%-3%。主要原因?yàn)閷m縮乏力，臨床表現(xiàn)為產(chǎn)道出血急而量多，或持續(xù)小量出血，重者可發(fā)生休克。同時可伴有頭暈乏力、嗜睡、食欲不振、腹瀉、浮腫、乳汁不通、脫發(fā)、畏寒等。產(chǎn)婦一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，預(yù)后嚴(yán)重，休克較重持續(xù)時間較長者，即使獲救，仍有可能發(fā)生嚴(yán)重的繼發(fā)性垂體前葉功能減退（席漢綜合征sheehansyndrome）后遺癥，故應(yīng)特別重視做好防治和護(hù)理工作。
1 病歷摘要
患者，女，30歲，已婚，即墨市環(huán)秀小韓村，孕40+6周，孕期在外院建卡，產(chǎn)前不定期檢查5次，于2012年5月5日16：00，自述孕足月，下腹部不規(guī)律腹痛3小時步行入院。入院時情況：一般情況好，心肺聽診無異常，腹隆，肝脾觸診不明顯，雙下肢無浮腫，腱反射正常。產(chǎn)科檢查：宮高38cm，腹圍104cm.頭先露，胎位LOA，已入盆，胎膜未破。胎心150次|分，胎心監(jiān)護(hù)反應(yīng)型。陰道檢查宮口未開，宮頸容受70%。入院診斷：孕40+6周G1P0LOA入院后完善相關(guān)檢查。低流量吸氧，指導(dǎo)胎動計(jì)數(shù)，密切觀察胎心胎動。5月6日行縮宮素引產(chǎn)，產(chǎn)程順利，于15：10宮口開全，于16：40在會陰側(cè)切下，順娩一女嬰，體重4100克，評10分。胎盤娩出后宮縮乏力，出血急、量多約1000ml，色鮮紅，血壓90|60mmhg，心率100次|分。急救護(hù)理予縮宮素靜脈輸注，輸注紅細(xì)胞4u，對癥治療，抗感染治療后。兩小時后子宮收縮良好，血壓100|70mmhg，心率85次|分。轉(zhuǎn)產(chǎn)后予預(yù)防感染、補(bǔ)血、對癥治療，泌乳量足，子宮復(fù)舊佳，惡露量少，色暗紅，大小便正常，會陰切口愈合好，住院3天，痊愈出院。
2 護(hù)理措施
2.1應(yīng)急護(hù)理
2.1.1協(xié)助醫(yī)生執(zhí)行止血措施。①宮縮乏力性出血 立即按摩子宮，同時注射宮縮劑以加強(qiáng)子宮收縮。胎盤若按摩止血效果不理想，及時配合醫(yī)師做好必要的術(shù)前準(zhǔn)備。②軟產(chǎn)道裂傷 及時準(zhǔn)確地修補(bǔ)縫合，若為陰道血腫，在補(bǔ)充血容量的同時，切開血腫，清除血塊，縫合止血。③胎盤因素 根據(jù)不同情況處理，如胎盤剝離不全、滯留、粘連，可徒手剝離取出；胎盤部分殘留，則需刮取胎盤組織，導(dǎo)尿后按摩宮底促使嵌頓的胎盤排出。④凝血功能障礙 若發(fā)現(xiàn)出血不凝，立即通知醫(yī)生，同時抽血作凝血試驗(yàn)及配血備用。
2.1.2 協(xié)助產(chǎn)婦采取平臥位下肢略抬高，給氧氣吸入，注意保暖、密切監(jiān)測血壓脈搏、呼吸、神志變化。觀察皮膚、粘膜、嘴唇、指甲的顏色，四肢的溫度及尿量，及早發(fā)現(xiàn)休克的早期征兆。
2.1.3建立良好的靜脈通路（可采取周圍靜脈留置注射兩路輸液，必要時腔靜脈插管），加快輸液輸血的速度，以維持足夠的循環(huán)血量。
2.1.4留置尿管，保持尿管通暢，注意尿量及顏色。做好各種記錄，特別是生命體征的變化
2.1.5 產(chǎn)婦休克恢復(fù)后，仍應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)密觀察，防止再出血的發(fā)生，并加強(qiáng)營養(yǎng)，注意，改善產(chǎn)婦的一般狀況。
2.1.6 生活護(hù)理 進(jìn)食營養(yǎng)豐富，富含鐵的食物，如瘦肉、動物內(nèi)臟，進(jìn)食易消化食物，少食多餐，保持會陰清潔、干燥。
2.2心理護(hù)理
提供產(chǎn)婦與家屬的心理支持 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)保持鎮(zhèn)靜的態(tài)度，工作要緊張有序，并給予同情和安慰，以增加安全感，適當(dāng)?shù)叵虿∪思凹覍俳忉層嘘P(guān)病情和實(shí)施處理的目的，針對產(chǎn)婦的具體情況，指導(dǎo)加強(qiáng)營養(yǎng)，增加活力，逐漸地促進(jìn)康復(fù)，調(diào)整產(chǎn)后指導(dǎo)計(jì)劃。
3 體會
產(chǎn)后出血對母嬰危害甚大，因此建立三級婦幼保健網(wǎng)，妊娠期 ； 加強(qiáng)孕期保健，定期接受產(chǎn)前檢查，詳細(xì)詢問妊娠分娩史、既往史、家族史， 及時識別并治療高危妊娠，如貧血、妊高征等。正確估計(jì)胎兒大小、胎方位及骨盆情況。分娩期 ； 臨產(chǎn)后，維持孕婦正常的營養(yǎng)及水電平衡，防止產(chǎn)程延長，必要時給鎮(zhèn)靜劑保證孕婦的休息。第二產(chǎn)程，嚴(yán)格無菌操作，指導(dǎo)孕婦正確使用腹壓，適時作會陰側(cè)切，胎肩娩出后立即肌注催產(chǎn)素以加強(qiáng)宮縮減少出血。胎盤娩出后注射縮宮素，進(jìn)一步促進(jìn)子宮收縮。第三產(chǎn)程，準(zhǔn)確測量產(chǎn)后陰道出血量，在胎盤剝離征象出現(xiàn)后，及時協(xié)助胎盤娩出，仔細(xì)檢查胎盤胎膜是否完整，仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道，如有裂傷，及時縫合。產(chǎn)后； 產(chǎn)后2h內(nèi)，產(chǎn)婦仍需留在產(chǎn)房接受監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦的生命體征、宮縮、陰道流血及會陰傷口情況，督促產(chǎn)婦及時排空膀胱，以免影響宮縮；對高危孕產(chǎn)婦，應(yīng)注意保持靜脈通道，充分做好輸血和急救準(zhǔn)備。防治產(chǎn)后出血重在預(yù)防，這就要求助產(chǎn)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識，提高助產(chǎn)技術(shù)，能及時篩選出高危孕婦，要加強(qiáng)分娩期監(jiān)護(hù)，以便能正確診斷及時處理，高危孕婦分娩時加強(qiáng)管理和監(jiān)護(hù)。
【摘要】 目的 探討個案討論方式在哀傷護(hù)理中的應(yīng)用體會。方法 以個案討論方式來收集和分享各小組成員的單元病案信息和處理方式。結(jié)果 個案討論方式介入對患者進(jìn)行哀傷護(hù)理后，在醫(yī)院的QA檢查中病人相關(guān)的滿意度提高。護(hù)理人員自身通過個案討論方式在經(jīng)驗(yàn)交流中可獲得更多收獲成長和心理支持。結(jié)論 個案討論方式介入哀傷護(hù)理是一種全新理念的助人模式和學(xué)習(xí)方法，為哀傷對象提供幫助，為哀傷護(hù)理提供理論方法，哀傷小組成員自身也受益，提高滿意度，是一個雙贏的過程，可以廣泛地應(yīng)用于臨床護(hù)理中。
【關(guān)鍵詞】 個案討論方式；促進(jìn)；哀傷護(hù)理
研究表明，心理因素可以致病，而疾病又反作用于人的心理狀態(tài)[1]。面對疾病的威脅，病人要經(jīng)過一個對疾病理解并接受治療的復(fù)雜心理適應(yīng)過程。護(hù)士通過為病人提供關(guān)于疾病和治療信息，并且運(yùn)用個案討論方式的交流技巧，給病人以心理支持，可以促進(jìn)病人對這一緊張狀態(tài)的調(diào)整適應(yīng)過程。
1 哀傷護(hù)理及個案討論方式相關(guān)概述
1.1 哀傷護(hù)理是指專業(yè)護(hù)理人員以醫(yī)學(xué)心理學(xué)的多種理論體系為指導(dǎo)，以良好的護(hù)患關(guān)系為橋梁，應(yīng)用各種心理學(xué)技術(shù)，協(xié)助哀傷者（指遭遇失落或被奪取心愛的人或物者）在合理時間內(nèi)引發(fā)正常的悲傷并健康的完成悲傷任務(wù)，以增進(jìn)重新開始正常生活的能力，其終極目標(biāo)是協(xié)助哀傷者處理因失落而引發(fā)的各種情緒困擾。[2]
1.2 個案 個案就是由某項(xiàng)目特定部分有關(guān)的信息的總和。
個案概念化-所謂個案概念化，指咨詢員依據(jù)某種心理咨詢理論對來訪者的問題進(jìn)行理論假設(shè)。個案討論方式即以個案的形式對個案進(jìn)行加工整理形成個案概念化，運(yùn)用個體與個體之間或個體與群體之間進(jìn)行討論交流的方式。
2 資料與方法
2.1 對象 在特定時間場合產(chǎn)生的因失落而引發(fā)的各種情緒困擾的住院病人及其陪護(hù)家屬及相關(guān)護(hù)理人員。
2.2 方法 制定具體工作方法及哀傷護(hù)理委員會工作月報(bào)表及哀傷護(hù)理學(xué)習(xí)包課程，以個案討論方式進(jìn)行定期學(xué)結(jié)，并對參與個案討論前與討論后進(jìn)行滿意度和認(rèn)同度對比評價(jià)。
2.2.1 個案討論方式收集資料 將全院各護(hù)理單元設(shè)立哀傷護(hù)理成員1名，定期學(xué)習(xí)相關(guān)知識，討論疑難、復(fù)雜案例，分享、交流經(jīng)驗(yàn)，以個案討論方式收集相關(guān)資料提交于哀傷護(hù)理委員會，并傳達(dá)來自委員會的信息于每一位成員。由成員介紹日常工作中遇到的、護(hù)理情緒不良病人及家屬的具體案例，包括成功的和不成功的，然后由心理專科醫(yī)生或心理?？谱o(hù)士針進(jìn)行逐一地分析，并與成員們共同探討，同時以角色扮演的方式進(jìn)行實(shí)戰(zhàn)演練，以求得針對不同案例、不同情景最合適的交流、解決方式?；诔蓡T及全院護(hù)士的需求，病人的狀況，分析、討論下階段的計(jì)劃，做出書面的行動指南。開設(shè)一些哀傷護(hù)理相關(guān)的課程，邀請國內(nèi)外知名的哀傷護(hù)理、心理專家授課。
2.2.2 委員會工作月報(bào)表內(nèi)容 護(hù)理單元：XXX，哀傷護(hù)理成員：XXX1。①組織部門內(nèi)哀傷護(hù)理活動幾次，其中小講課幾次，案例討論幾次，解決了多少位情緒不良病人及家屬的問題。②典型的案例；③需跟大家分享的經(jīng)驗(yàn)；④不能解決的難題；⑤有何建議。
2.2.3 哀傷護(hù)理學(xué)習(xí)包 每位哀傷護(hù)理委員會成員都必須在新加人組織的一年內(nèi)，完成由委員會提供的以下課程的學(xué)習(xí)，并完成至少1份相關(guān)的學(xué)習(xí)體會，學(xué)習(xí)包課程：哀傷護(hù)理；臨終關(guān)懷；病人心理特點(diǎn)與護(hù)理；交流溝通技巧；同理性的關(guān)懷；病人抱怨的有效管理；憤怒病人的管理；與壓力共存；哀傷護(hù)理相關(guān)科研選題及論文寫作方法等。
3 結(jié)果
個案討論方式為哀傷護(hù)理提供了一種組織和交流的平臺，成為一種全新理念的助人模式和學(xué)習(xí)方法。陳佩仙等醫(yī)療工作者從哀傷護(hù)理在護(hù)理工作中應(yīng)用中指出，從對照表及工作實(shí)踐中可知，通過哀傷委員的心里指導(dǎo)后，患者提高了對病情的知曉度，從而對醫(yī)療工作的配合及對醫(yī)療護(hù)理工作的滿意度都有明顯提高。參與哀傷小組的成員經(jīng)過系統(tǒng)理論的學(xué)習(xí)及哀傷個案討論方式的學(xué)習(xí)，對再次處理類似案例的經(jīng)驗(yàn)值也明顯提升，這在每年360度的同事間評價(jià)中得到了很好的體現(xiàn)。
4 體會
4.1 以個案討論方式收集資料，讓每個人體會著不同的感情體驗(yàn)和情感碰撞，體會著不同交流方式所帶來的成效。每個人對哀傷都有不同的處理方式，有的人從理智層面去分析，有的人從自身角度去體會，每個小細(xì)節(jié)都是富有意義的。我們述說經(jīng)歷時感覺傷痛，這是很自然很正常的表現(xiàn)，述說同時也是一個整理的過程，這個過程令我們的內(nèi)在得到釋放，對事實(shí)接受程度提高，會產(chǎn)生新的動力。
4.2 哀悼是一個痛苦整合的過程，痛苦之后要對其進(jìn)行消化梳理。事情剛發(fā)生時讓經(jīng)歷的人立即述說并不可取，我們要尊重他人，更多地陪伴他們。其實(shí)就如同媽媽對哭泣的孩子一樣，擁抱等肢體語言就是無形的巨大支持。當(dāng)經(jīng)歷哀傷的他們愿意并能夠表達(dá)時，我們再做其他。
4.3 從臨床案例中通過運(yùn)用個案討論方式整理出一些哀傷護(hù)理的思路和可供參考的方法：①滿足對方的基本需要如遞紙巾，溫水等，傳遞關(guān)心和溫暖。②當(dāng)事人沒有心情處理的問題，通過其他資源，協(xié)助處理，減輕負(fù)擔(dān)。③與哀傷對象的家屬結(jié)成聯(lián)盟，從另一角度給予支持。④交流過程中多觀察對方是否能接受，如感受到對方的抗拒情緒，則應(yīng)該先把時間留給對方。交流過程中，我們有責(zé)任首先保證傾訴者的安全，包括環(huán)境安全。⑤患者出院后，也可根據(jù)情況對其本人和家屬進(jìn)行持續(xù)的關(guān)注，讓他們感受到總有一條小路永遠(yuǎn)為他們通行著，由此帶給他們希望。
4.4 哀傷護(hù)理是一項(xiàng)科學(xué)的、系統(tǒng)的、新穎的護(hù)理體系 丁焱、陳瑜等醫(yī)療工作者從臨床角度對哀傷人群的心理護(hù)理提出了建議。個案討論方式介入哀傷護(hù)理是一種全新理念的助人模式和學(xué)習(xí)方法，為哀傷對象提供幫助，為哀傷護(hù)理提供理論方法，哀傷小組成員自身也受益，提高滿意度，是一個雙贏的過程，可以廣泛地應(yīng)用于臨床護(hù)理中。
