時間：2022-03-30 10:15:52
序論：在您撰寫健康保險論文時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的1篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
[摘 要] 健康保險由于經(jīng)營風(fēng)險大、管理成本高、管理難度大，面臨普遍發(fā)展難題。過度醫(yī)療、逆選擇等外界風(fēng)險的大量存在，成為健康保險的發(fā)展瓶頸，健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新成為走出困境的希望之路。因此，在產(chǎn)品創(chuàng)新導(dǎo)向上要注重將健康保險自身規(guī)律與市場需求規(guī)律有機結(jié)合，建立起以保險機構(gòu)專業(yè)化經(jīng)營管理為前提、以健康管理為基礎(chǔ)、以保險機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)有效合作為保證的健康保險風(fēng)險控制機制；建立起以普遍性需求為主導(dǎo)、以區(qū)域性和個性化需求為輔助的集中與分散相結(jié)合的健康保險產(chǎn)品研發(fā)體制；創(chuàng)造出政府政策支持和具體優(yōu)惠政策并舉、社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險兩個優(yōu)勢均能得到充分發(fā)揮的政策環(huán)境。
[關(guān)鍵詞] 健康保險；風(fēng)險特點；產(chǎn)品創(chuàng)新；風(fēng)險控制機制；產(chǎn)品研發(fā)體制
一、健康保險的風(fēng)險特征及發(fā)展現(xiàn)狀
健康保險是人身保險三大業(yè)務(wù)系統(tǒng)之一，《中華人民共和國保險法》第92條第2款明確規(guī)定：“人身保險業(yè)務(wù)，包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險等保險業(yè)務(wù)”?！督】当ｋU管理辦法》明確規(guī)定：“本辦法所稱健康保險，是指保險公司通過疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險金的保險”。
(一)健康保險產(chǎn)品自身的風(fēng)險特點
1.與普通人壽保險相比較，健康保險具有不確定性的風(fēng)險特點。人壽保險包括生存保險、死亡保險和生存與死亡兩全保險，其精算依據(jù)主要是生命周期表，一般幾十年可以不變。而健康保險的精算依據(jù)是經(jīng)驗數(shù)據(jù)，隨時都可能發(fā)生變化。在實際生活當(dāng)中，由于疾病是人的身體中的各種因素積累所致，呈現(xiàn)出復(fù)雜的過程，增加了疾病風(fēng)險發(fā)生的不確定性。
2.與意外傷害保險相比較，健康保險具有多發(fā)性的特點。人身意外傷害的發(fā)生率往往以千分之幾計，疾病發(fā)生率則以百分之幾甚至十分之幾計。因此，健康風(fēng)險發(fā)生的隨機性十分明顯。
(二)健康保險可能產(chǎn)生的外界風(fēng)險
1.醫(yī)療、藥品價格上漲帶來的風(fēng)險。據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，從1980年-2004年的25年內(nèi)，人均收入增長10倍，醫(yī)療衛(wèi)生費用支出增長35倍，年均增長24%，個人負(fù)擔(dān)從21%上升至53.68%。由于健康保險承保周期的原因，醫(yī)療費用、藥品價格的上漲，必然帶來保險公司的費差損風(fēng)險。
2.過度醫(yī)療的風(fēng)險。醫(yī)患利益不一致的過度醫(yī)療風(fēng)險則最后轉(zhuǎn)嫁給保險公司。
3.逆選擇等道德風(fēng)險。
4.人類自身抗疾病風(fēng)險能力的降低。由于人們生活方式與飲食結(jié)構(gòu)等原因造成的心腦血管疾病、糖尿病等老年性疾病的年輕化趨勢，都給保險公司健康保險帶來了新的風(fēng)險。
(三)健康保險業(yè)務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀
1.業(yè)務(wù)總量很小。2006年保險業(yè)保費收入5 641.4億元，健康保險保費僅占全國保費收入的6.68%，占人身保險保費收入的9.12%，顯然與健康保險在整個保險業(yè)中的地位極不相稱。
2.業(yè)務(wù)比重很低。健康保險在人身保險中所占比重： 2001年為4.32%，2002年為5.38%，2003年為8.03%，2004年為8.05%，2005年為8.4%，2006年為9.12%，而英、美等發(fā)達(dá)國家健康保險業(yè)務(wù)比重均在20%以上。
3.保險深度、保險密度極微。從保險深度來看，2005年全國健康保險保費收入312億元，gdp為182 321億元，僅占0.17%，2006年全國gdp為209 407億元，健康保險也占 0.17%。從保險密度來看，2005年健康險人均保費24元；2006年健康險人均保費29元。
4.業(yè)務(wù)覆蓋面極小。我國由商業(yè)醫(yī)療保險提供保障的人群僅占全國總?cè)丝诘?%左右。而發(fā)達(dá)國家的這一比例一般都在60%左右。2005年我國衛(wèi)生費用總支出7 590.3億元，其中人均醫(yī)療保健支出583元，個人支出313元，占 53.68%，人均商業(yè)健康保險消費支出僅占個人衛(wèi)生費用支出的7.66%，而美國這一比例為50%以上。
健康保險業(yè)務(wù)發(fā)展中出現(xiàn)的幾種現(xiàn)象更應(yīng)該引起關(guān)注。一是“蛋糕分割效應(yīng)”?！鞍l(fā)展主要靠分割現(xiàn)有的市場蛋糕，而不是思考怎樣把蛋糕做大”，這一形象比喻指出了健康險產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象嚴(yán)重的根源所在。全國健康保險產(chǎn)品數(shù)量有300多種，在數(shù)量上很豐富，但實際產(chǎn)品多數(shù)雷同，僅有醫(yī)療費用報銷型、重大疾病、附加住院補貼型等少數(shù)幾個產(chǎn)品較為暢銷。二是三個“1／3”。從經(jīng)營風(fēng)險上來看，健康保險由于其自身的風(fēng)險特點，尤其是逆選擇、過度醫(yī)療等外界風(fēng)險的大量存在，時時都在困擾著各個保險主體。業(yè)內(nèi)人士對健康保險普遍有這樣一種估計：有贏利或微利的占健康保險業(yè)務(wù)的1／3，收入與賠付基本持平的占1／3，基本上虧損或嚴(yán)重虧損的占1／3。三是“三年賠付定律”。健康保險業(yè)務(wù)就一些單險種核算來看，基本上是第一年小賠，第二年中賠，第三年大賠。四是“簡單中的復(fù)雜”。在醫(yī)療服務(wù)中，門診是最為簡單的方式，住院次之，大病治療最復(fù)雜。但通過調(diào)研卻發(fā)現(xiàn)，門診醫(yī)療的賠付率最高，經(jīng)營風(fēng)險最大，成為“跑、冒、滴、漏”最嚴(yán)重的地方。
二、健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新的探索
(一)健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新的管窺
國泰人壽推出了“國泰關(guān)懷一生終身醫(yī)療保險計劃”，該產(chǎn)品除提供一般性的醫(yī)療保障外，重點突出防癌保障，是第一個專業(yè)防癌醫(yī)療險，填補了市場上同類產(chǎn)品的空白。中國人壽的“國壽康源團體醫(yī)療保險(b型)”，不僅提供了通常的住院津貼，還包括從被保險人急救醫(yī)療費用，到住院期間的住院津貼、外科手術(shù)津貼，以至遺體轉(zhuǎn)運、安葬等一個完整的就醫(yī)鏈條保障。從最低保障到最高保障有四種計劃可供選擇，適合不同經(jīng)濟條件和保障需求的團體客戶。光大永明的“康順無憂重大疾病保障計劃”，涵蓋了包括癌癥、急性心肌梗塞、良性腦瘤、肢體癱瘓等40種重大疾病，不僅有重大疾病的全面保障，更提供癌癥復(fù)發(fā)額外保障及保證費率。產(chǎn)品、服務(wù)和銷售只要向貼近客戶需求的方向走一步，就是創(chuàng)新。
(二)健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新的導(dǎo)向選擇
在產(chǎn)品創(chuàng)新導(dǎo)向選擇上，應(yīng)將健康保險自身規(guī)律與市場需求規(guī)律有機結(jié)合，擺在首要位置，至少應(yīng)把握以下幾個方面的問題。
1.市場需求與經(jīng)濟效益。應(yīng)注重解決好是以市場需求為導(dǎo)向，還是以經(jīng)濟效益為導(dǎo)向的根本方向問題。
2.投入與產(chǎn)出。據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，世界500強的保險企業(yè)，健康保險首年承保的經(jīng)濟效益為—8%，主要原因是疾病發(fā)生率、持續(xù)時間等風(fēng)險標(biāo)的具有不確定性，往往變動很大，管理成本高，以及醫(yī)療費用難以控制等問題的普遍存在。
3.防范風(fēng)險與經(jīng)營風(fēng)險。健康保險風(fēng)險具有經(jīng)營層面風(fēng)險和管理層面風(fēng)險，容易忽視的是經(jīng)營層面的最大風(fēng)險是有效需求不足，一個保險產(chǎn)品承保人群越多，其分散風(fēng)險的功能就越大，管理層面風(fēng)險則與此相反。
4.穩(wěn)健經(jīng)營與長遠(yuǎn)發(fā)展。保險公司是經(jīng)營風(fēng)險的企業(yè)，圍繞各種風(fēng)險謀求經(jīng)營與發(fā)展是唯一的正途，遵循發(fā)展規(guī)律和經(jīng)營原則是經(jīng)營保險的必要前提，穩(wěn)健經(jīng)營是經(jīng)營保險的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。對處于初級階段的我國保險業(yè)，更應(yīng)當(dāng)時刻保持清醒的頭腦，始終將提高持續(xù)發(fā)展、永續(xù)發(fā)展能力問題作為現(xiàn)在乃至將來的永恒課題。
(三)健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新的條件探索
1.要建立起以保險機構(gòu)專業(yè)化經(jīng)營管理為前提、以健康管理為基礎(chǔ)、以保險機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)有效合作為保證的健康保險風(fēng)險控制機制。現(xiàn)有的健康保險醫(yī)療費用控制模式，最明顯的弊端就是作為承擔(dān)最終責(zé)任的保險機構(gòu)，缺少中間 (過程)控制手段，只是在醫(yī)療費用支出既成事實后，被動地承擔(dān)經(jīng)濟補償責(zé)任。其關(guān)鍵的環(huán)節(jié)就是保險機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間，沒有建立起“風(fēng)險共擔(dān)，利益共享”的合作機制。管理式醫(yī)療是保險機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)的利益聯(lián)盟，其最大的亮點是雙方共同控制醫(yī)療費用，能有效地發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)的積極性，且在一定程度上對道德風(fēng)險有抑制和監(jiān)控作用。健康管理是控制發(fā)病率、小病拖成大病的有效手段，可以從源頭上控制醫(yī)療費用，且可以促進全民健康水平的提高。加之健康保險專業(yè)化經(jīng)營管理，這一自身能力的增強，就能建立起保險機構(gòu)、健康管理機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)三方協(xié)同動作的健康保險醫(yī)療費用控制機制，為健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新和發(fā)展創(chuàng)造內(nèi)外結(jié)合的基礎(chǔ)條件。
2.要建立起以普遍性需求為主導(dǎo)、以區(qū)域性和個性化需求為輔助的集中與分散相結(jié)合的健康保險產(chǎn)品研發(fā)體制。要解決這些問題就應(yīng)在創(chuàng)新觀念上搶先突破，考慮實施一種新的產(chǎn)品研發(fā)戰(zhàn)略，實行集中與分散相結(jié)合，對消費需求廣泛、保障人群眾多、對全局影響大的健康保險產(chǎn)品，要舉全行業(yè)之力，進行集中研發(fā)，采取招投標(biāo)和合同協(xié)議方式，進行產(chǎn)品經(jīng)營權(quán)購買。這樣做便于政策扶持；有利于扶優(yōu)限劣；便于知識產(chǎn)權(quán)保護；有利于產(chǎn)品開發(fā)的專業(yè)化。對于區(qū)域性、不同層次及特殊保障需求的健康保險產(chǎn)品開發(fā)，可由各保險主體根據(jù)消費需求和自身能力進行自主開發(fā)。
3.要努力創(chuàng)造出政府政策支持和具體優(yōu)惠政策并舉、社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險兩個優(yōu)勢均能得到充分發(fā)揮的良好政策環(huán)境?！秶鴦?wù)院關(guān)于保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見》的實施，為保險業(yè)的改革發(fā)展創(chuàng)造了良好的環(huán)境，但具體落實到健康保險業(yè)務(wù)發(fā)展上，針對其風(fēng)險特殊性的具體政策還不夠明顯，應(yīng)爭取更大的政策支持力度和具體的優(yōu)惠政策，才能保證健康保險的創(chuàng)新和發(fā)展。從發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗看，如果商業(yè)健康保險和社會醫(yī)療保險承擔(dān)的保險責(zé)任范圍相同，商業(yè)健康保險的費率往往要低于社會醫(yī)療保險的收費水平，這實際意味著商業(yè)健康保險執(zhí)行的是更為公平合理的費率，而最終受益的必然是保險消費者。
內(nèi)容提要：本文介紹了智利健康保險制度改革后的基本框架，分析了其運行過程中出現(xiàn)的問題及原因，指出無論是從公平還是從效率的角度看，智利的模式都很難說是成功的。從全球范圍來看，面對實踐的挑戰(zhàn)，健康保險的理論研究仍舊任重而道遠(yuǎn)。
關(guān)鍵詞：智利，健康保險，制度改革
一、歷史背景與發(fā)展進程
智利的健康保險是國家整個健康保險制度的重要組成部分。1952年確立的綜合健康保險制度規(guī)定，不僅健康保險的有關(guān)政策由國家制定，而且具體業(yè)務(wù)也主要由政府部門經(jīng)辦，國家免費提供大部分醫(yī)療服務(wù)，公共部門承擔(dān)醫(yī)院費用的90%，承擔(dān)病人治療費用的85%以上，這種體制一直持續(xù)了近30年。像其他由政府包辦健康保險的國家一樣，在1970年代末，智利健康保險制度出現(xiàn)了深刻的效率危機，包括醫(yī)療保險支出持續(xù)增加、國家財政負(fù)擔(dān)過重等等，健康保險制度不僅成為了經(jīng)濟發(fā)展的瓶頸，而且成為了社會不穩(wěn)定的重要潛在因素，健康保險制度的改革已經(jīng)迫在眉睫。
1980年代初智利的政權(quán)更替為健康保險制度的根本轉(zhuǎn)型提供了契機，在當(dāng)時全球經(jīng)濟自由主義思潮占主導(dǎo)地位的意識形態(tài)支配下，智利健康保險的改革采取了節(jié)約成本、消除浪費、充分挖掘潛力、改善醫(yī)療衛(wèi)生狀況、減少不平等等方面的目標(biāo)取向，實現(xiàn)了健康保險制度由政府主辦向私營化、市場化方向的轉(zhuǎn)變。與此同時，智利還調(diào)整了健康保險的管理體制和具體的政策措施，1981年，國家衛(wèi)生服務(wù)體系和雇員國家醫(yī)療服務(wù)體系重組為國家衛(wèi)生基金會(公營健康保險機構(gòu))和國家健康保險服務(wù)局(snss)，作為公共部門履行政府對健康保險事業(yè)的責(zé)任。同時，中央政府下放部分衛(wèi)生事業(yè)管理權(quán)利，初級健康保險交由市級管理。但是，智利健康保險的市場化并不徹底，健康保險也只是實行了部分私有化經(jīng)營，從而確立了智利公共健康保險和私營健康保險同時并存的二元健康保險體制。
智利健康保險改革之初，雖然社會公眾留戀社會醫(yī)療，排斥私營健康保險，但是由于政府在政策上遵從經(jīng)濟自由主義的理念，具有社會政策特色的公共醫(yī)療保險基金還是出現(xiàn)了普遍縮水和持續(xù)遞減，健康保險部分私有化導(dǎo)致了私營保險機構(gòu)的持續(xù)擴張，私營保險機構(gòu)發(fā)展成為了智利最盈利的經(jīng)濟部門。1990年11月至1996年期間，私營健康保險機構(gòu)的數(shù)量雖然沒有變化，但是私營健康保險機構(gòu)中的受益人卻從1990年的210萬人增加到1996年的380萬人，強制健康保險制度中由私營健康保險機構(gòu)承保的人數(shù)比例從1990年的19%上升到了 1996年的32%。1990—1996年，私營健康保險機構(gòu)平均對每位受益人的醫(yī)療費用支出上升了 18%。然而1990年代后期，經(jīng)濟衰退加上私營健康保險機構(gòu)創(chuàng)新能力不足，私營健康保險機構(gòu)無力提供新產(chǎn)品來增加市場份額，使得智利私營保險沒有出現(xiàn)大的發(fā)展，1999年后，參加私營健康保險機構(gòu)人的數(shù)量幾乎沒有增長(sapelli and torehe，2001)。
私營保險公司的進入，使得整個健康保險部門成本意識增強，公營健康保險機構(gòu)的運作似乎也獲得了明顯的成功。1981年的健康保險制度改革導(dǎo)致了公營保險體系的普遍重構(gòu)，包括剝離部分功能和堅持消費者需求導(dǎo)向，在公營保險部門中引入了市場機制，使得制度效率大大提高，同時，促進了診斷和醫(yī)療需求的提高，并因此而提高了醫(yī)療保險的總支出。
二、智利健康保險制度的體制框架
智利雖然倡導(dǎo)健康保險運作的市場化，允許私營保險企業(yè)經(jīng)營健康保險，但是對于投保人而言，健康保險卻是強制性的，即政策范圍內(nèi)的所有人必須參加健康保險，只是具體參加公營還是私營保險人的保險，投保人可以自由選擇。但是智利強制性的健康保險對象僅僅限制為在崗工人和退休工人，并未包括其他社會成員，受益人除了投保人本人之外還包括其家屬。
(一)公營健康保險機構(gòu)與私營健康保險機構(gòu)的政策差別
公營健康保險機構(gòu)與私營健康保險機構(gòu)的主要政策差別之一是保險費與保險費率的不同。私營健康保險機構(gòu)的保險費依據(jù)每個社區(qū)的費率確定，各個社區(qū)的費率大小是不一樣的，具體到一個投保人，保險費又根據(jù)投保人的年齡、性別和家庭人數(shù)而有所差別。公營保險費率僅與受益人的收入有關(guān)，而與其年齡、受益人數(shù)和健康狀況無關(guān)，每位購買公營保險的投保人交納收入的7%作為保險費。
公營保險部門與私營保險差別之二是保障水平的不同，在公營健康保險機構(gòu)(foivasa)中，每個人都交納7%的健康保險稅，獲得相同的一攬子最低醫(yī)療服務(wù)。私營保險的保障水平取決于交納的保險費的多少，交納的保險費越多，獲得的保障程度越高，反之則反是，即保險費和健康保險保障服務(wù)水平呈對等性。
(二)公營保險機構(gòu)中投保人的分類
智利的公營健康保險機構(gòu)根據(jù)投保人月收入由低到高分為a、b、c、d、e五個等級，a級屬于法定的貧困人口，按照1995年12月確定的收入標(biāo)準(zhǔn)，b級月收入低于144美元，c級月收入為145—225美元之間，d級為月收入225美元以上的人，e級是極少數(shù)月收入特別高的人群，a、b、c、d四級分別占總?cè)丝诘?1.2%、31.5%、12.8%、13.9%。
公營健康保險機構(gòu)為所有人提供預(yù)防、初級和二、三級衛(wèi)生保健服務(wù)，投保人因病請假也給予補助。對受益人是婦女的，提供5個月的產(chǎn)前和產(chǎn)后假期津貼。對高收入者發(fā)給津貼證，在公立醫(yī)院就診時享受降價優(yōu)惠，鼓勵高收入者參加公營機構(gòu)的健康保險。對于窮人公營健康保險機構(gòu)規(guī)定可以免繳7%的保險稅，在公立醫(yī)院就醫(yī)時自己也不需要付費，但在產(chǎn)前、產(chǎn)后因病缺工不享受津貼，并且不能到私營醫(yī)院就診。一般而言，a、b兩類人在就醫(yī)時個人不承擔(dān)任何費用，c類人個人承擔(dān)的醫(yī)療費用約為總費用的10%，d類人約為20%。
(三)共付制(co—payment)
所謂共付制是指在出現(xiàn)醫(yī)療保險事件時，所發(fā)生的醫(yī)藥費用由保險人與受益人共同承擔(dān)，它類似于共同保險。在智利，共付制被認(rèn)為是對受益人的行為有強制約束，私營健康保險機構(gòu)用共付制度來控制受益人的“道德風(fēng)險”，降低了保險人承擔(dān)的醫(yī)療責(zé)任，這被認(rèn)為是智利健康保險制度模式中最顯著的特色。由于健康保險的供方市場尚未規(guī)范，許多私營健康保險機構(gòu)提供的健康保險方案保障程度往往很低，迫使受益人自己不得不承擔(dān)大部分的醫(yī)療費用。
三、智利新健康保險制度存在的問題及原因
隨著時間的推移，智利新的健康保險制度受到了公眾越來越多的批評，這些批評對象主要是私營保險公司，其中比較突出的表現(xiàn)為兩個方面。一是所謂的“擠出精英(cream skimming)”，它指私營保險公司把那些收入比較高、健康狀況比較好的人從公營保險制度中剝離出來，成為自己的保障對象，而把最需要健康保險的那一部分人，特別是低收入的窮人排除在私營保險制度之外。二是私營保險人提供的保障程度過低，主要表現(xiàn)在共付率很高，所謂“共付率”是指被保險人(投保人)承擔(dān)的壓療費用比例。由于“擠出精英”問題，又引起了不為智利公眾所注意的第三個問題，大量收入高而身體健康狀況好的人離開了公共健康保險機構(gòu)，因此使智利降低衛(wèi)生保健公共支出的健康保險制度改革目標(biāo)沒能實現(xiàn)。反過來，公營健康保險機構(gòu)為了改善財務(wù)狀況，一方面推出新的措施吸引高收入、體質(zhì)好的受益人，與私營健康保險機構(gòu)爭奪市場；另一方面，自1996年起也開始推行共付制度。公營健康保險機構(gòu)醫(yī)療費用共付制度的推行，使得其中的受益人個人承擔(dān)的醫(yī)療費出現(xiàn)了巨大增長，特別是對窮人帶來了巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。究其原因，主要有以下幾個方面：
首先，健康保障服務(wù)水平和保險價格的雙軌制。公營健康保險由國家衛(wèi)生保健基金管理，其保險費與承保的人數(shù)和人口特征無關(guān)，均為投保人工資的7%，同時獲得相同的保障服務(wù)。也就是說，公營健康保險制度的保險費隨收入的增長而增長，保險價格僅僅是收入的增函數(shù)，由于個人收入存在差別，那么收入高的個人在獲得相同醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量的前提下，要付出更高的代價。并且，公營健康險一般要求受益人在公立醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)，因此選擇公共健康險的人幾乎無一例外地面臨公共醫(yī)療服務(wù)供給方的諸多限制，如通常獲得的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低，不能及時就診，出現(xiàn)排隊等待現(xiàn)象等。
私營健康保險制度的保障服務(wù)取決于個人有支付能力的需求，保險費依據(jù)家庭需要的保障水平和家庭成員的風(fēng)險狀況確定，保險費和保障程度之間是按照市場原則確立的對等關(guān)系，體現(xiàn)了權(quán)利和義務(wù)的對等性和公正性，較高的保險費就能獲得較高質(zhì)量和數(shù)量的醫(yī)療服務(wù)，并且醫(yī)療服務(wù)具有相當(dāng)?shù)谋憷裕軌螂S時獲得，不會出現(xiàn)公營保險排隊等待的現(xiàn)象。
這樣，收入較高的人將會選擇加入私營健康保險機構(gòu)。高收入富裕家庭成員的健康狀況一般也比較好，而高風(fēng)險的窮人只能留在公營健康保險機構(gòu)中。
第二，共付制度。由于政府對共付制度沒有明確的政策規(guī)定，私營保險人從自身的利益出發(fā)，導(dǎo)致了共付制成為其排擠高風(fēng)險人群的手段。公營健康保險部門雖然也有共付制，但共付比例在同類人群中是一樣的。而私營保險人是在了解了每一個投保人的社會經(jīng)濟條件之后，再確定每個受益人的共付比例的。往往收入越低的人群，在私營健康保險機構(gòu)中自己承擔(dān)的醫(yī)療費用比例高，而獲得的經(jīng)濟保障程度卻較低，因此共付制起到的作用是對中低收入群體獲得私營健康保險設(shè)置了一個進入的附加障礙?？傮w上看，私營健康保險機構(gòu)的經(jīng)濟保障程度基本沒有超過醫(yī)療費用的三分之一，最低的到10%以下，病人不得不承擔(dān)66—91%的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。有研究證實，對于醫(yī)療費支出每年少于50萬比索的人，自己付費占總費用的31.3%；醫(yī)療費用超過500萬比索，受益人支付的占總費用的44.9%(ritmann m.，1998)。
第三，私營和公營健康保險的成長不是互相促進，而是相互約束。私營健康保險制度和公營健康保險制度的差異實際上為投保人提供了兩種不同的契約機制，使投保人自動分成了兩類，收入低、風(fēng)險高的人留在公營保險體制內(nèi)，而收入高、風(fēng)險低的投保人則轉(zhuǎn)向私營醫(yī)療保險制度。那么，公營保險制度中高收入的人向低收入人的補貼機制被破壞，政府對公營健康保險機構(gòu)的投入增長不僅得不到抑制，增長的速度反而會更大。1995年智利政府為公立衛(wèi)生健康提供了93280萬美元，相當(dāng)于智利國民人均67.59美元，或者公營健康保險機構(gòu)870萬人均 110.17美元(范桂高，2001)。1985年、1990年和1996年智利的醫(yī)療保健開支分別占gdp的百分比為1.6%、2.0%和2.3%(國際勞工局，2000：223)。這同智利改革健康保險制度是為了削減政府負(fù)擔(dān)的初衷是相矛盾的。
公營保險為了改善財政狀況已經(jīng)推出了新的項目，吸引高收入的投保人留在供應(yīng)保險制度之內(nèi)，例如為高收入的人提供就診津貼證明，使他們在公立醫(yī)院看病享受費用優(yōu)待，只需付更低的醫(yī)藥費用，從而形成了同私營保險爭奪高質(zhì)量的投保人的局面。
四、結(jié)論
智利健康保險制度能夠強制性轉(zhuǎn)型源于國家政體的劇烈變遷，這一點是很難為其他國家效仿的。同時，智利新的健康保險制度框架不僅沒有實現(xiàn)政府的改革初衷，達(dá)到政府對衛(wèi)生健康費用減少投入的目的，反而成為了擴大社會不平等的重要原因，削弱了社會保障制度穩(wěn)定社會這一最基本的作用，從這個角度而言，智利的健康保險制度改革很難說是成功的，因此也不能成為其他國家效仿的模板。其原因在于，在健康保險制度中，醫(yī)療保健品的供給方、個人、政府和健康保險的承辦者的目標(biāo)是不一致的，而各參與主體又都有自己的信息優(yōu)勢，參與人的許多行為在事中無法觀察到，在事后又無法驗證，在這種信息不對稱的條件下，參與人依據(jù)特定的制度規(guī)則采取相應(yīng)的策略行動，最后表現(xiàn)出來的經(jīng)濟變量的數(shù)據(jù)有很大的不同。智利健康保險體系的二元制度結(jié)構(gòu)，以及公營和私營健康保險內(nèi)部有差別的體制安排并不能消除這種信息不對稱性，智利的健康保險制度并未完成這—使命，難以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)是可想而知的。事實上，健康保險制度中存在的問題仍然是世界范圍內(nèi)有待解決的難題，我國城市醫(yī)療保險的現(xiàn)有制度框架也沒有解決這一問題，有報道說，在我國的許多地方出現(xiàn)用醫(yī)?？ㄙ徺I保健品、化妝品、兒童藥品和醫(yī)療器械等現(xiàn)象(白天亮，2005)。
經(jīng)典的理論研究源于rothschild和stiglitz(1976)的競爭性市場框架下健康保險的逆向選擇問題。該研究表明，由于投保人比保險人更了解自己的健康狀況，那么保險人只好設(shè)定一個平均費率來適用一類投保人，但是，平均費率會導(dǎo)致那些健康風(fēng)險低于該類平均水平的人退出保險，迫使保險人提高費率，而這又會導(dǎo)致更多的低風(fēng)險人退出，在極端情況下，高額的保險費令人望而卻步，保險市場會徹底崩潰。智利的健康保險制度沒有出現(xiàn)上述情況，從整個社會來看，保險市場不僅能夠正常運轉(zhuǎn)，而且是智利盈利最高的行業(yè)。其原因在于智利的健康保險法規(guī)同競爭性的市場規(guī)則不一樣，改變了參與人的博弈規(guī)則，在智利，受益人必須在健康保險市場之內(nèi)，沒有進入和退出市場的自由，改變了投保人和保險人之間的信息和權(quán)利結(jié)構(gòu)，受益人不得不同市場上的某一家保險人訂立保險契約，盡管具體同哪一家簽約可以自由選擇，而保險人憑借制訂保險合同和自由選擇投保人的權(quán)利，在利潤最大化的驅(qū)使下，制定許多有利于自己的條款，同時，在為數(shù)可數(shù)的市場供給方的無限重復(fù)博弈過程中，相互之間會形成某種壟斷的默契，對消費者實行價格歧視，提供保險服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量都大大低于競爭性市場的情況。
關(guān)于健康保險問題的有影響的研究文獻(xiàn)目前仍然局限于競爭性的市場制度，如何設(shè)計一種強制性與自由選擇相結(jié)合的制度模式，揭示健康保險主體的私人信息，從而實現(xiàn)健康保險市場的帕累托均衡，還有待于進一步的研究。
摘要：一個國家的公共醫(yī)療保障制度，即國家醫(yī)療保障制度和社會醫(yī)療保障制度，對商業(yè)健康保險會產(chǎn)生一定的“擠出效應(yīng)”，但仍然存在商業(yè)健康保險發(fā)展的空間，在我國商業(yè)健康保險更有著巨大的發(fā)展空間。我國健康保險經(jīng)營不佳主要是沒有進行合適的專業(yè)化經(jīng)營，因此，應(yīng)采取綜合措施推進專業(yè)化經(jīng)營，來提高我國保險公司健康險的水平，促進我國健康險市場的發(fā)展。
關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險,專業(yè)化經(jīng)營,醫(yī)療保障制度,賠付率,發(fā)展空間
一、我國商業(yè)健康保險的發(fā)展空間
一個國家商業(yè)健康保險的經(jīng)營和發(fā)展與該國醫(yī)療保障制度密切相關(guān)，從理論上說，一個國家的公共醫(yī)療保障制度，即國家醫(yī)療保障制度和社會醫(yī)療保障制度，對商業(yè)健康保險會產(chǎn)生一定的“擠出效應(yīng)”。但實踐表明，即使在公共醫(yī)療保障制度保障水平較高的國家和地區(qū)，也仍存在商業(yè)健康保險的發(fā)展空間。
1.國家醫(yī)療保障制度。在國家醫(yī)療保障制度安排下，國家通過財政預(yù)算撥款作為醫(yī)療保險資金的主要來源，為國民提供幾乎是免費的醫(yī)療保障，如英國、加拿大。從理論上說，實行國家醫(yī)療保障制度的國家，由于公共醫(yī)療保障制度對商業(yè)健康保險的“擠出效應(yīng)”，該國的商業(yè)健康保險將受到很大程度的抑制。但由于國家醫(yī)療保障制度提供的服務(wù)質(zhì)量不高、等待期長等缺陷，許多國民在國家免費提供的醫(yī)療保障之外還另外購買商業(yè)健康保險，以提高其健康保障水平。例如，加拿大實行國家醫(yī)療保障制度，國民享受免費的醫(yī)療保險，但商業(yè)健康保險保費收入仍然占壽險保費總收入的22%左右。
2.社會醫(yī)療保障制度。在社會醫(yī)療保障制度安排下，通過立法強制實施，保險基金主要來自雇主和雇員，國家財政給予補貼，如德國、日本、臺灣地區(qū)。在社會醫(yī)療保障制度安排下，社會醫(yī)療保險雖然覆蓋面廣，但往往保障水平不高，商業(yè)健康保險仍然存在很大的發(fā)展空間。
3.商業(yè)健康保險制度。在這種健康保障制度安排下，政府只為特定人群(如老年人、殘疾人、低收入者、軍人)提供醫(yī)療保障，其他人群通過購買商業(yè)健康保險提供醫(yī)療保障。如美國，美國的醫(yī)療保險制度是一種政府健康保險計劃、私營健康保險計劃和管理型醫(yī)療保險的結(jié)合體。除了老人和—些特殊群體，大多數(shù)美國人主要依靠雇主和(或)雇員本人購買的商業(yè)健康保險來提供醫(yī)療保障。美國是典型的以推行商業(yè)健康保險為主的國家，商業(yè)醫(yī)療保險覆蓋人群超過總?cè)丝诘?60%，商業(yè)健康保險保費收入約占人壽保險總保費的20%。
由此可見，無論是在實行國家醫(yī)療保障制度或是社會醫(yī)療保險制度的國家，還是以實行商業(yè)健康保險制度為主導(dǎo)的國家，商業(yè)健康保險都存在較大的發(fā)展空間，其在壽險總保費收入中的占比通常高于20%。
我國的商業(yè)健康保險同樣具有巨大的發(fā)展空間，據(jù)中國保監(jiān)會公布的數(shù)據(jù)，2005年全國人身險保費收入3697億元，健康保險費收入只有307億元。如果我國的商業(yè)健康保險能達(dá)到壽險的20%，按2005年的壽險保費計算，商業(yè)健康保險費收入將達(dá)到739億元，可見我國商業(yè)健康保險的發(fā)展?jié)摿薮蟆?
二、我國商業(yè)健康保險的經(jīng)營狀況及其國際差距
(一)我國專業(yè)健康保險公司的經(jīng)營狀況
2003年，保監(jiān)會出臺《關(guān)于加快健康險發(fā)展的指導(dǎo)意見的通知》，提出健康保險專業(yè)化經(jīng)營的理念，要求保險公司建立專業(yè)化的經(jīng)營組織，引導(dǎo)行業(yè)健康快速發(fā)展。2004年人保健康、平安健康等五家專業(yè)健康保險公司獲準(zhǔn)籌建，健康保險專業(yè)化經(jīng)營邁出實質(zhì)性步伐。2005年以來，人保健康、平安健康、昆侖健康和瑞福德健康四家專業(yè)化健康保險公司先后開業(yè)。
人保健康提出“健康保障+健康管理”的經(jīng)營理念，即不僅提供事后補償，還將為客戶提供個性化的健康服務(wù)，包括健康咨詢、健康維護、就診管理和診療服務(wù)等，目的在于改善客戶健康狀況，有助于保險公司降低賠付率和產(chǎn)品價格，增強競爭力。人保健康雖然可以依賴中國人保的強大品牌優(yōu)勢，但由于人?；緵]有經(jīng)營健康保險的經(jīng)驗和數(shù)據(jù)積累，經(jīng)營難度較大。
平安健康保險公司將推出第三方管理服務(wù)等新型服務(wù)，引入“管理型醫(yī)療”模式。在產(chǎn)品上將會突破傳統(tǒng)健康險的模式，為客戶提供如眼科與牙科保健、老年看護等非傳統(tǒng)健康險產(chǎn)品。平安健康保險公司將充分利用集團現(xiàn)有的保險成本優(yōu)勢、渠道優(yōu)勢、綜合服務(wù)優(yōu)勢等，提高健康保險業(yè)務(wù)的盈利能力。以目前的形勢來看，平安還處于“潛龍未動”狀態(tài)，實力尚未顯示。
其他專業(yè)健康險公司，昆侖健康和瑞福德健康已通過驗收，但其目前核心崗位位置空缺且欠缺專業(yè)人才和經(jīng)營經(jīng)驗，也沒有提出讓人刮目相看的“藍(lán)海戰(zhàn)略”，經(jīng)營難度很大。
據(jù)保險公司的資料顯示，我國各家保險公司經(jīng)營商業(yè)健康險業(yè)務(wù)的綜合賠付率均超過盈利平衡點，部分已涉足商業(yè)健康保險的公司也漸生退意，有的甚至已經(jīng)在大規(guī)模地停止商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)并欲逐步全面退出。
(二)國外健康險的經(jīng)營狀況
與之相對應(yīng)，國外眾多的以經(jīng)營健康險為主業(yè)的公司卻取得了不俗的業(yè)績。2002年，國外共有8家以經(jīng)營健康險為主業(yè)的公司人選《財富》500強，這些公司的經(jīng)營狀況為我國健康保險的發(fā)展提供了有益的啟示。
上述8家主要經(jīng)營商業(yè)健康保險的保險公司的財務(wù)經(jīng)營狀況表明，經(jīng)營健康保險不僅不一定虧本，甚至可以進入世界500強。盡管目前我國有些公司的商業(yè)健康保險經(jīng)營狀況不太好，但這并不意味著商業(yè)健康保險本身就必然經(jīng)營不好，而是我們的風(fēng)險控制能力薄弱。只要充分借鑒其他國家健康保險經(jīng)營的成功經(jīng)驗，做好數(shù)據(jù)分析、風(fēng)險控制、產(chǎn)品開發(fā)、客戶服務(wù)、信息系統(tǒng)等基礎(chǔ)性工作，我國的商業(yè)健康保險必將大有可為。
三、推進專業(yè)化經(jīng)營，提高我國保險公司健康險水平
導(dǎo)致我國商業(yè)健康保險發(fā)展困境的關(guān)鍵在于專業(yè)化經(jīng)營的缺乏。專業(yè)化是健康保險的必由之路，這一點已在保險界形成共識，但如何進行專業(yè)化卻是目前最應(yīng)該探討的問題，各保險公司應(yīng)采取綜合措施，不斷推進專業(yè)化經(jīng)營，來提高我國保險公司的健康險水平。
1.要建立專業(yè)化經(jīng)營的組織架構(gòu)。專業(yè)化經(jīng)營的組織架構(gòu)有多種形式，可以是專業(yè)健康保險公司，也可以是集團下的專業(yè)子公司，還可以是公司內(nèi)的一個業(yè)務(wù)管理系列。事實上，各種經(jīng)營模式都各有其優(yōu)勢和不足(見表2)，沒有適合所有保險公司的標(biāo)準(zhǔn)模式。保險公司應(yīng)根據(jù)其規(guī)模、發(fā)展目標(biāo)、市場定位和戰(zhàn)略，選擇適合自己的經(jīng)營模式，而且我國各地區(qū)之間發(fā)展不平衡，也應(yīng)該鼓勵市場的多樣性，關(guān)鍵在于賦予所選擇的組織形式充分的技術(shù)開發(fā)、業(yè)務(wù)管理、產(chǎn)品開發(fā)等的權(quán)限和職能，徹底改變健康保險業(yè)務(wù)依附于壽險業(yè)務(wù)的狀況。
2.要建立專門的核保和核賠體系。鑒于健康保險的風(fēng)險控制特點，各保險公司應(yīng)建立專門的健康保險核保和核賠體系；制定和實施健康保險核保人與核賠人的管理辦法；加快研發(fā)和使用健康保險專用的核保、核賠手冊等專業(yè)技術(shù)工具。要進一步發(fā)揮行業(yè)的力量，著手制定疾病表。
3.建立專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)。專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)不僅是實現(xiàn)健康保險專業(yè)化運作的基礎(chǔ)和平臺，而且對健康保險的風(fēng)險控制和長遠(yuǎn)發(fā)展至關(guān)重要。傳統(tǒng)的壽險業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)集中解決的是業(yè)務(wù)流程、人機界面、系統(tǒng)集成等商用系統(tǒng)的共性問題。由于健康保險業(yè)務(wù)的復(fù)雜性、保險事故發(fā)生的頻繁性，需要有效的過程管控系統(tǒng)，單純的業(yè)務(wù)流程管理已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)健康保險的風(fēng)險管控需要。公司可以通過自主開發(fā)或引進信息管理系統(tǒng)，建立和完善與健康保險業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，特別是完善健康保險的核保、核賠管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析系統(tǒng)，滿足業(yè)務(wù)發(fā)展和服務(wù)的需要。
4.完善的專業(yè)管理制度體系的建設(shè)。首先，公司要加強內(nèi)控制度的建設(shè)；其次是要建立專業(yè)的精算體系，注重積累精算數(shù)據(jù)，加強精算評估，科學(xué)厘定產(chǎn)品費率，防范產(chǎn)品開發(fā)風(fēng)險；最后，還要提升精算師在經(jīng)營管理中的地位與作用。
5.建立完善的健康保險產(chǎn)品體系。開發(fā)適合群眾需要的健康保險產(chǎn)品，關(guān)系到保險公司能否在健康保險體系中發(fā)揮其應(yīng)有的作用及發(fā)揮作用的程度；關(guān)系到保險公司能否有效地填補基本健康保險建立后所留下的商業(yè)空間。隨著保險公司經(jīng)營經(jīng)驗的積累和外部條件的逐漸成熟，逐步開發(fā)在保單中增加保證續(xù)保的條款等。有條件的公司，要積極探討長期護理保險、失能收入損失保險、全球醫(yī)療保險等險種的開發(fā)。
論文 關(guān)鍵詞:個案管理 健康保險 理賠
論文摘要:個案管理是一種促進患者康復(fù)降低醫(yī)療成本的管理模式,是一個多方協(xié)作的系統(tǒng)工程。通過分析在健康保險理賠過程中運用個案管理的意義和實施過程, 總結(jié) 了實現(xiàn)個案管理的必須條件,為保險公司降低保險賠付成本,控制經(jīng)營風(fēng)險提出了新的解決方案。
一、健康保險理賠中實施個案管理的必要性
健康保險賠付的復(fù)雜性、多樣性決定了理賠人員必須根據(jù)特定的保險對象和索賠事件來開展賠付工作。例如傷病收入保險是對被保險人發(fā)生傷病后不能正常工作而給予的收入補償,當(dāng)保險人康復(fù)或返回到工作崗位時將停止給付。這類健康保險的賠付與疾病持續(xù)的長短以及投保人重新投入工作的意愿密切相關(guān)。而這又在相當(dāng)程度上取決于被保險人自身的主觀因素,這其中既有與保險動機無關(guān)的主觀狀態(tài),如被保險人的情緒,心理狀態(tài)等都會影響 治療 的效果和身體機能的恢復(fù),又有與保險動機相關(guān)的心態(tài),如投保人為了取得保險賠付情愿一直處于疾病狀態(tài),將保險賠償金作為收入損失的一種長期補償,使其實際收入與正常工作時相差無幾。
因此,在種種心態(tài)的趨勢下,投保人隱瞞病情康復(fù)進展,或者不積極參加治療的現(xiàn)象并不鮮見。此外還有相當(dāng)多的外界因素也增加了保險公司賠付的風(fēng)險,如使投保人重返工作崗位的職業(yè)培訓(xùn)效率低下,或者投保人不及時向保險公司披露他們已經(jīng)重返工作崗位或不同的工作的信息。因此,建立一套基于索賠者全面資料的管理信息系統(tǒng),本著給付應(yīng)該的賠償,幫助患者恢復(fù)工作能力的理賠原則,針對具體索賠事件進行個案管理,將是健康保險理賠管理的一個有效手段。
二、健康保險理賠管理中個案管理的實施過程
保險理賠管理自疾病或索賠發(fā)生時即開始介入,直到被保險人康復(fù)或重返工作崗位為止。個案管理是對傳統(tǒng)理賠服務(wù)的拓展,涵蓋了比較廣泛的內(nèi)容,它包括了解投保人的期望,防止投保人逆選擇的發(fā)生,并預(yù)防導(dǎo)致長期索賠發(fā)生的潛在因素的出現(xiàn);幫助索賠者制定出重返工作崗位的計劃;需要對索賠者提供何種服務(wù),以及如何提供這些服務(wù)等內(nèi)容。保險公司本著賠付所有真實的索賠的原則,一旦完成對所有必要的資料的評估,就會按時支付保險金,同時也會采取合理的措施去防止不誠實的或欺詐性的索賠。根據(jù)健康保險的特點,個案管理分為以下幾個階段:
(一)調(diào)查及評估
這是實施個案管理的資料收集階段,在此階段理賠人員要查驗與索賠同時提供的資料,并將其與申請者的核保書進行對比。同時還要與保險公司的醫(yī)療顧問小組或醫(yī)生進行初步討論,對疾病對健康造成的影響、特定的職業(yè)責(zé)任和康復(fù)所需的大約時間等與理賠相關(guān)的主要問題有個清晰的了解。在調(diào)查過程中要收集的資料包括:客戶的疾病情況、藥物治療詳情、疾病病史、?？漆t(yī)生醫(yī)療報告及檢查結(jié)果、職業(yè)、具體工作性質(zhì)、工作環(huán)境、 經(jīng)濟 狀況、家庭關(guān)系、生活安排、 法律 問題和將來的工作計劃,等等。理賠專業(yè)人員在獲取了上述詳細(xì)資料后,就可以根據(jù)索賠者的實際情況來進行風(fēng)險評估,評估報告中包括所有收集到的信息資料、索賠概況、可能的索賠原因以及預(yù)期的賠付風(fēng)險等內(nèi)容。
理賠人員在獲得與索賠者相關(guān)的背景資料時,要注意加強雙向溝通。一方面理賠人員要獲取客戶的信息,對客戶的要求形成一個比較完整的認(rèn)識;另一方面理賠人員也應(yīng)當(dāng)闡明保險公司責(zé)任,使客戶明確理賠程序,增進與客戶的協(xié)作,起到客戶與公司溝通的橋梁作用。此外,在調(diào)查的過程中也要注重時效,應(yīng)該在客戶提交索賠申請后能盡早與客戶接觸,盡快建立起一個同客戶相互協(xié)作的關(guān)系,以幫助客戶早日重返工作崗位。
(二)制定個案行動計劃
由于個案管理過程中涉及到多方面的協(xié)作,涉及到醫(yī)療康復(fù)機構(gòu)、索賠者個人、索賠者的雇主、職業(yè)介紹機構(gòu)、人才市場等各相關(guān)方面。因此要試圖建立有效的協(xié)同合作關(guān)系,使相關(guān)方都參與到個案管理中,則需要一個充分具體的個案行動計劃。這個計劃是在與醫(yī)療機構(gòu)、客戶和其他相關(guān)方的商議下共同制定的,其中可以包括 治療 計劃、自我鍛煉康復(fù)計劃、定期復(fù)查計劃、職業(yè)培訓(xùn)計劃(當(dāng)投保人不再適合原來的工種時尤為重要)等。在個案計劃執(zhí)行的同時,還要有緊密的時間管理,記錄索賠者的復(fù)查資料,跟蹤計劃的實施情況。定期將計劃執(zhí)行情況與預(yù)期效果進行對比,考察個案管理是否起到了實效,并根據(jù)客戶的病情和風(fēng)險水平對個案計劃進行不斷的修訂。同時也不能忽視索賠者自身的主觀能動作用,要讓客戶承擔(dān)起對計劃完成的責(zé)任,積極配合,盡快地返回到工作崗位。
(三)尋求資源與協(xié)作
從上面的過程可以看出在個案管理下,理賠人員的角色是多重的,他對索賠人員的服務(wù)不僅僅局限在確定保險賠付上,還有許多與降低賠付水平有關(guān)的關(guān)聯(lián)服務(wù)。在提供諸如治療建議、康復(fù)計劃、職業(yè)指導(dǎo)的服務(wù)時,往往還需要借助專業(yè)機構(gòu)的協(xié)助。例如同醫(yī)療機構(gòu)建立協(xié)作關(guān)系,向醫(yī)生提供關(guān)于公司理賠管理方式方法的資料;又比如與專業(yè)的心理咨詢機構(gòu)合作從心理上對索賠者進行疾病康復(fù)的引導(dǎo)。
此外,理賠部門還要加強對保險公司其他部門員工如人員、客戶電話服務(wù)中心,核保人員進行理賠管理模式的介紹,使他們詳細(xì)了解公司的理賠管理理念。將個案管理的思想深入到保險的銷售階段,使其作為營銷人員的工具,同時也讓客戶從一開始就體會到公司人性化的服務(wù)。
三、實現(xiàn)個案管理的條件
要營造新的理賠管理模式,在保險公司的理賠管理中推行個案管理,還需公司管理層和員工的共同努力,從多渠道努力創(chuàng)造條件來實現(xiàn)這一目標(biāo)。首先,保險公司要從公司制度上對理賠規(guī)程進行新的概括,對個案管理的積極效應(yīng)進行肯定。并通過收集個案管理的具體資料,逐步建立個案管理的管理信息系統(tǒng),為保險公司全面系統(tǒng)地進行風(fēng)險管理準(zhǔn)備第一手的資料。
其次,要加強對理賠人員的培訓(xùn)。提高理賠員的交流技巧和面談技能,比如如何采用積極聆聽、沉思傾聽等技術(shù)來建立和諧的氣氛,以及進行解決沖突、處理悲痛和傷亡、對峙和談判情景的角色扮演。通過經(jīng)常性地組織理賠人員的相互討論,來交流個案管理的心得。
最后,還要推行獎勵和激勵機制。對于運用個案管理技巧,有效處理理賠事件,以及同醫(yī)療機構(gòu)等其他方聯(lián)系建立起良好的協(xié)作關(guān)系做出了貢獻(xiàn)的員工,應(yīng)當(dāng)給予嘉獎,使員工看到自己的工作成就,從而提高對自己工作的滿意度。
個案管理是一個多方協(xié)作的系統(tǒng)工程,需要管理者有很強的橫向思維能力和團隊合作精神。個案管理將傳統(tǒng)的理賠工作提高到戰(zhàn)略管理的高度,它不再將理賠管理的目標(biāo)局限在降低保險賠付成本這一唯一的目標(biāo)上,而是將其和保險公司的長遠(yuǎn) 發(fā)展 戰(zhàn)略結(jié)合在一起,對于提高理賠質(zhì)量,維護和發(fā)展客戶關(guān)系,實現(xiàn)公司的可持續(xù)發(fā)展有著深遠(yuǎn)的意義。
[摘要]現(xiàn)階段，我國商業(yè)健康保險的發(fā)展受到稅收政策的制約。美國商業(yè)健康保險稅收政策所取得的績效及目前改革的動向，能夠為我國商業(yè)健康保險稅收政策的改進提供借鑒。今后，為了更好地滿足廣大人民群眾日益增長的健康保障需求，我國的商業(yè)健康保險稅收政策可以從以下幾方面尋求改進：在稅率、稅基設(shè)計上將健康保險區(qū)別于其他險種；對小規(guī)模保險公司予以稅收優(yōu)惠；對健康保險購買者實行稅收扣減政策；建立減免個人購買商業(yè)健康保險所得稅的積極有效機制。
[關(guān)鍵詞]保險稅收，商業(yè)健康保險，醫(yī)療保險
我國商業(yè)健康保險經(jīng)過20多年的發(fā)展，雖已取得一些成績，但仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足廣大人民群眾日益增長的健康保障需求。而缺乏相應(yīng)的鼓勵性保險稅收優(yōu)惠政策是制約我國商業(yè)健康保險發(fā)展的原因之一。
一、我國現(xiàn)行的健康保險稅收政策
我國的保險稅制是于1983年國家實行利改稅后逐步建立起來的。根據(jù)現(xiàn)行稅法，國家對保險業(yè)主要征收營業(yè)稅和企業(yè)所得稅兩種主體稅種，此外，還征收城建稅、印花稅、房產(chǎn)稅、土地占用稅等小稅種。
(一)對保險公司的征稅
從2001年起，我國對保險公司的營業(yè)稅率進行了調(diào)整，分3年將營業(yè)稅率由原來的8%下調(diào)至5%，另按營業(yè)稅實納稅額征收7%的城市維護建設(shè)稅和3%的教育費附加。但是對保險公司開辦的一年期以上到期返還本利的普通人壽保險、養(yǎng)老年金保險、健康醫(yī)療保險等業(yè)務(wù)取得的保費收入和個人投資分紅保險業(yè)務(wù)取得的保費收入；中國境內(nèi)的保險機構(gòu)和中國進出口銀行為出口貨物提供出口信用保險取得的收入；保險業(yè)實行分保的分保人所取得的保費收入；財產(chǎn)保險業(yè)務(wù)中的農(nóng)業(yè)保險的保費收入，免征營業(yè)稅。企業(yè)所得稅按33%的比例稅率征收(外國保險公司則適用《外商投資企業(yè)和外國企業(yè)所得稅稅法》征稅)。國債利息收入免征所得稅；出口信用保險業(yè)務(wù)實行先征后返；壽險公司免征企業(yè)所得稅。印花稅方面，財產(chǎn)保險按保險費收入的0.1%貼花，農(nóng)作物、牧業(yè)畜類保險公司合同，免征印花稅。
(二)對投保者的征稅
投保者。分為企業(yè)投保者和個人投保者。從企業(yè)方面來說，企業(yè)購買財產(chǎn)保險和運輸保險的各項費用可在稅前扣除，作為成本列支，企業(yè)按國家規(guī)定繳付的各類保險基金和統(tǒng)籌基金，包括職工基本養(yǎng)老保險基金、醫(yī)療保險基金、失業(yè)保險基金、經(jīng)稅務(wù)機關(guān)審核后，在規(guī)定的比例內(nèi)扣除，企業(yè)按國家規(guī)定為特殊工種職工支付的法定人身安全保險費，可在計算應(yīng)稅所得額時如實扣除，企業(yè)為職工舉辦的補充養(yǎng)老保險繳費在工資總額的4%以內(nèi)部分可以從成本中列支，進行稅前扣除，保險公司給予投保企業(yè)的無賠款優(yōu)待應(yīng)計人企業(yè)當(dāng)年應(yīng)稅所得額征稅。對于投保職工補充醫(yī)療保險的企業(yè)，國務(wù)院出臺《完善城鎮(zhèn)社會保障體系的試點方案》(2000年)申明確規(guī)定了要建立多層次社會醫(yī)療保險體系的政策，規(guī)定“有條件的企業(yè)可以為職工建立補充醫(yī)療保險，提取額在工資總額4%以內(nèi)的，從成本中列支”；財政部在《關(guān)于企業(yè)為職工購買保險有關(guān)財務(wù)處理問題的通知》(2003年)中明確企業(yè)投保補充醫(yī)療保險的資金來源在福利費中列支，不足部分可直接計人成本。
對個人投保者，包括保費和保險賠款兩個方面，我國現(xiàn)行的個人所得稅稅法中沒有明確個人繳納的保險費用可以從應(yīng)稅所得中扣除，財政部和國家稅務(wù)局于1997年頒發(fā)的財稅字[1997]144號文件規(guī)定，企業(yè)和個人按照國家或地方政府規(guī)定的比例提取并向指定的金融機構(gòu)繳付的醫(yī)療保險金不計個人當(dāng)期的工資、薪金收入，免予征收個人所得稅。超過國家或地方政府規(guī)定的比例繳付的醫(yī)療保險金，應(yīng)將其超過部分并人個人當(dāng)月的工資、薪金收入，計征個人所得稅。個人所獲得保險賠款可以在計算應(yīng)納稅所得額前扣除，即對保險賠款免征個人所得稅。
二、美國的健康保險稅收政策
保險業(yè)在美國經(jīng)濟中占有重要的地位，它不僅為團體和個人提供規(guī)避風(fēng)險的擔(dān)保，還可融通大筆投資資金。下面分別對壽險公司、壽險公司所得以及個人購買健康保險的稅收政策進行討論。
美國的州保費實行屬地主義原則，壽險公司必須向其展業(yè)所在的州政府納稅，各州有不同的稅種稅率，且相差較大。大多數(shù)州都要征收保費稅，保費稅的計稅基礎(chǔ)一般是保險公司在該州所獲得的保費，年金業(yè)務(wù)可以免稅。少數(shù)州雖然對在本州注冊的保險公司征收的保費稅是以其全部保費為計征對象，但往往是代其他州征稅。對于在本州注冊的保險公司在本州境內(nèi)取得的保費收入征稅稅率一般在1%—3%之間，對在外州注冊的保險公司在本州取得的保費收入征稅稅率一般在0.75%-4.28%之間。聯(lián)邦政府對保險公司在境外取得的保費收入征收特種消費稅(即消費稅)，對在美國境外保險保費收入按4%征收，對在美國境外再保險保費收入按照1%征收。
對于壽險公司所得稅，在一般情況下，美國國內(nèi)收入署在計算其應(yīng)納稅所得額時，允許應(yīng)納稅年度的人壽保險和年金保險合同發(fā)生的所有死亡索賠和撫恤金及保險公司為此遭受的所有損失(無論是否確定)，符合規(guī)定條件的留存保險準(zhǔn)備儲蓄銀行，當(dāng)它在各州法規(guī)授權(quán)許可下兼營人壽保險業(yè)務(wù)時，如果該人壽保險業(yè)務(wù)部門能與銀行的其他部門分開，獨立進行核算的話，則該銀行除了可以選用一般性規(guī)定外，還可以選按(a)不管總所得或費用是否適當(dāng)?shù)胤峙涞奖ｋU業(yè)務(wù)部門，按照規(guī)定稅率征收的所得稅；及(b)對該獨立的壽險業(yè)務(wù)部門按i.r.c§801規(guī)定的稅率計征的所得稅之和繳納代用稅。當(dāng)然，如果該壽險部門為一獨立法人，則不適用上述規(guī)定，而按壽險業(yè)的規(guī)定進行征收。這種細(xì)化的稅收規(guī)定兼顧了不同組織形式間的稅收公平，也使稅法上“實質(zhì)重于形式”的原則得到體現(xiàn)，防止利用公司的組織形式作為避稅手段。對于保險公司的持續(xù)性發(fā)展，投資性活動收益的稅收減免起到了一定支持作用。由于美國保險市場的競爭非常激烈，導(dǎo)致保險費用下降、邊際利潤降低，所以為了維持保險公司的生存發(fā)展，從業(yè)者不僅通過降低成本，提供特色服務(wù)等手段來保持市場份額，也要想盡辦法獲得持續(xù)穩(wěn)定的投資收益。在稅收政策上，美國由此也規(guī)定了保險公司在投資性活動中產(chǎn)生的一些費用可以在計算應(yīng)納稅投資所得額中扣除，從而有利于保險業(yè)的風(fēng)險保障功能的發(fā)揮。
對個人購買保險的稅收政策，有雇主繳費團體醫(yī)療費用保險計劃、個人健康保險、自由職業(yè)者的健康保險。對于雇主繳費團體醫(yī)療費用保險計劃，雇主為雇員繳付的健康保險費可作為稅前業(yè)務(wù)費用列支。對雇員而言，雇主繳付的保費也不看作是他(她)的應(yīng)納稅收入。這就說明，雇員必須用多于雇主繳付的保費數(shù)額的余額，才能夠購買到相同福利待遇的保險。當(dāng)醫(yī)療費用保險支付給雇員醫(yī)療費用保險金時，雇員獲得的這部分給付額是不作為他(她)的應(yīng)稅收入的。對于個人健康保險費用，個人醫(yī)療保險的保費開支沒有特殊待遇。這部分開支只是另一種形式的醫(yī)療費用。它同其他醫(yī)療費用相加，如果總金額超過個人調(diào)整的收入額的7.5%，超額部分就可免稅。
對于自由職業(yè)者的健康保險，1986年稅收改革法案對自由職業(yè)者醫(yī)療費用開支制定了一條新的征稅條款。如果這些人用自己的總收入購買健康保險，那么其中25%的保費可以免稅，該比例隨著之后不斷頒布的法規(guī)而不斷提高到30%，直到40%，1997年稅收改革法案決定對自由職業(yè)者繳付的健康保險保費逐步提高免稅比例，并最終實現(xiàn)全額免稅。1998年和1999年所采用的免稅比例是45%，2000年和2001年的免費比例為50%，2002年為60%，2003年至2005的免稅比例為80%，2006年的免稅比例將為90%，2007年之后將實現(xiàn)100%免稅。一般而言，單一所有者企業(yè)、合伙制企業(yè)以及持有小企業(yè)2%股份以上的股東等均可以從中獲益。盡管自由職業(yè)者有資格加入健康福利計劃，但是如果該福利計劃由該職業(yè)者的配偶的雇主提供，那么對該自由職業(yè)者就不適用保費的免稅待遇。
自由職業(yè)者醫(yī)療費用開支的免稅并不僅僅限于其超過調(diào)整總收入7.5%那部分余額，在2007年之前，健康保險費用的非免稅與其他醫(yī)療費用的總開支超過調(diào)整總收入的7.5%部分也是免稅的。
三、美國健康保險稅收政策對我國的借鑒意義
從實踐看，美國商業(yè)健康保險稅收政策所取得的績效及目前改革的動向，給我國商業(yè)健康保險稅收政策提供了一些可以借鑒的經(jīng)驗及啟示。而我國的商業(yè)健康保險稅收政策在一些方面確實存在著不足的地方，可以借鑒美國的經(jīng)驗改進我國的商業(yè)健康保險稅收政策。
(一)在稅率、稅基設(shè)計上將健康保險險種區(qū)別于其他險種
由于健康保險的經(jīng)營風(fēng)險和其他的險種不一樣，健康保險涉及保險人、投保人和醫(yī)療服務(wù)提供者三方關(guān)系，其風(fēng)險不僅包括投保過程中可能產(chǎn)生的逆選擇、道德風(fēng)險等，也包括難以對醫(yī)療行為進行有效控制而引發(fā)的財務(wù)風(fēng)險。所以世界各國一般在財政政策上都給予健康保險業(yè)比較寬松的稅收政策，營業(yè)稅的稅率都比較低，并且許多國家對健康險給予減免優(yōu)惠政策，大力支持健康保險業(yè)的發(fā)展。我國現(xiàn)行的對保險公司征收的營業(yè)稅稅率高，且稅基大。在連續(xù)3年下調(diào)保險業(yè)營業(yè)稅稅率的情況下，可以針對健康險的特殊性，相應(yīng)的要求進一步降低稅率，直至免征營業(yè)稅。
在所得稅稅基方面，雖然我國在確定公司所得稅稅基時，將公司收到的股利和再保險分出業(yè)務(wù)獲得的股利等從中扣除，其實可以借鑒美國的做法，在對各種準(zhǔn)備金制定合理的提取標(biāo)準(zhǔn)的前提下，允許應(yīng)納稅年度的合同項下的賠款支出(包括已決未付款項)、符合規(guī)定條件的留存保險準(zhǔn)備金、營業(yè)損失、其他賠償責(zé)任人支付的賠償金等項目據(jù)實予以扣除。這樣從根本上有利于稅源的培育，有利于保險業(yè)的持續(xù)發(fā)展。
(二)對小規(guī)模保險公司予以稅收優(yōu)惠
我國目前對外資的優(yōu)惠辦法及全國性的大公司所具有的先天優(yōu)勢，都對中小保險公司的發(fā)展構(gòu)成了極大的沖擊。對于小規(guī)模保險公司予以一定的稅收優(yōu)惠，可以說是國際上通行的做法。借鑒美國的做法，對于小規(guī)模保險公司在計征所得稅時，可以考慮以一定總應(yīng)納稅所得額為界限區(qū)分是否為小規(guī)模納稅人，再對其按所得額的一定百分比作為費用列支，來提高征管效率。
(三)對健康保險購買者實行稅收扣減政策
美國對購買某些指定的健康險保單支付的保費，實行稅收扣減，從而鼓勵健康險的購買。只是對國民購買無本地執(zhí)照的保險公司或外國保險公司的保單，不予減稅。如雇主繳費團體醫(yī)療費用保險計劃中雇主為雇員繳付的健康保險費可作為稅前業(yè)務(wù)費用列支。而我國的補充醫(yī)療保險僅籠統(tǒng)的規(guī)定企業(yè)為職工交納的各種保險費用在規(guī)定的比例內(nèi)扣除，具體限額是多少，沒有明確規(guī)定，雖然國務(wù)院出臺《完善城鎮(zhèn)社會保障體系的試點方案》(2000年)中明確規(guī)定，“有條件的企業(yè)可以為職工建立補充醫(yī)療保險，提取額在工資總額4%以內(nèi)的，從成本中列支”；但是目前能享受這一待遇的企業(yè)只是少數(shù)，而且，在具體計算上是按計稅工資總額還是按企業(yè)實際工資總額計算扣除也不明確。
(四)建立減免個人購買商業(yè)健康保險所得稅的積極有效機制
在美國，當(dāng)個人醫(yī)療保險的醫(yī)療費用同其他醫(yī)療費用相加的總金額超過個人調(diào)整的收入額的7.5%時，超額部分就可免稅。自由職業(yè)者用自己的總收入購買健康保險雖現(xiàn)在還要交納一定比例的稅款，但1997年稅收改革法案決定對自由職業(yè)繳付的健康保險保費逐步提高免稅比例，并最終實現(xiàn)全額免稅。我國個人購買保險僅僅對按照國家或地方政府規(guī)定的比例提取并向指定的金融機構(gòu)繳付的醫(yī)療保險金才不計個人當(dāng)期的工資、薪金收人，免予征收個人所得稅。但是超過國家或地方政府規(guī)定的比例繳付的醫(yī)療保險金，應(yīng)將其超過部分并人個人當(dāng)月的工資、薪金收入，計征個人所得稅。我國社會保險覆蓋面極為有限，保障程度也不高，而且，對于那些收入不高并且需要健康保險保障的人來說，消費者的收入和商業(yè)健康保險的價格影響了他們的購買能力。所以國家應(yīng)從稅收政策上鼓勵居民購買商業(yè)健康險，增強自我保障的能力。爭取減免個人購買商業(yè)健康保險的所得稅，進一步鼓勵和吸納更多的居民個人參加商業(yè)健康保險。通過稅收優(yōu)惠政策有效發(fā)揮稅收杠桿效應(yīng)，提高商業(yè)健康保險市場的有效需求，促進商業(yè)健康保險的進一步發(fā)展。
我國保險涉稅法律制度自形成以來，曾經(jīng)在增加財政收入、體現(xiàn)政策導(dǎo)向方面發(fā)揮了一定的作用，但隨著保險市場的發(fā)展，其存在的問題已經(jīng)開始制約保險業(yè)的發(fā)展。實際上，為了保險業(yè)的做大做強，保險涉稅制度改革已經(jīng)如箭在弦。2004年“兩會”，保險涉稅問題被一再提及，前中國人壽董事長兼總經(jīng)理王憲章先生認(rèn)為，應(yīng)通過優(yōu)惠的稅收政策對購買商業(yè)保險產(chǎn)品的投保人給予稅收減免；中國平安保險集團董事長馬明哲則建議，允許居民個人用于購買商業(yè)健康保險所支出的費用在繳納個人所得稅前扣除，鼓勵個人將儲蓄轉(zhuǎn)化為健康保險，提升健康保障水平。保監(jiān)會副主席魏迎寧也已明確表示，保險監(jiān)管機構(gòu)正在加強與財政部、國家稅務(wù)機關(guān)的聯(lián)系，爭取減免個人購買健康保險的所得稅，進一步鼓勵和吸納更多的居民個人參加商業(yè)健康保險，這無疑將會更強有力地推動我國健康保險的發(fā)展。
借助于保險機制規(guī)避健康風(fēng)險是農(nóng)村健康保障體系創(chuàng)新的重要路徑。在農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險應(yīng)定位為：在農(nóng)村健康保險市場的主體地位以及在多層次醫(yī)療保障體系中的重要支柱作用。這種定位具體體現(xiàn)為：健康風(fēng)險管理的示范作用；在合作醫(yī)療制度中引入保險運行機制；農(nóng)村社會醫(yī)療保險的商業(yè)化運作；農(nóng)村補充醫(yī)療保險以及作為廣義的“農(nóng)村保險”來經(jīng)營等。
農(nóng)村健康保障困境呼喚商業(yè)健康保險
我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的基礎(chǔ)是在計劃經(jīng)濟時期形成的。20世紀(jì)70年代后期開始的經(jīng)濟改革對醫(yī)療衛(wèi)生供給的基本體系提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。目前我國農(nóng)村地區(qū)農(nóng)產(chǎn)主要采取自費醫(yī)療的形式，他們用以規(guī)避健康風(fēng)險的安全網(wǎng)主要由土地和家庭自我保障、親朋好友互助、商業(yè)保險、政府和村委會的救濟措施構(gòu)成。越來越多的農(nóng)民無力承受日益增長的醫(yī)療費用，己成為當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的突出矛盾。
一方面，農(nóng)民成為幾乎毫無保障的群體，另一方面，醫(yī)療費用的攀升超過了農(nóng)民實際平均收入的增長幅度。1990年到1999年，農(nóng)民平均純收入由686.31元增加到2210.34元，增長了2.2倍。同期衛(wèi)生部門統(tǒng)計的每人次平均門診費用和住院費用，分別由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增長了6.2倍和5.1倍。這樣，農(nóng)村人均醫(yī)療保健支出占人均可支配收入和人均消費支出的比重不斷提高，醫(yī)療費用的增幅大大超過了農(nóng)民的經(jīng)濟承受能力。
疾病和貧困是一對孿生兄弟。按照國際貧困標(biāo)準(zhǔn)，以年人均收入低于900元作為農(nóng)村居民的最低貧困線，1999年我國農(nóng)村的貧困人口仍然高達(dá)1.2億人，其中50%集中在西部。在農(nóng)村最貧困的農(nóng)產(chǎn)(約占4%)中，50%左右屬于因病致貧或因病返貧。根據(jù)1998年調(diào)查的5萬戶農(nóng)民，貧困率是7%。如果把這些人的醫(yī)療費用除去，其凈收入貧困率是10%。也就是說醫(yī)療費用這一項就使中國農(nóng)民的貧困率增加了3個百分點。當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療保障問題，不僅僅是一個道義、公正問題，更是一個需要重視的經(jīng)濟問題。農(nóng)村醫(yī)療保障體系的缺失，削弱了農(nóng)村經(jīng)濟的健康發(fā)展，由此導(dǎo)致的農(nóng)民健康水平的下降也在一定程度上影響到我國勞動力素質(zhì)下降。創(chuàng)新農(nóng)村醫(yī)療保障體系顯得尤為必要和迫切。
借助于保險機制規(guī)避健康風(fēng)險是農(nóng)村健康保障體系創(chuàng)新的重要路徑。發(fā)展農(nóng)村健康保險既可以拓展和帶動目前非常薄弱的農(nóng)村保險業(yè)務(wù)，又可以服務(wù)于農(nóng)村居民的健康保障，充分發(fā)揮商業(yè)保險的經(jīng)濟補償和社會管理職能。
商業(yè)健康保險在農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療保障體系中的定位
在農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險應(yīng)定位為：在農(nóng)村健康保險市場的主體地位，以及在多層次醫(yī)療保障體系中的重要支柱(如圖1所示)。
這種定位具體體現(xiàn)在以下諸多方面：
(一)健康風(fēng)險管理的示范作用
目前一些富裕起來的農(nóng)民也往往通過購買商業(yè)健康保險規(guī)避健康風(fēng)險。特別值得指出的是，農(nóng)村的中小學(xué)校在很多地區(qū)是最大的投保群體。學(xué)校為所有在校生集體購買“學(xué)生平安險”，包括住院保險和意外傷害保險。盡管很多做法有“強制投?！敝?，但客觀上有利于廣大農(nóng)民增強利用保險機制規(guī)避健康風(fēng)險。日漸擴張的商業(yè)健康保險具有健康風(fēng)險管理示范作用，它可以在當(dāng)前作為社會醫(yī)療保險制度的前導(dǎo)。
(二)在合作醫(yī)療制度中引入保險運行機制
合作醫(yī)療試驗陷入困境有很多原因，其中很重要的一條是沒有很好地貫徹保險機制的基本原理和原則。
第一，不符合大數(shù)法則。根據(jù)健康保險的原理，最有經(jīng)濟效率的風(fēng)險分擔(dān)方式是在較大的投保人群中，對發(fā)生頻率較低但治療費用較高的疾病進行保險?？墒悄壳暗暮献麽t(yī)療多在村莊一級試行，對于資金籌集而言不可能形成具有經(jīng)濟規(guī)模的投保人群。如果將規(guī)模微小的基金僅用于補償經(jīng)濟風(fēng)險較高的疾病治療費用，則因受益面太小而難以保持較高的繳款率。如果將補償重點置于發(fā)生頻率較高但治療費用較低的疾病上，受益面雖然較大卻并不經(jīng)濟，因為它既導(dǎo)致較高的管理成本又增加患者的交易費用。這種兩難困境在目前推行的合作醫(yī)療制度框架內(nèi)是無法解決的。因此，深化改革農(nóng)村合作醫(yī)療制度要引入契約共濟的保險意識和保險制度的運行機制，擴大投保人群，不斷提高保障社會化程度。
第二，缺乏精算技術(shù)的支持。合作醫(yī)療的費用籌集、給付水平一般都沒有經(jīng)過嚴(yán)格的、精算意義上的測算，大多是根據(jù)上年醫(yī)療費用支出作簡單的匡算。但在合作醫(yī)療的實際運行中，投保人的逆選擇、疾病發(fā)生率的不確定性、不同醫(yī)療費用控制技術(shù)的運用等都會影響合作醫(yī)療的運行效果，使之很難按初始目標(biāo)運作。因此，非常有必要在合作醫(yī)療中引入保險精算，通過精算技術(shù)，對資金籌集、基金積累、給付水平等進行嚴(yán)格測算，這是合作醫(yī)療成功運行的前提和基礎(chǔ)。
(三)農(nóng)村社會醫(yī)療保險的商業(yè)化運作
社會化的醫(yī)療保險制度是農(nóng)村醫(yī)療制度改革的方向和遠(yuǎn)期目標(biāo)，目前我國正在全面改進“福利——風(fēng)險型”的合作醫(yī)療制度，在原有合作醫(yī)療基礎(chǔ)上實施市(縣)鄉(xiāng) (鎮(zhèn))兩級統(tǒng)籌的大病風(fēng)險醫(yī)療制度，進行社會化醫(yī)療保險制度(并與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療制度并軌，實行城鄉(xiāng)一體)試點工作，逐步推廣。為提高運行效率，可以探索商業(yè)化運營的模式。
如太平洋人壽就在農(nóng)村社會健康保險的商業(yè)化運作方面進行了有益的探索。 2001年11月，江蘇江陰開展由政府牽頭、商業(yè)保險參與運作的全市性農(nóng)村健康保險。按照“行政領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一籌集、征管分離、定額補償、?？顚Ｓ?、收支平衡”原則，商業(yè)保險公司建立起“以定點醫(yī)院為基礎(chǔ)、醫(yī)保專員為依托、信息技術(shù)為手段”的立體化管理模式。江陰模式的成功運作引起包括國家衛(wèi)生部等相關(guān)部門的高度重視和普遍關(guān)注，為農(nóng)村社會醫(yī)療保險的商業(yè)化運作積累了寶貴的經(jīng)驗。
(四)農(nóng)村補充健康保險
另外，在經(jīng)濟發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)，隨著農(nóng)民人均gdp和收入水平的增長加快。生活水平的提高，對健康和醫(yī)療服務(wù)水平的要求迅速提高，人們對合作醫(yī)療提供的低水平醫(yī)療服務(wù)已不再滿足，社會醫(yī)療保險的基本保障也難以滿足鄉(xiāng)村工業(yè)化程度中高收入農(nóng)民對較高質(zhì)量健康服務(wù)的需求。商業(yè)健康保險作為重要補充，將滿足人們對健康保障的差異化需求。
(五)作為廣義的“農(nóng)村保險”來經(jīng)營
法國安盟保險公司進入中國市場經(jīng)營國內(nèi)保險公司望而卻步的農(nóng)業(yè)保險曾引起廣泛關(guān)注。該公司提出的“農(nóng)村保險”的概念對于商業(yè)保險公司在農(nóng)村地區(qū)開展健康保險業(yè)務(wù)頗具啟示意義。
按照安盟公司的界定，所謂“農(nóng)村保險”是指全面介入農(nóng)村市場，向農(nóng)產(chǎn)提供一攬子的全面保障方案，無論人身保險還是財產(chǎn)保險，無論是生活方面還是工作方面，無論是農(nóng)業(yè)領(lǐng)域還是非農(nóng)業(yè)領(lǐng)域。(如圖2所示)
將農(nóng)村商業(yè)健康保險作為實施“農(nóng)村保險”經(jīng)營戰(zhàn)略的有機組成部分，是發(fā)展農(nóng)村商業(yè)健康保險的重要發(fā)展思路。
農(nóng)村商業(yè)健康保險發(fā)展的空間
據(jù)法國安盟公司2002年9月對四川省的5個村莊、江蘇省的3個村莊、吉林省的 2個村莊的212個農(nóng)產(chǎn)的調(diào)研，對40家農(nóng)產(chǎn)的上門專訪，農(nóng)民對健康保險有顯著的需求。(見表)
為深入研究包括商業(yè)健康保險在內(nèi)的農(nóng)村保險的需求狀況，我們曾在陜西和福建兩省的6個縣進行了入戶調(diào)查。調(diào)查表明，盡管目前購買保險的農(nóng)民還不多，但被調(diào)查農(nóng)民對保險表現(xiàn)出一定的興趣和愿望，而且呈現(xiàn)出多元化的需求傾向。福建的農(nóng)民興趣最大的險種是養(yǎng)老保險和健康保險。如果購買保險，有46.7%的人愿意購買健康保險。陜西的農(nóng)民也表現(xiàn)出類似的意愿。這表明，目前農(nóng)村存在著很大的購買商業(yè)健康保險的潛力。
我國農(nóng)村保險市場存在巨大的潛力。據(jù)測算，如在20年內(nèi)，我國農(nóng)村保險市場水平能達(dá)到目前全國保險市場水平(保險深度為2%)，那么，屆時農(nóng)村保險費收入將達(dá)到750億元，年平均增長率為25%左右。由此可見，我國農(nóng)村商業(yè)健康保險市場的潛力同樣很大，特別是經(jīng)濟較發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)村，市場潛力將首先在一定的條件下得到釋放，潛在的保險需求易于轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實的有效需求，開發(fā)這些地區(qū)的農(nóng)村商業(yè)健康保險在經(jīng)濟上是可行的。因此，如何有效增加農(nóng)村商業(yè)健康保險的供給，以使?jié)撛诘霓r(nóng)村健康保險市場早日浮出水面，是值得進一步研究的問題。
農(nóng)村商業(yè)健康保險發(fā)展的策略
(一)增加農(nóng)村商業(yè)健康保險的供給
人們通常認(rèn)為，農(nóng)村保險市場發(fā)展滯后的主要原因在于農(nóng)村居民對保險的有效需求不足。但調(diào)查結(jié)果表明，盡管農(nóng)民的收入水平較低，風(fēng)險保障意識比較落后，但農(nóng)村保險市場尚沒有得到很好開發(fā)，保險供給主體缺乏，讓農(nóng)民了解保險和投保的渠道很少，適合農(nóng)村居民的保險商品也不多，因而他們的保險需求還得不到滿足，即目前農(nóng)村保險供給存在較大的缺口。
目前幾乎所有的保險公司都把業(yè)務(wù)重點放在大中城市，縣級支公司的重點也在城鎮(zhèn)。如福建浦城縣的農(nóng)村業(yè)務(wù)只占10%，城鎮(zhèn)業(yè)務(wù)占了90%。這反映了保險公司對農(nóng)村保險業(yè)務(wù)的認(rèn)識不統(tǒng)一、重視不夠、投入不足。因此，保險公司必須重視農(nóng)村商業(yè)健康保險市場的培育和開發(fā)，改變商業(yè)保險經(jīng)營機構(gòu)設(shè)置的不適應(yīng)性，在農(nóng)村開辦更多的代辦所和辦事處，開拓廣闊的農(nóng)村商業(yè)健康保險市場。
特別值得指出的是，保險公司開拓農(nóng)村商業(yè)健康保險在戰(zhàn)略上更有深遠(yuǎn)的意義。通過提供健康保險，保險公司可以有效地帶動其他諸多險種的發(fā)展，從而有利于開拓整個農(nóng)村保險業(yè)務(wù)。
(二)積極應(yīng)對城鄉(xiāng)疾病模式差異
人類在20世紀(jì)經(jīng)歷了一次疾病模式的轉(zhuǎn)變，其重要標(biāo)志使非傳染病取代傳染病成為致病和致殘的主要原因以及平均死亡年齡的逐步上升。但中國在疾病模式轉(zhuǎn)變的過程中面臨著“不完全的疾病模式轉(zhuǎn)變”，這突出表現(xiàn)在城鄉(xiāng)疾病模式的差異上。城鄉(xiāng)居民疾病模式差異表現(xiàn)在諸多方面：第一，死亡率和預(yù)期壽命的差距。1980年以來，農(nóng)村地區(qū)人口的死亡率不僅明顯高于城鎮(zhèn)人口，而且出現(xiàn)了上升趨勢。第二，疾病譜和死因譜的差異。農(nóng)村地區(qū)，尤其是經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)地區(qū)，居民的患病率及其疾病構(gòu)成、住院原因及其構(gòu)成還是以感染性疾病和營養(yǎng)不良癥為主導(dǎo)的疾病模式。以1998年住院病人疾病別住院率及其構(gòu)成為例：在城市地區(qū)，腦血管病、冠心病，高血壓病等慢性疾病是主要的住院原因；在農(nóng)村地區(qū)，痢疾、病毒性肝炎、結(jié)核病、流感等傳染性疾病列入前15位疾病。同時，受人口老齡化和人口流動的影響，農(nóng)村地區(qū)也面臨著疾病譜的變化，一些老年慢性病、新出現(xiàn)疾病(如艾滋病)的發(fā)病率也有所增加。第三，婦幼健康也存在很大差異。第四，危險因素的差異。在城市地區(qū)，環(huán)境污染、職業(yè)危害以及不良生活方式和行為成為主要的致病因素。而威脅農(nóng)村居民健康的主要因素，則仍然是惡劣的生存環(huán)境、較差的衛(wèi)生條件以及不良的營養(yǎng)狀況等，這是與農(nóng)村的地理位置、基礎(chǔ)設(shè)施和收入水平密切相關(guān)的。同時，由于人口流動性增加，職業(yè)傷害和行為方式的致病比例提高，如肺炎、性病、艾滋病等。
城鄉(xiāng)疾病模式存在上述諸多差異，而保險公司目前的健康保險產(chǎn)品卻明顯具有“城市偏好”，不適應(yīng)農(nóng)村疾病模式對產(chǎn)品的不同需求。因此，保險公司要針對農(nóng)村居民疾病模式的特點，積極開發(fā)適應(yīng)農(nóng)村不同人群不同需求的健康保險產(chǎn)品。同時，保險公司還要積極參與農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生宣傳、傳染病防治等衛(wèi)生保健工作，促進農(nóng)村地區(qū)疾病模式的轉(zhuǎn)變，有效地發(fā)揮商業(yè)健康保險特有的社會管理功能。
(三)樹立良好的信譽
合作醫(yī)療試驗難以成功的一個重要教訓(xùn)是，組織者出現(xiàn)信譽危機。農(nóng)民對合作醫(yī)療的組織者不太信任，對合作醫(yī)療制度的公平喪失信心。特別是90年代以來，農(nóng)村由于亂收費、亂集資、亂攤派，干群關(guān)系非常緊張，農(nóng)民對基層干部發(fā)生信任危機。一個信用缺失的機構(gòu)是不可能組織社區(qū)各方面的資源來建立健康保健制度的。同樣，保險公司的信譽是商業(yè)健康保險在農(nóng)村能否順利發(fā)展的關(guān)鍵問題。
從整體上看，農(nóng)民利用現(xiàn)代保險機制轉(zhuǎn)嫁健康風(fēng)險的意識還很薄弱，購買保險的理念還很脆弱，此時周圍參加保險的人對保險以及保險公司的感性認(rèn)識將直接影響其購買意愿。這個時候保險公司的員工及其營銷人員如不能堅持誠信，不能正確引導(dǎo)農(nóng)民的保險消費，對保險公司形象的破壞力也將放大。因此，為了農(nóng)村商業(yè)健康保險的長期良性發(fā)展，保險公司必須切實提高服務(wù)質(zhì)量，樹立誠信品牌。
一、我國商業(yè)健康保險中健康管理的現(xiàn)狀
對保險公司而言，可以降低醫(yī)療費用支出，提高核心競爭力。一方面，健康信息管理便于保險公司收集被保險人第一手健康信息資料，有效防范投保人的逆選擇和道德風(fēng)險。通過健康評估和健康改善，可有效減少疾病危險因素，以事前較少的預(yù)防費用投入獲得超值的健康回報和個人的健康改善，減少醫(yī)療費用的支出。另一方面，健康管理使服務(wù)內(nèi)容得以擴展，除了人保健康在保險業(yè)內(nèi)率先提出并確立了“健康保障+健康管理”的經(jīng)營理念，開創(chuàng)了健康保險業(yè)健康管理的先河。2006年成立的昆侖健康保險堅持“以人為本”，以客戶的健康為中心，秉承“治未病”的傳統(tǒng)思想，創(chuàng)建了中醫(yī)特色健康保障—服務(wù)模式，為客戶提供融健康文化、健康管理、健康保險為一體的健康保障服務(wù)。
醫(yī)療服務(wù)市場競爭的不充分。目前，醫(yī)療服務(wù)市場上存在著壟斷競爭的局面，許多公立醫(yī)院并不需要保險公司為它們增加客源，極大地影響了健康管理效用的發(fā)揮。這主要表現(xiàn)在:事后付費的方式無法使保險公司在相對固定的保費基礎(chǔ)上承擔(dān)傳送醫(yī)療服務(wù)的風(fēng)險，無法使醫(yī)生和醫(yī)院承擔(dān)起費用控制的職責(zé)。保險公司在和醫(yī)療機構(gòu)合作中沒有話語權(quán)和主導(dǎo)權(quán)。公司對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)診療行為的監(jiān)督和制約能力微乎其微，診療干預(yù)更是無從淡起。健康管理的開展只是保險公司單方面的行為，得不到醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的配合支持。
健康保險信息系統(tǒng)不完善。健康保險信息系統(tǒng)是保險公司健康管理的技術(shù)基礎(chǔ)，完善的信息系統(tǒng)有利于減少信息不對稱的現(xiàn)象，它使得保險公司、醫(yī)療服務(wù)的需求方和醫(yī)療服務(wù)的供給者之間實現(xiàn)資源共享，從而可以使保險公司在承保前了解被保險人的具體風(fēng)險情況，決定是否承?；蛞允裁礂l件承保，有效地對被保險人進行監(jiān)控評價，并據(jù)此提出健康改善措施，實時地介入客戶的醫(yī)療管理過程，從而實現(xiàn)醫(yī)療費用的控制。但目前醫(yī)療信息資源尚未整合，保險公司和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的信息聯(lián)網(wǎng)未實現(xiàn)，使同時參加了基本社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的參保者，出現(xiàn)“一次看病、兩次報銷”或是“醫(yī)院說能報，保險公司不給報”等諸多問題。這不僅不便于患者進行實時醫(yī)藥費用結(jié)算，影響了參保者的積極性，也不利于保險公司對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)診療行為的風(fēng)險管控。
保險公司健康管理水平不高。我國健康保險的健康管理處于起步階段，和國外還存在較大的差距:其業(yè)務(wù)及管理費用支出較大，管理成本高。保險公司在數(shù)據(jù)收集、理賠調(diào)查和費用控制等各環(huán)節(jié)經(jīng)驗都不足，導(dǎo)致理賠率高，保費厘定不準(zhǔn)確。另外，我國經(jīng)營健康險業(yè)務(wù)的保險公司眾多，市場陷于非理性價格競爭中。大部分公司關(guān)注短期利益，出于搶占市場的目的，普遍重視開發(fā)客戶與收取保費，忽略健康管理，這使得大多數(shù)保險公司的健康管理得不到廣大客戶的認(rèn)可和接受。
二、完善商業(yè)健康保險中健康管理的對策建議
開發(fā)專業(yè)化產(chǎn)品體系。保險公司應(yīng)在對市場細(xì)分、目標(biāo)市場選擇后，認(rèn)真分析各類客戶群體的需求，同時結(jié)合健康風(fēng)險的特點，把健康管理元素融入到保險產(chǎn)品中，開發(fā)出適合客戶需求的、專業(yè)化的、并能結(jié)合健康保險與健康管理服務(wù)項的綜合保障計劃。
分步驟地推行管理型醫(yī)療模式。國外健康管理運行的模式多為管理型醫(yī)瘍是一種集醫(yī)療服務(wù)提供和經(jīng)費管理為一體的醫(yī)療模式，特點是保險公司直接參與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的管理。我國保險公司在不具備直接推行管理型醫(yī)療的情形下，只能根據(jù)具體情況分步驟實施:首先，保險公司提供針對高端客戶的全程健康管理服務(wù)，針對小眾客戶的健康檔案管理服務(wù)，提供面向大眾的健康咨詢服務(wù)，通過這些服務(wù)留住和吸引客戶，增加健康保險的覆蓋面，從而迫使醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)被動甚至主動地參與到保險公司推行的健康管理計劃中。其次，與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)之間通過契約的方式建立利益共享、風(fēng)險共擔(dān)機制，以更好地服務(wù)客戶、控制風(fēng)險。最后，伴隨著健康管理工作經(jīng)驗的積累和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，可以選擇以自建醫(yī)院或以股權(quán)方式控股醫(yī)院，使保險公司既承擔(dān)醫(yī)療費用風(fēng)險，又能為客戶提供健康管理服務(wù)，最終實現(xiàn)管理型醫(yī)痣培養(yǎng)專業(yè)化人才。健康保險以人的身體作為保險標(biāo)的，其風(fēng)險本質(zhì)在于傷病發(fā)生率及醫(yī)療服務(wù)的費用水平，其在精算、理賠、核算方面相對于壽險而言有獨特之處。這就對健康保險從業(yè)人員提出了更高的要求，不僅需要通曉金融保險知識，還需要通曉醫(yī)療衛(wèi)生知識。保險公司應(yīng)積極和國內(nèi)高校、科研機構(gòu)合作，吸引優(yōu)秀人才加入公司，并對本公司員工進行定期培訓(xùn)和指導(dǎo)，或者有計劃地把國內(nèi)有經(jīng)驗的人員送到國外培訓(xùn)。同時，要注意為內(nèi)部人才創(chuàng)造更加優(yōu)越的發(fā)展空間，建立有效的人才激勵機制。另外，公司應(yīng)注意外部人才的引進，將先進發(fā)達(dá)健康保險業(yè)國家的管理人才和技術(shù)人才引入公司。
優(yōu)化和培育良好的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境。政府應(yīng)加快實施《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》，著力在全民基本醫(yī)保建設(shè)、基本藥物制度鞏固完善和公立醫(yī)院改革方面取得突破，增強醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用。這必將有利于醫(yī)療機構(gòu)競爭機制的形成，增加保險公司選擇合作醫(yī)療機構(gòu)的范圍和機會，從而促成健康管理醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的形成。另外，應(yīng)加大對醫(yī)療服務(wù)市場行為的監(jiān)督力度，避免醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險。協(xié)調(diào)建立完善的健康保險信息系統(tǒng)。政府應(yīng)盡快打通保險機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、社保機構(gòu)之間的醫(yī)保信息通道，徹底解除束縛商業(yè)健康保險發(fā)展的技術(shù)性障礙。實現(xiàn)保險公司和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的良好對接，將分散的醫(yī)療資源進行有效整合、改善信息和醫(yī)療服務(wù)的信息協(xié)調(diào)機制，不僅能及時為醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提供醫(yī)學(xué)最新進展，分析最佳治療方案，檢測醫(yī)療費用。而且有利于保險公司實現(xiàn)與社保機構(gòu)的聯(lián)動審核和一站式醫(yī)療結(jié)算服務(wù)。通過該平臺查詢參保人員基本醫(yī)療保險的參保、理賠信息，既可幫助保險機構(gòu)在承保時更有針對性地制訂、優(yōu)化商業(yè)健康保險的承保方案，又可進行遠(yuǎn)程專家會診，提高疾病的診斷和治療效率，這對提升保險公司形象和業(yè)務(wù)拓展具有重要意義。
給予稅收等政策的優(yōu)惠。相對于壽險而言，健康保險的發(fā)展還很不成熟，其發(fā)展壯大離不開外部環(huán)境的支持。政府應(yīng)給予一定的稅收優(yōu)惠和財政支持，采取免征健康保險業(yè)務(wù)營業(yè)稅和所得稅等措施。同時，國家應(yīng)以法律形式，確定商業(yè)健康保險在整個醫(yī)療保障體系中的功能定位，明確規(guī)定其補充醫(yī)療保險的性質(zhì)，從法律層面明確醫(yī)療保險應(yīng)完全交由商業(yè)保險公司經(jīng)營，以擴大商業(yè)健康保險的客戶群，增加保險公司在醫(yī)保利益共同體中的談判祛碼，促進健康保險健康管理的有效應(yīng)用，支持商業(yè)健康保險的發(fā)展。
本文作者：桂鑒霞 單位：西南科技大學(xué)經(jīng)濟管理學(xué)院
一、拓寬商業(yè)健康保險服務(wù)領(lǐng)域
（一）支持商業(yè)健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新。
鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)加大產(chǎn)品創(chuàng)新力度，提供多樣化、多層次的商業(yè)健康保險產(chǎn)品。大力發(fā)展與基本醫(yī)療保險有機銜接的商業(yè)健康保險，鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險及多種形式的補充保險解決基本醫(yī)保之外的需求。加快發(fā)展老年人身意外傷害保險、失能收入損失保險、長期護理保險，開發(fā)滿足老年人、殘疾人等特定群體保障需求的各類產(chǎn)品，探索開發(fā)針對特需醫(yī)療服務(wù)需求、多元化多層次中醫(yī)藥服務(wù)需求、藥品不良反應(yīng)等新型保險產(chǎn)品。
（二）發(fā)展商業(yè)保險健康管理服務(wù)。
支持商業(yè)保險機構(gòu)提供全過程健康管理服務(wù)。加強健康風(fēng)險評估和干預(yù)，提供疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)，滿足人們多樣化的健康管理需求。通過健康教育和預(yù)防保健等手段有效降低發(fā)病率，提升參保人的健康水平。
（三）推動醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險發(fā)展。
擴大醫(yī)療責(zé)任保險覆蓋面，2017年底基本覆蓋全市二級以上公立醫(yī)療機構(gòu)。探索發(fā)展多種形式的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，支持醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師個人購買醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，加快發(fā)展醫(yī)療意外保險，降低醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)風(fēng)險。鼓勵通過商業(yè)保險等方式提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療、養(yǎng)老保障水平以及解決醫(yī)療職業(yè)傷害保障和損害賠償問題。
（四）建立以醫(yī)療責(zé)任保險為主的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險分擔(dān)機制。
堅持“政策引導(dǎo)、政府推動、積極穩(wěn)妥”的原則，把醫(yī)療責(zé)任保險納入醫(yī)療糾紛與處置工作的總體部署，全面開展9縣（市、區(qū)）醫(yī)療責(zé)任保險統(tǒng)保工作。積極探索新形勢下醫(yī)療責(zé)任保險的經(jīng)營管理模式，建立醫(yī)調(diào)會與保險理賠對接機制，盡快形成第三方調(diào)解與第三方賠償新格局。創(chuàng)新醫(yī)院管理與醫(yī)療風(fēng)險控制模式，切實加快醫(yī)療責(zé)任保險推進步伐，在2016年底前完成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以上醫(yī)療機構(gòu)的全覆蓋。
（五）支持健康產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展。
促進醫(yī)藥、醫(yī)療器械、醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展，在商業(yè)健康保險的費用支付比例等方面給予傾斜支持。探索建立醫(yī)藥高新技術(shù)和創(chuàng)新型健康服務(wù)企業(yè)的風(fēng)險分散和保險保障機制，支持中醫(yī)、婦幼保健類別的公立醫(yī)療機構(gòu)創(chuàng)新、拓展醫(yī)療執(zhí)業(yè)范圍，幫助醫(yī)療機構(gòu)破解發(fā)展中的融資難題和發(fā)展瓶頸，化解投融資和技術(shù)創(chuàng)新風(fēng)險。支持商業(yè)保險機構(gòu)參與健康服務(wù)業(yè)產(chǎn)業(yè)鏈整合，通過直接投資、股權(quán)投資、戰(zhàn)略合作或設(shè)立產(chǎn)業(yè)投資基金等方式，設(shè)立醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老社區(qū)、體檢機構(gòu)等，增加健康服務(wù)資源供給。
二、推動完善醫(yī)療保障服務(wù)體系
（一）規(guī)范商業(yè)保險機構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險管理。
遵循“收支平衡、保本微利”原則，不斷推進商業(yè)保險機構(gòu)受托承辦城鄉(xiāng)居民大病保險。在規(guī)范基本醫(yī)療保險服務(wù)的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險制度整合。規(guī)范商業(yè)保險機構(gòu)承辦服務(wù)，科學(xué)制定招標(biāo)評分標(biāo)準(zhǔn)，完善招投標(biāo)程序，嚴(yán)格市場準(zhǔn)入與退出標(biāo)準(zhǔn)、積極引入市場競爭機制，依法合規(guī)、公開公正地選擇受托商業(yè)保險機構(gòu)。改進完善城鄉(xiāng)大病保險風(fēng)險調(diào)節(jié)機制，明確結(jié)余率和盈利率控制標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展實際，合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平，根據(jù)地區(qū)城鄉(xiāng)居民收入變化情況，合理調(diào)整大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)大病保險健康可持續(xù)發(fā)展。不斷優(yōu)化理賠服務(wù)流程，依托醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，為參保人提供“一站式”服務(wù)。建立健全獨立核算、醫(yī)療費用控制等管理辦法，支持商業(yè)保險機構(gòu)發(fā)揮精算、風(fēng)險管理等方面的專業(yè)優(yōu)勢，加強醫(yī)療費用管控，保障資金安全，增強抗風(fēng)險能力。
（二）積極發(fā)展小額人身保險和老年人身意外傷害保險。
商業(yè)保險作為市場化的風(fēng)險分擔(dān)機制，可在醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，積極發(fā)展小額人身保險和老年人身意外傷害保險業(yè)務(wù)，通過對意外傷害所致的死亡、殘疾等進行保障，與醫(yī)療保險形成優(yōu)勢互補，滿足人們多層次、多樣化的社會保障需求，激發(fā)個人參保的積極性和社會活力，減輕財政壓力，完善社會保障體系。
（三）完善商業(yè)保險機構(gòu)與醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)合作機制。
鼓勵各類醫(yī)療機構(gòu)與商業(yè)保險機構(gòu)合作，成為商業(yè)保險機構(gòu)定點醫(yī)療機構(gòu)。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)需求，加強醫(yī)療費用和風(fēng)險管控，幫助緩解醫(yī)患信息不對稱和醫(yī)患矛盾等問題，有效降低不合理的醫(yī)療費用支出。在開展城鄉(xiāng)居民大病保險和各類醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)的地區(qū)，商業(yè)保險機構(gòu)要積極配合醫(yī)保管理部門加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用管控，增強醫(yī)?；鹗褂玫目茖W(xué)性和合理性。支持商業(yè)保險機構(gòu)探索運用股權(quán)投資、戰(zhàn)略合作等方式參與公立醫(yī)院改制。
三、提升管理和服務(wù)水平
（一）提升專業(yè)能力。
引導(dǎo)商業(yè)保險機構(gòu)加強健康保險管理和專業(yè)技術(shù)人才隊伍建設(shè)，優(yōu)化人員隊伍結(jié)構(gòu)，強化從業(yè)人員職業(yè)教育，持續(xù)提升專業(yè)能力。根據(jù)經(jīng)辦基本醫(yī)療保險和承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的管理和服務(wù)要求，按照長期健康保險的經(jīng)營標(biāo)準(zhǔn)，加強人員配備，著力提高醫(yī)療專業(yè)人員配備比例，提升專業(yè)經(jīng)營和服務(wù)水平。
（二）提高服務(wù)質(zhì)量。
引導(dǎo)商業(yè)保險機構(gòu)進一步做好參保群眾就診信息和醫(yī)藥費用審核、報銷、結(jié)算、支付等工作，提供即時結(jié)算服務(wù)，與基本醫(yī)保同步實現(xiàn)異地就醫(yī)即時結(jié)算。在省商業(yè)健康保險服務(wù)平臺試點的基礎(chǔ)上，繼續(xù)推動商業(yè)健康保險的“一站式”賠付。商業(yè)保險機構(gòu)要運用現(xiàn)代技術(shù)手段，發(fā)揮機構(gòu)網(wǎng)點優(yōu)勢，不斷創(chuàng)新和豐富健康服務(wù)方式。加強行業(yè)服務(wù)評價體系建設(shè)，規(guī)范健康保險服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。
（三）加強信息化建設(shè)。
支持商業(yè)健康保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)、醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)進行相關(guān)的信息共享。政府相關(guān)部門和商業(yè)保險機構(gòu)要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。支持商業(yè)保險機構(gòu)加強健康保險信息系統(tǒng)建設(shè)，運用大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)等現(xiàn)代信息技術(shù)，提高對人口健康數(shù)據(jù)分析應(yīng)用能力和業(yè)務(wù)智能處理水平。
（四）加強監(jiān)督管理。
完善城鄉(xiāng)居民大病保險和各類醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)的監(jiān)管制度，建立健全多部門參與的協(xié)同監(jiān)管機制，加強對商業(yè)保險機構(gòu)的監(jiān)督檢查，依法查處違法違規(guī)行為，情節(jié)嚴(yán)重的取消經(jīng)辦資格，涉嫌犯罪的依法移送司法機關(guān)。保險監(jiān)管機構(gòu)要進一步完善監(jiān)管制度體系，加大商業(yè)健康保險監(jiān)督檢查力度，規(guī)范商業(yè)健康保險市場秩序。保險監(jiān)管部門要會同商業(yè)保險機構(gòu)完善商業(yè)健康保險信息公開渠道和機制，建立社會多方參與的監(jiān)督制度，自覺接受社會監(jiān)督。加強行業(yè)自律，倡導(dǎo)公平競爭與合作，共同營造發(fā)展商業(yè)健康保險的良好氛圍。
四、保障措施
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。
各縣（市、區(qū)）和市級有關(guān)部門要提高認(rèn)識，統(tǒng)籌謀劃，將加快發(fā)展商業(yè)健康保險納入深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的總體部署。在市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)下，加強溝通和配合，完善政策，創(chuàng)新機制，協(xié)調(diào)解決商業(yè)健康保險發(fā)展中的重大問題，積極促進商業(yè)健康保險持續(xù)健康發(fā)展。
（二）完善落實支持政策。
按照國家統(tǒng)一部署，落實企業(yè)為職工支付的補充醫(yī)療保險費有關(guān)企業(yè)所得稅政策、個人購買符合規(guī)定的商業(yè)健康保險個人所得稅優(yōu)惠政策。鼓勵社會資本投資設(shè)立專業(yè)健康保險公司，支持設(shè)立健康保險分支機構(gòu)。各地要統(tǒng)籌考慮健康服務(wù)業(yè)發(fā)展需要，擴大健康服務(wù)業(yè)用地供給，支持利用存量房產(chǎn)和原有土地保障具有社會公益性的商業(yè)健康保險用地。
（三）加大宣傳力度。
各縣（市、區(qū)）、各有關(guān)部門要充分利用廣播、電視、報紙及互聯(lián)網(wǎng)等媒體深入宣傳、普及商業(yè)健康保險知識，增強人民群眾的健康保險意識，重點推廣商業(yè)健康保險滿足人民群眾非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求方面的成功經(jīng)驗。
為進一步提高在校學(xué)生綜合醫(yī)療保障水平，切實減輕學(xué)生患病時對家庭帶來的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，根據(jù)市府辦號文件精神，結(jié)合我縣實際，制定本實施方案。
一、指導(dǎo)思想
以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，以構(gòu)建和諧社會，創(chuàng)建平安校園為目標(biāo)，實施學(xué)生“雙投雙?！苯】当ｋU，既讓學(xué)生享受到居民醫(yī)保的惠民政策，又讓學(xué)生得到學(xué)平險的雙層保險，為廣大學(xué)生和學(xué)生家庭提供更高水平、更加全面合理的風(fēng)險保障。
二、實施范圍、保險險種及期限
全縣中小學(xué)、職業(yè)學(xué)校的在冊及借讀學(xué)生均屬保險范圍。
雙投雙保健康保險的險種為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和學(xué)生平安保險及附加意外傷害醫(yī)療保險、附加住院醫(yī)療保險。
保險期限為一年。即當(dāng)年的3月1日至次年的2月28日。
三、“雙投雙?！苯】当ｋU繳費標(biāo)準(zhǔn)
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險30元，學(xué)生平安險40元。
四、保險待遇：學(xué)生參加“雙投雙?！苯】当ｋU后，住院不管是意外傷害還是疾病醫(yī)療，或者發(fā)生死亡事故，都能最大限度獲得多個部門的補償。
五、參保繳費辦理程序
（一）在校學(xué)生的參保繳費工作由其所在學(xué)校具體負(fù)責(zé)落實。學(xué)生應(yīng)提供身份證號，按照班級進行登記，收取保險費、發(fā)放保險單憑證、匯總、錄入《學(xué)生保險清冊》。
（二）學(xué)校將所收取的保險費款項分別存入縣醫(yī)保局和保險公司指定的帳戶或由工作人員上門收取。經(jīng)縣醫(yī)保局和保險公司核對無誤后分別開具各自保險費繳費憑據(jù)給學(xué)校。
（三）縣醫(yī)保局根據(jù)學(xué)生參保登記情況錄入醫(yī)療保險計算機管理系統(tǒng)。
六、就醫(yī)和報帳管理
居民學(xué)生參加居民醫(yī)保和學(xué)生平安險的，在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)后發(fā)生的醫(yī)療費，先到保險公司報賬，然后憑資料復(fù)印件（加蓋保險公司公章）到縣醫(yī)保局進行第二次報賬；農(nóng)村學(xué)生既參加新農(nóng)合又參加居民醫(yī)保和學(xué)生平安險三種保險的，先到保險公司報賬，然后憑資料復(fù)印件（加蓋保險公司公章）分別到縣醫(yī)保局和縣新農(nóng)合報賬。報賬比例分別按學(xué)生平安險、居民保險、新農(nóng)合的規(guī)定給予核報。
七、工作要求
（一）統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是一項民生工程，是由國家統(tǒng)一組織實施的一項重要的社會保障制度，屬于政府行為，是國家社會福利性保險，是一件惠及千家萬戶、造福子孫后代的好事實事，是構(gòu)建和諧社會，讓廣大居民及中小學(xué)生共享改革發(fā)展成果的重要舉措，同時，也是縣委、縣政府堅決貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，堅持以人為本、關(guān)注民生，從制度上確保人民群眾病有所醫(yī)的重大行動，充分體現(xiàn)了黨和政府對在校學(xué)生及其家庭的關(guān)心和愛護。各中小學(xué)、職業(yè)學(xué)校要統(tǒng)一思想，充分認(rèn)識建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的重要意義，增強責(zé)任感、使命感和緊迫感，全力以赴把這項關(guān)系民生的大事抓緊抓實抓好。
（二）強化宣傳，廣泛動員
全縣各中小學(xué)、職業(yè)學(xué)校要認(rèn)真做好學(xué)生及學(xué)生家長的宣傳動員解釋工作，要把學(xué)生“雙投雙?！苯】当ｋU的優(yōu)越性講深講透。
一是參加“雙投雙?！?，可以讓學(xué)生充分享受到國家惠民政策帶來的實惠，年各級政府財政將把對學(xué)生參加居民醫(yī)保的貼補資金提高到60元/人·年，相當(dāng)于個人繳費的兩倍，個人帳戶劃賬將提高到13.5元/人·年，報賬比例也將有較大幅度的提高。
二是參加“雙投雙?！?，可以提高學(xué)生的綜合醫(yī)療保障水平。目前居民醫(yī)保與學(xué)平險的平均報銷率在40%-60%間，學(xué)生一旦發(fā)生較大醫(yī)療費用，將對學(xué)生家庭造成沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，特別是對貧困家庭尤為明顯；居民醫(yī)保與學(xué)平險組合實施“雙投雙?！苯】当ｋU，對提高學(xué)生的綜合醫(yī)療保障水平、最大限度地獲得補償減輕學(xué)生家庭負(fù)擔(dān)將起到積極作用。
三是實行“雙投雙?！?，可以實現(xiàn)優(yōu)勢互補，擴大保險責(zé)任覆蓋范圍。居民醫(yī)保有慢性病補償、有個人帳戶、帶病可參保等方面優(yōu)勢。學(xué)平險有意外傷害門診、有第三方責(zé)任意外死亡補償?shù)确矫鎯?yōu)勢。
四是實行“雙投雙?！保梢砸?guī)范醫(yī)療保險市場混亂行為。原來各家商業(yè)保險公司相互競爭、爭相拉保，造成醫(yī)療保險市場混亂繁雜，致使各學(xué)校學(xué)生和家長無所適從，重復(fù)投保、漏保等現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生。全縣各中小學(xué)、職業(yè)學(xué)校統(tǒng)一實行“雙投雙?！笨梢赃M一步規(guī)范醫(yī)療保險市場，扭轉(zhuǎn)醫(yī)療保險市場混亂局面。
五是動員農(nóng)業(yè)戶口學(xué)生參加居民醫(yī)保，讓學(xué)生享受到雙重保障待遇。對已經(jīng)參加新農(nóng)合的農(nóng)業(yè)戶口學(xué)生，在自愿并做好工作的基礎(chǔ)上，動員其再參加居民醫(yī)保。參加新農(nóng)合又參加居民醫(yī)保的學(xué)生一旦發(fā)生疾病住院，既可以在新農(nóng)合報賬，又可以在居民醫(yī)保報賬，還可以在保險公司報賬，可以享受三重待遇，這樣大大提高了對學(xué)生的醫(yī)療保障力度，減輕家庭的負(fù)擔(dān)。
（三）加強領(lǐng)導(dǎo)，精心組織
教育部門要把實施學(xué)生“雙投雙?！苯】当ｋU工作作為一項重要的民生工程抓緊抓實。要把這項工作列入對全縣各學(xué)校目標(biāo)考核的重要內(nèi)容；要將“雙投雙?！比蝿?wù)分解落實到各學(xué)校，并加強督查調(diào)度。要確保非農(nóng)戶口中小學(xué)生參加居民醫(yī)保的參保率達(dá)92%以上。各有關(guān)學(xué)校主要領(lǐng)導(dǎo)要親自抓負(fù)總責(zé)，并指定專人負(fù)責(zé)學(xué)生參保工作。各學(xué)校要開好動員部署會議，培訓(xùn)好代辦人員，做好參保、代收保費、統(tǒng)計上報、證件送審等工作。為了確保任務(wù)完成，縣政府將適時組織督查組，對各學(xué)校工作進度情況進行督查，對完成任務(wù)好的單位進行通報表彰，對工作不力進展緩慢的單位將給予全縣通報批評。
摘要：目前商業(yè)健康保險正被越來越多的人接受，成為大家解決醫(yī)療費用問題的最佳選擇。但是，我國保險市場上的健康保險產(chǎn)品品種單一，缺乏專業(yè)的經(jīng)營機構(gòu)和有效的風(fēng)險控制體系，為了更好地發(fā)揮商業(yè)健康保險的作用，必須走專業(yè)化經(jīng)營之路。
人生一世，最寶貴的是生命，但沒有健康，其他的又何從談起呢?健康保險在中國該如何發(fā)展，成為每個人思考的問題。筆者針對當(dāng)前中國健康保險市場存在的主要問題提出了發(fā)展健康險的一些建議。
一、我國商業(yè)健康保險存在的問題
近年來，我國的保險業(yè)發(fā)展迅速，保費收人以超過30%的速度增長。與此相反，商業(yè)健康保險業(yè)從建國到醫(yī)療體制改革之前，幾乎處于停滯狀態(tài)，在醫(yī)療改革之后，才開始緩慢發(fā)展，但總體水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于廣大群眾的需求?？偟膩碚f，我國的商業(yè)健康保險業(yè)主要存在以下幾個問題:
1.健康保險品種單一，覆蓋面窄
2003年7月18日，由中國保險監(jiān)督管理委員會起草的《健康保險管理暫行辦法))(草擬)的討論稿中寫到:“健康保險是指以被保險人的身體為保險標(biāo)的，使被保險人在疾病或意外事故所致傷害時發(fā)生的費用或損失獲得補償或給付的一種保險?！边@在中國是首次對健康保險的概念和業(yè)務(wù)范圍作出了明確的規(guī)定。文件中還寫到:“健康保險具體包括疾病保險、醫(yī)療保險、失能收人損失保險和護理保險。”目前在中國保險市場上健康保險產(chǎn)品的種類主要包括疾病保險、醫(yī)療保險，而失能收人損失保險和護理保險在國內(nèi)保險市場上幾乎還是空白。
用工制度改革后，公費醫(yī)療面日益窄小，個人支付醫(yī)療費用的群體范圍擴大，同時對醫(yī)院有關(guān)數(shù)據(jù)和全社會的患病的概率難以掌握，給保險費率的精確計算帶來一定的難度。此外，藥品的價格普遍較高，隨著醫(yī)藥科學(xué)的不斷進步，檢測手段日益改進，帶來昂貴的醫(yī)療費用，使商業(yè)保險望而卻步。盡管這幾年保險公司也推出了不少新險種，但也只限在重大疾病，對覆蓋面較大的疾病險種還顯得蒼白無力。另外，因為中國的人口老齡化問題日益嚴(yán)重及中國的家庭結(jié)構(gòu)倒置，護理保險在中國的發(fā)展前景非常好，但要發(fā)展起來仍需要相當(dāng)長的時間;而對于失能收入損失保險，是一個全新的領(lǐng)域，大部分業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為在現(xiàn)階段中國發(fā)展這種險種的難度很大，主要障礙是缺乏社會誠信體系，保險公司很難控制風(fēng)險。據(jù)統(tǒng)計資料顯示，2003年1—7月份，我國健康保險保費收人148億元，只占到同期壽險保費收人的8.9%;2000年我國衛(wèi)生總費用4764億元，商業(yè)保險公司的健康保險賠付額為12.9億元，僅占全國衛(wèi)生總費用支出的0.2%，我國健康保險覆蓋面之窄是顯而易見的。
2.沒有專門經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)的保險公司
首先，從法律規(guī)定上看，沒有明確界定健康保險業(yè)務(wù)的性質(zhì)。2003年1月1日實施的修改后的《保險法》規(guī)定:“同一保險人不得同時兼營財產(chǎn)保險業(yè)務(wù)和人身保險業(yè)務(wù);但是，經(jīng)營財產(chǎn)保險業(yè)務(wù)的保險公司經(jīng)保險監(jiān)督管理機構(gòu)核定，可以經(jīng)營短期健康保險業(yè)務(wù)和意外傷害保險業(yè)務(wù)?！边@一規(guī)定改變了原來健康保險業(yè)務(wù)只能由人身保險公司經(jīng)營的局面，在一定程度上承認(rèn)了健康保險業(yè)務(wù)與人身保險業(yè)務(wù)的差異。但是保險法第九十二條第一款又規(guī)定:“人身保險業(yè)務(wù)，包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險?！蔽覈侗ｋU法》仍將健康保險歸為人身保險業(yè)務(wù)，保險業(yè)務(wù)的一些基本原則如補償原則、代位原則和分?jǐn)傇瓌t在法律上仍不適用于健康保險業(yè)務(wù)，但實際上，健康保險區(qū)別于壽險，它比壽險更復(fù)雜，在理賠、定價、受益等方面要考慮的因素較多，而在某些方面卻與財產(chǎn)保險有相似之處。
其次，從國內(nèi)經(jīng)營情況看，目前經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)的公司，大都是經(jīng)營壽險業(yè)務(wù)的公司，由于對健康保險在風(fēng)險本質(zhì)、精算方法、管理技術(shù)、服務(wù)內(nèi)容等方面與壽險業(yè)務(wù)的差異性認(rèn)識不足，從而在經(jīng)營行為上表現(xiàn)出對不同人群的健康保險需求缺乏認(rèn)真研究，不下功夫開發(fā)健康保險的風(fēng)險控制技術(shù)，不注重建立健康保險的管理體系和專業(yè)人才隊伍，而是沿用壽險的經(jīng)營模式和方法在經(jīng)營健康保險，在與醫(yī)院的合作和管理方面更是缺乏創(chuàng)新。從發(fā)達(dá)國家的保險經(jīng)營上看，壽險與健康保險不能或很少混業(yè)經(jīng)營，有的國家將健康保險劃為保險業(yè)的第三產(chǎn)業(yè)，在經(jīng)營中與壽險和財險都區(qū)別開來，在精算上要考慮健康保險的長期和短期收益、穩(wěn)定及波動程度，還有設(shè)計的復(fù)雜程度。因此，健康保險是一個專業(yè)性很強的獨特領(lǐng)域，應(yīng)有專門的健康保險公司來獨立經(jīng)營。
3.缺乏有效的風(fēng)險管控體系
長期以來，由于公費醫(yī)療、勞保制度的存在，“病人看病，家屬、醫(yī)生搭車，國家買單”的思想普遍存在，而且根深蒂固，被保險人很難被帶進商業(yè)保險的消費中來。在這種情況下，被保險人、醫(yī)療服務(wù)提供者成為擁有共同利益的行為主體，本畢業(yè)論文由整理提供使得保險機構(gòu)的費用控制很是被動。在健康保險的保險人與被保險人之間存在著最明顯的信息不對稱，被保險人對自己身體健康狀況的了解往往比保險人更加全面，患有疾病的人比健康的人更加容易購買健康保險，這樣就會產(chǎn)生逆選擇風(fēng)險，保險公司在核保時稍有疏忽，就有可能引起非常嚴(yán)重的后果。
另外，投保人和被保險人的道德風(fēng)險也經(jīng)常在健康保險中出現(xiàn)，尤其是在重大疾病保險中，更有甚者，被保險人與醫(yī)生串通一氣共同來欺騙保險公司以詐取巨額保險金。同時由于缺乏對疾病的專業(yè)知識和醫(yī)療技術(shù)壁壘的存在，患者只能被動地接受醫(yī)生所提供的醫(yī)療服務(wù)，而作為理性經(jīng)濟人的醫(yī)生，往往做出更合乎自身利益的選擇，提供過度的醫(yī)療服務(wù)。這樣肯定會導(dǎo)致不必要的高額檢查項目、大處方的出現(xiàn)，而且，由于醫(yī)療服務(wù)在我國已有多年的發(fā)展歷史，醫(yī)療服務(wù)提供者在機構(gòu)和技術(shù)上的發(fā)展相對于商業(yè)保險來講遠(yuǎn)遠(yuǎn)超前，醫(yī)院有對醫(yī)療消費抉擇的壟斷權(quán)，而商業(yè)醫(yī)療保險公司很難介入到醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中，對醫(yī)療費用加以監(jiān)督和限制。
4.商業(yè)健康保險在社會醫(yī)療保障中的地位不明確，社會大眾對商業(yè)健康保險的認(rèn)識還存在一定的偏差，風(fēng)險防范意識和健康保障意識還不強。
為社會保障重要組成部分，缺乏相應(yīng)的制度保證。保險公司在承保、理賠核算等經(jīng)營過程中缺乏以應(yīng)有的法律規(guī)章進行自我保護和規(guī)范，有些人可能認(rèn)為商業(yè)健康保險只是社會保障體系的補充。在基本醫(yī)療保險制度的擴展過程中，各地的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)也不完全統(tǒng)一，基本醫(yī)療保險的保障范圍、保障程度，主管部門對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理力度和把握尺度等方面也有一定的差異，這種不統(tǒng)一為經(jīng)營健康保險的進一步發(fā)展帶來了困難。
當(dāng)然，除此之外，還有一些其他因素，如法律環(huán)境、政策環(huán)境、政府職能的轉(zhuǎn)換、醫(yī)療體制、醫(yī)藥銷售分配、價格體制等等，都對健康保險的發(fā)展構(gòu)成了干擾。
二、對我國商業(yè)健康保險發(fā)展的建議
1.明確健康保險地位，提高社會公眾對健康保險的認(rèn)識
首先，從法律上界定健康保險的概念，明確商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險的界限，認(rèn)識商業(yè)健康保險在社會保障體系中的重要地位。同時，從財政上爭取健康保險業(yè)務(wù)的稅收優(yōu)惠;其次，加大宣傳力度，增強民眾風(fēng)險防范意識，用典型事例和客觀的數(shù)字來進一步說明論證商業(yè)健康保險的必要性和重要性。
2.研究市場需求，加大創(chuàng)新力度，完善健康保險產(chǎn)品體系
健康保險業(yè)務(wù)的經(jīng)營發(fā)展需要不斷有新的險種來滿足市場需求，各保險公司應(yīng)在遵循商業(yè)健康保險的經(jīng)營規(guī)律基礎(chǔ)上，以準(zhǔn)確的市場定位確定經(jīng)營領(lǐng)域，同時根據(jù)自身的業(yè)務(wù)規(guī)模和管理水平，積極拓展健康保險新的業(yè)務(wù)領(lǐng)域，逐步完善健康保險產(chǎn)品體系。在有條件的地方開展試點，積極進行產(chǎn)品品種、經(jīng)營模式、業(yè)務(wù)管理水平的創(chuàng)新，相關(guān)部門應(yīng)及時總結(jié)經(jīng)驗，并進行推廣。
具體來講，在險種開發(fā)方面進行市場細(xì)分，提供與不同消費群體的健康保障需求相適應(yīng)的產(chǎn)品，重點突出險種的保障功能，并積極引導(dǎo)消費者在購買健康保險產(chǎn)品時應(yīng)著眼于其保障功能。總的原則是:對于低收人、無保障的人群，提供低價格、寬范圍、低保障的險種;對于享有基本醫(yī)療保障的人群，提供低價格、窄范圍、高保障的險種;對于較富裕的年輕群體，提供價格與保障程度比例適中、保障期長、保障范圍有針對性的險種;對于高收入的中年群體提供高價位、保障全面的保險產(chǎn)品。對產(chǎn)品推出的順序問題，由于保險公司在推出健康險種的前期階段，風(fēng)險控制技術(shù)和經(jīng)驗數(shù)據(jù)的積累尚有一個過程，在無成熟模式可借鑒的前提下，應(yīng)優(yōu)先推出風(fēng)險較易控制的險種，以團體補充醫(yī)療保險、短期健康險、定額給付型險種等業(yè)務(wù)為突破口，并可輔之以具有附加值的保險產(chǎn)品和服務(wù)項目，如開發(fā)醫(yī)療保險救助卡等，減少一些諸如門診醫(yī)療保險等費用報銷型險種的開發(fā)和推廣。當(dāng)保險公司風(fēng)險控制能力達(dá)到一定水平時，再逐步擴大責(zé)任范圍，增加費用報銷型險種的供給和提高賠付限額等。待時機成熟后，再適時推出一些老人護理保險、長期住院保險等新型險種。超級秘書網(wǎng)
3．構(gòu)建科學(xué)的專業(yè)健康保險經(jīng)營體系，走專業(yè)化經(jīng)營之路
保險業(yè)界應(yīng)當(dāng)首先從觀念上轉(zhuǎn)變對健康保險的認(rèn)識，明確健康保險的特殊性，從而才能確保健康保險的專業(yè)化發(fā)展方向;其次，要設(shè)置專業(yè)健康保險經(jīng)營機構(gòu)，盡快設(shè)立一批專業(yè)的健康保險公司或在保險公司內(nèi)部成立專門的健康保險部，同時還要完善各類中介管理主體以確保與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的有效合作，建立起完善的專業(yè)化經(jīng)營體系;最后，從保險公司內(nèi)部管理上，要完善專業(yè)管理制度體系，建立專業(yè)的精算體系，注重積累精算數(shù)據(jù)，加強精算評估，科學(xué)厘定產(chǎn)品費率，防范產(chǎn)品開發(fā)風(fēng)險，建立專門的核保核賠體系，制定和實施健康保險核保核賠管理制度，加快研發(fā)和推廣健康保險專用的核保核賠管理手冊等專業(yè)技術(shù)工具，培養(yǎng)專業(yè)化的經(jīng)營管理人才，開發(fā)建立健康保險專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)。
4.建立有效的風(fēng)險管控制度
在商業(yè)健康保險的經(jīng)營中，風(fēng)險控制至關(guān)重要，從目前情況看，保險公司風(fēng)險管控水平嚴(yán)重滯后，已成為制約商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)發(fā)展的瓶頸，因此在大力推動發(fā)展商業(yè)健康保險專業(yè)化的同時，一定要加強風(fēng)險控制，建立行之有效的風(fēng)險管控體系。
首先，要推進醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)與保險公司之間的戰(zhàn)略利益聯(lián)盟，積極探索醫(yī)保合作的途徑，爭取建立起一個政府、保險公司、醫(yī)院、保戶“四贏”的醫(yī)保合作模式。保險公司可以在實務(wù)中采取各種途徑，如可以對醫(yī)院實行公開競標(biāo)來選擇合作的定點醫(yī)院，可以不定期地對定點醫(yī)院的醫(yī)療活動進行抽查等等，以有效控制醫(yī)療費用，監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)活動。
其次，一定要嚴(yán)把承保關(guān)，本畢業(yè)論文由整理提供根據(jù)不同健康保險產(chǎn)品的要求，對被保險人進行嚴(yán)格的體檢，防止逆選擇風(fēng)險的發(fā)生，通過公司的計算機信息系統(tǒng)，掌握被保險人的健康信息，有針對性地采取預(yù)防措施及對醫(yī)療服務(wù)提供者和患者實施有力監(jiān)督。同時對一些長期健康保險產(chǎn)品，還要注意調(diào)整費率。
第三，在健康保險產(chǎn)品設(shè)計時，注意引用醫(yī)療費用的合理分擔(dān)技術(shù)。如在條款設(shè)計中恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用除外責(zé)任，規(guī)定合理的免賠額、自負(fù)比例和支付限額等。
最后，理賠時一定要查清事實真相，以免發(fā)生騙保事件。理賠時除了要求被保險人提供相應(yīng)資料、文件、單證外，還要去被保險人就醫(yī)的醫(yī)院核查，必要時還可與公安機關(guān)合作，以確保公平合理的保險金給付。
另外，保險監(jiān)督管理機構(gòu)對健康保險的監(jiān)管作用也不容忽視，保險監(jiān)督管理委員會應(yīng)積極探索合理有效的監(jiān)管模式，以保證商業(yè)健康保險沿著正確的方向發(fā)展。
編者按：本論文主要從澳大利亞的醫(yī)療保障制度簡介；澳大利亞商業(yè)健康保險的發(fā)展與政策扶持；“全民醫(yī)?！北尘跋碌纳虡I(yè)健康保險定位；促進我國商業(yè)健康保險發(fā)展的政策措施等進行講述，包括了私人健康保險是全民健康保險的重要補充、參加全民健康保險的公民可以獲得一張保險證(MedicareCard)，病人只需刷卡而不需要付現(xiàn)金等，具體資料請見：
【論文摘要】本文在對澳大利亞醫(yī)療保障體系分析的基礎(chǔ)上，通過運用實證研究的方法對澳大利亞政府促進商業(yè)健康保險發(fā)展的三次政策調(diào)整做了深入研究。在此基礎(chǔ)上提出我國全民醫(yī)保背景下商業(yè)健康保險的定位與發(fā)展思路。
澳大利亞是世界上實行社會福利制度最早、最好的國家之一，1910年開始建立社會福利制度。目前一個相當(dāng)完善的社會福利網(wǎng)絡(luò)已覆蓋全國各地，社會福利種類多樣而且齊全，公民從出生到死亡都可以享受名目繁多的福利津貼。在醫(yī)療福利方面，澳大利亞實行全民醫(yī)療保健制度，所有公民都必須參加醫(yī)療保險。并可免費在公立醫(yī)療機構(gòu)獲得基本醫(yī)療服務(wù)。這樣高的醫(yī)療保障福利并沒有阻礙澳大利亞商業(yè)健康保險的發(fā)展，有44，9％的澳大利亞人購買了商業(yè)健康保險。當(dāng)前我國正在建立覆蓋全體公民的醫(yī)療保障體系，即“全民醫(yī)保”，在這樣的背景下，如何對我國商業(yè)健康保險進行定位并促進其健康發(fā)展?澳大利亞的經(jīng)驗值得我們借鑒。
一、澳大利亞的醫(yī)療保障制度簡介
澳大利亞的醫(yī)療系統(tǒng)是由聯(lián)邦政府健康保險委員會、衛(wèi)生和老齡部、州和地方政府醫(yī)療衛(wèi)生部門，以及私立健康機構(gòu)和私人醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)者共同組成。
澳大利亞實行的是全民醫(yī)療保險制度．1973年頒布的《健康保險法》規(guī)定，每個公民都有享受同等機會的醫(yī)療保險．每個居民都必須參加醫(yī)療保險，所有居民均可免費在公立醫(yī)院得到基本醫(yī)療服務(wù)。澳大利亞于1984年2月建立了全民健康保險制度(Medicare)，通過全民健康保險制度和各州的醫(yī)療衛(wèi)生計戈0，全體澳大利亞公民均可享受公立醫(yī)院的免費醫(yī)療服務(wù)和全科醫(yī)生服務(wù)。全民健康保險基金一部分來源于1，5％收入稅，占20％，其余80％來源于．政府的撥款。目前個人收入稅比例為：年收入在5萬元澳幣以內(nèi)為1．5％；年收入在5萬元澳幣以上的為2．5％(不參加私立保險者)；收入低于一定標(biāo)準(zhǔn)者免征健康保險收入稅?；镜闹笇?dǎo)思想是“富者多出”和“盡力而為”。國家為病人支付的費用包括：在公立醫(yī)院的看病費、手術(shù)費、住院(包括藥品和飲食)費，不包括的費用有：牙科、理療和按摩治療、救護車服務(wù)等等。結(jié)賬方式通常情況是，開業(yè)醫(yī)生和醫(yī)院與政府管理的全民保險基金統(tǒng)一結(jié)賬。參加全民健康保險的公民可以獲得一張保險證(MedicareCard)，病人只需刷卡而不需要付現(xiàn)金。根據(jù)澳大利亞有關(guān)法律規(guī)定．醫(yī)院和診所不能向病人賣藥，因此，同時實行“藥品補貼計劃”(PBS)，政府每年公布一次PBS的藥品目錄，凡退休者和領(lǐng)取社會救濟者(包括子女)在購PBS范圍內(nèi)藥品時，不管藥品實際價格多少，每張?zhí)幏礁顿M2．6澳元．當(dāng)年支出超過135．2澳元時，可領(lǐng)取一張免費卡，憑卡在當(dāng)年免費購藥。對其余人(包括不參加醫(yī)療保險的人)每處方付費16澳元，不足16澳元按實際藥價支付，當(dāng)年藥費支出超過312．3澳元時可申請優(yōu)惠卡，當(dāng)年購藥時每處方只付2．6澳元。此外，全民健康保險還擔(dān)負(fù)著在醫(yī)院外進行治療的大部分醫(yī)療費用，如看全科醫(yī)生和專家門診。全民健康保險負(fù)責(zé)負(fù)擔(dān)這些費用的85％。
私人健康保險是全民健康保險的重要補充。雖然澳大利亞實行全民醫(yī)療保險，但由于《健康保險法》明文規(guī)定，在公立醫(yī)院就診時病人無權(quán)選擇醫(yī)生和病房，也不享受優(yōu)先住院和治療。因此，在澳大利亞，大約有44．9％的居民同時購買私人醫(yī)療保險。私人保險形式有兩種：一是單人保險；一是家庭保險。私人醫(yī)療保險只提供醫(yī)院服務(wù)，既可去私立醫(yī)院看病，也可到公立醫(yī)院以自費病人身份就醫(yī)，但可選擇醫(yī)生和優(yōu)先住院，政府負(fù)責(zé)支付75％的費用。其余由私人健康保險負(fù)責(zé)。澳大利亞私立醫(yī)院的床位約占所有醫(yī)院床位的四分之一。私立醫(yī)院的開業(yè)醫(yī)生為患者提供大多數(shù)無須住院的治療，他們與領(lǐng)薪醫(yī)生一道，為患者提供多種醫(yī)療服務(wù)。參加商業(yè)健康保險的澳大利亞人除了可以報銷投保人在公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的醫(yī)療費，還償付投保人接受的一系列非醫(yī)療服務(wù)的費用，如進行理療、看牙科以及購買眼鏡的費用等全民健康保險不予報銷的項目。如一年未使用私立健康保險基金者，還可獲得獎勵。聯(lián)邦政府鼓勵人們在使用醫(yī)療保健作為主要保障的同時也參加私人醫(yī)療保險，以更好地平衡公立醫(yī)院和私立醫(yī)院在整個衛(wèi)生系統(tǒng)中的作用。
二、澳大利亞商業(yè)健康保險的發(fā)展與政策扶持
伴隨著澳大利亞全民醫(yī)療保健政策的逐步完善，與之相適應(yīng)的商業(yè)健康保險制度也正逐步得到發(fā)展。作為全民醫(yī)療保健政策的必要補充，其輔助作用也日益得到體現(xiàn)。澳大利亞的商業(yè)健康保險起步于上個世紀(jì)九十年代。從1997年到2001年，澳大利亞商業(yè)健康保險經(jīng)歷了三個主要發(fā)展階段：私人健康保險激勵方案(ThePrivateHealthInsuranceIncentivesScheme，以下簡稱PHIIS)、私人健康保險激勵法案(ThePrivateHealthInsuranceIn，cen~vesAct，以下簡稱PHIIA)和終生健康保險計劃(LifeTime]tealthCover，以下簡稱LTHC)。改革之前，參加商業(yè)健康保險的人1：3和比例都不是很高，在1997年只有占全部人口的29．7％參加商業(yè)健康保險。政策改革提高了商業(yè)保險的參保率，四年之后，也就是2001年，參保人數(shù)增加了400萬，參保率達(dá)到了45％。在這三個改革階段的實施過程中，政府的作用無疑是促進商業(yè)健康保險發(fā)展的主要原因。政策采取了一系列相應(yīng)的激勵措施與政策，并根據(jù)實施情況即時進行政策調(diào)整，促進了澳大利亞商業(yè)健康保險的發(fā)展。
在第一個改革階段，即1997年7月份到1999年1月份實施的私人健康保險激勵方案(PHIIS)，國家制定了三項具體的激勵措施。該政策針對不同的收入群體分別采取不同的規(guī)定：人均年收入在3．5萬澳元或者家庭年收入在7萬澳元以下的個人，政府會每年給予25～125澳元不等的補貼，用以支付私人健康保險費用；人均年收入在3．55萬澳元或者家庭年收入在7萬澳元以上的個人，政府不再給予補貼；人均年收入在5萬澳元以上或者家庭年收入在l0萬澳元以上的個人，如果不參加商業(yè)健康保險則對其征收1％的醫(yī)療附加稅。
在第二個改革階段，即1999年1月份到2000年7月份實施的私人健康保險激勵法案(PHIIA)，國家制定了兩項具體的激勵措施。不管收人為多少，政府每年給予30％的補貼來支付私人健康保險費用；對高收人群體，即人均年收入在5萬澳元以上或者家庭年收入在10萬澳元以上的個人，國家仍然收取1％的醫(yī)療附加稅。
在第三個改革階段，即2000年7月份開始實施的終生健康保險計劃(LTHC)，用來提高私人健康保險的參保率。為了改善風(fēng)險曲線，確保成員參保的連續(xù)性，國家制定了四項具體的激勵措施。30歲之前或者在1999年7月到2000年7月期間參加商業(yè)健康保險的個人，政府終生給予低額健康保險津貼；在2000年7月，年齡為30歲或者以上的個人國家每年補貼2％的保費，直到補貼至保費的70％這個最高值為止；個人一旦參加了終生健康保險計劃(LTHC)，將有24個月的停交醫(yī)療附加稅期，24個月之后該人之前交納的醫(yī)療附加稅將以每年2％的額度逐年累積到該人的家庭津貼里；1934年7月之前出生的人可以免除醫(yī)療附加稅，政府還增加了對澳大利亞老年人的保費補貼：65歲以上的老人可獲得35％補貼，70歲以上的為40％。之前參加私人健康保險激勵法案(PHIIA)的人仍然按照原有規(guī)定實施。
通過以上三個階段的改革措施與相關(guān)的政策扶持，澳大利亞的商業(yè)健康保險取得了較大的發(fā)展，具體表現(xiàn)在參加私人健康保險的人數(shù)、比例的增加以及年齡結(jié)構(gòu)與性別比例的優(yōu)化。
首先，參加私人健康保險的人數(shù)、比例有了明顯增加。據(jù)澳大利亞私人健康保險管理委員會(PHIAC)和澳大利亞統(tǒng)計局(ABS)的數(shù)據(jù)，在改革之前的1997年約有776萬人參加商業(yè)健康保險，約占總?cè)丝诘?9．7％，到2001年這一數(shù)字達(dá)到1176萬人，占總?cè)丝诒壤s為45％，增長了15．3％。在政策實施的短短四年時間里取得了明顯的成果。
其次，參保者的年齡結(jié)構(gòu)與性別比例得到了優(yōu)化。根據(jù)澳大利亞私人健康保險管理委員會(PHIAC)和澳大利亞統(tǒng)計局(ABS)的不完全統(tǒng)計，55歲以下的參保人數(shù)占總?cè)丝诒壤鲩L了16．6％；55—64歲男性女性均增長了14％；65—74歲男性增長了7％，女性增長了5％；75歲及以上男性增長了1．4％，女性增長了2．2％。
澳大利亞居民愿意參加私人健康保險的原因：一是政府給補貼，提高了個人繳費的使用效率，激勵個人繳費；二是認(rèn)為參加了健康保險更有安全感，可以解除很多后顧之憂。特別是老年人，其身體狀況決定了承擔(dān)醫(yī)療費用的應(yīng)急成本會很高；三是認(rèn)為參加了健康保險可以自由選擇醫(yī)生、避免等候期、服務(wù)質(zhì)量好。但是也有一部分居民至今還沒參加，他們不參加的原因：一是認(rèn)為參加健康保險的費用高；二是認(rèn)為制度沒有統(tǒng)一，改革頻繁，沒有信譽保證；三是認(rèn)為已經(jīng)有公共醫(yī)療保障，沒必要參加私人健康保險；四是有很少一部分人認(rèn)為身體很好．沒必要參加。
三、“全民醫(yī)保”背景下的商業(yè)健康保險定位
澳大利亞的全民醫(yī)療保障制度將所有人納入一個體系中，在這個體系內(nèi)沒有城市居民與鄉(xiāng)村居民之分，沒有公務(wù)人員與非公務(wù)人員之分，更沒有公務(wù)人員之間的等級之分。在這個體系外，也沒有一個由國家公共醫(yī)療資源建立的，為特殊群體服務(wù)的醫(yī)療保障體系。全體人民都在同一個醫(yī)療保障制度體系內(nèi)，享受統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)及同等的醫(yī)療保障待遇。在經(jīng)歷兩年多的反復(fù)研討和論證后，我國的新醫(yī)改方案即將浮出水面。盡管醫(yī)改方案的設(shè)計達(dá)十個版本之多，但在醫(yī)療保障制度構(gòu)建上有一項基本原則是達(dá)成共識的，即政府須加大財政投入力度，努力打造覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系。在此指導(dǎo)思想下，截至2007年末，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險已經(jīng)覆蓋1．7億人，7．3億多農(nóng)民參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，針對城鎮(zhèn)非從業(yè)人員的居民基本醫(yī)療保險的試點也從今年開始在317個城市全面鋪開。澳大利亞與我國國情及經(jīng)濟基礎(chǔ)不一樣，因此所實施的醫(yī)保模式也不完全一樣。澳大利亞人口少，經(jīng)濟基礎(chǔ)好，實行的是全民統(tǒng)一的健康保險，而我國人口眾多，經(jīng)濟還不富裕，實行的是針對不同群體分別設(shè)計的醫(yī)療保險，但是也基本實現(xiàn)了全覆蓋，所以全民醫(yī)保是我們改革的價值取向。在這個意義上說，我國和澳大利亞有相似之處。因此，澳大利亞在全民健康保險制度下的商業(yè)健康保險定位和政策對我們?nèi)襻t(yī)保模式下的商業(yè)健康保險政策設(shè)計具有借鑒意義。
在一個成熟的保險市場，商業(yè)健康保險保費收入占人身保險保費收入的比例一般為30％左右。2006年我國的這一占比為8．81％；2005年我國醫(yī)療費用支出7400多億元，同年商業(yè)保險支出僅18多億元，個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用約5800億元，醫(yī)療費用缺口為78．37％；同年商業(yè)健康保險提供的醫(yī)療費用支出僅占全國醫(yī)療費用支出的3％，個人自付部分的6％?，F(xiàn)實表明，我國商業(yè)健康保險的發(fā)展嚴(yán)重滯后于經(jīng)濟和社會發(fā)展的需要，大力發(fā)展商業(yè)健康保險是構(gòu)建和諧社會的必然選擇，全面推進商業(yè)健康保險制度創(chuàng)新是大力發(fā)展商業(yè)健康保險的必由之路。
我國商業(yè)健康保險的發(fā)展存在著一系列的障礙。首先，在整個醫(yī)療保障體中，商業(yè)健康保險的定位長期以來處于輔助、附屬的地位，從制度層面來看，商業(yè)健康保險只是作為社會基本醫(yī)療保險的補充，沒有成為國家醫(yī)療保障體系的組成部分。在推行全民醫(yī)保之前，我國商業(yè)健康保險的定位是作為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的補充來設(shè)計的，但是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推行和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的建立，使得商業(yè)健康保險的空間逐步縮小。其次，政府未能統(tǒng)籌考慮社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的協(xié)調(diào)發(fā)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療社會保險和商業(yè)健康保險的定位不清，導(dǎo)致的直接結(jié)果是商業(yè)健康保險可操作的市場空間小，難以充分滿足保險經(jīng)營大數(shù)法則的要求，從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保對象看，它基本囊括了城市居民中最優(yōu)質(zhì)的投保人資源，他們有相當(dāng)?shù)墓潭ㄊ杖?，年齡結(jié)構(gòu)也比較理想，而商業(yè)保險公司只能做一些補充險或是面向沒有固定工作的人群，風(fēng)險明顯偏高。第三，社保機構(gòu)強制推出企業(yè)大額補充醫(yī)療保險，商業(yè)保險失去了在健全多層次醫(yī)療保障體系中本應(yīng)由商業(yè)健康保險來經(jīng)營的補充醫(yī)療保險。
因此，需要借鑒澳大利亞的經(jīng)驗，對我國商業(yè)健康保險進行重新定位。國務(wù)院《關(guān)于促進保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見》明確了商業(yè)保險是社會保障體系的重要組成部分，這是我們對商業(yè)健康保險定位的基礎(chǔ)。作為醫(yī)療保障制度重要組成部分的商業(yè)健康保險應(yīng)當(dāng)在和諧社會建設(shè)中發(fā)揮應(yīng)有的作用。這是我們對商業(yè)健康保險的基本定位。為此，．整合管理醫(yī)療保障制度，最大化發(fā)揮醫(yī)療保障制度的積極保護作用，最大化改善全體國民身心健康狀況，提高全體國民的生活質(zhì)量和整個社會的福利水平，在這樣一個分析框架下來尋求促進商業(yè)健康保險發(fā)展的政策思路。
四、促進我國商業(yè)健康保險發(fā)展的政策措施
澳大利亞在社會醫(yī)療保險全覆蓋的基礎(chǔ)上，商業(yè)健康保險也得到了很好的發(fā)展，這主要得益于政府對商業(yè)健康保險的合理定位和政策扶持。政府在建立全民健康保險的同時，為商業(yè)健康保險的發(fā)展留出了足夠的空間。同時，及時進行改革和政策調(diào)整，通過政策激勵，使商業(yè)健康保險得到了快速發(fā)展，參保率不斷上高。政府鼓勵人們在使用社會醫(yī)療保險作為主要保障的同時也參加商業(yè)健康保險，以更好地平衡公立醫(yī)院和私立醫(yī)院在整個衛(wèi)生系統(tǒng)中的作用。我國可以借鑒澳大利亞的經(jīng)驗，采取以下商業(yè)健康保險發(fā)展的政策措施：
1．在現(xiàn)有醫(yī)院體系框架內(nèi)建立差異化的醫(yī)療服務(wù)層級。需求方面差異化的醫(yī)療保險和保障體系必須同時反映在供給方。政府可以考慮加大初級醫(yī)療體系建設(shè)的投入力度，重新分配目前醫(yī)院財政補貼的流向。商業(yè)健康保險覆蓋的中高收入人群的醫(yī)療需求可以在相當(dāng)程度上由市場力量解決，政府應(yīng)該調(diào)整干預(yù)方向，保證現(xiàn)有的醫(yī)院能夠為受保障人群提供充足的醫(yī)療服務(wù)的同時，發(fā)展高水平的私立醫(yī)院。公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)基本醫(yī)療，費用由社會醫(yī)療保險資金支付。私立醫(yī)院的費用由商業(yè)健康保險支付。
2．促進社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險的協(xié)調(diào)發(fā)展，有效處理公平與效率問題。國家提供的社會醫(yī)療保險要與經(jīng)濟發(fā)展水平、財政負(fù)擔(dān)能力相適應(yīng)，主要為中低收入群體提供基本的醫(yī)療保障需求，重點體現(xiàn)社會公平，努力使各類人群享受相同程度的基本醫(yī)療保障?；踞t(yī)療保障以外的需求，應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮市場機制的作用，通過靈活多樣的商業(yè)健康保險予以解決，充分體現(xiàn)不同經(jīng)濟收入水平參保者的權(quán)利與義務(wù)對等的效率問題。政府可以將大額醫(yī)療保險強制從社保機構(gòu)剝離，交給商業(yè)健康保險公司來經(jīng)營，同時發(fā)揮商業(yè)健康保險對基本醫(yī)療保險拾遺補缺的作用，理論上講，可以用商業(yè)健康保險報銷基本醫(yī)療保險起付線以下、封頂線以上和介于兩者之間需要參保人個人負(fù)擔(dān)的比例。但是為了避免基本醫(yī)療保險的共付機制遭到破壞，對于基本醫(yī)療保險中需要個人負(fù)擔(dān)的部分，商業(yè)健康保險應(yīng)當(dāng)在合理的范圍內(nèi)提供額外保障。
3．國家應(yīng)當(dāng)為商業(yè)健康保險的發(fā)展提供政策扶持。這體現(xiàn)在對參保人的扶持和對保險公司的扶持。由于我國的財力有限，目前的首要任務(wù)是建立公民的基本醫(yī)療保險制度，所以讓政府直接給商業(yè)健康保險的參保人政府補貼的做法暫時還不可行，但目前政府可以做的是對購買商業(yè)健康保險的單位在～定限額內(nèi)允許稅前計入成本，對個人則免繳其購買健康險部分的個人所得稅，個人獲取的健康保險金不征收個人所得稅；允許使用個人賬戶余額購買商業(yè)健康保險，提高個人賬戶的利用效率等。對保險公司的扶持可以體現(xiàn)在把部分社會醫(yī)療保險費用收繳和支付業(yè)務(wù)委托保險公司管理，對鼓勵發(fā)展的健康險業(yè)務(wù)免征營業(yè)稅和所得稅，甚至給予一定的財政補貼。
4．充分發(fā)揮商業(yè)健康保險在農(nóng)村健康保險市場的作用。相對于城市完善福利保障制度而言，農(nóng)村的健康保險的市場空間巨大。在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障體系中，商業(yè)健康保險的定位應(yīng)該是：在農(nóng)村健康保險市場中的主體地位，以及在多層次醫(yī)療保障中的重要支柱。具體措施：培育農(nóng)民的保險意識，鼓勵富裕起來的農(nóng)民通過購買商業(yè)健康保險規(guī)避健康風(fēng)險；在合作醫(yī)療中引入保險機制，通過與保險公司的合作，使大數(shù)法則和精算技術(shù)在合作醫(yī)療的運作中發(fā)揮作用；推進農(nóng)村社會醫(yī)療保險的商業(yè)化運作，例如太平人壽在江蘇江陰開展的政府牽頭、商業(yè)保險參與運作的全市農(nóng)村健康保險；發(fā)展農(nóng)村補充健康保險，在經(jīng)濟發(fā)達(dá)的農(nóng)村，農(nóng)民對健康和醫(yī)療服務(wù)水平的要求迅速提高，合作醫(yī)療低水平的保障已經(jīng)不能滿足農(nóng)民的需要，可以發(fā)揮商業(yè)健康保險的補充作用，滿足人們對健康保障的差異化需求。
一、各種商業(yè)健康保險經(jīng)營形式的比較
（一）由人壽保險或財產(chǎn)保險公司經(jīng)營健康保險的形式
1.保險公司事業(yè)部形式。即保險公司設(shè)立專門的健康保險部來經(jīng)營健康保險的形式。健康保險事業(yè)部一般充分享有產(chǎn)品的開發(fā)權(quán)、業(yè)務(wù)拓展權(quán)、市場推動權(quán)和利益分配權(quán)，與公司的其他部門形成相互、單獨核算的關(guān)系，構(gòu)成公司相對獨立的業(yè)務(wù)體系，是公司健康保險的實際經(jīng)營者和管理者。其優(yōu)勢在于：具有相對獨立性，可以充分照顧到健康保險的特點以進行專業(yè)化經(jīng)營，有利于產(chǎn)品的設(shè)計、開發(fā)、推廣和風(fēng)險控制，以及專業(yè)人員的培訓(xùn)和指導(dǎo)，從而有助于業(yè)務(wù)經(jīng)營規(guī)模的擴大和利潤的實現(xiàn)。同時，又可以共享保險公司的資源如銷售網(wǎng)絡(luò)、技術(shù)優(yōu)勢等。其不足為：健康保險的推廣需要其他職能部門如營銷部門、客戶服務(wù)部門的協(xié)調(diào)與配合，因此，業(yè)務(wù)的開展會受制于其他部門的發(fā)展水平和投入規(guī)模，不利于業(yè)務(wù)規(guī)模的最大化，且與公司其他業(yè)務(wù)的沖突會降低健康保險的經(jīng)營效率。
2.附加壽險（產(chǎn)險）形式。即將健康保險業(yè)務(wù)附加于壽險或產(chǎn)險業(yè)務(wù)上進行經(jīng)營的形式。這種經(jīng)營形式的優(yōu)勢在于：經(jīng)營初期成本較低，可以有效地利用保險公司的共享資源，如營銷網(wǎng)絡(luò)、管理人員、技術(shù)開發(fā)數(shù)據(jù)等。其不足為：此種方式不可避免地將健康保險定位在壽險或產(chǎn)險的輔助和從屬地位上，而壽險業(yè)務(wù)的內(nèi)在特征和經(jīng)營規(guī)律都與健康保險業(yè)務(wù)完全不同，產(chǎn)險業(yè)務(wù)的保險標(biāo)的性質(zhì)與法規(guī)適用也不同于健康保險，因此，兩種業(yè)務(wù)經(jīng)營理念上的沖突和矛盾將不利于健康保險業(yè)務(wù)的專業(yè)化經(jīng)營和管理，且由于業(yè)務(wù)的開展要分拆到壽險（產(chǎn)險）公司的各職能部門，有關(guān)業(yè)務(wù)部門之間的協(xié)調(diào)性較差，因此，業(yè)務(wù)規(guī)模難以擴大，質(zhì)量不易控制。
3.保險公司子公司形式。即保險公司以設(shè)立子公司的形式來專門經(jīng)營健康保險。其優(yōu)勢為：由于已經(jīng)具備了相當(dāng)獨立的組織體系，且實行內(nèi)部的子公司化管理，因此，能夠充分調(diào)動經(jīng)營者的積極性和主動性，有利于健康保險的專業(yè)化經(jīng)營。同時，可以充分共享保險公司的現(xiàn)有資源；子公司在設(shè)立上前期投入較小，一般無需另行申報、獲取執(zhí)照，業(yè)務(wù)的開展可迅速達(dá)成。其不足表現(xiàn)在：子公司的組建需要一定的技術(shù)、人才、資金條件，有一定難度，同時，需要與母公司協(xié)調(diào)關(guān)系，因此在經(jīng)營觀念上存在矛盾。
（二）專業(yè)健康保險公司形式
由保險公司專門進行健康保險經(jīng)營的形式的優(yōu)勢在于：經(jīng)營者的積極性較高，可以使公司專心圍繞健康保險業(yè)務(wù)進行經(jīng)營決策，徹底改變健康保險業(yè)務(wù)依附、從屬于壽險或產(chǎn)險業(yè)務(wù)的狀況，充分實現(xiàn)健康險業(yè)務(wù)的專業(yè)化經(jīng)營，容易擴大業(yè)務(wù)規(guī)模，提高業(yè)務(wù)經(jīng)營質(zhì)量。而劣勢在于：無法分享其他保險公司的資源，籌建成本較高，且經(jīng)營初期成本較大。依所有權(quán)形式的不同，健康保險公司可以采取股份有限公司和相互保險公司等組織形式。
依股份有限公司形式建立的健康保險公司，其優(yōu)勢在于：其一，公司的所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離，能夠建立起有效的激勵和約束機制，有利于提高經(jīng)營管理效率，并且由于同業(yè)競爭激烈，更能開發(fā)新險種，并采用相適應(yīng)的新方法和新技術(shù)。其二，容易籌集巨額資金。健康保險公司業(yè)務(wù)的拓展是以償付能力即自有資本為基礎(chǔ)的，必須保證有足夠的資本來源以支撐業(yè)務(wù)規(guī)模的不斷擴大。其三，股份有限公司的大規(guī)模經(jīng)營，降低了企業(yè)的經(jīng)營風(fēng)險，且能夠通過上市進一步實行風(fēng)險的轉(zhuǎn)移和分散，符合健康保險的經(jīng)營需要。其四，資金實力雄厚，便于網(wǎng)羅和培養(yǎng)人才，滿足健康保險經(jīng)營的技術(shù)需要，如產(chǎn)品設(shè)計、風(fēng)險選擇、分保安排、賠款處理等。其五，采取確定保費制，使投保人保費負(fù)擔(dān)確定，符合現(xiàn)代保險的特征和投保人的需要，為業(yè)務(wù)的開展提供了便利。其劣勢在于：其一，業(yè)務(wù)經(jīng)營的利潤壓力大，因此，容易導(dǎo)致公司經(jīng)營的短視和短期行為，加大經(jīng)營風(fēng)險。其二，以盈利為目的，因此在承保限制上較多，不利于保護投保人利益。其三，不利于防范和控制道德風(fēng)險。健康險是道德風(fēng)險頻發(fā)的業(yè)務(wù)，據(jù)美國GAO的報告，健康保險賠付金額的10%是保險欺詐，而在我國，有關(guān)政府部門估計這一比例至少為30%.
依相互保險公司形式建立的健康保險公司，其優(yōu)勢在于：其一，相互保險公司的投保人同時為保險人，社員的利益也即被保險人的利益，因此可以有效避免保險中保險人的不當(dāng)經(jīng)營和被保險人的欺詐行為，比較適用于健康保險這種道德風(fēng)險較大的業(yè)務(wù)。其二，保險費內(nèi)不包括預(yù)期利潤，所有資產(chǎn)和盈余皆用于被保險人的福利和保障，保險成本相對較低，保險費低廉，為經(jīng)濟條件相對較差的人們尋求健康保險保障提供了機會。其三，投保人可以參與公司盈余部分的分配，有利于鼓勵投保人關(guān)心保險經(jīng)營。其四，由于社員具有穩(wěn)定性的特征，因此公司較為注重長遠(yuǎn)利益，不易出現(xiàn)短期行為。其劣勢在于：其一，資金籌集不易，利用資本市場的能力有限。因此，在市場競爭中，與股份有限公司相比常處于不利地位。其二，保費采用課賦制，如遇經(jīng)營不善，無法獲得足額的賠償。
（三）合作性質(zhì)的健康保險組織
依合作社的形式建立的健康保險組織，一般表現(xiàn)為生產(chǎn)者合作社，即由醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)療服務(wù)人員組織起來，為大眾提供醫(yī)療與健康保險服務(wù)。如美國的藍(lán)十字、藍(lán)盾和健康維護組織。其建立可采取多種形式，如社區(qū)團體組織發(fā)起，由參保成員選出代表，組成理事會進行管理，自辦醫(yī)院，雇傭醫(yī)生；由醫(yī)療保險公司組織發(fā)起；由醫(yī)療服務(wù)提供者即醫(yī)生或醫(yī)院發(fā)起和管理。由于保險人直接介入醫(yī)療服務(wù)過程，故使得傳統(tǒng)的商業(yè)健康險業(yè)務(wù)經(jīng)營中的保險公司、被保人、醫(yī)療服務(wù)提供者之間的三角關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療機構(gòu)（保險公司）與被保人的雙向關(guān)系，使單純的事后賠付改變?yōu)榘A(yù)防保健、健康教育在內(nèi)的綜合經(jīng)營機制。其優(yōu)勢在于：其一，合作社屬于社團法人，是非營利機構(gòu)，故保費較為低廉，能解決低收入階層的健康保險保障問題，另外，在經(jīng)營中產(chǎn)生的利潤基本上用于為社員提供更好的醫(yī)療服務(wù)，有助于政府全民保健社會目標(biāo)的實現(xiàn)；其二，可以有效地防范供方風(fēng)險，有利于控制醫(yī)療費用，提高利潤；其三，有助于減少逆選擇行為帶來的損失，防止道德風(fēng)險的發(fā)生，確保大多數(shù)被保險人的正常利益；其四，投保人無需尋找醫(yī)療服務(wù)的提供者，且能夠獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。其劣勢在于：對被保險人而言，醫(yī)療服務(wù)受限，選擇面變小；籌資能力弱，發(fā)展受到一定程度的限制。
二、我國健康保險經(jīng)營形式的選擇
（一）我國現(xiàn)行健康保險經(jīng)營形式的分析[3][4]
目前，我國人壽保險公司全部開展了健康保險業(yè)務(wù)，其經(jīng)營形式主要有兩種類型：一是附加壽險形式，這是健康保險發(fā)展初期各家壽險公司普遍采用的經(jīng)營形式。這種經(jīng)營形式下，保險公司并沒有明確的健康險經(jīng)營目標(biāo)，開展健康險主要是為了配合壽險業(yè)務(wù)的發(fā)展，險種多為壽險業(yè)務(wù)的附加險，條款責(zé)任簡單，契約操作容易，風(fēng)險管理上實行簡單控制。二是壽險公司事業(yè)部形式。以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的推出為契機，我國第一個健康保險部于1996年7月在平安保險公司成立，此后，中國人壽、泰康、太平洋保險公司等也相繼成立健康保險部，組建了專業(yè)化的健康保險人才隊伍，初步實現(xiàn)了健康保險業(yè)務(wù)的獨立運作和專業(yè)化管理。但由于各公司對健康險的認(rèn)識還沒有完全統(tǒng)一，健康險盡管設(shè)立了健康保險部，但不配備專業(yè)管理人員，不嚴(yán)格按照健康險風(fēng)險控制流程進行風(fēng)險控制的現(xiàn)象屢有發(fā)生，因此一些公司的健康險發(fā)展?fàn)顩r不容樂觀。
由于以上兩種經(jīng)營形式都在一定程度上將健康保險定位于壽險的從屬和輔助地位，以管理壽險的方式來管理健康險，忽視了健康保險的內(nèi)在特征，違背了其經(jīng)營規(guī)律，因此，都難以實現(xiàn)健康險業(yè)務(wù)的健康持久發(fā)展。
（二）我國商業(yè)健康保險經(jīng)營形式的選擇[5]
由于各種健康保險的經(jīng)營形式各具特點，有利有弊，沒有普遍適用的健康保險經(jīng)營形式，因此我國健康保險經(jīng)營形式的選擇應(yīng)注意：一方面，在不同的發(fā)展階段上，應(yīng)當(dāng)根據(jù)健康保險所面臨的內(nèi)外部條件選擇相應(yīng)的最佳經(jīng)營形式；另一方面，各種經(jīng)營形式并非一成不變，它們之間可以相互轉(zhuǎn)化以適應(yīng)健康保險的發(fā)展需要。目前，我國健康保險經(jīng)營形式的選擇應(yīng)采取的具體措施為：
1.進一步促進現(xiàn)有保險公司健康保險的專業(yè)化經(jīng)營
根據(jù)《保險法》修正案，財產(chǎn)保險公司也可以進入商業(yè)健康保險領(lǐng)域，因此，我國以后會存在人壽保險公司以及財產(chǎn)保險公司共同經(jīng)營健康保險的狀況。由于健康保險業(yè)務(wù)獨特的專業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，因此要求進行專業(yè)化的管理，即在數(shù)據(jù)的搜集和累積、產(chǎn)品定價、利潤核算、風(fēng)險評估方法、理賠管理、客戶服務(wù)內(nèi)容及方式以及醫(yī)院合作與管理、銷售方式等方面都應(yīng)該建立相應(yīng)的經(jīng)營手段和風(fēng)險管理方式，而這又必須以獨立的組織架構(gòu)和專業(yè)化的管理體系作保證。
獨立、完善的組織架構(gòu)是各項政令及專業(yè)化管理措施順暢實施的通道，是專業(yè)化經(jīng)營的組織保證。這種獨立性體現(xiàn)在不同的層面上，可以是保險公司的專業(yè)子公司，也可以是保險公司事業(yè)部，但無論如何，都要賦予它獨立的業(yè)務(wù)管理權(quán)和相當(dāng)程度的人事任免權(quán)和利益分配權(quán)，對健康險的市場調(diào)研、產(chǎn)品開發(fā)、培訓(xùn)、銷售、業(yè)務(wù)管理、風(fēng)險控制等各個環(huán)節(jié)實行統(tǒng)一而全面的管理，構(gòu)成公司健康保險的產(chǎn)品制作中心、風(fēng)險控制中心、技術(shù)支援中心、市場推動中心和利潤產(chǎn)生中心。
在管理體系上，健康保險事業(yè)部或子公司應(yīng)有獨立的產(chǎn)品開發(fā)部門，負(fù)責(zé)市場調(diào)研、險種的開發(fā)和設(shè)計、費率的厘定、條款擬定；業(yè)務(wù)管理部，負(fù)責(zé)核保、理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制訂、實施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理；市場推動部，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)的市場推動、激勵、銷售的策劃、人員的培訓(xùn)以及輔助銷售渠道的開拓等。同時，事業(yè)部或子公司還應(yīng)充分共享公司的資源，如銷售渠道、技術(shù)優(yōu)勢和信息平臺等。如在銷售渠道上，除了在適當(dāng)?shù)牡貐^(qū)建立自己的機構(gòu)和隊伍以外，還應(yīng)充分利用公司原有的直接銷售網(wǎng)絡(luò)，并輔助以健康保險銷售資格的管理與銷售人員的培訓(xùn)。
2.盡快設(shè)立專業(yè)化的健康保險公司
專業(yè)化健康保險公司可以將全部精力用于健康保險業(yè)務(wù)的經(jīng)營，在健康保險經(jīng)營方式、風(fēng)險控制方法、精算體系、保險公司和醫(yī)療服務(wù)提供者的合作、經(jīng)驗數(shù)據(jù)的處理、產(chǎn)品設(shè)計和定價、產(chǎn)品的營銷等方面進行更加專業(yè)化的研究和嘗試，推動健康保險業(yè)務(wù)的創(chuàng)新和發(fā)展，加大健康保險的發(fā)展規(guī)模，進而提升我國健康保險行業(yè)的專業(yè)化水平。另外，專業(yè)健康保險公司的設(shè)立，將有效地促進健康保險市場的競爭，刺激原有公司加快健康保險體系的改造和專業(yè)化發(fā)展，從而提升我國健康保險行業(yè)的經(jīng)營水平。
3.從實際出發(fā)，適度發(fā)展相互形式的健康保險公司
當(dāng)前我國國民保險意識普遍不強，人口素質(zhì)尚待提高，誠信制度缺位，在健康保險的經(jīng)營上存在嚴(yán)重的被保險人道德風(fēng)險和欺詐行為的問題，在很大程度上造成了市場秩序的混亂，而相互形式的健康保險公司可以在一定程度上解決此問題。相互保險公司的相互性主要體現(xiàn)在被保險人對保險公司的管理方面，因此可以有效地防止道德風(fēng)險和欺詐行為的發(fā)生，同時其非營利性的經(jīng)營目的使其更好地體現(xiàn)健康保險服務(wù)的社會公共性，因此在實踐上應(yīng)盡快嘗試。
4.積極探索合作社性質(zhì)的健康保險組織建立的可能性
一方面，健康保險中的供方風(fēng)險一直構(gòu)成健康保險管理上的難題，而我國由于醫(yī)療服務(wù)環(huán)境不規(guī)范，醫(yī)療償付機制不合理，醫(yī)療機構(gòu)普遍缺乏費用控制意識，對傳統(tǒng)的商業(yè)健康保險的經(jīng)營構(gòu)成了巨大威脅；另一方面，由于我國在經(jīng)濟發(fā)展中的地區(qū)差異和城鄉(xiāng)差異，以及伴隨而來的收入分配不均，使得廣大農(nóng)村、欠發(fā)達(dá)地區(qū)以及部分城鎮(zhèn)的居民經(jīng)濟負(fù)擔(dān)能力仍然有限，不可能購買費率過高的營利性健康保險業(yè)務(wù)來獲取保障。而合作社性質(zhì)的健康保險組織可以解決以上問題。在此種健康保險組織中，可以實行醫(yī)療服務(wù)供方與保險方的一體化，從而控制醫(yī)療費用和供方風(fēng)險，而其合作性及非營利性使其能夠滿足低收人人群的需要。因此，政府應(yīng)積極鼓勵其發(fā)展，以解決特殊地區(qū)和群體的健康保險保障問題，而保險公司也應(yīng)在政策允許的條件下積極探討介入此種經(jīng)營方式的可能性。
論文關(guān)鍵詞:個案管理健康保險理賠
論文摘要:個案管理是一種促進患者康復(fù)降低醫(yī)療成本的管理模式,是一個多方協(xié)作的系統(tǒng)工程。通過分析在健康保險理賠過程中運用個案管理的意義和實施過程,總結(jié)了實現(xiàn)個案管理的必須條件,為保險公司降低保險賠付成本,控制經(jīng)營風(fēng)險提出了新的解決方案。
一、健康保險理賠中實施個案管理的必要性
健康保險賠付的復(fù)雜性、多樣性決定了理賠人員必須根據(jù)特定的保險對象和索賠事件來開展賠付工作。例如傷病收入保險是對被保險人發(fā)生傷病后不能正常工作而給予的收入補償,當(dāng)保險人康復(fù)或返回到工作崗位時將停止給付。這類健康保險的賠付與疾病持續(xù)的長短以及投保人重新投入工作的意愿密切相關(guān)。而這又在相當(dāng)程度上取決于被保險人自身的主觀因素,這其中既有與保險動機無關(guān)的主觀狀態(tài),如被保險人的情緒,心理狀態(tài)等都會影響治療的效果和身體機能的恢復(fù),又有與保險動機相關(guān)的心態(tài),如投保人為了取得保險賠付情愿一直處于疾病狀態(tài),將保險賠償金作為收入損失的一種長期補償,使其實際收入與正常工作時相差無幾。
因此,在種種心態(tài)的趨勢下,投保人隱瞞病情康復(fù)進展,或者不積極參加治療的現(xiàn)象并不鮮見。此外還有相當(dāng)多的外界因素也增加了保險公司賠付的風(fēng)險,如使投保人重返工作崗位的職業(yè)培訓(xùn)效率低下,或者投保人不及時向保險公司披露他們已經(jīng)重返工作崗位或不同的工作的信息。因此,建立一套基于索賠者全面資料的管理信息系統(tǒng),本著給付應(yīng)該的賠償,幫助患者恢復(fù)工作能力的理賠原則,針對具體索賠事件進行個案管理,將是健康保險理賠管理的一個有效手段。
二、健康保險理賠管理中個案管理的實施過程
保險理賠管理自疾病或索賠發(fā)生時即開始介入,直到被保險人康復(fù)或重返工作崗位為止。個案管理是對傳統(tǒng)理賠服務(wù)的拓展,涵蓋了比較廣泛的內(nèi)容,它包括了解投保人的期望,防止投保人逆選擇的發(fā)生,并預(yù)防導(dǎo)致長期索賠發(fā)生的潛在因素的出現(xiàn);幫助索賠者制定出重返工作崗位的計劃;需要對索賠者提供何種服務(wù),以及如何提供這些服務(wù)等內(nèi)容。保險公司本著賠付所有真實的索賠的原則,一旦完成對所有必要的資料的評估,就會按時支付保險金,同時也會采取合理的措施去防止不誠實的或欺詐性的索賠。根據(jù)健康保險的特點,個案管理分為以下幾個階段:
(一)調(diào)查及評估
這是實施個案管理的資料收集階段,在此階段理賠人員要查驗與索賠同時提供的資料,并將其與申請者的核保書進行對比。同時還要與保險公司的醫(yī)療顧問小組或醫(yī)生進行初步討論,對疾病對健康造成的影響、特定的職業(yè)責(zé)任和康復(fù)所需的大約時間等與理賠相關(guān)的主要問題有個清晰的了解。在調(diào)查過程中要收集的資料包括:客戶的疾病情況、藥物治療詳情、疾病病史、專科醫(yī)生醫(yī)療報告及檢查結(jié)果、職業(yè)、具體工作性質(zhì)、工作環(huán)境、經(jīng)濟狀況、家庭關(guān)系、生活安排、法律問題和將來的工作計劃,等等。理賠專業(yè)人員在獲取了上述詳細(xì)資料后,就可以根據(jù)索賠者的實際情況來進行風(fēng)險評估,評估報告中包括所有收集到的信息資料、索賠概況、可能的索賠原因以及預(yù)期的賠付風(fēng)險等內(nèi)容。
理賠人員在獲得與索賠者相關(guān)的背景資料時,要注意加強雙向溝通。一方面理賠人員要獲取客戶的信息,對客戶的要求形成一個比較完整的認(rèn)識;另一方面理賠人員也應(yīng)當(dāng)闡明保險公司責(zé)任,使客戶明確理賠程序,增進與客戶的協(xié)作,起到客戶與公司溝通的橋梁作用。此外,在調(diào)查的過程中也要注重時效,應(yīng)該在客戶提交索賠申請后能盡早與客戶接觸,盡快建立起一個同客戶相互協(xié)作的關(guān)系,以幫助客戶早日重返工作崗位。
(二)制定個案行動計劃
由于個案管理過程中涉及到多方面的協(xié)作,涉及到醫(yī)療康復(fù)機構(gòu)、索賠者個人、索賠者的雇主、職業(yè)介紹機構(gòu)、人才市場等各相關(guān)方面。因此要試圖建立有效的協(xié)同合作關(guān)系,使相關(guān)方都參與到個案管理中,則需要一個充分具體的個案行動計劃。這個計劃是在與醫(yī)療機構(gòu)、客戶和其他相關(guān)方的商議下共同制定的,其中可以包括治療計劃、自我鍛煉康復(fù)計劃、定期復(fù)查計劃、職業(yè)培訓(xùn)計劃(當(dāng)投保人不再適合原來的工種時尤為重要)等。在個案計劃執(zhí)行的同時,還要有緊密的時間管理,記錄索賠者的復(fù)查資料,跟蹤計劃的實施情況。定期將計劃執(zhí)行情況與預(yù)期效果進行對比,考察個案管理是否起到了實效,并根據(jù)客戶的病情和風(fēng)險水平對個案計劃進行不斷的修訂。同時也不能忽視索賠者自身的主觀能動作用,要讓客戶承擔(dān)起對計劃完成的責(zé)任,積極配合,盡快地返回到工作崗位。
(三)尋求資源與協(xié)作
從上面的過程可以看出在個案管理下,理賠人員的角色是多重的,他對索賠人員的服務(wù)不僅僅局限在確定保險賠付上,還有許多與降低賠付水平有關(guān)的關(guān)聯(lián)服務(wù)。在提供諸如治療建議、康復(fù)計劃、職業(yè)指導(dǎo)的服務(wù)時,往往還需要借助專業(yè)機構(gòu)的協(xié)助。例如同醫(yī)療機構(gòu)建立協(xié)作關(guān)系,向醫(yī)生提供關(guān)于公司理賠管理方式方法的資料;又比如與專業(yè)的心理咨詢機構(gòu)合作從心理上對索賠者進行疾病康復(fù)的引導(dǎo)。
此外,理賠部門還要加強對保險公司其他部門員工如人員、客戶電話服務(wù)中心,核保人員進行理賠管理模式的介紹,使他們詳細(xì)了解公司的理賠管理理念。將個案管理的思想深入到保險的銷售階段,使其作為營銷人員的工具,同時也讓客戶從一開始就體會到公司人性化的服務(wù)。
三、實現(xiàn)個案管理的條件
要營造新的理賠管理模式,在保險公司的理賠管理中推行個案管理,還需公司管理層和員工的共同努力,從多渠道努力創(chuàng)造條件來實現(xiàn)這一目標(biāo)。首先,保險公司要從公司制度上對理賠規(guī)程進行新的概括,對個案管理的積極效應(yīng)進行肯定。并通過收集個案管理的具體資料,逐步建立個案管理的管理信息系統(tǒng),為保險公司全面系統(tǒng)地進行風(fēng)險管理準(zhǔn)備第一手的資料。
其次,要加強對理賠人員的培訓(xùn)。提高理賠員的交流技巧和面談技能,比如如何采用積極聆聽、沉思傾聽等技術(shù)來建立和諧的氣氛,以及進行解決沖突、處理悲痛和傷亡、對峙和談判情景的角色扮演。通過經(jīng)常性地組織理賠人員的相互討論,來交流個案管理的心得。
最后,還要推行獎勵和激勵機制。對于運用個案管理技巧,有效處理理賠事件,以及同醫(yī)療機構(gòu)等其他方聯(lián)系建立起良好的協(xié)作關(guān)系做出了貢獻(xiàn)的員工,應(yīng)當(dāng)給予嘉獎,使員工看到自己的工作成就,從而提高對自己工作的滿意度。
個案管理是一個多方協(xié)作的系統(tǒng)工程,需要管理者有很強的橫向思維能力和團隊合作精神。個案管理將傳統(tǒng)的理賠工作提高到戰(zhàn)略管理的高度,它不再將理賠管理的目標(biāo)局限在降低保險賠付成本這一唯一的目標(biāo)上,而是將其和保險公司的長遠(yuǎn)發(fā)展戰(zhàn)略結(jié)合在一起,對于提高理賠質(zhì)量,維護和發(fā)展客戶關(guān)系,實現(xiàn)公司的可持續(xù)發(fā)展有著深遠(yuǎn)的意義。
上世紀(jì)80年代初，原中國人民保險公司開始在國內(nèi)部分地區(qū)試辦商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)，1996年以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的推出為契機，健康險業(yè)務(wù)全面展開，各公司在原有的重大疾病保險和附加住院醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，進一步開發(fā)出住院津貼保險、住院費用保險和高額醫(yī)療費用保險等一系列健康險產(chǎn)品。據(jù)國家統(tǒng)計局和中國保監(jiān)會公布的數(shù)據(jù)，健康險的保費收入已從1997年的13.6億元增長到2002年的104.1億元（見表1）。誘人的數(shù)字背后，卻是一個效益不容樂觀的市場。目前，各家公司健康險的平均賠付率都較高，個別公司甚至達(dá)到、超過100%。
綜觀國內(nèi)健康保險市場，存在的主要問題有：
產(chǎn)品差異小。盡管目前市場上商業(yè)健康險險種已超過300個，但整體上講，產(chǎn)品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險、住院醫(yī)療費用補償性保險和住院津貼等幾類，而高額醫(yī)療費用保險、收入損失保險、長期護理保險、綜合醫(yī)療保險以及專項醫(yī)療服務(wù)等在國外很普遍的險種幾乎是空白。顯然，健康險經(jīng)營的效益不佳使保險公司對開發(fā)新險種望而卻步，而各家公司也未能在產(chǎn)品差異性上體現(xiàn)出自身的核心競爭力。
健康險產(chǎn)品在費率厘定上缺乏科學(xué)性，存在很大的風(fēng)險隱患。從精算角度來看，健康險產(chǎn)品的定價基礎(chǔ)是疾病發(fā)生率、疾病恢復(fù)率和醫(yī)療費用率，此外，不同地區(qū)的疾病發(fā)生情況和醫(yī)療費用水平不同，一個地區(qū)的經(jīng)驗數(shù)據(jù)不一定適合另外一個地區(qū)。我國健康險全面開展只有不足10年時間，保險公司積累的經(jīng)驗數(shù)據(jù)不足，精算定價中的通常做法是借用外國的數(shù)據(jù)并加以修改，這樣測試出來的費率必然存在較大的誤差。再者，目前國外健康險多為短期品種，長期險種幾乎全部采用不保證保險費的設(shè)計，而目前國內(nèi)的同類產(chǎn)品基本上都保證續(xù)保且保證保險費。隨著社會和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疾病的種類和發(fā)生情況也會有所變化，目前保險公司這種不考慮健康險產(chǎn)品設(shè)計時長期風(fēng)險的做法確實存在很大的風(fēng)險隱患。
保險公司的風(fēng)險管控能力薄弱。保險公司在經(jīng)營過程中，對健康險的風(fēng)險控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫(yī)療費用支出。健康險不同于普通壽險，它涉及保險人、被保險人和醫(yī)療機構(gòu)三方。目前，保險公司和醫(yī)院之間沒有經(jīng)濟上的共擔(dān)機制，無法做到風(fēng)險共擔(dān)、利益共享。保險公司難以介入醫(yī)療服務(wù)選擇的過程中，無法認(rèn)定醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的合理性，也就無法控制醫(yī)療費用的支出。而醫(yī)院由于無需承擔(dān)任何風(fēng)險，在自身利益的驅(qū)動下，任意增加醫(yī)療費用、延長住院時間、虛報醫(yī)療費現(xiàn)象時有發(fā)生，造成保險公司賠付數(shù)額增大。而保險公司尚未建立專門的健康險核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風(fēng)險的發(fā)生。
這些問題的存在，歸根到底是由于專業(yè)化程度較低造成的。專業(yè)人才匱乏，產(chǎn)品開發(fā)技術(shù)落后，風(fēng)險控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險公司經(jīng)營健康險的積極性和信心。
大力發(fā)展商業(yè)健康保險的對策建議
如何對癥下藥，使商業(yè)健康保險突破瓶頸大力發(fā)展呢？筆者認(rèn)為可以采取以下措施：
國家應(yīng)進一步明確社會保險和商業(yè)保險的界限
因為，一般來說，社會保險只負(fù)責(zé)基本的醫(yī)療保險，我國屬于發(fā)展中國家，國家財力非常有限，補充醫(yī)療保險應(yīng)交給商業(yè)保險公司來經(jīng)營和運作；我國商業(yè)保險公司一直是經(jīng)營商業(yè)補充醫(yī)療保險的主體機構(gòu)，經(jīng)驗最豐富，具有人才和技術(shù)優(yōu)勢；根據(jù)現(xiàn)行法規(guī)，社會保險部門、保險公司、行業(yè)內(nèi)部等都可以經(jīng)營健康險，多個部門同時經(jīng)營，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利于管理，也不利于收集數(shù)據(jù)，不利于精算定價和產(chǎn)品研發(fā)等。
國家要給予商業(yè)健康保險更多的優(yōu)惠政策
根據(jù)《企業(yè)年金試行辦法》和《財政部關(guān)于企業(yè)為職工購買保險有關(guān)財務(wù)處理問題的通知》等法規(guī)和文件的規(guī)定，企業(yè)年金保險和補充醫(yī)療保險都有了一些列支渠道和相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策，但仍不足以對商業(yè)健康保險的發(fā)展產(chǎn)生很大的推動作用，因為對經(jīng)濟效益較好，有能力辦理補充醫(yī)療保險的企業(yè)來說，允許的列支比例太小；社會基本養(yǎng)老保險和基本醫(yī)療保險未覆蓋的人群，如城鎮(zhèn)職工家屬、城市流動人口、自由職業(yè)者、學(xué)生、農(nóng)村人口等，沒有規(guī)定明確的列支渠道，也沒有相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策；公眾個人投保商業(yè)健康保險沒有給予稅收減免。如果國家能給予上述優(yōu)惠政策，必將迅速推動和促進商業(yè)健康保險的發(fā)展。
要在保險公司與各相關(guān)部門和機構(gòu)之間建立“風(fēng)險共擔(dān)、利益共享”機制
在保險公司與醫(yī)療機構(gòu)之間建立這種雙贏機制，會帶來諸多有利條件。第一，有利于集合衛(wèi)生部門、社保部門、保險公司等相關(guān)部門的數(shù)據(jù)，共同建立各類數(shù)據(jù)庫，如投保人數(shù)據(jù)庫、疾病數(shù)據(jù)庫、醫(yī)療費用數(shù)據(jù)庫、患者（或被保險人）數(shù)據(jù)庫、藥品數(shù)據(jù)庫等。充分共享的數(shù)據(jù)信息，既便于管理，又便于服務(wù)，更重要的是，全面的信息和數(shù)據(jù)，便于產(chǎn)品的研究和開發(fā)，因為缺乏經(jīng)驗數(shù)據(jù)是制約商業(yè)健康保險產(chǎn)品研發(fā)的重要因素之一；第二，可以有效防范道德風(fēng)險，減少諸如客戶在投保時不如實告知、住院醫(yī)療費用單據(jù)作假等問題，還可以杜絕或減少醫(yī)患合謀、醫(yī)院單獨作假“謀取”保險公司利益等行為。
加大宣傳力度，提高公眾保險意識
目前，我國商業(yè)健康保險發(fā)展較慢，除了保險公司經(jīng)營管理方面的原因外，也確實存在公眾保險意識不強的問題。目前我國居民儲蓄存款高達(dá)11萬億元，其中相當(dāng)大的比例是用來防病養(yǎng)老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購買保險，這是公眾保險意識很弱的一個明顯表現(xiàn)，但其原因歸根到底還是保險公司宣傳不到位的問題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險意識是目前發(fā)展商業(yè)健康保險的當(dāng)務(wù)之急。
加強行業(yè)自律，制止不正當(dāng)競爭
在團體健康險的展業(yè)中，過去有些壽險公司在與其他公司競爭時，往往采用向投保單位領(lǐng)導(dǎo)層贈送高額保單、返還高比例手續(xù)費、贈送汽車等貴重物品等手段來搶業(yè)務(wù)，企業(yè)年金保險的競爭中，采取“零管理費”承保的現(xiàn)象時有發(fā)生，這些自殺式的不正當(dāng)競爭行為，不僅攪亂了市場，而且也損害了保險公司的自身利益。只有加強行業(yè)自律，規(guī)范市場行為，才能維持商業(yè)健康險業(yè)務(wù)的持續(xù)健康發(fā)展。
積極進行商業(yè)健康保險專業(yè)化運作的探索
健康保險與一般的壽險險種相比，至少有兩點不同之處：一是經(jīng)營健險技術(shù)含量高、管理要求高。比如健康保險的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費用率三個因素外，還要考慮疾病發(fā)生率、傷殘發(fā)生率、醫(yī)療價格、地區(qū)差異等。再如健康保險的管理不僅涉及到核保、核賠、財務(wù)、人事管理，還包括醫(yī)務(wù)管理、健康管理等；二是健康保險覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險領(lǐng)域?qū)ΡｋU公司的專業(yè)化要求是很高的，結(jié)合中國的實際情況，可以進行的探索有：
目前各家公司應(yīng)盡快采取在公司內(nèi)部設(shè)立專門的健康險事業(yè)部或建立專業(yè)子公司的經(jīng)營模式。由于健康險業(yè)務(wù)的專業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，保險公司要對其進行專業(yè)化管理，即在數(shù)據(jù)的收集和積累、產(chǎn)品定價、利潤核算、風(fēng)險評估方法、理賠管理、客戶服務(wù)內(nèi)容及方式以及與醫(yī)院合作等方面建立相應(yīng)的經(jīng)營手段和風(fēng)險管理方式。在管理體系上，健康險事業(yè)部或子公司應(yīng)有獨立的產(chǎn)品開發(fā)部門，負(fù)責(zé)市場調(diào)研、險種開發(fā)設(shè)計、費率厘定、條款擬定；業(yè)務(wù)管理部，負(fù)責(zé)核保理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制訂、實施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理；有市場推動部，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)的市場推動、激勵、銷售的策劃、人員的培訓(xùn)以及輔助銷售渠道的開拓。這樣，既有利于專業(yè)化管理，又可以共享資源，能提高經(jīng)營者的積極性。
隨著中國商業(yè)健康保險市場的不斷成熟，應(yīng)積極探索成立專業(yè)性健康保險公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用于健康險業(yè)務(wù)的經(jīng)營，在經(jīng)營方式、風(fēng)險控制方法、精算體系、保險公司和醫(yī)療機構(gòu)合作、經(jīng)驗數(shù)據(jù)的處理、產(chǎn)品設(shè)計與定價、產(chǎn)品營銷等方面進行更加專業(yè)化的研究和嘗試，推動健康險業(yè)務(wù)的創(chuàng)新和發(fā)展，進而提升我國健康保險行業(yè)的專業(yè)化水平。另外，專業(yè)健康保險公司的設(shè)立，將有效促進健康保險市場的競爭，刺激原有保險公司加快健康險體系的改造，也有利于與國際保險業(yè)接軌，提升我國健康保險行業(yè)的經(jīng)營水平。因此，在條件成熟的前提下，應(yīng)鼓勵商業(yè)保險公司獨資成立、或與外資公司合資成立專業(yè)健康保險公司，這是促進商業(yè)健康保險快速發(fā)展的捷徑之一。
內(nèi)容摘要：隨著我國國民經(jīng)濟快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高，人們對健康越來越重視，商業(yè)健康保險市場具有巨大的發(fā)展?jié)摿?。但綜觀目前國內(nèi)的健康險市場，也存在不少問題，如產(chǎn)品單一，定價不合理，保險公司風(fēng)險控制能力薄弱等。為加快商業(yè)健康保險發(fā)展，應(yīng)積極探索商業(yè)健康保險發(fā)展的各種對策和舉措。
關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險費率厘定風(fēng)險控制專業(yè)化經(jīng)營
中國保監(jiān)會在2000年頒發(fā)的42號文件中對商業(yè)健康保險作了這樣的陳述：按保險責(zé)任，健康保險分為疾病保險、醫(yī)療保險、收入保障保險。疾病保險指以疾病發(fā)生為給付條件的保險；醫(yī)療保險是指以約定的醫(yī)療費用為給付條件的保險；收入保障保險是指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付條件的保險。
隨著我國國民經(jīng)濟快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高，人們對健康越來越重視，以“人的健康”為保險標(biāo)的的健康保險，存在巨大的發(fā)展空間。據(jù)專家預(yù)測，我國健康險2004到2008年間的市場規(guī)模約為1500億元到3000億元，而2003年健康險的保費收入不到300億元，發(fā)展空間之大令人吃驚。如何探索中國商業(yè)健康保險的發(fā)展之路，成為眾多保險學(xué)者關(guān)注的一個熱點問題。
國內(nèi)商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀及問題
上世紀(jì)80年代初，原中國人民保險公司開始在國內(nèi)部分地區(qū)試辦商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)，1996年以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的推出為契機，健康險業(yè)務(wù)全面展開，各公司在原有的重大疾病保險和附加住院醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，進一步開發(fā)出住院津貼保險、住院費用保險和高額醫(yī)療費用保險等一系列健康險產(chǎn)品。據(jù)國家統(tǒng)計局和中國保監(jiān)會公布的數(shù)據(jù)，健康險的保費收入已從1997年的13.6億元增長到2002年的104.1億元（見表1）。誘人的數(shù)字背后，卻是一個效益不容樂觀的市場。目前，各家公司健康險的平均賠付率都較高，個別公司甚至達(dá)到、超過100%。
綜觀國內(nèi)健康保險市場，存在的主要問題有：
產(chǎn)品差異小。盡管目前市場上商業(yè)健康險險種已超過300個，但整體上講，產(chǎn)品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險、住院醫(yī)療費用補償性保險和住院津貼等幾類，而高額醫(yī)療費用保險、收入損失保險、長期護理保險、綜合醫(yī)療保險以及專項醫(yī)療服務(wù)等在國外很普遍的險種幾乎是空白。顯然，健康險經(jīng)營的效益不佳使保險公司對開發(fā)新險種望而卻步，而各家公司也未能在產(chǎn)品差異性上體現(xiàn)出自身的核心競爭力。
健康險產(chǎn)品在費率厘定上缺乏科學(xué)性，存在很大的風(fēng)險隱患。從精算角度來看，健康險產(chǎn)品的定價基礎(chǔ)是疾病發(fā)生率、疾病恢復(fù)率和醫(yī)療費用率，此外，不同地區(qū)的疾病發(fā)生情況和醫(yī)療費用水平不同，一個地區(qū)的經(jīng)驗數(shù)據(jù)不一定適合另外一個地區(qū)。我國健康險全面開展只有不足10年時間，保險公司積累的經(jīng)驗數(shù)據(jù)不足，精算定價中的通常做法是借用外國的數(shù)據(jù)并加以修改，這樣測試出來的費率必然存在較大的誤差。再者，目前國外健康險多為短期品種，長期險種幾乎全部采用不保證保險費的設(shè)計，而目前國內(nèi)的同類產(chǎn)品基本上都保證續(xù)保且保證保險費。隨著社會和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疾病的種類和發(fā)生情況也會有所變化，目前保險公司這種不考慮健康險產(chǎn)品設(shè)計時長期風(fēng)險的做法確實存在很大的風(fēng)險隱患。
保險公司的風(fēng)險管控能力薄弱。保險公司在經(jīng)營過程中，對健康險的風(fēng)險控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫(yī)療費用支出。健康險不同于普通壽險，它涉及保險人、被保險人和醫(yī)療機構(gòu)三方。目前，保險公司和醫(yī)院之間沒有經(jīng)濟上的共擔(dān)機制，無法做到風(fēng)險共擔(dān)、利益共享。保險公司難以介入醫(yī)療服務(wù)選擇的過程中，無法認(rèn)定醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的合理性，也就無法控制醫(yī)療費用的支出。而醫(yī)院由于無需承擔(dān)任何風(fēng)險，在自身利益的驅(qū)動下，任意增加醫(yī)療費用、延長住院時間、虛報醫(yī)療費現(xiàn)象時有發(fā)生，造成保險公司賠付數(shù)額增大。而保險公司尚未建立專門的健康險核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風(fēng)險的發(fā)生。
這些問題的存在，歸根到底是由于專業(yè)化程度較低造成的。專業(yè)人才匱乏，產(chǎn)品開發(fā)技術(shù)落后，風(fēng)險控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險公司經(jīng)營健康險的積極性和信心。
大力發(fā)展商業(yè)健康保險的對策建議
如何對癥下藥，使商業(yè)健康保險突破瓶頸大力發(fā)展呢？筆者認(rèn)為可以采取以下措施：
國家應(yīng)進一步明確社會保險和商業(yè)保險的界限
因為，一般來說，社會保險只負(fù)責(zé)基本的醫(yī)療保險，我國屬于發(fā)展中國家，國家財力非常有限，補充醫(yī)療保險應(yīng)交給商業(yè)保險公司來經(jīng)營和運作；我國商業(yè)保險公司一直是經(jīng)營商業(yè)補充醫(yī)療保險的主體機構(gòu)，經(jīng)驗最豐富，具有人才和技術(shù)優(yōu)勢；根據(jù)現(xiàn)行法規(guī)，社會保險部門、保險公司、行業(yè)內(nèi)部等都可以經(jīng)營健康險，多個部門同時經(jīng)營，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利于管理，也不利于收集數(shù)據(jù)，不利于精算定價和產(chǎn)品研發(fā)等。
國家要給予商業(yè)健康保險更多的優(yōu)惠政策
根據(jù)《企業(yè)年金試行辦法》和《財政部關(guān)于企業(yè)為職工購買保險有關(guān)財務(wù)處理問題的通知》等法規(guī)和文件的規(guī)定，企業(yè)年金保險和補充醫(yī)療保險都有了一些列支渠道和相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策，但仍不足以對商業(yè)健康保險的發(fā)展產(chǎn)生很大的推動作用，因為對經(jīng)濟效益較好，有能力辦理補充醫(yī)療保險的企業(yè)來說，允許的列支比例太??；社會基本養(yǎng)老保險和基本醫(yī)療保險未覆蓋的人群，如城鎮(zhèn)職工家屬、城市流動人口、自由職業(yè)者、學(xué)生、農(nóng)村人口等，沒有規(guī)定明確的列支渠道，也沒有相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策；公眾個人投保商業(yè)健康保險沒有給予稅收減免。如果國家能給予上述優(yōu)惠政策，必將迅速推動和促進商業(yè)健康保險的發(fā)展。
要在保險公司與各相關(guān)部門和機構(gòu)之間建立“風(fēng)險共擔(dān)、利益共享”機制
在保險公司與醫(yī)療機構(gòu)之間建立這種雙贏機制，會帶來諸多有利條件。第一，有利于集合衛(wèi)生部門、社保部門、保險公司等相關(guān)部門的數(shù)據(jù)，共同建立各類數(shù)據(jù)庫，如投保人數(shù)據(jù)庫、疾病數(shù)據(jù)庫、醫(yī)療費用數(shù)據(jù)庫、患者（或被保險人）數(shù)據(jù)庫、藥品數(shù)據(jù)庫等。充分共享的數(shù)據(jù)信息，既便于管理，又便于服務(wù)，更重要的是，全面的信息和數(shù)據(jù)，便于產(chǎn)品的研究和開發(fā)，因為缺乏經(jīng)驗數(shù)據(jù)是制約商業(yè)健康保險產(chǎn)品研發(fā)的重要因素之一；第二，可以有效防范道德風(fēng)險，減少諸如客戶在投保時不如實告知、住院醫(yī)療費用單據(jù)作假等問題，還可以杜絕或減少醫(yī)患合謀、醫(yī)院單獨作假“謀取”保險公司利益等行為。
加大宣傳力度，提高公眾保險意識
目前，我國商業(yè)健康保險發(fā)展較慢，除了保險公司經(jīng)營管理方面的原因外，也確實存在公眾保險意識不強的問題。目前我國居民儲蓄存款高達(dá)11萬億元，其中相當(dāng)大的比例是用來防病養(yǎng)老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購買保險，這是公眾保險意識很弱的一個明顯表現(xiàn)，但其原因歸根到底還是保險公司宣傳不到位的問題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險意識是目前發(fā)展商業(yè)健康保險的當(dāng)務(wù)之急。
加強行業(yè)自律，制止不正當(dāng)競爭
在團體健康險的展業(yè)中，過去有些壽險公司在與其他公司競爭時，往往采用向投保單位領(lǐng)導(dǎo)層贈送高額保單、返還高比例手續(xù)費、贈送汽車等貴重物品等手段來搶業(yè)務(wù)，企業(yè)年金保險的競爭中，采取“零管理費”承保的現(xiàn)象時有發(fā)生，這些自殺式的不正當(dāng)競爭行為，不僅攪亂了市場，而且也損害了保險公司的自身利益。只有加強行業(yè)自律，規(guī)范市場行為，才能維持商業(yè)健康險業(yè)務(wù)的持續(xù)健康發(fā)展。
積極進行商業(yè)健康保險專業(yè)化運作的探索
健康保險與一般的壽險險種相比，至少有兩點不同之處：一是經(jīng)營健險技術(shù)含量高、管理要求高。比如健康保險的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費用率三個因素外，還要考慮疾病發(fā)生率、傷殘發(fā)生率、醫(yī)療價格、地區(qū)差異等。再如健康保險的管理不僅涉及到核保、核賠、財務(wù)、人事管理，還包括醫(yī)務(wù)管理、健康管理等；二是健康保險覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險領(lǐng)域?qū)ΡｋU公司的專業(yè)化要求是很高的，結(jié)合中國的實際情況，可以進行的探索有：
目前各家公司應(yīng)盡快采取在公司內(nèi)部設(shè)立專門的健康險事業(yè)部或建立專業(yè)子公司的經(jīng)營模式。由于健康險業(yè)務(wù)的專業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，保險公司要對其進行專業(yè)化管理，即在數(shù)據(jù)的收集和積累、產(chǎn)品定價、利潤核算、風(fēng)險評估方法、理賠管理、客戶服務(wù)內(nèi)容及方式以及與醫(yī)院合作等方面建立相應(yīng)的經(jīng)營手段和風(fēng)險管理方式。在管理體系上，健康險事業(yè)部或子公司應(yīng)有獨立的產(chǎn)品開發(fā)部門，負(fù)責(zé)市場調(diào)研、險種開發(fā)設(shè)計、費率厘定、條款擬定；業(yè)務(wù)管理部，負(fù)責(zé)核保理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制訂、實施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理；有市場推動部，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)的市場推動、激勵、銷售的策劃、人員的培訓(xùn)以及輔助銷售渠道的開拓。這樣，既有利于專業(yè)化管理，又可以共享資源，能提高經(jīng)營者的積極性。
隨著中國商業(yè)健康保險市場的不斷成熟，應(yīng)積極探索成立專業(yè)性健康保險公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用于健康險業(yè)務(wù)的經(jīng)營，在經(jīng)營方式、風(fēng)險控制方法、精算體系、保險公司和醫(yī)療機構(gòu)合作、經(jīng)驗數(shù)據(jù)的處理、產(chǎn)品設(shè)計與定價、產(chǎn)品營銷等方面進行更加專業(yè)化的研究和嘗試，推動健康險業(yè)務(wù)的創(chuàng)新和發(fā)展，進而提升我國健康保險行業(yè)的專業(yè)化水平。另外，專業(yè)健康保險公司的設(shè)立，將有效促進健康保險市場的競爭，刺激原有保險公司加快健康險體系的改造，也有利于與國際保險業(yè)接軌，提升我國健康保險行業(yè)的經(jīng)營水平。因此，在條件成熟的前提下，應(yīng)鼓勵商業(yè)保險公司獨資成立、或與外資公司合資成立專業(yè)健康保險公司，這是促進商業(yè)健康保險快速發(fā)展的捷徑之一。
摘要]我國目前的健康保障體系存在著總體結(jié)構(gòu)不合理、商業(yè)健康保險所占比例偏低及發(fā)揮作用偏小等問題，這與商業(yè)健康保險在國家健康保障體系中的主體地位缺失直接相關(guān)。本文對商業(yè)健康保險主體地位欠缺造成的發(fā)展不足進行了詳盡分析，并就如何在國家健康保障體系中建立商業(yè)健康保險的主體地位提出了相應(yīng)的對策建議。
[關(guān)鍵詞]健康保障體系，商業(yè)健康保險，主體地位，對策
一、現(xiàn)階段我國健康保障體系基本現(xiàn)狀及其國際比較
表1與圖1直觀地展示出我國自改革開放以來醫(yī)療衛(wèi)生總支出的變動情況，從中可以看到，衛(wèi)生總費用一直保持著較快的增長速度，在1990—2005年十五年間，基本上每五年衛(wèi)生總費用就要翻一番左右，尤其在1990—1995年五年中，衛(wèi)生總費用增長了近兩倍。
這里特別要關(guān)注的，是衛(wèi)生總費用的結(jié)構(gòu)變化。從表1、圖1與圖2中我們看到的一個顯著事實是：曾經(jīng)占據(jù)衛(wèi)生總費用絕大部分比例的政府預(yù)算衛(wèi)生支出和社會衛(wèi)生支出兩項占比明顯下降，而居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的占比則顯著上升。
這樣的健康保障體系結(jié)構(gòu)顯然是不合理的，由此會引致一系列經(jīng)濟與社會問題。由于健康醫(yī)療支出具有很大的不可預(yù)知性，當(dāng)個人在健康保障方面需要承受很重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)時，不可避免地會加重心理壓力而致使不敢或慎于消費，這種行為一旦成為一種普遍的社會現(xiàn)象，其結(jié)果便是社會總需求不足，并由此對經(jīng)濟增長形成抑制影響。另一方面，當(dāng)一筆大額健康醫(yī)療支出成為當(dāng)事者無法回避的現(xiàn)實時，其結(jié)果很可能導(dǎo)致當(dāng)事人因病致貧或因病返貧，這對社會穩(wěn)定及和諧社會構(gòu)建無疑會形成負(fù)面影響。
改革和完善健康保障體系是世界各國都面對過的重大課題，為此也進行過多方面探索，一個共同經(jīng)驗是，很多國家通過發(fā)展商業(yè)健康保險，使商業(yè)健康保險成為該國健康保障體系中的重要支柱之一。從表2我們看到，一些發(fā)達(dá)國家如瑞士、法國和荷蘭等，商業(yè)健康保險的普及率已達(dá)到覆蓋全部人口的高水平，美國也達(dá)到80%的高普及率；這些國家商業(yè)醫(yī)療保險占醫(yī)療衛(wèi)生總支出的比重多數(shù)都在10%以上(瑞士和澳大利亞略低，但也在5%以上)，美國和烏拉圭更是超過35%。與此形成對照的是，盡管自本世紀(jì)來，我國商業(yè)健康保險占衛(wèi)生總費用的比例有了較快增長，但始終沒有超過4%的水平，最近幾年一直在3%左右的水平徘徊。與國外相比，我國商業(yè)健康保險顯然還存在著很大發(fā)展空間。
完善我國健康保障體系可以借鑒國外經(jīng)驗，以發(fā)展商業(yè)健康保險來減輕居民個人健康費用負(fù)擔(dān)。但是，目前我國商業(yè)健康保險發(fā)展還很不充分，商業(yè)健康保險占衛(wèi)生總費用的比例還很低，商業(yè)健康保險的發(fā)展?jié)摿薮?。?jù)麥肯錫咨詢公司研究預(yù)測，至2008年，我國健康保險市場有1500億～3000億元的規(guī)模。而事實上，我國至2007年健康保險費收入僅為384.17億元。一方面是巨大的商業(yè)健康保險潛在需求，另一方面是相對滯緩的商業(yè)健康保險供給。造成這種狀況的根源，就在于商業(yè)健康保險在健康保障體系中缺乏主體地位并由此導(dǎo)致發(fā)展不足，由此也阻礙了商業(yè)健康險在國家健康保障體系中作用的發(fā)揮。
二、商業(yè)健康保險在健康保障體系中主體地位的缺失及其后果
我國的商業(yè)健康保險至今還游離在健康保障體系之外，由此也導(dǎo)致很多不良后果。
1、主體地位欠缺使商業(yè)健康保險無法有效控制醫(yī)療成本，導(dǎo)致產(chǎn)品開發(fā)受限。
醫(yī)療服務(wù)是一個壟斷性很強的行業(yè)。首先是技術(shù)型壁壘，從事醫(yī)療服務(wù)工作的人員，第一步需要接受規(guī)定的教育、培訓(xùn)和實習(xí)，真正從業(yè)后，還需要考取職業(yè)資格證書，所以一般人無法輕易進入到醫(yī)療服務(wù)行業(yè)。由于高度的技術(shù)壟斷性，人們無法確知醫(yī)療服務(wù)者提供的醫(yī)療服務(wù)是否恰當(dāng)，是否存在過度醫(yī)療。除技術(shù)壟斷外，我國醫(yī)療行業(yè)還存在人為的壟斷風(fēng)險。這導(dǎo)致醫(yī)療費用一直居高不下，而壟斷利益則不斷膨脹。于是，一方面，健康保險的賠付率節(jié)節(jié)上升；另一方面，商業(yè)健康保險人對開發(fā)其他老百姓有需求的健康產(chǎn)品反而望而卻步，大大影響了商業(yè)健康保險作用的發(fā)揮。
2、主體地位欠缺使商業(yè)健康保險無法有效調(diào)控醫(yī)療資源。
我國一方面存在醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模上的壟斷，目前絕大多數(shù)醫(yī)院為全民或集體所有，私營、中外合資等形式的醫(yī)療機構(gòu)所占無幾。另一方面還存在政策壟斷，我國基本醫(yī)療保險的受理單位一般局限于全民或集體所有醫(yī)療機構(gòu)，所以這些醫(yī)療機構(gòu)具有政策法令上的天然優(yōu)勢。同時，目前我國對某些行業(yè)進入醫(yī)療行業(yè)仍然有限制，比如現(xiàn)有法律就不允許商業(yè)保險人投資醫(yī)院。在種種限制下，商業(yè)健康保險人無法有效調(diào)控醫(yī)療資源，無法與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)成真正的利益共同體，無法在事先、事中和事后對醫(yī)療服務(wù)進行全方位的監(jiān)督、審核和檢查，保險人因此也無法有效控制風(fēng)險，這些因素都導(dǎo)致保險人運營商業(yè)健康保險的不確定性和成本大大提高。主體地位的欠缺使保險人很難突破現(xiàn)有醫(yī)療體系來有效規(guī)避原有的醫(yī)療風(fēng)險、重新合理配置醫(yī)療資源、名正言順地為老百姓安排健康保障，這給商業(yè)保險發(fā)揮健康保障作用帶來了阻礙。
3、主體地位的欠缺使商業(yè)健康保險無法獲得政策法令鼓勵和支持。
雖然老百姓對商業(yè)健康保險有一定需求，但潛在需求要轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)實購買力，還必須有可支配收入的支持。另一方面，保險產(chǎn)品畢竟屬于非渴求商品，很多人不會自行主動購買，有時需要外界因素的激勵或強制。很多國家，如美國、瑞士、澳大利亞等，都通過制定法律，要求符合規(guī)定的國民必須購買相應(yīng)的商業(yè)健康保險。為此，很多國家出臺了各種鼓勵購買商業(yè)健康保險的優(yōu)惠措施，如美國對雇主為雇員、個人或自由職業(yè)者等購買商業(yè)健康保險制定了各自的稅收減免優(yōu)惠措施，并以強制性法令的形式推動商業(yè)健康保險開展業(yè)務(wù)。政府優(yōu)惠政策的推出，一方面增加了購買商業(yè)保險的吸引力，同時也提高了民眾的購買能力，能有效促進商業(yè)健康保險的推廣。我國當(dāng)前的狀況是，國家只對企業(yè)職工補充醫(yī)療保險作出了相應(yīng)規(guī)定，除此之外，再無其他對于基本醫(yī)療保險之外的健康保險的政策規(guī)定。而企業(yè)職工補充醫(yī)療也并非強制性要求，且很多補充醫(yī)療計劃是由社保機構(gòu)來承辦，無助于健康保險發(fā)揮有效作用。
4、法律法令的空白增加了商業(yè)健康保險解決信息不對稱問題的難度。
信息不對稱是保險業(yè)永遠(yuǎn)的難題，特別對健康保險來說，逆選擇和道德風(fēng)險帶來的困擾尤其大?？偟膩砜?，保險人往往處于不利地位，一方面，由于主體地位缺乏使保險人對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)開展全面調(diào)查和審核非常困難，另一方面，在利用保險合同保護自己利益時，也因為保險法對健康保險相關(guān)規(guī)定的空缺而使保險人利益受到損害。我國的《保險法》對健康保險投保人未盡告知義務(wù)的處理并沒有明文條款。盡管判例法系國家通過保險判例規(guī)定投保人負(fù)有健康狀況告知的義務(wù)，但我國是成文法系國家，保險人引鑒國外判例未必能為法庭所接受，法庭最后可能作出有利于投保人的判決，保險人以法律手段化解信息不對稱問題的意圖也因此可能受挫。
三、建立商業(yè)健康保險主體地位的對策建議
1、國家通盤考慮健康保障需求，以立法形式推動商業(yè)保險進入健康保障體系。
從國際經(jīng)驗看，很多國家往往通過立法形式并采取具體措施來借助商業(yè)健康保險力量建設(shè)國家健康保障體系。第一種實現(xiàn)方式是，規(guī)定國民必須購買相應(yīng)的健康保險。如美國的《健康維持組織法》(TheHealthMaintenanceOrganizationActof1973)要求確保雇員有可自行選擇參加健康維持組織的權(quán)利；德國規(guī)定所有公民都必須參加健康保險，其中約有20%的高收入或自雇家庭選擇商業(yè)保險公司提供的健康保險；1996年瑞士實施強制性健康保險，并要求保險公司一旦承保要保證續(xù)保，商業(yè)保險人同時為高收入者提供補充健康保險。第二種實現(xiàn)方式是，制定優(yōu)惠的稅收政策鼓勵民眾購買健康保險。如美國對雇主為雇員購買團體健康保險、自由職業(yè)者以及其他個人為自身購買健康保險都予以稅收減免，對經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)的保險公司采用較低的營業(yè)稅稅率，對健康險本身給予稅收減免等優(yōu)惠政策；澳大利亞政府對民眾的私人健康保險費給予折扣優(yōu)惠，而對沒有購買私人健康保險的高收入者則實施加征1%醫(yī)療保健稅的懲罰措施；瑞士的健康保險費用可享受稅務(wù)減免，同時，地方政府通過提供收入補貼來幫助低收入者購買強制健康保險。借鑒國際經(jīng)驗，我國商業(yè)健康保險進入國家健康保障體系，也需要由政府力量來推動。一方面，政府應(yīng)采取立法措施來確立商業(yè)保險人在國家健康保障體系的合法地位；另一方面，需制定切實的稅收優(yōu)惠政策來推動商業(yè)健康保險發(fā)展。
2、國家適當(dāng)開放醫(yī)療資源，鼓勵商業(yè)保險人合理調(diào)配醫(yī)療資源。
健康保險如果不與醫(yī)療服務(wù)提供者的利益關(guān)聯(lián)起來并對其形成一定制約，很難將醫(yī)療費用增長控制在合理范圍之內(nèi)。為此，很多美國商業(yè)健康保險人發(fā)起并逐步建立起以控制醫(yī)療服務(wù)提供者行為和實施預(yù)付款制度為主要內(nèi)容的健康維持組織(HealthMaintenanceOrganization，HMO)，實踐下來取得了較好成效。HMO的成功經(jīng)驗概括起來，主要有兩點。其一是政府的大力支持。1971年，美國政府宣布將建立健康維持組織作為“國家衛(wèi)生事業(yè)的戰(zhàn)略方針”來推動；1973年，尼克松總統(tǒng)簽署的《健康維持組織法》規(guī)定在經(jīng)濟上支持健康維持組織的發(fā)展。其二是HMO具有調(diào)控醫(yī)療服務(wù)提供者及其行為的能力。HMO擁有自己的醫(yī)生、診所或醫(yī)院，HMO的醫(yī)生主要是初級保健醫(yī)生，HMO可對其醫(yī)生雇員進行合理合法的監(jiān)督管理；HMO還與醫(yī)師團體或獨立開業(yè)醫(yī)師或獨立開業(yè)協(xié)會簽訂協(xié)議，無論采取哪種形式的醫(yī)療服務(wù)，HMO都有明確的就診制度，嚴(yán)格控制投保人的就醫(yī)行為和醫(yī)師的治療行為，比如投保戶只能去HMO指定的醫(yī)院或醫(yī)生處看病，如要選擇醫(yī)生，需要承擔(dān)較高的自負(fù)額，所有的醫(yī)療需求必須先咨詢初級保健醫(yī)生，如果初級保健醫(yī)生認(rèn)為有必要才轉(zhuǎn)給?？漆t(yī)生，而?？漆t(yī)生的很多醫(yī)療方案還需征得保險公司的同意。我國商業(yè)健康保險要獲得良性發(fā)展，控制醫(yī)療成本是首先要考慮的問題。而要解決這個難題，可以借鑒HMO的做法，允許保險人合法利用醫(yī)療資源。為此，建議政府部門出臺相應(yīng)政策，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)與健康保險人開展合作，并通過適當(dāng)方式將目前相對分散、力量單薄的健康保險人聯(lián)合起來，以增強健康保險人同醫(yī)療機構(gòu)展開磋商的能力。同時，為真正實現(xiàn)商業(yè)健康保險人對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督和管理，還需解決保險機構(gòu)投資醫(yī)療行業(yè)的法律障礙。
3、商業(yè)健康保險人提高風(fēng)險控制技術(shù)，創(chuàng)造自身的主體地位。
健康保障體系要順利和持續(xù)運行，有賴于成熟的醫(yī)療風(fēng)險控制技術(shù)。目前，世界各國較多采用的醫(yī)療風(fēng)險控制技術(shù)是相關(guān)診斷人群收費標(biāo)準(zhǔn)(DiagnosticRelatedGroup，DRG)，即根據(jù)年齡、性別和治療費用等因素劃分每一相關(guān)診斷群，將每一相關(guān)診斷群的病情分級確定其平均醫(yī)療成本，制定相應(yīng)的付費標(biāo)準(zhǔn)。另有一種費用控制方法是資源基礎(chǔ)性相對價值計量法RBRVS(Resource-BasedRelativeValueScale)，它是根據(jù)醫(yī)療行為使用的資源成本來確認(rèn)每個醫(yī)生或醫(yī)療服務(wù)提供者提供服務(wù)的相對價值。掛號費、診療費和醫(yī)師職業(yè)責(zé)任保險費構(gòu)成資源基礎(chǔ)性因素，這些因素被轉(zhuǎn)化成相對價值單位后再乘上每年更新的轉(zhuǎn)換系數(shù)就成為應(yīng)該向醫(yī)療服務(wù)提供者支付的金額，這個金額還根據(jù)不同地區(qū)進行調(diào)整。美國醫(yī)療照顧制度(Medicare)和幾乎所有的健康維護組織(HMOs)都采用了這種方法。我國目前面臨著嚴(yán)峻的醫(yī)療費用控制問題，尤其需要提升這方面的技術(shù)。商業(yè)健康保險應(yīng)積極配合、支持風(fēng)險控制和激勵機制方面的研究，從整合醫(yī)療信息開始，深入研究相關(guān)控制醫(yī)療和就醫(yī)行為的技術(shù)，改變醫(yī)療機構(gòu)在定價上的壟斷權(quán)，并建立有效的就醫(yī)行為監(jiān)督機制，提高整個健康保障體系的運行效率。藉此，商業(yè)健康保險將逐步創(chuàng)立和體現(xiàn)其在國家健康保障體系中的主體地位，不斷促進自身發(fā)展。
4、政府有效監(jiān)管健康保障提供者，保證健康保障體系的安全運行。
健康保障提供者的科學(xué)、規(guī)范操作是健康保障體系安全運行、百姓獲得全面健康保險的保證，政府部門應(yīng)對健康保障提供者予以有效監(jiān)管。中國保險監(jiān)督管理委員會于2006年9月頒布實施了《健康保險管理辦法》，對保險人經(jīng)營商業(yè)健康保險作出了管理方面的要求。政府對希望進入健康保障體系、申請經(jīng)營健康保險的保險人應(yīng)進一步規(guī)定相應(yīng)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，同時還要審核商業(yè)健康保險人的經(jīng)營目標(biāo)、業(yè)務(wù)規(guī)劃、資金運用、技術(shù)實施等，并在商業(yè)健康保險人正式開辦業(yè)務(wù)后對其進行定期檢查，以保證商業(yè)健康保險能夠切實履行提供健康保障的職責(zé)。對商業(yè)健康保險制訂科學(xué)的監(jiān)管制度并確保其貫徹實施，是確立商業(yè)健康保險主體地位另一個不可缺少的重要環(huán)節(jié)。
摘要：臺灣全民健康保險自1995年實施至今已經(jīng)取得了顯著的成效，民眾的健康有了基本的保障。但是，臺灣健保也面臨著嚴(yán)重的財務(wù)問題，至今已經(jīng)爆發(fā)了三次財務(wù)危機。本文從臺灣健保的管理制度、財務(wù)收入制度和財務(wù)支出制度等方面對其財務(wù)危機進行了分析，并總結(jié)出它為完善我國大陸健康保險制度提供的借鑒意義。
關(guān)鍵詞：臺灣；全民健康保險；財務(wù)危機
一.臺灣全民健康保險的制度分析
臺灣地區(qū)健康保險制度源于1950年的勞工保險，至20世紀(jì)90年代初已有13種健康保險。由于當(dāng)時這種保險制度存在著如保險費交納不一、醫(yī)療費用支付標(biāo)準(zhǔn)不一以及管理混亂等問題，從1988年開始臺灣當(dāng)局就組織人員著手規(guī)劃實施全民健康保險，簡稱全民健保。1994年8月9日，臺灣當(dāng)局公布了“全民健康保險法”，1995年3月1日，正式開始實施全民健康保險，至今已有十余年之久。
(一)臺灣全民健保的制度模式
臺灣全民健保前后規(guī)劃了6年，臺灣當(dāng)局借鑒了國外的一些實施經(jīng)驗，同時結(jié)合臺灣當(dāng)?shù)氐纳鐣?jīng)濟狀況與民眾需要，創(chuàng)立了具有特色的社會健康保險體制。其制度模式的特點主要有如下幾點：
1.中央集權(quán)的單一公營體制。在臺灣的全民健保體系中，中央健康保險局是整個健保運作的具體承擔(dān)者，充當(dāng)保險人的角色。健保局總局綜合管理全局業(yè)務(wù)，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)制度規(guī)劃、督導(dǎo)、研究發(fā)展、人力培訓(xùn)、信息管理等。健保局總局下設(shè)6個分局，直接辦理承保業(yè)務(wù)、保險費收繳、醫(yī)療費用審查核對及特約醫(yī)療機構(gòu)管理等業(yè)務(wù)。在臺灣，負(fù)責(zé)監(jiān)督全民健保運作的機構(gòu)有：負(fù)責(zé)監(jiān)督保險業(yè)務(wù)的“全民健康保險監(jiān)理委員會”、負(fù)責(zé)審議各項爭議的“全民健康保險爭議審議委員會”、負(fù)責(zé)協(xié)議與分配健保年度所需醫(yī)療費用總額的“全民健康保險醫(yī)療費用協(xié)議委員會”。這三個監(jiān)督機構(gòu)同健保局總局一起，向上對“行政院衛(wèi)生署”負(fù)責(zé)，構(gòu)成了全民健保的行政體系。
2.全民強制納保。在臺灣“全民健康保險法”中規(guī)定，凡是“中華民國”國民，在臺灣地區(qū)設(shè)有戶籍滿四個月以上，都必須參加全民健保。此外，領(lǐng)有臺灣地區(qū)居留證件的外籍人士，在臺灣居留滿四個月，也應(yīng)該參加健保?？梢?，臺灣全民健保是一種強制性的社會保險。被保險人依其職業(yè)類別與所屬投保單位，共分為六大類：第一類為公營事業(yè)機構(gòu)公務(wù)或公職人員，私立學(xué)校教職員，自營作業(yè)主和雇主；第二類為職業(yè)工人，外雇船員，自營作業(yè)和雇主；第三類為農(nóng)民和漁民；第四類為軍人眷屬；第五類為低收入戶；第六類為榮民(指早期的退伍軍人)、榮眷等。投保者中有職業(yè)者應(yīng)透過所屬單位投保，沒有職業(yè)的可透過鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、市、區(qū))公所投保。
3.保險費收繳以薪資為依據(jù)。在臺灣全民健保中，保費收入是健保資金的主要來源。具體由三部分負(fù)擔(dān)：一是被保險人繳納的保險費；二是被保險人所在單位(雇主)為被保險人所繳的保險費；三是“政府”為一些特定被保險人(第四類、第五類低收入戶和第六類無職業(yè)榮民)所提供的補貼。在所有的保險對象中，除第四、五、六類保險對象以全體保險對象每人平均保險費作為計算基礎(chǔ)，其它都以被保險人的薪資所得為計算基礎(chǔ)。被保險人的資本所得，包括營利所得和財產(chǎn)所得，則未列入費基計算。
4.自負(fù)盈虧的財務(wù)責(zé)任制度。為避免全民健保拖垮財政，臺灣健保實行的是自負(fù)盈虧的財務(wù)制度，健保必須負(fù)責(zé)自身的財務(wù)平衡。為了健全健保財務(wù)制度，臺灣當(dāng)局制定了一些措施：(1)允許及時調(diào)整保險費率。健保法規(guī)定保險費率最高上限為6%，開辦第一年為4.25%，至少每兩年精算一次。根據(jù)精算的結(jié)果和財務(wù)收支情況，可以對費率加以調(diào)整。(2)提取安全準(zhǔn)備金。為了避免醫(yī)療費暴增或因經(jīng)濟不景氣、失業(yè)等原因?qū)е碌谋ｋU費收人減少和保險財務(wù)短期失衡，健保法規(guī)定每年應(yīng)從保費收入總額中提取5%的安全準(zhǔn)備金，以保證健保財務(wù)的穩(wěn)健運行。
廖添土：臺灣全民健康保險財務(wù)危機論析5.醫(yī)療費用部分負(fù)擔(dān)制度。所謂的“部分負(fù)擔(dān)”是指，民眾就醫(yī)除了健保給付外，仍須自己負(fù)擔(dān)部分醫(yī)療費用。推行部分負(fù)擔(dān)制度，是為了強化患者的醫(yī)療成本意識及個人責(zé)任，避免醫(yī)療資源的不當(dāng)使用。同時，為了避免因?qū)嵤┎糠重?fù)擔(dān)制度加重一些貧困民眾的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)而影響其正常就醫(yī)，又訂立了免除部分負(fù)擔(dān)的相關(guān)措施。免除項目包括重大傷病、分娩、預(yù)防保健、山地離島、慢性病連續(xù)處方箋等，免除對象涵蓋低收入者、職業(yè)傷病患者、結(jié)核病患者及3歲以下兒童等弱勢群體。
6.保險醫(yī)療給付范圍廣。參加了全民健保的臺灣民眾，在繳交保險費并領(lǐng)取健?？ê缶涂上硎芊秶浅V的保險醫(yī)療給付。不管是牙醫(yī)、西醫(yī)還是中醫(yī)門診、急診、住院、生育、預(yù)防保健、家庭病房、精神病社區(qū)康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)都涵蓋在保險給付的范圍內(nèi)，民眾從小感冒到住院手術(shù)或重大疾病，僅需要擔(dān)負(fù)部分負(fù)擔(dān)費用，其余皆為保險給付。
(二)實施效果簡評
臺灣健保實施后，獲得了國際上比較廣泛的好評。健保開辦后短短數(shù)年間，民眾納保率由1995的57.48%上升至2003年的98%，幾乎全島民眾皆可接受健康保險社會保障，大大降低民眾就醫(yī)的經(jīng)濟障礙。特別是老、弱、婦、孺等醫(yī)療照護需求高的民眾，就醫(yī)不需花費昂貴的醫(yī)療費用就可享受醫(yī)療照護。臺灣健保取得了全民納保、民眾滿意度高、保障范圍廣、就醫(yī)方便、保費低廉等成效。2000年，英國的《經(jīng)濟學(xué)人》在評估《世界健康排行榜》時，綜合各項指標(biāo)，將臺灣地區(qū)列為第二名。美國知名期刊《健康雜志》(HealthAffairs)，也于2003年5月份專文論述臺灣全民健保的成就，給予了高度的評價。
二.臺灣全民健康保險財務(wù)危機的實證分析
臺灣健保實施十余年來取得了令人滿意的成就，獲得了臺灣民眾的支持。但是，健保的財務(wù)問題卻始終未能得到解決，財務(wù)危機屢屢爆發(fā)。依《南方周末》2006年4月6日報道，從1995年至今，臺灣健保的財政支出一直處于入不敷出的狀態(tài)：收入每年的增長率為4.58%，而支出的增長率則達(dá)到5.71%。安全準(zhǔn)備金至2004年只剩78.5億元(新臺幣)，健保面臨著破產(chǎn)的危險。
資料來源：1.1995-2004數(shù)據(jù)來源臺灣中央健保局會計室《安全準(zhǔn)備提列情形表-依權(quán)責(zé)發(fā)生基礎(chǔ)》2004；2.2005年數(shù)據(jù)來源《南方周末》2006-04-06報道，《臺灣健保：醫(yī)療制度烏托邦?》
數(shù)據(jù)來源：臺灣中央健保局會計室《安全準(zhǔn)備提列情形表-依權(quán)責(zé)發(fā)生基礎(chǔ)》2004
(一)第一次財務(wù)危機(1999~2000年)
如表1和表2所示，臺灣健保開辦的前三年，財務(wù)狀況良好。這三年每年的健保財務(wù)收入均大于財務(wù)支出，安全準(zhǔn)備金也由1995年的371.44億元(新臺幣，下同)上升到1997年的615.59億元。但是，1998年財務(wù)支出急劇增長，而收入?yún)s增長緩慢，當(dāng)年的健保財務(wù)就略微失衡，支出比收入多了約15.6億元，這一財務(wù)缺口由安全準(zhǔn)備金來平衡。到了1999年，健保財務(wù)失衡更加嚴(yán)重，爆發(fā)了第一次財務(wù)危機。這年財務(wù)支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于收入，財務(wù)逆差達(dá)210.03億元，安全準(zhǔn)備金一下子減少了35%，只剩389.96億元。
針對第一次財務(wù)危機，臺灣當(dāng)局采取了一系列開源節(jié)流的措施。開源措施包括：查核投保金額、中斷投保開單、協(xié)助弱勢尋求補助、爭取代位求償、公益彩券盈余分配及煙品健康福利捐贈等。節(jié)流措施包括：防止醫(yī)療資源浪費、強化藥品特材支付作業(yè)、查處醫(yī)療院所違規(guī)行為、落實醫(yī)療費用審查等。這些措施取得了一定的成效，到了2000年健保財務(wù)狀況有所改善，財務(wù)支出比上年有所減少，收入增加了203.64億，財務(wù)略微出現(xiàn)了盈余。
(二)第二次財務(wù)危機(2001~2003年)
自2000年健保財務(wù)有所改善之后的三年，健保又爆發(fā)了第二次財務(wù)危機，財務(wù)缺口又開始加劇，直到2003年才有所緩和。這三年財務(wù)支出年平均增長速度為5.87%，而收入年平均增長速度只有5.76%，安全準(zhǔn)備金逐年減少，2003年只剩下82.8億。
為了應(yīng)對這次財務(wù)危機，臺灣當(dāng)局不得不調(diào)整保險費率，于2002年9月把保險費率由4.25%調(diào)整至4.55%，提高健保收入。其次，全面實施總額預(yù)算制度，適度控制醫(yī)療費用增長?？傤~預(yù)算制度是指由被保險人、醫(yī)療服務(wù)提供者及專家學(xué)者共同協(xié)議醫(yī)療費用的年度支出總額，在總額范圍內(nèi)依照支付標(biāo)準(zhǔn)表決定服務(wù)報酬的一種醫(yī)療費用支付制度，其目的是要醫(yī)療提供者共同承擔(dān)財務(wù)風(fēng)險責(zé)任，以合理控制醫(yī)療費用于預(yù)先設(shè)定的范圍內(nèi)。實施總額預(yù)算制度后，醫(yī)療費用得到一定的控制，年成長率在4%~5%之間。
(三)第三次財務(wù)危機(2004~至今)
在2003和2004兩年，由于醫(yī)療費用得到有效控制，加上調(diào)漲保險費率增加了健保收入，財務(wù)形勢有所緩和，但依然是入不敷出，到2004年底安全準(zhǔn)備金只剩下78.5億元。2005年財務(wù)支出又開始大幅上漲，但財務(wù)收入?yún)s反而小降，使得財務(wù)缺口達(dá)650億元，安全準(zhǔn)備金變?yōu)樨?fù)數(shù)。在現(xiàn)有費率制度下，按照健保的財務(wù)預(yù)算，未來五年健保財務(wù)缺口將進一步拉大，健保的財務(wù)危機將更加嚴(yán)峻。
針對這次財務(wù)危機，當(dāng)局采取了采取了包括長期和短期兩套措施。短期措施主要是實施所謂的多元微調(diào)方案，主要措施包括投保金額上限由87600元調(diào)整至131700元、軍公教投保金額由薪資的82.42%調(diào)整至87.04%、爭取煙品捐贈及代位求償收入及拉大小區(qū)醫(yī)療與大型醫(yī)院門診部分負(fù)擔(dān)差距等。長期措施則是謀劃推出二代健保規(guī)劃，其目標(biāo)是建立權(quán)責(zé)相符、財務(wù)收支平衡、擴大社會參與、提升醫(yī)療質(zhì)量的健保制度。
三.臺灣全民健保財務(wù)危機綜合成因分析
臺灣全民健保實施的是自負(fù)盈虧的財務(wù)制度，保證全民健保的財務(wù)平衡，是事關(guān)健保能否永續(xù)經(jīng)營的重要問題。每次健保財務(wù)危機的爆發(fā)，當(dāng)局都要采取一系列的措施來挽救，但收效甚微，健保財務(wù)依然入不敷出。健保財務(wù)危機屢屢爆發(fā)，根源在于健保自身的制度缺陷。要達(dá)成健保的財務(wù)平衡，臺灣當(dāng)局就應(yīng)該從健保的制度層面上做一番徹底而有效的改革。
(一)健保管理制度
1.中央集權(quán)的公營體制，不利于健保的正常運作。臺灣全民健保管理制度是一種單一的公辦公營體制，這種管理體制存在不少弊端。首先，單一保險人體制缺乏多個保險人之間的競爭，無法發(fā)揮市場資源配置優(yōu)勢，降低健保自身的運營成本，同時也無法滿足民眾多層次的健康保險需求。其次，中央集權(quán)的公營體制容易使“政府”的角色定位錯誤，致使健保行政與業(yè)務(wù)不分。在國際上實施社會性健康保險的國家(如德國)，政府一般擔(dān)任監(jiān)督者及仲裁者角色，而非執(zhí)行者。但在臺灣健保的組織體制中，中央健康保險局既是管理者又是保險人，身具承保、醫(yī)療機構(gòu)特約管理、支付標(biāo)準(zhǔn)訂定、醫(yī)療費用審查與核付等多重身份。這種角色定位錯誤破壞了健保的正常運作體制，造成健保運作制度的畸形發(fā)展。
2.支出與收入缺乏連動機制，財務(wù)預(yù)算難以平衡。在臺灣健保體制下，財務(wù)收支預(yù)算分別由“監(jiān)理會”和“費協(xié)會”負(fù)責(zé)，收支預(yù)算相分離。其中，“監(jiān)理會”的主要職能是提供法規(guī)咨詢、收入面的費率制定與監(jiān)督等，而“費協(xié)會”的主要職能是在總額支付制度下負(fù)責(zé)健保財務(wù)的支出預(yù)算。由于“監(jiān)理會”與“費協(xié)會”相互分立，使得收入與支出的缺乏連動關(guān)系。如果“費協(xié)會”為了提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量而決定增加預(yù)算支出，而“監(jiān)理會”卻決定費率不動、其它收入也不增加，則兩者之間會出現(xiàn)財務(wù)缺口。這種收入與支出預(yù)算相分離、權(quán)責(zé)不對等的機制，不利于健保財務(wù)收支平衡。
3.管理監(jiān)督制度不健全，致使健保財產(chǎn)被侵吞。對臺灣健保運作的監(jiān)督主要由“監(jiān)理會”負(fù)責(zé)。然而，由于臺灣當(dāng)局的無能和“監(jiān)理會”監(jiān)督的無力，健保財產(chǎn)一直不斷的被侵吞。在臺灣，政客、醫(yī)界與不法集團串通“吃健保”的丑聞，屢屢見諸報端。據(jù)海峽都市報2006年3月31日報道，民進黨“立委”林進興、邱永仁所分別經(jīng)營的兩家醫(yī)院，通過勾結(jié)假病患與假住院詐領(lǐng)健保費至少1.9億和1.1億。由此可見不法集團“吃健保”之猖獗，健保又豈能不爆發(fā)財務(wù)危機。
(二)健保財務(wù)收入制度
1.保險費負(fù)擔(dān)不公。健保保險費的收取應(yīng)充分重視負(fù)擔(dān)的公平性，但是，臺灣健保保險費的收取長久以來即存在著一些不公平的現(xiàn)象：
首先，工薪階層負(fù)擔(dān)沉重。由于保險費費基以薪資所得而非實際所得計算，因而健保財務(wù)主要由工薪階層負(fù)擔(dān)。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，薪資所得占臺灣民眾總所得的比重逐漸降低(目前這一比例是55%)，而其他所得，比如資本所得，所占的比重卻逐漸升高。這種情況使得依靠薪資所得的工薪階層保費負(fù)擔(dān)越來越重，而大量資本所得者，擁有著巨額收入?yún)s不需分擔(dān)保險費，顯失公平。有報道說，臺灣著名模特林志玲，年收入將近4300萬，每個月的健保費，只要繳交604元，比許多上班族都還要低。另外，由于薪資收得占總所得的比重下降，客觀上也使得健保財務(wù)收入增加的空間越來越小，影響健保財務(wù)平衡。
其次，保險費各類目之間負(fù)擔(dān)差異較大。臺灣健保把保險對象分為六類十四目，各類目保險對象本人、雇主及政府負(fù)擔(dān)比例各不一樣，造成類目之間保費負(fù)擔(dān)的差異。比如，第一類保險對象的公營事業(yè)人員，繳交保費時不必以全部薪資投保，而且有投保薪資的上限，保費負(fù)擔(dān)比第二類保險對象大大減輕。另外，在第二類別保險對象里，職業(yè)工會會員保費負(fù)擔(dān)比普通工人低，因而，很多被保險人紛紛以加入工會等方式來轉(zhuǎn)移投保身份，以逃避高額保費。
最后，家庭成員多的保險對象負(fù)擔(dān)更重。在臺灣健保體制下，家庭成員多者，除了要為自己購買保險外，還要為家庭成員購買保險，一個人往往要同時負(fù)責(zé)好幾個人的保費。這使得家庭成員多又以全薪投保的民眾負(fù)擔(dān)十分沉重，而單身又未以全薪投保的民眾負(fù)擔(dān)較輕。
2.保險費費率僵化。依據(jù)“全民健康保險法”的規(guī)定，健保財務(wù)可以對保險費率進行及時的調(diào)整，以維持財務(wù)平衡。從醫(yī)療保健支出占GDP比值來看，OECD國家平均每年支出在7-9%，而臺灣平均只有5.88%，因而相對于OECD國家，臺灣保險費率還有一定的上調(diào)空間。但是，臺灣健保自實行以來，費率也只調(diào)整一次，且幅度很小。這是因為在臺灣特殊的政治體制下，要想通過上調(diào)費率來達(dá)成財務(wù)平衡，困難重重。首先，由于臺灣特殊的政治環(huán)境，政治家的活動都是為選舉服務(wù)。為了取得選民的支持，獲得競選的成功，政治家往往反對保險費率的調(diào)漲。其次，由于保費負(fù)擔(dān)的不公，調(diào)漲保險費率也會受到民眾的強烈反對，保險費率調(diào)漲舉步維艱。
(三)財務(wù)支出制度
由于健保制度的“道德風(fēng)險”，任何一個國家或地區(qū)都面臨著醫(yī)療費用支出上漲的問題，因而都需要一套合理的制度來控制醫(yī)療成本，防止醫(yī)療浪費。臺灣健保財務(wù)支出制度，就缺乏一套既保證民眾健康不受損害又能合理控制醫(yī)療費用的機制。
1.總額支付制使民眾健康受損。臺灣全民健保實施之初醫(yī)療支付主要采用論量計酬制度，即按照醫(yī)生提供的服務(wù)量、民眾的用藥量及住院天數(shù)等來計算健保的醫(yī)療給付。這種支付制度雖然方便醫(yī)療費用的計量，但是不利于對醫(yī)療費用的合理控制。為了多獲得健保醫(yī)療給付，醫(yī)療提供者往往增加服務(wù)量和用藥量，民眾也往往增加就醫(yī)次數(shù)，導(dǎo)致醫(yī)療費用快速增長。后來隨著第二次健保財務(wù)危機的爆發(fā)，為抑制逐年高漲的醫(yī)療費用，臺灣當(dāng)局全面實施了總額支付制度?？傤~支付制度在控制醫(yī)療費用方面起到了一定的作用，但是由于其只在醫(yī)療供給方控制費用支出，并沒有在醫(yī)療需求方面進行合理的控制，使得民眾的醫(yī)療需求仍然十分龐大，民眾的醫(yī)療資源浪費仍然十分嚴(yán)重。在高漲的醫(yī)療需求面前，醫(yī)療提供者為了控制醫(yī)療費用在預(yù)算的總額內(nèi)，就不得不降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而使民眾的健康受損。
2.藥價黑洞蠶食健保收入。臺灣健保藥價黑洞每年都要蠶食幾百億的健保收入。所謂藥價黑洞，是指健保局支付醫(yī)療院所交付保險對象(病患)的藥品費用，與醫(yī)療院所實際購買價之間所產(chǎn)生的差距。據(jù)人民日報網(wǎng)絡(luò)版香港2000年7月19日報道，臺灣健保每年損失的藥價黑洞達(dá)200億元。為減少藥價黑洞，從1999年到2002年，健保局共進行了三次藥價調(diào)降，試圖解決藥價黑洞問題。結(jié)果表明，這一措施收效甚微。因為在新的藥價下，醫(yī)院基于營運營利的現(xiàn)實考慮，會重新尋找可獲取最大藥價差的藥品，以取代原先采購的藥品。這樣，不僅藥價黑洞沒有得到解決，民眾的健康也受到了損害。
3.醫(yī)療資源浪費嚴(yán)重，促使支出急劇上漲。臺灣雖然實行了總額支付制度，醫(yī)療費用有所控制，但是醫(yī)療資源浪費，還是十分嚴(yán)重。全民健保實施后，臺灣人民變得“愛逛醫(yī)院、愛拿藥、愛檢查”。據(jù)統(tǒng)計，臺灣目前平均每人每年看病次數(shù)高達(dá)15.3次、藥費占全部健保費四分之一、門診醫(yī)療花費占總醫(yī)療費六成以上，民眾“不看白不看”的心理十分普遍。其次，醫(yī)療院所“可住(院)可不住的，要住；可割(手術(shù))可不割的，要割；可照(內(nèi)視鏡)可不照的，要照；可開(藥)可不開的，要開”的浪費現(xiàn)象也屢見不鮮。由此可見，醫(yī)療資源浪費是臺灣健保當(dāng)前很重要的問題，導(dǎo)致了財務(wù)問題的日益惡化。
(四)其他客觀因素
臺灣健保財務(wù)失衡原因錯綜復(fù)雜，除上述原因外，還有其他一些客觀的因素影響財務(wù)平衡。這些客觀因素主要有：第一，臺灣近年來經(jīng)濟發(fā)展不景氣，財政日益惡化，企業(yè)紛紛外移，失業(yè)率上升，民眾收入減少，使得健保保費收入銳減；第二，臺灣人口的老齡化加劇了健保財務(wù)危機。隨著臺灣人口平均壽命的延長和出生率的下降，臺灣人口老齡化非常嚴(yán)重。十年前65歲以上老人占總?cè)丝诘?%，如今達(dá)到9.6%。人口老齡化使得健保醫(yī)療費用大副增長，加劇了健保危機；第三，醫(yī)療科技的日益進步和新藥的不斷開發(fā)，以及醫(yī)療給付范圍的擴大，也都增加了醫(yī)療費用的支出。
四.借鑒意義
實施健康保險是提高我國人民生活水平和穩(wěn)定社會的必要措施，是新形勢下構(gòu)建和諧社會和全面建設(shè)小康生活的重要一環(huán)。由于我國仍然是個健康保險不發(fā)達(dá)國家，健康保險體制還不健全，社會醫(yī)療保險覆蓋面低，因而，在新形勢下完善健康保險體制是我國的重要任務(wù)。臺灣全民健保實施十多年來，其改革的成功和失敗，可為祖國大陸建立和完善健康保險制度提供可貴的借鑒意義。
(一)大力發(fā)展商業(yè)健康保險，建立多層次健康保險制度
1998年12月，國務(wù)院頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，建立了以“低水平，廣覆蓋”為主要特征的新型醫(yī)療保險制度。這種醫(yī)療保險制度是與中國社會主義初級階段的生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的，其保障目標(biāo)定位于滿足職工的“基本醫(yī)療需求”，并且強調(diào)個人在醫(yī)療費用支出上的責(zé)任。但是，我國醫(yī)療保險改革的實踐表明，單靠政府力量難以滿足廣大人民群眾快速增長的多元化健康保障需求。發(fā)展商業(yè)健康保險，不僅可以滿足廣大群眾多層次的健康保險需求，還可以充分發(fā)揮市場機制作用，降低社會健康管理成本，提高健康管理質(zhì)量和效率，減輕政府負(fù)擔(dān)，構(gòu)建健全的社會保障體系，促進社會主義市場經(jīng)濟體制的完善。
(二)建立有效的供方與需方醫(yī)療成本共同分擔(dān)機制，控制醫(yī)療費用
為了防范“道德風(fēng)險”，合理控制醫(yī)療費用，一個理想的醫(yī)療保險體系要能同時達(dá)到兩個目標(biāo)：一是保護消費者使其能避免患病時的財務(wù)風(fēng)險；一是使醫(yī)療資源能夠有效的運用。然而如果僅采用一個政策工具，而同時想達(dá)到這兩個目標(biāo)時，常陷于兩難境地。因而，應(yīng)該使供方成本分擔(dān)制度與需方成本分擔(dān)制度一起搭配使用，才可避免兩難困境，同時兼顧風(fēng)險保護與資源使用效率的雙重目標(biāo)。所以，完善我國的健康保險體制，必須尋求一套有效的供方與需方醫(yī)療成本共同分擔(dān)機制，使民眾健康在不受損害的情況下合理控制醫(yī)療費用。
(三)加快醫(yī)療衛(wèi)生體制改革
目前，我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革相對滯后，仍存在著一系列的問題，如醫(yī)院產(chǎn)權(quán)不清，醫(yī)療服務(wù)重視效率而忽視公平，民眾看病難，看病貴等。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的順利與否關(guān)系到社會醫(yī)療保險體制改革的成敗，關(guān)系到商業(yè)健康保險的發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生費用控制的效果。因而，要建立完善的社會健康保險體系，當(dāng)務(wù)之急是加快我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革。
另外，完善我國的健康保險體制，還應(yīng)該完善相關(guān)的法律法規(guī)，建立完善的財務(wù)監(jiān)督制度，制定合理的保險費率，保證負(fù)擔(dān)的公平。并且，還應(yīng)該在農(nóng)村大力推廣醫(yī)療健康保險，使廣大農(nóng)民也有健康的保障。
摘要：入世以來，世界經(jīng)濟全球化的趨勢給我國的保險帶來前所未有的發(fā)展和變化。隨著醫(yī)療保險制度改革的逐步深化，花錢看病、投保買健康的觀念將逐漸被人們所接受，這樣商業(yè)健康保險的發(fā)展將有廣闊的市場。但是目前，我國健康保險的發(fā)展還很落后，并且其發(fā)展還處于“小馬過河”的階段，所以商業(yè)健康保險亟待完善。本文在討論商業(yè)健康保險發(fā)展問題的同時，闡述了商業(yè)健康保險的發(fā)展對策。
關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險；保險政策；經(jīng)營模式；醫(yī)療風(fēng)險；保險產(chǎn)品；產(chǎn)品監(jiān)管；發(fā)展對策
在許多國家的國民醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險都是一個不可或缺的組成部分。近年來，隨著我國社會保障制度改革的不斷深化，商業(yè)健康保險在健全我國多層次醫(yī)療保障體系，在滿足人民群眾日益增長的健康保障需求，促進國民經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定等方面都發(fā)揮出越來越重要的作用。同時，作為商業(yè)保險中的一類重要業(yè)務(wù)，健康保險也越來越受到國內(nèi)各家保險公司的青睞。以往的許多研究都表明，中國商業(yè)健康保險的市場潛力巨大。為此，根據(jù)我國現(xiàn)階段的基本國情和商業(yè)健康保險的發(fā)展規(guī)律，筆者對中國商業(yè)健康保險目前的狀況進行了描述，分析存在的問題，并提出了商業(yè)健康保險應(yīng)采取的經(jīng)營和發(fā)展戰(zhàn)略，期望這些分析和建議能對我國商業(yè)健康保險事業(yè)的持續(xù)、穩(wěn)定和健康發(fā)展產(chǎn)生積極的影響。
一、我國商業(yè)健康保險的發(fā)展現(xiàn)狀
我國商業(yè)健康保險開始于上世紀(jì)80年代初國內(nèi)保險業(yè)復(fù)業(yè)時期，經(jīng)過二十多年的努力，已經(jīng)取得了一定成果，其主要表現(xiàn)在：
（一）覆蓋人群逐步擴大，業(yè)務(wù)規(guī)模迅速增長
據(jù)統(tǒng)計，2001年，商業(yè)健康保險承保數(shù)量首次突破1億元，2002年達(dá)到了1.36億元，當(dāng)年保費收入達(dá)320.96億元，比上年增長44.96%；自2003年3月非典疫情發(fā)生以來，健康保險保費收入持續(xù)增長，在非典最為嚴(yán)重的5、6月份，保費收入分別達(dá)37.19億元和59.42億元，大大高于上年26.75億元的月均保費收入水平。
（二）經(jīng)營主體不斷增加，產(chǎn)品供給日益豐富
目前，已有29家壽險公司和8家財產(chǎn)險公司經(jīng)營健康保險，提供的險種已經(jīng)超過300種。除了傳統(tǒng)的費用補償型和住院津貼型產(chǎn)品，保險公司也開始涉足收入損失保險和長期護理保險等新領(lǐng)域。
（三）服務(wù)領(lǐng)域日益拓寬，社會影響明顯擴大
商業(yè)保險公司提供的健康保險已經(jīng)覆蓋了包括電力、鐵路、郵政、通訊等行業(yè)在內(nèi)的各大行業(yè)，社會影響明顯擴大。特別是在2003年上半年發(fā)生的非典疫情面前，保險業(yè)快速行動，采取加快理賠、加快產(chǎn)品開發(fā)、加快銷售創(chuàng)新等特殊服務(wù)，在抗擊非典的特殊時期，樹起了保險業(yè)良好的社會形象，有力支援了國家抗擊非典斗爭，贏得了社會的普遍贊譽。
（四）對于國內(nèi)健康保險的需求市場來說，市場潛力巨大
全國50個城市的保險需求調(diào)查顯示，49.9%的城市居民考慮在未來3年內(nèi)購買商業(yè)保險，其中預(yù)期購買健康保險的比例高達(dá)76%，在人身保險各類業(yè)務(wù)中占居第一位。
二、目前我國商業(yè)健康保險發(fā)展的障礙
（一）政策和法律等外部環(huán)境還不夠完善
商業(yè)健康保險是以被保險人的身體為保險標(biāo)的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的直接費用或間接損失獲得補償?shù)谋ｋU，包括醫(yī)療保險、疾病保險、收入保障保險和長期看護保險等。
2002年12月，中國保監(jiān)會專門下發(fā)了《關(guān)于加快健康保險發(fā)展的指導(dǎo)意見》，提出了加快發(fā)展健康保險業(yè)務(wù)，加強健康保險專業(yè)化經(jīng)營和管理，建立適應(yīng)我國國情的健康保險發(fā)展模式等方面的原則要求。盡管在宏觀的層面上，我國的健康保險已經(jīng)具備了一定的法律基礎(chǔ)，但是微觀層次的不完善卻一直阻礙著保險公司在商業(yè)健康保險方面的發(fā)展，其主要表現(xiàn)在以下幾個方面：一是保險公司尚不具備法律賦予的可參與醫(yī)療服務(wù)定價及對醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效利用實施監(jiān)控的權(quán)利；二是社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險具體的業(yè)務(wù)界限還不夠清晰，存在社會保障機構(gòu)開辦商業(yè)醫(yī)療保險，與商業(yè)醫(yī)療保險爭奪業(yè)務(wù)的情況；三是對涉及醫(yī)療保險的訴訟案件，在審理及新聞媒體報道時，也往往存在偏袒被保險人的情況。凡此種種情況都使商業(yè)健康保險的進一步發(fā)展面臨困難。
（二）商業(yè)健康保險經(jīng)營模式的風(fēng)險控制存在缺陷
我國現(xiàn)在采用的健康保險經(jīng)營模式是投保人（被保險人）向保險公司繳付保費，然后被保險人到醫(yī)療服務(wù)提供者那里接受醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)工作者按照提供的醫(yī)療服務(wù)收費，而后被保險人付費后用付費憑據(jù)到保險公司那里報銷索賠，保險公司間接地按照醫(yī)療服務(wù)提供者的服務(wù)進行付費。簡而言之，就是“被保險人看病，醫(yī)院治病收錢，保險公司買單”。這相當(dāng)于保險公司作為第三方支付了醫(yī)療服務(wù)費用，是補償性按服務(wù)付費的健康保險模式，我們把它簡稱為買單式健康保險模式。
買單式健康保險模式分離了醫(yī)療服務(wù)和保險服務(wù)，保險公司僅僅參加了保險服務(wù)，無法控制醫(yī)療服務(wù)，不可避免地在風(fēng)險控制方面存在著缺陷，從而不能協(xié)調(diào)好保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者兩者之間的利益機制，導(dǎo)致保險公司和醫(yī)院之間缺乏共同的經(jīng)濟利益，進而得不到醫(yī)院配合，造成核保調(diào)查和理賠查勘困難重重，影響商業(yè)健康保險的發(fā)展。
（三）保險公司的商業(yè)健康保險產(chǎn)品缺乏，不能滿足市場的需要
根據(jù)我國健康保險發(fā)展的現(xiàn)狀，目前保險市場上可以購買的健康保險產(chǎn)品主要包括基本住院醫(yī)療費用保險、住院醫(yī)療生活津貼保險、重大疾病保險等險種。但是市場上的健康保險產(chǎn)品，不論是產(chǎn)品設(shè)計還是保障水平，都存在或多或少的弊病。并且在產(chǎn)品銷售上，各個層面的產(chǎn)品缺乏互補性。
一方面，基本住院醫(yī)療費用保險和住院醫(yī)療生活津貼保險都存在一定的缺點，即個人投保須附加于一定保額的主險之上。結(jié)果導(dǎo)致了實際投保率很低，給付率極高的情況。而重大疾病保險根據(jù)投保人選定的保險金額承保，長期壽險固定利率分定期保險和終身保險兩種，實際投保率不高，短期給付率低，但高額保單承保風(fēng)險極高。這些都無疑增加了商業(yè)健康保險發(fā)展的困難。另一方面，近年來，各保險公司都設(shè)計了許多保單，但普遍存在著保險責(zé)任相近、單一和缺乏創(chuàng)新的缺陷；同時開辦的住院醫(yī)療費用保險和生活津貼保險的保險期限太短（只有一年），使被保險人的利益得不到足夠的保障，從而不能真正滿足市場的需求。
（四）商業(yè)健康保險的基礎(chǔ)設(shè)施不夠堅實
商業(yè)健康保險是一項專業(yè)技術(shù)性強、管理難度大的業(yè)務(wù)。迫切需要一支高素質(zhì)的人才隊伍，包括醫(yī)學(xué)技術(shù)人才、精算人才等。專業(yè)化的人才資源和計算機系統(tǒng)是商業(yè)健康保險的軟硬件基礎(chǔ)，我國保險公司在這兩方面的基礎(chǔ)建設(shè)比較薄弱，亟待加強。
在人才資源方面，我國的保險公司普遍缺乏一支既懂醫(yī)學(xué)醫(yī)療又懂保險業(yè)務(wù)的復(fù)合型人才。首先，各保險公司都缺乏合格的醫(yī)療保險管理人員；因為健康保險涉及醫(yī)學(xué)、保險和管理等多個領(lǐng)域，要求管理人員具備寬廣的知識面和跨領(lǐng)域的背景，而符合如此要求的人才鳳毛麟角。其次，保險公司的精算管理、險種開發(fā)、核保理賠和市場營銷等崗位都急需熟悉健康保險的專業(yè)人才。最后，保險公司還缺乏合格的健康保險專業(yè)營銷人員。
在系統(tǒng)設(shè)備上，許多保險公司還沒有建立起健康保險業(yè)務(wù)的專業(yè)信息系統(tǒng)設(shè)備。現(xiàn)有的健康保險業(yè)務(wù)大多依靠壽險業(yè)務(wù)系統(tǒng)進行管理，相關(guān)的數(shù)據(jù)也按照壽險業(yè)務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)進行記錄和管理。這樣導(dǎo)致保險公司無法實現(xiàn)健康保險業(yè)務(wù)的專業(yè)核保理賠功能，也無法記錄統(tǒng)計健康保險業(yè)務(wù)迫切需要的各項醫(yī)療資料。沒有健康保險的專業(yè)電腦平臺，健康保險的專業(yè)化風(fēng)險管理也就無從談起，所以加強健康保險的專業(yè)信息系統(tǒng)建設(shè)不容忽視。
（五）健康保險的產(chǎn)品監(jiān)管政策不到位
我國已經(jīng)加入世貿(mào)組織，保險業(yè)在挑戰(zhàn)和機遇面前，保監(jiān)會應(yīng)適時地調(diào)整和完善保險監(jiān)管，以使我國保險業(yè)在得到一定程度的保護下得到發(fā)展，同時使我國的保險市場進一步向世界各國開放，從而達(dá)到雙贏。
目前，各保險公司的健康保險產(chǎn)品的條款和費率都由總公司報保監(jiān)會統(tǒng)一備案，報備的條款和費率沒有彈性。但是健康保險的地域性要求很強，各地的自然情況和經(jīng)濟形式都不相同，各種疾病的發(fā)生率和醫(yī)療費用水平不同，相應(yīng)的保險責(zé)任、免賠額限度、以及費率等保單要件要求也就不盡相同。因此，總公司統(tǒng)一備案的條款到達(dá)地方后很難完全適應(yīng)當(dāng)?shù)氐那闆r，不易得到市場的認(rèn)同?，F(xiàn)行的統(tǒng)一備案制使健康保險產(chǎn)品缺乏靈活性，不利于保險公司因地制宜地設(shè)計和調(diào)整健康保險產(chǎn)品條款，抑制了商業(yè)健康保險的市場拓展。
三、商業(yè)健康保險的發(fā)展對策
（一）爭取政策支持，創(chuàng)造有利于健康保險發(fā)展的外部環(huán)境
隨著醫(yī)療保障制度改革的進一步深化，我國對商業(yè)健康保險的地位和作用也做出了明確的規(guī)定，還出臺了一系列有利于商業(yè)健康保險發(fā)展的相關(guān)政策。例如：保監(jiān)會將繼續(xù)加強與財政部、稅務(wù)總局的聯(lián)系，爭取減免個人購買健康保險的所得稅，進一步鼓勵和吸納更多的居民個人參加商業(yè)健康保險，加快健康保險專業(yè)化進程；同時，明確商業(yè)健康保險地位，準(zhǔn)確界定與基本醫(yī)療保險的界限，規(guī)范市場經(jīng)營環(huán)境。因此，目前中國商業(yè)健康保險的發(fā)展有著非常有利的外部環(huán)境，但是商業(yè)健康保險的發(fā)展還受到來自經(jīng)營環(huán)境中的諸多因素特別是醫(yī)療服務(wù)方面一些因素的不利影響，在這些不利因素中，醫(yī)療機構(gòu)的行為和醫(yī)療服務(wù)過程，特別是醫(yī)療服務(wù)成本的變化對商業(yè)健康保險所造成的影響，各家保險公司必須有一個清醒的認(rèn)識。
（二）完善醫(yī)療風(fēng)險控制體系，推進醫(yī)療機構(gòu)和保險公司形成合作機制
如何建立對醫(yī)療風(fēng)險的控制體系，是發(fā)展健康保險必須認(rèn)真考慮的問題。商業(yè)健康保險的發(fā)展離不開衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)的支持，并且，商業(yè)健康保險作為重要的籌資手段和市場化的制度安排，也能夠成為衛(wèi)生醫(yī)療體系改革的重要推動和促進力量。從這個角度出發(fā)，商業(yè)健康保險的發(fā)展和衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)的發(fā)展有著共同的目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)攜起手來，開展一些試點，進行一些合作，探索建立商業(yè)健康保險與醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的合作模式，完善醫(yī)療風(fēng)險控制體系，從而實現(xiàn)商業(yè)健康保險發(fā)展和衛(wèi)生醫(yī)療改革的雙贏。此外，協(xié)調(diào)有關(guān)政策，鼓勵保險公司投資、參股醫(yī)院，或與醫(yī)院建立合同、契約關(guān)系等，探索與醫(yī)院有效合作的各種方式；與財政部協(xié)商，在財務(wù)報表上增加一個科目，用于核算保險公司與醫(yī)院“風(fēng)險共擔(dān)、利益共享”的費用支出和收入。這些都是完善醫(yī)療風(fēng)險控制體系不可缺少的補充。
（三）設(shè)計合理的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，完善健康保險產(chǎn)品體系
產(chǎn)品是市場競爭中最重要的工具。根據(jù)健康保險的市場需求情況，制定正確的產(chǎn)品開發(fā)戰(zhàn)略是經(jīng)營成功的基礎(chǔ)。目前社會醫(yī)療保險的覆蓋范圍很窄，據(jù)統(tǒng)計2001年的覆蓋人數(shù)不足8000萬人，絕大部分居民沒有得到醫(yī)療保障。各保險公司可以大力推出針對低收入且無保障人群的基本醫(yī)療保險、重大疾病保險和住院醫(yī)療生活津貼補助保險等險種；對于享有基本醫(yī)療保障的職工人群，提供低價格、窄范圍、高保障的險種；對于較富裕的年輕群體，提供價格與保障程度比例適中，保障期限長、保障范圍有針對性的險種，對于高收入的中年群體提供高價位、保障全面的保險產(chǎn)品。同時結(jié)合國家醫(yī)改動向，開發(fā)能長期適應(yīng)醫(yī)療改革進展的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品，爭取長期的盈利空間；重視對廣大農(nóng)村醫(yī)療保險市場的產(chǎn)品開發(fā)，滿足農(nóng)民的醫(yī)療保險需求，使商業(yè)健康保險在保險密度上更進一步。
（四）建立專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)，加快健康保險專業(yè)人才的培養(yǎng)
信息管理系統(tǒng)是實現(xiàn)健康保險專業(yè)化運作的基礎(chǔ)平臺，對健康保險的風(fēng)險控制和長期發(fā)展至關(guān)重要。各保險公司應(yīng)充分重視信息管理系統(tǒng)的開發(fā)，建立和完善與健康保險業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，特別是完善健康保險的理賠管理系統(tǒng)和統(tǒng)計分析系統(tǒng)。
人才培養(yǎng)是健康保險專業(yè)化發(fā)展的關(guān)鍵。各保險公司應(yīng)制定健康保險專業(yè)人才的培養(yǎng)規(guī)劃，加快健康保險專業(yè)人才的培養(yǎng)。采取多種途徑培養(yǎng)健康險專業(yè)人才，特別是要重點培養(yǎng)高級管理人員和精算、核保、核賠、健康管理等專業(yè)人才，并充分發(fā)揮其作用。
（五）加強商業(yè)健康保險產(chǎn)品監(jiān)管，創(chuàng)造良好的監(jiān)管環(huán)境
保監(jiān)會應(yīng)抓緊出臺健康保險產(chǎn)品管理辦法，形成相配套的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系和風(fēng)險管理體系，健全監(jiān)管措施，為商業(yè)健康保險的發(fā)展創(chuàng)造良好的法制和監(jiān)管環(huán)境。
鼓勵保險公司與部分地方政府和大型企事業(yè)單位積極開展合作，進行商業(yè)健康保險試點，健全服務(wù)方式和經(jīng)營模式，為健康保險的進一步發(fā)展積累經(jīng)驗。同時，還鼓勵保險公司結(jié)合當(dāng)?shù)厥袌鎏攸c，與有關(guān)部門、地方政府及醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)進行溝通協(xié)調(diào)，積極探索，因地制宜地發(fā)展多種形式的商業(yè)健康保險，制定出適合當(dāng)?shù)貙嶋H情況的產(chǎn)品，在不斷的探索中加快商業(yè)保險發(fā)展的步伐。
摘要：一個國家的公共醫(yī)療保障制度，即國家醫(yī)療保障制度和社會醫(yī)療保障制度，對商業(yè)健康保險會產(chǎn)生一定的“擠出效應(yīng)”，但仍然存在商業(yè)健康保險發(fā)展的空間，在我國商業(yè)健康保險更有著巨大的發(fā)展空間。我國健康保險經(jīng)營不佳主要是沒有進行合適的專業(yè)化經(jīng)營，因此，應(yīng)采取綜合措施推進專業(yè)化經(jīng)營，來提高我國保險公司健康險的水平，促進我國健康險市場的發(fā)展。
關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險,專業(yè)化經(jīng)營,醫(yī)療保障制度,賠付率,發(fā)展空間
一、我國商業(yè)健康保險的發(fā)展空間
一個國家商業(yè)健康保險的經(jīng)營和發(fā)展與該國醫(yī)療保障制度密切相關(guān)，從理論上說，一個國家的公共醫(yī)療保障制度，即國家醫(yī)療保障制度和社會醫(yī)療保障制度，對商業(yè)健康保險會產(chǎn)生一定的“擠出效應(yīng)”。但實踐表明，即使在公共醫(yī)療保障制度保障水平較高的國家和地區(qū)，也仍存在商業(yè)健康保險的發(fā)展空間。
1.國家醫(yī)療保障制度。在國家醫(yī)療保障制度安排下，國家通過財政預(yù)算撥款作為醫(yī)療保險資金的主要來源，為國民提供幾乎是免費的醫(yī)療保障，如英國、加拿大。從理論上說，實行國家醫(yī)療保障制度的國家，由于公共醫(yī)療保障制度對商業(yè)健康保險的“擠出效應(yīng)”，該國的商業(yè)健康保險將受到很大程度的抑制。但由于國家醫(yī)療保障制度提供的服務(wù)質(zhì)量不高、等待期長等缺陷，許多國民在國家免費提供的醫(yī)療保障之外還另外購買商業(yè)健康保險，以提高其健康保障水平。例如，加拿大實行國家醫(yī)療保障制度，國民享受免費的醫(yī)療保險，但商業(yè)健康保險保費收入仍然占壽險保費總收入的22%左右。
2.社會醫(yī)療保障制度。在社會醫(yī)療保障制度安排下，通過立法強制實施，保險基金主要來自雇主和雇員，國家財政給予補貼，如德國、日本、臺灣地區(qū)。在社會醫(yī)療保障制度安排下，社會醫(yī)療保險雖然覆蓋面廣，但往往保障水平不高，商業(yè)健康保險仍然存在很大的發(fā)展空間。
3.商業(yè)健康保險制度。在這種健康保障制度安排下，政府只為特定人群(如老年人、殘疾人、低收入者、軍人)提供醫(yī)療保障，其他人群通過購買商業(yè)健康保險提供醫(yī)療保障。如美國，美國的醫(yī)療保險制度是一種政府健康保險計劃、私營健康保險計劃和管理型醫(yī)療保險的結(jié)合體。除了老人和—些特殊群體，大多數(shù)美國人主要依靠雇主和(或)雇員本人購買的商業(yè)健康保險來提供醫(yī)療保障。美國是典型的以推行商業(yè)健康保險為主的國家，商業(yè)醫(yī)療保險覆蓋人群超過總?cè)丝诘?0%，商業(yè)健康保險保費收入約占人壽保險總保費的20%。
由此可見，無論是在實行國家醫(yī)療保障制度或是社會醫(yī)療保險制度的國家，還是以實行商業(yè)健康保險制度為主導(dǎo)的國家，商業(yè)健康保險都存在較大的發(fā)展空間，其在壽險總保費收入中的占比通常高于20%。
我國的商業(yè)健康保險同樣具有巨大的發(fā)展空間，據(jù)中國保監(jiān)會公布的數(shù)據(jù)，2005年全國人身險保費收入3697億元，健康保險費收入只有307億元。如果我國的商業(yè)健康保險能達(dá)到壽險的20%，按2005年的壽險保費計算，商業(yè)健康保險費收入將達(dá)到739億元，可見我國商業(yè)健康保險的發(fā)展?jié)摿薮蟆?
二、我國商業(yè)健康保險的經(jīng)營狀況及其國際差距
(一)我國專業(yè)健康保險公司的經(jīng)營狀況
2003年，保監(jiān)會出臺《關(guān)于加快健康險發(fā)展的指導(dǎo)意見的通知》，提出健康保險專業(yè)化經(jīng)營的理念，要求保險公司建立專業(yè)化的經(jīng)營組織，引導(dǎo)行業(yè)健康快速發(fā)展。2004年人保健康、平安健康等五家專業(yè)健康保險公司獲準(zhǔn)籌建，健康保險專業(yè)化經(jīng)營邁出實質(zhì)性步伐。2005年以來，人保健康、平安健康、昆侖健康和瑞福德健康四家專業(yè)化健康保險公司先后開業(yè)。
人保健康提出“健康保障+健康管理”的經(jīng)營理念，即不僅提供事后補償，還將為客戶提供個性化的健康服務(wù)，包括健康咨詢、健康維護、就診管理和診療服務(wù)等，目的在于改善客戶健康狀況，有助于保險公司降低賠付率和產(chǎn)品價格，增強競爭力。人保健康雖然可以依賴中國人保的強大品牌優(yōu)勢，但由于人?；緵]有經(jīng)營健康保險的經(jīng)驗和數(shù)據(jù)積累，經(jīng)營難度較大。
平安健康保險公司將推出第三方管理服務(wù)等新型服務(wù)，引入“管理型醫(yī)療”模式。在產(chǎn)品上將會突破傳統(tǒng)健康險的模式，為客戶提供如眼科與牙科保健、老年看護等非傳統(tǒng)健康險產(chǎn)品。平安健康保險公司將充分利用集團現(xiàn)有的保險成本優(yōu)勢、渠道優(yōu)勢、綜合服務(wù)優(yōu)勢等，提高健康保險業(yè)務(wù)的盈利能力。以目前的形勢來看，平安還處于“潛龍未動”狀態(tài)，實力尚未顯示。
其他專業(yè)健康險公司，昆侖健康和瑞福德健康已通過驗收，但其目前核心崗位位置空缺且欠缺專業(yè)人才和經(jīng)營經(jīng)驗，也沒有提出讓人刮目相看的“藍(lán)海戰(zhàn)略”，經(jīng)營難度很大。
據(jù)保險公司的資料顯示，我國各家保險公司經(jīng)營商業(yè)健康險業(yè)務(wù)的綜合賠付率均超過盈利平衡點，部分已涉足商業(yè)健康保險的公司也漸生退意，有的甚至已經(jīng)在大規(guī)模地停止商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)并欲逐步全面退出。(二)國外健康險的經(jīng)營狀況
與之相對應(yīng)，國外眾多的以經(jīng)營健康險為主業(yè)的公司卻取得了不俗的業(yè)績。2002年，國外共有8家以經(jīng)營健康險為主業(yè)的公司人選《財富》500強，這些公司的經(jīng)營狀況為我國健康保險的發(fā)展提供了有益的啟示。
上述8家主要經(jīng)營商業(yè)健康保險的保險公司的財務(wù)經(jīng)營狀況表明，經(jīng)營健康保險不僅不一定虧本，甚至可以進入世界500強。盡管目前我國有些公司的商業(yè)健康保險經(jīng)營狀況不太好，但這并不意味著商業(yè)健康保險本身就必然經(jīng)營不好，而是我們的風(fēng)險控制能力薄弱。只要充分借鑒其他國家健康保險經(jīng)營的成功經(jīng)驗，做好數(shù)據(jù)分析、風(fēng)險控制、產(chǎn)品開發(fā)、客戶服務(wù)、信息系統(tǒng)等基礎(chǔ)性工作，我國的商業(yè)健康保險必將大有可為。
三、推進專業(yè)化經(jīng)營，提高我國保險公司健康險水平
導(dǎo)致我國商業(yè)健康保險發(fā)展困境的關(guān)鍵在于專業(yè)化經(jīng)營的缺乏。專業(yè)化是健康保險的必由之路，這一點已在保險界形成共識，但如何進行專業(yè)化卻是目前最應(yīng)該探討的問題，各保險公司應(yīng)采取綜合措施，不斷推進專業(yè)化經(jīng)營，來提高我國保險公司的健康險水平。
1.要建立專業(yè)化經(jīng)營的組織架構(gòu)。專業(yè)化經(jīng)營的組織架構(gòu)有多種形式，可以是專業(yè)健康保險公司，也可以是集團下的專業(yè)子公司，還可以是公司內(nèi)的一個業(yè)務(wù)管理系列。事實上，各種經(jīng)營模式都各有其優(yōu)勢和不足(見表2)，沒有適合所有保險公司的標(biāo)準(zhǔn)模式。保險公司應(yīng)根據(jù)其規(guī)模、發(fā)展目標(biāo)、市場定位和戰(zhàn)略，選擇適合自己的經(jīng)營模式，而且我國各地區(qū)之間發(fā)展不平衡，也應(yīng)該鼓勵市場的多樣性，關(guān)鍵在于賦予所選擇的組織形式充分的技術(shù)開發(fā)、業(yè)務(wù)管理、產(chǎn)品開發(fā)等的權(quán)限和職能，徹底改變健康保險業(yè)務(wù)依附于壽險業(yè)務(wù)的狀況。
2.要建立專門的核保和核賠體系。鑒于健康保險的風(fēng)險控制特點，各保險公司應(yīng)建立專門的健康保險核保和核賠體系；制定和實施健康保險核保人與核賠人的管理辦法；加快研發(fā)和使用健康保險專用的核保、核賠手冊等專業(yè)技術(shù)工具。要進一步發(fā)揮行業(yè)的力量，著手制定疾病表。
3.建立專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)。專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)不僅是實現(xiàn)健康保險專業(yè)化運作的基礎(chǔ)和平臺，而且對健康保險的風(fēng)險控制和長遠(yuǎn)發(fā)展至關(guān)重要。傳統(tǒng)的壽險業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)集中解決的是業(yè)務(wù)流程、人機界面、系統(tǒng)集成等商用系統(tǒng)的共性問題。由于健康保險業(yè)務(wù)的復(fù)雜性、保險事故發(fā)生的頻繁性，需要有效的過程管控系統(tǒng)，單純的業(yè)務(wù)流程管理已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)健康保險的風(fēng)險管控需要。公司可以通過自主開發(fā)或引進信息管理系統(tǒng)，建立和完善與健康保險業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，特別是完善健康保險的核保、核賠管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析系統(tǒng)，滿足業(yè)務(wù)發(fā)展和服務(wù)的需要。
4.完善的專業(yè)管理制度體系的建設(shè)。首先，公司要加強內(nèi)控制度的建設(shè)；其次是要建立專業(yè)的精算體系，注重積累精算數(shù)據(jù)，加強精算評估，科學(xué)厘定產(chǎn)品費率，防范產(chǎn)品開發(fā)風(fēng)險；最后，還要提升精算師在經(jīng)營管理中的地位與作用。
5.建立完善的健康保險產(chǎn)品體系。開發(fā)適合群眾需要的健康保險產(chǎn)品，關(guān)系到保險公司能否在健康保險體系中發(fā)揮其應(yīng)有的作用及發(fā)揮作用的程度；關(guān)系到保險公司能否有效地填補基本健康保險建立后所留下的商業(yè)空間。隨著保險公司經(jīng)營經(jīng)驗的積累和外部條件的逐漸成熟，逐步開發(fā)在保單中增加保證續(xù)保的條款等。有條件的公司，要積極探討長期護理保險、失能收入損失保險、全球醫(yī)療保險等險種的開發(fā)。
內(nèi)容提要：本文介紹了智利健康保險制度改革后的基本框架，分析了其運行過程中出現(xiàn)的問題及原因，指出無論是從公平還是從效率的角度看，智利的模式都很難說是成功的。從全球范圍來看，面對實踐的挑戰(zhàn)，健康保險的理論研究仍舊任重而道遠(yuǎn)。
關(guān)鍵詞：智利，健康保險，制度改革
一、歷史背景與發(fā)展進程
智利的健康保險是國家整個健康保險制度的重要組成部分。1952年確立的綜合健康保險制度規(guī)定，不僅健康保險的有關(guān)政策由國家制定，而且具體業(yè)務(wù)也主要由政府部門經(jīng)辦，國家免費提供大部分醫(yī)療服務(wù)，公共部門承擔(dān)醫(yī)院費用的90%，承擔(dān)病人治療費用的85%以上，這種體制一直持續(xù)了近30年。像其他由政府包辦健康保險的國家一樣，在1970年代末，智利健康保險制度出現(xiàn)了深刻的效率危機，包括醫(yī)療保險支出持續(xù)增加、國家財政負(fù)擔(dān)過重等等，健康保險制度不僅成為了經(jīng)濟發(fā)展的瓶頸，而且成為了社會不穩(wěn)定的重要潛在因素，健康保險制度的改革已經(jīng)迫在眉睫。
1980年代初智利的政權(quán)更替為健康保險制度的根本轉(zhuǎn)型提供了契機，在當(dāng)時全球經(jīng)濟自由主義思潮占主導(dǎo)地位的意識形態(tài)支配下，智利健康保險的改革采取了節(jié)約成本、消除浪費、充分挖掘潛力、改善醫(yī)療衛(wèi)生狀況、減少不平等等方面的目標(biāo)取向，實現(xiàn)了健康保險制度由政府主辦向私營化、市場化方向的轉(zhuǎn)變。與此同時，智利還調(diào)整了健康保險的管理體制和具體的政策措施，1981年，國家衛(wèi)生服務(wù)體系和雇員國家醫(yī)療服務(wù)體系重組為國家衛(wèi)生基金會(公營健康保險機構(gòu))和國家健康保險服務(wù)局(SNSS)，作為公共部門履行政府對健康保險事業(yè)的責(zé)任。同時，中央政府下放部分衛(wèi)生事業(yè)管理權(quán)利，初級健康保險交由市級管理。但是，智利健康保險的市場化并不徹底，健康保險也只是實行了部分私有化經(jīng)營，從而確立了智利公共健康保險和私營健康保險同時并存的二元健康保險體制。
智利健康保險改革之初，雖然社會公眾留戀社會醫(yī)療，排斥私營健康保險，但是由于政府在政策上遵從經(jīng)濟自由主義的理念，具有社會政策特色的公共醫(yī)療保險基金還是出現(xiàn)了普遍縮水和持續(xù)遞減，健康保險部分私有化導(dǎo)致了私營保險機構(gòu)的持續(xù)擴張，私營保險機構(gòu)發(fā)展成為了智利最盈利的經(jīng)濟部門。1990年11月至1996年期間，私營健康保險機構(gòu)的數(shù)量雖然沒有變化，但是私營健康保險機構(gòu)中的受益人卻從1990年的210萬人增加到1996年的380萬人，強制健康保險制度中由私營健康保險機構(gòu)承保的人數(shù)比例從1990年的19%上升到了1996年的32%。1990—1996年，私營健康保險機構(gòu)平均對每位受益人的醫(yī)療費用支出上升了18%。然而1990年代后期，經(jīng)濟衰退加上私營健康保險機構(gòu)創(chuàng)新能力不足，私營健康保險機構(gòu)無力提供新產(chǎn)品來增加市場份額，使得智利私營保險沒有出現(xiàn)大的發(fā)展，1999年后，參加私營健康保險機構(gòu)人的數(shù)量幾乎沒有增長(SapelliandTorehe，2001)。
私營保險公司的進入，使得整個健康保險部門成本意識增強，公營健康保險機構(gòu)的運作似乎也獲得了明顯的成功。1981年的健康保險制度改革導(dǎo)致了公營保險體系的普遍重構(gòu)，包括剝離部分功能和堅持消費者需求導(dǎo)向，在公營保險部門中引入了市場機制，使得制度效率大大提高，同時，促進了診斷和醫(yī)療需求的提高，并因此而提高了醫(yī)療保險的總支出。
二、智利健康保險制度的體制框架
智利雖然倡導(dǎo)健康保險運作的市場化，允許私營保險企業(yè)經(jīng)營健康保險，但是對于投保人而言，健康保險卻是強制性的，即政策范圍內(nèi)的所有人必須參加健康保險，只是具體參加公營還是私營保險人的保險，投保人可以自由選擇。但是智利強制性的健康保險對象僅僅限制為在崗工人和退休工人，并未包括其他社會成員，受益人除了投保人本人之外還包括其家屬。
(一)公營健康保險機構(gòu)與私營健康保險機構(gòu)的政策差別
公營健康保險機構(gòu)與私營健康保險機構(gòu)的主要政策差別之一是保險費與保險費率的不同。私營健康保險機構(gòu)的保險費依據(jù)每個社區(qū)的費率確定，各個社區(qū)的費率大小是不一樣的，具體到一個投保人，保險費又根據(jù)投保人的年齡、性別和家庭人數(shù)而有所差別。公營保險費率僅與受益人的收入有關(guān)，而與其年齡、受益人數(shù)和健康狀況無關(guān)，每位購買公營保險的投保人交納收入的7%作為保險費。
公營保險部門與私營保險差別之二是保障水平的不同，在公營健康保險機構(gòu)(FOIVASA)中，每個人都交納7%的健康保險稅，獲得相同的一攬子最低醫(yī)療服務(wù)。私營保險的保障水平取決于交納的保險費的多少，交納的保險費越多，獲得的保障程度越高，反之則反是，即保險費和健康保險保障服務(wù)水平呈對等性。
(二)公營保險機構(gòu)中投保人的分類
智利的公營健康保險機構(gòu)根據(jù)投保人月收入由低到高分為A、B、C、D、E五個等級，A級屬于法定的貧困人口，按照1995年12月確定的收入標(biāo)準(zhǔn)，B級月收入低于144美元，C級月收入為145—225美元之間，D級為月收入225美元以上的人，E級是極少數(shù)月收入特別高的人群，A、B、C、D四級分別占總?cè)丝诘?1.2%、31.5%、12.8%、13.9%。
公營健康保險機構(gòu)為所有人提供預(yù)防、初級和二、三級衛(wèi)生保健服務(wù)，投保人因病請假也給予補助。對受益人是婦女的，提供5個月的產(chǎn)前和產(chǎn)后假期津貼。對高收入者發(fā)給津貼證，在公立醫(yī)院就診時享受降價優(yōu)惠，鼓勵高收入者參加公營機構(gòu)的健康保險。對于窮人公營健康保險機構(gòu)規(guī)定可以免繳7%的保險稅，在公立醫(yī)院就醫(yī)時自己也不需要付費，但在產(chǎn)前、產(chǎn)后因病缺工不享受津貼，并且不能到私營醫(yī)院就診。一般而言，A、B兩類人在就醫(yī)時個人不承擔(dān)任何費用，C類人個人承擔(dān)的醫(yī)療費用約為總費用的10%，D類人約為20%。
(三)共付制(co—payment)
所謂共付制是指在出現(xiàn)醫(yī)療保險事件時，所發(fā)生的醫(yī)藥費用由保險人與受益人共同承擔(dān)，它類似于共同保險。在智利，共付制被認(rèn)為是對受益人的行為有強制約束，私營健康保險機構(gòu)用共付制度來控制受益人的“道德風(fēng)險”，降低了保險人承擔(dān)的醫(yī)療責(zé)任，這被認(rèn)為是智利健康保險制度模式中最顯著的特色。由于健康保險的供方市場尚未規(guī)范，許多私營健康保險機構(gòu)提供的健康保險方案保障程度往往很低，迫使受益人自己不得不承擔(dān)大部分的醫(yī)療費用。轉(zhuǎn)三、智利新健康保險制度存在的問題及原因
隨著時間的推移，智利新的健康保險制度受到了公眾越來越多的批評，這些批評對象主要是私營保險公司，其中比較突出的表現(xiàn)為兩個方面。一是所謂的“擠出精英(creamskimming)”，它指私營保險公司把那些收入比較高、健康狀況比較好的人從公營保險制度中剝離出來，成為自己的保障對象，而把最需要健康保險的那一部分人，特別是低收入的窮人排除在私營保險制度之外。二是私營保險人提供的保障程度過低，主要表現(xiàn)在共付率很高，所謂“共付率”是指被保險人(投保人)承擔(dān)的壓療費用比例。由于“擠出精英”問題，又引起了不為智利公眾所注意的第三個問題，大量收入高而身體健康狀況好的人離開了公共健康保險機構(gòu)，因此使智利降低衛(wèi)生保健公共支出的健康保險制度改革目標(biāo)沒能實現(xiàn)。反過來，公營健康保險機構(gòu)為了改善財務(wù)狀況，一方面推出新的措施吸引高收入、體質(zhì)好的受益人，與私營健康保險機構(gòu)爭奪市場；另一方面，自1996年起也開始推行共付制度。公營健康保險機構(gòu)醫(yī)療費用共付制度的推行，使得其中的受益人個人承擔(dān)的醫(yī)療費出現(xiàn)了巨大增長，特別是對窮人帶來了巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。究其原因，主要有以下幾個方面：
首先，健康保障服務(wù)水平和保險價格的雙軌制。公營健康保險由國家衛(wèi)生保健基金管理，其保險費與承保的人數(shù)和人口特征無關(guān)，均為投保人工資的7%，同時獲得相同的保障服務(wù)。也就是說，公營健康保險制度的保險費隨收入的增長而增長，保險價格僅僅是收入的增函數(shù)，由于個人收入存在差別，那么收入高的個人在獲得相同醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量的前提下，要付出更高的代價。并且，公營健康險一般要求受益人在公立醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)，因此選擇公共健康險的人幾乎無一例外地面臨公共醫(yī)療服務(wù)供給方的諸多限制，如通常獲得的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低，不能及時就診，出現(xiàn)排隊等待現(xiàn)象等。
私營健康保險制度的保障服務(wù)取決于個人有支付能力的需求，保險費依據(jù)家庭需要的保障水平和家庭成員的風(fēng)險狀況確定，保險費和保障程度之間是按照市場原則確立的對等關(guān)系，體現(xiàn)了權(quán)利和義務(wù)的對等性和公正性，較高的保險費就能獲得較高質(zhì)量和數(shù)量的醫(yī)療服務(wù)，并且醫(yī)療服務(wù)具有相當(dāng)?shù)谋憷裕軌螂S時獲得，不會出現(xiàn)公營保險排隊等待的現(xiàn)象。
這樣，收入較高的人將會選擇加入私營健康保險機構(gòu)。高收入富裕家庭成員的健康狀況一般也比較好，而高風(fēng)險的窮人只能留在公營健康保險機構(gòu)中。
第二，共付制度。由于政府對共付制度沒有明確的政策規(guī)定，私營保險人從自身的利益出發(fā)，導(dǎo)致了共付制成為其排擠高風(fēng)險人群的手段。公營健康保險部門雖然也有共付制，但共付比例在同類人群中是一樣的。而私營保險人是在了解了每一個投保人的社會經(jīng)濟條件之后，再確定每個受益人的共付比例的。往往收入越低的人群，在私營健康保險機構(gòu)中自己承擔(dān)的醫(yī)療費用比例高，而獲得的經(jīng)濟保障程度卻較低，因此共付制起到的作用是對中低收入群體獲得私營健康保險設(shè)置了一個進入的附加障礙。總體上看，私營健康保險機構(gòu)的經(jīng)濟保障程度基本沒有超過醫(yī)療費用的三分之一，最低的到10%以下，病人不得不承擔(dān)66—91%的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。有研究證實，對于醫(yī)療費支出每年少于50萬比索的人，自己付費占總費用的31.3%；醫(yī)療費用超過500萬比索，受益人支付的占總費用的44.9%(RitmannM.，1998)。
第三，私營和公營健康保險的成長不是互相促進，而是相互約束。私營健康保險制度和公營健康保險制度的差異實際上為投保人提供了兩種不同的契約機制，使投保人自動分成了兩類，收入低、風(fēng)險高的人留在公營保險體制內(nèi)，而收入高、風(fēng)險低的投保人則轉(zhuǎn)向私營醫(yī)療保險制度。那么，公營保險制度中高收入的人向低收入人的補貼機制被破壞，政府對公營健康保險機構(gòu)的投入增長不僅得不到抑制，增長的速度反而會更大。1995年智利政府為公立衛(wèi)生健康提供了93280萬美元，相當(dāng)于智利國民人均67.59美元，或者公營健康保險機構(gòu)870萬人均110.17美元(范桂高，2001)。1985年、1990年和1996年智利的醫(yī)療保健開支分別占GDP的百分比為1.6%、2.0%和2.3%(國際勞工局，2000：223)。這同智利改革健康保險制度是為了削減政府負(fù)擔(dān)的初衷是相矛盾的。
公營保險為了改善財政狀況已經(jīng)推出了新的項目，吸引高收入的投保人留在供應(yīng)保險制度之內(nèi)，例如為高收入的人提供就診津貼證明，使他們在公立醫(yī)院看病享受費用優(yōu)待，只需付更低的醫(yī)藥費用，從而形成了同私營保險爭奪高質(zhì)量的投保人的局面。
四、結(jié)論
智利健康保險制度能夠強制性轉(zhuǎn)型源于國家政體的劇烈變遷，這一點是很難為其他國家效仿的。同時，智利新的健康保險制度框架不僅沒有實現(xiàn)政府的改革初衷，達(dá)到政府對衛(wèi)生健康費用減少投入的目的，反而成為了擴大社會不平等的重要原因，削弱了社會保障制度穩(wěn)定社會這一最基本的作用，從這個角度而言，智利的健康保險制度改革很難說是成功的，因此也不能成為其他國家效仿的模板。其原因在于，在健康保險制度中，醫(yī)療保健品的供給方、個人、政府和健康保險的承辦者的目標(biāo)是不一致的，而各參與主體又都有自己的信息優(yōu)勢，參與人的許多行為在事中無法觀察到，在事后又無法驗證，在這種信息不對稱的條件下，參與人依據(jù)特定的制度規(guī)則采取相應(yīng)的策略行動，最后表現(xiàn)出來的經(jīng)濟變量的數(shù)據(jù)有很大的不同。智利健康保險體系的二元制度結(jié)構(gòu)，以及公營和私營健康保險內(nèi)部有差別的體制安排并不能消除這種信息不對稱性，智利的健康保險制度并未完成這—使命，難以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)是可想而知的。事實上，健康保險制度中存在的問題仍然是世界范圍內(nèi)有待解決的難題，我國城市醫(yī)療保險的現(xiàn)有制度框架也沒有解決這一問題，有報道說，在我國的許多地方出現(xiàn)用醫(yī)保卡購買保健品、化妝品、兒童藥品和醫(yī)療器械等現(xiàn)象(白天亮，2005)。
經(jīng)典的理論研究源于Rothschild和Stiglitz(1976)的競爭性市場框架下健康保險的逆向選擇問題。該研究表明，由于投保人比保險人更了解自己的健康狀況，那么保險人只好設(shè)定一個平均費率來適用一類投保人，但是，平均費率會導(dǎo)致那些健康風(fēng)險低于該類平均水平的人退出保險，迫使保險人提高費率，而這又會導(dǎo)致更多的低風(fēng)險人退出，在極端情況下，高額的保險費令人望而卻步，保險市場會徹底崩潰。智利的健康保險制度沒有出現(xiàn)上述情況，從整個社會來看，保險市場不僅能夠正常運轉(zhuǎn)，而且是智利盈利最高的行業(yè)。其原因在于智利的健康保險法規(guī)同競爭性的市場規(guī)則不一樣，改變了參與人的博弈規(guī)則，在智利，受益人必須在健康保險市場之內(nèi)，沒有進入和退出市場的自由，改變了投保人和保險人之間的信息和權(quán)利結(jié)構(gòu)，受益人不得不同市場上的某一家保險人訂立保險契約，盡管具體同哪一家簽約可以自由選擇，而保險人憑借制訂保險合同和自由選擇投保人的權(quán)利，在利潤最大化的驅(qū)使下，制定許多有利于自己的條款，同時，在為數(shù)可數(shù)的市場供給方的無限重復(fù)博弈過程中，相互之間會形成某種壟斷的默契，對消費者實行價格歧視，提供保險服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量都大大低于競爭性市場的情況。
關(guān)于健康保險問題的有影響的研究文獻(xiàn)目前仍然局限于競爭性的市場制度，如何設(shè)計一種強制性與自由選擇相結(jié)合的制度模式，揭示健康保險主體的私人信息，從而實現(xiàn)健康保險市場的帕累托均衡，還有待于進一步的研究。
