時間：2022-04-02 10:28:48
序論：在您撰寫超聲醫(yī)學(xué)論文時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的1篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
1對象與方法
1.1調(diào)查對象
哈爾濱醫(yī)科大學(xué)2009級醫(yī)學(xué)影像專業(yè)的120名學(xué)生，全體學(xué)生都參加了涵蓋循證醫(yī)學(xué)知識的超聲實踐課程。
1.2調(diào)查方法
調(diào)查方法為問卷調(diào)查，全部實習(xí)課程結(jié)束后，向?qū)W生發(fā)放調(diào)查問卷，學(xué)生獨立填寫并當(dāng)場收回，共計發(fā)放問卷120份，全部收回，有效率達(dá)100%。問卷內(nèi)容包括:學(xué)生對循證醫(yī)學(xué)的熟知情況，循證醫(yī)學(xué)在超聲實踐教學(xué)中存在的問題，循證醫(yī)學(xué)聯(lián)合超聲實踐教學(xué)效果評價等。
1.3數(shù)據(jù)分析
調(diào)查問卷經(jīng)編碼后錄入計算機，數(shù)據(jù)分析采用SPSS17.0，主要對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析。
2討論
傳統(tǒng)的超聲實踐教學(xué)模式是知識經(jīng)驗型教育，既教師依照課本向?qū)W生傳授超聲的基本掃查方法、疾病的超聲診斷知識點及個人臨床工作經(jīng)驗，學(xué)生是被動接受理論知識與圖片灌輸，此種方法可以在短期內(nèi)讓學(xué)生掌握較豐富的醫(yī)學(xué)知識。但畢業(yè)后，隨時間推移涌現(xiàn)出大量新的臨床證據(jù)將推翻以往的診斷，如這些證據(jù)沒有被超聲醫(yī)師所掌握，必定會導(dǎo)致錯誤的臨床診斷耽誤患者病情。循證醫(yī)學(xué)則促進(jìn)了臨床醫(yī)學(xué)模式的改變，其對超聲醫(yī)學(xué)的影響不僅表現(xiàn)在超聲醫(yī)師的診療水平與時俱進(jìn)，促進(jìn)臨床決策的科學(xué)化，同時循證醫(yī)學(xué)也向超聲醫(yī)學(xué)教學(xué)提出了更高要求。本次調(diào)查結(jié)果表明，該校醫(yī)學(xué)影像專業(yè)學(xué)生接受新的超聲實踐教學(xué)模式之后對循證醫(yī)學(xué)在超聲醫(yī)學(xué)中的作用等問題有了深刻的理解。85%的學(xué)生認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)在超聲實踐教學(xué)中是很必要的，由此說明學(xué)生對超聲實踐課程中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)持積極態(tài)度，循證醫(yī)學(xué)大大增加了學(xué)生對超聲實踐的濃厚興趣，絕大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為此種教學(xué)模式對自己的學(xué)習(xí)和以后的臨床工作有較大幫助，但仍然有少部分學(xué)生不夠重視循證醫(yī)學(xué)課程的學(xué)習(xí)，因此學(xué)習(xí)效果較差，僅僅掌握課堂上老師講授的幾種疾病的典型聲像圖，不能做到舉一反三融會貫通。目前，學(xué)生認(rèn)為在學(xué)習(xí)過程中遇到一些問題，包括缺乏檢索技能、嚴(yán)格評價文獻(xiàn)的能力有限、無充分時間和英文水平有限。這就要求學(xué)校增加循證醫(yī)學(xué)的選修課，讓學(xué)生熟悉如何檢索文獻(xiàn)、如何正確評價文獻(xiàn)。此外，課堂上老師要多加示范與學(xué)生多次共同完成循證過程，多找些典型的英文文獻(xiàn)讓學(xué)生傳閱，掌握檢索方法熟悉超聲領(lǐng)域的常用詞匯。同時學(xué)校還應(yīng)豐富現(xiàn)有的數(shù)據(jù)庫資源，完善醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫資源的建設(shè)，最終以循證醫(yī)學(xué)增加學(xué)生對臨床工作的信心。該項研究我們發(fā)現(xiàn)，有82.5%的學(xué)生會對超聲診斷的準(zhǔn)確性提出疑義，通過查找文獻(xiàn)，病例追蹤學(xué)生們的超聲診斷水平有了很大的提高。學(xué)生能夠獨立思考發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，從學(xué)習(xí)中尋找快樂，增加學(xué)習(xí)興趣。這是以往教學(xué)模式完全達(dá)不到的教學(xué)效果。循證醫(yī)學(xué)為培養(yǎng)高素質(zhì)超聲醫(yī)學(xué)人才提供了新的思路。它是以解決臨床問題為出發(fā)點發(fā)現(xiàn)問題，通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)尋找最佳證據(jù)，并以此來評價和綜合分析所得證據(jù)科學(xué)性，正確應(yīng)用證據(jù)指導(dǎo)臨床診斷、治療和預(yù)后。將此種新型教學(xué)模式寓于超聲實踐課程中，不僅可以培養(yǎng)學(xué)生從被動學(xué)習(xí)到發(fā)現(xiàn)問題的意識，還可以培養(yǎng)學(xué)生尋找最佳科學(xué)證據(jù)解決臨床問題的主動學(xué)習(xí)能力。學(xué)生只有真正掌握循證思維并運用有效的手段獲取和更新臨床知識，才能在今后的工作中更好的服務(wù)于臨床。因此，本研究對我國醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展具有重要意義。
作者：韓雪 程文 楊洪艷 單位：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院超聲科
1臨床醫(yī)學(xué)生超聲診斷學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀分析
1．1超聲診斷學(xué)課程設(shè)置不足
超聲診斷技術(shù)作為一門年輕但發(fā)展迅速的學(xué)科，在臨床應(yīng)用中已經(jīng)成為不可缺少的公共的前沿診斷方法，也成為高等醫(yī)學(xué)院校學(xué)生知識體系中的必備部分［4］。但是由于醫(yī)學(xué)界乃至社會上對超聲重要性的誤解或觀念的落后，導(dǎo)致超聲診斷學(xué)在大部分高等醫(yī)學(xué)院校的影像診斷技術(shù)或物理診斷學(xué)教學(xué)中所占比例太?。?，6］。有些醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)生中涉及超聲的課程只有4－6個學(xué)時，往往在診斷學(xué)中一帶而過;有些院校臨床醫(yī)學(xué)生課程內(nèi)容中根本就不安排超聲診斷學(xué)，或者將其納入考查課、選修課，導(dǎo)致學(xué)生認(rèn)為其“可學(xué)可不學(xué)”;更不要說安排見習(xí)、實習(xí)課。而超聲診斷學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，沒有上機觀摩或?qū)嵺`課，學(xué)生會覺得超聲診斷非常抽象、晦澀難以理解，基本上達(dá)不到學(xué)習(xí)效果。
1．2臨床醫(yī)學(xué)生超聲診斷學(xué)知識掌握現(xiàn)狀
由于在校期間基本上沒有接受過超聲診斷學(xué)課程的培訓(xùn)，導(dǎo)致年輕的臨床醫(yī)學(xué)生對超聲診斷知識缺乏基本的了解，知之甚少，不了解超聲檢查適應(yīng)證及用途，不清楚超聲檢查的原理及優(yōu)勢，甚至看不懂超聲報告單，認(rèn)為其只是輔助診斷，更不用說了解超聲診斷技術(shù)的前沿發(fā)展方向和趨勢。殊不知超聲診斷目前在臨床各學(xué)科疾病的診斷中所占比重之大，涉及范圍之廣，包括了消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、產(chǎn)科、淺表組織器官、心臟、肌腱韌帶、關(guān)節(jié)、神經(jīng)、器官移植以及大血管等。據(jù)統(tǒng)計，所有的臨床學(xué)科都與超聲醫(yī)學(xué)存在或多或少的關(guān)聯(lián)，超聲在一些疾病的診斷上已取代其他影像學(xué)方法而成為首選或必不可少的診斷手段［7］。有研究者對臨床型碩士研究生和七年制碩士研究生針對超聲基本知識的了解情況進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示，66．4%學(xué)生認(rèn)為課堂教學(xué)不能滿足其對超聲知識的掌握，73．4%的學(xué)生認(rèn)為自己對超聲知識的了解差，僅24．9%的學(xué)生認(rèn)為自己對超聲知識了解一般;在問及對超聲報告的認(rèn)識上，38．7%學(xué)生認(rèn)為他會關(guān)注超聲報告中描述內(nèi)容，32%學(xué)生會關(guān)注部分與自己專業(yè)相關(guān)較強的報告內(nèi)容，僅17．5%學(xué)生認(rèn)為自己能讀懂描述內(nèi)容，46．5%學(xué)生表示完全不能讀懂報告描述內(nèi)容［6］。由此可見，臨床醫(yī)學(xué)生對超聲診斷學(xué)知識了解嚴(yán)重不足。
1．3超聲診斷學(xué)教學(xué)師資現(xiàn)狀分析
由于超聲診斷學(xué)是一門年輕的、但發(fā)展非常迅速的技術(shù)，專業(yè)人才儲備相對不足，尤其缺乏高學(xué)歷、高年資、臨床和教學(xué)經(jīng)驗豐富的師資隊伍。目前，一些醫(yī)學(xué)院校從事超聲診斷學(xué)理論授課的教師仍多為本科或大專學(xué)歷，缺乏碩士以上學(xué)位人員，有些甚至是技術(shù)員轉(zhuǎn)行，其學(xué)歷層次、知識體系、綜合素質(zhì)尚有待提高。同時，超聲診斷學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，臨床帶教也是重要的教學(xué)環(huán)節(jié)。由于臨床超聲醫(yī)師隊伍整體偏年輕，缺乏超聲診斷學(xué)專業(yè)人才，尤其是高年資中級專業(yè)技術(shù)職稱以上的教師，加之帶教醫(yī)師一般都缺乏技術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)，帶教過程中教學(xué)內(nèi)容分散，缺乏系統(tǒng)性、針對性、規(guī)范性，帶教過程中常夾雜著個人習(xí)慣性和隨意性，嚴(yán)重影響了教學(xué)質(zhì)量。
2臨床醫(yī)學(xué)生超聲診斷學(xué)教學(xué)改革策略
為滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)事業(yè)快速發(fā)展和社會醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的實際需求，實現(xiàn)現(xiàn)代復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)目標(biāo)，應(yīng)改革現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)教育模式，彌補臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在超聲診斷學(xué)專業(yè)教育上的不足。
2．1結(jié)合當(dāng)今醫(yī)療體制改革和醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，重視超聲診斷學(xué)課程教育超聲診斷技術(shù)由于其發(fā)展迅速、易于普及、實用性佳，不僅成為各大醫(yī)院重要的影像學(xué)檢查方法之一，在某些常見病、多發(fā)病的篩查、診斷和人群健康檢查中更是占據(jù)了無可替代的地位;而且由于其便捷、價廉、無放射性、應(yīng)用廣泛，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心更是重要的、甚至是唯一的影像學(xué)檢查方法。CT、MRI雖然具有分辨率高、診斷價值大等優(yōu)勢，但由于其昂貴的價格或有放射性等缺點難以在衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全面推廣普及。隨著近期我國醫(yī)療體制改革的五項重點工作之一即是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和衛(wèi)生隊伍的建設(shè)，完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，超聲診斷作為一種易于推廣的影像學(xué)技術(shù)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的地位更是舉足輕重。因而改變超聲診斷是輔助診斷的陳舊觀念，在臨床醫(yī)學(xué)生中普及超聲診斷學(xué)教育，具有重要意義。
2．2組織編寫適合臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的超聲診斷學(xué)教材目前的超聲診斷學(xué)教材主要是面對醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)，因而編寫一本適合臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的超聲診斷學(xué)教材至關(guān)重要。臨床醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)超聲診斷學(xué)的目的主要為:第一，了解超聲成像的原理、特點、發(fā)展方向、前沿技術(shù)，從而能根據(jù)不同患者、不同疾病、不同部位、不同要求正確選擇超聲檢查方法。第二，了解超聲成像的常見干擾因素，并能向患者解釋某些組織器官超聲檢查前特殊準(zhǔn)備的意義。第三，能正確分析超聲診斷報告。第四，能根據(jù)臨床實際需求，充分發(fā)揮超聲診斷優(yōu)勢，不斷拓展超聲診斷應(yīng)用范圍。這就要求教材深入淺出、圖文并茂，重點突出超聲診斷的成像原理、類型、技術(shù)優(yōu)勢、常見病診斷要點、臨床應(yīng)用，并結(jié)合解剖、病理病生、主要臨床表現(xiàn)等內(nèi)容，將基礎(chǔ)、臨床、影像學(xué)科相結(jié)合，同時將高頻超聲、腔內(nèi)超聲、三維超聲成像、超聲造影等當(dāng)前臨床應(yīng)用研究中的熱門課題加入教材中，廣征博引，力求知識的先進(jìn)性［5］。
2．3將超聲診斷學(xué)納入臨床醫(yī)學(xué)生的必修課程，增加實踐課超聲診斷既是一門獨立的技術(shù)，也是一種公共的、通用的、臨床多學(xué)科涉及的影像學(xué)檢查技術(shù)，在臨床各學(xué)科疾病的診斷中所占比重之大，涉及范圍之廣，包括了全身各組織器官系統(tǒng)，超聲在一些疾病的診斷上已取代了其他影像學(xué)方法而成為首選或必不可少的診斷手段［7］。因此，教學(xué)主管部門應(yīng)將超聲診斷學(xué)納入臨床醫(yī)學(xué)生的必修課程，合理分配教學(xué)課時，臨床醫(yī)學(xué)生超聲診斷學(xué)的學(xué)時數(shù)應(yīng)不少于30學(xué)時，讓學(xué)生充分了解超聲技術(shù)的原理、類型、優(yōu)勢、臨床應(yīng)用范圍及當(dāng)前發(fā)展方向和前沿技術(shù)，更好地為日后開展醫(yī)療工作打下堅實的理論技術(shù)。超聲診斷學(xué)是一門醫(yī)、理、工交叉結(jié)合的專業(yè)課，基礎(chǔ)理論較抽象;相比于X線、CT等影像學(xué)方法，圖像是實時動態(tài)的，不同的切面、不同的方向得到的圖像千變?nèi)f化，實踐性非常強，所以超聲診斷學(xué)的見習(xí)、實習(xí)課程顯得尤為必要［5，8］;臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)該課程見習(xí)課不少于8學(xué)時，實習(xí)時間不少于2周。開展好實踐教學(xué)，有助于加強影像與臨床學(xué)科的結(jié)合，培養(yǎng)橫向思維，避免基礎(chǔ)、臨床、影像學(xué)科之間的知識脫節(jié);幫助學(xué)生更好地理解不同影像學(xué)方法的成像特點、優(yōu)勢，將知識融會貫通;通過實踐幫助學(xué)生更好地理解書本理論，有助于臨床醫(yī)生讀懂超聲報告。
2．4加強超聲診斷學(xué)師資隊伍建設(shè)隨著超聲醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，目前各大醫(yī)院都緊缺超聲醫(yī)師，教學(xué)任務(wù)的增加無疑會進(jìn)一步凸顯超聲醫(yī)生人手緊缺的矛盾，各高等醫(yī)學(xué)院校應(yīng)當(dāng)著力培養(yǎng)優(yōu)秀的超聲診斷學(xué)專業(yè)的教師隊伍。除了要引進(jìn)高學(xué)歷、高層次的超聲專業(yè)教師外，還應(yīng)加強現(xiàn)有超聲醫(yī)師帶教意識的培養(yǎng)，對年輕教師進(jìn)行超聲診斷技術(shù)的規(guī)范化培訓(xùn)，從而系統(tǒng)化、規(guī)范化臨床帶教課程。帶教過程中注意基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程、臨床課程、影像課程知識之間的聯(lián)系，介紹超聲專業(yè)新技術(shù)、新發(fā)展、新應(yīng)用，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和熱情，提高學(xué)習(xí)效果。
綜上所述，立足當(dāng)前各醫(yī)療機構(gòu)臨床醫(yī)生在超聲診斷技術(shù)方面的嚴(yán)重不足，結(jié)合當(dāng)今醫(yī)療體制改革、年輕醫(yī)師培養(yǎng)以及醫(yī)學(xué)發(fā)展的的需要，應(yīng)對臨床醫(yī)學(xué)生超聲診斷學(xué)教學(xué)進(jìn)行改革，只有這樣才能培養(yǎng)出知識全面、綜合能力強、全方位的醫(yī)學(xué)人才。
一、強化循證醫(yī)學(xué)教育觀念，提高教師素質(zhì)
教師是循證醫(yī)學(xué)教育的實施者，因此教師首先要從思想上更新醫(yī)學(xué)教育觀念，認(rèn)識到循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式取代傳統(tǒng)的教學(xué)模式是醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的趨勢，并通過各種方式的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)掌握循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)理論知識，循證醫(yī)學(xué)資源分布與互聯(lián)網(wǎng)檢索，循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索特點以及文獻(xiàn)評價方法和原則，薈萃分析與系統(tǒng)評價的方法與原則，循證醫(yī)學(xué)實踐的基本程序與方法。要充分認(rèn)識循證醫(yī)學(xué)教育的本質(zhì)、目的和意義，掌握循證醫(yī)學(xué)的教育方法并靈活地運用到教學(xué)實踐中。
二、傳授循證醫(yī)學(xué)的基本知識
以講座的形式向?qū)嵙?xí)學(xué)生講授循證醫(yī)學(xué)的基本理論、原則和實踐方法，使其認(rèn)識到:
1．循證醫(yī)學(xué)的核心思想將醫(yī)生個人的臨床專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗與現(xiàn)有的最佳臨床研究結(jié)果及患者的選擇三者完美地結(jié)合起來，為患者制定最佳的醫(yī)療決策。
2．循證醫(yī)學(xué)的實踐包括5個步驟:①提出明確的臨床問題;②系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn);③嚴(yán)格評價文獻(xiàn)質(zhì)量，找出當(dāng)前最佳證據(jù);④應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實踐;⑤后效評價臨床實踐及結(jié)果。
3．循證醫(yī)學(xué)證據(jù)根據(jù)其來源、科學(xué)性和可靠性分為5個等級(可靠性依次降低):Ⅰ級，所有設(shè)計良好的隨機對照試驗(randomizedcontrolledtrials，RCT)的系統(tǒng)評價/Meta分析和大樣本多中心臨床試驗;Ⅱ級，單個設(shè)計良好的RCT;Ⅲ級，單個設(shè)計良好的非隨機對照試驗;Ⅳ級，無對照的病例觀察;Ⅴ級，病例報告和臨床總結(jié)及專家意見。
4．循證醫(yī)學(xué)并不否定經(jīng)驗醫(yī)學(xué)，并非要取代臨床技能、臨床經(jīng)驗、臨床資料和醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，它只是強調(diào)任何醫(yī)療決策應(yīng)建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)基礎(chǔ)上。
三、指導(dǎo)學(xué)生獲取循證醫(yī)學(xué)證據(jù)
證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵，證據(jù)的獲取必須通過文獻(xiàn)檢索。絕大部分學(xué)生對于文獻(xiàn)檢索缺乏相關(guān)的知識，僅局限于用百度(baidu)或谷歌(google)等一般搜索引擎查找文獻(xiàn)，因此所獲得的文獻(xiàn)資料較局限，專業(yè)性不強。為了使學(xué)生能夠快速檢索到合格的文獻(xiàn)，首先向他們介紹一些循證醫(yī)學(xué)資料數(shù)據(jù)庫和網(wǎng)絡(luò)資源，如Cochrane圖書館、Campbell協(xié)作網(wǎng)和Pubmed、Springerlink、Ovid及CHKD等電子數(shù)據(jù)庫。并教會他們怎樣用主題詞、關(guān)鍵詞、刊名、布爾邏輯(and、or、not)和文獻(xiàn)類型等方法使用網(wǎng)絡(luò)資源檢索文獻(xiàn)。由于醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索中所獲得的證據(jù)常常種類繁多、結(jié)果多樣化，因此，還要教會學(xué)生如何利用循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)站，查閱有關(guān)新研究、新技術(shù)的系統(tǒng)評價和二次摘要文庫，正確評價文獻(xiàn)的真實性和臨床價值，以便快速、有效地獲取所需要的知識，了解本專業(yè)最新動態(tài)，發(fā)現(xiàn)目前存在的問題和不足，及時更新、豐富醫(yī)學(xué)專業(yè)知識體系。
四、在實習(xí)帶教中貫穿循證醫(yī)學(xué)理念
“授之與魚不如授之與漁”是循證思想在教學(xué)應(yīng)用中的最好詮釋。訓(xùn)練實習(xí)學(xué)生如何在臨床超聲診療活動中發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題，使其掌握學(xué)習(xí)的技巧和方法，成為終身的自我教育者是超聲診斷學(xué)實習(xí)教學(xué)的最終目的。在臨床實習(xí)中將學(xué)生隨機分組，每個實習(xí)小組有3～4名學(xué)生，由1名初級醫(yī)師和1名中/高級醫(yī)師承擔(dān)實習(xí)監(jiān)督和指導(dǎo)工作。首先，由每組的中/高級醫(yī)師結(jié)合臨床工作中所遇到的典型、疑難病例，向?qū)W生提出相關(guān)的超聲診療問題，然后初級醫(yī)師組織、指導(dǎo)學(xué)生通過文獻(xiàn)檢索查找最新、最佳證據(jù)，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的評價標(biāo)準(zhǔn)，對獲取的研究證據(jù)進(jìn)行分析、評價，再結(jié)合病例的具體情況和所學(xué)的專業(yè)知識，闡述每個病例的超聲診斷和鑒別診斷思路，提出最終診斷，并根據(jù)隨訪的手術(shù)和病理結(jié)果對診斷結(jié)果做進(jìn)一步評價。最后，由中/高級醫(yī)師對學(xué)生的檢索策略和途徑是否系統(tǒng)、全面，是否能夠正確評價文獻(xiàn)的真實性和臨床價值，是否能將文獻(xiàn)結(jié)果與具體情況相結(jié)合以解決臨床實際問題等方面進(jìn)行點評、總結(jié)，幫助學(xué)生理順?biāo)悸?。這種教學(xué)方法使得學(xué)生在討論和自我引導(dǎo)的學(xué)習(xí)過程中，能夠比較系統(tǒng)、全面地將所學(xué)到的理論知識運用到臨床實際中，同時又能夠結(jié)合最新、最客觀的臨床研究結(jié)果進(jìn)行超聲診療實踐，變被動接受知識為主動求索，充分調(diào)動其學(xué)習(xí)的積極性和主動性。循證醫(yī)學(xué)教育強調(diào)學(xué)生帶著問題找到自己所需的臨床研究資料，并能運用循證醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)客觀地評價其正確性、實用性，為臨床決策服務(wù)。在超聲診斷臨床實習(xí)中貫徹循證醫(yī)學(xué)教育，不但能培養(yǎng)學(xué)生的文獻(xiàn)檢索能力和分析能力，鍛煉他們的語言表達(dá)和交流能力，還能拓展視野、擴(kuò)大知識面，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維、自學(xué)能力、創(chuàng)新意識和團(tuán)隊協(xié)作精神，這些都是21世紀(jì)超聲醫(yī)學(xué)人才必須具備的素質(zhì)。
1、資料與方法
1.1一般資料
對我院2010年8月～2011年3月收治的58例肝膿腫患者作為研究對象，其中男患者有35例，女患者有23例，年齡25～78歲；肝膿腫的直徑為﹙4.5～12.5﹚cm；腹部超聲檢查顯示：其中左肝膿腫20例，右肝膿腫38例；單發(fā)膿腫40例，多發(fā)膿腫18例；血常規(guī)檢查：白細(xì)胞總數(shù)以及中性粒細(xì)胞明顯升高。臨床表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)及右上腹痛，肝區(qū)叩擊痛明顯。隨機把58例患者分為兩組，其中對照組30例，觀察組28例。兩組患者在年齡、性別、膿腫直徑、臨床表現(xiàn)等一般資料作比較，無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。
1.2治療方法
對照組：采取行剖腹切開引流術(shù)。
觀察組：采用LOGIA3彩色超聲引導(dǎo)顯像，探頭頻率為3.5MHz。首先讓患者取平臥位，對腹部進(jìn)行常規(guī)的檢查，然后重點觀察肝臟情況，觀察膿腫的位置、大小形態(tài)、壁的厚度、距離體表的深度以及周圍血管與臟器之間的關(guān)系[2]。通常選擇與膿腫部位最接近的部位進(jìn)行穿刺，選取的穿刺針為鎖骨下穿刺針，同時對進(jìn)針深度進(jìn)行測量，探頭的角度要固定好。步驟：進(jìn)行常規(guī)消毒，保持無菌狀態(tài)，再鋪上無菌巾，采用1%利多卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉，用消毒后的探頭實時顯像監(jiān)視引導(dǎo)下，同時患者處于屏氣狀態(tài)，立即把探針直入膿腔中，抽取膿液行細(xì)菌培養(yǎng)與藥物敏感試驗。在取得藥敏結(jié)果前，給予常規(guī)的抗生素治療。若是直徑﹤6的單發(fā)膿腫主要治療方式為吸抽、沖洗注藥為主；直徑＞6cm膿腫內(nèi)的濃汁濃稠，先給予沖洗后引流為主。如果農(nóng)業(yè)粘稠，可采用NacL溶液進(jìn)行反復(fù)的沖洗，然后行吸抽，當(dāng)濃汁抽吸干凈后，適當(dāng)在腹腔內(nèi)注入一些抗生素，劑量不易過大，最后拔掉穿刺針。患者最好絕對臥床休息1～2d，使用5～8d抗生素，再復(fù)查B超，若是肝膿腫消失方可出院。
2、結(jié)果
觀察組明顯優(yōu)于對照組。觀察組全部患者均穿刺成功，其中58例患者，有53例穿刺1次，4例穿刺2次，1例穿刺3次，平均每次抽吸出﹙15～480﹚ml。觀察組不僅在體溫恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低，而且傷口小，治愈率高。
3、討論
細(xì)菌性肝膿腫是外科常見的一種感染性疾病[3]，若治療不及時可能導(dǎo)致死亡。隨著生活節(jié)奏的加快，人口老齡化，發(fā)生細(xì)菌性肝膿腫呈逐年上漲趨勢。目前由于超聲的引導(dǎo)下，大大的提高了治愈率。對于肝膿腫的患者采取抽吸膿液或手術(shù)引流都是治療的關(guān)鍵所在。對照組的患者行腹腔引流術(shù)，能把肝臟充分暴露，清除的膿液較為徹底，治療效果良好。但其必須要開腹并切開肝實質(zhì)，有很明顯的創(chuàng)傷口，有一定的疼痛感，容易引起各種感染以及并發(fā)癥。對照組手術(shù)引流后并發(fā)癥發(fā)生率為15.9％。
超聲導(dǎo)向下行肝膿腫穿刺治療的優(yōu)點：①有超聲檢查是實時成像技術(shù)，能準(zhǔn)確顯示膿腫部位、形態(tài)大小、壁的厚度以及周圍血管，給穿刺過程帶來便利，使膿液抽吸更干凈，同時也降低了對肝臟的損害。②患者各種不良癥狀消失較快，而且屬于微創(chuàng)，疼痛度低、感染機率小、治療費用少以及并發(fā)癥少等優(yōu)點。③超聲不僅能夠正確引導(dǎo)穿刺過程，還可以有效的判斷膿腫是否達(dá)到穿刺應(yīng)具備的條件。對于還沒有液化的膿腫，給予抗炎藥治療，定期超聲檢查，一旦發(fā)現(xiàn)有液化現(xiàn)象，立即在超聲下行穿刺治療。④經(jīng)過有效的穿刺后行復(fù)查，若圖像顯示仍有膿液在內(nèi)，可再行穿刺治療，這樣膿液清除更徹底，效果更顯著。⑤目前由于耐藥現(xiàn)象的出現(xiàn)，合理運用抗生素非常重要。使用超聲導(dǎo)向下行穿刺治療，可以有效鑒定細(xì)菌性微生物，通過藥敏結(jié)果使用合理的抗生素。
總之，對于肝膿腫患者采取超聲引導(dǎo)協(xié)助穿刺治療，不僅效果顯著，而且安全性高、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小以及經(jīng)濟(jì)實惠，值得在臨床上廣泛推廣。
超聲是指振動頻率大于20000Hz以上的聲波，具有機械效應(yīng)、化學(xué)效應(yīng)、空化效應(yīng)及熱效應(yīng)等已被應(yīng)用于口腔醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域。本文就近年來超聲在口腔醫(yī)學(xué)的各個領(lǐng)域應(yīng)用及新進(jìn)展作一綜述。
1超聲在頜面外科中的應(yīng)用
頜面外科利用超聲各效應(yīng)的應(yīng)用主要包括超聲骨刀、超聲介入以及超聲熱療。
1．1超聲骨刀的應(yīng)用
目前在口腔臨床上常用的超聲骨刀為壓電超聲骨刀。超聲骨刀選擇性對硬組織切割，切割時無震動，多形狀、多角度手術(shù)刀使切割不受解剖部位限制，因此，超聲骨刀在口腔臨床中應(yīng)用廣泛。由于超聲骨刀的選擇性切割硬組織的特性，使得手術(shù)損傷到神經(jīng)的風(fēng)險降低，傳統(tǒng)的下牙槽神經(jīng)游離術(shù)得以推廣應(yīng)用［1］;此外，超聲骨刀在正頜外科中已被廣泛應(yīng)用，盡管超聲骨刀的切割效率低于旋轉(zhuǎn)器械，總的手術(shù)時間會有所增加，但其大大降低傳統(tǒng)手術(shù)離斷骨組織可能帶來的軟組織并發(fā)癥［2］;和傳統(tǒng)渦輪機微創(chuàng)拔除第三磨牙相比，使用超聲骨刀術(shù)后患者的水腫程度及疼痛感更輕［3］。
1．2超聲介入
超聲介入是指在超聲引導(dǎo)下完成的診斷和治療方法，具有損傷少，痛苦小、操作簡單、相對安全等優(yōu)點。在二維圖像引導(dǎo)監(jiān)視下，可進(jìn)行精確的局部麻醉藥物注射，以利于頜面部手術(shù)的開展［4］;也可在超聲引導(dǎo)下，進(jìn)行化學(xué)藥物注射或微粒植入治療頜下腺流涎癥［5］、頜面部血管瘤［6］或血管畸形［7］等病變。
1．3超聲熱療
熱療是治療腫瘤的有效方法之一。超聲熱效應(yīng)具有安全、可控的優(yōu)點，易于達(dá)到腫瘤組織均勻加熱，使瘤體溫度升高，可促進(jìn)熱敏感藥物的定向聚集、瘤體內(nèi)廣泛分布及激活藥物的生物活性［8－9］。在口腔頜面部的腫瘤的研究結(jié)果表明，超聲熱療能顯著提高化療的有效率，二者具有協(xié)同抗腫瘤作用［10］。
2超聲在口腔修復(fù)中的應(yīng)用
超聲影像技術(shù)在口腔修復(fù)中的應(yīng)用有著更為廣闊的前景。超聲可以有效無損檢測金瓷修復(fù)體表面或內(nèi)部的缺陷的深度和尺寸，臨床戴牙前使用該技術(shù)可以甄別缺陷金瓷冠，預(yù)防金瓷冠崩瓷。超聲測量牙釉質(zhì)厚度［11－12］可被用于指導(dǎo)貼面修復(fù)時的牙釉質(zhì)預(yù)備量，以減少不必要的牙本質(zhì)暴露。超聲影像可無創(chuàng)、多次重復(fù)檢測髁突位置，以評價頜位記錄的重復(fù)性和準(zhǔn)確性［13］，無論用于臨床還是教學(xué)，都有著獨特的優(yōu)勢。超聲的機械效應(yīng)可應(yīng)用于牙體制備中的頸部肩臺修整，以形成連續(xù)、寬窄一致、表面光滑的肩臺。超聲制備的肩臺顯示出更清晰的內(nèi)線角和更光滑的肩臺平面，粗糙度研究分析結(jié)果表明，超聲制備的表面粗糙度僅為傳統(tǒng)旋轉(zhuǎn)車針制備表面的一半［14］，超聲制備離體牙表面的粘接強度與傳統(tǒng)旋轉(zhuǎn)器械制備的表面一致［15］。超聲的機械效應(yīng)可以直接應(yīng)用于拆除修復(fù)體。傳統(tǒng)的修復(fù)體拆除方法可能會引起牙根折裂，而超聲波振動能有效崩解粘結(jié)劑，大大降低固位力，有利于樁、冠的非破壞性拆除［16］。超聲還可被用于清潔可摘局部義齒或者全口義齒。利用超聲波的高頻震動及空化效應(yīng)，義齒表面食物殘渣及生物膜等可被去除［17］。
3超聲在口腔種植中的應(yīng)用
超聲影像技術(shù)對頜骨形態(tài)及大小測量的準(zhǔn)確性已有研究，結(jié)果表明其準(zhǔn)確性和錐形束CT相似，由于超聲檢測無痛、無吸收放射線等優(yōu)點，可于種植術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后各個時段提供必要的影像支持［18－19］。種植臨床中使用超聲骨刀大大提高了手術(shù)的安全性，減少手術(shù)并發(fā)癥，其在上頜竇內(nèi)提升或外提升的應(yīng)用時，降低了竇底黏膜穿孔風(fēng)險［20］，避免常規(guī)敲擊內(nèi)提升可能造成的良性突發(fā)性位置覺眩暈癥［21］;在自體骨移植術(shù)中的應(yīng)用，應(yīng)用超聲骨刀取骨，降低術(shù)中傷及其他軟組織的風(fēng)險。超聲波具有引導(dǎo)骨生成及骨再生的功能［22－23］。目前，動物實驗證實，低頻超聲具有促進(jìn)種植體骨結(jié)合的作用［24－25］，而如何選擇合適的超聲發(fā)射設(shè)備及工作頭以及如何量化使用低頻超聲能量來促進(jìn)臨床種植體骨整合，有著巨大的研究價值。
4超聲在正畸中的應(yīng)用
動物實驗表明，低頻超聲刺激通過改變降低核因子κB受體活化因子配體與骨保護(hù)素的比值，減輕正畸過程中牙根的吸收［26－27］，同樣的結(jié)果也在臨床實驗中得到證實［28］。低強度脈沖超聲刺激促進(jìn)牙周膜成纖維細(xì)胞及成骨細(xì)胞的生長，增強牙周支持組織，降低正畸后的牙列畸形的復(fù)發(fā)概率［29］。
5超聲在牙周病治療中的應(yīng)用
早期，牙醫(yī)師都是通過使用手工潔刮治器械對牙周病進(jìn)行治療。而應(yīng)用超聲潔治明顯省時、省力。根據(jù)超聲波發(fā)生方式不同，超聲波潔牙機主要分為壓電陶瓷式和磁伸縮式兩種，研究表明，前者能降低病人潔牙過程中酸痛不適感［30］，目前已將超聲應(yīng)用于牙周病的齦下刮治，采用適當(dāng)?shù)募夹g(shù)手段，已能達(dá)到和齦下噴砂拋光一樣表面光滑的刮治效果［31］。
6超聲在口腔黏膜病治療中的應(yīng)用
超聲霧化療法主要是應(yīng)用超聲霧化器將電能轉(zhuǎn)化為同頻率的聲能并產(chǎn)生張力波，以水為介質(zhì)，使藥液在氣相中分散為細(xì)微的霧化顆粒，隨氣霧直接作用于病損局部。超聲霧化療法用藥均勻，作用面積大，易進(jìn)入黏膜上皮細(xì)胞，能及時減輕黏膜損傷，促進(jìn)口腔黏膜潰瘍［32－33］及扁平苔蘚［34］等黏膜病的修復(fù)愈合。
7超聲在根管治療中的應(yīng)用
超聲在根管預(yù)備和根管蕩洗方面都很有效，可幫助一次完成根管治療。由于超聲根管器械是通過振動摩擦，同時具有沖洗功能，可有效地清除根管內(nèi)碎屑，特別是在彎曲、狹小、分支多的側(cè)副根管處［35］。有研究結(jié)果表明，沿工作尖長軸方向振動效果較垂直于工作尖清除效率更高［36］。超聲法取出根管內(nèi)堵塞物，如折斷的根管擴(kuò)大針、擴(kuò)大銼、根管充填器械等［37］，或根管再治療病例中去除已充填的牙膠［38］，效果良好。
8展望
盡管超聲在口腔醫(yī)學(xué)中應(yīng)用廣泛，但在骨切割或牙體制備時的工作效率較低，尚需進(jìn)一步的提高;以及在促進(jìn)軟硬組織愈合中的應(yīng)用其確切原理也有待進(jìn)一步的深入研究，使超聲生物學(xué)效應(yīng)在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中應(yīng)用必將發(fā)揮更大的作用。
作者:侯永福 單位:合肥市口腔醫(yī)院口腔種植科
1.超聲診斷在康復(fù)醫(yī)學(xué)的應(yīng)用
1.1超聲對骨骼肌肌肉系統(tǒng)的診斷
超聲對骨骼肌肌肉系統(tǒng)疾病是一種有效的診斷工具，目前臨床對骨骼肌肌肉超聲的需求日益增加。由于高頻探頭高分辨率超聲的出現(xiàn)，超聲可以更清晰地顯示肌肉、韌帶、骨骼和關(guān)節(jié)囊及外周神經(jīng)等結(jié)構(gòu)。其靈活性、實時性、可重復(fù)性、非創(chuàng)傷性、低價格性以及無放射性，使超聲成為診斷骨骼肌肌肉疾病的重要工具。
1.1.1超聲對骨筋膜肌肉疼痛綜合征的診斷
慢性疼痛是重要的公共衛(wèi)生疾病，其中95%為骨筋膜肌肉疼痛綜合征(myofascialpainsyndrome，MPS)[2]，MPS是一種常見的非關(guān)節(jié)骨骼肌肌肉疾病，常見于頸部和腰部，并以骨骼肌肌肉扳機點為特征。MTrPs是位于骨骼肌纖維中可觸及的緊張性索條上高度局限和易激惹的點。MTrPs可呈激惹或潛伏狀態(tài)[3]。激惹MTrPs（activeMTrP）即A-MTrPs，非觸診時即可存在持續(xù)性疼痛，其持續(xù)疼痛部位可位于或遠(yuǎn)離MTrPs。目前MTrPs的病理生理機制仍不清楚。MTrPs的診斷依靠體格檢查及臨床癥狀，然而MTrPs依據(jù)體格檢查診斷的可靠性一直備受爭議[4]，因此臨床急需一種客觀且能有效評價骨骼肌肌肉系統(tǒng)及其MTrPs的工具。超聲對于診斷及治療MTrPs是一種非常有用的工具。超聲成像技術(shù)可從正常肌筋膜組織中區(qū)分出MTrPs，并使MTrPs及其周圍組織可視化[5]。在超聲影像中，斜方肌中的MTrPs表現(xiàn)為橢圓形局灶性低回聲區(qū)（圖1A)，且與可觸及結(jié)節(jié)的位置相一致，同時常與鄰近多個結(jié)節(jié)并存。在3D成像中，縱向、橫向、冠狀面成像中可清晰顯示分散的扳機點。超聲下，扳機點結(jié)節(jié)表現(xiàn)為回聲質(zhì)地不均勻（圖2C)，而正常組織回聲質(zhì)地均勻。在彩色多普勒方差成像中，MTrPs表現(xiàn)為振動振幅局灶性降低，如圖2D中箭頭所示，這與二維灰階成像中所顯示的低回聲區(qū)相一致。
1.1.2超聲對肩痛的診斷
（1）肩袖損傷的超聲診斷
肩袖是維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，由肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌及其肌腱組成，從前后上3個方向像套袖一樣包繞肩關(guān)節(jié)，對肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起著重要的作用。肩袖撕裂為肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)功能障礙的主要原因[6]，常隱匿發(fā)生，隨著年齡增大，肩袖會越來越容易在負(fù)荷并不大的情況下受到損傷，因此明確診斷和動態(tài)觀察肩袖撕裂有重要的臨床意義。與金標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)鏡相比，超聲在診斷全層或部分肩袖損傷上與MRI具有相同的準(zhǔn)確性[7]。據(jù)報道，超聲在診斷全層肩袖損傷上具有57%~100%的靈敏性及41%~100%的特異性；在診斷部分肩袖損傷上具有41%~94%的靈敏性及85%~94%的特異性[7]。肩袖撕裂分為完全性和部分性撕裂。對于完全性和部分性的肩袖撕裂，超聲可以代替MRI明確撕裂部位，評估撕裂大小，識別肌肉中的液性滲出和脂肪浸潤[8]。完全性肩袖撕裂（圖3A）最主要的特征是關(guān)節(jié)面與關(guān)節(jié)滑囊之間的肌腱撕裂區(qū)。該區(qū)含有液性暗區(qū)，呈現(xiàn)無回聲或低回聲區(qū)，與周圍組織呈明顯不連續(xù)，當(dāng)組織碎片、滑膜、瘢痕及三角肌疝入時會相對較難辨認(rèn)。肩袖的部分撕裂（圖3B）常發(fā)現(xiàn)于關(guān)節(jié)肌腱的表面或者滑囊面，超聲成像中撕裂的大小在長、短軸視圖上顯示為小的局部低回聲區(qū)，僅累及肌腱的一部分[9]。
（2）鈣化性肌腱炎的超聲診斷
肩袖和肱二頭肌長頭腱的鈣化性肌腱炎是肩部疼痛和功能障礙的另一個常見原因。鈣化性肌腱炎是一種自限性疾病，常出現(xiàn)于30~60歲，據(jù)報道約9%的病人鈣化3年后吸收，27%的病人鈣化10年后吸收，而50%的病人鈣化可引起慢性疼痛及肩關(guān)節(jié)功能障礙[10]，這些癥狀可持續(xù)幾月或幾年。鈣化性肌腱炎是肩袖肌腱內(nèi)的鈣沉積，最常見于岡上肌，可為雙側(cè)，其病理生理機制不明。
1.1.3超聲對腕管綜合征(CTS)的診斷
腕管綜合征(carpaltunnelsyndrome，CTS)是一種由于正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受到嵌壓而造成大魚際肌萎縮、肌力異常和手部正中神經(jīng)支配區(qū)疼痛、麻木等感覺異常的綜合征，是最常見的嵌壓性神經(jīng)病。CTS主要依靠臨床癥狀和臨床測試進(jìn)行診斷，盡管電生理檢查被認(rèn)為是其診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，它仍有10%~20%的假陰性[12]，另外電生理檢查不能提供正中神經(jīng)及其周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)改變，不能為進(jìn)一步明確病因和手術(shù)提供更多的信息。最新meta分析顯示，超聲在診斷CTS的靈敏性及特異性上與電生理檢查相當(dāng)[13]。Buchberger等[14]首先運用超聲對CTS患者的解剖變化進(jìn)行定量測定，并描述了3個主要特征：①豌豆骨和鉤骨鉤水平正中神經(jīng)橫切面積及膨脹率(swellingratio，SR)增大，豌豆骨水平更甚（圖5）；②鉤骨鉤水平正中神經(jīng)扁平率（flatteningratio，F(xiàn)R）明顯增大；③腕橫韌帶掌側(cè)移位明顯增加。Buchberger等[14]報道正中神經(jīng)在豌豆骨水平(即近端腕管)最易顯示，左右徑和橫切面積最大，而在鉤骨溝水平(即遠(yuǎn)端腕管)橫徑最小，故豌豆骨水平的正中神經(jīng)橫切面積的診斷意義最大。IM.Ajeena等[15]最新研究顯示，超聲不僅是診斷CTS，而且是評估CTS嚴(yán)重性的有效手段。目前已有研究推薦將超聲作為專家診斷CTS的首選工具[16]。
1.2超聲對深靜脈血栓（DVT)的診斷
深靜脈血栓（deepveinthrombosis，DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)，屬靜脈回流障礙性疾病，為周圍血管常見疾病。DVT常發(fā)生于下肢與盆腔，約占90％，尤以下肢多見。典型的DVT發(fā)生于制動、外傷或手術(shù)后，尤其是脊髓損傷(spinalcordinjury，SCI)病人在住院期間具有較高的血栓發(fā)生率[17]。DVT若不及時治療，將會影響患者的肢體功能和生活質(zhì)量，嚴(yán)重的可能進(jìn)一步發(fā)展成為肺栓塞，因此早期明確診斷病情并及時治療對預(yù)后具有重要意義。深靜脈造影檢查是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于它的有創(chuàng)性、潛在并發(fā)癥、技術(shù)要求及價格的限制，使得其不適合診斷非癥狀性DVT。隨著超聲診斷儀性能的提高及診斷水平的提高，超聲已成為診斷DVT的重要工具[18]。
2.超聲介入治療在康復(fù)醫(yī)學(xué)的應(yīng)用
超聲介入技術(shù)是在超聲設(shè)備的探測和引導(dǎo)下，完成各種穿刺活檢、關(guān)節(jié)造影以及抽吸、注藥治療等操作。由于高頻探頭高分辨率超聲的出現(xiàn)，其靈活性、有效性及低成本性等優(yōu)點，使得超聲在介入治療過程中可以發(fā)現(xiàn)許多骨骼肌肌肉系統(tǒng)病變。同時超聲可進(jìn)行實時監(jiān)測，這使得注射治療更為安全和準(zhǔn)確。超聲介入治療的應(yīng)用有多方面，其中包括超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)及軟組織藥物注射、超聲引導(dǎo)下治療脊椎小關(guān)節(jié)綜合征、超聲引導(dǎo)下鈣化性肌腱炎的穿刺抽吸以及超聲引導(dǎo)下肉毒素注射治療肌痙攣等。
（1）超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)及軟組織藥物注射
關(guān)節(jié)內(nèi)注射類固醇可以有效解決由退行性病變、外傷及炎癥性關(guān)節(jié)炎引起的疼痛，超聲引導(dǎo)可以確保藥物準(zhǔn)確注入關(guān)節(jié)內(nèi)。對于關(guān)節(jié)外骨骼肌肌肉病變，如肌腱炎、滑囊炎及筋膜炎，可在超聲引導(dǎo)下將類固醇注入病變組織周圍，以避免藥物注入肌腱或腱膜內(nèi)引起疼痛或造成其內(nèi)部結(jié)構(gòu)破壞[20]（圖7）。有研究顯示，由炎癥或退行性病變引起的關(guān)節(jié)軟組織病變，經(jīng)超聲引導(dǎo)定位注射后疼痛短時間即可消失；關(guān)節(jié)內(nèi)類固醇注射幾天后關(guān)節(jié)滲出減少，臨床癥狀改善[21]。
（2）超聲引導(dǎo)下治療脊椎小關(guān)節(jié)綜合征
小關(guān)節(jié)是脊椎后側(cè)成對的滑膜囊關(guān)節(jié)，由上一脊椎的下關(guān)節(jié)突和下一脊椎的上關(guān)節(jié)突所構(gòu)成。脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支支配脊椎小關(guān)節(jié)、棘上韌帶和棘間韌帶。除C2及C3由第3枕神經(jīng)(第3頸神經(jīng)內(nèi)側(cè)支)支配，此水平以下的頸椎及腰椎小關(guān)節(jié)都受上一水平的內(nèi)側(cè)支(由后支所分出)和同一水平的內(nèi)側(cè)支雙重支配。小關(guān)節(jié)被公認(rèn)為是持續(xù)性脊椎疼痛的痛苦之源[22]。臨床上常采用小關(guān)節(jié)內(nèi)注射，進(jìn)行內(nèi)側(cè)支神經(jīng)阻滯(medialbranchblocks，MBB)和內(nèi)側(cè)支神經(jīng)松解術(shù)來診斷和治療小關(guān)節(jié)源性的慢性疼痛。透視引導(dǎo)和計算機斷層攝影術(shù)引導(dǎo)是小關(guān)節(jié)綜合征介入治療的常規(guī)輔助手段[23]。B超引導(dǎo)技術(shù)具有其獨特的優(yōu)勢，不僅能夠辨認(rèn)肌肉、韌帶、血管、關(guān)節(jié)和骨性結(jié)構(gòu)，還能觀察到細(xì)小的神經(jīng)[24]。與熒光透視和CT相比，B超可得到“實時”圖像，且對操作者及患者均無電離輻射危害，因此其應(yīng)用范圍更加廣泛，尤其對妊娠婦女等對X線有禁忌的患者來說。B超是一種連續(xù)影像，故可實時觀察液體的擴(kuò)散過程，由于能夠清晰地觀察血管，還能減少局麻藥在血管內(nèi)擴(kuò)散或穿刺損傷血管等并發(fā)癥的發(fā)生[24]。在醫(yī)療費用上，B超相對透視和CT也較便宜，性價比較高。超聲介入治療過程如圖8所示。
（3）超聲引導(dǎo)下鈣化性肌腱炎的穿刺抽吸
鈣化性肌腱炎的保守治療包括非甾體類抗炎藥、激素定位注射及康復(fù)治療，但這些治療效果有限。移走鈣化是解決肩關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙的有效方法[25]，一種簡單且便宜移走鈣化的方法為經(jīng)皮穿刺抽吸。研究表明，超聲引導(dǎo)下對鈣化性肌腱炎的穿刺抽吸（圖9）具有較高的臨床療效，可明顯減輕患者的疼痛[26]。即使沒有明顯的鈣化物質(zhì)被抽出，患者的疼痛癥狀也可明顯減輕?？赡芘c抽吸后肌腱內(nèi)的壓力減輕及穿刺導(dǎo)致局部出血而促進(jìn)殘余鈣化灶的吸收有關(guān)。超聲引導(dǎo)下肌腱鈣化灶的穿刺抽吸后復(fù)查，可見第一個月后鈣化密度及大小明顯減小甚至消失，這種變化在第一周更明顯，之后吸收逐漸減慢，治療一年后鈣化可完全消失或減到最小[27]。
（4）超聲引導(dǎo)下肉毒素注射治療肌痙攣
痙攣狀態(tài)由JamesW.Lance定義為“以速度依賴的牽張反射（肌肉緊張度）增加及過強腱反射為特征的運動失調(diào)，作為上運動神經(jīng)元綜合征的一個組成部分，它由牽張反射的超興奮性引起”[28]。引起痙攣狀態(tài)的原因有多種，常見的有腦卒中、腦外傷、脊髓損傷、腦癱、多發(fā)性硬化及中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化性疾病等。按軀體受累范圍痙攣可分為局灶性痙攣、區(qū)域性痙攣及廣泛性痙攣。痙攣可導(dǎo)致患者產(chǎn)生疼痛、肌肉攣縮、活動受限及生活質(zhì)量下降。治療痙攣的方法有多種，其中肉毒素作為一種解痙劑，被認(rèn)為是一種更廣泛的康復(fù)治療方案[29]。肉毒素可分為A、B、C、D、E、F、G7個型，A型是毒力最強和臨床應(yīng)用最常見的型別。A型肉毒素通過抑制神經(jīng)肌肉接頭處突觸前膜的乙酰膽堿釋放來抑制肌肉收縮。肉毒素的這種化學(xué)去神經(jīng)作用是暫時的，終板的獨立發(fā)芽即旁生新芽而形成新的神經(jīng)連接，新的神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)的建立，新的運動終板的形成一般要經(jīng)歷12~24周[30]，恰好與臨床療效持續(xù)時間相吻合，需要肉毒素的重復(fù)治療才能達(dá)到長期緩解肌肉痙攣的目的。準(zhǔn)確定位及安全注射是A型肉毒素有效治療局灶性肌痙攣的關(guān)鍵。超聲作為引導(dǎo)肌肉定位注射的新技術(shù)日益受到關(guān)注。Berweck等[31]的研究結(jié)果表明與電刺激及肌電圖定位技術(shù)相比，超聲引導(dǎo)注射BTX-A不僅能夠提高注射的準(zhǔn)確性，還可縮短尋找靶肌的時間，減輕患者痛苦。配以高頻探頭的超聲可以清晰顯示靶肌及周圍的神經(jīng)血管，在實時超聲影像引導(dǎo)下，不僅可將針頭準(zhǔn)確刺入靶肌特別是深層靶肌，還可根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)調(diào)整進(jìn)針方向，既準(zhǔn)確注射又避免對相鄰血管與神經(jīng)的損傷。APicelli等[32]最新研究顯示，與徒手定位及電刺激定位比較，超聲更能準(zhǔn)確評估肌肉厚度及注射的位置，與此同時患者臨床癥狀得到更好改善。
3.超聲在康復(fù)醫(yī)學(xué)的其他作用
在康復(fù)醫(yī)學(xué)中，超聲除了具有診斷及介入治療作用外，還具有實時成像的反饋作用。實時超聲成像可使康復(fù)醫(yī)師實時觀測深層肌肉（如腹橫機及多梨?。┑氖湛s，發(fā)現(xiàn)細(xì)微的損傷結(jié)構(gòu)。在超聲實時成像下，患者可在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行肌肉精細(xì)等容收縮，實現(xiàn)深層肌肉的激活反饋，同時為康復(fù)治療措施的有效性提供直觀的依據(jù)[33]。
作者：劉玲玲 尤春景 單位：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院
超聲診斷學(xué)是一門發(fā)展最快、普及最廣、滲透最深和實用性最強的新興醫(yī)學(xué)學(xué)科之一。伴隨著科學(xué)技術(shù)和計算機技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲從簡單的一維、二維灰階成像到三維、四維成像，從單純的解剖形態(tài)學(xué)成像到功能成像、分子成像，從單獨診斷到診斷與超聲引導(dǎo)下介入治療并重，極大地拓寬了超聲診斷學(xué)的應(yīng)用范疇［1，2］。超聲檢查探頭除經(jīng)皮膚表面的常規(guī)探頭外，還發(fā)展了經(jīng)直腸、經(jīng)陰道、經(jīng)食道、術(shù)中探頭等多種，為超聲引導(dǎo)下多種組織器官疾病的介入診斷與治療提供了強有力的技術(shù)支持。三維超聲技術(shù)、諧波成像技術(shù)、超聲造影技術(shù)、彈性超聲技術(shù)的相繼推出，其無論在組織器官超聲成像的清晰度、準(zhǔn)確度、信息量，還是醫(yī)療應(yīng)用范圍，都大大提高。超聲檢查部位遍及全身各組織器官，包括顱腦、頜面、心臟、盆腹部臟器、胎兒、骨肌、全身大血管、神經(jīng)及表淺軟組織等。超聲已成為目前在臨床上應(yīng)用最為廣泛的影像學(xué)檢查方法之一。但是由于本專業(yè)的年輕性，導(dǎo)致很多高等醫(yī)學(xué)院校在超聲診斷學(xué)教育方面出現(xiàn)了許多新問題，值得醫(yī)學(xué)教育工作者重視，并積極采取進(jìn)一步措施改變這一局面［3］。
1臨床醫(yī)學(xué)生超聲診斷學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀分析
1．1超聲診斷學(xué)課程設(shè)置不足
超聲診斷技術(shù)作為一門年輕但發(fā)展迅速的學(xué)科，在臨床應(yīng)用中已經(jīng)成為不可缺少的公共的前沿診斷方法，也成為高等醫(yī)學(xué)院校學(xué)生知識體系中的必備部分［4］。但是由于醫(yī)學(xué)界乃至社會上對超聲重要性的誤解或觀念的落后，導(dǎo)致超聲診斷學(xué)在大部分高等醫(yī)學(xué)院校的影像診斷技術(shù)或物理診斷學(xué)教學(xué)中所占比例太小［5，6］。有些醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)生中涉及超聲的課程只有4－6個學(xué)時，往往在診斷學(xué)中一帶而過;有些院校臨床醫(yī)學(xué)生課程內(nèi)容中根本就不安排超聲診斷學(xué)，或者將其納入考查課、選修課，導(dǎo)致學(xué)生認(rèn)為其“可學(xué)可不學(xué)”;更不要說安排見習(xí)、實習(xí)課。而超聲診斷學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，沒有上機觀摩或?qū)嵺`課，學(xué)生會覺得超聲診斷非常抽象、晦澀難以理解，基本上達(dá)不到學(xué)習(xí)效果。
1．2臨床醫(yī)學(xué)生超聲診斷學(xué)知識掌握現(xiàn)狀
由于在校期間基本上沒有接受過超聲診斷學(xué)課程的培訓(xùn)，導(dǎo)致年輕的臨床醫(yī)學(xué)生對超聲診斷知識缺乏基本的了解，知之甚少，不了解超聲檢查適應(yīng)證及用途，不清楚超聲檢查的原理及優(yōu)勢，甚至看不懂超聲報告單，認(rèn)為其只是輔助診斷，更不用說了解超聲診斷技術(shù)的前沿發(fā)展方向和趨勢。殊不知超聲診斷目前在臨床各學(xué)科疾病的診斷中所占比重之大，涉及范圍之廣，包括了消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、產(chǎn)科、淺表組織器官、心臟、肌腱韌帶、關(guān)節(jié)、神經(jīng)、器官移植以及大血管等。據(jù)統(tǒng)計，所有的臨床學(xué)科都與超聲醫(yī)學(xué)存在或多或少的關(guān)聯(lián)，超聲在一些疾病的診斷上已取代其他影像學(xué)方法而成為首選或必不可少的診斷手段［7］。有研究者對臨床型碩士研究生和七年制碩士研究生針對超聲基本知識的了解情況進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示，66．4%學(xué)生認(rèn)為課堂教學(xué)不能滿足其對超聲知識的掌握，73．4%的學(xué)生認(rèn)為自己對超聲知識的了解差，僅24．9%的學(xué)生認(rèn)為自己對超聲知識了解一般;在問及對超聲報告的認(rèn)識上，38．7%學(xué)生認(rèn)為他會關(guān)注超聲報告中描述內(nèi)容，32%學(xué)生會關(guān)注部分與自己專業(yè)相關(guān)較強的報告內(nèi)容，僅17．5%學(xué)生認(rèn)為自己能讀懂描述內(nèi)容，46．5%學(xué)生表示完全不能讀懂報告描述內(nèi)容［6］。由此可見，臨床醫(yī)學(xué)生對超聲診斷學(xué)知識了解嚴(yán)重不足。
1．3超聲診斷學(xué)教學(xué)師資現(xiàn)狀分析
由于超聲診斷學(xué)是一門年輕的、但發(fā)展非常迅速的技術(shù)，專業(yè)人才儲備相對不足，尤其缺乏高學(xué)歷、高年資、臨床和教學(xué)經(jīng)驗豐富的師資隊伍。目前，一些醫(yī)學(xué)院校從事超聲診斷學(xué)理論授課的教師仍多為本科或大專學(xué)歷，缺乏碩士以上學(xué)位人員，有些甚至是技術(shù)員轉(zhuǎn)行，其學(xué)歷層次、知識體系、綜合素質(zhì)尚有待提高。同時，超聲診斷學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，臨床帶教也是重要的教學(xué)環(huán)節(jié)。由于臨床超聲醫(yī)師隊伍整體偏年輕，缺乏超聲診斷學(xué)專業(yè)人才，尤其是高年資中級專業(yè)技術(shù)職稱以上的教師，加之帶教醫(yī)師一般都缺乏技術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)，帶教過程中教學(xué)內(nèi)容分散，缺乏系統(tǒng)性、針對性、規(guī)范性，帶教過程中常夾雜著個人習(xí)慣性和隨意性，嚴(yán)重影響了教學(xué)質(zhì)量。
2臨床醫(yī)學(xué)生超聲診斷學(xué)教學(xué)改革策略
為滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)事業(yè)快速發(fā)展和社會醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的實際需求，實現(xiàn)現(xiàn)代復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)目標(biāo)，應(yīng)改革現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)教育模式，彌補臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在超聲診斷學(xué)專業(yè)教育上的不足。
2．1結(jié)合當(dāng)今醫(yī)療體制改革和醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，重視超聲診斷學(xué)課程教育
超聲診斷技術(shù)由于其發(fā)展迅速、易于普及、實用性佳，不僅成為各大醫(yī)院重要的影像學(xué)檢查方法之一，在某些常見病、多發(fā)病的篩查、診斷和人群健康檢查中更是占據(jù)了無可替代的地位;而且由于其便捷、價廉、無放射性、應(yīng)用廣泛，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心更是重要的、甚至是唯一的影像學(xué)檢查方法。CT、MRI雖然具有分辨率高、診斷價值大等優(yōu)勢，但由于其昂貴的價格或有放射性等缺點難以在衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全面推廣普及。隨著近期我國醫(yī)療體制改革的五項重點工作之一即是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和衛(wèi)生隊伍的建設(shè)，完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，超聲診斷作為一種易于推廣的影像學(xué)技術(shù)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的地位更是舉足輕重。因而改變超聲診斷是輔助診斷的陳舊觀念，在臨床醫(yī)學(xué)生中普及超聲診斷學(xué)教育，具有重要意義。
2．2組織編寫適合臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的超聲診斷學(xué)教材
目前的超聲診斷學(xué)教材主要是面對醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)，因而編寫一本適合臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的超聲診斷學(xué)教材至關(guān)重要。臨床醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)超聲診斷學(xué)的目的主要為:第一，了解超聲成像的原理、特點、發(fā)展方向、前沿技術(shù)，從而能根據(jù)不同患者、不同疾病、不同部位、不同要求正確選擇超聲檢查方法。第二，了解超聲成像的常見干擾因素，并能向患者解釋某些組織器官超聲檢查前特殊準(zhǔn)備的意義。第三，能正確分析超聲診斷報告。第四，能根據(jù)臨床實際需求，充分發(fā)揮超聲診斷優(yōu)勢，不斷拓展超聲診斷應(yīng)用范圍。這就要求教材深入淺出、圖文并茂，重點突出超聲診斷的成像原理、類型、技術(shù)優(yōu)勢、常見病診斷要點、臨床應(yīng)用，并結(jié)合解剖、病理病生、主要臨床表現(xiàn)等內(nèi)容，將基礎(chǔ)、臨床、影像學(xué)科相結(jié)合，同時將高頻超聲、腔內(nèi)超聲、三維超聲成像、超聲造影等當(dāng)前臨床應(yīng)用研究中的熱門課題加入教材中，廣征博引，力求知識的先進(jìn)性［5］。
2．3將超聲診斷學(xué)納入臨床醫(yī)學(xué)生的必修課程，增加實踐課
超聲診斷既是一門獨立的技術(shù)，也是一種公共的、通用的、臨床多學(xué)科涉及的影像學(xué)檢查技術(shù)，在臨床各學(xué)科疾病的診斷中所占比重之大，涉及范圍之廣，包括了全身各組織器官系統(tǒng)，超聲在一些疾病的診斷上已取代了其他影像學(xué)方法而成為首選或必不可少的診斷手段［7］。因此，教學(xué)主管部門應(yīng)將超聲診斷學(xué)納入臨床醫(yī)學(xué)生的必修課程，合理分配教學(xué)課時，臨床醫(yī)學(xué)生超聲診斷學(xué)的學(xué)時數(shù)應(yīng)不少于30學(xué)時，讓學(xué)生充分了解超聲技術(shù)的原理、類型、優(yōu)勢、臨床應(yīng)用范圍及當(dāng)前發(fā)展方向和前沿技術(shù)，更好地為日后開展醫(yī)療工作打下堅實的理論技術(shù)。超聲診斷學(xué)是一門醫(yī)、理、工交叉結(jié)合的專業(yè)課，基礎(chǔ)理論較抽象;相比于X線、CT等影像學(xué)方法，圖像是實時動態(tài)的，不同的切面、不同的方向得到的圖像千變?nèi)f化，實踐性非常強，所以超聲診斷學(xué)的見習(xí)、實習(xí)課程顯得尤為必要［5，8］;臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)該課程見習(xí)課不少于8學(xué)時，實習(xí)時間不少于2周。開展好實踐教學(xué)，有助于加強影像與臨床學(xué)科的結(jié)合，培養(yǎng)橫向思維，避免基礎(chǔ)、臨床、影像學(xué)科之間的知識脫節(jié);幫助學(xué)生更好地理解不同影像學(xué)方法的成像特點、優(yōu)勢，將知識融會貫通;通過實踐幫助學(xué)生更好地理解書本理論，有助于臨床醫(yī)生讀懂超聲報告。
2．4加強超聲診斷學(xué)師資隊伍建設(shè)
隨著超聲醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，目前各大醫(yī)院都緊缺超聲醫(yī)師，教學(xué)任務(wù)的增加無疑會進(jìn)一步凸顯超聲醫(yī)生人手緊缺的矛盾，各高等醫(yī)學(xué)院校應(yīng)當(dāng)著力培養(yǎng)優(yōu)秀的超聲診斷學(xué)專業(yè)的教師隊伍。除了要引進(jìn)高學(xué)歷、高層次的超聲專業(yè)教師外，還應(yīng)加強現(xiàn)有超聲醫(yī)師帶教意識的培養(yǎng)，對年輕教師進(jìn)行超聲診斷技術(shù)的規(guī)范化培訓(xùn)，從而系統(tǒng)化、規(guī)范化臨床帶教課程。帶教過程中注意基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程、臨床課程、影像課程知識之間的聯(lián)系，介紹超聲專業(yè)新技術(shù)、新發(fā)展、新應(yīng)用，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和熱情，提高學(xué)習(xí)效果。
綜上所述，立足當(dāng)前各醫(yī)療機構(gòu)臨床醫(yī)生在超聲診斷技術(shù)方面的嚴(yán)重不足，結(jié)合當(dāng)今醫(yī)療體制改革、年輕醫(yī)師培養(yǎng)以及醫(yī)學(xué)發(fā)展的的需要，應(yīng)對臨床醫(yī)學(xué)生超聲診斷學(xué)教學(xué)進(jìn)行改革，只有這樣才能培養(yǎng)出知識全面、綜合能力強、全方位的醫(yī)學(xué)人才。
近年來,隨著我國醫(yī)學(xué)教育改革的深入和社會需求的增長,一批非臨床醫(yī)學(xué)專業(yè),如生物醫(yī)學(xué)工程、醫(yī)學(xué)英語、衛(wèi)生管理等專業(yè)教育得到了蓬勃發(fā)展,為醫(yī)學(xué)高等教育的拓展注入了新的活力,同時也帶來了教學(xué)課程的合理設(shè)置、教學(xué)內(nèi)容的改革創(chuàng)新等新課題。臨床醫(yī)學(xué)概論是針對非臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生開設(shè)的臨床醫(yī)學(xué)課程,通過該課程的學(xué)習(xí),使非醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生了解臨床上常見病、多發(fā)病的基本知識,有助于提高非臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的了解,有利于學(xué)生提高預(yù)防醫(yī)學(xué)認(rèn)識及社區(qū)醫(yī)療服務(wù)意識,從而促進(jìn)醫(yī)療系統(tǒng)更加健康有序發(fā)展。超聲檢查在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像中與CT、x線、核醫(yī)學(xué)、磁共振并駕齊驅(qū),互為補充,是臨床診斷中不可缺少的檢查手段之一,內(nèi)容廣泛,涉及全身各個系統(tǒng)。在臨床醫(yī)學(xué)概論中,超聲檢查課程位于總論部分,僅有3學(xué)時。如何在有限的時間內(nèi),使學(xué)生系統(tǒng)地掌握臨床醫(yī)學(xué)理論及實踐知識的核心內(nèi)容,并能調(diào)動其學(xué)習(xí)積極性,對所學(xué)的臨床醫(yī)學(xué)知識適時消化吸收,融會貫通,確實達(dá)到提高其分析和解決實際問題的能力,已成為擺在教師面前的重要課題。
面對超短學(xué)時帶來的挑戰(zhàn),在備課環(huán)節(jié)上,必須閱讀大量的相關(guān)資料。超聲檢查隸屬于超聲診斷學(xué),知識體系完整,是聲學(xué)、電子學(xué)和醫(yī)學(xué)的統(tǒng)一結(jié)合,要想在短時間內(nèi)使學(xué)生充分掌握其內(nèi)容是一件非常困難的事情,更何況是3學(xué)時的超短時間。由于教材中的內(nèi)容是非常的概括、簡化,必須使非臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生掌握超聲檢查的核心內(nèi)容及其進(jìn)展,使其與前后醫(yī)學(xué)知識有機地聯(lián)系起來,例如,超聲波的物理特性生澀難懂,是教學(xué)難點而又不是教學(xué)大綱的重點,但是,該部分內(nèi)容在課程講解中起到承前啟后的作用,為了不占用更多的時間,需要將大量相關(guān)知識高度概括,用精煉的、簡單易懂的語言傳達(dá)給學(xué)生,所以在備課時需擴(kuò)展閱讀內(nèi)容。
采取現(xiàn)代化的教學(xué)手段,最大限度地提高教學(xué)效果。教材內(nèi)容多與課時少的矛盾十分突出,這就需要我們改變已往的教學(xué)模式,選用一種能夠滿足當(dāng)前教學(xué)需要的教學(xué)方法,多媒體教學(xué)是現(xiàn)代課堂教學(xué)的發(fā)展趨勢,合理應(yīng)用教學(xué)輔助課件,是提高教學(xué)效果的有效措施之一[1]。多媒體教學(xué)信息量大,教師在較短的時間里,可以把本學(xué)科及相關(guān)領(lǐng)域的新知識、新成果及時引入課堂,多媒體教學(xué)集聲音、圖像、文字、動畫于一體,通過人機交互作用完成各種教學(xué)任務(wù),同時,教師節(jié)約了在黑板上書寫、繪圖的時間,在單位課時中可以講授更多的內(nèi)容;運用多媒體教學(xué),將影像專業(yè)所需要的X線片、CT片、MRI片及其它相關(guān)的圖形、圖像生動、直觀地投影到屏幕上,使講授內(nèi)容更加明晰,易于學(xué)生接受。超聲檢查屬于影像專業(yè)的教學(xué)內(nèi)容,是一門形態(tài)學(xué)科,需要從觀察圖像來認(rèn)識病變,實際工作中是通過大量的實時切面圖像、血流圖像甚至三維立體圖像進(jìn)行疾病診斷,它強調(diào)實時、動靜態(tài)結(jié)合,同時,又是多學(xué)科相互結(jié)合的產(chǎn)物,基本理論內(nèi)容多,原理深奧,一些內(nèi)容難以理解,如果只是采用講授的方式,學(xué)生會覺得枯燥乏味,印象不深,靠死記硬背,遺忘率高,達(dá)不到理想教學(xué)效果,利用多媒體形象直觀的特點,可以較容易的解決此方面的問題。如用動畫的形式播放自然屆中蝙蝠在黑暗中是通過鼻和口中發(fā)出超聲波來判斷障礙物的距離而實現(xiàn)自由飛行特點,能使學(xué)生很容易的理解和記憶超聲波的反射功能,又如澳大利亞的物理學(xué)家多普勒在地球上觀察星星能看到不同的顏色變化和救護(hù)車由遠(yuǎn)及近或由近及遠(yuǎn)音調(diào)改變的動畫,能使學(xué)生對比較難以領(lǐng)會的多普勒效應(yīng)的理解變得輕松了,因此,采用多媒體課件,能夠把授課難點有效分解,可以將教學(xué)內(nèi)容深入淺出地講給學(xué)生,大大提高教學(xué)質(zhì)量;非臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生,普遍認(rèn)為臨床概論不重要,甚至有的學(xué)校將其列為選修課,思想上不重視,學(xué)生學(xué)習(xí)積極性不高。采用多媒體教學(xué),易于吸引學(xué)生的注意力,激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。如在談到超聲檢查手段在產(chǎn)前篩查中的作用時,通過形象、清晰的正常與畸形胎兒三維圖像的展示,使學(xué)生的注意力和興趣大增,從而獲得較好的教學(xué)效果。因此,合理地應(yīng)用好教學(xué)課件,既適應(yīng)學(xué)科的需要,又可以克服短學(xué)時帶來的困難,還能把教師在課堂的主導(dǎo)作用發(fā)揮得淋漓盡致,使學(xué)生充分享受聽課的樂趣,完成教學(xué)任務(wù)。
通過案例分析,討論超聲檢查的主要內(nèi)容和臨床價值。案例導(dǎo)入式教學(xué)法是指在教學(xué)過程中,在介紹某個概念或方法時,以案例為切入點,通過案例引出問題,讓學(xué)生先對問題進(jìn)行思考,所提出的問題可以是待介紹的概念、方法適用的情形,也可以是某方法的應(yīng)用步驟或應(yīng)用方法時的注意事項,讓學(xué)生結(jié)合案例給出自己的看法和解決思路,教師適當(dāng)加以引導(dǎo)和啟發(fā),并及時對學(xué)生的說法進(jìn)行總結(jié),最后再給出科學(xué)的定義和完整的表述[2],有助于啟發(fā)學(xué)生積極思維和提高學(xué)生綜合運用知識的能力。超聲檢查應(yīng)用范圍廣,涉及全身各個臟器系統(tǒng),除了有的臟器位置之間關(guān)系密切外,各臟器功能之間有著千絲萬縷的不可分割的聯(lián)系,一個臟器的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變,勢必會影響對其它臟器的檢查,如果把超聲檢查的不同內(nèi)容盡量融入到一個實例中,則可幫助學(xué)生理順?biāo)鶎W(xué)知識的脈絡(luò),增加對超聲檢查臨床價值的理解。超聲檢查的主要內(nèi)容和臨床價值是非臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的教學(xué)重點,是要求必須掌握的內(nèi)容之一,也是臨床概論學(xué)要求達(dá)到的教學(xué)目標(biāo)。通過案例的導(dǎo)入,使學(xué)生能夠橫向思維,用聯(lián)系的、發(fā)展的觀點看待問題,加深對所學(xué)內(nèi)容的理解和掌握,同時可提高學(xué)生的分析和歸納能力,達(dá)到舉一反三,觸類旁通之目的。如介紹多普勒超聲的臨床價值時,提出某位懷疑患有心臟病的患者初次到醫(yī)院就醫(yī)時,醫(yī)生會讓患者做超聲心動圖檢查,通過該項檢查,可以顯示心臟的結(jié)構(gòu)、功能及血流信息,由心臟結(jié)構(gòu)的顯示可延伸至腹部實質(zhì)臟器的結(jié)構(gòu),由心臟功能的確認(rèn)延伸到脂餐后膽囊收縮功能的判斷,由心臟血流信息的提供延伸至多普勒超聲在糖尿病后血管并發(fā)癥、肝移植后血管并發(fā)癥檢測方面的應(yīng)用等。通過案例分析可集中學(xué)生的注意力,有助于提高學(xué)生綜合運用知識的能力,獲得良好的教學(xué)效果。
把握好教學(xué)內(nèi)容的深度與廣度。臨床醫(yī)學(xué)概論課程面臨的使用者是非醫(yī)專業(yè)學(xué)生,課程設(shè)置的教學(xué)目的是應(yīng)使學(xué)生在完成相應(yīng)專業(yè)學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上,系統(tǒng)掌握和了解臨床醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識,進(jìn)一步完善臨床醫(yī)學(xué)知識結(jié)構(gòu),以激發(fā)和促進(jìn)良好的認(rèn)知結(jié)構(gòu)作為價值取向,其要求的內(nèi)容與層次和目標(biāo)指向,顯然與醫(yī)療或科研為職業(yè)的醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生教材內(nèi)容的深度與廣度不有所不同。在非醫(yī)學(xué)專業(yè)開設(shè)該課程并不是為了培養(yǎng)臨床醫(yī)師,該課程本著“實用”的原則,建立了非醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)教育平臺,其教學(xué)內(nèi)容不宜“精深”,正因為是概論,所涉及的范圍和內(nèi)容廣泛,但內(nèi)容展開程度等方面要有所限制。因此,超聲檢查應(yīng)重點介紹檢查的應(yīng)用范圍和臨床價值,對于超聲基礎(chǔ)理論和超聲儀器工程學(xué)方面的內(nèi)容不宜深講,對超聲檢查的重要進(jìn)展和今后的發(fā)展方向亦應(yīng)做簡要介紹,對超聲儀器的了解可在臨床實習(xí)時介紹。
總之,臨床醫(yī)學(xué)概論中超聲檢查課程內(nèi)容廣泛,課時短缺,對非醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生來說,掌握其內(nèi)容有一定難度。建議在教學(xué)中盡量精選授課內(nèi)容,盡可能采用多媒體教學(xué);在課堂上,多以病案形式引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí),提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性;適當(dāng)安排臨床見習(xí),加深對理論知識的認(rèn)識。由于醫(yī)學(xué)院校非臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)大部分是近幾年才開設(shè)的新專業(yè),在課程設(shè)置、課時比例、教學(xué)手段等諸多方面均處于探索和改革之中,今后,在該課程的教學(xué)研究方面,還需要教學(xué)管理人員和師生進(jìn)行廣泛地溝通和調(diào)查,尋找該課程與學(xué)生所學(xué)專業(yè)的交叉點,深入研究臨床醫(yī)學(xué)概論的理論內(nèi)容和教學(xué)方法,做出切合實際的決策,更好的進(jìn)行非臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)概論課程的設(shè)置和教學(xué)工作。
摘要：
目的基于平面波發(fā)射／接收原理的超快超聲成像技術(shù)近年來已成為國際醫(yī)學(xué)超聲領(lǐng)域的研究熱點，有望取代傳統(tǒng)的聚焦掃描式超聲成像技術(shù)。傳統(tǒng)方式受其成像模式的限制，無法實現(xiàn)高幀頻成像，而通過平面波發(fā)射以及相干復(fù)合方法，可大大提高超聲成像的幀頻。本文提出一個新的設(shè)想，即采用高程方向無聚焦換能器，相對于傳統(tǒng)的高程方向有聚焦換能器，可能有助于進(jìn)一步提高超快超聲成像技術(shù)的成像效果。方法首先簡要介紹平面波相干復(fù)合成像的原理和方法，進(jìn)而通過FieldⅡ軟件仿真，驗證相干復(fù)合成像方法對平面波成像圖像質(zhì)量的提升效果。最后，通過仿真和實驗實現(xiàn)探頭高程方向的發(fā)射聲束聚焦模式，并對上述2種模式換能器的平面波成像效果進(jìn)行了對比分析。結(jié)果使用平面波復(fù)合成像算法得到很好的成像效果，兩種探頭經(jīng)對比，NEFP探頭成像圖像的對比度相對于EFP探頭明顯增強。結(jié)論對于超快超聲成像方法，使用NEFP超聲探頭可以取得更優(yōu)的成像效果。
關(guān)鍵詞：
平面波成像；超聲探頭；相干復(fù)合成像；高程方向
0引言
傳統(tǒng)的超聲成像采用電子掃描的方式，且進(jìn)行多次聚焦發(fā)射產(chǎn)生一副完整圖像［1］，因此成像的幀頻較低。隨著腦功能成像、實時三維超聲成像、高速多普勒血流速度流場成像、二維實時彈性成像等成像技術(shù)的出現(xiàn)，對成像幀頻的要求變高，傳統(tǒng)的幀頻速度已經(jīng)很難滿足新的成像模式。超聲平面波成像是一種可以快速提高成像幀頻的方法［2］，可以很好地應(yīng)用到以上領(lǐng)域的研究上。平面波成像是把換能器所有陣元作為發(fā)射和接收孔徑，以相同的高壓脈沖同時激勵換能器各陣元產(chǎn)生平面波，通過一次發(fā)射即可覆蓋整個成像區(qū)域，很大程度上提高了成像的幀頻。為了解決平面波成像的信噪比、對比度、分辨率較差的問題，平面波相干復(fù)合成像方法被法國學(xué)者提出［3］。相干復(fù)合成像，即通過多次發(fā)射不同方向的聲波，然后對接收到的回波數(shù)據(jù)以某種規(guī)則加以融合的超聲成像技術(shù)。因為超聲信號從不同角度照射到同一個反射子上，相當(dāng)于傳統(tǒng)成像模式的聚焦效果。相干復(fù)合成像技術(shù)簡單易行，成像視野擴(kuò)大，并可減小斑點噪聲和偽像，提高圖像清晰度、對比度和分辨率。但由于需要多次發(fā)射，使幀頻有所下降，故相干復(fù)合成像發(fā)射次數(shù)要根據(jù)成像需要合理選擇［4］。超聲探頭具有超聲波發(fā)射和接受的功能，其結(jié)構(gòu)對成像效果有重要影響［5］。超聲換能器探頭由壓電晶片、聲透鏡、匹配層、壓電晶片、背襯等部件組成，其外形為長方形。壓電晶片是被切成若干個小窄條的陣元，陣元間以吸聲較強的橡膠相隔。在超聲換能器的縱向聲束控制方面，目前線性陣列的聲束控制方法主要有電子控制調(diào)節(jié)和聲透鏡調(diào)節(jié)［6］。電子調(diào)節(jié)技術(shù)是通過控制換能器中各陣元的時間延遲，達(dá)到預(yù)期的波束效果。聲透鏡調(diào)節(jié)是通過改變匹配層和聲透鏡的弧度來改變波束形狀。在常規(guī)超聲線陣換能器中，沿晶片短邊方向（即探頭高程方向）不作切割，通過改變匹配層和聲透鏡的弧度使其在探頭高程方向產(chǎn)生一個高程聚焦。而近年來備受關(guān)注的多維成像［7－8］，是將晶片沿短邊方向也切成若干條，其聲束控制技術(shù)是在二維方向?qū)Ψ指畹木砑与娮友訒r，以達(dá)到期望的聲束聚焦效果。目前對于平面波成像的研究主要集中在成像算法方面，但關(guān)于超聲探頭結(jié)構(gòu)和工作方式與超聲平面波成像質(zhì)量之間關(guān)系的研究卻還是一個空白。目前所有的平面波成像研究都采用傳統(tǒng)的線陣超聲探頭，如圖1所示。只是在橫向（探頭寬度方向）上采用無延時發(fā)射形成平面波，而在探頭的高程方向上則都有一個由聲透鏡實現(xiàn)的物理聚焦，并不是真正的純平面波。針對這一問題提出一個新的猜想，即采用高程方向無聚焦換能器，代替?zhèn)鹘y(tǒng)的高程方向有聚焦的換能器，可能有助于進(jìn)一步提高平面波成像技術(shù)的成像效果。為驗證這一猜想，本文首先通過FieldⅡ軟件仿真實現(xiàn)平面波相干復(fù)合成像算法，比較多角度相干復(fù)合成像效果與單一角度平面波成像效果的差異。然后，又通過改變仿真參數(shù)設(shè)置控制探頭高程方向的發(fā)射聲束模式，對上述兩種模式換能器的平面波成像效果進(jìn)行系統(tǒng)的對比分析。目的是為了驗證針對相干復(fù)合成像的成像模式，發(fā)射完全意義超聲平面波和有縱向聚焦的偽平面波探頭，哪種探頭的效果更優(yōu)。
1方法
超聲成像算法中應(yīng)用最多的算法是延時疊加算法，該方法特點是算法簡單、運算速度快，被廣泛應(yīng)用在實際的測量中。在平面波單幅圖片生成時，本文運用該種算法進(jìn)行成像，其算法的概要步驟介紹如下。DAS成像采用對接收信號進(jìn)行延時后，直接疊加的方式進(jìn)行成像，如下式所示：Y（t）＝Mm＝1Nn＝1wm，nxm，n（t－τk）（1）式中：τk代表聚焦點k的延時；M為發(fā)射陣元數(shù)；N代表接收陣元數(shù)。在實際的成像過程中，所接收到的回波信號經(jīng)過AD采樣后才進(jìn)行波束形成，所以建立離散化的數(shù)學(xué)模型如下。針對聚焦點k，設(shè)：xm，n（k）＝xm，n（t－τk）即xm，n（k）代表對于聚焦點k，第m個陣元發(fā)射，第n個陣元接收后經(jīng)過延遲后的信號。本文采用矩形窗函數(shù)加權(quán)。盡管Stolt遷移理論常用在地震成像檢測方面，具有實現(xiàn)速度快的優(yōu)點，但該算法在用于波速變化快的情況時會使其成像精度降低，因此應(yīng)用于傳播速度變換較大的地震波時會受到一定限制［10］。然而超聲在組織中的傳播速度接近固定值1540m／s，若將Stolt遷移理論應(yīng)用在醫(yī)療超聲成像領(lǐng)域，因其傳播速度在人體組織中接近常數(shù)，能很好地克服傳播速度變動幅度大這一缺點，實現(xiàn)超聲高幀頻成像［11］。根據(jù)Stolt遷移理論解出散射子位置。由于復(fù)合成像中發(fā)射的角度為已知，由幾何關(guān)系可以求出偏移量，并根據(jù)偏移量合成疊加［12］，從而實現(xiàn)圖像的復(fù)合疊加。
2結(jié)果與分析
2.1探頭發(fā)射聲場
實驗所使用的為一維線陣探頭，型號為L75－12840C。EFP探頭在30mm上有一個高程聚焦，為聲透鏡聚焦。NEFP探頭中通過改變匹配層和聲透鏡的縱向弧度使其縱向高程聚焦消失，變成完全意義的平面波。兩種探頭的其余參數(shù)完全相同：主頻為75MHz，陣列面為395mm×35mm，陣元數(shù)為128×1，陣元間距為3mm，高程為35mm。為確保兩種探頭發(fā)射的聲場符合理論預(yù)測，利用三維聲場掃描儀對其聲場分布進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，采用的掃描儀由英國PrecisionAcoustics公司開發(fā)研制，型號為ModelUMS3s／Nums3032，測量中以水聽器為接收換能器，水聽器直徑為05mm。聲場檢測過程中探頭發(fā)射電壓保持在30V，采用外部信號激勵聲波發(fā)射，激勵信號周期為1MHz，規(guī)定探頭的深度方向為Z軸，橫向方向為X軸，縱向為Y軸。掃描面為不同深度下XY矩形平面的聲場。水聽器每次移動距離為05mm，圖中X、Y軸的數(shù)據(jù)單位為mm，圖中彩色數(shù)據(jù)點表示經(jīng)能量歸一化的聲壓強度。圖2（a）、（b）為采用NEFP探頭在深度30mm、60mm處掃描的聲場分布，從圖中可以看出聲場分布較為分散均勻，各個深度無明顯發(fā)散；（c）、（d）為采用EFP探頭在深度分別為30mm、60mm處掃描的聲場分布，圖中的聲場在較淺區(qū)域分布集中，到60mm處嚴(yán)重發(fā)散。表1為不同深度的聲強主值寬度數(shù)據(jù)對比，主值分界線為最大聲場強度的1／3處。通過對比30mm和60mm處的聲壓分布，60mm處的最高聲壓和平均聲壓均小于30mm處，對比同在30mm處的（a）和（c），（c）處的最高聲壓高于（a）處，這是由于歸一化的能量分布，能量越集中，聲壓主值越大。
2.2復(fù)合成像仿真
為了驗證相干復(fù)合成像算法的合理性，本文首先仿真出相干復(fù)合成像的成像效果圖，再通過仿真兩種換能器模型對比其成像效果，最后在數(shù)據(jù)采集平臺采集仿體數(shù)據(jù)。首先利用MATLAB工具軟件通過FieldⅡ超聲仿真［13］程序，通過設(shè)置換能器參數(shù)進(jìn)行仿真實驗。假設(shè)聲傳播介質(zhì)為均勻的人體組織，不考慮聲衰減和組織的非均勻性，聲速被統(tǒng)一設(shè)置為1540m／s。換能器采用75MHz的發(fā)射頻率，陣元數(shù)目為128個，陣元間距為27mm，高程方向長度為5mm，為仿真實現(xiàn)其在高程方向上的聲透鏡聚焦效果，將陣元在高程方向上分為10等份，以實現(xiàn)電子聚焦，設(shè)置高程聚焦深度為30mm。仿真試驗中，在模擬仿體中模擬散布30個散射子成像深度為0～80mm，30個點有規(guī)律地分布在11～65mm之間，點在深度方向間距為6mm，橫向位置在－5mm和10mm處，縱向位置在0mm中心面處，將該模擬仿體標(biāo)記為仿體1。通過復(fù)合成像算法進(jìn)行仿真實驗，復(fù)合角度從θ＝－［（N－1）／2］pi／180，（若N為偶數(shù)則以θ＝－（N／2）pi／180開始）以Δθ＝pi／180的間隔變換，N表示復(fù)合成像幅數(shù)，復(fù)合成像結(jié)果如圖3所示。為了進(jìn)一步分析不同方法分辨率和對比度的情況，在圖3深度為30mm、60mm深處取橫截面進(jìn)行分析。圖4為不同幅數(shù)合成在30mm和60mm深處的橫向截面，（a）表示30mm，（b）表示60mm。表2列出了60mm處的半高全寬（fullwidthathalfmaximum，F(xiàn)WHM）和峰值旁瓣水平（peaksidelobelevel，PSL）兩項指標(biāo)對比。FWHM是指在主瓣峰值一半處的波形寬度，其值越小表明圖像分辨率越好。PSL是指主瓣峰值強度對于旁瓣的峰值強度之比，此處PSL越小表示旁瓣抑制得越好圖像對比度越好。圖中有3個峰值，參數(shù)選取3處峰值所需參數(shù)的平均值。從圖3可以看出，1幅圖片成像中近場偽影較多，近場偽影主要是由超聲發(fā)射聲場的旁瓣引起的。21幅相干復(fù)合成像的分辨率和對比度最好，近場偽影也得到了很好的抑制，9幅相干復(fù)合成像的分辨率和對比度要優(yōu)于單幅平面波成像，但較21幅復(fù)合成像效果差。從圖4和圖2可以明顯看出21幅圖片合成的圖片半高全寬最窄，旁瓣得到了很好的抑制，分辨率和對比度都是最好的，其次是9幅合成，最后是1幅的發(fā)射接收。對圖4中的數(shù)據(jù)進(jìn)行定量分析，不同幅數(shù)復(fù)合成像詳細(xì)的參數(shù)值見表2，從表中可以看出隨著圖像合成幅數(shù)的增加，F(xiàn)WHM值減小，成像分辨率提高；PSL值減小，成像對比度提高。同時可以看出，近場的分辨率要優(yōu)于遠(yuǎn)場，而遠(yuǎn)場對比度優(yōu)于近場。
2.3不同探頭仿真
為檢驗縱向聚焦探頭和發(fā)射完全平面波的非聚焦探頭的成像效果，使用FieldⅡ進(jìn)行仿真實驗，仿真發(fā)射頻率采用75MHz，采樣頻率為100MHz，陣元數(shù)目為128個，陣元間距為27mm，長度為5mm，陣元在長度方向上分為10等份。EFP仿真探頭通過電子聚焦，設(shè)置聚焦高程為30mm。NEFP仿真探頭在陣元長度方向上分為10等份，縱向不做聚焦，其余參數(shù)兩種探頭相同。采用9幅合成的圖像觀察兩種探頭的成像效果，實驗采用模擬仿體1。利用不同探頭發(fā)射模式進(jìn)行仿真實驗，成像結(jié)果如圖5所示，為了更好地對比不同聚焦方式探頭的成像效果，選取生成圖像深度為30mm、60mm處橫截面數(shù)據(jù)進(jìn)行對比分析，見表2。從圖5可看出，EFP在各個深度處成像更均勻，在遠(yuǎn)場處的成像分辨率更高。圖6為在60mm和30mm深處對不同探頭成像進(jìn)行分析的結(jié)果，可以看出，在60mm深度處，仿真EFP探頭和NEFP探頭對散射子的成像分辨率和對比度影響差別不明顯，在30mm深度處，兩探頭的分辨率差別不大，但NEFP探頭成像的對比度要明顯優(yōu)于EFP探頭。圖6表明，在EFP探頭模式下，不同深度處的分辨率差別不大，而較深處的對比度要優(yōu)于較淺區(qū)域；在NEFP探頭模式下，不同深度處的對比度差別不大，而較淺處的分辨率要優(yōu)于較深區(qū)域。
2.4探頭采集數(shù)據(jù)
本實驗基于美國Verasonics公司V－1數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)，并行發(fā)射128通道，二選一復(fù)用并行接收64通道，12位ADC。該系統(tǒng)與matlab軟件有很好的兼容性。聲波發(fā)射探頭如31所描述。具體成像參數(shù)為：128發(fā)射陣元，陣元間距為049mm，中心頻率為75MHz，采樣頻率為60MHz，聲速為1540m／s，成像動態(tài)范圍設(shè)為50dB，具體結(jié)果如圖7所示。從圖中可以看出，所得圖像總體成像分辨率較高，對比發(fā)現(xiàn)，（a）的背景噪點要明顯比（b）多，說明NEFP探頭近場成像背景噪聲較小，對比度較EFP探頭更好，遠(yuǎn)場區(qū)域?qū)Ρ榷炔顒e減弱。截取圖7（a）、（b）圖像在深度為116mm、340mm、893mm處進(jìn)行橫向?qū)Ρ确治觯瑱M向變換曲線見圖8。在焦點附近的區(qū)域EFP探頭的對比度優(yōu)于NEFP探頭，在近場和遠(yuǎn)場區(qū)域NEFP探頭的對比度優(yōu)于EFP探頭，兩幅圖像分辨率差別不大。
3結(jié)論
傳統(tǒng)的波束合成算法應(yīng)用到平面波成像時會得到較差的圖像分辨率和對比度，不適用于超快超聲成像技術(shù)。本文利用相干復(fù)合成像方法，實現(xiàn)了平面波快速成像，仿真結(jié)果表明該方法可以得到更高的成像分辨率。在對比NEFP和EFP兩種探頭的仿真實驗中發(fā)現(xiàn)，在近場區(qū)域內(nèi)NEFP探頭的對比度明顯優(yōu)于EFP探頭，分辨率有微小下降。使用實驗平臺的數(shù)據(jù)采集驗證了這一結(jié)論。通過實驗數(shù)據(jù)對比可以看出，雖然兩種探頭的平面波成像效果各有優(yōu)缺點，但NEFP探頭的確在某方面優(yōu)于EFP探頭，這為進(jìn)一步改善超聲平面波成像質(zhì)量，使其盡早應(yīng)用于臨床提供了一條新的研究思路，對醫(yī)學(xué)超聲成像領(lǐng)域的發(fā)展具有十分重要的意義。
摘要
通過研究分析超聲醫(yī)學(xué)影像科患者的心理特點和就診需求，對不同患者給予針對性的護(hù)理措施，營造溫馨的就診環(huán)境，減輕或消除患者的不良心理因素，徹底改善了患者的就醫(yī)體驗，提高了超聲檢查工作效率、護(hù)理質(zhì)量及患者的滿意度。
關(guān)鍵詞
超聲醫(yī)學(xué)影像；心理；就醫(yī)體驗；延伸護(hù)理
超聲醫(yī)學(xué)影像檢查因具有操作簡便、安全、無創(chuàng)、診斷準(zhǔn)確率高等特點，在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛［1］。我院超聲醫(yī)學(xué)影像科承載著各種疑難疾病的診治任務(wù)，每天承接2000~3000名來自各地的患者的診療工作。為認(rèn)真貫徹落實優(yōu)質(zhì)護(hù)理方針，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理服務(wù)，改善患者就醫(yī)感受，本研究針對行超聲檢查的門診患者進(jìn)行需求調(diào)查，通過滿足各類人群的不同需求，制定了一系列的解決措施，使患者在良好的心理狀態(tài)下接受超聲檢查，取得了良好的效果?，F(xiàn)報道如下：
1材料與方法
1.1研究對象選擇2015年2月至5月于我院門診行超聲檢查的患者，包括老年人、婦女、兒童、孕婦、殘疾人、疑難雜癥的患者等，共308例。
1.2調(diào)查方法本研究采用統(tǒng)一的調(diào)查問卷，問卷根據(jù)《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃》對護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的若干要求自行設(shè)計。調(diào)查前由超聲科護(hù)士向調(diào)查對象說明調(diào)查目的，并承諾對調(diào)查資料保密。在調(diào)查對象知情同意后，發(fā)放問卷并匿名填寫后現(xiàn)場收回。調(diào)查內(nèi)容主要包括就診環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)流程、隱私保護(hù)4個方面的就診需求，共計20條。調(diào)查人員為本研究參與人員，熟悉問卷的內(nèi)容和意義，保證現(xiàn)場問卷的真實性和數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性。
2結(jié)果
2.1不同患者的就診需求老年人的就診需求：老年人感知覺、注意、學(xué)習(xí)記憶、思維、語言等各種認(rèn)知能力下降［2］，加之患病時身體健康水平下降，常使其煩躁焦急、恐懼，希望得到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注、尊重和安慰。兒童及家長的就診需求：超聲檢查雖然是無創(chuàng)檢查，但患兒因恐懼而出現(xiàn)不配合檢查的抵觸心理，或因空腹、饑餓而哭鬧，家長則因心疼孩子會出現(xiàn)焦慮，甚至暴躁情緒。婦女的就診需求：女性患者做某些檢查（如陰式超聲、乳腺超聲）時，尤其是遇到異性檢查醫(yī)師時，常常出現(xiàn)害羞、緊張的心理，同時對隱私的保密性要求非常高。孕婦的就診需求：孕婦本身懷孕期間心情焦慮，尤其是對孩子的健康問題更是關(guān)注，檢查時會出現(xiàn)更多的擔(dān)憂、緊張情緒。殘疾人的就診需求：盲人、聾啞人和肢體缺失的殘疾人會有恐懼、焦慮、緊張的心理。還有些患者因活動不便，需要他人提供幫助。久治不愈的慢性病、疑難病患者的就診需求：某些疑難病、慢性病患者因病情復(fù)雜、病程長，對治療和醫(yī)生缺乏信心，希望得到經(jīng)驗豐富、醫(yī)術(shù)高超的名醫(yī)準(zhǔn)確快速的診治［3］，導(dǎo)致患者時常出現(xiàn)悲觀、憂慮、緊張和求名醫(yī)心理。
2.2患者對醫(yī)院的要求患者對超聲科醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備等硬性條件要求必須過硬，同時對服務(wù)環(huán)境、就診條件、細(xì)節(jié)服務(wù)要求也很高。包括隱私保護(hù)、超聲檢查流程說明、配合事項、檢查前準(zhǔn)備工作等細(xì)節(jié)。
3護(hù)理
根據(jù)不同患者的需求，我科通過改善服務(wù)流程，創(chuàng)新方便群眾就醫(yī)的措施，從患者的就醫(yī)體驗、心理需求等方面為患者提供了滿意的服務(wù)。
3.1提高醫(yī)護(hù)人員自身素質(zhì)和服務(wù)水平加強醫(yī)護(hù)人員自身的道德修養(yǎng)，了解超聲檢查的前沿知識，掌握與患者溝通技巧［4］，樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，從而贏得患者的信任。
3.2優(yōu)化診區(qū)設(shè)施布局，營造溫馨就診環(huán)境為了給前來檢查的患者營造溫馨舒適的就診環(huán)境，我科做了如下改造：提供溫馨的檢查室、寬敞的候診環(huán)境，保持整潔、安全、舒適；執(zhí)行“一室一醫(yī)一患一陪同”診查制度，在診室門口設(shè)置私密性保護(hù)設(shè)施；在每個樓層的電梯口都設(shè)有導(dǎo)診臺和超聲科標(biāo)牌，設(shè)置就診區(qū)域建筑平面圖，以防患者因找不到位置而急躁；在候診大廳配備了舒適的候診椅和清晰的LED大屏幕電子叫號系統(tǒng)，根據(jù)不同人群需求設(shè)置哺乳專區(qū)、兒童玩具區(qū)、孕婦候診專區(qū)等；為患者提供飲水機、紙杯、輪椅等便民設(shè)施。
3.3合理調(diào)配超聲資源，有效分流患者實現(xiàn)分時段預(yù)約，合理安排患者的檢查時間，盡量縮短等候時間。根據(jù)門、急診檢查患者病種，科學(xué)安排各專業(yè)檢查醫(yī)生數(shù)量，增設(shè)專家出診人次，確保出診醫(yī)師的數(shù)量和質(zhì)量。對于特殊患者開放綠色通道，安排機動人員進(jìn)行檢查。
3.4發(fā)揮信息技術(shù)優(yōu)勢，改善患者就醫(yī)體驗在保障患者隱私的前提下，通過告示板、微信平臺、告知單等多種形式提供提示服務(wù)。利用微信平臺對門診檢查的患者開展延伸服務(wù)，包括檢查注意事項、準(zhǔn)備工作、心理指導(dǎo)等，為患者提供了全新的就醫(yī)體驗，使患者足不出戶就可以了解專業(yè)的超聲檢查事項。
3.5持續(xù)改進(jìn)護(hù)理服務(wù)，實現(xiàn)個性化護(hù)理服務(wù)針對不同患者的心理需求、病情，提供個性化護(hù)理服務(wù)，從而消除患者焦慮、緊張、煩躁的心理。為老年患者檢查時，允許2名家屬陪伴。對于行動不便者，提供輪椅，并安排專人扶老人上、下檢查床。輕音樂能調(diào)節(jié)大腦邊緣系統(tǒng)和腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)的功能，起到鎮(zhèn)靜、調(diào)整血壓及心率的作用［5］，故在檢查室內(nèi)播放輕音樂。讓患者提前2min進(jìn)入檢查室，向其耐心解釋檢查的目的、方法，幫助患者擺好體位，讓患者握住護(hù)士的手，進(jìn)行深呼吸等［6］。對于兒童患者，帶其熟悉檢查環(huán)境和儀器，并通過做游戲、講故事等方式舒緩其焦慮的情緒。對于接受有空腹、憋尿等特殊要求的檢查的患兒，盡量安排在上午10：00之前完成檢查。檢查時安排家長在場陪伴，以增強患兒信心。
對于女性患者進(jìn)行檢查時，要求家屬陪伴，盡量安排女性醫(yī)生操作，異性醫(yī)生診室內(nèi)一定安排女性打字員，以緩解患者緊張和害羞的心理［7］。為就診孕婦設(shè)置候診專區(qū)，檢查時家屬陪同，避免緊張。對于檢查結(jié)果有問題的情況，醫(yī)生應(yīng)盡量避免和孕婦直接交待，以免影響孕婦的心情。對于殘疾人，護(hù)士除了給予特殊的關(guān)愛外，還為其提供檢查綠色通道，提供溝通板、擴(kuò)音器等，并多采用肢體語言進(jìn)行溝通。對于慢性病、疑難病的患者，除了常規(guī)護(hù)理外，盡量安排經(jīng)驗豐富、溝通能力強的醫(yī)生為其檢查，并安排多名家屬陪同。
綜上所述，超聲醫(yī)學(xué)影像檢查是門診常見的檢查方式，在檢查中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解不同人群的需求，采取不同的護(hù)理措施，并通過微信平臺等新型信息技術(shù)手段的推廣使用，實現(xiàn)醫(yī)院與家庭的無縫隙延續(xù)護(hù)理，使患者足不出戶即可獲得超聲檢查的相關(guān)知識，提高患者檢查的依從性，降低檢查的重返率，提高患者的綜合滿意度。
作者：胡婷 朱瑩 劉秀萍 單位：中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科
一、優(yōu)化超聲診斷課程內(nèi)容，突出學(xué)科重點和特色
目前，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的超聲教材的內(nèi)容比較簡單，只是簡單介紹超聲診斷原理、正常聲像圖和異常聲像圖之間的區(qū)別，超聲診斷學(xué)與內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)等臨床學(xué)科的教學(xué)不同步，往往出現(xiàn)講到的相應(yīng)系統(tǒng)疾病的超聲特征時，相關(guān)疾病在內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)中并未講解，學(xué)生無法理解超聲診斷與疾病特征之間的關(guān)系，不利于學(xué)生對疾病超聲診斷的整體認(rèn)識，而且容易造成學(xué)生診斷思維的混亂。此外，超聲診斷學(xué)內(nèi)容具有綜合化、融合化的特點，超聲診斷學(xué)教學(xué)學(xué)時少（20～30學(xué)時）與教學(xué)大綱規(guī)定教學(xué)內(nèi)容多、超聲診斷學(xué)概念抽象、相關(guān)專業(yè)知識更新較快等諸多問題存在一定的矛盾。因此，要求超聲診斷學(xué)任課教師在授課過程中在強調(diào)超聲診斷學(xué)教學(xué)內(nèi)容的基礎(chǔ)性、系統(tǒng)性和完整性以外，應(yīng)重點強調(diào)臨床常見病的超聲診斷原則及鑒別診斷。教學(xué)中應(yīng)密切聯(lián)系生活及臨床實踐，多舉例，聯(lián)系疾病講解分析，如講到超聲檢查時，讓學(xué)生回憶以前體檢或到醫(yī)院做超聲檢查的經(jīng)歷。這樣既吸引了學(xué)生的注意力，也豐富了課堂教學(xué)內(nèi)容。超聲診斷學(xué)是聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程與臨床課程的匯合點，在超聲診斷學(xué)教學(xué)實踐中最基本的要求就是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生在學(xué)習(xí)超聲診斷學(xué)以后能夠迅速判斷患者是否適合進(jìn)行超聲波檢查，以及選擇什么樣的影像檢查手段是最優(yōu)的（比較影像學(xué)范疇），能夠理解超聲診斷報告的內(nèi)容，從而及時準(zhǔn)確地對疾病做出診斷。在每次授課結(jié)束前，授課教師應(yīng)對本次授課及近期授課內(nèi)容做簡要總結(jié)，突出了超聲診斷學(xué)的課堂教學(xué)重點，可以起到良好的教學(xué)效果。如何優(yōu)化超聲診斷學(xué)的教學(xué)課程，合理安排超聲診斷學(xué)的講解內(nèi)容，是一門需要長期練習(xí)的技巧。
二、加強對學(xué)生超聲診斷思維方法的培養(yǎng)
我國傳統(tǒng)教育注重對學(xué)生知識的傳授，卻忽視對學(xué)生動手能力和獨立思考能力的培養(yǎng)。超聲診斷學(xué)是醫(yī)學(xué)中的形象思維學(xué)科，觀察超聲圖像時要有三維立體思維概念，改變學(xué)生單純的平面觀念，使其建立良好的立體思維習(xí)慣，對學(xué)好超聲診斷有重要意義。超聲檢查可以從不同方位和角度觀察病變的回聲強度（強回聲、等回聲還是低回聲）、形狀是否規(guī)則、最大直徑、病變的邊緣是否清晰以及鄰近組織器官的壓迫或浸潤情況。超聲診斷學(xué)教師在教學(xué)中應(yīng)逐步使學(xué)生認(rèn)識到科學(xué)的思維習(xí)慣在日常學(xué)習(xí)和臨床工作中的重要性，使其較好地掌握利用超聲波分析診斷疾病的正確思維方法，提高學(xué)生的綜合診斷能力，如條件允許，可以將便攜式移動彩色超聲診斷儀（床頭彩超）帶進(jìn)課堂直接應(yīng)用于理論教學(xué)，使學(xué)生有機會接觸彩色超聲診斷儀（此方法也已被用于心電圖教學(xué)過程中），以增加學(xué)生對本課程的感性認(rèn)識，此外，我校設(shè)有超聲診斷實驗室，擁有多臺教學(xué)用彩超，使學(xué)生都能上機操作，讓他們有親身的體驗和感受。
三、改進(jìn)超聲診斷學(xué)教學(xué)的方法和手段，合理應(yīng)用多媒體教學(xué)方法
超聲診斷學(xué)需要從觀察圖像來診斷疾病，傳統(tǒng)的教師講授利用板書、掛圖或繪圖的方式有很大的局限性，學(xué)生覺得枯燥乏味，對一些內(nèi)容難以理解，單純依靠死記硬背，遺忘較快，使學(xué)生在超聲診斷學(xué)的學(xué)習(xí)中總處于被動狀態(tài)。采用多媒體輔助超聲診斷學(xué)教學(xué)具有形象、動態(tài)、直觀、交互式等優(yōu)點，可以真實形象、直觀具體地反映超聲波診斷的特點，為超聲診斷學(xué)教學(xué)提供了現(xiàn)代化的教學(xué)手段，是超聲診斷學(xué)目前最主要的教學(xué)手段，使傳統(tǒng)的超聲診斷學(xué)教學(xué)思想和觀念發(fā)生了巨大變化。多媒體教學(xué)雖然已廣泛應(yīng)用于超聲診斷學(xué)的課堂教學(xué)，但超聲診斷學(xué)多媒體教學(xué)中也應(yīng)注意在幻燈制作上必須多下功夫，教學(xué)內(nèi)容難度適中，重點突出，圖文并茂，背景和文字要對比鮮明（在超聲診斷學(xué)教學(xué)實踐中采用白底黑字效果較好），適量加入動畫、聲音或?qū)嶋H患者超聲診斷錄像，對超聲圖像加以講解、分析，可以極大提高超聲診斷學(xué)的教學(xué)效果。避免對超聲診斷學(xué)教學(xué)幻燈片的簡單復(fù)述，放映幻燈片過程中避免速度過快，講授時語速適當(dāng)，講到重點時應(yīng)放慢速度，給學(xué)生思考和記憶的時間，善于使用肢體語言（例如眼神、聲音和動作等）突出超聲診斷學(xué)的重點知識和內(nèi)容，注意語音、語調(diào)的變化，最好在講授過程中能做到抑揚頓挫。超聲診斷學(xué)教學(xué)過程中應(yīng)該合理使用多媒體教學(xué)，但是不能過分依賴，應(yīng)根據(jù)超聲診斷學(xué)教學(xué)的需要和特點，在多媒體教學(xué)過程中融入實物標(biāo)本、教學(xué)模型等傳統(tǒng)教具，使超聲診斷學(xué)教學(xué)內(nèi)容更加生動、直觀，激發(fā)學(xué)生對超聲診斷學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，從而有效地實現(xiàn)突出超聲診斷學(xué)的教學(xué)重點，解決教學(xué)難點。利用聯(lián)想式、啟發(fā)式、探討式和回顧式等教學(xué)方法，把難懂的超聲診斷學(xué)概念、專業(yè)術(shù)語用通俗易懂的語言表達(dá)，便于學(xué)生課后復(fù)習(xí)記憶。有些重點部分，還可利用板書等傳統(tǒng)教學(xué)手段。必要時可采取PBL教學(xué)法或CBL教學(xué)法提高教學(xué)質(zhì)量。注重激發(fā)培養(yǎng)學(xué)生對超聲診斷學(xué)的學(xué)習(xí)興趣和獨立思考判斷的能力，盡量將復(fù)雜問題簡單化，有利于學(xué)生對超聲診斷學(xué)課程難點、重點的理解和掌握，提高學(xué)生的自學(xué)和實際工作能力。
四、積極調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性，加強師生溝通
超聲診斷學(xué)的教學(xué)需要有針對性，不能簡單地利用“填鴨式”教育完成超聲診斷學(xué)的教學(xué)任務(wù)，否則是對學(xué)生的不負(fù)責(zé)任，醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)是長期持續(xù)的過程，并且應(yīng)該持續(xù)終生。目前，一般醫(yī)學(xué)院校的教育不可能在有限的時間里將所有醫(yī)學(xué)知識全部傳授給學(xué)生（因為這是不現(xiàn)實，也是不可能的），支撐醫(yī)學(xué)生終身學(xué)習(xí)的是對醫(yī)學(xué)的興趣和自身的責(zé)任感與使命感，這也是每個醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)、事業(yè)成功的關(guān)鍵和決定性因素?，F(xiàn)代大學(xué)醫(yī)學(xué)教育學(xué)強調(diào)醫(yī)學(xué)生是醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的主體，醫(yī)學(xué)生應(yīng)具有較強的自我學(xué)習(xí)的能力，但是目前醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)學(xué)生大多為“80后”、“90后”的獨生子女，以“90后”的獨生子女居多（對這一群體筆者并無偏見），但客觀上不少學(xué)生在自立方面比較薄弱，依賴性較強，自理能力較差，沒有正確的學(xué)習(xí)目的和端正的學(xué)習(xí)態(tài)度，不能客觀、全面地了解自己的知識需求和知識結(jié)構(gòu)，缺乏對超聲診斷學(xué)的學(xué)習(xí)興趣和動力。為解決上述問題，超聲診斷學(xué)授課教師應(yīng)積極主動改善教學(xué)方式、方法，向臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生明確學(xué)習(xí)超聲診斷學(xué)的重要性、實用性和必要性，嚴(yán)格課堂紀(jì)律，激發(fā)學(xué)生對超聲診斷學(xué)的學(xué)習(xí)興趣。此外，超聲診斷學(xué)任課教師均為附屬醫(yī)院的超聲心電科醫(yī)生，而非學(xué)校專職教師，師生之間相處時間短，日常溝通較少，師生感情較為淡薄。因此，超聲診斷學(xué)授課教師應(yīng)做好自我介紹，給出聯(lián)系方式（手機、固定電話、QQ號碼、微信和E-mail地址等），當(dāng)學(xué)生在生活學(xué)習(xí)中遇有任何問題而不方便課堂提問的，均可向超聲診斷學(xué)授課教師咨詢或與教師討論，做到教學(xué)相長。
五、完善超聲診斷學(xué)的考核方式
超聲診斷學(xué)課程授課完畢后，要考核臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)生對超聲診斷學(xué)課程的基本理論、重點知識和技術(shù)操作的掌握程度和綜合應(yīng)用能力。因為超聲診斷學(xué)課程是必修課，我校教學(xué)大綱規(guī)定其為閉卷考核，與放射診斷學(xué)共用一張卷，比例為60∶40，超聲診斷學(xué)的教材內(nèi)容占考核內(nèi)容的60%左右，其余的考試內(nèi)容與超聲診斷學(xué)授課老師平時所強調(diào)的課堂內(nèi)容密切相關(guān)。學(xué)生簽到、授課過程中的提問以及隨堂作業(yè)計入到平時成績（約占總成績20%），在對學(xué)生進(jìn)行考勤的同時督促臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生對超聲診斷學(xué)課程進(jìn)行課前預(yù)習(xí)、課后復(fù)習(xí)。此外，超聲醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展也要求超聲診斷學(xué)授課教師必須加強學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，通過各種渠道，努力學(xué)習(xí)超聲診斷學(xué)的最新理論知識和操作技術(shù)，與時俱進(jìn)，從各方面不斷提高超聲診斷學(xué)教師自身的教學(xué)能力和業(yè)務(wù)素質(zhì)。綜上所述，要提高超聲診斷學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科層次的整體教學(xué)水平和教學(xué)質(zhì)量，實現(xiàn)超聲診斷學(xué)的教學(xué)目的，任課教師必須在每個教學(xué)環(huán)節(jié)認(rèn)真負(fù)責(zé)，努力使超聲診斷學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)中的教學(xué)更加生動并富有意義。
作者：楊娜劉國浩周方平李改單位：吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院
一、網(wǎng)絡(luò)課件在超聲醫(yī)學(xué)教學(xué)中普及的必要性
隨著計算機領(lǐng)域和信息領(lǐng)域的迅猛發(fā)展，現(xiàn)代教學(xué)工具已從以前的黑板、粉筆發(fā)展到如今的計算機、網(wǎng)絡(luò)等各種媒體并重的階段。由于課堂教學(xué)時間有限，教師自己收集資料進(jìn)行講授（包括照片、影音及制作Powerpoint演示課件等），雖然可以向?qū)W生提供大量教材相關(guān)的知識內(nèi)容，調(diào)動學(xué)生的多種感官參與學(xué)習(xí)過程，但是教學(xué)方法仍然是以教師為中心，學(xué)生被動地看與聽，并沒有實現(xiàn)主動地學(xué)習(xí)，并且教學(xué)內(nèi)容仍受教學(xué)時間的限制而不能有效豐富。網(wǎng)絡(luò)教學(xué)形式靈活，不受時間、地點限制，有助于形成“參與式、互動式”教學(xué)模式，可以有效彌補課堂教學(xué)的上述不足。什么是網(wǎng)絡(luò)自主教學(xué)？其概念是指在課堂上教師重點講授理論知識，課余時間由學(xué)生登錄學(xué)科網(wǎng)站進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，并對所學(xué)內(nèi)容進(jìn)行在線自測，在鞏固所學(xué)知識的同時，達(dá)到理論與實踐相結(jié)合的目的。網(wǎng)絡(luò)課件中有多種多媒體手段：視頻、Flash、圖片、PPT等，文字部分主要簡述各系統(tǒng)疾病的解剖、病理、聲像圖的特征性表現(xiàn)及鑒別診斷的要點。為了加深學(xué)生的理解，真正體現(xiàn)超聲的特點，其中插入了大量的解剖圖、病理圖及典型的聲像圖，還可根據(jù)講述內(nèi)容適當(dāng)插入簡短的動態(tài)圖像，強烈的視覺效果給學(xué)生留下了深刻的印象。通過網(wǎng)絡(luò)課件的學(xué)習(xí)，教學(xué)時間不受課堂教學(xué)學(xué)時的局限，教學(xué)內(nèi)容可以大大豐富。學(xué)生通過網(wǎng)絡(luò)課件，自主選擇和查找課堂教學(xué)的相關(guān)知識和內(nèi)容，學(xué)習(xí)主動性得以提高，這對彌補傳統(tǒng)課堂教學(xué)的不足有重要意義。
二、網(wǎng)絡(luò)課件自主教學(xué)體系的主要特征
網(wǎng)絡(luò)課件自主教學(xué)體系的主要特征包括：①資源性。多媒體網(wǎng)絡(luò)課件應(yīng)內(nèi)容豐富、形式多樣，并適合不同級別學(xué)生的需要和個別化學(xué)習(xí)的需要。不但能夠為教師備課提供資源，而且可以為學(xué)生學(xué)習(xí)提供相關(guān)參考資料，即學(xué)生在學(xué)習(xí)超聲醫(yī)學(xué)知識的同時，還能夠查閱其相關(guān)信息，從而拓寬知識面，增強對超聲醫(yī)學(xué)知識的理解。這就要求網(wǎng)絡(luò)多媒體教學(xué)課件需具大量的學(xué)科素材，便于快捷方便地進(jìn)行查詢；②自主性。網(wǎng)絡(luò)教學(xué)因無老師現(xiàn)場指導(dǎo)，需憑學(xué)習(xí)者自主控制教學(xué)進(jìn)程，隨機性很強。學(xué)習(xí)者所遇到的情境也會多種多樣。這種自主學(xué)習(xí)無疑有利于學(xué)習(xí)者學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)造性的培養(yǎng)，但同時對于學(xué)習(xí)習(xí)慣不太好的學(xué)生而言，自主學(xué)習(xí)又可能造成教學(xué)目標(biāo)的實現(xiàn)困難，這就對網(wǎng)絡(luò)多媒體課件的交互性提出了更高的要求；③交互性。這一點尤其重要。盡管學(xué)生可以通過網(wǎng)絡(luò)向老師請教有關(guān)問題，但大多數(shù)時間，還是通過網(wǎng)絡(luò)課件和教案進(jìn)行自主學(xué)習(xí)為主。因此，網(wǎng)絡(luò)多媒體教學(xué)課件需要有較強的交互性，要適合學(xué)生自學(xué)，便于學(xué)生按照自己的興趣和意愿，選擇教學(xué)內(nèi)容和學(xué)習(xí)途徑，根據(jù)自己的學(xué)習(xí)進(jìn)度自行調(diào)控，并隨時驗證學(xué)習(xí)的成效。
三、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)課件模塊組成
網(wǎng)絡(luò)教學(xué)課件模塊組成包括：①教學(xué)內(nèi)容模塊。這個模塊為教師上課時的PPT課件，可供學(xué)生提前了解課程的重點、難點，以及課后下載復(fù)習(xí)。學(xué)生上課不用單純忙于記筆記，進(jìn)而花更多的時間聽課、記憶與思考；②教學(xué)相關(guān)資源模塊。提供從互聯(lián)網(wǎng)搜集的全國優(yōu)秀教學(xué)課件、精品教案及教學(xué)錄像視頻等網(wǎng)上教學(xué)資源；③教學(xué)圖片模塊。為學(xué)生提供豐富的常見病、多發(fā)病的典型圖片，加深其對相關(guān)知識的理解和認(rèn)識；④試題庫模塊。提供以選擇題為主的練習(xí)，目的讓學(xué)生隨時檢測自己掌握知識的程度；⑤在線論壇模塊。主要是通過網(wǎng)站讓師生進(jìn)行互動，學(xué)生可在學(xué)習(xí)過程中遇到難題及時向教師咨詢。
四、網(wǎng)絡(luò)課件制作體會
首先課件制作選題范圍必須適宜，制作主題相對單一、內(nèi)容較集中的專題性、實用性的課件，更容易適應(yīng)目前的教學(xué)實際情況。網(wǎng)絡(luò)課件制作應(yīng)避免稿本寫作、文字內(nèi)容“照本宣科”等現(xiàn)象，在課件中體現(xiàn)多發(fā)病、常見病的規(guī)范化檢查技術(shù)，典型病例和特征性超聲影像表現(xiàn)的分析與總結(jié)，并應(yīng)用聲像圖對比進(jìn)行疾病的診斷、鑒別診斷及療效判斷，從而全面、形象、系統(tǒng)地理解疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸等。網(wǎng)絡(luò)多媒體教學(xué)課件的應(yīng)用，網(wǎng)絡(luò)的帶寬和傳輸速度將直接影響到教學(xué)的實施。所以在制作時，對課件的容量加以規(guī)定，每一個課件都不超過規(guī)定的大小，對于較大的課件分別制作成小的模塊并建立鏈接，可減小課件的體積，確保在網(wǎng)絡(luò)運行中使用方便、快捷。為考察網(wǎng)絡(luò)多媒體課件在教學(xué)實踐中的實際運用效果，我們對嘗試過網(wǎng)絡(luò)多媒體課件教學(xué)的學(xué)生進(jìn)行了問卷調(diào)查。通過65位學(xué)生的問卷調(diào)查結(jié)果顯示：83%以上的同學(xué)經(jīng)?；蛘咴?jīng)瀏覽過網(wǎng)絡(luò)課件；而對于網(wǎng)絡(luò)課件的用途，73%的同學(xué)用于復(fù)習(xí)，27%的同學(xué)用于習(xí)題解答時的參考，網(wǎng)絡(luò)多媒體課件的應(yīng)用得到了學(xué)生的好評，學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性和自學(xué)能力得到加強。綜上所述，網(wǎng)絡(luò)多媒體教學(xué)課件的建立能有效加強學(xué)生的自主學(xué)習(xí)意識，大大提高學(xué)習(xí)效果。但它只是一種教學(xué)手段及方式方法，要使它更好地服務(wù)于教學(xué)，達(dá)到理想的教學(xué)效果，還需要廣大師生共同探索，在實踐中不斷積累經(jīng)驗，使其不斷完善。
作者：張煜陳曉梅李明星單位：瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲診斷科
摘 要 醫(yī)學(xué)超聲成像技術(shù)以其固有的時效性、廉價性及無損性等特點被醫(yī)療診斷廣泛應(yīng)用。但超聲圖像存在的斑點噪聲增加了圖像解譯程度，影響了圖像分析與診斷。因此，醫(yī)學(xué)超聲圖像去噪研究成為超聲影像預(yù)處理中的關(guān)鍵問題。本研究基于目前醫(yī)學(xué)超聲圖像去噪研究現(xiàn)狀，引入支持向量學(xué)習(xí)理論，通過含斑圖像做對數(shù)變換和分解，構(gòu)建基于支持向量回歸模型的局部自適應(yīng)去斑算法。實驗仿真表明，基于支持向量回歸模型能夠成功地去除超聲圖像的噪點，同時保障了超聲圖像的細(xì)節(jié)特征，其優(yōu)越的性能超過了傳統(tǒng)的去噪方法。
關(guān) 鍵 詞 支持向量回歸；醫(yī)學(xué)超聲；圖像去噪
隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展與廣泛應(yīng)用，醫(yī)學(xué)超聲成像、核磁共振、PET等技術(shù)現(xiàn)在已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)診斷不可或缺的技術(shù)。其中超聲成像固有的時效性、廉價性及無損性等優(yōu)點被廣泛應(yīng)用于臨床診斷與治療中，超聲成像技術(shù)利用聲波實現(xiàn)直接觀察和物質(zhì)結(jié)構(gòu)和特性研究，它具有對離體生物組織成像和對活體組織進(jìn)行實時成像的兩個特點，是醫(yī)學(xué)研究的重要手段。
然而，超聲圖像存在的斑點噪聲增加了圖像解譯程度，影響了圖像分析與診斷，決定了醫(yī)學(xué)分析的可靠性與準(zhǔn)確性，增加了判斷分析的難度。因此對超聲圖像的去噪研究成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)界研究的熱點。本次研究引入支持向量學(xué)習(xí)理論，通過含斑圖像做對數(shù)變換和分解，構(gòu)建基于支持向量回歸模型的局部自適應(yīng)去斑算法，最終達(dá)到圖像去噪的目的，以期對醫(yī)療診斷提供科學(xué)的可靠性保障，推動醫(yī)學(xué)科研工作的進(jìn)一步發(fā)展。
1 支持向量回歸基本原理
支持向量回歸是一種以數(shù)學(xué)方法和優(yōu)化技術(shù)為工具廣泛應(yīng)用于模式識別領(lǐng)域的方法。在解決非線性、小樣本和高維模式識別問題中獨具優(yōu)勢，且可以在函數(shù)擬合等一些機器學(xué)習(xí)問題。
假設(shè)存在線性可分的樣本集y的線性判斷函數(shù)的一般形式為：。
將其轉(zhuǎn)化為Lagrange函數(shù)：
核函數(shù)常采用其公式為：
式中：wki為輸入層第i節(jié)點和隱含層第k節(jié)點的連接權(quán)； k為隱含層第j節(jié)點的閾值。
所有學(xué)習(xí)樣本對權(quán)值進(jìn)行修正，通常為增加學(xué)習(xí)過程的穩(wěn)定性，用下式對權(quán)值進(jìn)行修正：
2 實驗仿真應(yīng)用
2.1 圖像分解
應(yīng)用SVM理論，采用迭代閾值法對數(shù)據(jù)源進(jìn)行圖像分解，取得傳統(tǒng)單脈沖激勵信號的軸向分辨率。如圖1。
利用超聲單脈沖信號作為SVM模型的數(shù)據(jù)源，應(yīng)用Matlab程序?qū)⒑瘮?shù)輸入計算機程序中運行，等到數(shù)據(jù)的散點分布情況。從圖中可以看出圖像分割后的視覺效果，可以發(fā)現(xiàn)噪點距離中心線偏離程度顯著，能夠達(dá)到去噪的目的。
2.2 SVM模型應(yīng)用
傳統(tǒng)的去噪法均以曲線進(jìn)化理論為基礎(chǔ)，但存在不足之處在于受圖像中噪聲影響較大，因此SVM模型在運行前先對超聲圖像進(jìn)行低通濾波等預(yù)處理，以去除圖像中固有的斑點噪聲，但同時也有可能損失了部分圖像細(xì)節(jié)。為了提取超聲圖像中的噪聲關(guān)鍵參數(shù)，建立SVM模型。SVM模型具有拓?fù)渥冃文芰?，通過對超聲圖像進(jìn)行預(yù)處理，以去除圖像噪點，以支持回歸理論為基礎(chǔ)進(jìn)行聚類，使得復(fù)雜的非線性優(yōu)化問題得到較好的求解。SVM模型針對具有較強不均勻分布的圖像首先對圖像分割集成進(jìn)行局部信息處理，增強其抗干擾的能力。
SVM模型算法主要是利用聲波振動響應(yīng)原理，使得輕敲震動探針與試樣表面相接觸，同時施加頻率略有差異的超聲振動，由于探針和試樣之間的非線性作用，在每個振動周期中與試樣短時間接觸，生成回聲，進(jìn)而判別噪點位置，有針對性的消除噪點，減少機器損耗時間。
經(jīng)過SVM模型的迭代求解，通過適當(dāng)?shù)膮?shù)與初始值調(diào)整，經(jīng)過5300次迭代得出實際超聲圖像去噪結(jié)果。
2.3 檢驗與分析
根據(jù)擬合函數(shù)，計算誤差，經(jīng)分析計算，本次支持向量回歸模型去噪準(zhǔn)確率為95%，誤差范圍控制在5%，能夠達(dá)到去噪目的。如圖2，準(zhǔn)確率擬合效果。
4 結(jié)論
抑制超聲圖像噪點一直是醫(yī)學(xué)超聲圖像處理中的難點問題。本研究引入支持向量學(xué)習(xí)理論，通過含斑圖像做對數(shù)變換和分解，構(gòu)建基于支持向量回歸模型的局部自適應(yīng)去斑算法。該算法在本質(zhì)上是一種軟閾值去噪，其閾值具有解析表達(dá)式并隨像素自適應(yīng)性調(diào)整。在模擬加斑圖像和真實超聲圖像的實驗結(jié)果表明，在客觀評價指標(biāo)和主觀視覺效果方面，SVM算法性能均優(yōu)于傳統(tǒng)的去噪算法，具有計算復(fù)雜度低、運行速度快的特點，在滿足去噪的同時保證了圖像細(xì)節(jié)特征，對科學(xué)地醫(yī)療診斷提供了可靠性保障，對醫(yī)學(xué)科研工作的進(jìn)一步發(fā)展具有實際意義。
馬翠紅，第二炮兵總醫(yī)院特診科，研究方向：超聲診斷。
【摘要】隨著科技的進(jìn)步，超聲波廣泛應(yīng)用于各個方面，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用中也得到了快速的發(fā)展。本文主要基于對超聲波的總體概述，對其特性進(jìn)行全面的介紹，并重點總結(jié)分析了超聲波在醫(yī)學(xué)診斷中的廣泛應(yīng)用及其發(fā)展前景。
【關(guān)鍵詞】超聲波；特性；醫(yī)學(xué)診斷
1超聲波的概述
機械振動在介質(zhì)中傳播而形成機械波。其中，人耳能夠聽到的頻率范圍大致在20Hz-20000Hz稱為聲波，而頻率低于20Hz的稱為次聲波，頻率高于人耳能聽到的上限20000Hz的機械波則稱為超聲波。近年來，超聲波的應(yīng)用范圍在各大領(lǐng)域都迅速地擴(kuò)大開來，它已在海洋探查與開發(fā)、無損評價與檢測、醫(yī)學(xué)診斷及微電子學(xué)等領(lǐng)域發(fā)揮作用；同時，超聲波作為一種能量形式，通過它與傳聲媒質(zhì)相互作用而產(chǎn)生的種種效應(yīng)，在物理、化學(xué)、生物及醫(yī)學(xué)等基礎(chǔ)研究和應(yīng)用技術(shù)開發(fā)中展示出廣闊的前景。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，超聲的性質(zhì)無論在醫(yī)學(xué)的診斷或是治療都是極為適宜的，用功率大的超聲作治療，用功率小的超聲作診斷，施用超聲波的最大優(yōu)點是對患者和醫(yī)生都無害處，這是X光所不能及的。
2 超聲波的特性
由于頻率f升高，波長λ變短，超聲波具有其特殊性，近似于光的某些特征，如束射性，由一種媒質(zhì)進(jìn)入另一種媒質(zhì)發(fā)生折射、反射等；同時有很強的被吸收性與衰減性，帶有很強的能量。以下簡要介紹超聲波的幾個主要特性：
2.1 超聲波的束射性
人耳可感受的聲音是無指向性的球面波，即以聲源為中心呈球面向四周擴(kuò)散。而超聲波頻率很高，方向性（即束射性）較強。當(dāng)超聲波發(fā)生體――壓電晶體的直徑尺寸遠(yuǎn)大于超聲波波長時，則晶體所產(chǎn)生的超聲波就類似于光的特性。超聲波的頻率高、波長短，和光波一樣可以集中向一個方向傳播，并可用適當(dāng)?shù)姆椒ㄊ顾鼤酆桶l(fā)散，所以超聲波射線可以與光線一樣，進(jìn)行折射、反射，同時也可以聚焦。而且，超聲波的束射特性遵循幾何光學(xué)上的定律。
2.2 超聲波的透射、反射、折射與聚集
由于超聲波頻率較高，因此超聲波在定向傳播時，在兩種不同媒質(zhì)的分界面上，會出現(xiàn)類似于光線的透射、反射和折射現(xiàn)象。超聲波的聚集現(xiàn)象和光線的聚集現(xiàn)象是一樣的。利用超聲波聚集裝置可以將超聲波束會聚到一點，從而將超聲波的聲強提高幾倍甚至幾千倍，利用這樣巨大的聲強可以做許多很有意義的工作，例如超聲波切割、超聲波鉆孔、超聲波打磨等。
2.3 超聲波的吸收與衰減
當(dāng)超聲波在各種媒介物質(zhì)中傳播之時，由于媒質(zhì)要吸收掉它的一部分能量，隨著傳播距離的增加，其強度也會漸漸的減弱。而對于同一物質(zhì)來說，超聲波的頻率越高，其吸收也就越強。
2.4 超聲波的巨大能量
超聲波具有著更加強大的功率。超聲波可以使得物質(zhì)分子獲得十分巨大的能量。根據(jù)聲學(xué)工作者的實驗測定，頻率為100萬Hz的超聲波的能量，要比同幅度的頻率為1000Hz的聲波的能量大100萬倍。
2.5 超聲波的聲壓特性
所謂“聲壓”指的是由于聲波的振動而使聲場中的物體受到的附加壓力的強度。超聲波的頻率很高，所以進(jìn)入介質(zhì)時，高密度分子間的伸拉很快，致使其間形成瞬時的真空與壓縮高密度區(qū)，產(chǎn)生巨大的壓力差。當(dāng)振幅達(dá)到一定程度時，超聲波擁有的能量十分巨大。
3超聲波在醫(yī)學(xué)診斷中的應(yīng)用
超聲波在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用包括兩大方面：超聲診斷和超聲治療。超聲診斷研究如何利用各種組織聲學(xué)特性的差異來區(qū)分不同組織，特別是區(qū)分正常和病變組織。超聲診斷是借助超聲波在人體組織中的傳播、反射散射、吸收衰減和多普勒效應(yīng)等物理現(xiàn)象，提取病灶信息，并轉(zhuǎn)換為電信號，作為診斷的依據(jù)。
如今，超聲診斷儀已由一維發(fā)展到三維，由靜態(tài)發(fā)展到實時，回波信息量大大增加，生物體內(nèi)的病灶愈加清晰易辨。目前醫(yī)學(xué)應(yīng)用的超聲診斷方法有不同的形式，可分為A型、B型、M型及D型。A 型超聲診斷儀為調(diào)幅式，顯像屏幕上縱軸顯示反射波的幅度，橫軸顯示時間，這種診斷儀可探查點的斷層聲像。70 年代以來，A 型被B 型超聲顯像儀取代，B超幅度調(diào)制顯示為輝度調(diào)制顯示，使顯示的亮度隨著回聲信號的大小而變化；另外B超采用單晶片或多晶片掃描技術(shù)，產(chǎn)生若干條超聲信息線，以構(gòu)成一幅二維切面圖像。醫(yī)生可根據(jù)切面圖像的形態(tài)、灰度、組織結(jié)構(gòu)、邊界回聲、回聲總體分布、臟器后方情況及周圍組織表現(xiàn)等做出綜合判斷。B超在臨床應(yīng)用范圍廣泛，幾乎涉及到臨床所有學(xué)科疾病的診斷，目前B超和X射線已成為兩種相互補充的常規(guī)的檢查手段。M型超聲診斷儀是在A型的基礎(chǔ)上改造而成的，它是一種用于診斷活動器官的超聲診斷儀，用單晶片探頭、回聲以輝度調(diào)制顯示?，F(xiàn)在超聲診斷儀由于出現(xiàn)多探頭陣列聲成像技術(shù)，為采用各種信息處理帶來了方便。將電子計算機技術(shù)引入超聲診斷，它將獲取超聲通過臟器的傳播時間及幅度或衰減隨頻率的變化數(shù)據(jù)，經(jīng)過信號數(shù)字處理、綜合后再給出組織的切面圖像，從而產(chǎn)生了超聲CT技術(shù)，這種技術(shù)能得到活體組織內(nèi)部超聲參量的空間分布。對于1MHz的超聲，切面圖像的分辨力可到5mm，目前已進(jìn)入臨床試驗階段。計算機技術(shù)還可以抑制假信號，使聲像圖更為清晰，甚至還進(jìn)行了把兩套二維成像合成一個三維立體像的嘗試。
4結(jié)束語
近幾年來，醫(yī)學(xué)超聲成像系統(tǒng)想更高層次發(fā)展，其目標(biāo)主要是：利用更多的聲學(xué)參數(shù)作為載體，以獲取體內(nèi)更多的生理、病例信息；提高圖像質(zhì)理，使圖形清晰；顯示更為細(xì)微的組織結(jié)構(gòu)。從工程技術(shù)角度看，醫(yī)學(xué)超聲成像在彩色血流測量技術(shù)、數(shù)字化波束形成技術(shù)、諧波成像技術(shù)、三維超聲等方面的發(fā)展特別引人注目?？傊曉\斷技術(shù)發(fā)展迅速，已從形態(tài)學(xué)過渡到生物力學(xué)、生物物理學(xué)的分析階段，即從靜態(tài)到動態(tài)，從定性到定量，從模擬到全數(shù)字化，從二維到三維顯示，多普勒彩色血液顯示代替了創(chuàng)傷性導(dǎo)管檢查，使超聲圖像的質(zhì)量和分辨率大幅度提高，提高了臨床診斷好應(yīng)用的范圍。由此可見，超聲診斷技術(shù)不僅現(xiàn)在已給人類帶來了巨大的利益，同時還有極為廣闊的開發(fā)前景。
【摘 要】超聲診斷學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，在實習(xí)教學(xué)中，運用多種教學(xué)方法，強調(diào)多學(xué)科結(jié)合，注重培養(yǎng)學(xué)生歸納分析圖像的能力，實踐技能的操作和報告的規(guī)范書寫等基本功。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)學(xué)影像專業(yè) 超聲診斷 教學(xué)方法
隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展速度也正加快，醫(yī)學(xué)影像學(xué)內(nèi)容也由單一的X線放射診斷發(fā)展到包括電子計算機斷層掃描（CT）、數(shù)字減影血管造影（DSA）、數(shù)字X線攝影（CR）、核磁共振成像（MRI）、介入放射學(xué)、超聲、核素等技術(shù)的綜合性學(xué)科，在現(xiàn)代醫(yī)療工作中占有極其重要地位。其中超聲以其無放射性、操作簡便、經(jīng)濟(jì)、可用于術(shù)中及床邊等優(yōu)點，常常成為臨床上一線檢查方法。與其他影像學(xué)相比，超聲醫(yī)學(xué)實踐性更強，集儀器操作技術(shù)及診斷思維于一體，需要手、眼、腦并用，因此診斷醫(yī)生個人操作技術(shù)及知識結(jié)構(gòu)決定了其診斷水平。醫(yī)學(xué)影像專業(yè)學(xué)生如何在實習(xí)期間提高操作能力及診斷水平，除了自身努力外，帶教教師的教學(xué)策略是很重要的影響因素。學(xué)生在實習(xí)中不僅驗證所學(xué)的理論知識，更重要的是學(xué)會如何理論指導(dǎo)實踐，培養(yǎng)較強臨床診斷思維及工作能力，以在嚴(yán)峻的就業(yè)競爭中增強競爭力。就我多年來影像專業(yè)學(xué)生實習(xí)中的教學(xué)工作，總結(jié)了以下體會：
1.培養(yǎng)良好的醫(yī)德，強化法律意識
職業(yè)道德教育是實習(xí)生培訓(xùn)的重要內(nèi)容之一，對實習(xí)生進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，讓其從思想上正確認(rèn)識人生價值，無論畢業(yè)后能否順利參加工作，只要掌握了過硬的技術(shù)，就具有競爭力，就有上崗機會。同時，通過向?qū)嵙?xí)生講解典型的醫(yī)療糾紛，教育其認(rèn)識到醫(yī)療行業(yè)面對的是人的健康和生命，風(fēng)險性較高，故必須端正醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，一切以患者為中心。
2.提高學(xué)生對超聲儀器的操作能力
超聲診斷是建立在運用各種掃查切面、掃查方法充分顯示病變，并對其聲像學(xué)特征全面掌握的基礎(chǔ)上，病變的“檢出”是疾病診斷的前提，因此對檢查者的操作技能要求較高，帶教過程中應(yīng)使學(xué)生了解儀器的性能和熟悉超聲儀器的操作。具體如下：①應(yīng)向?qū)嵙?xí)學(xué)生詳細(xì)介紹各臟器超聲檢查前患者的準(zhǔn)備及檢查過程中患者的體位。②超聲診斷儀的使用。使學(xué)生了解探頭型號的選擇，演示正確的手持探頭的方法及不同臟器的掃查順序及切面。熟悉超聲診斷儀上常用按鍵的作用，如何通過調(diào)節(jié)聲像圖的增益、聚焦、深度等在保證正確掃查切面的基礎(chǔ)上獲得清晰地圖像。③為使學(xué)生有更多的動手機會，鼓勵學(xué)生互為“模特”進(jìn)行掃查，熟悉不同臟器的掃查方法及要點，加深對正常臟器聲像圖表現(xiàn)的認(rèn)識。
3.聲像圖分析應(yīng)結(jié)合解剖學(xué)、病理學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)
超聲診斷學(xué)是一門以電子學(xué)與醫(yī)學(xué)工程學(xué)的最新成就為基礎(chǔ)，依靠解剖學(xué)、病理學(xué)等形態(tài)學(xué)科，密切結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)，利用體外或腔內(nèi)超聲波照射，非侵入性的獲得活性組織和器官的精細(xì)大體斷層解剖學(xué)圖像，從而使一些疾病得到早期診斷的新興學(xué)科。這就必須要求在學(xué)習(xí)的過程中對解剖學(xué)的相關(guān)知識有所掌握，在熟悉正常的解剖結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，才能發(fā)現(xiàn)異常的情況。從病理及生理的過程來理解超聲圖像的形成，讓學(xué)生在了解病變的病理改變的基礎(chǔ)上認(rèn)識超聲圖像，不就圖論圖。臨床實踐是在錯綜復(fù)雜的臨床表現(xiàn)中去認(rèn)識疾病的本質(zhì)。如肝膿腫的形成過程，膿腫形成早期并不能顯示明顯膿腔，病人的臨床癥狀不典型，需與肝內(nèi)占位病變相鑒別，而病情發(fā)展到一定程度，內(nèi)部出現(xiàn)液化壞死，聲像圖上出現(xiàn)不規(guī)則的液性暗區(qū)，隨著病情的進(jìn)展可增大，或者治療好轉(zhuǎn)可逐漸消失。這種疾病的聲像圖特點在病變的不同時期有差異，這就是“同病異影”?！巴‘愑啊笔谴嬖谟谟跋駥W(xué)科的普遍現(xiàn)象，如何做出正確的診斷，為臨床提供更多有價值的信息，需要實習(xí)教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生密切結(jié)合臨床資料綜合全面考慮的習(xí)慣，增強對疾病的整體認(rèn)識，提高學(xué)生的思維和歸納能力。
4.培養(yǎng)學(xué)生規(guī)范報告的書寫能力
規(guī)范的報告書寫有助于對疾病的全面分析與理解，有助于診斷思路的條理化。讓學(xué)生了解超聲報告的格式，如：姓名、性別、年齡以及超聲檢查號、門診號、住院號、超聲表現(xiàn)及超聲提示等。超聲表現(xiàn)的描述先整體后局部，即先對所檢查臟器的整體情況如大小、形態(tài)、包膜、內(nèi)部回聲做一整體描述，再對局部病灶重點描述，包括病變的大小、部位、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、內(nèi)部血流信號以及與周圍臟器的關(guān)系等等。規(guī)范實習(xí)生的超聲報告書寫，正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，使超聲報告規(guī)范化、條理化。超聲診斷分確定性診斷及非確定性診斷。對于結(jié)石及典型囊腫可做出確定性診斷，非確定性診斷根據(jù)聲像圖的表現(xiàn)做出提示性的建議：考慮某某疾病的可能性大，不除外某某疾病，性質(zhì)待定或建議進(jìn)一步檢查等。規(guī)范的報告可以為臨床醫(yī)師提供有價值的信息，指導(dǎo)臨床醫(yī)師做出進(jìn)一步診療計劃，還可以為實習(xí)生走入工作崗位后奠定基礎(chǔ)。
5.超聲發(fā)展的新技術(shù)和新進(jìn)展
近10年來，隨著計算機、信息技術(shù)、電子技術(shù)、壓電陶瓷等高科技的迅速發(fā)展和臨床診斷和治療的需求，使圖像質(zhì)量和分辨率越來越高，超聲診斷范圍和信息量不斷擴(kuò)充。當(dāng)前超聲診斷已從單一器官擴(kuò)大到全身，從靜態(tài)到動態(tài)，從定性到定量，從模擬到全數(shù)字化，從單參數(shù)到多參數(shù)，從二維到三維顯示，多普勒彩色血液顯示代替了創(chuàng)傷性導(dǎo)管檢查，形成了一門新興的科學(xué)――介人性超聲學(xué)，大大擴(kuò)充了超聲診斷治療范圍，提高了診斷的特異性和信息量。由于其損傷性小，電離輻射輕，價格低廉，易被患者所接受，目前已成為發(fā)展最快的成像技術(shù)，進(jìn)入了超聲影像學(xué)發(fā)展的黃金時代。 通過了解超聲領(lǐng)域的新技術(shù)，能提高對超聲醫(yī)學(xué)的興趣，同時對未來職業(yè)的選擇有一定的參考。
