時間：2022-03-14 09:54:31
序論：在您撰寫臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)論文時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的1篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
摘要：本文指出了中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生出科考核存在的主要問題，通過完善實習(xí)目標(biāo)，探討提高臨床實踐教學(xué)中出科考核的質(zhì)量，科學(xué)合理設(shè)計出科考核方案，為客觀評價學(xué)生學(xué)習(xí)效果提供有效信息。
關(guān)鍵詞：中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)；臨床實習(xí)；出科考核
臨床實習(xí)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力、臨床操作能力、團(tuán)隊協(xié)作能力、醫(yī)患溝通能力和研究創(chuàng)新能力的關(guān)鍵階段，實習(xí)出科考核作為臨床實踐教學(xué)活動環(huán)節(jié)的一部分，不僅是檢驗學(xué)生在完成一個學(xué)科實習(xí)后掌握該學(xué)科理論和技能程度的重要考查方法，也是加強臨床實習(xí)過程管理、實施教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控及學(xué)生學(xué)力評價的重要手段。目前國內(nèi)大多數(shù)中醫(yī)藥高等院校中西醫(yī)臨床專業(yè)學(xué)生畢業(yè)實習(xí)階段出科考試的內(nèi)容與形式多由實習(xí)醫(yī)院的臨床科室自行掌握，科室之間、實習(xí)醫(yī)院之間的考試標(biāo)準(zhǔn)、考試題型各不相同，考試內(nèi)容單一，成績評定沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此各實習(xí)科室及醫(yī)院的教學(xué)質(zhì)量無法橫向比較，未能充分體現(xiàn)考核的作用；其次，對于學(xué)生來說，出科考試不受重視，走形式、靠印象打分的情況屢屢存在，既不能體現(xiàn)學(xué)生自身各方面醫(yī)學(xué)能力的發(fā)展，又不能體現(xiàn)同學(xué)之間實習(xí)效果的差異，也難以對學(xué)生的學(xué)習(xí)目標(biāo)和學(xué)習(xí)方法起到指導(dǎo)作用，形同虛設(shè)。因此，我們以改革畢業(yè)實習(xí)出科考核內(nèi)容和形式為切入點，以促進(jìn)中西醫(yī)臨床專業(yè)學(xué)生臨床實踐能力和自主學(xué)習(xí)能力發(fā)展為目的，貫徹和實施“以學(xué)生為中心”的教育理念，注重對學(xué)生臨床畢業(yè)實習(xí)階段中其能力成長過程的評價和反饋，初步建立了一套與臨床實習(xí)目標(biāo)相適應(yīng)的實習(xí)出科考核標(biāo)準(zhǔn)化實施方案。
1完善實習(xí)階段學(xué)習(xí)目標(biāo)
召開教學(xué)督導(dǎo)、臨床教師、學(xué)生的座談會，了解各方面對畢業(yè)實習(xí)出科考的建議；參照《全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求》等明確列出中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生畢業(yè)實習(xí)階段需掌握的所有臨床技能，制定每項技能的評價標(biāo)準(zhǔn)。將各項技能分類整合，統(tǒng)籌明確各臨床帶教科室負(fù)責(zé)技能、帶教內(nèi)容。將出科考內(nèi)容明確納入實習(xí)入科教育，使學(xué)生進(jìn)科室實習(xí)之前就明確學(xué)習(xí)目標(biāo)，為有目的進(jìn)行實習(xí)做好準(zhǔn)備。各實習(xí)科室對于學(xué)生實習(xí)態(tài)度、技能達(dá)成目標(biāo)做出具體要求，包括實習(xí)醫(yī)師平時工作要求、實習(xí)醫(yī)師必會技能（醫(yī)患溝通技能、體格檢查技能、診斷技能、常用操作技能）、科室常見病種中西醫(yī)診療常規(guī)、特色病種及診療常規(guī)、常見病中西醫(yī)臨證問診及思維程序、常用藥物、方劑（包括協(xié)定方及特色制劑）六大方面，并提供出相關(guān)學(xué)習(xí)資源，便于學(xué)生自主性學(xué)習(xí)。
2制定出科考核標(biāo)準(zhǔn)化實施方案
設(shè)計了四位一體的出科考核方案，具體包括中西醫(yī)臨床專業(yè)知識在線考試、中西醫(yī)臨床辨證思維能力考查、床邊綜合能力考、min-cex臨床能力測量四個方面，每月實施，連續(xù)記錄學(xué)生能力成長過程。第一，建立網(wǎng)絡(luò)題庫及在線考試評價系統(tǒng)。我院實現(xiàn)了在院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下基于臨床教學(xué)規(guī)律的中西醫(yī)學(xué)專業(yè)出科考試題庫構(gòu)建，運用自主學(xué)習(xí)和定期考試評價功能促進(jìn)了學(xué)生轉(zhuǎn)變學(xué)習(xí)理念，從要我學(xué)到我要學(xué)；運用跨科目組卷實現(xiàn)了中西醫(yī)綜合性考試，緊密結(jié)合臨床實際。第二，建立中西醫(yī)臨床辨證思維能力考查病案題庫，學(xué)生以實習(xí)小組為團(tuán)隊，分組進(jìn)行考試，對病案進(jìn)行中西醫(yī)診斷思維的陳述，包括診斷分析、治則治法、用藥處方，飲食起居調(diào)護(hù)等，考查學(xué)生臨床思維辨證能力和團(tuán)隊協(xié)作能力、口頭表達(dá)能力。第三，以臨床病例為中心實施五站式床邊綜合能力考試，考查學(xué)生學(xué)生臨床實踐能力，包括床邊病史采集、體格檢查、病案書寫、臨床答辯和專科技能操作考。第四，采用以Mini-CEX為主要形式的平時考察，重點考察學(xué)生臨床接診、體格檢查、人文醫(yī)學(xué)、臨床診斷、健康咨詢、組織效果、整體評價七方面能力。
3注重反饋輔導(dǎo)提升教學(xué)質(zhì)量
通過形成性評價來評估學(xué)生臨床技能、工作能力和工作態(tài)度。針對每次出科考核結(jié)果，給予學(xué)生系統(tǒng)的分析和反饋，幫助學(xué)生思考自己在臨床實習(xí)中存在的問題，找到差距，進(jìn)而促進(jìn)學(xué)生吸取經(jīng)驗、改進(jìn)學(xué)習(xí)，提高能力。同時教師可針對出科考核所反映出的學(xué)生實習(xí)中的共性問題對教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整、優(yōu)化，醫(yī)院可根據(jù)教學(xué)薄弱環(huán)節(jié)開展系列相關(guān)師資進(jìn)修和培訓(xùn)工作，組織臨床教師集體學(xué)習(xí)、研討、交流，選派部分教師參加有關(guān)培訓(xùn)，促使醫(yī)院、教師對教學(xué)效果反思和學(xué)生對學(xué)習(xí)狀況反思，從而達(dá)到多形式、多途徑保障臨床實習(xí)階段的教學(xué)質(zhì)量。綜上，通過臨床實習(xí)階段學(xué)生出科考核標(biāo)準(zhǔn)化實施方案定期考查學(xué)生臨床實踐能力、臨床辨證思維及人文醫(yī)學(xué)能力，及時反饋和輔導(dǎo)，實現(xiàn)了中西醫(yī)臨床專業(yè)學(xué)生的臨床實習(xí)過程化、規(guī)范化管理，也為提升該專業(yè)學(xué)生職業(yè)勝任力提供了有效途徑。
作者：曾雪萍1 舒靜2 沈宇弘1 施丹1 王大鵬1 郝微微1 單位：1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院教學(xué)處 2.上海中醫(yī)藥大學(xué)教務(wù)處
1臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生質(zhì)量評估的現(xiàn)狀
1.1對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生的質(zhì)量評估認(rèn)識混亂部分高等醫(yī)學(xué)院校對其臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生的質(zhì)量評估沒有清醒的認(rèn)識。一方面，認(rèn)為畢業(yè)生在學(xué)書面考試成績即為對該畢業(yè)生進(jìn)行的質(zhì)量評估，或者僅對教師作教學(xué)評估，認(rèn)為教師教學(xué)水平高低即反映其學(xué)生水平高低；另一方面，部分高等醫(yī)學(xué)院校認(rèn)為對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生進(jìn)行質(zhì)量評估僅是為了在求職過程中提高畢業(yè)生的成功率和學(xué)校該專業(yè)的招生情況。故在評估過程中主動放棄一些不足項目,使評估流于形式，喪失客觀性。這樣對學(xué)校下一步的發(fā)展及畢業(yè)生對自己的正確認(rèn)識都不能起到指導(dǎo)作用。
1.2臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生質(zhì)量評估方式單一臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生質(zhì)量評估應(yīng)體現(xiàn)多方面標(biāo)準(zhǔn)，而現(xiàn)階段多數(shù)高等醫(yī)學(xué)院校仍僅采用畢業(yè)生參加的各類理論考試作為主要評估依據(jù)。雖然部分院校也會在實驗室舉行實踐考試，但這都不能體現(xiàn)畢業(yè)生的高素質(zhì)和綜合能力。如職業(yè)道德、協(xié)作能力等往往不能用上述方式進(jìn)行評估。
2新的評估標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合以下原則
2.1客觀性原則
評估指標(biāo)的制定應(yīng)具有客觀性，在制定過程中應(yīng)盡可能考慮各種因素，收集各類信息。
2.2科學(xué)性原則
評估指標(biāo)應(yīng)能夠準(zhǔn)確體現(xiàn)被評估者的情況，并且各指標(biāo)間要求無重復(fù)、無矛盾、無因果關(guān)系。
2.3可操作性原則
評估指標(biāo)制定尺度應(yīng)適中。定量指標(biāo)易操作且較為準(zhǔn)確，但不宜體現(xiàn)被評估者的自身特色；定性指標(biāo)可通過分析比較來把握被評估者發(fā)展的趨勢，便于指出改進(jìn)方向，但不如定量指標(biāo)易操作。所以應(yīng)該通過定性、定量相結(jié)合的方式增加評估結(jié)果的準(zhǔn)確性和有效性。
2.4可比性原則通過觀察評估結(jié)果，可獲得明確結(jié)論。該結(jié)論應(yīng)能反映出各畢業(yè)生的不同屬性，使評估者能夠就各指標(biāo)的結(jié)果相互比較。
3評估標(biāo)準(zhǔn)的建立
新標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合上文所提出的四原則，能反映畢業(yè)生在校的學(xué)習(xí)情況、工作能力以及思想動態(tài)。通過分析以上原則，在匯總各方面專家意見的基礎(chǔ)上我們提出了新的評估標(biāo)準(zhǔn)。對畢業(yè)生進(jìn)行評估從四方面進(jìn)行：職業(yè)價值主要包括了政治素養(yǎng)、工作責(zé)任感和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)；職業(yè)能力主要包括基礎(chǔ)理論應(yīng)用能力、專業(yè)知識應(yīng)用能力、外語應(yīng)用能力、建立和保管醫(yī)療記錄能力、創(chuàng)新能力及抗壓能力；人際交往能力主要包括與人協(xié)作能力、同學(xué)或同事間相互交流和學(xué)習(xí)能力；學(xué)習(xí)和工作成績主要包括在校學(xué)體情況和論文、科技及受表彰情況。
4評估試運行
4.1確立評估對象
從我校2007級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生中隨機選取153名學(xué)生作為評估對象。
4.2確立評估內(nèi)容及區(qū)分評分等級
評估內(nèi)容包括職業(yè)價值、職業(yè)能力、人際交往能力及學(xué)習(xí)和工作業(yè)績，共4項一級指標(biāo)和14項二級指標(biāo)。評分級別共有5級，分別是優(yōu)秀（5分）、良好（4分）、一般（3分）、較差（2分），差（1分）。14項評分指標(biāo)滿分為70分。
4.3具體評估方法
評估時間安排在被評估人就業(yè)后的第6個月，以便用人單位對被評估人有充分的了解。參加評估人員包括在校期間曾教授過被評估人的各教師和用人單位被評估人的科室主任。其中問卷收集分兩部分：在校教師在規(guī)定時間內(nèi)填寫完成問卷，統(tǒng)一由所在系部主任收集并確認(rèn)；用人單位的問卷在填寫完成后由醫(yī)院醫(yī)教科主任簽字蓋章后方為有效。
4.4收集評估問卷
此次評估共發(fā)放問卷153份，收回144份。該次評估問卷回收率為94.1%。
4.5評估結(jié)果
4.6評估結(jié)果分析
評估結(jié)果顯示總體上4個一級指標(biāo)和14個二級指標(biāo)都達(dá)到良好程度，其中政治素養(yǎng)、基礎(chǔ)知識應(yīng)用能力、建立和保管醫(yī)療記錄能力、在校學(xué)體情況領(lǐng)先于其他指標(biāo)。但創(chuàng)新能力、抗壓能力和論文、科研及受表彰情況總體評分稍低，說明這3項有待加強。另外，有少數(shù)畢業(yè)生的臨床工作責(zé)任感和創(chuàng)新能力存在較大不足，表明這2項發(fā)展不均衡，在今后的教育中應(yīng)注意全面發(fā)展，加大對個別學(xué)生的教育。
4.7結(jié)語
該評估標(biāo)準(zhǔn)能夠反映本校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生現(xiàn)階段水平，進(jìn)而檢驗出我校該專業(yè)的教學(xué)和管理水平，同時能夠通過評估改進(jìn)教學(xué)方向。綜上所述，按照本文所提出的原則制定的評估標(biāo)準(zhǔn)可行。
在高校畢業(yè)生日趨嚴(yán)峻的就業(yè)背景下，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)生面臨的就業(yè)問題更加令人擔(dān)憂。為了解臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)生的就業(yè)形勢，本文分析了某醫(yī)學(xué)院校(簡稱“A校”)2015屆601名和2016屆795名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生的就業(yè)現(xiàn)狀，探究了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生在就業(yè)過程中面臨的矛盾困境及自身存在的問題，并提出了可行性建議。
1A校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生就業(yè)現(xiàn)狀
A校2015年畢業(yè)601人，就業(yè)率97.0%（583/601）；2016年畢業(yè)795人，就業(yè)率95.5%（759/795）。2015年和2016年A校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)生就業(yè)機構(gòu)分布情況見附表，所呈現(xiàn)的就業(yè)特點是：⑴就業(yè)單位多元化，即就業(yè)單位除了醫(yī)院、讀研深造等，還有保險公司、醫(yī)藥公司、美容院等與醫(yī)學(xué)相關(guān)的新型行業(yè)和單位。⑵繼續(xù)讀研深造的學(xué)生逐漸增加，從2015年的17.5%增加到2016年的23.9%。讀研深造的學(xué)生增加較多與《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》的出臺有關(guān)，從2015年起新招收的臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生，同時也需要參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，合格畢業(yè)生可同時獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書、碩士研究生畢業(yè)證和碩士學(xué)位證。⑶就業(yè)單位層次趨向下移，越來越多的學(xué)生放低姿態(tài)，選擇到普通醫(yī)院乃至社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就業(yè)。如2015年在省級三甲醫(yī)院和市級醫(yī)院就業(yè)的學(xué)生比例分別為13.3%和25.6%，但到2016年二者的比例分別降至了5.8%和18.2%；而在縣級醫(yī)院，以及社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就業(yè)的學(xué)生比例在2016年為41.7%，與2015年（36.4%）比較有了較大幅度的增長。一方面體現(xiàn)了當(dāng)今就業(yè)形勢的嚴(yán)峻，層次較高的醫(yī)院用人傾向于高學(xué)歷化；另一方面，說明了學(xué)校采取的積極的就業(yè)引導(dǎo)措施起到了作用，如動員畢業(yè)生到基層工作、為基層醫(yī)療單位組織召開專場招聘會，使學(xué)生清晰地認(rèn)識到當(dāng)前的就業(yè)現(xiàn)狀，學(xué)生能夠按照“先就業(yè)再擇業(yè)”的思路積極就業(yè)。
2當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生就業(yè)面臨的矛盾
2.1高校大規(guī)模擴招與社會醫(yī)護(hù)需求數(shù)量趨于飽和相矛盾
從全國高校大范圍擴大招生開始，很多醫(yī)學(xué)院校亦緊跟全國形勢大規(guī)模擴招，尤其是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，造成了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)生就業(yè)困難。另一方面，隨著我國醫(yī)療體制的改革，尤其是大型醫(yī)院招聘的本科畢業(yè)生主要限于一些緊缺專業(yè)，如兒科學(xué)、精神病學(xué)等專業(yè)，而其它專業(yè)的人員配備相對飽和。因此，社會提供給臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生的就業(yè)機會短期內(nèi)變化不大，造成了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)生與就業(yè)崗位的供求失衡。2.2醫(yī)院進(jìn)人高學(xué)歷化與本科學(xué)生期望值太高相矛盾近年來，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士、博士畢業(yè)生數(shù)量大幅增加，醫(yī)院也相應(yīng)提高了用人門檻。一些本科畢業(yè)生的就業(yè)目標(biāo)只盯在大中城市的綜合性三甲醫(yī)院，不愿去縣級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院或民營醫(yī)院就業(yè)。而基層醫(yī)院近幾年蓬勃發(fā)展，正處于需要引進(jìn)大量醫(yī)學(xué)人才的階段，但基層醫(yī)院由于薪資待遇、就業(yè)前景、地理位置等原因，很難吸引本科畢業(yè)生前往就業(yè)。
2.3學(xué)生擇業(yè)觀念單一與當(dāng)前就業(yè)形勢多樣化相矛盾受
傳統(tǒng)就業(yè)觀念的影響，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后從事臨床工作的思想根深蒂固，不愿從事醫(yī)藥、保健、美容等行業(yè)。但目前新興的與臨床相關(guān)的服務(wù)行業(yè)，如美容、康復(fù)、醫(yī)療保險、社區(qū)醫(yī)療等行業(yè)有著巨大的發(fā)展?jié)摿?，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)生如果固守傳統(tǒng)的就業(yè)思想，將錯失許多良好的就業(yè)機會。
2.4畢業(yè)生專業(yè)技能薄弱與就業(yè)競爭激烈相矛盾
目前高校招生規(guī)模不斷擴大，但一些高校的教學(xué)條件差、教學(xué)資源短缺，課程設(shè)置欠合理、師生比例不恰當(dāng)?shù)?，?dǎo)致了教學(xué)質(zhì)量的下降；加上醫(yī)學(xué)生考研熱持續(xù)升溫，部分學(xué)生實習(xí)期間大部分時間用于復(fù)習(xí)考研，忽視了專業(yè)技能的訓(xùn)練，導(dǎo)致這部分學(xué)生動手能力差、缺乏實踐經(jīng)驗，就業(yè)競爭優(yōu)勢不強。絕大多數(shù)正規(guī)醫(yī)療單位均通過考試擇優(yōu)錄取畢業(yè)生，崗位數(shù)與報考人數(shù)比例相差懸殊、競爭激烈，那些專業(yè)技能薄弱的畢業(yè)生自然在競爭中處于劣勢。
3當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生自身存在的問題
3.1臨床實踐能力不強
首先，隨著醫(yī)學(xué)院校大規(guī)模擴招造成師生比懸殊，學(xué)生基礎(chǔ)理論知識掌握不夠扎實，當(dāng)學(xué)生進(jìn)入實習(xí)醫(yī)院后，醫(yī)院帶教老師有限，不能較好地鍛煉他們的臨床實踐能力。以A校為例，其附屬醫(yī)院為大型三甲醫(yī)院，醫(yī)院里既有在讀的研究生，也有規(guī)培醫(yī)生，使得臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科實習(xí)生動手鍛煉的機會較少。其次，本科實習(xí)生沒有處理好考研與實習(xí)的關(guān)系，沒有完成臨床實習(xí)任務(wù)，未達(dá)到應(yīng)有的效果。作為醫(yī)學(xué)生，除了具備扎實的理論知識之外，還應(yīng)具有過硬的臨床操作技能，但相當(dāng)一部分本科畢業(yè)生遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有達(dá)到要求。
3.2對家庭的依賴心理縮小了擇業(yè)范圍
目前的畢業(yè)生多為90年代以后出生，普遍存在對父母家庭過分依賴、缺乏獨立性、比較自我、缺乏擔(dān)當(dāng)和責(zé)任感等問題，因此導(dǎo)致很多學(xué)生在擇業(yè)時眼光局限在父母所在的城市，錯失了很多工作機會。
3.3習(xí)慣被動等待、缺乏主動出擊的心態(tài)
部分學(xué)生存在“等、靠、要”的心態(tài)，不會主動探尋就業(yè)信息，在當(dāng)今就業(yè)形勢日趨嚴(yán)峻的情況下，如果一味地被動等待，無疑會在就業(yè)市場中處于劣勢。有的畢業(yè)生往往在最后一個學(xué)年寒假過后才開始準(zhǔn)備找工作，甚至有的還要等待考研的結(jié)果，因此錯失了很多機遇。
4對改善臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生就業(yè)工作的建議
4.1學(xué)校與家長聯(lián)手，促使學(xué)生心理“斷奶”
學(xué)校應(yīng)與學(xué)生家長共同對學(xué)生進(jìn)行心理健康教育，讓學(xué)生在心理上“斷奶”。一方面，學(xué)校應(yīng)建立一套成熟的心理健康教育體系，消除學(xué)生的心理隱患，培養(yǎng)學(xué)生獨立、堅強、團(tuán)結(jié)協(xié)作的品格。另一方面，父母是學(xué)生的第一任老師，家長在學(xué)生心理健康教育中發(fā)揮著不可替代的作用，家長應(yīng)注重培養(yǎng)子女樂觀、開朗、寬容、隨和的性情和獨立、堅強、自信、勇于面對困難與挫折的品格，以及良好的社會交往能力和適應(yīng)能力。學(xué)校應(yīng)加強與學(xué)生家長的聯(lián)系、溝通，定期向家長反饋學(xué)生在校期間的表現(xiàn)，與家長共同商討教育方法，以達(dá)到事半功倍的效果。
4.2轉(zhuǎn)變擇業(yè)觀念，腳踏實地就業(yè)
首先，高校應(yīng)建立完善的大學(xué)生職業(yè)生涯培訓(xùn)機制，從入學(xué)時即通過開設(shè)大學(xué)生職業(yè)生涯規(guī)劃課、大學(xué)生就業(yè)指導(dǎo)課，以及舉辦豐富多彩的與就業(yè)相關(guān)的活動等，加強學(xué)生就業(yè)能力的培養(yǎng)，尤其是要加強就業(yè)觀念的引導(dǎo)教育。讓學(xué)生深刻認(rèn)識到當(dāng)前嚴(yán)峻的就業(yè)形勢，告知他們應(yīng)立足自身，對自己的大學(xué)生活，以及將來就業(yè)有一個清晰的認(rèn)識和規(guī)劃，并徹底轉(zhuǎn)變“天之驕子”的心理，在畢業(yè)時能腳踏實地的從容擇業(yè)。其次，學(xué)校應(yīng)設(shè)立專門的職業(yè)生涯規(guī)劃咨詢室，配備專業(yè)的職業(yè)生涯規(guī)劃指導(dǎo)教師，接受學(xué)生對有關(guān)職業(yè)規(guī)劃、就業(yè)等方面的咨詢指導(dǎo)工作，為學(xué)生解疑答惑。
4.3加強實習(xí)管理，提高實習(xí)質(zhì)量
醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過程的關(guān)鍵階段。醫(yī)學(xué)生在前期理論學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，通過規(guī)范化的臨床實習(xí)，不僅可以鞏固專業(yè)理論知識，而且可以拓寬知識面，尤其是強化了專業(yè)技能，從而使醫(yī)學(xué)生具備基本的專業(yè)素質(zhì)。學(xué)校應(yīng)與實習(xí)醫(yī)院聯(lián)手加強對實習(xí)生的管理和培養(yǎng)，并將實習(xí)生的表現(xiàn)量化為分?jǐn)?shù)納入學(xué)生的畢業(yè)考核，從制度上讓學(xué)生認(rèn)識到實習(xí)的重要性。
4.4縮減招生名額，實施精英化醫(yī)學(xué)教育
針對當(dāng)前醫(yī)學(xué)院校擴招、醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量得不到保障、醫(yī)學(xué)生就業(yè)形勢嚴(yán)峻等問題，2012年5月7日中華人民共和國教育部、衛(wèi)生部在《關(guān)于實施臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革的若干意見》中提出，“調(diào)控臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)招生規(guī)模，相對穩(wěn)定臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)招生總體規(guī)模，‘十二五’期間，原則上不增設(shè)醫(yī)學(xué)院校，不增設(shè)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)點。根據(jù)國家和地方衛(wèi)生服務(wù)需求及醫(yī)學(xué)教育資源狀況，確定臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)點的招生數(shù)量，對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)招生規(guī)模過大的省市、高?？s減招生數(shù)量……深化長學(xué)制臨床醫(yī)學(xué)教育改革，培養(yǎng)少而精、國際化的醫(yī)學(xué)拔尖創(chuàng)新人才……”只有切實減少醫(yī)學(xué)生招生數(shù)量，真正實施精英化教育，使有限的教育資源得到合理而高效的運用，才能提高醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量，從而造就高精尖的醫(yī)學(xué)專業(yè)人才，推動我國醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展與進(jìn)步。
作者：李海莉 徐朋輝 單位：皖南醫(yī)學(xué)院
臨床醫(yī)學(xué)課程是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)階段的重要內(nèi)容,包括理論教學(xué)階段和臨床實踐階段,通過對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)的理論教學(xué),并經(jīng)過臨床見習(xí)和實習(xí),是培養(yǎng)一名合格醫(yī)師的必要途徑,而如何對醫(yī)學(xué)生畢業(yè)成績進(jìn)行考核,對其理論學(xué)習(xí)及實踐成績客觀評價,是衡量醫(yī)學(xué)院校教育質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn),也是很多醫(yī)學(xué)院校思考及探索的重要課題之一。我院結(jié)合臨床各教研室的客觀條件,對2009屆部分畢業(yè)生采用多站式考核進(jìn)行畢業(yè)前測試,探索多站式考核在臨床教學(xué)中的應(yīng)用價值。
一、資料與方法
1.研究對象。我院2004年入學(xué)的臨床醫(yī)學(xué)系學(xué)生按照入學(xué)成績隨機分為試驗組和對照組,每組各40人,兩組間學(xué)生無統(tǒng)計學(xué)差異。
2.研究方法。試驗組按照多站式考核培訓(xùn)要求對學(xué)生在采集病史、體格檢查、技能操作、病歷書寫、及儀表儀容等各方面進(jìn)行培訓(xùn),而對照組采用傳統(tǒng)的臨床帶教方法進(jìn)行實習(xí)帶教,待實習(xí)結(jié)束后進(jìn)行統(tǒng)一畢業(yè)考試,對其考試成績進(jìn)行評分。
3.統(tǒng)計學(xué)方法。評分?jǐn)?shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗。
二、結(jié)果(附表)
三、討論
醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)是極其復(fù)雜、實踐性極強的信息交流互動過程,傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育重視理論教學(xué)及基礎(chǔ)知識的傳授,課堂上采用灌輸式教學(xué)方法,教師在課堂上滿堂灌、“填鴨式”教學(xué),使學(xué)生大部分時間用在對理論知識進(jìn)行記憶,而忽略了實踐能力的培養(yǎng),學(xué)生考試只是機械性記憶,使學(xué)生思維方式被局限在教師的思維范圍內(nèi),不利于學(xué)生創(chuàng)造性思維的培養(yǎng),也不利于實踐性人才的培養(yǎng),使得學(xué)生畢業(yè)進(jìn)入臨床后存在有理論知識無實踐能力的現(xiàn)象,同時,醫(yī)學(xué)院校普遍缺乏科學(xué)、客觀、規(guī)范的畢業(yè)評價體系。多站式考試又稱目標(biāo)結(jié)構(gòu)化臨床畢業(yè)考試(ObjectiveStructureClinicalExamination,OECS),在北美等發(fā)達(dá)國家醫(yī)學(xué)院校已數(shù)年研究,可對醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生進(jìn)行綜合及客觀評價。我院將多站式考核方法引入畢業(yè)生實習(xí)考試,是希望能科學(xué)客觀評價學(xué)生的能力,培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)人才,完成從實習(xí)生向準(zhǔn)醫(yī)生的轉(zhuǎn)變,我們應(yīng)把著眼點放在提高教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)水平上,用先進(jìn)的教學(xué)理念和科學(xué)的教學(xué)模式提高臨床教學(xué)的教學(xué)質(zhì)量。
總之,醫(yī)學(xué)教學(xué)改革任重而道遠(yuǎn),我們采用的多站式考核只是考核方式的一種探討,我們希望通過這樣的嘗試,探索出更科學(xué)的教學(xué)方法和模式,使我們的醫(yī)學(xué)教育有全面、科學(xué)、客觀、可持續(xù)發(fā)展的前景。
一、原因分析
1、醫(yī)學(xué)教育擴招嚴(yán)重，醫(yī)學(xué)生總量過剩。我國從20世紀(jì)90年代末就開始了大學(xué)教育擴招，“2007年，全國舉辦醫(yī)學(xué)門類專業(yè)的高等本科院校有281所……普通高等學(xué)校本專科醫(yī)學(xué)門類在校學(xué)生達(dá)到138.6萬人。”，其增長速度之快、增長幅度之大是前所未有的，醫(yī)學(xué)生總量已超過了社會經(jīng)濟發(fā)展的規(guī)模和速度，出現(xiàn)供大于求的局面，醫(yī)學(xué)生就業(yè)困難是必然趨勢。
2、醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)結(jié)構(gòu)不合理，學(xué)生質(zhì)量下降。目前，我國醫(yī)學(xué)教育存在層次繁多、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、學(xué)制混亂等問題，導(dǎo)致在人才培養(yǎng)過程中難以制定準(zhǔn)確、有針對性的培養(yǎng)目標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)科專業(yè)設(shè)置、人才培養(yǎng)結(jié)構(gòu)和辦學(xué)層次還不能主動適應(yīng)新的衛(wèi)生服務(wù)模式的需要，與社會需求脫節(jié)，且逐漸成為影響醫(yī)學(xué)生就業(yè)的重要因素。擴招以來，醫(yī)學(xué)院校的硬件建設(shè)、軟件設(shè)施和師資建設(shè)都遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上學(xué)生增長的速度，教學(xué)資源的緊張，必然導(dǎo)致學(xué)生質(zhì)量的下降，也影響著醫(yī)學(xué)生的就業(yè)。
3、學(xué)生就業(yè)期望值過高，就業(yè)觀念落后。醫(yī)學(xué)教育大眾化，引起了學(xué)生數(shù)量的增加，同時也導(dǎo)致了人才質(zhì)量的下降。然而，長期以來，大學(xué)生都被社會認(rèn)為是“精英”、“天之驕子”，因此，醫(yī)學(xué)生在擇業(yè)時都有著很高的期望值，還有著很深的“精英情結(jié)”，仍將目光盯在發(fā)達(dá)地區(qū)和大醫(yī)院。以我校2012屆臨床本科畢業(yè)生為例，僅有14%的學(xué)生留在縣級醫(yī)院工作，基本沒有學(xué)生選擇到鄉(xiāng)鎮(zhèn)和農(nóng)村就業(yè)；絕大多數(shù)學(xué)生都愿意選擇到東部和中部就業(yè)，僅有極少數(shù)學(xué)生選擇到新疆等西部地區(qū)工作；更傾向于選擇醫(yī)療機構(gòu)，而醫(yī)療機構(gòu)中首選三級醫(yī)院，其次是二級醫(yī)院，很少有人愿意去農(nóng)村醫(yī)院。
4、國家對基層醫(yī)療人才的保障和激勵措施尚不完善。醫(yī)學(xué)畢業(yè)生不愿意到基層，一方面是因為學(xué)生本人就業(yè)觀念落后、功利思想嚴(yán)重，另一方面也是因為國家缺乏相應(yīng)較完善的保障和激勵措施。中央組織部、教育部等12個部門在2009年下發(fā)了《關(guān)于選聘高校畢業(yè)生到村任職工作長效機制的意見》，對大學(xué)生村官在物質(zhì)保障、社會保障和發(fā)展保障方面都有明確規(guī)定，如生活補貼、助學(xué)貸款代償、購買社會保險、優(yōu)先錄取為后備干部、考研加分等，對吸引高校畢業(yè)生從事農(nóng)村基層工作起了積極作用。目前，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部也出臺了《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)規(guī)劃》，但相關(guān)的保障和激勵措施還不完善，不利于激發(fā)醫(yī)學(xué)生服務(wù)基層的積極性。
二、對策探討
針對以上存在的問題和原因，筆者結(jié)合自身就業(yè)工作經(jīng)歷，提出緩解臨床醫(yī)學(xué)生就業(yè)困境的一些思考和建議。
1、適當(dāng)控制招生規(guī)模，大力推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革，準(zhǔn)確定位醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)目標(biāo)。大規(guī)模擴招必然引起醫(yī)學(xué)畢業(yè)生人數(shù)大幅增加，帶來就業(yè)困難的問題，適當(dāng)控制招生規(guī)模，可緩解供大于求的困境，也有利于提高學(xué)生質(zhì)量。同時，要大力推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革?！氨究飘厴I(yè)生的培養(yǎng)目標(biāo)應(yīng)該調(diào)整為中級人才，以培養(yǎng)應(yīng)用性崗位人才為主?！蹦壳埃覈t(yī)療衛(wèi)生工作的重點正在轉(zhuǎn)向基層社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，需要的是大批受過專業(yè)訓(xùn)練的中級或初級醫(yī)務(wù)人才。因此，應(yīng)根據(jù)形勢變化，將醫(yī)學(xué)本科教育目標(biāo)調(diào)整為“培養(yǎng)中級醫(yī)務(wù)人才”，這樣有利于明確培養(yǎng)目標(biāo)，有利于醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變就業(yè)觀念。此外，應(yīng)強調(diào)實踐教學(xué)，促進(jìn)理論與實踐的融合，完善臨床見習(xí)、實習(xí)體系，強化學(xué)生理論知識和臨床操作技能的掌握；增設(shè)適用于基層醫(yī)療的課程，如常見病的預(yù)防、治療，地方病的治療、社區(qū)服務(wù)和計劃生育相關(guān)知識等。
2、加大基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，改善工作條件，完善基層醫(yī)療服務(wù)人員的保障和激勵措施。國家和地方政府應(yīng)加大財力、物力的投入，不斷添置必要的醫(yī)療設(shè)備，不斷提高醫(yī)療水平，大力改善基層醫(yī)療單位的工作條件，保證一般的常見病能在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院得到有效診治。同時還要出臺相關(guān)政策，完善基層醫(yī)療人員的各項保障措施，鼓勵醫(yī)學(xué)畢業(yè)生到西部和基層服務(wù)，如提高待遇、增加學(xué)習(xí)提升的機會，對于表現(xiàn)優(yōu)秀者在職稱晉升、考研升學(xué)等方面予以政策傾斜，提升基層醫(yī)療人員退休金額度，真正做到事業(yè)留人、待遇留人和制度留人。
3、加強就業(yè)觀教育，鼓勵學(xué)生到基層就業(yè)。幫助學(xué)生強化自我認(rèn)知，根據(jù)自身的實際情況合理定位，明確就業(yè)目標(biāo)，而不能只看重金錢待遇、工作條件，避免因期望值過高錯過就業(yè)良機；加強對學(xué)生“先就業(yè)再擇業(yè)”觀念的教育，幫助他們打破“鐵飯碗”的傳統(tǒng)觀念，鼓勵他們先就業(yè)，走上工作崗位之后通過努力工作、認(rèn)真學(xué)習(xí)獲得更好的待遇和更多發(fā)展的機會；加大對國家相關(guān)政策的宣傳力度，使學(xué)生充分了解國家對于服務(wù)基層、支教、支醫(yī)的相關(guān)政策，邀請往屆到基層工作者、西部志愿者、三支一扶工作者回校作報告，使之樹立立足基層、回報社會的理念。
4、充分利用校園招聘會，幫助學(xué)生成功就業(yè)。校園招聘會是醫(yī)學(xué)生就業(yè)的主要途徑，據(jù)統(tǒng)計，約有80%的畢業(yè)生是通過校園招聘信息找到工作的。用人單位直接來校園招聘，往往是基于對學(xué)校和學(xué)生的認(rèn)可的，避免了院校之間、學(xué)生與有工作經(jīng)驗的求職者之間的競爭，同時，校園招聘會上求職機會集中，針對性強、安全性高，也可大大降低學(xué)生的求職成本。因此，校園招聘是大學(xué)畢業(yè)生的主要求職途徑，也是最有效的求職途徑，可讓學(xué)生關(guān)注校園招聘信息，充分利用校園招聘會和就業(yè)網(wǎng)實現(xiàn)就業(yè)。必要時，可以幫助學(xué)生做好推薦工作。
作者：隆娟吳卉單位：湖北醫(yī)藥學(xué)院
【摘 要】目的：探討醫(yī)學(xué)在線考試系統(tǒng)運用于OSCE計算機考站考核醫(yī)學(xué)畢業(yè)生臨床能力的應(yīng)用效果。方法：收集我校2015-2016屆2521名本科臨床醫(yī)學(xué)、麻醉學(xué)專業(yè)畢業(yè)生計算機考站的考試成績進(jìn)行分析，評估醫(yī)學(xué)在線考試系統(tǒng)考核醫(yī)學(xué)畢業(yè)生病例分析的能力效果。Y果：醫(yī)學(xué)在線考試系統(tǒng)考核內(nèi)容的設(shè)計基本涵蓋醫(yī)學(xué)本科生所需掌握的全部專業(yè)知識，能夠真實、客觀地反映學(xué)生對專業(yè)知識病例分析和相關(guān)輔助檢查的掌握情況。結(jié)論：醫(yī)學(xué)在線考試系統(tǒng)作為完善的教學(xué)考核模式，能夠客觀、真實、全面評估考生的臨床基本技能，較符合本校醫(yī)學(xué)生臨床能力的培養(yǎng)需求。從實踐來看，醫(yī)學(xué)在線考試是信息化時代考試形式發(fā)展的必然趨勢，但建立完善的試題庫是一個長期的過程，且需要不斷的動態(tài)維護(hù)，因此，試題庫及網(wǎng)絡(luò)在線考試從硬件資源、軟件平臺以及命題過程等方面都需要在實踐中不斷探索和提高。
【關(guān)鍵詞】在線考試；醫(yī)學(xué)生；畢業(yè)考核；應(yīng)用研究
培養(yǎng)創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才是當(dāng)今醫(yī)學(xué)院校的核心任務(wù)之一，而考試是教學(xué)過程的必要環(huán)節(jié)，是教育評價的有力工具，也是大家普遍認(rèn)同的比較公正的測量手段。隨著信息技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和計算機技術(shù)的發(fā)展與成熟，在醫(yī)學(xué)教育測量方面，考試也因為采用了新的方法、手段，而在教學(xué)上發(fā)揮著更大的作用。合理地開發(fā)使用醫(yī)學(xué)院校的網(wǎng)絡(luò)考試系統(tǒng)，將有力地推動醫(yī)學(xué)院校教育質(zhì)量的提高。我校于2014年開展OSCE考試，并將醫(yī)學(xué)在線考試系統(tǒng)運用于計算機考站，全面考察醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能。
1 資料與方法
1.1 一般資料
以2015-2016屆五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)及各分流方向、麻醉學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)生為研究對象。
1.2 研究方法
依據(jù)醫(yī)學(xué)教育國際標(biāo)準(zhǔn)和國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核標(biāo)準(zhǔn)，以及強技能、強素質(zhì)的人才培養(yǎng)要求，通過對畢業(yè)生的臨床技能操作能力、臨床思維能力、溝通交流能力、健康評估能力、健康教育能力進(jìn)行臨床考核。OSCE考試其中一站為計算機考站，考試時間30min，根據(jù)各臨床科室常見病、多發(fā)病，建立病例分析試題庫，考查醫(yī)學(xué)生臨床分析能力及解決臨床實際問題能力。考生根據(jù)學(xué)號及密碼登陸第一臨床醫(yī)學(xué)院在線考試系統(tǒng)，由系統(tǒng)隨機從試題庫抽題做答后自動判分。
1.3 研究的主要內(nèi)容
（1）考試題庫的組成：由北京眾恒志信開發(fā)有限公司開發(fā)，來自人民衛(wèi)生出版社、湖南科技出版社、人民軍醫(yī)出版社等多家醫(yī)學(xué)試題庫。系統(tǒng)由題庫學(xué)習(xí)、達(dá)標(biāo)作業(yè)、網(wǎng)上考試、手工評卷、題庫管理、考試設(shè)置、試卷分析、賬戶管理、權(quán)限分配、通知、賬戶配置、題型配設(shè)置、系統(tǒng)日志、初始化設(shè)置十四大功能模塊組成。其中初始設(shè)置、帳戶管理、題庫管理、試卷管理、統(tǒng)計分析五大功能模塊，貫穿考試組織工作的整個過程。如圖1。
圖1
（2）考試題庫的應(yīng)用：第一步考生在登錄界面輸入用戶名（學(xué)號）和密碼（初始密碼666666），第二步點擊“網(wǎng)上考試”里面的“參加考試”，即可進(jìn)行答題，考試時間20分鐘，試卷左上角以倒計時方式顯示考試剩余時間，當(dāng)?shù)褂嫊r為0時，系統(tǒng)則自動交卷并顯示成績，特別注意在答題過程中不能中途退出，否則默認(rèn)自動交卷，考生無法再次考試。如在規(guī)定時間內(nèi)答題結(jié)束可自動提交答卷，系統(tǒng)自動生成成績。
2 結(jié)果
我校2015-2017屆2521名本科臨床醫(yī)學(xué)、麻醉學(xué)專業(yè)畢業(yè)生參加OSCE畢業(yè)考核，共涉及內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、心電圖室、CT室及放射科等相關(guān)臨床科室。該系統(tǒng)已在我院投入使用四年，已完成四屆醫(yī)學(xué)類臨床醫(yī)學(xué)生畢業(yè)考核的應(yīng)用，基本滿足了醫(yī)學(xué)生臨床分析能力及解決臨床實際問題能力的需要，達(dá)到了滿意的效果。同時很好地解決了我院傳統(tǒng)考試方式中存在的某些不足，完全避免了傳統(tǒng)考試方式中所必須進(jìn)行的試卷印刷、人工閱卷、分?jǐn)?shù)登記等一系列的工作環(huán)節(jié)，大大提高了工作效率。通過學(xué)生問卷調(diào)查，88.7%學(xué)生對計算機考站表示滿意，80.2%學(xué)生認(rèn)為考核內(nèi)容符合臨床實習(xí)所在科室需掌握知識點，92.6%學(xué)生認(rèn)為能夠適應(yīng)畢業(yè)在線考核模式，總體合格率90.5%，優(yōu)秀率8.2%，基本符合考試要求，其中有62.4%學(xué)生寫下了相關(guān)反饋意見，具體內(nèi)容如下：（1）考題和知識點有重復(fù)；（2）閱片圖像不是太清晰；（3）答案存在不合理選項。
3 討論
優(yōu)勢：我院在線考試系統(tǒng)平臺自投入使用至今，相比傳統(tǒng)考試節(jié)省了大量的人力、物力、財力，大大降低了醫(yī)院的成本。所有考生成績都以電子文檔形式導(dǎo)出進(jìn)行長期保存，節(jié)省了紙質(zhì)試卷所占用的空間。由于在線考試系統(tǒng)是對每個考生隨機生成的試卷，在試題難度系數(shù)相同的情況下，試題的順序和題目都是不同的，因此有效防止了考生傳遞答案等作弊方式，嚴(yán)肅了考試紀(jì)律，從而端正了學(xué)風(fēng)，保證了考試的客觀性。同時考試過程和成績處理過程中都不受人工操作的影響，考試結(jié)束后考生自動提交試卷即顯示成績，杜絕了考生利用各種關(guān)系進(jìn)行成績修改的現(xiàn)象，有利于考試的公平、公正。
不足：我院的在線考試系統(tǒng)經(jīng)不斷的升級與改造，現(xiàn)已相對成熟穩(wěn)定，這為在線考試系統(tǒng)的實踐應(yīng)用提供了良好的硬件環(huán)境。醫(yī)學(xué)是在不斷發(fā)展的，醫(yī)學(xué)教材也是在不斷更新的，因此考試題庫本身也應(yīng)不斷地整理和完善才能適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育的需要。在系統(tǒng)的使用過程中也需要專門的管理人員進(jìn)行維護(hù)，包括電腦網(wǎng)絡(luò)設(shè)備的維護(hù)和題庫的維護(hù)及更新，這樣才能使整個在線考試平臺能夠良好地運轉(zhuǎn)。
總之，醫(yī)學(xué)在線考試系統(tǒng)相對于傳統(tǒng)考核模式具有明顯的優(yōu)越性，它不僅可以簡化傳統(tǒng)考試過程中的試卷組織、審定印制、傳送收集、評判歸檔等多個繁瑣環(huán)節(jié)；還可排除人為直接干預(yù)考試活動的可能性，具有客觀公正性；同時節(jié)約了大量的人力、物力與財力；更重要的是把單純的考核拓展為考核、培訓(xùn)、分析、管理的一體化模式，這也是醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理信息化、現(xiàn)代化發(fā)展的趨勢。
摘 要：量化管理是用數(shù)據(jù)和實施判斷質(zhì)量的一種科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)化管理方法，我國臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)實習(xí)量化管理尚處于起步階段，為了提高臨床畢業(yè)實習(xí)質(zhì)量，我們借鑒其他醫(yī)學(xué)院校的經(jīng)驗，結(jié)合我院實際情況，對2009級臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)實習(xí)學(xué)生實行量化管理模式（以內(nèi)科學(xué)教研室為試點），制定畢業(yè)實習(xí)生量化考評表，對學(xué)生在內(nèi)科輪轉(zhuǎn)期間每一環(huán)節(jié)涉及到的內(nèi)容進(jìn)行指標(biāo)分解，在每一實習(xí)帶教環(huán)節(jié)增加考核量化指標(biāo)，規(guī)定相應(yīng)的分值，如實記錄畢業(yè)實習(xí)過程中各項指標(biāo)的完成情況，積極探索和創(chuàng)新臨床畢業(yè)實習(xí)方式和管理模式，不斷豐富實踐教學(xué)內(nèi)容，建立科學(xué)的臨床畢業(yè)實習(xí)管理和評估體系，探索新的管理模式對提高臨床畢業(yè)實習(xí)效果的意義。
關(guān)鍵詞：臨床醫(yī)學(xué)；畢業(yè)實習(xí) ；量化管理
量化管理指標(biāo)的確立，有利于客觀評價臨床教學(xué)質(zhì)量。有文獻(xiàn)報道，國內(nèi)一些醫(yī)學(xué)院校在臨床畢業(yè)實習(xí)過程中，引入量化管理模式，實現(xiàn)實習(xí)全過程的考核量化管理，促進(jìn)臨床實習(xí)管理的科學(xué)化、規(guī)范化，以提高臨床畢業(yè)實習(xí)質(zhì)量。
醫(yī)學(xué)教育包括院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，臨床畢業(yè)實習(xí)是院校教育的最后一個環(huán)節(jié)，是醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵時期。醫(yī)學(xué)生從理論走向?qū)嶋H、從課堂走向病房、由學(xué)生向醫(yī)生過渡，提高臨床實踐能力和綜合素質(zhì)，實習(xí)質(zhì)量高低將直接影響學(xué)生在成為一名醫(yī)生后臨床實踐能力的高，一個臨床醫(yī)生的道德水準(zhǔn)、品格素養(yǎng)、工作作風(fēng)、思維模式、都與臨床實習(xí)密切相關(guān) 。
目前許多因素制約著臨床畢業(yè)實習(xí)效果，表現(xiàn)在如下幾方面：臨床實踐教學(xué)資源缺乏，學(xué)生的臨床實踐能力受到限制；學(xué)生缺少動手機會，制約了學(xué)生的動手能力；學(xué)生得不到規(guī)范系統(tǒng)的臨床思維培養(yǎng)和技能訓(xùn)練；學(xué)生在每一科室輪轉(zhuǎn)過程中，實習(xí)效果如何，臨床思維和技能水平達(dá)到什么程度，僅限于在出科考試中體現(xiàn)，由于每次實習(xí)考核的內(nèi)容不夠全面，不能客觀地反映學(xué)生的臨床實習(xí)效果和綜合能力；學(xué)生考研就業(yè)壓力大， 對臨床實習(xí)的重要性認(rèn)識不足，部分學(xué)生實習(xí)積極性不高等。
面對臨床畢業(yè)實習(xí)中出現(xiàn)的一系列問題，為了提高臨床畢業(yè)實習(xí)質(zhì)量，我們借鑒其他醫(yī)學(xué)院校的經(jīng)驗，結(jié)合我院實際情況，對2009級臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)實習(xí)學(xué)生實行量化管理模式（以內(nèi)科學(xué)教研室為試點），積極探索和創(chuàng)新臨床畢業(yè)實習(xí)方式和管理模式，不斷豐富實踐教學(xué)內(nèi)容，建立科學(xué)的臨床畢業(yè)實習(xí)管理和評估體系，探索新的管理模式對提高臨床畢業(yè)實習(xí)效果的意義。
一、對象與方法
（一）對象
選取內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)2009級臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)實習(xí)學(xué)生120名，已經(jīng)完成全部課程的學(xué)習(xí)，進(jìn)入臨床實習(xí)階段，輪轉(zhuǎn)到內(nèi)科進(jìn)行為期3個月內(nèi)科實習(xí)的學(xué)生，根據(jù)入科時間順序，第一輪、第二輪為實驗組，第三輪、第四輪為對照組各60名，入選前，學(xué)生性別、年齡、成績無顯著差異。
（二）方法
制定畢業(yè)實習(xí)生量化考評表，對學(xué)生在內(nèi)科輪轉(zhuǎn)期間每一環(huán)節(jié)涉及到的內(nèi)容進(jìn)行指標(biāo)分解，在每一實習(xí)帶教環(huán)節(jié)增加考核量化指標(biāo)，規(guī)定分值，如實記錄畢業(yè)實習(xí)過程中各項指標(biāo)的完成情況，涉及到如下四項一級指標(biāo) ：
1.平時成績：包括七個二級指標(biāo)，分管床位數(shù)、病歷書寫數(shù)量、 參加教學(xué)查房次數(shù)、參加學(xué)術(shù)講座次數(shù)、參加病例討論次數(shù)、各種臨床技能操作種類、各種臨床技能操作次數(shù)，依照完成各二級指標(biāo)數(shù)量及種類，給出分值。
2.出科考試成績：從
3.“多站式”考試：于內(nèi)科臨床畢業(yè)實習(xí)結(jié)束前進(jìn)行，從
4.職業(yè)素養(yǎng)：遵守規(guī)章制度、勞動紀(jì)律、學(xué)習(xí)態(tài)度溝通能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等，考查學(xué)生有無違規(guī)記錄，0～9次共十個等級，并給出分值。
合計所有項目所得總分，學(xué)生達(dá)到一定分值才能畢業(yè)。觀察通過臨床畢業(yè)實習(xí)量化管理， 對研究對象所得分?jǐn)?shù)進(jìn)行比較， 進(jìn)而積極探索、分析新的管理模式，對提高臨床畢業(yè)實習(xí)效果的影響。實習(xí)科室相同，帶教老師資歷相同。對照組：按照傳統(tǒng)的方式進(jìn)行，按照舊的實習(xí)考核鑒定表要求的內(nèi)容進(jìn)行實習(xí)，學(xué)生本輪實習(xí)結(jié)束時，自行填寫實習(xí)鑒定表，教師寫評語，進(jìn)行評分，學(xué)生實習(xí)期滿接受考核后即完成本輪實習(xí)。實驗組：實習(xí)前，對帶教老師培訓(xùn)，告知帶教老師實踐評估體系標(biāo)準(zhǔn)，并要求按照量化管理評估體系標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行帶教實習(xí)，修訂教學(xué)管理辦法，明確帶教老師職責(zé)，實習(xí)結(jié)束時，帶教老師和評估老師分別按照舊、新兩種評分辦法評分。
二、特色和創(chuàng)新點
（一）增加了臨床技能培訓(xùn)
由原來的入科前培訓(xùn)一次，改為培訓(xùn)三次，充分利用臨床技能培訓(xùn)考試中心，制定培訓(xùn)計劃，確立培訓(xùn)方案，篩選培訓(xùn)教師，在功能區(qū)，培訓(xùn)學(xué)生的基本操作技能 ，如實記錄培訓(xùn)考核的成績。
（二）增加了院級監(jiān)督的力度
在以往的輪轉(zhuǎn)、考核基礎(chǔ)上強化了院級監(jiān)督的力度，成立教學(xué)督導(dǎo)組，同時建立醫(yī)院、教務(wù)部、教研室三級管理制度，對臨床畢業(yè)實習(xí)各個環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，包括學(xué)生輪轉(zhuǎn)、培訓(xùn)內(nèi)容、出科考試、書寫病歷、教學(xué)查房、典型病例討論、出科考試、出勤情況等各環(huán)節(jié)予以監(jiān)督指導(dǎo)，及時了解畢業(yè)實習(xí)中出現(xiàn)的問題，并將問題以書面形式反饋教研室，要求教研室提出整改措施，上報教務(wù)部。
（三）革新畢業(yè)考核模式
以往實習(xí)結(jié)束后，由教研室組織出科考試，內(nèi)科、外科、婦科、兒科于實習(xí)結(jié)束前一周對學(xué)生進(jìn)行考核，具體實習(xí)考核方法由理論考試、臨床技能考核、病歷書寫、思想品德四部分組成，理論考試占30%，臨床技能考核占40%，病歷書寫占20%，思想品德占10%。我們改革實習(xí)考核方法，改為平時成績、出科考試成績、“多站式”考試、職業(yè)素養(yǎng)四方面成績。
三、結(jié)果
學(xué)習(xí)結(jié)束后，對內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)2009級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實驗組與對照組各60名成績進(jìn)行比較，各項成績分析結(jié)果為：（1）平時成績滿分70分，對照組平均得分52分，實驗組平均得分65分，比對照組提高25%。（2）出科考試成績滿分10分，對照組平均得分6.5分，實驗組平均得分8.5分，比對照組提高30.8%。（3）“多站式”考試成績滿分10分，對照組平均得分7.2分，實驗組平均得分8.9分，比對照組提高24%。（4）職業(yè)素養(yǎng)滿分10分，對照組平均得分6分，實驗組平均得分9.5分，比對照組提高58.3%。60名實驗組學(xué)生圓滿完成畢業(yè)實習(xí)任務(wù)。
四、結(jié)論
1.通過對2009級臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)實習(xí)學(xué)生進(jìn)行量化管理，學(xué)生學(xué)習(xí)積極性明顯提高，更加注重學(xué)習(xí)過程，對畢業(yè)實習(xí)進(jìn)行綜合考核、將畢業(yè)實習(xí)過程的每一個環(huán)節(jié)、每一次操作，嚴(yán)格準(zhǔn)確記錄下來，作為學(xué)生最終成績，科學(xué)制定學(xué)生實習(xí)成績評價辦法， 全面客觀評價學(xué)生實行過程及考核成績，兼顧了學(xué)習(xí)能力和學(xué)習(xí)態(tài)度。
2.全方位、多側(cè)面地評價學(xué)生綜合素質(zhì)。包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、臨床思維能力、臨床操作能力等。各環(huán)節(jié)學(xué)生違規(guī)明顯減少，體現(xiàn)在勞動紀(jì)律、服務(wù)態(tài)度、工作態(tài)度、學(xué)習(xí)的主動性明顯提高。
3.通過增加技能培訓(xùn)和量化管理提高了學(xué)生實踐動手的能力。
4.進(jìn)一步規(guī)范了畢業(yè)實習(xí)。
5.提高了教師的帶教責(zé)任感，教學(xué)目標(biāo)明確，教學(xué)意識增強，從而提升教學(xué)水平和帶教能力。
五、討論
1.通過臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)實習(xí)量化管理，提高了臨床畢業(yè)實習(xí)質(zhì)量。
2.學(xué)生學(xué)習(xí)目標(biāo)明確，知道在臨床畢業(yè)實習(xí)中具體要做什么。
3.量化管理模式有助于提高學(xué)生的實際操作能力。
4.公平客觀地反映臨床教學(xué)效果和學(xué)生綜合能力，充分調(diào)動學(xué)生的主觀能動性，改善學(xué)生實習(xí)時少看病人多背書的狀況，充分發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)探索的主動性和積極性。
通訊作者 ：趙栓枝，附院教務(wù)部副部長，主任護(hù)師。
摘 要：畢業(yè)評價是學(xué)校對學(xué)生在校學(xué)習(xí)的最后一個評價，也是學(xué)校是否能為社會輸送合格人才的最后一個保障環(huán)節(jié)。嘉興學(xué)院于2013年開始構(gòu)建了以醫(yī)德醫(yī)風(fēng)-理論知識-臨床思維-操作技能-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力“五位一體”的、面向基層的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生畢業(yè)綜合評價體系，并作了初步的探索與實踐。
關(guān)鍵詞：臨床醫(yī)學(xué)專業(yè);畢業(yè)綜合評價;基層醫(yī)院
2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出：“完善標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的臨床醫(yī)學(xué)教育，提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量。加大醫(yī)學(xué)教育投入，大力發(fā)展面向農(nóng)村、社區(qū)的高等醫(yī)學(xué)本?？平逃?。當(dāng)前，國家醫(yī)改的重點是“?；尽娀鶎印?，“強基層”是主戰(zhàn)場，醫(yī)學(xué)院校尤其是地方院校的主要任務(wù)是面向主戰(zhàn)場、面向基層。作為主要為基層醫(yī)院輸送人才的新建本科院校，應(yīng)在人才培養(yǎng)方案制定時設(shè)計合理的教學(xué)計劃、課程體系和學(xué)業(yè)評價體系，以培養(yǎng)出符合基層醫(yī)院需要的合格人才。畢業(yè)評價是學(xué)校對學(xué)生在校學(xué)業(yè)評價的最后一個環(huán)節(jié)，學(xué)校不能只注重對學(xué)生理論知識掌握程度和操作熟練程度的測試，而忽視對學(xué)生在真實醫(yī)療環(huán)境中應(yīng)具備的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、臨床思維和溝通能力等的評價。2010年美國卡耐基基金會發(fā)表了題為《教育醫(yī)師-號召醫(yī)學(xué)院校和住院醫(yī)師教育改革》的專著，指出醫(yī)學(xué)生應(yīng)是為多方面角色、責(zé)任、知識、技能的整合。為此，嘉興學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)遵循“醫(yī)德為先、能力為重、面向基層、服務(wù)大眾”的辦學(xué)宗旨，從“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、理論知識、臨床思維、操作技能和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力”五個方面著手，對每一位學(xué)生進(jìn)行歷時一年多的綜合評價，以期有效地提高人才培養(yǎng)的質(zhì)量。
一、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)綜合評價體系的基本構(gòu)架和遵循原則
2008年9月16日教育部和衛(wèi)生部聯(lián)合印發(fā)了《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)―臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》的通知，該標(biāo)準(zhǔn)以五年制本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)為適用對象，從思想道德與職業(yè)素養(yǎng)目標(biāo)、知識目標(biāo)和技能目標(biāo)三方面提出了本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生應(yīng)達(dá)到的基本要求。嘉興學(xué)院已有64年醫(yī)學(xué)辦學(xué)歷史，2003年開始臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科教育。十余年來，如何進(jìn)行有效的“畢業(yè)評價”一直是學(xué)校在辦學(xué)過程中重點考慮的內(nèi)容之一。
經(jīng)過對教師、學(xué)生和用人單位等的調(diào)研，學(xué)校認(rèn)為“畢業(yè)評價”應(yīng)結(jié)合本校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的辦學(xué)宗旨和人才培養(yǎng)規(guī)格，遵循“綜合性、過程性”的原則。綜合性是指評價的內(nèi)容應(yīng)以《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)―臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》提出的本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生應(yīng)達(dá)到的基本要求為基礎(chǔ)，設(shè)計包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、理論知識、臨床思維、操作技能和和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力五個方面的評價項目。過程性是指評價應(yīng)從學(xué)生進(jìn)醫(yī)院實習(xí)前就開始進(jìn)行，歷時一年多，分階段實施，每一階段有重點。
二、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)綜合評價體系的具體實施
1. 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的評價
從學(xué)生入校開始學(xué)校就著手醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育，并通過大一主題為“醫(yī)院-醫(yī)生與患者”專業(yè)認(rèn)識實踐、大二的暑期社會實踐和大三的醫(yī)院暑期集中見習(xí)等活動樹立“以人為本，以病人為中心”服務(wù)意識和踐行良好醫(yī)療行業(yè)風(fēng)氣的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)理念。在學(xué)生實習(xí)前動員會和進(jìn)醫(yī)院實習(xí)的第一天，學(xué)校和醫(yī)院均開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。同時，醫(yī)院為每一位學(xué)生配備一名實習(xí)生導(dǎo)師，導(dǎo)師掌握自己學(xué)生的實習(xí)輪轉(zhuǎn)次序。當(dāng)學(xué)生輪轉(zhuǎn)完一臨床科室出科時，導(dǎo)師均要聯(lián)系該科室的教學(xué)秘書，對學(xué)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)進(jìn)行聯(lián)合評價。
2. 理論知識的評價
在學(xué)生實習(xí)前學(xué)校組織涵蓋內(nèi)、外、婦、兒科的臨床課程理論綜合考試，以10%的比例計入理論知識評價。實習(xí)期間，學(xué)生有2次機會參加內(nèi)、外、婦、兒科的出科理論考試，取成績高者作為出科理論成績，亦以10%～20%的比例計入理論知識評價。實習(xí)結(jié)束后學(xué)生回校，學(xué)校再組織上述四科的理論考試，并以70%～80%的比例計入畢業(yè)理論知識評價。
3. 臨床思維的評價
在學(xué)生實習(xí)前學(xué)校組織以PBL和CBL形式的臨床思維實訓(xùn)，通過者獲得相應(yīng)學(xué)分，不計入畢業(yè)評價。實習(xí)期間，由臨床科室教學(xué)秘書負(fù)責(zé)每位學(xué)生在輪轉(zhuǎn)科室的臨床思維評價，并將各科室的平均評價計為畢業(yè)臨床思維評價。
4. 操作技能的評價
在學(xué)生實習(xí)前學(xué)校組織涵蓋內(nèi)科、外科、護(hù)理、急救等常用操作的臨床技能實訓(xùn)，通過者獲得相應(yīng)學(xué)分，不計入畢業(yè)評價。實習(xí)期間，由臨床科室教學(xué)秘書負(fù)責(zé)每位學(xué)生在輪轉(zhuǎn)科室的臨床操作技能評價，并以20%的比例計入畢業(yè)操作進(jìn)技能評價。實習(xí)結(jié)束后學(xué)生回校，學(xué)校組織客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination， OSCE），開設(shè)包含采集病史、體格檢查（使用標(biāo)準(zhǔn)化病人）、影像讀片、心電圖診斷、急救技能、護(hù)理技能和外科手術(shù)技能等共十二站的臨床操作技能多站式考試，并以80%的比例計入畢業(yè)操作技能評價。
5. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力的評價
在實習(xí)的一年中學(xué)生有兩周時間到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實習(xí)，內(nèi)容包括預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)服務(wù)和溝通能力。由社區(qū)的兼職教師負(fù)責(zé)每位學(xué)生進(jìn)行評價，并以50%的比例計入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力評價。實習(xí)結(jié)束后學(xué)生回校，學(xué)校在組織的OSCE中引入相關(guān)內(nèi)容的考核，使用標(biāo)準(zhǔn)化病人，并以50%的比例計入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力評價。
三、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)綜合評價體系的組織保障
鑒于醫(yī)學(xué)教育的特殊性，嘉興學(xué)院每年劃撥教學(xué)專項經(jīng)費給附屬醫(yī)院，各附屬醫(yī)院院長均被聘為嘉興學(xué)院醫(yī)學(xué)院的副院長，對本院的教學(xué)工作負(fù)責(zé)。各附屬醫(yī)院設(shè)有教學(xué)辦公室，其業(yè)務(wù)接受嘉興學(xué)院醫(yī)學(xué)院教務(wù)辦公室領(lǐng)導(dǎo)。為使畢業(yè)綜合評價得以順利實施，學(xué)校將學(xué)生全部安排在所在地的各附屬醫(yī)院實習(xí)。醫(yī)學(xué)院教務(wù)辦公室聯(lián)合附屬醫(yī)院教學(xué)辦公室成立畢業(yè)綜合評價督查小組，組長由醫(yī)學(xué)院教學(xué)副院長擔(dān)任，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和督查工作。附屬醫(yī)院負(fù)責(zé)遴選并培訓(xùn)臨床醫(yī)生作為實習(xí)生導(dǎo)師，每一位導(dǎo)師負(fù)責(zé)1～2名學(xué)生，負(fù)責(zé)學(xué)生實習(xí)期間思想工作，對學(xué)生進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育和評價;在每個臨床科室設(shè)置教學(xué)秘書，負(fù)責(zé)輪轉(zhuǎn)學(xué)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、臨床思維和操作技能評價。理論知識評價和OSCE由醫(yī)學(xué)院教務(wù)辦公室組織，醫(yī)學(xué)院臨床技能中心負(fù)責(zé)標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)。學(xué)校還委托醫(yī)學(xué)院牽頭與學(xué)校所在地的8個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂合作協(xié)議，成立“嘉興學(xué)院社區(qū)（全科）醫(yī)學(xué)校外實踐教育基地”，由學(xué)校下?lián)軐ｍ椊?jīng)費支持培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)生成為兼職教師。
四、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)綜合評價體系的監(jiān)控與反饋
1. 以“學(xué)評教”為依據(jù)做好實習(xí)生導(dǎo)師和臨床科室教學(xué)秘書的遴選
自2012年開始嘉興學(xué)院在各附屬醫(yī)院實行實習(xí)生導(dǎo)師和臨床科室教學(xué)秘書制度，逐步完善導(dǎo)師和秘書的職責(zé)。之后每年6月，即學(xué)生進(jìn)醫(yī)院實習(xí)前，畢業(yè)綜合評價督查小組會組織上一年實習(xí)的學(xué)生對實習(xí)生導(dǎo)師和臨床科室教學(xué)秘書進(jìn)行評價，召開會議，評出優(yōu)秀人員予以表彰獎勵，并將學(xué)生的評價情況反饋給各附屬醫(yī)院。各附屬醫(yī)院教學(xué)辦公室根據(jù)學(xué)生的評價并結(jié)合本院的實際情況對實習(xí)生導(dǎo)師和臨床科室教學(xué)秘書作調(diào)整。畢業(yè)綜合評價督查小組要求附屬醫(yī)院教學(xué)辦公室在學(xué)生開始實習(xí)后一個月內(nèi)，組織導(dǎo)師-學(xué)生結(jié)對見面會，并發(fā)放聘書。
2. 發(fā)揮學(xué)校教學(xué)秘書和醫(yī)院教學(xué)管理人員作用
醫(yī)學(xué)院教務(wù)辦公室設(shè)有后期教學(xué)秘書崗位，該崗位的人員同時也是畢業(yè)綜合評價督查小組成員。后期教學(xué)秘書掌握每個學(xué)生的實習(xí)輪轉(zhuǎn)次序及其導(dǎo)師情況，定期到醫(yī)院與教學(xué)管理人員一起召開實習(xí)生座談會，了解學(xué)生的實習(xí)情況，同時檢查實習(xí)生導(dǎo)師和臨床科室教學(xué)秘書的工作，并形成書面報告上報畢業(yè)綜合評價督查小組。
3. 做實社區(qū)（全科）醫(yī)學(xué)校外實踐教育基地
“嘉興學(xué)院社區(qū)（全科）醫(yī)學(xué)校外實踐教育基地”由醫(yī)學(xué)院負(fù)責(zé)管理，每年召開會議，探討在社區(qū)（全科）醫(yī)學(xué)教學(xué)工作中存在的問題，并形成書面報告上報畢業(yè)綜合評價督查小組。
嘉興學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實施“五位一體”畢業(yè)綜合評價體系，已有3屆學(xué)生接受評價。從畢業(yè)生調(diào)查問卷和師生座談會得到以下反饋：第一，與以往相比，“五位一體”綜合評價對畢業(yè)提出了更高要求，促使學(xué)生認(rèn)真實習(xí);第二，歷時1年的過程性評價，嚴(yán)格了臨床實習(xí)實訓(xùn)管理，對提升學(xué)生臨床思維能力和解決臨床實際問題能力有益;第三，“五位一體”既是醫(yī)學(xué)生知識、能力結(jié)構(gòu)的內(nèi)在要求，也是培養(yǎng)基層醫(yī)院全科醫(yī)生的重要基礎(chǔ)。自評價體系實施以來，嘉興學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在2014年和2015年的浙江省大學(xué)生醫(yī)學(xué)競賽中取得了優(yōu)異成績，共獲4個一等獎、4個二等獎，名列省內(nèi)各醫(yī)學(xué)院校前茅。
【摘 要】外科學(xué)是醫(yī)學(xué)科學(xué)的一個重要組成部分，外科學(xué)學(xué)科在臨床醫(yī)學(xué)生畢業(yè)學(xué)年的教學(xué)模式存在諸多問題。通過對畢業(yè)學(xué)年外科學(xué)教學(xué)模式進(jìn)行優(yōu)化、模式改革實踐、注重教學(xué)導(dǎo)向等措施促進(jìn)醫(yī)學(xué)生完成臨床醫(yī)學(xué)本科階段畢業(yè)學(xué)年外科學(xué)學(xué)科的學(xué)習(xí)，以期對存在問題加以改進(jìn)。
【關(guān)鍵詞】臨床醫(yī)學(xué)；本科畢業(yè)學(xué)年；外科學(xué)；教學(xué)模式；問題與改進(jìn)措施
外科學(xué)是醫(yī)學(xué)科學(xué)的一個重要組成部分，為臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科重要的二級學(xué)科，涉及實驗外科及自然學(xué)科的基礎(chǔ)。現(xiàn)代外科學(xué)的研究內(nèi)容不但包括損傷、感染、腫瘤、畸形及其他外科疾病的診斷、預(yù)防及治療的基本理論和技能，而且還研究疾病的發(fā)生和發(fā)展規(guī)律。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和診療方法的改進(jìn)，外科學(xué)的范疇不斷在更新變化。現(xiàn)代外科學(xué)體系龐大，不管在深度還是在廣度均迅速發(fā)展，任何一個外科醫(yī)生都不能再掌握外科學(xué)的全部知識和技能了。如上所述，近年來隨著外科學(xué)理論與技術(shù)的飛速發(fā)展，外科學(xué)不斷呈現(xiàn)專業(yè)化分科，學(xué)習(xí)外科學(xué)基本理論和技能對于每一位有志于做外科醫(yī)生的臨床醫(yī)學(xué)生至關(guān)重要。然而，臨床醫(yī)學(xué)生由于越來越大的就業(yè)及研究生入學(xué)考試等壓力，外科學(xué)課程在畢業(yè)學(xué)年的學(xué)習(xí)，特別是實踐環(huán)節(jié)的學(xué)習(xí)更容易被醫(yī)學(xué)生所忽視甚至放棄，這對于畢業(yè)后或研究生住院醫(yī)師臨床工作中的臨床業(yè)務(wù)訓(xùn)練及思維均可產(chǎn)生明顯影響。因此，本文針對臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)學(xué)年外科學(xué)教學(xué)模式存在的諸多問題及改進(jìn)措施予以探討。
1 存在的問題
1.1 外科學(xué)教學(xué)體系不完善
大部分醫(yī)學(xué)院校多重視外科學(xué)的理論教學(xué)，而輕臨床實踐帶教，在外科實踐中未帶給醫(yī)學(xué)生應(yīng)該獲得的學(xué)科知識。外科學(xué)是醫(yī)學(xué)院校5年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科教育階段必修學(xué)科，通常從第3學(xué)年下學(xué)期開始學(xué)習(xí)，整個學(xué)科學(xué)習(xí)時長基本達(dá)3個學(xué)期。在臨床醫(yī)學(xué)本科教學(xué)的第3、4學(xué)年，外科學(xué)理論得到了良好的講述，能使學(xué)生受到良好的系統(tǒng)理論認(rèn)識和訓(xùn)練。在臨床醫(yī)學(xué)本科的第5學(xué)年，即畢業(yè)學(xué)年，臨床實習(xí)即開始，本科生開始在醫(yī)學(xué)院或綜合大學(xué)附屬醫(yī)院等各級醫(yī)院開始接受以臨床醫(yī)生帶教的臨床實踐為主的學(xué)習(xí)模式。通常教學(xué)醫(yī)院在外科學(xué)理論講授中有較系統(tǒng)的教學(xué)計劃，投入良好教學(xué)經(jīng)驗的教師教授外科學(xué)學(xué)科理論。然而，在臨床實踐學(xué)習(xí)過程中，多數(shù)教學(xué)醫(yī)院未建立將理論與臨床實踐良好銜接的德才兼?zhèn)?、結(jié)構(gòu)合理的外科學(xué)教學(xué)隊伍；因臨床工作繁重，也不能抽調(diào)專職帶教老師講述日常外科實踐中遇到的理論知識，導(dǎo)致沒有專業(yè)師資研究具有外科學(xué)的特色教學(xué)，更做不到對臨床外科學(xué)基礎(chǔ)理論、臨床診治的系統(tǒng)教育和對外科疾病相關(guān)知識的全面教學(xué)。
1.2 臨床醫(yī)學(xué)生畢業(yè)學(xué)年從臨床實踐中獲得外科學(xué)知識的重要性被忽視
外科學(xué)為多數(shù)三級甲等醫(yī)院的發(fā)展重點，多數(shù)大型教學(xué)醫(yī)院已達(dá)到以系統(tǒng)或器官為依據(jù)的外科分科，如泌尿外科、乳腺外科、肝膽胰腺外科、血管外科等外科專科，外科學(xué)的發(fā)展及細(xì)化分科對于臨床醫(yī)學(xué)本科生對外科學(xué)整體的認(rèn)識無疑具有強大的沖擊力。本科外科學(xué)教學(xué)以講述外科學(xué)基本理論和訓(xùn)練外科基本技能為目的。臨床醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)學(xué)年，雖已完成外科學(xué)等學(xué)科的理論學(xué)習(xí)，并通過外科學(xué)基礎(chǔ)實驗課初步得到了外科操作技術(shù)和技能的認(rèn)識和培訓(xùn)，但多數(shù)學(xué)生對外科疾病并無立體的認(rèn)識，也對外科疾病的診治如手術(shù)原則等無清晰的概念。醫(yī)學(xué)生進(jìn)入外科系統(tǒng)各科室后不知從何開始學(xué)習(xí)和開展實踐工作。相對于內(nèi)科學(xué)的理論學(xué)習(xí)和實踐，外科學(xué)對基礎(chǔ)理論的掌握及臨床操作能力通常要求更高，學(xué)習(xí)強度也更大。臨床醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)學(xué)年面臨畢業(yè)后的找工作、研究生入學(xué)考試等壓力，甚至在外科等學(xué)科系統(tǒng)實踐過程中脫離臨床，放棄臨床實踐，從新開始畢業(yè)學(xué)年前的理論學(xué)習(xí)。
2 改進(jìn)措施
2.1 制定符合畢業(yè)學(xué)年醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)需求和規(guī)律的教學(xué)體系
臨床醫(yī)學(xué)生并沒有專門為其設(shè)計的實踐學(xué)習(xí)及培訓(xùn)過程，目前的外科學(xué)臨床環(huán)節(jié)也沒有固定而有效的教學(xué)體系。隨著規(guī)范化培訓(xùn)制度及專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)，臨床實踐帶教教學(xué)較前有所好轉(zhuǎn)，在一定程度上帶動了臨床醫(yī)學(xué)本科生的臨床實踐積極性。通過，對臨床醫(yī)學(xué)本科生進(jìn)行采訪調(diào)查，普遍反映外科學(xué)課時壓縮，教學(xué)內(nèi)容節(jié)奏過快。因此，制定合適的教學(xué)進(jìn)度方案，充分講述外科學(xué)理論知識，將對醫(yī)學(xué)生畢業(yè)學(xué)年掌握外科臨床實踐能力奠定良好基礎(chǔ)。外科學(xué)實驗課作為臨床醫(yī)學(xué)生的一門重要實驗課程，通過良好教學(xué)可提高臨床醫(yī)學(xué)生的外科臨床實踐能力。但臨床實習(xí)的醫(yī)學(xué)生普遍反映外科學(xué)實驗課課時安排過早，當(dāng)開始臨床實踐時實驗內(nèi)容已經(jīng)生疏。目前，多數(shù)醫(yī)學(xué)院校外科學(xué)實驗課與理論課程同步進(jìn)行，雖然在校期間理論與實踐進(jìn)行聯(lián)系有利了外科學(xué)學(xué)習(xí)，但是外科學(xué)實踐更像是一門連接外科理論與臨床實踐的一門課程。如安排學(xué)時在畢業(yè)學(xué)年，可能更有利于理論聯(lián)系實踐的學(xué)習(xí)外科學(xué)知識。重視臨床外科實踐能帶醫(yī)學(xué)生的不止是外科學(xué)知識，更重要的是能帶給他們良好的外科臨床思維，這些可以使醫(yī)學(xué)生對外科學(xué)知識的認(rèn)識更立體化，更容易達(dá)到對知識的長期記憶。
2.2 加強教輔師資隊伍建設(shè)
通過對畢業(yè)學(xué)年臨床醫(yī)學(xué)生的觀察、溝通及采訪，發(fā)現(xiàn)其普遍心理是怕臨床實踐占用了研究生入學(xué)考試的復(fù)習(xí)時間，而且臨床見習(xí)無專業(yè)指導(dǎo)老師，實習(xí)帶教老師教學(xué)輔導(dǎo)欠佳。因此，構(gòu)建良好臨床教學(xué)模式，提升教學(xué)人員傳授外科學(xué)理論技能和培訓(xùn)考試經(jīng)驗，能增加醫(yī)學(xué)生在實習(xí)工作中獲得外科學(xué)知識達(dá)到臨床工作能力和研究生入學(xué)水平的信心。目前，多數(shù)教學(xué)醫(yī)院的中青年帶教老師多數(shù)參加過研究生入學(xué)考試，為碩士以上學(xué)位獲得者，有豐富的學(xué)科學(xué)習(xí)經(jīng)歷，有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)科思維模式，有找工作及研究生入學(xué)考試的經(jīng)歷，對本科生的外科學(xué)培養(yǎng)有良好的經(jīng)驗和針對性。選拔具有優(yōu)秀素質(zhì)、德才兼?zhèn)涞呐R床帶教老師，建立結(jié)構(gòu)合理、團(tuán)結(jié)一致的臨床外科學(xué)教學(xué)隊伍可將外科學(xué)理論與臨床實踐進(jìn)行良好銜接，為臨床醫(yī)學(xué)生提供優(yōu)質(zhì)的教學(xué)服務(wù)，對提升外科學(xué)教學(xué)水平，使醫(yī)學(xué)生獲取臨床實踐中遇到的外科學(xué)理論知識均有益處。發(fā)展外科學(xué)優(yōu)秀帶教師資，開展特色的外科學(xué)實踐教學(xué)，建立對臨床醫(yī)學(xué)生知識水平及臨床實踐能力負(fù)責(zé)的本科生導(dǎo)師制，對以后的研究生升學(xué)及工作推薦進(jìn)行評估評分，將有利于系統(tǒng)對醫(yī)學(xué)生的外科學(xué)基礎(chǔ)理論、臨床診治實踐和外科疾病相關(guān)知識進(jìn)行全面教育。
2.3 加強外科學(xué)實驗課程與臨床實踐精品課程建設(shè)
理論與臨床實踐結(jié)合的臨床實習(xí)是最佳獲得外科學(xué)知識的學(xué)習(xí)方式。如果能在外科學(xué)理論與臨床實踐學(xué)習(xí)中有良好的教學(xué)銜接，使醫(yī)學(xué)生能受到良好的臨床實踐前教育，對提高臨床實踐能力，提高理論知識轉(zhuǎn)化能力將有較多裨益。在醫(yī)學(xué)院校尚無將實踐教學(xué)編纂為教學(xué)教材的內(nèi)容，沒有可用的臨床實踐教程對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行實踐教學(xué)輔導(dǎo)，多數(shù)醫(yī)學(xué)生因為無可利用的如實習(xí)手冊等臨床實踐書目，導(dǎo)致在臨床工作中難以掌握外科學(xué)知識重點和勝任臨床實習(xí)工作。因此，建設(shè)臨床實踐精品課程能夠幫助醫(yī)學(xué)生在臨床實踐中掌握重要的外科學(xué)基礎(chǔ)理論與實踐技能，增加在實踐工作中的信心，強化理論與實踐學(xué)習(xí)的結(jié)合，提高對外科學(xué)整體的學(xué)習(xí)能力。
2.4 加強人文科學(xué)教育，提升醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)動力
醫(yī)學(xué)科學(xué)是研究人類自身生命發(fā)展變化規(guī)律和個體疾病診療的科學(xué)。其對人類的影響力與關(guān)注度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他學(xué)科。作為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的醫(yī)學(xué)高等教育，除必須使學(xué)生具備牢固的醫(yī)學(xué)基本知識和扎實的臨床實踐技能的同時， 還要具有多種綜合能力以及健全的人格、強烈的責(zé)任心與使命感。外科學(xué)是一門臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)，是以病人為中心展開的外科科學(xué)研究與實踐，多需要對病人進(jìn)行有創(chuàng)性操作，器官切除或重建等，不僅對病人身體能造成不同程度的影響，對于病人心理也有明確的影響。因此人文素質(zhì)教育對外科學(xué)實踐學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)至關(guān)重要。人文素質(zhì)教育能夠提升臨床醫(yī)學(xué)生對外科學(xué)學(xué)習(xí)的熱情及動力，使學(xué)生們更積極的參與到理論和實踐中，達(dá)到良好的教學(xué)目的 [4-5]。
綜上所述，相比于內(nèi)科學(xué)，外科學(xué)學(xué)習(xí)更為直觀和立體，一個外科疾病，在外科理論和技能支持下很快能得到驗證，獲得完整的認(rèn)識。在臨床實踐環(huán)節(jié)中學(xué)習(xí)外科學(xué)知識更為直觀，更為實用，記憶也更為深刻。臨床醫(yī)學(xué)本科生在畢業(yè)學(xué)年如能帶著問題在臨床中學(xué)習(xí)外科學(xué)知識，將更能深入理解研究生入學(xué)等相關(guān)考試的思路，獲得更優(yōu)異的成績；完善的教學(xué)模式及優(yōu)秀的帶教老師可培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)本科生的臨床思維能力，將對以后的外科學(xué)以至于整個醫(yī)學(xué)科目學(xué)習(xí)奠定堅實基礎(chǔ)。
摘要：目的 了解自石景山教學(xué)醫(yī)院畢業(yè)的臨床醫(yī)學(xué)5年制定向班2006級、2007級、2008級畢業(yè)生質(zhì)量，為進(jìn)一步改進(jìn)教學(xué)提供參考。方法 采用自編問卷對畢業(yè)生和用人單位調(diào)查，結(jié)合訪談，了解畢業(yè)生的評價，并將收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果 我院畢業(yè)生在知識、能力、素質(zhì)方面均評價較好，對醫(yī)院的教學(xué)工作給與了肯定，但是在增加實踐機會、加強臨床帶教老師能力與考核方面提出了建議。結(jié)論 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)定向班學(xué)生的臨床實踐能力需要強化、科研創(chuàng)新能力培養(yǎng)有待加強、醫(yī)院師資培養(yǎng)需堅持不懈。
關(guān)鍵詞：定向班；畢業(yè)生；質(zhì)量
"中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)"中注明：本科醫(yī)學(xué)教育是整個醫(yī)學(xué)教育連續(xù)體中的第一個階段，其根本任務(wù)是為衛(wèi)生保健機構(gòu)培養(yǎng)完成醫(yī)學(xué)基本訓(xùn)練，具有初步臨床能力、終身學(xué)習(xí)能力和良好職業(yè)素質(zhì)的初級醫(yī)生；為學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)深造和在各類衛(wèi)生保健系統(tǒng)執(zhí)業(yè)奠定必要的基礎(chǔ)。
首都醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)5年制定向?qū)I(yè)培養(yǎng)的是具有良好的思想品德和職業(yè)道德、扎實的醫(yī)學(xué)理論知識和一定的臨床工作能力，具有創(chuàng)新精神、實踐能力和自我提高能力，為遠(yuǎn)郊廣大農(nóng)民服務(wù)的實用型醫(yī)學(xué)專門人才。我院自2008年起承擔(dān)定向班的臨床教學(xué)任務(wù)，為了解學(xué)生畢業(yè)后工作情況，讓學(xué)生對自己的各類知識和技能進(jìn)行自評，并對醫(yī)院的教學(xué)工作進(jìn)行評價，提出建議和意見，以利于醫(yī)院評估教學(xué)質(zhì)量，為今后的教學(xué)工作提供參考依據(jù)，我院于2012年～2013年開展了畢業(yè)生質(zhì)量的跟蹤調(diào)查?，F(xiàn)報道如下。
1 臨床資料
主要以調(diào)查問卷的方式對我院2006級、2007級、2008級畢業(yè)生調(diào)查。共發(fā)放調(diào)查問卷95份，回收有效問卷92份，有效率為96.84%。為了便于調(diào)查，問卷設(shè)計成選擇題和開放式問題相結(jié)合的形式。此外，我們還對部分畢業(yè)生進(jìn)行了訪談。把問卷和收集到的資料輸入計算機，用Excel進(jìn)行分類統(tǒng)計。
2 主要調(diào)查內(nèi)容
2.1畢業(yè)生思想道德修養(yǎng)、知識、技能評價：計劃對畢業(yè)生本人、用人單位科室主任、職能部門人員分別進(jìn)行問卷調(diào)查或訪談，以本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，采用自評、他評相結(jié)合的方式，對畢業(yè)生思想道德修養(yǎng)、知識、技能評價，了解畢業(yè)生整體情況，評估教學(xué)質(zhì)量。實際實施過程中，因為2006級、2007級、2008級畢業(yè)生都參加北京市統(tǒng)一的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，學(xué)生均未在本單位工作，而是進(jìn)入到了北京市的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，無法進(jìn)行科室主任和職能部門人員的問卷，所以只進(jìn)行了畢業(yè)生本人的自評。
2.2臨床階段學(xué)習(xí)需求調(diào)查 對畢業(yè)生進(jìn)行問卷調(diào)查和訪談，結(jié)合工作實際，了解在醫(yī)院學(xué)習(xí)期間有哪些需求，除課本知識外，哪些方面應(yīng)該強化，為今后教學(xué)工作開展提供依據(jù)。
2.3臨床階段教學(xué)建議 根據(jù)對問卷及深度訪談的匯總，了解學(xué)生臨床階段教學(xué)管理、教學(xué)實施等多方面的建議和意見，為改進(jìn)醫(yī)院教學(xué)工作，提高教學(xué)質(zhì)量提供依據(jù)。
2.4參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試成績統(tǒng)計分析，客觀評價教學(xué)質(zhì)量。
3 結(jié)果
3.1根據(jù)問卷匯總及訪談，調(diào)查2006級、2007級、2008級畢業(yè)生104人，其中有1人出國、4人從事醫(yī)療以外的職業(yè)、有4人讀研未參與問卷調(diào)查，實際發(fā)放問卷95人。他們多數(shù)進(jìn)入二級醫(yī)院工作（82.76%），少數(shù)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作（17.24%）；均從事臨床工作，與所學(xué)專業(yè)對口；65.52%的學(xué)生認(rèn)為學(xué)校的課程設(shè)置與實際工作需要相符，17.24%的學(xué)生認(rèn)為基本符合；17.25%的學(xué)生認(rèn)為存在一定差距；對于在哪些方面需要加強的問題，51.72%的學(xué)生回答是基礎(chǔ)理論，27.59%的學(xué)生回答是臨床技能，20.69%的學(xué)生回答是科研能力。
3.2在畢業(yè)生對自身綜合素質(zhì)和能力的評價中，85.61%的同學(xué)將人文社科知識、英語水平、動手能力、自主學(xué)習(xí)與終身學(xué)習(xí)能力、思想品德修養(yǎng)、事業(yè)心與責(zé)任感、身體素質(zhì)等評價為"好"，將專業(yè)知識、自然科學(xué)知識、業(yè)務(wù)能力、創(chuàng)新能力、文字表達(dá)能力、組織管理能力、信息處理與整合能力、職業(yè)精神、團(tuán)結(jié)協(xié)作、法制觀念、心理素質(zhì)評價為"較好"，將科研能力、教學(xué)能力、交流溝通能力評價為"一般"。從而看出學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間，主要的知識、能力、素質(zhì)均在較好以上，達(dá)到了教書育人的目的。
3.3三屆學(xué)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過率分別為：2006級88.89%，2007級75.69%， 2008級83.33%，差異較大，可能因為2007級為第一屆必須參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)生，工作壓力加大有關(guān)。
3.4學(xué)生對教學(xué)醫(yī)院的教學(xué)工作比較滿意，對于教學(xué)安排、教學(xué)實施、質(zhì)量監(jiān)控、組織管理等方面提出了一些建議，集中為：增加實踐機會、加強臨床實習(xí)帶教及監(jiān)督、對帶教老師進(jìn)行考核評價和質(zhì)控等。
4 討論和建議
4.1畢業(yè)生思想道德及職業(yè)精神的培養(yǎng)得到肯定。定向班學(xué)生畢業(yè)后在遠(yuǎn)郊區(qū)縣工作，自我評價對思想品德修養(yǎng)、事業(yè)心與責(zé)任感、職業(yè)精神、團(tuán)結(jié)協(xié)作、法制觀念等方面均為"好"或"較好"，而且接受調(diào)查的學(xué)生100%服從各區(qū)縣工作安排，說明定向班培養(yǎng)的"留得下、用得上"的基層衛(wèi)生人才是非常成功的。
4.2 臨床實踐能力訓(xùn)練仍待加強 雖然畢業(yè)生對動手能力評價為"好"，將專業(yè)知識、自然科學(xué)知識、業(yè)務(wù)能力評價為"較好"，但在建議中仍提出了增加實踐機會，在訪談中發(fā)現(xiàn)，進(jìn)入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的學(xué)生，與研究生層次的學(xué)生比較，仍然感覺自己在知識、技能各方面存在差距。這雖然因為他們學(xué)歷層次不同、入學(xué)成績不同、培養(yǎng)目標(biāo)不同，說明在臨床學(xué)習(xí)階段對定向班學(xué)生應(yīng)該進(jìn)一步強化，突出他們將來在基層工作的特點，注重實用性技能的培養(yǎng)。尤其學(xué)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率不理想，應(yīng)反思原因，不能過多強調(diào)客觀原因，積極正面引導(dǎo)，加強督促學(xué)習(xí)，提高通過率。
4.3畢業(yè)生科研創(chuàng)新能力的培養(yǎng)也不容忽視 多數(shù)學(xué)生將科研能力評價為"一般"，雖然將創(chuàng)新能力評價為"較好"，但在實際的訪談中發(fā)現(xiàn)，定向班學(xué)生的科研創(chuàng)新意識比較欠缺。他們大多數(shù)在區(qū)縣醫(yī)院工作，是區(qū)域最大的醫(yī)院，需要進(jìn)一步提高科研意識。在臨床教學(xué)的后半段，鼓勵學(xué)生參與科研創(chuàng)新項目、指定導(dǎo)師進(jìn)行一定的科研訓(xùn)練都是很好的途徑。
4.4教學(xué)醫(yī)院師資水平的提高是需要常抓不懈的。根據(jù)學(xué)生對醫(yī)院的建議，對于帶教老師的建議最多。醫(yī)院作為教學(xué)醫(yī)院時間不長，師資的能力和水平需要不斷訓(xùn)練與強化，今后一段時間將作為醫(yī)院管理的重點工作，持之以恒的有計劃的進(jìn)行師資培養(yǎng)，為教學(xué)工作提供有力的保障。
畢業(yè)生質(zhì)量調(diào)查是完善教學(xué)質(zhì)量保障體系的重要環(huán)節(jié)，是改進(jìn)教學(xué)、提高教學(xué)質(zhì)量的決策依據(jù)[1，2]。畢業(yè)生的跟蹤調(diào)查，使我們看到近年來我院教學(xué)工作所取得的成效，得到了學(xué)生的肯定，但教學(xué)質(zhì)量的提高永無止境。我們體會到本科生教學(xué)任重而道遠(yuǎn)，在完成教學(xué)任務(wù)的同時，教學(xué)改革也非常重要和必要，我們將進(jìn)一步深入探索，為北京農(nóng)村醫(yī)藥衛(wèi)生戰(zhàn)線培養(yǎng)更多、更優(yōu)秀的合格人才。
[摘要] 臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)實習(xí)是關(guān)乎醫(yī)學(xué)后備人才培養(yǎng)的百年大計。近年來，隨著醫(yī)患矛盾發(fā)生率的居高不下、醫(yī)療事故責(zé)任法等相關(guān)政策的出臺實施以及重臨床輕教學(xué)、重輔助檢查輕物理診斷思想的蔓延等，本科畢業(yè)生臨床動手能力出現(xiàn)下滑態(tài)勢。新形勢下，醫(yī)學(xué)生臨床能力究竟該如何培養(yǎng)成為一個無法回避且事關(guān)今后醫(yī)療系統(tǒng)能否健康發(fā)展的關(guān)鍵課題。為此，本人結(jié)合在本院科教科管理崗位上工作多年的經(jīng)驗，對當(dāng)前醫(yī)學(xué)生臨床畢業(yè)實習(xí)中存在的各種問題進(jìn)行分析，并提出一些建議，希冀為解決當(dāng)前醫(yī)學(xué)本科生臨床能力培養(yǎng)的困局提供參考意見。
[關(guān)鍵詞] 臨床醫(yī)學(xué)；畢業(yè)實習(xí)；臨床技能；培養(yǎng)
健康所系，性命相托。作為5年醫(yī)學(xué)本科教育的最后一站以及整個醫(yī)學(xué)職業(yè)生涯的肇始，臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)實習(xí)承載著將思想王國的理論巨人轉(zhuǎn)變成能夠理論聯(lián)系實際、獨立解決常見疾病診療問題的實踐家的重任，在整個醫(yī)療培養(yǎng)體系中發(fā)揮著舉足輕重的作用。但近年來隨著醫(yī)療新技術(shù)開發(fā)的加速、重臨床輕教學(xué)及重輔助檢查輕物理檢查思想的蔓延、醫(yī)患矛盾發(fā)生率的居高不下、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法及醫(yī)療事故責(zé)任法等政策的相繼出臺以及各醫(yī)療單位用人學(xué)歷門檻的節(jié)節(jié)提升，本科實習(xí)生的臨床動手機會不斷被壓縮，出科考核的把關(guān)被人為放松，由此導(dǎo)致畢業(yè)生臨床實踐能力的持續(xù)下滑以及未來醫(yī)療崗位上事故頻出的惡性循環(huán)[1-3]，因此，新形勢下醫(yī)學(xué)生臨床能力究竟如何培養(yǎng)成為了一個無法回避且事關(guān)今后醫(yī)療系統(tǒng)能否健康發(fā)展的關(guān)鍵課題。為此，本人結(jié)合在本院科教科管理崗位上工作20余年的經(jīng)驗，對當(dāng)前醫(yī)學(xué)生臨床畢業(yè)實習(xí)中存在的各種問題進(jìn)行分析，并提出一些建議，希冀為解決當(dāng)前醫(yī)學(xué)本科生臨床能力培養(yǎng)的困局提供參考意見。
1 臨床畢業(yè)實習(xí)過程中存在的問題分析
醫(yī)生是一個直接關(guān)系患者能否盡快康復(fù)的高危職業(yè)，專業(yè)性與責(zé)任性極強。嫻熟的醫(yī)患溝通技巧、豐富的臨床經(jīng)驗積累、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和正確的思維習(xí)慣都是為正確無誤的診療能力保駕護(hù)航的關(guān)鍵要素，也是一項進(jìn)入臨床工作就需要不斷培養(yǎng)和歷練的關(guān)鍵能力[4-5]。經(jīng)過大學(xué)4年理論課學(xué)習(xí)的本科生，盡管在醫(yī)學(xué)理論知識的構(gòu)建上已經(jīng)有一個系統(tǒng)的學(xué)習(xí)和初步掌握，但面對瞬息萬變的病情以及反復(fù)無常的社會百態(tài)時，其所擁有的知識體系就會顯得手足無措、無所適從。在此情況下一個良好的醫(yī)療帶教環(huán)境顯得尤為必要與迫切，但令人痛心的是“百年大計，教育為先”的理念在各大醫(yī)療基地卻被“質(zhì)量第一，效益為先”的理念所淹沒，醫(yī)療質(zhì)量、經(jīng)濟效益及科研產(chǎn)出成了各級醫(yī)療機構(gòu)的立院之本，教書育人、培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)療后備人才的原動力在強大的經(jīng)濟效益面前愈發(fā)顯得蒼白無力。相當(dāng)部分觀點認(rèn)為，即使畢業(yè)實習(xí)沒有經(jīng)過系統(tǒng)嚴(yán)格的訓(xùn)練，以后走上工作崗位勤加磨練照樣可以培養(yǎng)出優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才。殊不知，剛剛走上畢業(yè)實習(xí)崗位的青年學(xué)子猶如一張純潔的白紙，一旦在不規(guī)范的醫(yī)療操作指引下或者一旦在畢業(yè)實習(xí)過程中形成粗枝大葉、無所事事的惡習(xí)，就可能伴隨其一生的行醫(yī)過程，害人害己?？v觀當(dāng)前醫(yī)學(xué)生實習(xí)過程中存在的問題，可發(fā)現(xiàn)存在如下問題。
1.1 醫(yī)院層面
重臨床科研、輕教學(xué)的辦院理念使大部分醫(yī)院將政策和利益分配向臨床一線醫(yī)生及科研一線人員傾斜，教學(xué)方面的政策扶持、可動用資源逐漸減少，成為誰都不愿接的燙手山芋，在績效考核、薪酬管理、醫(yī)療職稱晉升方面無法充分調(diào)動廣大臨床帶教人員的積極性。而且，在繁重的醫(yī)療任務(wù)重壓下，帶教人員本身也存在專業(yè)素養(yǎng)及人文素養(yǎng)參差不齊、魚龍混雜的現(xiàn)象，甚至部分醫(yī)院以在讀研究生、進(jìn)修生來帶教本科實習(xí)生。這部分帶教人員自身醫(yī)療基礎(chǔ)功底不夠扎實，操作技能也不夠完善，治學(xué)態(tài)度一知半解、粗心大意，不能正確地引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行教學(xué)查房、病史采集、體格檢查，也不能給學(xué)生系統(tǒng)地講授正確的疾病鑒別及治療，僅僅把學(xué)生當(dāng)做跑腿，隨時呼來喝去，其造成的后果自然是誤人子弟，嚴(yán)重影響了學(xué)生的積極性與求知欲。另一方面，為期1年的臨床畢業(yè)實習(xí)要輪轉(zhuǎn)內(nèi)、外、婦、兒、精神、傳染、醫(yī)技等大大小小40余個科室，每個科室平均不到2周時間，即使按照大科輪轉(zhuǎn)時間適度延長的原則，也不會>2個月。這樣的輪轉(zhuǎn)周期使相當(dāng)部分學(xué)生尚未熟悉工作環(huán)境就已經(jīng)另走他科，造成學(xué)生不熟悉老師，老師不認(rèn)識學(xué)生，很難想象這樣的培養(yǎng)周期能夠培養(yǎng)出合格優(yōu)秀的準(zhǔn)醫(yī)務(wù)人員。
1.2 學(xué)生層面
存在3個方面的因素：①當(dāng)代大學(xué)生大部分都是家中的獨生子女，從小就習(xí)慣了小皇帝或小公主的生活，缺乏吃苦精神及知難而進(jìn)的勇氣，喜歡自我為中心，缺乏團(tuán)隊協(xié)作精神，難于接受老師的批評，而醫(yī)生尤其是手術(shù)醫(yī)生必須依靠團(tuán)隊協(xié)作才能順利完成一項操作。因此，當(dāng)這樣的醫(yī)學(xué)生在從學(xué)生角色向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)換時，從被動聽課、記筆記到主動詢問采集病史、處理各種常見病少見病，并進(jìn)行各種醫(yī)患溝通，從純理論轉(zhuǎn)換為理論聯(lián)系實踐的過程中一旦遇到挫折，就容易產(chǎn)生自卑、緊張、畏懼的心理進(jìn)而影響實習(xí)效果[9-10]。還有部分學(xué)生因為自我感覺良好，不愿進(jìn)行貼化驗單、拆線換藥這樣的工作，對教師的臨床安排產(chǎn)生抵觸情緒，如此也會影響實習(xí)。此外，尚有小部分學(xué)生自認(rèn)為未來找工作靠父母關(guān)系與金錢，臨床實習(xí)能否學(xué)到真才實學(xué)無關(guān)緊要，自甘墮落，最終耽誤了自己的大好青春。②當(dāng)前緊張的醫(yī)患關(guān)系及執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)學(xué)教育臨床教學(xué)實踐管理規(guī)定、手術(shù)分級管理規(guī)定、侵權(quán)責(zé)任法等相關(guān)政策法規(guī)的出臺，明確規(guī)定臨床教學(xué)實踐活動必須保證醫(yī)療安全，無執(zhí)業(yè)資格實習(xí)生不得獨立從事臨床診治服務(wù)，如此也壓縮了實習(xí)生的臨床操作機會，導(dǎo)致臨床實習(xí)出現(xiàn)“患者不肯，教師不愿，學(xué)生不敢”的“三不”狀況，嚴(yán)重影響了醫(yī)學(xué)生的健康成長[11-12]。③考研、擇業(yè)與畢業(yè)實習(xí)時間的沖突。隨著醫(yī)學(xué)生的大規(guī)模擴招，各大醫(yī)療用人單位紛紛提高招聘門檻，非博士、碩士不要，迫使本科生在最后的職業(yè)抉擇中無可奈何地選擇考研，為了順利考取研究生不惜耗費大部分寶貴的實習(xí)時間，有研究顯示，73%的實習(xí)生認(rèn)為為了考研可以放棄實習(xí)，一心去復(fù)習(xí)考研[2，13]，而等研究生入學(xué)考試考完之后又面臨著各個招聘會的相繼舉辦，學(xué)生疲于奔命于各大招聘會場，這樣下來1年的實習(xí)時間基本所剩無幾，嚴(yán)重影響了實習(xí)質(zhì)量。
1.3 技術(shù)層面
現(xiàn)代新技術(shù)日新月異，醫(yī)療行業(yè)概莫能外。CT、磁共振、PET、顯微鏡、血管內(nèi)成像、光學(xué)相干成像、纖維支氣管鏡、胃鏡、數(shù)字造影、心電圖、腦電圖等的先后出現(xiàn)以及技術(shù)的不斷改良，導(dǎo)致對疾病的診斷越來越多地依賴于器械檢查，而傳統(tǒng)的視、觸、叩、聽技術(shù)在臨床診斷中所占的權(quán)重在緊張的醫(yī)患關(guān)系面前不斷萎縮，因為視、觸、叩、聽帶有醫(yī)生主觀性的經(jīng)驗，而CT、磁共振、顯微鏡等屬于客觀檢查，盡管可能給病人帶來一定的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，但權(quán)衡醫(yī)患關(guān)系與病人負(fù)擔(dān)，大部分醫(yī)生在確定診斷前可能會更多地傾向于選擇客觀的輔助檢查。這種對視、觸、叩、聽物理檢查的輕視造成低年資醫(yī)生的臨床能力的缺失，也必將會影響其所帶教的年輕學(xué)子，使其在面臨急危重癥患者典型的心肺體征、神經(jīng)病理征時無法快速地做出正確的診斷與及時的處理。另外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)新技術(shù)的發(fā)展促使微創(chuàng)和介入越來越多的為廣大患者所接受。普通外科典型的腹腔鏡手術(shù)只需要2～3人，即主刀和扶鏡助手即可完成，復(fù)雜手術(shù)最多增加1名助手，而助手和扶鏡助手都需要一定的基礎(chǔ)和訓(xùn)練，初入科室的實習(xí)生顯然不具備這樣的條件；原來外科常見的闌尾炎與疝修補術(shù)也越來越多的讓位于腔鏡微創(chuàng)手術(shù)；內(nèi)科系統(tǒng)最具有挑戰(zhàn)性的心血管造影、支架置入術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)等也在不斷進(jìn)行推廣，留給實習(xí)生動手的機會愈加減少?！俺掷m(xù)性拉鉤，間斷性挨罵”向?qū)擂蔚摹俺掷m(xù)性參觀”的轉(zhuǎn)變是目前不少實習(xí)醫(yī)學(xué)本科生的真實寫照，也反映出新技術(shù)給醫(yī)學(xué)生實習(xí)所帶來的沖擊[14-15]。
2 提高臨床畢業(yè)實習(xí)效率的對策分析
江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院是直屬大學(xué)的大型三級甲等教學(xué)醫(yī)院，開放病床1400多張，年診療總?cè)舜?50多萬人次，年出院病人4萬多人次。擁有1個國家級重點?？菩膬?nèi)科、8個省級重點臨床?？啤?個全國綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作示范單位、10個市級重點?？?，省市重點?？茢?shù)居全市之首[16]。作為江蘇大學(xué)最重要的教學(xué)培訓(xùn)基地，疾病譜廣、病源量大，有效滿足了實習(xí)生臨床實踐的需求，同時本院還整理了一套行之有效的實習(xí)生教學(xué)管理策略，提高了實習(xí)生臨床動手能力，為其今后走上工作崗位奠定了堅實的理論實踐基礎(chǔ)?，F(xiàn)將相關(guān)經(jīng)驗與建議簡述如下。
2.1端正醫(yī)教研三者之間的關(guān)系
明確“臨床是今天，科研是明天，教學(xué)是后天”的理念。一個民族要想強盛，離不開教育的發(fā)展，一個行業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展同樣也離不開教育的發(fā)展。作為關(guān)系國計民生的重要行業(yè)，當(dāng)前我國的醫(yī)療后備人才還存在很大缺口，此種情況下如果還不能端正態(tài)度，嚴(yán)格高效地培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)后備人才，那今后的醫(yī)療糾紛只會愈加激烈，醫(yī)患關(guān)系更會進(jìn)入難以遏制的惡性循環(huán)。因此，不管是國家的宏觀政策層面，還是醫(yī)院的臨床實習(xí)帶教及管理層面，都應(yīng)該重視臨床畢業(yè)實習(xí)的帶教工作，通過教育培養(yǎng)更多的人才，把接力棒傳下去，形成合理的人才梯隊[17]。具體而言，應(yīng)該從以下幾個方面著手：①篩選臨床經(jīng)驗豐富的優(yōu)秀帶教教師，定期送其到國內(nèi)外大型臨床教學(xué)基地進(jìn)行培訓(xùn)。將帶教學(xué)生對其的評價及相關(guān)教學(xué)業(yè)績納入年終考核及薪酬管理體系，將教學(xué)業(yè)績與臨床業(yè)績、科研業(yè)績均進(jìn)行量化折算，不管是教學(xué)還是臨床科研，只要在這個量化上得分多就可以獲取更高的薪酬分配以及更好的考核等級，進(jìn)而充分調(diào)動帶教醫(yī)務(wù)人員的積極性。②定期組織實習(xí)生代表對臨床實習(xí)中存在的問題進(jìn)行及時反饋，由分管教學(xué)的業(yè)務(wù)院長督促各科室教學(xué)秘書協(xié)調(diào)帶教老師及時整改，并視整改力度及效果進(jìn)行獎懲，或在醫(yī)院教學(xué)醫(yī)療質(zhì)量月報中進(jìn)行通報。③定期抽調(diào)優(yōu)秀帶教醫(yī)師進(jìn)行集中授課，主要就醫(yī)患溝通技巧、病歷書寫、診療技能提升技巧、急診搶救（最基本的如心肺復(fù)蘇、電除顫）等進(jìn)行現(xiàn)場示教講解，每年進(jìn)行一次實習(xí)生臨床技能大比武，對獲獎同學(xué)及帶教老師進(jìn)行重獎。
2.2 多方提升實習(xí)生綜合素質(zhì)，嚴(yán)把準(zhǔn)入及畢業(yè)考核關(guān)
醫(yī)患矛盾的根源在于醫(yī)患交流不通暢、診療過程不合理。隨著當(dāng)前醫(yī)患糾紛不斷加劇的趨勢，很有必要從學(xué)生階段就培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度、良好的職業(yè)道德、充足的醫(yī)患溝通能力、敏捷的邏輯思維、嫻熟的操作技能、規(guī)范的病例文書撰寫能力等多方素養(yǎng)，嚴(yán)格落實準(zhǔn)入及出科畢業(yè)考核制度，讓學(xué)生在為期一年的臨床實習(xí)結(jié)束后圓滿完成從“理想”學(xué)生到“社會”醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)換，能夠在復(fù)雜多變的病情和形形色色的患者面前泰然處之、有禮有節(jié)[18]。只有這樣優(yōu)秀的后備人才越來越多，醫(yī)患矛盾才有可能慢慢消減直至匿跡，我們國家的整體醫(yī)療水平才可能不斷提升。要達(dá)到這樣的目標(biāo)，需從以下幾個方面做起。
2.2.1 落實崗前培訓(xùn)制度，加快學(xué)生角色轉(zhuǎn)變，嚴(yán)格考核制度 要保證新進(jìn)入的學(xué)生不影響正常的醫(yī)療秩序，也不增加潛在的醫(yī)療風(fēng)險，那么充分而嚴(yán)格的崗前培訓(xùn)是必不可少的。崗前培訓(xùn)應(yīng)該從醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、法律法規(guī)、醫(yī)患溝通技巧、醫(yī)療安全教育、各臨床科室及輔助科室的專業(yè)特色以及每個科室的重點掌握技能等予以講解，使學(xué)生明白什么可以做、什么不可以做，以及如何在老師的指點下做得更好。另外，針對獨生子女群體的懶散心理及時予以糾正，教育學(xué)生一份辛苦一分收獲的道理。嚴(yán)格準(zhǔn)入制度及出科考核制度，針對本科室要求掌握的基本操作技能如不達(dá)標(biāo)絕對不能在考核記錄上放行，使學(xué)生能從根本認(rèn)知并重視實習(xí)，不再“身在曹營心在漢”“當(dāng)一天和尚撞一天鐘”，爭分奪秒，多辛苦多練手，虛心求教，不虛度光陰。
2.2.2 強化醫(yī)患溝通能力 2005年原衛(wèi)生部首次公布的醫(yī)院運行管理調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)患糾紛的主要原因中，醫(yī)患溝通不足占50.56%，技術(shù)水平欠缺占17.56%。拯救醫(yī)患的良方在于重建基于人文主義和人文關(guān)懷的人文醫(yī)學(xué)。應(yīng)屆本科實習(xí)生由于尚未正式踏入社會，沒有系統(tǒng)地接受過醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、心理學(xué)、社會學(xué)等的教育，臨床經(jīng)驗欠缺，自信心不足，面對負(fù)面情緒甚至敵對狀態(tài)的患者時很容易出現(xiàn)緊張焦慮、言語生硬、行為拘謹(jǐn)?shù)?，加上查體手法不到位，導(dǎo)致患者對其產(chǎn)生不信任感，不愿配合檢查而影響后續(xù)診療。針對此現(xiàn)狀，臨床帶教老師的心理疏導(dǎo)和言傳身教就發(fā)揮著舉足輕重的潛移默化的作用。教育學(xué)生深入病房，換位思考、耐心傾聽地了解患者的各種訴求，充分利用眼神、語調(diào)、表情、姿勢以及各種肢體語言，讓患者感受到自己被尊重被關(guān)心，從而配合檢查治療。同時盡可能在工作之余，學(xué)習(xí)心理學(xué)等人文溝通技巧，理論聯(lián)系實際，或者借助興趣小組角色扮演達(dá)到鍛煉的目的。
2.2.3 強化實習(xí)生“三基訓(xùn)練”，提高臨床技能[19] 帶教老師應(yīng)適當(dāng)下放診療權(quán)利，讓學(xué)生每天分管2～3張不同疾病的床位，爭取輪轉(zhuǎn)期間能夠熟悉該科的常見病的診療程序。但下放權(quán)力不代表放任不管，而是放手不放眼，密切關(guān)注學(xué)生的操作過程，有失誤之處及時指出并糾正。每天早上交班時進(jìn)行抽查學(xué)生病例的檢查，在全科醫(yī)護(hù)人員面前公布相關(guān)紕漏，使學(xué)生知恥而后勇。每個星期進(jìn)行1～2次教學(xué)查房，床旁結(jié)合患者具體情況系統(tǒng)地講解疾病的表現(xiàn)、鑒別、診療、預(yù)后及該疾病的相關(guān)新進(jìn)展。每周必須參加2～3次疑難病例討論，尤其是最有借鑒啟發(fā)意義的死亡病例，聽取相關(guān)專家對患者最終死亡的剖析，確保自己以后不犯同樣錯誤。每個科室輪轉(zhuǎn)都要抽出一定時間到門診學(xué)習(xí)，注意門診病人與住院病人心理、溝通、查體、診療等各個方面的不同。在系統(tǒng)查體方面要注意心肺聽診、腹部壓痛、神經(jīng)病理征等的臨床意義，能夠?qū)⒌湫腕w征與相關(guān)疾病相聯(lián)系。帶教醫(yī)生在進(jìn)行胸穿、腹穿、骨穿、腰穿以及其他臨床操作時要耐心給學(xué)生講解每一步的注意事項，在不違背執(zhí)業(yè)醫(yī)師法且潛在危險系數(shù)不大的情況下，征得患者及家屬同意后可鼓勵實習(xí)生在帶教老師指導(dǎo)下實行操作，培養(yǎng)學(xué)生的“多看、多做、多想、多學(xué)”能力。
2.2.4 教學(xué)任務(wù)前移，取消研究生入學(xué)考試，化解考研求職時間沖突 將部分小專業(yè)及醫(yī)技科室的輪轉(zhuǎn)前移至四年級下學(xué)期的見習(xí)期，為主干專業(yè)的實習(xí)騰出較多的熟悉與掌握時間，使學(xué)生可以在門診與病房、普通手術(shù)與急診手術(shù)、患者的日常管理及交接班方面積累更多的經(jīng)驗。當(dāng)前各行業(yè)均存在就業(yè)形勢嚴(yán)峻、各用人單位學(xué)歷門檻抬升的形勢，考研是大多數(shù)學(xué)生的最終選擇，也是當(dāng)今臨床畢業(yè)實習(xí)階段學(xué)生不好嚴(yán)控考勤的重要原因。鑒于此，建議隨著國家保研形勢的發(fā)展，實時取消研究生入學(xué)考試，如學(xué)生想進(jìn)一步深造，憑借大學(xué)5年的課業(yè)表現(xiàn)及畢業(yè)實習(xí)的綜合技能考核成績向研究生招生單位提出申請。只有這樣才可能從根本上逆轉(zhuǎn)當(dāng)前實習(xí)生輕實習(xí)重考研的觀念，也從根本上提升醫(yī)療后備人才綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)的提升，減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生。
2.3化劣勢為優(yōu)勢，借助科技發(fā)展提升教學(xué)質(zhì)量
從理論上講，學(xué)生實習(xí)最好的教具就是復(fù)雜多變的病情和患者，但隨著大眾權(quán)利意識的增強，所有操作（尤其是有創(chuàng)操作）與學(xué)習(xí)都在患者身上進(jìn)行已不可能，因此，借助科技發(fā)展建立模擬醫(yī)學(xué)平臺可以有效地規(guī)避倫理學(xué)問題，提升實習(xí)效果。例如通過模擬人和標(biāo)準(zhǔn)化患者，可反復(fù)訓(xùn)練體格檢查及病史采集、基本技能操作等，在提高學(xué)生臨床能力的同時也便于進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的考試。此外，利用ECS綜合模擬人和多媒體操作系統(tǒng)，可以創(chuàng)造出多種典型的臨床急癥進(jìn)行急救演練。模擬人的各項生命體征，如心電、血氧、血壓等都一目了然的顯示在模擬監(jiān)護(hù)上，因此，學(xué)生操作的規(guī)范與否及有效與否很容易判斷，同時也有力地激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情及潛力[20]。在現(xiàn)代信息科學(xué)急速發(fā)展的今天，任何操作及記錄都可以進(jìn)入電腦和網(wǎng)絡(luò)。因此，盡管腔鏡、導(dǎo)管、纖支鏡等微創(chuàng)介入的發(fā)展減少了臨床實習(xí)生的動手幾率，但清晰的操作直播及遠(yuǎn)程監(jiān)控可使學(xué)生比以往更能了解手術(shù)的全視野，也正是基于現(xiàn)代信息技術(shù)的日新月異，實習(xí)生如果能夠有效而及時地利用互聯(lián)網(wǎng)，尤其是各大專業(yè)論壇學(xué)術(shù)網(wǎng)站的信息并將之化為己有，將會更加迅捷地提升自己的實習(xí)效果。
3 小結(jié)
綜上所述，合格的醫(yī)學(xué)后備人才應(yīng)該具有良好的職業(yè)道德和人文素養(yǎng)，善于思考、勤于實踐，能夠在復(fù)雜多變的臨床表現(xiàn)中治標(biāo)固本、游刃有余，并且能夠充分利用科技紅利帶來的醫(yī)學(xué)新進(jìn)展不斷讓自己成長壯大。作為實習(xí)生管理者的各醫(yī)療單位、帶教老師及上級主管部門，通過制訂更為科學(xué)的管理制度、更為多元化的培訓(xùn)方式端正教學(xué)態(tài)度，嚴(yán)格考核把關(guān)，努力增加學(xué)生的動手幾率，提升臨床帶教質(zhì)量。相信經(jīng)過學(xué)生、教師、醫(yī)院3方的不斷努力、不斷探索，未來的臨床醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量一定會有一個較大的提升。
[摘要]目的：探討客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）在評價臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)生臨床綜合能力的應(yīng)用，并對成績進(jìn)行分析，為臨床教學(xué)改革提供依據(jù)。
方法：選取我院2009級222名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生，運用OSCE進(jìn)行畢業(yè)考核。
結(jié)果：我院OSCE考試成績呈正態(tài)分布，一次通過率為94.6%，考試總體平均成績?yōu)?1.9±8.1，總體難度系數(shù)0.75，整體難度適中，考試內(nèi)容的設(shè)置比較合理，有助于學(xué)生掌握臨床綜合能力。
結(jié)論：OSCE是科學(xué)有效的臨床綜合能力評價方法，能真實、客觀的反映學(xué)生的臨床綜合能力，應(yīng)當(dāng)在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)考核中推廣使用。
[關(guān)鍵詞]客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試 臨床醫(yī)學(xué) 臨床綜合能力 畢業(yè)考核
客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination， OSCE） 是Harden等于1975年提出來的一種全新的醫(yī)學(xué)生考核評價方法，是目前國內(nèi)、外醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)師資格考試中廣泛應(yīng)用的一種客觀性很強的臨床能力考評方法，它改變了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育中的書面考試方式，通過臨床環(huán)境的模擬，來考核醫(yī)學(xué)生的交流溝通能力、病史采集和體格檢查和專業(yè)技能等。OSCE被認(rèn)為是評價臨床能力較好的方式，它由一系列模擬臨床情境的考站組成，考生在規(guī)定的時間內(nèi)依次通過各個考站，對站內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）等場景完成規(guī)定的臨床任務(wù)，采用一定的評分標(biāo)準(zhǔn)，用于評價考生的臨床技能和態(tài)度[3-4]。
一、資料與方法
（一）一般資料
本研究采用OSCE模式，以我院“臨床技能中心”模擬臨床情景為依托，適當(dāng)使用SP和多功能電子模擬設(shè)備，構(gòu)建了OSCE方案，以評價臨床綜合能力。選取我院2009級222名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生為研究對象，均為統(tǒng)招本科生，其中女生115人，男生107人，均已完成一年的臨床實習(xí)。
（二）研究方法
組織學(xué)生于畢業(yè)實習(xí)結(jié)束后進(jìn)行OSCE考試，共設(shè)立5個考站，分別為模擬診療考站，體格檢查考站、外科基本技能考站、婦產(chǎn)科基本技能站、病例分析考站，具體見表1。
（三）主考教師
主考教師為我院帶教教師，經(jīng)各教研室統(tǒng)一培訓(xùn)合格后擔(dān)任主考教師，評價標(biāo)準(zhǔn)由學(xué)院統(tǒng)一制訂。
（四）總結(jié)
OSCE結(jié)束之后，每位參與考試的老師和部分參加OSCE學(xué)生對自己在本次考試過程中的體會和建議進(jìn)行總結(jié)，并以座談會的形式對OSCE的前期準(zhǔn)備、OSCE過程中出現(xiàn)的問題、意見、建議等都提出了自己的見解。參與座談會的有主考教師、工作人員，共計20人，參與的學(xué)生共32人。
二、結(jié)果
（一）OSCE考試總成績分布
參加本次OSCE考試的學(xué)生成績總體呈正態(tài)分布（圖1），5個考站總成績最高分為89.6，最低分為47.7，平均成績71.9±8.1；同時，區(qū)分度系數(shù)為0.37，一般認(rèn)為，區(qū)分度系數(shù)高于0.3，考核便可以被接受（表2）。區(qū)分度系數(shù)越高，考核的區(qū)分度就越強。
（二）OSCE各個考站成績分析
表3中的考核結(jié)果顯示了OSCE的每站成績均值，5個考站難度指數(shù)為0.69～0.78，平均難度系數(shù)是0.75，一般認(rèn)為，難度指數(shù)為0.3～0.7是比較合適的。由于我校臨床專業(yè)的同學(xué)第一次參加對OSCE考核，鑒于對該考核模式還比較陌生，但本次考評難度不大，可見本次考評難易度是可以接受的。
三、討論
我國在20世紀(jì)90年代初引進(jìn)了OSCE來測試醫(yī)學(xué)生的臨床能力，開始對醫(yī)學(xué)生臨床能力評價進(jìn)行探索，其中對OSCE的應(yīng)用研究尚處于初級階段。OSCE突破了醫(yī)學(xué)教育中傳統(tǒng)的筆試考試方式，以較客觀地評價醫(yī)學(xué)生的臨床技能和臨床決策能力，是目前較好地考察學(xué)生臨床綜合能力的方法，目前已成為醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域非常重要的考核方式之一，是目前醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的重要趨勢。
此次我院第一次進(jìn)行OSCE考試，從整個過程來看，從前期準(zhǔn)備到考試實施，均按照設(shè)定方案進(jìn)行，過程順利，考試結(jié)果比較令人滿意。但也存在不足，以待改進(jìn)。從第一考站成績分析，大部分學(xué)生能夠按照教學(xué)大綱要求內(nèi)容進(jìn)行SP詢問，總體來看學(xué)生對問診內(nèi)容的掌握較好。但存在的主要問題有：問診思路混亂，有些問診內(nèi)容與疾病沒有聯(lián)系；問診順序比較凌亂，缺乏條理性；語言表達(dá)能力有待提高；不能適時運用過渡性語言；交流中不會應(yīng)用鼓勵等支持性語言等。這可能與我校的生源主要來自西北各個少數(shù)民族地區(qū)有關(guān)，分別為回、藏、蒙、滿、東鄉(xiāng)、裕古、土族、維吾爾族等，由于生源地的不同，民族習(xí)慣、生活習(xí)慣的特點、使它們在受教育程度方面，實踐能力方面，甚至語言方面等存在著較大的差異。
從臨床實踐技能考評（第2-3站）成績分析看，總體呈正態(tài)分布，但是外科系統(tǒng)基本技能的成績較低，存在較多問題。主要表現(xiàn)在無菌操作觀念較薄弱，消毒的理念不清，核對與評估意識欠缺，實施操作中缺乏對病人的人文關(guān)懷，包括操作前的解釋，操作中必要的遮擋等。但是在學(xué)習(xí)和實習(xí)過程中，注重自身綜合能力的培養(yǎng)、全面均衡發(fā)展的學(xué)生得分較高；綜合能力較低的學(xué)生得分不高，另外得分較低的同學(xué)也可能對此類考試的認(rèn)識和適應(yīng)能力有關(guān)，因此，在教學(xué)和臨床實習(xí)過程中應(yīng)注重學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，尤其是外科系統(tǒng)的基本實踐技能，從而能夠全面、合理、客觀地反映學(xué)生的臨床實踐技能。
第5站主要考核學(xué)生的病例分析能力，該站主要測試同學(xué)們對臨床案例的分析、判斷、決策的臨床思維、整體思維的能力，但從考核結(jié)果看，成績普遍較低了，主要存在的問題是，缺乏整合臨床資料的能力，對相關(guān)疾病的鑒別要點理解不深刻，對相關(guān)檢查方式的臨床意義理解不夠，欠缺臨床思維能力，存在思維局限性等。反映了大部分同學(xué)在實習(xí)階段把主要精力放在基本實踐技能練習(xí)、考研、就業(yè)面試等方面，而在平時的學(xué)習(xí)和臨床實習(xí)過程中嚴(yán)重缺乏積極、主動的對臨床案例進(jìn)行分析、判斷和決策能力的訓(xùn)練，或僅僅滿足于完成帶教老師布置的實習(xí)任務(wù)。
通過本次OSCE考核發(fā)現(xiàn)，我院的OSCE考核方案的制定、實施等與國內(nèi)先進(jìn)學(xué)校相比還有一定差距，主要表現(xiàn)在站點設(shè)置較少和考試時間緊迫、考核內(nèi)容有待優(yōu)化、評價標(biāo)準(zhǔn)有待細(xì)化等，下一步還應(yīng)繼續(xù)在前期充分準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上，按照臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)和執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核的標(biāo)準(zhǔn)，繼續(xù)借鑒國內(nèi)外先進(jìn)高校的經(jīng)驗，并結(jié)合實際，修訂并形成具有本校特色的OSCE考試方案，逐步完善考核模式和內(nèi)容，使OSCE更好地發(fā)揮其評估和反饋作用，使其便于操作，能夠準(zhǔn)確、客觀、可信、全面、公平地評價畢業(yè)學(xué)生的臨床操作能力，促進(jìn)學(xué)生提高臨床實踐能力的意識和主動性，為學(xué)生今后參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試奠定良好的基礎(chǔ)。
（作者單位：西北民族大學(xué)醫(yī)學(xué)院 甘肅蘭州）
【摘 要】近年隨著高等學(xué)校合并擴招、用人單位的需求轉(zhuǎn)變，以及社會大環(huán)境的各種因素所影響，醫(yī)學(xué)生就業(yè)市場也不容樂觀，所以對于即將畢業(yè)的高校醫(yī)學(xué)畢業(yè)的學(xué)生來講，是就業(yè)還是考研一直是困擾著他們學(xué)習(xí)后期的主要問題，文章探討學(xué)生實習(xí)、考研和就業(yè)之間的矛盾進(jìn)行分析，并提出相關(guān)的對策。
【關(guān)鍵詞】實習(xí)；就業(yè)；考研；矛盾；對策
一、臨床醫(yī)學(xué)生的就業(yè)現(xiàn)狀
（一）大學(xué)擴招使得醫(yī)學(xué)生供大于需求。在畢業(yè)生逐年增加，伴隨著市場用人單位的逐漸飽和，供需矛盾逐步顯現(xiàn)。
（二）醫(yī)學(xué)院校并入綜合性大學(xué)對醫(yī)學(xué)生招生就業(yè)產(chǎn)生的影響。以前醫(yī)學(xué)院校是獨立大學(xué)，現(xiàn)在有很多醫(yī)科大學(xué)被綜合大學(xué)逐步合并后，醫(yī)學(xué)專業(yè)錄取分?jǐn)?shù)線在綜合性大學(xué)各專業(yè)中排名較靠后，就造成有的學(xué)生是從別的專業(yè)調(diào)劑進(jìn)入醫(yī)學(xué)專業(yè)，并非自愿喜歡學(xué)醫(yī)，這些學(xué)生往往學(xué)習(xí)主動性差，學(xué)習(xí)成績不理想，勉強畢業(yè)后又面臨擇業(yè)的困惑，就會出現(xiàn)就業(yè)不順利或者不成功。
（三）地區(qū)間和各級別醫(yī)院間的差異限制了醫(yī)學(xué)生的就業(yè)選擇。
（四）大醫(yī)療環(huán)境改變對醫(yī)學(xué)生就業(yè)產(chǎn)生影響。如醫(yī)患矛盾的增加等。
（五）社會環(huán)境對醫(yī)學(xué)生就業(yè)的影響。
（六）醫(yī)學(xué)生自身的主、客觀條件對就業(yè)的影響。
在眾多可變或者不可變影響因素的作用下，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的畢業(yè)生和其他專業(yè)一樣，就業(yè)狀況發(fā)生了變化，況且臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)又是高等醫(yī)學(xué)教育的重點專業(yè)，他們的就業(yè)之路似乎也沒有過去順利了，所以他們的就業(yè)去更加多元化。
臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)制一般為五年，前三年在學(xué)校學(xué)習(xí)基礎(chǔ)理論知識，從第四學(xué)年開始進(jìn)入課間實習(xí)，最后一年進(jìn)行畢業(yè)實習(xí)，這一時間和考研復(fù)習(xí)準(zhǔn)備階段與畢業(yè)實習(xí)時間重疊。如果想保證考研成功，學(xué)生就需要把主要的精力和時間用在復(fù)習(xí)功課等，必然會減少他們在畢業(yè)實習(xí)中的精力和時間。如何幫助臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生更好的就業(yè)，統(tǒng)籌兼顧好考研與畢業(yè)實習(xí)的關(guān)系是目前急需解決的問題。
二、矛盾分析
一是考研與就業(yè)的矛盾，在就業(yè)壓力和經(jīng)濟原因等社會家庭因素的影響下，部分同學(xué)還繼續(xù)徘徊在考研與就業(yè)的抉擇中。二是考研與實習(xí)的矛盾，根據(jù)調(diào)查分析，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為對醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)沖擊最大的是考研。三是就業(yè)與實習(xí)的矛盾，選擇就業(yè)的學(xué)生經(jīng)常會外出聯(lián)系工作，這樣會耽誤實習(xí)，影響實習(xí)的學(xué)習(xí)，最后經(jīng)常會出現(xiàn)學(xué)生臨床技能考核不及格現(xiàn)象發(fā)生，這樣既影響了教學(xué)秩序，破壞了醫(yī)學(xué)生系統(tǒng)培養(yǎng)的過程，影響了教學(xué)質(zhì)量。
在大學(xué)教育過程中，畢業(yè)實習(xí)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生將所學(xué)基礎(chǔ)理論和專業(yè)知識運用于臨床實踐中的重要階段，培養(yǎng)學(xué)生的思維能力和操作能力，不斷提高他們獨立分析問題、解決問題能力的環(huán)節(jié)，使學(xué)生在隨后的職業(yè)生涯中具有良好的繼承能力和極強的創(chuàng)造力，對于每一個醫(yī)學(xué)生來說，畢業(yè)實習(xí)是非常重要的。由于高校的擴招，和上述六項內(nèi)容的因素，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)性強，就業(yè)面窄，競爭激烈，越來越多的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的畢業(yè)生走上了考研之路來暫緩就業(yè)壓力，考研隊伍正在逐年加大，從而忽視了畢業(yè)實習(xí)，導(dǎo)致畢業(yè)實習(xí)質(zhì)量嚴(yán)重下降，同時也影響就業(yè)質(zhì)量。對帶教老師來說，學(xué)生把主要精力放在考研與就業(yè)上，過多的缺崗導(dǎo)致不能完成實習(xí)任務(wù)，從而影響帶教老師的教學(xué)積極性，并有可能耽誤老師的工作。同時嚴(yán)重影響實習(xí)醫(yī)院的教學(xué)安排，師生不能很好配合，學(xué)生實習(xí)質(zhì)量更加受影響。教學(xué)秩序的影響，學(xué)生無法完全遵守教學(xué)醫(yī)院的規(guī)章制度等情況。
三、實習(xí)、考研和就業(yè)之間矛盾的對策研究
（一）加強思想教育，了解三者之間的關(guān)系。學(xué)校和教學(xué)醫(yī)院共同要加強對學(xué)生的思想教育，及時向?qū)W生提供信息，讓學(xué)生看清就業(yè)形勢，根據(jù)學(xué)生的自身實際情況，明確方向，正確對待實習(xí)、考研和就業(yè)三者的關(guān)系。
（二）正確引導(dǎo)學(xué)生轉(zhuǎn)變就業(yè)觀念。主要是正確引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)?？婆囵B(yǎng)目標(biāo)和對應(yīng)就業(yè)崗位，形成正確的就業(yè)觀。本專業(yè)就業(yè)主要面向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)門診等基層醫(yī)療單位。從根本上引導(dǎo)學(xué)生轉(zhuǎn)變“鐵飯碗、金飯碗”就業(yè)觀等，避免盲目用升學(xué)來逃避就業(yè)壓力。
（三）學(xué)校加強就業(yè)保障，及時為學(xué)生提供就業(yè)信息?，F(xiàn)階段雙向選擇成為當(dāng)今畢業(yè)生就業(yè)的主要形式，學(xué)校應(yīng)盡早聯(lián)系用人單位，盡可能為畢業(yè)生提供更多的就業(yè)信息，減少學(xué)生就業(yè)盲目聯(lián)系等情況，安心進(jìn)行臨床實習(xí)。另外應(yīng)加強和學(xué)生的溝通，及早了解學(xué)生的思想動向，根據(jù)學(xué)生的想法和要求，學(xué)校直接出面幫助聯(lián)系和推薦，減輕學(xué)生的壓力，讓學(xué)生能把更多的精力和時間放在實習(xí)上。
（四）合理利用時間，做到多者兼顧。當(dāng)實習(xí)學(xué)生明確了自己的方向后，應(yīng)作出果斷的決定，合理安排自己的時間，并且學(xué)?？梢钥紤]恰當(dāng)?shù)陌才艑W(xué)生的實習(xí)，可以根據(jù)學(xué)生是否考研的意向，分為兩個部分，前半年可以將考研的學(xué)生安排在較為輕松的科室進(jìn)行實習(xí)，后半年再把選擇就業(yè)同學(xué)安排在較為輕松的科室，做到統(tǒng)籌兼顧。
（五）提高教學(xué)管理質(zhì)量，建立完善的考核制度。臨床畢業(yè)生實習(xí)的質(zhì)量，對一個醫(yī)學(xué)生將來從醫(yī)是至關(guān)重要的。學(xué)校不僅要優(yōu)化課程內(nèi)容，注重臨床思維能力的培養(yǎng)，提升學(xué)生的素質(zhì)等工作，而且要教學(xué)醫(yī)院要切實加強實習(xí)期間學(xué)生的行政管理工作，建立完善的考勤、出科考試及評分制度，加強臨床技能的考核，確保學(xué)生的實習(xí)任務(wù)能順利完成。
所以報考研究生是時展的需要，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域更需要高層次人才去發(fā)展和提高我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，學(xué)校對報考碩士研究生一直都給予支持和鼓勵，但畢業(yè)實習(xí)是一個臨床專業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)臨床實踐技能的最佳時機，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)又是一門實踐性很強的學(xué)科，招收研究生不僅要有過硬的理論知識，更要具備較強的臨床時機工作能力。而實習(xí)醫(yī)生在畢業(yè)實習(xí)復(fù)習(xí)考研，勢必對臨床技能的實踐學(xué)習(xí)造成較大影響，導(dǎo)致實習(xí)質(zhì)量的下降。因此對報考研究生的學(xué)生進(jìn)行合理引導(dǎo)，使其認(rèn)識到考研雖是繼續(xù)深造，提高自身素質(zhì)的重要手段，但畢業(yè)實習(xí)也是不應(yīng)放棄的實踐學(xué)習(xí)機會，正確處理二者關(guān)系將會相互促進(jìn)。
[摘要]我院臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)實習(xí)生以撰寫畢業(yè)病歷為主線，以臨床實踐為突破口，力求培養(yǎng)學(xué)生綜合運用所學(xué)“基本理論、基本知識和基本技能”去分析、解決實際問題和科學(xué)研究能力的重要環(huán)節(jié)，它不僅能夠培養(yǎng)學(xué)生綜合分析和解決問題能力、獨立思考能力，又能夠培養(yǎng)學(xué)生的臨床實踐能力，醫(yī)患溝通能力。因此，畢業(yè)病歷在整個本科教學(xué)實踐中所起的作用和地位，是其它教學(xué)環(huán)節(jié)無法替代的，其重要性是不言而喻的。
[關(guān)鍵詞]臨床醫(yī)學(xué) 畢業(yè)病歷 重要環(huán)節(jié)
《中華人民共和國學(xué)位條例》明確規(guī)定：“高等學(xué)校本科學(xué)生完成教學(xué)計劃的各項要求，經(jīng)審核準(zhǔn)予畢業(yè)，其課程學(xué)習(xí)和畢業(yè)論文（畢業(yè)設(shè)計或其他畢業(yè)實踐環(huán)節(jié)）的成績，表明確已較好地掌握本門學(xué)科的基礎(chǔ)理論、專門知識和基本技能，并具有從事科學(xué)研究工作或擔(dān)負(fù)專門技術(shù)工作的初步能力的，授予學(xué)士學(xué)位?！?
一般而言，畢業(yè)論文是學(xué)生根據(jù)自己的專業(yè)理論特長在教師指導(dǎo)下獨立進(jìn)行科學(xué)研究的過程，它分為論文準(zhǔn)備、課題研究和論文完成三個階段，具體包括查閱資料、選定題目、撰寫提綱、實驗研究、論文撰寫等幾個主要環(huán)節(jié)，因此，它并不是一蹴而就之事，不僅要有扎實的理論基礎(chǔ)，還必須有團(tuán)結(jié)協(xié)作和刻苦鉆研的精神。但從目前的效果來看，隨著近年來高校教學(xué)改革的不斷深入，招生規(guī)模的迅速擴大，在大量的精品課程不斷涌現(xiàn)的同時，畢業(yè)論文卻沒有得到足夠的重視，畢業(yè)論文的結(jié)構(gòu)體系和完成模式上基本沿用以往的民族院校的模式，故在畢業(yè)論文的實踐中逐漸暴露了一些問題和不足。畢業(yè)論文的質(zhì)量出現(xiàn)了一定程度的滑坡，如何提高畢業(yè)論文的質(zhì)量已成為高校目前急需研究解決的課題。
一、當(dāng)前畢業(yè)論文存在的問題
1.學(xué)生的因素：
我院有計劃內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生1500余人，擴招后的招生對象雖然面向全國，但生源主要來自西北各個少數(shù)民族地區(qū)，分別為回、藏、蒙、滿、東鄉(xiāng)、裕古、土族、維吾爾族等，由于生源地的不同，民族習(xí)慣、生活習(xí)慣的特點、使它們在受教育程度方面，實踐能力方面，甚至語言方面等存在著較大的差異。另外在大學(xué)期間，幾乎所有的大學(xué)生花費大量的時間和精力去保證英語四、六級等級證書、計算機等級證書等，而忽視了其他方面能力的培養(yǎng)提高，特別是在做畢業(yè)論文時，許多學(xué)生的文獻(xiàn)檢索能力、基本實踐技能、獨立思維能力、論文的寫作能力等諸多方面存在能力偏低或參差不齊的現(xiàn)象，同時由于畢業(yè)論文完成時間有限，所以大多數(shù)學(xué)生只是臨時抱佛腳，畢業(yè)論文的質(zhì)量自然難以得到保證。
2.教師的因素：
近年來，由于我院校畢業(yè)生數(shù)量每年都有大幅增長，因此指導(dǎo)教師在指導(dǎo)畢業(yè)論文方面的工作量也隨之增加，加之教師還要承擔(dān)其他教學(xué)、科研等任務(wù)，勢必造成指導(dǎo)教師短期內(nèi)教學(xué)工作量的洪峰，面對繁重的工作壓力，畢業(yè)論文不可避免地出現(xiàn)了小題大做，研究內(nèi)容雷同的現(xiàn)象，以至于有的教師在畢業(yè)論文的指導(dǎo)上仍不夠認(rèn)真，投入不足，從而影響了畢業(yè)論文的質(zhì)量。
盡管院校為了確保畢業(yè)論文質(zhì)量采取了一些措施，，如成立由中級職稱以上教師負(fù)責(zé)的指導(dǎo)小組等，但由于畢業(yè)論文時間過于集中，由于受傳統(tǒng)教育觀念的影響，教師對學(xué)生畢業(yè)論文指導(dǎo)的不足，主要表現(xiàn)在不能放開選題外，還表現(xiàn)在指導(dǎo)教師不能發(fā)揮學(xué)生的主體性，而是要求學(xué)生按照他的思路去研究、構(gòu)思。這種指導(dǎo)方法是理論教學(xué)中的以教師中心的思想在實踐教學(xué)中的延續(xù)，從而抹殺了學(xué)生的創(chuàng)造熱情，限制了學(xué)生的思維，造成學(xué)生不敢獨自涉獵新的研究領(lǐng)域，這也是畢業(yè)論文質(zhì)量難以提高的一個原因[1-2]。
3.其他的因素：
近年來由于高校招生規(guī)模不斷擴大，學(xué)生人數(shù)連續(xù)增加，而教學(xué)資源的投入又相對滯后，因此學(xué)生在做畢業(yè)論文的時候，一些實驗室的場地和設(shè)施明顯不到位，從而限制了本科畢業(yè)論文的進(jìn)行和質(zhì)量。
最近幾年學(xué)生考研和就業(yè)壓力對畢業(yè)論文造成不小的沖擊。據(jù)調(diào)查，有些班級考研人數(shù)比例達(dá)到一半以上，競爭日益激烈，考研學(xué)生不得不投入大量的精力。畢業(yè)生擇業(yè)在時間上正好與畢業(yè)論文重合，學(xué)生為了在限定的時間內(nèi)找好工作， 有些就把畢業(yè)論文放到了從屬位置，對論文的實驗工作投入明顯不足。有些用人單位要求學(xué)生提前上崗，致使這些學(xué)生無暇顧及畢業(yè)論文[3-4]。
二、民族院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)論文新形式探索
畢業(yè)論文是本科教學(xué)計劃規(guī)定的綜合性實踐教學(xué)環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)學(xué)生綜合運用所學(xué)“基礎(chǔ)知識、基本理論和基本技能（三基）”進(jìn)行初步的科學(xué)研究訓(xùn)練，提高獨立工作能力，達(dá)到培養(yǎng)我院醫(yī)學(xué)生臨床綜合實踐能力目標(biāo)的一個重要環(huán)節(jié)。通過畢業(yè)論文工作，學(xué)生應(yīng)掌握檢索文獻(xiàn)、撰寫綜述、課題設(shè)計、收集資料和撰寫論文的基本程序與臨床綜合實踐能力，具備從事科研工作的初步能力。根據(jù)我校的具體特點以及少數(shù)民族學(xué)生的實際情況，我院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)論文的具體表現(xiàn)形式是畢業(yè)病歷，其基本內(nèi)容按順序包括《任務(wù)書》《指導(dǎo)教師評閱書》《誠信聲明》《畢業(yè)病歷正文》《評閱教師評閱書》《答辯書》；
1.為了加強管理，提高我院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)病歷的質(zhì)量，根據(jù)我校的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實際情況，制訂《臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)病歷工作管理暫行相關(guān)要求》；
2.為了使我院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)病歷的運行過程程序化、規(guī)范化、常規(guī)化，依據(jù)實際情況制定《西北民族大學(xué)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)病歷流程圖》；
3.依據(jù)選題指南在指導(dǎo)教師的監(jiān)督下完成《任務(wù)書》的填寫：
同學(xué)們可在實習(xí)醫(yī)院指導(dǎo)教師的幫助下，根據(jù)自己的興趣、專長，同時參考我院提供的“選題指南”確定畢業(yè)病歷題目，畢業(yè)病歷的選題一般從教學(xué)計劃和培養(yǎng)目標(biāo)出發(fā)，滿足大學(xué)生的基本能力和要求，選題確定后原則上不得更改，確需更改的，需經(jīng)指導(dǎo)教師認(rèn)可。學(xué)生根據(jù)指導(dǎo)教師下達(dá)的《任務(wù)書》，認(rèn)真查閱文獻(xiàn)資料，制定研究、實踐方案，收集臨床病例，進(jìn)行畢業(yè)病歷的撰寫準(zhǔn)備工作。
4.指導(dǎo)教師完成《指導(dǎo)教師評閱書》的填寫：
指導(dǎo)教師定期檢查學(xué)生畢業(yè)病歷進(jìn)展情況，進(jìn)行個別指導(dǎo)，幫助學(xué)生解決遇到的實際困難，及時調(diào)整，以確保畢業(yè)病歷的質(zhì)量，畢業(yè)病歷完成后，指導(dǎo)教師或指導(dǎo)醫(yī)師對學(xué)生寫好的畢業(yè)病歷應(yīng)仔細(xì)審閱，認(rèn)真寫出初稿評語，做出恰當(dāng)評價，提出優(yōu)點和不足，提出評分意見，然后指導(dǎo)教師畢業(yè)病歷應(yīng)與學(xué)生一起，充分討論修改和總結(jié)工作。
5.學(xué)生認(rèn)真撰寫《畢業(yè)病歷正文》：
按照教學(xué)計劃的要求，充分利用畢業(yè)病歷這一重要的教學(xué)實踐環(huán)節(jié)，要求學(xué)生運用所掌握的“基礎(chǔ)知識、基本理論和基本技能”，對所選定的某個疾病進(jìn)行系統(tǒng)問診、收集病史、體格檢查、初步診斷、鑒別診斷和診療計劃等，讓學(xué)生通過畢業(yè)病歷撰寫，在上述基本程序與方法等諸方面得到全面訓(xùn)練和提高。
同時學(xué)生應(yīng)積極、主動、獨立自主地完成畢業(yè)病歷，要有實事求是的科學(xué)態(tài)度，嚴(yán)禁抄襲、剽竊他人成果。學(xué)生要簽署誠信聲明，文責(zé)自負(fù)。
6.評閱教師完成《評閱教師評閱書》的填寫：
答辯委員會指派具有資格的教師評閱學(xué)生的畢業(yè)病歷，評閱教師依據(jù)“畢業(yè)病歷的基本內(nèi)容和格式要求”評閱畢業(yè)病歷內(nèi)容是否“正確、完整、全面、嚴(yán)密”，同時評閱教師依據(jù)“評閱教師評閱書”基本要求評閱畢業(yè)病歷學(xué)術(shù)水平和撰寫質(zhì)量如何，文字表達(dá)、專業(yè)術(shù)語及綜合分析的水平。
7.答辯委員會完成對該畢業(yè)病歷的答辯程序：
在主管教學(xué)院長負(fù)責(zé)之下，成立答辯委員會，同時要組成答辯小組，答辯小組按照專業(yè)分為內(nèi)科組、外科組、兒科組和婦產(chǎn)科組，每組有3-5名副高級以上職稱的教師和1名答辯秘書組成。畢業(yè)病歷答辯要做到“公開、公平、公正”，其他教師、學(xué)生均可自愿出席。答辯程序主要包括：學(xué)生陳述答辯老師提問學(xué)生回答、答辯秘書負(fù)責(zé)記錄答辯小組評定等級答辯小組組長作簡短的答辯評價，上述答辯的主要過程原則上應(yīng)在30分鐘內(nèi)完成，通過答辯以觀察和掌握學(xué)生對答辯委員所提問題的理解是否透徹、專業(yè)知識掌握情況、語言表達(dá)和邏輯思維能力等諸方面的情況。
通過對臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)論文的方式、方法及模式的探索和改革，建立臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在畢業(yè)病歷的實踐過程中逐步培養(yǎng)臨床綜合實踐能力的新方法、新途徑和新模式，充分利用畢業(yè)病歷這一重要的教學(xué)實踐環(huán)節(jié)，讓學(xué)生通過畢業(yè)病歷的撰寫，在病歷書寫、查閱文獻(xiàn)資料、收集臨床病例、改善醫(yī)患溝通、制定實踐方案、增加對該疾病的見解及認(rèn)識等諸方面得到全面訓(xùn)練和提高。因此做好畢業(yè)病歷的理論和實踐工作，對提高和培養(yǎng)學(xué)生的思想品德、臨床工作作風(fēng)和實際臨床工作能力，對全面提高我校醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量、保證學(xué)士學(xué)位的水平具有重要的意義。同時，畢業(yè)病歷的質(zhì)量也是衡量教學(xué)水平的重要依據(jù)。
（作者單位：西北民族大學(xué)醫(yī)學(xué)院 甘肅蘭州）
[摘要] 臨床醫(yī)學(xué)本科生下基層就業(yè)將直接關(guān)系到基層衛(wèi)生人力資源的配置和學(xué)生的出路問題。通過對部分到基層就業(yè)的臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生的個性資料進(jìn)行分析，以及對在校生基層就業(yè)意識的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)：求學(xué)動機、擇業(yè)價值取向、保障機制、地區(qū)經(jīng)濟狀況、生源背景等是影響學(xué)生擇業(yè)基層的關(guān)鍵因素。促進(jìn)學(xué)生基層就業(yè)，要靠政府、社會、學(xué)校多方力量，形成合力共同推進(jìn)。具體可從四個方面去嘗試：找準(zhǔn)思想引導(dǎo)切入點，提升學(xué)生基層就業(yè)意識；改善基層醫(yī)療現(xiàn)狀，提升崗位吸引力；定向訂單式培養(yǎng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)臨床醫(yī)生，確?；鶎有l(wèi)生人才的輸出；激勵政策規(guī)范化，創(chuàng)造學(xué)生崗位成長可能性。
[關(guān)鍵詞] 醫(yī)學(xué)生；就業(yè)；基層
十二屆全國人大會議已勝利召開，民生問題更加成為社會的主題。基層醫(yī)療衛(wèi)生是民生之重。隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療的推進(jìn)，臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生擇業(yè)基層將成為一項雙贏的舉措。一方面解決了日趨嚴(yán)峻的大學(xué)生就業(yè)難問題，一方面給基層醫(yī)療改革注入優(yōu)質(zhì)血液。然而，理論上的可行要在現(xiàn)實的推廣上得以檢驗，仍有一定的差距。國家自2005年后紛紛出臺各項政策引導(dǎo)學(xué)生面向基層就業(yè)，據(jù)《廣東省普通高校畢業(yè)生就業(yè)工作白皮書》資料顯示，醫(yī)學(xué)類本科畢業(yè)生近幾年基層就業(yè)呈逐年上升趨勢。但我們也清晰地看到，非經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)的基層仍是“重災(zāi)區(qū)”，乏人問津。如何使擇業(yè)基層成為學(xué)生就業(yè)的常規(guī)渠道，雖非主流，但非不得已而為之的下策？本課題組對汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院（以下簡稱“我?！保?009～2011年臨床醫(yī)學(xué)本科生就業(yè)基層的現(xiàn)狀進(jìn)行了分析，從中尋找積極的因素。同時對我校2007、2008級臨床醫(yī)學(xué)本科學(xué)生的擇業(yè)意識及求學(xué)動機等方面進(jìn)行調(diào)查，以期更全面地剖析制約或促進(jìn)畢業(yè)生擇業(yè)基層的因素。
1 臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生擇業(yè)基層的現(xiàn)狀
基層是一個非常廣泛的范疇，并不單指鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村，城市的社區(qū)也是基層。根據(jù)教育部高校學(xué)生司2006年認(rèn)定的基層就業(yè)范圍，醫(yī)學(xué)類基層就業(yè)應(yīng)包括：縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、農(nóng)村衛(wèi)生院和城市的社區(qū)衛(wèi)生中心等。
1.1 基層就業(yè)呈逐年下降趨勢
我校2009～2011年基層就業(yè)比例分別是：25.97%、23.29%、21.30%，這與《廣東省普通高校畢業(yè)生就業(yè)工作白皮書》統(tǒng)計的我省醫(yī)學(xué)類基層就業(yè)情況有些出入。我校為一本院校，推行精品教育，學(xué)生的就業(yè)定位較高。近些年，廣東省推行事業(yè)單位人事制度改革，本科生公開招考制度，有利于優(yōu)秀的學(xué)生流向高級別、熱門的醫(yī)院。醫(yī)學(xué)教育的高投入，理應(yīng)有高產(chǎn)出。服務(wù)基層固然是好，但基層明顯不是一本畢業(yè)生的攻堅要地，基層就業(yè)意識明顯減弱。
1.2 擇業(yè)基層以男性為主
在擇業(yè)基層的畢業(yè)生中，男性占到70%。中國傳統(tǒng)文化對女性的社會角色定位是傳承后代、相夫教子和追求家庭幸福，加之男尊女卑的思想，多數(shù)女性希望自己的“另一半”比自己強、后代能在較好的環(huán)境中成長。而且，女大學(xué)生畢業(yè)后馬上就要面對婚育的問題，基層的鍛煉、更別說扎根基層都顯得有些力不從心。而男性則好男兒志在四方，時代熱血青年骨子里就有一股創(chuàng)業(yè)的沖勁，只要政策與條件允許，還是有人甘當(dāng)“拓荒?！?。擇業(yè)基層，艱苦創(chuàng)業(yè)，成就一番事業(yè)，不失為人生的別樣收獲。
1.3 生源有基層背景是擇業(yè)基層的關(guān)鍵因素
在選擇到基層就業(yè)的畢業(yè)生中，85%來自鄉(xiāng)鎮(zhèn)。我國長期以來城鄉(xiāng)二元體制發(fā)展格局，造成廣大鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)在經(jīng)濟、社會、文化方面全面滯后于城市的發(fā)展。城市里的孩子飽受都市文化熏陶，雖深知都市生存的壓力，房價、物價高企，大醫(yī)院難進(jìn)、沒編、臨聘、下社區(qū)或改行均有可能，但他們就是不愿放棄這都市里的生活，“都市人”的情結(jié)非常深重。而生長于鄉(xiāng)鎮(zhèn)的學(xué)生，對基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力及其百姓的疾苦有著切身的體會感受，也許學(xué)醫(yī)的初衷就在于為家鄉(xiāng)父老解除病痛，在現(xiàn)時“進(jìn)”大醫(yī)院“擠破門”的背景下，回自己家鄉(xiāng)，開辟一方天地，不失為務(wù)實的職業(yè)選擇。
1.4 地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展情況決定了學(xué)生深入基層的程度
筆者發(fā)現(xiàn)，學(xué)生們選擇的基層單位絕大多數(shù)分布在珠三角地區(qū)。該地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，本科生能夠接受，而非珠三角地區(qū)底線則是縣級單位。珠三角地區(qū)經(jīng)濟較為發(fā)達(dá)，即使是基層單位，待遇也還過得去。而經(jīng)濟非發(fā)達(dá)地區(qū)的基層單位，有的工資、補貼都很難保障。福利待遇是學(xué)生們就業(yè)時非?？粗氐囊粋€問題。現(xiàn)在的大學(xué)生都是交費上學(xué)，甚至是貸款上學(xué)，家庭舉債培養(yǎng)一個大學(xué)生，到頭來就業(yè)了，連自身的生存都成問題，還要家庭接濟，作為子女的多少有些心不甘，情不愿。而父母都有一個較為特定的心理期待，希望孩子長大后能生活得更好，光宗耀祖。家庭的責(zé)任，父母的期盼削弱了學(xué)生前往經(jīng)濟非發(fā)達(dá)地區(qū)基層創(chuàng)業(yè)的熱情。現(xiàn)實的無奈，使大學(xué)生容易喪失理想而退縮，物質(zhì)指揮了行動。
2 臨床醫(yī)學(xué)本科生基層就業(yè)意識的調(diào)查
對我院臨床醫(yī)學(xué)本科2007、2008級學(xué)生整體發(fā)放問卷調(diào)查，采用無記名的形式。問卷調(diào)查的題目是課題組成員在大量查閱有關(guān)醫(yī)學(xué)生就業(yè)形勢分析、國家引導(dǎo)和鼓勵大學(xué)生面向基層就業(yè)政策和基層醫(yī)療現(xiàn)狀文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，并進(jìn)行醫(yī)學(xué)生、醫(yī)生個別訪談，以醫(yī)學(xué)生真實的就業(yè)環(huán)境為背景，以基層醫(yī)療人才生存發(fā)展問題為著力點而設(shè)計的，內(nèi)容涉及求學(xué)動機、擇業(yè)意向、擇業(yè)影響因素等。共發(fā)放問卷157份，回收有效問卷141份，有效回收率為89.8%，全部數(shù)據(jù)使用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。
2.1 求學(xué)動機的偏差削弱學(xué)生基層就業(yè)意愿
求學(xué)的初衷、成才的動機將在很大程度上影響學(xué)生擇業(yè)的去向。在問及學(xué)醫(yī)的動機時，只有31.9%的同學(xué)選擇“救死扶傷”，而認(rèn)為“學(xué)就本領(lǐng)好就業(yè)”的高達(dá)52.5%。這說明了學(xué)生們的求學(xué)動機帶有很明顯的功利性，偏離了醫(yī)學(xué)的目的。醫(yī)學(xué)技術(shù)成了謀生的手段，學(xué)生畢業(yè)擇業(yè)時自然會挑福利好、工作環(huán)境好、發(fā)展前景好的單位。從基層干起，磨練成才的客觀需求，難以成為學(xué)生的主觀意愿?！俺钥嘣谇?，享樂在后”、“回報社會，造福人民”的社會主義核心價值觀有待提升。
2.2 擇業(yè)價值取向的功利無視基層崗位的存在
調(diào)查顯示，畢業(yè)生在擇業(yè)時考慮的因素中前3項依次為：經(jīng)濟收入（28.4%）、個人發(fā)展機會（26.2%）、工作與興趣、愛好的吻合度（19.9%）。可見，生存與發(fā)展是學(xué)生擇業(yè)時最為關(guān)心的。這說明學(xué)生在擇業(yè)過程中更多地考慮自身的需要，而對社會的實際需求缺乏考慮。這也印證了筆者對學(xué)生擇業(yè)意向的調(diào)查結(jié)果：41.8%的學(xué)生選擇了考研；21.3%學(xué)生選擇城市大中醫(yī)院；17.7%的學(xué)生選擇一般醫(yī)院；10.6%的學(xué)生選擇去基層工作?？佳惺桥R床醫(yī)學(xué)本科生應(yīng)對嚴(yán)峻就業(yè)形勢的有效折中法，選擇考研存在應(yīng)對大醫(yī)院招考需要、回避基層單位的嫌疑。城市大中醫(yī)院仍是學(xué)生們的青睞，只有少部分同學(xué)愿意考慮基層單位，總體上我院學(xué)生的擇業(yè)意向仍偏高，與就業(yè)形勢不大吻合。
2.3 基層成為就業(yè)的退路
大學(xué)年年擴招，已從精英教育過渡為大眾化教育。嚴(yán)峻的就業(yè)形勢，委實給學(xué)生們增加了無形的心理壓力。當(dāng)進(jìn)一步詢問為何選擇基層，更多是回答找不到理想的崗位（73.3%）。學(xué)生主觀上不愿服務(wù)于基層，如果有其他合適的崗位可以選擇，則不會考慮基層?；鶎映闪瞬坏靡讯鵀橹?，退而求其次的落腳點，自然難以站穩(wěn)。如果是帶著就業(yè)的落差感服務(wù)于基層，就別提扎根基層了。
2.4 健全的保障機制是擇業(yè)基層的關(guān)鍵
在學(xué)生的主觀意識里，基層就等同于落后。學(xué)生擇業(yè)基層最顧慮的就是一個生存和發(fā)展的問題，福利待遇、職稱晉升、人才流動是最在乎的，應(yīng)答率均超過50%。這說明了國家要決心解決基層醫(yī)學(xué)人才匱乏的問題，推進(jìn)人才的對接，就必須和學(xué)生的擇業(yè)觀吻合，制定實質(zhì)性的扶持政策，健全保障機制，促進(jìn)到基層就業(yè)學(xué)生的個人成長，關(guān)注他們的未來。下大力氣引進(jìn)人才，還要重點培養(yǎng)引來的人才。
3 建議
3.1 找準(zhǔn)思想引導(dǎo)切入點，提升學(xué)生基層就業(yè)意識
我國當(dāng)代大學(xué)生生活在改革開放的偉大時代，在各種思想文化相互激蕩的環(huán)境中成長，理想信念較為模糊，價值取向趨于功利，社會責(zé)任感淡漠。輕視理論思維、理論學(xué)習(xí)，造成認(rèn)知方式偏重直觀化，注重自身感受和體驗，對泛泛的空談、不切實際的宣傳不易接受，你講奉獻(xiàn)，他講索取。但這新生的一代，自我意識、價值感、成就感很強，被尊重、被需要的愿望非常強烈。
鼓勵和引導(dǎo)學(xué)生到基層就業(yè)，學(xué)校應(yīng)該以新醫(yī)改為契機，多舉措幫助學(xué)生了解基層醫(yī)療服務(wù)日新月異的局面，通過組織走訪基層、醫(yī)療扶貧、邀請就業(yè)于基層的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生現(xiàn)身說法等鮮活的事例，從人才在基層受重視、被肯定、造福一方百姓、充分實現(xiàn)人生價值等方面切入學(xué)生的思想，引起學(xué)生情感上的共鳴，激活學(xué)生靈魂深處的正氣和使命感。正如贛南醫(yī)學(xué)院2006級“訂單式”培養(yǎng)生賴小云所說：“也許在有些人眼里衛(wèi)生院工作是微不足道的，但這里卻是保障老百姓生命健康的最好防線?！薄半m然農(nóng)村的條件艱苦些，但身為醫(yī)生，能為農(nóng)民送去實實在在的健康，體會到他們發(fā)自肺腑的感激，再苦再累也是值得的。”如今，贛南18個縣市區(qū)的農(nóng)民，一出家門就可以享受到貼心的醫(yī)療服務(wù)?！坝唵紊背闪死习傩招哪恐械摹百N心人”甚至是“恩人”?！坝唵紊绷蜗轱w說：“一個病人能這樣信任你，我覺得自己的付出得到了認(rèn)可，很欣慰。雖然農(nóng)村的條件艱苦，工作量大，但這里有需要我的人，給了我實現(xiàn)價值的舞臺，我要盡量提高自己的醫(yī)務(wù)水平，希望能為更多的人服務(wù)?！?
3.2 改善基層醫(yī)療現(xiàn)狀，提升崗位吸引力
隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療項目的繼續(xù)推進(jìn)，基層醫(yī)療機構(gòu)的患者量明顯增多，經(jīng)營狀況明顯改善。衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心2013年1月4日的全國2012年1～11月醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息顯示，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療人次為35.3億人次，同比提高9.0%。我國2012年衛(wèi)生工作要點之一就是攻關(guān)基層醫(yī)改，完善多渠道補償機制，落實政府投入政策，推行一般診療費制度，加大人事分配制度改革力度，落實績效工資制度等?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)正迎來發(fā)展的春天。然而，基層衛(wèi)生的發(fā)展仍然不盡如人意。如，基本藥物制度在基層并未實現(xiàn)原有的政策設(shè)計和目的；職業(yè)風(fēng)險過大，沒有分擔(dān)機制；工作強度加大，沒有休息時間；業(yè)務(wù)水平提升慢等問題。業(yè)務(wù)水平難提升是阻礙學(xué)生服務(wù)基層的癥結(jié)之一。
醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)有一個“傳、幫、帶”的過程。一個剛畢業(yè)的學(xué)生進(jìn)入臨床，如果沒有上級醫(yī)生的帶領(lǐng)，工作是較難開展的。實事求是地講，我校學(xué)生在實習(xí)階段真正用心去實習(xí)的不多，有的忙于考研，有的忙于找工作，還有畢業(yè)考、同學(xué)會等，臨床能力是比較弱的。大醫(yī)院有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，基層卻難找富有經(jīng)驗的上級醫(yī)生來帶領(lǐng)這班“新丁”。雖然各地一直在落實“城市醫(yī)院對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”和“城市醫(yī)務(wù)人員在晉升職稱之前必須在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)若干時間”兩項政策，但好多都是走過場的。其實，在城市的醫(yī)療資源中有一支寶貴的隊伍，就是退休的城市醫(yī)務(wù)人員。目前，我國采用的退休年齡，對于一個醫(yī)務(wù)工作者來講，是經(jīng)驗最豐富的時候。讓他們從工作崗位上退下來，賦閑家中，其實是一種資源的浪費。在人口老齡化，國民身體素質(zhì)不斷增強的現(xiàn)實情況下，這個退休年齡是完全有可能繼續(xù)工作的。事實上，他們中的一小部分人還在繼續(xù)工作，有的原單位返聘，有的被其他機構(gòu)聘請。在當(dāng)前基層醫(yī)療力量非常薄弱的背景下，政府應(yīng)該把這一塊兒醫(yī)療資源動用起來，統(tǒng)籌規(guī)劃，積極引導(dǎo)，出臺優(yōu)惠政策，邀請退休醫(yī)療骨干到基層支援醫(yī)療事業(yè)。支援方式可以是長期駐扎、定期會診或巡回醫(yī)療。退休醫(yī)療骨干回村支援工作，將有效彌補基層人才不足和斷層的局面，為年輕醫(yī)生提供了“足不出戶”的“進(jìn)修”機會，大大地提升基層醫(yī)療服務(wù)水平，給基層醫(yī)療機構(gòu)的生存和發(fā)展提供了強有力的保障。這樣，年輕人在基層才不至于被閑置，同樣有所為，有所作為，從而增強服務(wù)于基層的決心，安心于基層創(chuàng)業(yè)，終將成就一番事業(yè)。
3.3 定向訂單式培養(yǎng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)臨床醫(yī)生，確?；鶎有l(wèi)生人才的輸出
美國杰斐遜醫(yī)學(xué)院于1974年開始進(jìn)行了一項稱為Physician Shortage Area Program（PSAP）的項目，招收來自農(nóng)村的學(xué)生并面向農(nóng)村衛(wèi)生進(jìn)行培養(yǎng)。項目結(jié)果證明通過這種方式培養(yǎng)出來的人員也更愿意留在農(nóng)村工作。近幾年，我國一些省市嘗試為農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)訂單式培養(yǎng)臨床醫(yī)生，得到當(dāng)?shù)匕傩盏某浞挚隙āＨ缵M南醫(yī)學(xué)院從2006年開始嘗試訂單式定向培養(yǎng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才工作，2010年又開始探索五年制免費定向本科生的培養(yǎng)，爭取為基層培養(yǎng)“學(xué)得實、下得去、用得上、干得好、留得住”的高層次應(yīng)用型人才，走出醫(yī)學(xué)教育的新路子。這種“下單培養(yǎng)，預(yù)簽就業(yè)，畢業(yè)后直接到預(yù)簽單位服務(wù)”的人才培養(yǎng)模式，較其他基層服務(wù)項目（如“三支一扶”）的優(yōu)勢就在于這些學(xué)生早就做好服務(wù)基層的思想準(zhǔn)備，下去后工作踏實，少抱怨，當(dāng)?shù)乩习傩赵u價也高。關(guān)于“訂單式”培養(yǎng)，政府除了出臺各項優(yōu)惠政策減輕學(xué)生上學(xué)負(fù)擔(dān)，明確以后的職業(yè)發(fā)展方向外，生源有基層背景非常關(guān)鍵。因為人生性就有著天然的屬地情節(jié)，高素質(zhì)人才本土化有利于隊伍的穩(wěn)定?？紤]到一本院校學(xué)生就業(yè)定位較高，而且學(xué)生就業(yè)時有一種盲目的從眾安慰心里，建議在經(jīng)濟非發(fā)達(dá)地區(qū)、山區(qū)縣定向招收具有農(nóng)村戶籍的高中畢業(yè)生，委托二本醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行培養(yǎng)，真正做到從源頭保障基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)計劃的實施。衛(wèi)生部門需與教育部門通力合作，根據(jù)實際情況適當(dāng)降低錄取分?jǐn)?shù)線，畢業(yè)時確保派回定向地，避免人才的流失。在課程設(shè)置上應(yīng)側(cè)重基層的全科、急救、轉(zhuǎn)診、婦幼、預(yù)防保健等方向，最好是獨立辦班，確保優(yōu)質(zhì)實用型基層衛(wèi)生人才的產(chǎn)出。
3.4 激勵政策規(guī)范化，創(chuàng)造學(xué)生崗位成長可能性
人類在追求一個盡善盡美的未來目標(biāo)時，決不應(yīng)忽視使現(xiàn)實社會在盡可能合理和協(xié)調(diào)的狀態(tài)中發(fā)展?；鶎由媾c發(fā)展的條件均無法與城市等同。因此，政府要為基層醫(yī)療人員創(chuàng)設(shè)各種有利條件以保障其作為一名醫(yī)務(wù)工作者，社會應(yīng)當(dāng)給予的關(guān)愛和尊重，實現(xiàn)生存到生活的高度統(tǒng)一。當(dāng)代大學(xué)生是在沐浴國家改革開放經(jīng)濟發(fā)展成果春風(fēng)下成長起來的新一代，務(wù)實且重利。激勵學(xué)生基層就業(yè)的政策要規(guī)范化，具有可操作性，而不是空泛的口號政策。要讓學(xué)生切實感受到在基層鍛煉也能成長成才，消除就業(yè)的落差感。除了福利待遇是生存的根本之外，作為醫(yī)學(xué)人才，業(yè)務(wù)提升是關(guān)鍵。定期的學(xué)習(xí)、進(jìn)修不可少，職稱的晉升要扶持，職業(yè)規(guī)劃更要明確。政府對人才的激勵要有流動機制和遠(yuǎn)景規(guī)劃，要為人才的發(fā)展提供一個有制度保障、有利于未來發(fā)展的上升通道，讓基層的服務(wù)者有機會上調(diào)到高一級的醫(yī)院工作。如福建省的《關(guān)于招聘臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本專科畢業(yè)生為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)臨床醫(yī)師實施方案的通知》（閩衛(wèi)科教[2009]18號），提供了一系列優(yōu)惠政策，除考研加分、學(xué)費代償?shù)戎猓€有未來職業(yè)發(fā)展規(guī)劃。自2016年起，福建省縣級以上醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位公開招聘時，將拿出一定比例的崗位專門面向參加該項目期滿考核合格的人員。我們當(dāng)然希望基層的服務(wù)者變成基層的工作者，扎根基層，但也要營造寬松的人才流動環(huán)境，免去學(xué)生“下了基層，出不來”的后顧之憂，基層才不至于讓人望而生畏。
（收稿日期：2013-03-18 本文編輯：程 銘）
摘要： 大學(xué)畢業(yè)生就業(yè)難，尤其是民辦醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生就業(yè)壓力大，醫(yī)生是非常高專的職業(yè)，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)以后要經(jīng)過長時間的培訓(xùn)鍛煉才能夠獨立的上崗，這需要耗費所在單位巨大的培養(yǎng)成本，本文對在校期間如何降低臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生再培養(yǎng)成本進(jìn)行了初步探討，并初步總結(jié)了本次探討的成效。
關(guān)鍵詞： 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生；就業(yè)；降低再培養(yǎng)成本
0 引言
隨著高校擴招，大學(xué)生越來越多，就業(yè)壓力越來越大，再加上經(jīng)濟危機對國內(nèi)各行業(yè)各領(lǐng)域的影響進(jìn)一步加深，使我國本來就很嚴(yán)峻的高校就業(yè)形式更是雪上加霜，很多大學(xué)生一畢業(yè)就成了失業(yè)，尤其是我們醫(yī)學(xué)院的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生，面臨著更大的就業(yè)壓力。醫(yī)生是非常高專的職業(yè)，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)以后要經(jīng)過長時間的培訓(xùn)鍛煉才能夠獨立的上崗，這需要耗費所在單位巨大的培養(yǎng)成本，很多民辦醫(yī)院或者單位不愿招聘畢業(yè)生而寧愿去醫(yī)院挖角或者借調(diào)資深醫(yī)生，這也是醫(yī)學(xué)生難就業(yè)的一個很大的原因。根據(jù)最近的一個網(wǎng)上調(diào)查，臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生就業(yè)率排在倒數(shù)第一位，中醫(yī)專業(yè)排在倒數(shù)第二位，雖然這只是一個網(wǎng)上調(diào)查，不一定十分可靠，但也說明我們我們醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生就業(yè)形勢相當(dāng)不容樂觀。據(jù)我所知，除了知名度很高的醫(yī)學(xué)院可能就業(yè)會比較好，比如北大醫(yī)學(xué)院之類的，其它一般的醫(yī)學(xué)院尤其是民辦醫(yī)學(xué)院學(xué)生畢業(yè)后從事本行的比率較前者少得多，能留在城市的就更少了。很多都改行了，比如有從事藥物、醫(yī)療器械銷售的，有進(jìn)入超市當(dāng)導(dǎo)購的等等。因此，探索要怎么樣能在醫(yī)學(xué)生讀書期間加大培養(yǎng)力度，盡可能的降低就業(yè)再培養(yǎng)的成本，進(jìn)一步提升就業(yè)競爭力具有重要意義。
1 方法
1.1 研究職業(yè)生涯規(guī)劃教育對降低臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生就業(yè)再培養(yǎng)成本的促進(jìn)作用，提高就業(yè)能力，包括開展就業(yè)指導(dǎo)課，舉辦職業(yè)規(guī)劃訓(xùn)練營等等。開展就業(yè)指導(dǎo)課使學(xué)生樹立正確的就業(yè)觀、進(jìn)行良好的職業(yè)生涯規(guī)劃，避免盲目就業(yè)及重復(fù)就業(yè)所帶來的成本浪費。對于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)來說，扎實的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)和過硬的臨床操作技能都很重要，所以課堂教學(xué)和模擬訓(xùn)練都非常關(guān)鍵，課堂教學(xué)中除了教授醫(yī)學(xué)理論知識外，就業(yè)知識也必不可少。而模擬訓(xùn)練對醫(yī)學(xué)生后來的醫(yī)師資格考試及真正的臨床診療活動都具有重要的意義，我校從2007級臨床本科畢業(yè)生開始施行畢業(yè)前OSCA多站式模擬考試，實際上也是一種模擬訓(xùn)練，所有畢業(yè)生在畢業(yè)前均要參加，這些考試包括內(nèi)、外、婦、兒、五官、護(hù)理等多個科室的臨床操作技能，通過這些模擬訓(xùn)練，畢業(yè)生掌握的操作技能更全面更規(guī)范，畢業(yè)生整體醫(yī)療水平得到很大程度的提升，同時，在就業(yè)的時候也更有底氣。另外，職業(yè)規(guī)劃訓(xùn)練營包括通過活動、討論、模擬訓(xùn)練等方式提升團(tuán)隊意識和敬業(yè)意識；就業(yè)中心開展大學(xué)生應(yīng)職模擬、大學(xué)生綜合素質(zhì)評選活動等。
1.2 研究志愿服務(wù)活動對降低臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生就業(yè)再培養(yǎng)成本的促進(jìn)作用，提高就業(yè)能力，包括志愿參與福利院和養(yǎng)老院的醫(yī)療活動、三下鄉(xiāng)活動、醫(yī)院內(nèi)一共等。我校有很多學(xué)生利用周末或者課余時間參與城市或近郊的福利院和養(yǎng)老院的醫(yī)療活動；同時每年寒假暑假都會派一部分學(xué)生去參加三下鄉(xiāng)活動，到偏遠(yuǎn)農(nóng)村義診，給農(nóng)民送醫(yī)送藥，如到永州、望城、攸縣等地的偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，參與臨床實踐，這些同學(xué)除了實地體驗醫(yī)療之外，對生活也是一種體驗；部分學(xué)生參與附屬醫(yī)院及附屬教學(xué)醫(yī)院的義工，直接與患者交流，了解患者的痛苦，了解醫(yī)患關(guān)系的特殊性。通過這些方面的努力從而增加學(xué)生就業(yè)體驗、就業(yè)交流和就業(yè)的社會資本積累，為以后真正參加臨床診療活動做好各方面的準(zhǔn)備，進(jìn)一步降低再培養(yǎng)的成本。
1.3 研究職業(yè)培訓(xùn)對降低臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生就業(yè)再培養(yǎng)成本的促進(jìn)作用，提高就業(yè)能力。通過開展醫(yī)護(hù)人員職業(yè)禮儀、面試技巧、就業(yè)心理等培訓(xùn)課程，聘請專家教授進(jìn)行應(yīng)聘講座等，使醫(yī)學(xué)生能建立正確的醫(yī)護(hù)意識，學(xué)會調(diào)整服務(wù)情緒和心態(tài)，能夠明確醫(yī)護(hù)工作目的，了解醫(yī)護(hù)工作中的自我角色，學(xué)習(xí)如何從自身出發(fā)避免醫(yī)患沖突，加強醫(yī)患溝通能力，了解職業(yè)的醫(yī)護(hù)形象，用個人專業(yè)的形象為以后的單位樹立良好的社會形象，學(xué)會醫(yī)護(hù)工作中的舉止禮儀，舉手投足之間顯示良好職業(yè)素養(yǎng)等等，全方位提高畢業(yè)生就業(yè)能力，使畢業(yè)生能更好更快的融入職業(yè)社會，降低再培訓(xùn)成本。
2 結(jié)果
通過以上職業(yè)生涯規(guī)劃教育、志愿服務(wù)活動、職業(yè)培訓(xùn)等方面的努力，比較2006級學(xué)生，我校2007級臨床本科畢業(yè)生的就業(yè)情況取得了不錯的成績，具體如表1。
從表1可知，與2006級畢業(yè)生比較，2007級臨床專業(yè)畢業(yè)生的人數(shù)大幅度增加，就業(yè)率有了明顯的提高，從94.67%提高到了97.62%。我校是一所民辦醫(yī)學(xué)院校，而臨床專業(yè)服務(wù)面向定位是根據(jù)國家和湖南經(jīng)濟建設(shè)與社會發(fā)展的需要，重點培養(yǎng)能適應(yīng)城鎮(zhèn)社區(qū)、農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生單位，具有扎實的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)基本知識、基礎(chǔ)理論和基本技能；具有從事基層醫(yī)療單位，如鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本能力；具有與病人及其家屬進(jìn)行有效的交流能力。這個面向農(nóng)村，面向基層的服務(wù)定位，符合醫(yī)療服務(wù)市場的需要，國內(nèi)廣大農(nóng)村和社區(qū)基層還不同程度的處于缺醫(yī)缺藥的情況，所以臨床專業(yè)畢業(yè)生有著很不錯的就業(yè)前景。另外很重要的就是，由于我校采取了前面所提的一系列培養(yǎng)措施來提高臨床專業(yè)學(xué)生的理論水平、技術(shù)水平和職業(yè)素養(yǎng)，使學(xué)生畢業(yè)走上工作崗位后很快能獨當(dāng)一面，獲得了單位的肯定，也降低了單位再培養(yǎng)的成本，提高了有效的就業(yè)率。從上表還可以看出，我校的考研率也有了一定程度的提高，我校2007級上線的大概有180余人，而且學(xué)校是一年比一年好，比如有北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院、上海交通大學(xué)、同濟大學(xué)、湘雅醫(yī)學(xué)院、武漢大學(xué)、華西醫(yī)科大學(xué)、南方醫(yī)科大學(xué)、重慶醫(yī)科大學(xué)的都有，南華大學(xué)、廣州醫(yī)學(xué)院的就更多了，這也從另一方面體現(xiàn)了我校學(xué)生扎實的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)和臨床技能水平。
3 討論
近年來，由于種種原因的影響，就業(yè)形式不容樂觀，國內(nèi)外各高校紛紛加大對在校學(xué)生的培養(yǎng)力度，主動創(chuàng)設(shè)就業(yè)準(zhǔn)備活動，開展各種職業(yè)培訓(xùn)，為學(xué)生進(jìn)行職業(yè)生涯規(guī)劃等，降低畢業(yè)生再培養(yǎng)成本，提高就業(yè)競爭力。比如胡昌寶等就曾提出志愿服務(wù)對大學(xué)生就業(yè)的內(nèi)在促進(jìn)作用主要體現(xiàn)為提高個體就業(yè)能力，主要包括提升人力資本，擴充社會資本和調(diào)適就業(yè)心理準(zhǔn)備等方面。石永昌等提出就業(yè)指導(dǎo)課是高校開展就業(yè)指導(dǎo)工作的重要手段和方式，是對大學(xué)生進(jìn)行就業(yè)觀念教育和職業(yè)規(guī)劃教育的主渠道，是幫助大學(xué)生調(diào)整就業(yè)期望值、了解就業(yè)政策、掌握求職技巧、提升就業(yè)能力的有效方法。日本早稻田大學(xué)為提高學(xué)生就業(yè)率而采取的主要措施有：第一，開展社團(tuán)活動。早稻田大學(xué)擁有2000多個校園俱樂部，包括學(xué)術(shù)、藝術(shù)、體育等各方面。學(xué)校派專門老師對俱樂部進(jìn)行指導(dǎo)和管理。第二，參與社區(qū)活動。例如，東京從1996年開始收費處理垃圾，早稻田大學(xué)的學(xué)生也和周圍商店街道的人一起開展環(huán)?；顒?，并以此為樂。第三，使學(xué)生得到充足的實習(xí)機會。在大學(xué)里，許多學(xué)院都為學(xué)生提供學(xué)術(shù)方面的實習(xí)安排和義務(wù)活動。他們?yōu)閷W(xué)生制定適當(dāng)?shù)膶嵙?xí)計劃，提供實習(xí)機會。這些實習(xí)活動有利于學(xué)生把理論知識運用于實際，而且也為適應(yīng)社會提供機會。美國也注重通過創(chuàng)業(yè)教育提高學(xué)生就業(yè)能力。目前，美國的創(chuàng)業(yè)教育已納入國民教育體系，貫穿了從初中、高中、大學(xué)本科直到研究生的正規(guī)教育。而三方合作的德國職業(yè)培訓(xùn)制度更是為我們提供了很好的借鑒。所以，不論是國辦的醫(yī)學(xué)院校還是民辦的醫(yī)學(xué)院校，不論是國內(nèi)的還是國外的醫(yī)學(xué)院校，降低臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生再培養(yǎng)成本都是一個值得考慮并且已經(jīng)在考慮的問題，很多高校都花費了大量的人力、物力、財力來解決這個問題，并取得了不錯的效果。我校是一所民辦醫(yī)學(xué)院校，在各種培訓(xùn)條件相對薄弱的條件下，對臨床醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)逐步走上了正規(guī)，學(xué)生的專業(yè)水平和就業(yè)能力都上了一個新臺階，2012年2007級臨床本科學(xué)生在全國大學(xué)生臨床技操作比賽華中賽區(qū)獲得二等獎，全國總決賽中獲得三等獎，這也從側(cè)面反映了我校在培養(yǎng)學(xué)生的過程中所作出的努力以及取得的成績。當(dāng)然，對于民辦醫(yī)學(xué)院來說，由于其具體的情況，可能這些做的還不是很好，所以還需要加大投入力度，力爭更好的為畢業(yè)生服務(wù)。
客觀結(jié)構(gòu)臨床考試法是由一系列標(biāo)準(zhǔn)化的各種臨床情況的站點所組成，要求受試者在指定時間內(nèi)經(jīng)過這些站點的一種臨床技能測試方法，由測試者記錄下每站的活動，并根據(jù)事先制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分[1，2]。我院分別對2005、2006屆的458名5年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生進(jìn)行了OSCE，并在考試后對考試情況進(jìn)行了問卷調(diào)查。本文將對OSCE考試成績及問卷結(jié)果進(jìn)行分析，從而了解醫(yī)學(xué)生臨床操作技能掌握的實際情況，希望對臨床技能教學(xué)改革有一定指導(dǎo)意義。
1 對象和方法
1.1 研究對象：臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生2005屆264人、2006屆194人（均為5年制），共458人參加OSCE考試。
1.2 研究方法與內(nèi)容
1.2.1 OSCE考核方法及內(nèi)容：2005年首次OSCE分為5站，包括標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）站和非標(biāo)準(zhǔn)化病人站。第一站：問診和體檢（SP站）：考生與SP一對一詢問病史并進(jìn)行相應(yīng)的體格檢查。第二站：病案分析。第三站：輔助檢查：包括心電圖、X線片的結(jié)果判讀、心臟聽診鑒別。采用多媒體計算機測試。第四站：模擬手術(shù)包括刷手、泡手、穿手術(shù)衣；消毒、切開、縫合、換藥、拆線、導(dǎo)尿?？忌S機抽考一項。第五站：模擬心肺復(fù)蘇（包括徒手和氣囊）。2006年OSCE增加了考試內(nèi)容：考站數(shù)仍為5站不變，輔助檢查站由原先的3項內(nèi)容抽考1項，增加為4項內(nèi)容（另增心電圖機的操作）全考，模擬手術(shù)項也改為3項全考?？忌喠鹘?jīng)過各站，每站為1個單獨的房間，盡可能真實的模擬真實病房和診療室的氛圍。OSCE的SP考站（問診和體檢站）模擬實際臨床場景，測試學(xué)生在整個臨床工作過程中的各種能力，由SP分別從問診內(nèi)容及問診綜合表現(xiàn)（包括收集資料技巧、交流技巧、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)）、體檢內(nèi)容及體檢綜合表現(xiàn)（包括體檢系統(tǒng)性、規(guī)范化，重點器官系統(tǒng)檢查，查體技巧等方面）評估考生，按照預(yù)先制訂的評分標(biāo)準(zhǔn)直接對考生打分。
1.2.2 問卷調(diào)查方法及內(nèi)容：采取無記名問卷調(diào)查方式，學(xué)生考試結(jié)束后當(dāng)場填寫OSCE考試意見反饋表，教師及時收回。問卷共設(shè)三大方面問題，分別為對OSCE考試的組織與設(shè)計評價、對試題質(zhì)量的評價以及對考試效果的評價，三大方面下設(shè)若干子問題。最后另設(shè)一開放式問題，考生可對這次OSCE考試組織、形式、內(nèi)容等方面提出自己的意見和建議。將整卷均選擇一種答案的列為無效問卷。
1.3 統(tǒng)計分析：采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行全卷分析，均數(shù)比較采用t檢驗，以P0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 OSCE畢業(yè)考試成績：見表1。
2.2 考生對OSCE畢業(yè)考試的評價:兩屆共回收表格223份，剔除無效問卷5份，實際回收218份。因兩屆問卷調(diào)查的各項問題結(jié)構(gòu)構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，故將兩屆數(shù)據(jù)合并分析：（1）對OSCE組織與設(shè)計評價的調(diào)查結(jié)果顯示：大部分考生對考站時間安排、考站設(shè)置、SP的問診和體格檢查服務(wù)、考試設(shè)備及考核組教師比較滿意（分別占總數(shù)的71.6%、84.4%、81.2%、82.5%、83.0%），有82.6%的學(xué)生認(rèn)為這種考試對未來參加臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試有幫助；(2)對試題質(zhì)量評價的調(diào)查結(jié)果顯示：55.5%的學(xué)生認(rèn)為考試較難，多數(shù)人認(rèn)為考試內(nèi)容涵蓋了實習(xí)中所要求掌握的基本臨床技能，能反映學(xué)生臨床技能的真實水平（分別占79.8%和55.1%）；(3)對考試效果評價的調(diào)查結(jié)果顯示：82.1%的學(xué)生認(rèn)為該種考試形式比較公平，62.8%的學(xué)生肯定了這種評價方法能夠區(qū)分出學(xué)生的基本臨床技能水平，大部分學(xué)生認(rèn)為OSCE考試能夠提高自己進(jìn)一步學(xué)習(xí)臨床專業(yè)的興趣,增強自己對未來從事臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)工作的信心，肯定OSCE考試有必要進(jìn)行下去；(4)有學(xué)生在回答開放式問題時，希望每門臨床課學(xué)習(xí)結(jié)束出科時都能進(jìn)行這樣的考試，認(rèn)為多進(jìn)行幾次這樣的考試，對提高臨床技能有更大的幫助。
3 討論
OSCE是在1975年首先由Dundee大學(xué)的Harden教授介紹而來，是近年來國內(nèi)外較為流行的評價醫(yī)學(xué)生臨床能力的一種標(biāo)準(zhǔn)化考核方法。我們綜合分析兩屆五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生成績發(fā)現(xiàn)：（1）2006屆總體成績優(yōu)于2005屆，尤其是輔助檢查站和模擬心肺復(fù)蘇站，考試內(nèi)容增加，但平均成績顯著提高。可能與以下因素有關(guān)：2005屆畢業(yè)生未進(jìn)行專項的心肺復(fù)蘇訓(xùn)練，而2006屆大部分畢業(yè)生都進(jìn)行了模擬心肺復(fù)蘇器械訓(xùn)練，并采用了開放式實驗室，為有興趣的同學(xué)提供更多練習(xí)的機會；通過首屆OSCE的信息反饋，2006屆學(xué)生更加適應(yīng)新的考核形式；通過前一年的考核，帶教教師和學(xué)生發(fā)現(xiàn)了部分畢業(yè)實習(xí)的薄弱環(huán)節(jié)，從而在教學(xué)過程中有意識地強化訓(xùn)練，尤以輔助檢查結(jié)果判讀和器械操作部分最為突出。其他站如第一站、第二站差異不明顯，可能跟考站內(nèi)容較容易（分別有15.1%和16.1%的學(xué)生認(rèn)為第一站和第二站最容易），并且和理論課內(nèi)容關(guān)聯(lián)性更大的緣故。（2）5站中輔助檢查站成績最差。尤其是X線片判讀，在2006屆的194名學(xué)生中， 完全失分（0分）的有48名學(xué)生，占總?cè)藬?shù)的24.7%；2005屆為抽考，也有12名學(xué)生完全失分。其次是心電圖檢查，2006屆有26名學(xué)生得0分。本考題中的內(nèi)容均選擇常見病多發(fā)病，難度并不大。可能原因是部分實習(xí)生在臨床實踐中習(xí)慣于被動接受報告單上的結(jié)論，缺乏自己主動讀圖習(xí)慣，忽視分析能力的鍛煉。同時也說明學(xué)生對一些程序化的、較死的操作更易掌握，而對需理解記憶的、較活的內(nèi)容掌握較差，今后在臨床教學(xué)中要加強這方面能力的培養(yǎng)。（3）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)項掌握情況良好。SP站都設(shè)有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)評分項目，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)項表現(xiàn)了一名醫(yī)生所應(yīng)具備的自信心和對患者的人文關(guān)懷。如有的學(xué)生體檢前當(dāng)著SP面清洗雙手，體檢前后幫助SP穿好衣服，對于女性SP注意保護(hù)隱私部位等，說明我們的學(xué)生已經(jīng)初步具備了“以人為本”的職業(yè)素養(yǎng)。
問卷調(diào)查顯示70.6%的學(xué)生認(rèn)為輔助檢查站最難，這與兩屆該項成績均較差也很吻合。有趣的是，認(rèn)為考試內(nèi)容有超出實際實習(xí)范圍的與認(rèn)為未超出的學(xué)生比例非常接近（42.7%對47.7%）。我們的考試內(nèi)容是對照教學(xué)大綱制定的，沒有超出大綱指定的實習(xí)內(nèi)容范圍，造成對待考試內(nèi)容會出現(xiàn)兩種截然不同態(tài)度的原因可能與各個實習(xí)點帶教教師的帶教意識、學(xué)生個人實習(xí)認(rèn)真態(tài)度和投入精力有關(guān)。
針對OSCE存在的問題我們目前已在采取一些措施，如在進(jìn)入臨床實習(xí)前就開展OSCE形式的強化培訓(xùn)考核，使得進(jìn)入臨床后能有的放矢。另一方面，因考試可靠性與OSCE所包含的考站數(shù)目有密切關(guān)系，我們目前的考站數(shù)及現(xiàn)有試題量較少，應(yīng)進(jìn)一步擴充OSCE題量，完善考試形式?？傊瑑蓪肙SCE基本達(dá)到客觀、公平、有效、標(biāo)準(zhǔn)的要求，考生對OSCE考核總體評價較高。在臨床實習(xí)結(jié)束后，進(jìn)行這樣一次臨床能力的全面評估，可以了解到醫(yī)學(xué)生的實際臨床技能水平以及存在的不足，從中可初步探尋到目前臨床技能學(xué)教育的現(xiàn)狀，并依此為進(jìn)一步教學(xué)改革提供參考。
